Сепсис что это такое симптомы лечение у детей

Обновлено: 18.04.2024

Диагностика: признаки сепсиса у детей

Этим заболеванием, по данным ВОЗ, каждый год болеет не менее трех миллионов детей и 1.2 млн новорожденных. 1 Недуг почти всегда сопровождается жаром, дыхательной недостаточностью, дисфункцией сердечно-сосудистой системы и других органов.

У детей все процессы скоротечны, поэтому есть ряд признаков, на которые надо обратить внимание родителям. Итак, каковы симптомы сепсиса у детей?

слабость;
увеличение частоты дыхания;
кашель при воспалении легких;
боли в спине при пиелонефрите;
лихорадка с температурой выше 38,3°С;
учащение пульса до 160 ударов в минуту;
нарушения моторики ЖКТ с тошнотой и рвотой;
снижение температуры тела ниже 36°С

Если вовремя не диагностировать сепсис крови у ребенка, то может наступить и летальный исход от септического шока. 2

Как и любая инфекция, сепсис 3 не возникает сам по себе. У детей его могут вызвать следующие микроорганизмы:

респираторно-синцитиальный вирус;
листерии (палочковидные бактерии);
вирус простого герпеса;
грибки рода Кандида;
кишечная палочка;
цитомегаловирус;
стрептококки;
менингококк;
сальмонелла;
пневмококк

Инфекция может попасть в организм ребенка, как при контакте с больными людьми (например, в условиях стационара), так и при каких-то медицинских манипуляциях, а также при контакте с носителями в общественных местах и при несоблюдении правил гигиены.

Факторы риска сепсиса у новорожденных детей

Когда речь идет о новорожденных, 4 то тут нужно сказать о возможности заражения ребенка еще во внутриутробном состоянии или при родах. Также это может быть и больничный сепсис.

Фактором, сопутствующим развитию недуга у новорожденных может быть осложнения беременности: лихорадка у матери во время родов, инфекции половых органов, а также ВИЧ-инфицирование матери.

Заболевание может возникнуть, если у ребенка есть такие неблагоприятные показатели как:

врожденный порок сердца, эндокардит;
преждевременные роды (до 37 недель);
инфекции уха, дыхательных путей;
большая поверхность ожогов;
возраст менее 3-х месяцев;
множественные травмы;
мочеполовые аномалии;
дисфункции селезенки

У новорожденных риск развития сепсиса очень велик, так как этому может способствовать теоретически любой воспалительный процесс. Дело в том, что у маленьких детей инфекционный процесс имеет склонность к генерализации. То есть, если у взрослого, например, возникает очаг инфекции на коже, то организм будет стараться сдерживать его в месте появления. Дети же реагируют иначе: инфекция может быстро распространиться по всему организму.

К такому диагнозу приводят бактериальные пневмонии и пиелонефриты, менингококковая инфекция. Чаще всего недуг развивается у детей, которые родились раньше срока или с экстремально низкой массой тела. У новорожденного ребенка иммунная система находится в процессе формирования, поэтому она еще не способна, в полной мере, обезопасить малыша. В первые несколько месяцев жизни малыш получает защитные антитела с молоком матери.

Таким образом, раннее искусственное вскармливание тоже можно отнести к предрасполагающим факторам развития недуга. Большому риску заражения инфекцией подвергаются грудные дети, которые проходят лечение в условиях стационара, так как именно там чаще всего встречаются бактерии невосприимчивые к антибиотикам.

Отдельно следует сказать о присущем только новорожденным – пупочном сепсисе. Как правило, он развивается при неправильных манипуляциях с пуповиной младенца при родах, особенно при популярных в последнее время домашних родах, вне стационара. В антисептических условиях в пупочную область ребенка может попасть любая инфекция и привести к летальному исходу.

Лечение сепсиса у детей

ВАЖНО! Лечение проводится только в условиях стационара!

Лечение сепсиса комплексное, включает массивную антибактериальную 5 или противогрибковую терапию, дезинтоксикационную терапию. Должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии. В некоторых случаях может потребоваться переливание компонентов крови.

Прогноз при любой форме данного заболевания всегда серьезен. Чем раньше начато лечение, тем выше вероятность полного выздоровления. Сложность диагностики и лечения инфекции заключается в наличии большого количества стертых форм, когда клиническая картина не столь яркая.

Поэтому при лечении применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Кроме того, в состав комплексной терапии могут быть включены и противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Препарат ВИФЕРОН Свечи разрешен для применения у детей с первых дней жизни, в том числе недоношенным малышам. При комплексной терапии сепсиса рекомендуемая доза для новорожденных детей, в том числе недоношенных с гестационным возрастом более 34 недель ВИФЕРОН 150000 МЕ ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч. Курс лечения – 5 суток.

Недоношенным новорожденным детям с гестационным возрастом менее 34 недель рекомендовано применение препарата ВИФЕРОН 150000 МЕ ежедневно по 1 суппозиторию 3 раза в сутки через 8 ч. Курс лечения – 5 суток.

Рекомендуемое количество курсов при сепсисе – 2-3 курса.

Благодаря своему уникальному составу, препарат Виферон помогает не только поддержать иммунную систему пациента и блокировать размножение вирусов, но и снизить дозу антибактериальных препаратов и уменьшить интоксикацию организма.

Применение интерферона при заражении крови

Эти исследования легли в основу создания препарата ВИФЕРОН, который вот уже более 20 лет используется для лечения различных инфекционных заболеваний у взрослых и детей.

Сепсис у детей: рекомендации по профилактике

Какие меры профилактики этого заболевания можно принять?

Прежде всего, соблюдения личной гигиены мамы и малыша. Простые правила мытья рук и смены одежды, прежде чем прикасаться к новорожденному могут сберечь ему здоровье и жизнь.
Кроме того, нужно каждой маме ответственно подходить к рождению ребенка и перед зачатием проверить собственное здоровье и вылечить, по возможности, хронические заболевания половых органов.
Рождение ребенка должно проходить в нормальных санитарных условиях в стенах медицинского учреждения.

Перед выпиской ребенка домой из роддома хорошо бы провести ремонтные работы в помещении, особенно, если нет уверенности, что на стенах и старых обоях нет патогенных организмов и плесени. Ну, и, конечно же, при первых подозрениях на сепсис следует тут же обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Сепсис новорожденных – генерализованная гнойно-септическая инфекция, характеризующаяся наличием первичного очага и циркуляцией инфекции в крови. Сепсис новорожденных проявляется признаками инфекционного токсикоза (температурной реакцией, вялостью, диспепсией, землистой окраской кожных покровов) и образованием гнойных метастатических очагов в различных органах (мозговых оболочках, легких, костях, печени и пр.). Диагноз сепсиса у новорожденных устанавливается на основании клинических критериев и выделения возбудителя при бактериологическом посеве крови. Лечение сепсиса новорожденных включает системную антибиотикотерапию, санацию первичного и метастатических гнойных очагов, посиндромную терапию.

Общие сведения

Сепсис новорожденных – общий инфекционный процесс, обусловленный попаданием условно-патогенной и гноеродной микрофлоры из локальных очагов в кровяное русло и сопровождающийся тяжелыми системными проявлениями. По данным зарубежной педиатрии, частота сепсиса новорожденных составляет 0,1-0,8%; среди недоношенных и детей с перинатальной патологией, находящихся в ОРИТ, - 14%. Неонатальная смертность, обусловленная сепсисом новорожденных, высока и стабильна – около 30-40%. Развитию сепсиса способствуют недостаточная сформированность барьерных механизмов и иммунитета у новорожденных, пограничные состояния периода новорожденности, патологическое протекание перинатального периода, сложность ранней диагностики септических состояний.

Причины

В настоящее время доминирующее место (около 50%) среди возбудителей сепсиса новорожденных принадлежит грамположительной флоре (главным образом, стафилококкам, гемолитическому стрептококку группы А). Чуть реже (до 40% случаев) выявляется грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.); в 10% этиологическими агентами выступает смешанная флора (часто ассоциация стафилококка с грибами Candida).

Со стороны матери факторами, способствующими бактериальной контаминации новорожденного, выступают бактериальный вагиноз, кольпиты, эндометрит. Большое значение имеет степень и характер иммуносупрессии у новорожденного, которые могут быть связаны с неполноценным питанием или приемом лекарств беременной, наследственным иммунодефицитом или ВИЧ-инфекцией. В отдельных случаях причиной вспышек сепсиса новорожденных становится несоблюдение санитарного режима в родильных или детских отделениях.

Классификация

По времени развития выделяют внутриутробный и постнатальный (ранний неонатальный и поздний неонатальный) сепсис новорожденных. Внутриутробный сепсис предполагает антенатальное или интранатальное инфицирование плода; при этом первичный гнойно-септический очаг располагается вне организма ребенка (чаще всего в его роли выступает плацентит, хорионит, хориоамнионит и т. д.). В случае постнатального сепсиса первичный гнойно-воспалительный очаг всегда располагается в организме самого новорожденного.

Ранний неонатальный сепсис новорожденных развивается в первые 4-ро суток жизни ребенка. Клинические течение заболевания обычно молниеносное, с быстрым развитием полиорганнной недостаточности, летальным исходом в 5-20% случаев. Поздний неонатальный сепсис новорожденных манифестирует на 5-й день и позднее. Характеризуется медленно прогрессирующим течением, возникновением вторичных септических очагов, 5-10%-ной летальностью.

Течение сепсиса новорожденных может быть молниеносным (3-7 дней), острым (до 4-8 недель), подострым (до 1,5-3 месяцев), затяжным (более 3 месяцев). С учетом локализации первичного септического очага и входных ворот различают: пупочный, кожный, легочный, ринофарингеальный, отогенный, риноконъюнктивальный, кишечный, урогенный, катетеризационный и др. виды сепсиса новорожденных. Сепсис новорожденных может протекать в форме септицемии или септикопиемии.

Симптомы сепсиса новорожденных

Септицемия или сепсис новорожденных без метастазов обычно развивается на фоне предшествующего мокнущего пупка, конъюнктивита, гнойничковой сыпи, опрелостей, стоматита. Предвестниками сепсиса новорожденных могут выступать вялость или беспокойство, снижение аппетита, обильные частые срыгивания, плохая прибавка в весе. В период разгара развивается температурная реакция (гипер- или гипотермия), отечный синдром или эксикоз, гипотрофия. Характерным признаком сепсиса новорожденных является грязновато-серый (землистый) оттенок кожных покровов, желтушность, мраморность кожи, сыпь.

Вследствие токсического поражения различных органов возникают гепатоспленомегалия, пневмопатия (тахипноэ, цианоз), кардиопатия (тахикардия или брадикардия, артериальная гипотензия), диспепсия, мочевой синдром (олигурия, анурия, ОПН), геморрагический синдром, надпочечниковая недостаточность. Чаще всего септицемия осложняется присоединением пневмонии, которая выступает как самостоятельное интеркуррентное заболевание.

Септикопиемия или сепсис новорожденных с гнойными метастазами характеризуется возникновением на фоне интоксикации вторичных очагов отсева в мозговых оболочках, легких, костях, печени, других органах. Чаще всего септикопиемия протекает с развитием гнойного менингита, абсцедирующей пневмонии, остеомиелита; реже – с формированием абсцесса печени, гнойного артрита, панофтальмита, медиастинита, флегмоны желудка или кишечника. В восстановительном периоде происходит санация пиемических очагов, стихание токсикоза, постепенное восстановление нарушенных функций.

Молниеносная форма сепсиса новорожденных протекает с развитием септического шока: стремительным ухудшением состояния ребенка, снижением температуры тела, брадикардией, кровоточивостью, отеком легких, острой почечной недостаточностью. Летальный исход при молниеносном течении сепсиса новорожденных наступает в течение 3-5 суток.

Диагностика сепсиса новорожденных

Диагноз сепсиса новорожденного может быть заподозрен неонатологом или педиатром на основании лихорадки свыше 3 дней или прогрессирующей гипотермии; гиперлейкоцитоза, сменяющегося лейкопенией; повышением содержания в крови маркеров инфекционного процесса (СРБ, интерлейкина-8, прокальцитонина).

Факт бактериемии при сепсисе новорожденных подтверждается путем посева крови на стерильность. Важное значение имеет выявление первичного гнойного очага и метастатических очагов, микробиологического исследование отделяемого из них (бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы, мочи на микрофлору, соскоба/отделяемого с кожи на микрофлору, мазка из глотки, кала на дисбактериоз и т. п.).

Дифференциальная диагностика сепсиса новорожденных осуществляется с локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями (пневмонией, медиастинитом, перитонитом, менингитом, энтероколитом), генерализованными вирусными инфекциями (цитомегалией, герпесом, энтеровирусной инфекцией) и микозами (кандидозом, аспергиллезом) и др. Для этого используются дополнительные лабораторные методы – ПЦР, ИФА, микроскопия.

Лечение сепсиса новорожденных

Терапия при сепсисе новорожденных проводится одновременно в нескольких направлениях и включает санацию септического и пиемических очагов, подавление циркуляции возбудителя в крови, коррекцию нарушенных функций.

Основу этиологического лечения сепсиса новорожденных составляет антибиотикотерапия: эмпирическая комбинированная до уточнения характера микрофлоры) и целенаправленная после получения антибиотикограммы. Противомикробные препараты вводятся внутривенно, в максимальных возрастных дозировках в течение 10-15 суток с последующей сменой. Чаще всего в клинической практике для лечения сепсиса новорожденных в различных сочетаниях используются цефалоспорины, аминогликозиды, аминопенициллины, карбапенемы и др.

С целью местного лечения гнойных очагов производится вскрытие фурункулов и абсцессов, перевязки с антибактериальными и ферментными препаратами; назначается УВЧ, СВЧ, электрофорез.

Патогенетическая терапия сепсиса новорожденных включает иммунокоррекцию (плазмаферез, гемосорбцию, введение иммуноглобулинов), проведение дезинтоксикационной терапии (внутривенной инфузии глюкозо-солевых растворов и свежезамороженной плазмы), адекватную кислородотерапию и т. д. При сепсисе новорожденных обязательно проводится мониторинг состояния жизненно-важных функций: АД, ЧСС, ЭКГ, КОС и газового состава крови, биохимических показателей (сахара крови, креатинина, электролитов), гематокрита.

В остром периоде сепсиса целесообразно пребывание новорожденных в кувезе, кормление материнским молоком, тщательный уход. В восстановительном периоде к лечению подключается гимнастика, массаж, лечебные ванны.

Прогноз и профилактика сепсиса новорожденных

Прогноз сепсиса новорожденных серьезный: летальность составляет от 30-40% до 60% среди глубоко недоношенных детей. У выздоровевших детей в отделенном периоде могут отмечаться частые ОРВИ, пиелонефрит, анемия, перинатальная энцефалопатия.

Профилактика сепсиса новорожденных включает выявление и санацию инфекций мочеполовой сферы у беременной, соблюдение противоэпидемических мероприятий медперсоналом родильных домов и отделений новорожденных, тщательный гигиенических уход за новорожденным, естественное вскармливание. Вопрос о сроках вакцинации новорожденных с сепсисом против туберкулеза и против гепатита В , проводимой в первые дни жизни, решается в индивидуальном порядке.

Пупочный сепсис – это генерализованное инфекционное заболевание новорожденных, возникающее при проникновении возбудителей через пупочную ранку. Заболевание развивается при инфицировании стафилококками, кишечной палочной, условно-патогенными грибами. Клинически неонатальный сепсис проявляется лихорадкой или гипотермией, сердечно-легочной недостаточностью, угнетением сознания и рефлексов. Диагностика болезни включает бактериологический посев крови, определение острофазовых показателей, УЗИ пупочной области. Основу лечения составляет массивная антибиотикотерапия, которая дополняется патогенетической терапией и иммунокоррекцией.

МКБ-10

Общие сведения

Специалисты в области неонатологии регулярно сталкиваются с проблемой сепсиса новорожденных: он диагностируется у 0,1-0,2% доношенных и 1-1,5% недоношенных детей. По времени развития выделяют ранний, возникающий в первые 72 часа после рождения, и поздний, который проявляется после 3-х дней жизни младенца. Первый вид в основном вызван внутриутробным или интранатальным инфицированием младенца. Пупочный сепсис относится к позднему, он развивается при заражении патогенными бактериями, проникшими через пупочную ранку из окружающей среды.

Причины

Основные возбудители пупочного сепсиса – грамположительные бактерии Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus. Эти микроорганизмы в небольших количествах обитают на коже, входят в состав вагинальной микрофлоры у 60% женщин. Заражение новорожденного происходит дома при общении с родителями и гигиеническом уходе, в отделении новорожденных при осмотре врачом и проведении медицинских манипуляций.

Второй по частоте возбудитель инфекции – кишечная палочка (Escherichia coli). Бактерия является постоянным обитателем толстого отдела кишечника, поэтому она способна колонизировать пупочную рану. Для позднего госпитального сепсиса новорожденных типичны грибково-бактериальные ассоциации: одновременное заражение грибами рода Кандида, стафилококками, стрептококками и другими видами бактерий.

Факторы риска

Сепсис зачастую вызван условно-патогенной микрофонной, которая у провоцирует тяжелые инфекции у одних детей и не влияет на здоровье других. В связи с этим значимую роль приобретают предрасполагающие факторы, которые способствуют заражению, генерализации инфекционного возбудителя и реализации его системных эффектов на организм младенца. К факторам риска относятся следующие:

Осложнения беременности и родов. Сепсис чаще развивается у новорожденных, матери которых страдали длительными гестозами, имели очаги хронической инфекции урогенитального или желудочно-кишечного тракта. Вероятность инфекционных заболеваний повышается при трудных родах, недоношенности, низкой оценке по шкале Апгар.
Ненадлежащий уход за ребенком. При позднем внебольничном сепсисе источником инфекции становятся родители и ближайшие родственники, которые общаются с ребенком. Несоблюдение санитарно-гигиенических норм при смене подгузника, обработке пупочного остатка и купании – основные причины заражения инфекцией. Сначала развивается омфалит, который затем осложняется сепсисом.
Медицинские манипуляции. Новорожденные, которые госпитализируются в реанимационные отделения, подвергаются риску заражения госпитальными штаммами бактерий. Вероятность заболевания коррелирует с длительностью стационарного лечения, объемом инвазивных диагностических и лечебных процедур.
Иммунодефицитные состояния. Генерализация бактериальной и грибковой инфекции чаще наблюдается у детей со сниженным иммунным статусом. В периоде новорожденности причиной такого состояния выступают врожденные иммунодефициты: синдром Ди Джорджи, атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар, ТКИД и многие другие.

Патогенез

Пупочный сепсис начинается с первичного очага инфекции, которым выступает гнойный омфалит. Поскольку у новорожденных наблюдается незрелость фагоцитарно-макрофагальной системы и физиологическое угнетение Т- и В-системы лимфоцитов, бактериальное воспаление не ограничивается пупочной ранкой. Возбудители легко проникают в системный кровоток и взаимодействуют с факторами иммунной защиты.

В основе заболевания лежит неадекватная реакция иммунитета, которая сопровождается резким повышением уровня провоспалительных медиаторов, повреждением клеточных мембран, генерализованными нарушениями микроциркуляции. Одновременно с этим развивается гипоксия тканей и критически снижается продукция макроэргов, что способствует развитию полиорганной недостаточности.

Симптомы пупочного сепсиса

Заболевание возникает на фоне уже имеющегося омфалита на 3-14 дне жизни новорожденного. У ребенка резко ухудшается состояние: температура тела повышается более 40°С или снижается менее 35°С, наблюдается учащенное дыхание и сердцебиение. Новорожденный становится вялым, отказывается от груди и бутылочки. Кожа приобретает землистый оттенок, черты лица заостряются, возникают мелкие подкожные кровоизлияния.

Наблюдаются характерные изменения пупочного остатка. Пупок и окружающие ткани ярко-красные и горячие на ощупь, вокруг них усиливается рисунок венозной сети и появляются красные полосы – признак лимфангита. При надавливании на кожу вокруг пупка из раны выделяется гной с резким неприятным запахом. При некротической форме воспаления кожа становится темно-багровой.

Осложнения

Тяжелой формой сепсиса является септикопиемия – образование метастатических гнойных очагов. Чаще всего развивается гнойный перитонит, остеомиелит, менингит, плеврит и абсцессы легких. Возможны флегмоны мягких тканей разных участков тела. Уровень смертности остается стабильно высоким и составляет 30-40%. При септических осложнениях чаще умирают недоношенные и маловесные дети, имеющие сопутствующую соматическую патологию.

Диагностика

Осмотр новорожденного с признаками генерализованной инфекции проводится врачом-неонатологом. При первичном обследовании обращают внимание на состояние пупочной ранки, наличие клинических проявлений сепсиса, анамнез беременности и родов. По показаниям к диагностике привлекают детского хирурга. Для уточнения диагноза и идентификации возбудителя назначают следующие методы исследования:

УЗИ.Сонография мягких тканей проводится при подозрении на флегмону, чтобы оценить степень и глубину поражения клетчатки. При подозрении на перитонит и внутрибрюшные абсцессы назначают УЗИ органов брюшной полости.
Посев крови. Бактериологическое исследование требуется для определения вида возбудителя сепсиса и его чувствительности к антибиотикам. Для получения наиболее достоверных результатов забор биоматериала проводят на высоте лихорадки до начала антибиотикотерапии.
Базовая лабораторная диагностика. Признаками сепсиса в клиническом анализе крови является высокий лейкоцитоз или лейкопения, резкое возрастание СОЭ. Информативны биохимические показатели системного воспаления: повышенный С-реактивный белок и прокальцитонин.

Дифференциальная диагностика

При выявлении очага гнойного омфалита и характерных клинико-лабораторных признаков диагноз пупочного сепсиса не подвергается сомнению. В неясных случаях неонатологу необходимо исключить диссеминированную цитомегаловирусную, аденовирусную и энтеровирусную инфекцию. Дифференциальная диагностика проводится с респираторным дистресс-синдромом новорожденных, некротическим энтероколитом, абсцессом мозга.

Лечение пупочного сепсиса

Консервативная терапия

При первых признаках сепсиса новорожденного обязательно госпитализируют в реанимационное отделение. При тяжелом состоянии ребенка диагностика выполняется параллельно с лечебными мероприятиями, поскольку начало терапии в первые 6 часов от появления симптомов значительно повышает шансы на выздоровление. Медицинская помощь при сепсисе включает несколько направлений:

Реабилитация

Второй этап лечения начинается по мере исчезновения признаков пупочного сепсиса. В этот период возможно развитие вторичных инфекционных процессов, нарушений обмена веществ, психоневрологических осложнений. Для реабилитации после пупочного сепсиса применяется метаболическая терапия, которая стимулирует анаболические реакции, нормализует окислительно-восстановительные процессы. С этой целью применяют ферменты, витаминно-аминокислотные комплексы.

Прогноз и профилактика

Несмотря на усовершенствование этиопатогенетической терапии сепсиса, большой процент новорожденных умирает от полиорганной недостаточности в первые дни от начала заболевания. Более благоприятный прогноз для иммунокомпетентных младенцев, которые родились доношенными и не имеют признаков септикопиемии. Профилактика пупочного сепсиса включает правильный гигиенический уход за новорожденным, минимизацию инвазивных процедур, рациональное ведение беременности и родов.

1. Неонатальный сепсис. Руководство. 2-е издание, переработанное и дополненное/ Г.А. Самсыгина. – 2020.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок - это воспалительные состояния, развивающиеся при генерализованной бактериальной инфекции. При тяжелом сепсисе и септическом шоке наблюдается критическое снижение перфузии тканей. Основными причинами сепсиса являются грамотрицательные микроорганизмы, стафилококки и менингококки. Часто заболевание начинается с озноба, лихорадки, гипотензии и олигурии. Может развиться острая полиорганная недостаточность. Лечение сепсиса заключается в агрессивной инфузионной терапии, назначении антибиотиков, поддерживающей терапии, проведении контроля уровня гликемии, назначении глюкокортикоидов и активированного протеина С.

В настоящее время под сепсисом подразумевают осложнения гнойного процесса, воспалительные осложнения оперативных вмешательств и травматических повреждений, при которых выраженность системных проявлений прямо пропорциональна распространенности воспалительного процесса или площади поражения, т.е. отмечается прямая зависимость реакции макроорганизма от очага инфекции.

Сепсис характеризуется непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из гнойного очага, микробной или тканевой интоксикацией с развитием тяжелых полиорганных нарушений и часто образованием в различных органах и тканях новых очагов гнойного воспаления.

Характерной особенностью сепсиса считается утрата способности организма бороться с возбудителями за пределами инфекционного очага.

Число больных сепсисом за последние годы возросло в 4-6 раз.

Летальность при сепсисе остается высокой и составляет 20-69%.

[1], [2], [3], [4], [5]

Код по МКБ-10

Что вызывает сепсис?

В большинстве случаев септический шок вызывается внутрибольничными грамотрицательными палочками или грамположительными кокками, часто у пациентов с нарушениями иммунной системы и хроническими заболеваниями. Редко причиной являются Candida или другие грибы. Уникальная форма шока, вызванного стафилококковым и стрептококковым токсинами, называется токсическим шоком.

Септический шок чаще встречается в неонаталогии, у пациентов старше 35 лет и беременных. Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, цирроз, лейкопения, особенно онкологические заболевания или лечение цитотоксическими препаратами; наличие искусственных материалов, используемых для инвазивных диагностических или лечебных процедур, включающими эндотрахеальные трубки, сосудистые и мочевые катетеры, дренажные трубки и др.; предшествующее лечение антибиотиками или глюкокортикоидами. Источниками инфекции могут быть легкие и мочевыводящий, билиарный и желудочно-кишечный тракты.

Патофизиология сепсиса

Патогенез сепсиса до конца не изучен. Бактерии или их компоненты (например, токсин) вызывают активацию тканевых макрофагов с продукцей провоспалительных медиаторов, в том числе фактор некроза опухолей (ФНО) и интерлейкин 1 (ИЛ-1). Эти цитокины способствуют активации эндотелия, увеличению порозности сосудистой стенки и экстравазации нейтрофилов и макрофагов, одновременно активируют систему свертывания и противосвертывания, на поверхности поврежденного эндотелия происходит образование микротромбов, состоящих из тромбоцитов и фибрина. Кроме того, цитокины способствуют выбросу большого числа других медиаторов, включая лейкотриены, липооксигеназу, гистамин, брадикинин, серотонин и ИЛ-2. Им противодействуют противовоспалительные медиаторы, такие как ИЛ-4 и ИЛ-10, в результате активации механизма обратной связи.

При повышенном сердечном выбросе вазоактивные медиаторы вызывают шунтирование кровотока вокруг капилляров (эффект перераспределения). Ухудшение микроциркуляции в результате шунтирования крови и образования микротромбов приводит к снижению доставки кислорода и нутриентов, нарушению удаления углекислого газа и продуктов обмена. Снижение перфузии вызывает дисфункцию, а иногда повреждение одного или нескольких органов, включая почки, легкие, печень, головной мозг и сердце.

Коагулопатия развивается в результате внутрисосудистой коагуляции с потреблением большинства факторов свертывания, кроме того, может развиваться острый фибринолиз.

Симптомы сепсиса

При сепсисе обычно наблюдаются лихорадка, тахикардия и тахипноэ; АД остается нормальным. Имеются признаки генерализованного инфекционного процесса. При развитии тяжелого сепсиса или септического шока первым симптомом может быть нарушение психического статуса. АД обычно падает, кожа становится парадоксально теплой, появляется олигурия (менее 0,5 мл/кг/ч). Позднее конечности становятся прохладными и бледными с периферическим цианозом и мраморностью, затем появляются признаки органных поражений.

Что беспокоит?

Классификация сепсиса

Существует классификация сепсиса, основанная на тяжести его течения.

Сепсис - это генерализованная инфекция, сопровождающаяся ответной реакцией организма, которая обозначается как синдром системной воспалительной реакции (ССВР). ССВР представляет собой острую воспалительную реакцию с системными проявлениями, вызванную выбросом в кровоток многочисленных эндогенных медиаторов воспаления. ССВР может развиться также при панкреатите и травме, включая ожоги. Диагностика ССВР проводится на основании наличия двух и более следующих критериев:

Температура > 38 °С или 90 уд/мин
Частота дыхания > 20 раз/мин или Ра-СО2 32 мм рт. ст.
Количество лейкоцитов > 12 000 клеток/мкл или 10 % незрелых форм.

Количество смертей ежегодно

На данный момент эти критерии рассматриваются как дополнительные, но недостаточно точные, чтобы быть диагностическими.

Тяжелый сепсис - это сепсис, который сопровождается признаками поражения хотя бы одного органа. Сердечнососудистая недостаточность проявляется гипотензией, дыхательная недостаточность - гипоксемией, почечная - олигурией и гематологические нарушения - коагулопатией.

Септический шок - это тяжелый сепсис с органной гипоперфузией и гипотензией, коррекция которых не достигается в ответ на начальную волемическую поддержку.

Исторически сложились и практически используются следующие классификации.

В зависимости от первопричины различают:
- первичный, или криптогенный, сепсис (встречается крайне редко), когда причина сепсиса остается неизвестной (не находят входных ворот и гнойного очага);
- вторичный сепсис, причина его - наличие любого гнойного очага; в зависимости от входных ворот инфекции различают гинекологический, хирургический, урологический, травматологический, одонтогенный сепсис и пр.; хирургический сепсис - тяжелое общее заболевание, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции и требующее хирургического воздействия и общего интенсивного лечения.
По типу течения различают:
- молниеносный - развивается в течение 1-3 суток после внедрения инфекции (необходимо отличать молниеносный сепсис от септического шока - осложнения, которое может возникнуть при любой форме и продолжительности гнойного процесса);
- острый - развивается в течение от 4 суток до 2 месяцев от внедрения инфекции;
- подострый - от 2 до 6 месяцев;
- хронический сепсис.

Некоторые авторы выделяют еще и рецидивирующий сепсис, характеризующийся сменой периодов обострений (когда вся симптоматика ярко выражена) и периодов ремиссий (когда не удается выявить сколько-нибудь заметной симптоматики).

В зависимости от особенностей клинической картины различают следующие формы сепсиса:
- септицемия (сепсис без метастазов);
- септикопиемия (сепсис с метастазами).

Согласно классификации международной согласительной конференции (1991) различают гнойно-резорбтивную лихорадку (сепсис) и острую стафилококковую септикопиемию.

В нашей стране классификация сепсиса, предложенная международной согласительной конференцией 1991 г., не получила должного признания, видимо, из-за терминологических проблем. В настоящее время у нас чаще пользуются следующими терминами.

В этой ситуации сепсис по существу отражает определенную степень тяжести состояния пациента. В таких случаях при формулировании диагноза сепсис должен занимать соответствующее место: например, панкреонекроз, забрюшинная флегмона, сепсис. Такой порядок определяет диагностическую и лечебную тактику - приоритет не попыток иммуномодуляции и экстракорпоральной детоксикации, а адекватного дренирования гнойного очага.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Диагностика сепсиса

Диагноз сепсиса выставляется пациентам с наличием ССВР или органной дисфункции на фоне генерализованного инфекционного процесса. У пациентов с признаками системного воспалительного ответа необходимо сосредоточиться на поиске источника инфекционного процесса по данным анамнеза, физикального и лабораторного обследования, включающего исследование мочи (особенно, если стоит мочевой катетер), крови и других физиологических жидкостей. При тяжелом сепсисе в крови повышен уровень прокальционина и С-реактивного белка.

Кроме того, необходимо исключить другие причины шока (гиповолемию, инфаркт миокарда). Даже в отсутствие инфаркта миокарда гипоперфузия может приводить к изменениям на ЭКГ по типу ишемии.

Необходимо выполнить общий анализ крови (OAK), газов артериальной крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, определение электролитов крови, лактата или сублингвального РСО2 , функции печени. В начале септического шока количество лейкоцитов может снижаться менее 4000/мкл, а количество незрелых форм нейтрофилов увеличиваться до 20 %. Через 1-4 ч ситуация изменяется, и, как правило, наблюдается значительное увеличение общего числа лейкоцитов больше 15 000/мкл и незрелых форм нейтрофилов больше 80 % (с доминированием юных форм). Рано наблюдается падение числа тромбоцитов ниже 50 000/мкл.

Рано развиваются дыхательные нарушения в виде гипервентиляции с респираторным алкалозом (низкое РаСО2 и увеличение артериальной рН), направленным на частичную компенсацию лактоацидоза. При нарастании шока усиливается метаболический ацидоз. Ранняя дыхательная недостаточность ведет к гипоксемии с РаО2 менее 70 мм рт. ст. На рентгенограмме грудной клетки могут быть диффузные инфильтративные тени. Азот мочевины крови и креатинин обычно нарастают в результате почечной недостаточности. Билирубин и трансаминазы могут быть повышены даже при отсутствии признаков печеночной недостаточности.

До 50 % пациентов с тяжелым сепсисом имеют относительную надпочечниковую недостаточность (нормальный или слегка повышенный уровень кортизола, который существенно не увеличивается в ответ на дальнейший стресс или введение экзогенного АКТГ). Адреналовая функция может быть оценена по уровню сывороточного кортизола в 8 ч утра; уровень менее 5 мг/ дл считается неадекватным. С другой стороны, кортизол может быть измерен до и после инъекции 250 мкг синтетического АКТГ; увеличение менее 9 мкг/дл считается недостаточным. Большинство специалистов рекомендуют назначать заместительную терапию глюкокортикоидами без проведения лабораторного исследования. Обычно при тяжелом сепсисе и септическом шоке применяется заместительная терапия глюкокортикоидами: 100 мг водорастворимого гидрокортизона через 8 ч в течение 2-4 сут.

Гемодинамические измерения с использованием катетера в легочной артерии могут потребоваться, когда тип шока остается непонятным или требуются большие объемы инфузии (более 4-5 л кристаллоидов за 6-8 ч). В отличие от гиповолемического, для септического шока характерен нормальный или увеличенный сердечный выброс при сниженном периферическом сосудистом сопротивлении. Маловероятны отклонения центрального венозного давления (ЦВД) или давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), что обычно наблюдается при гиповоле-мическом или кардиогенном шоке. Эхокардиография может быть полезной в оценке функции сердца.

[13], [14], [15], [16]

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение сепсиса

Общая летальность при септическом шоке снижается и составляет в среднем 40 % (от 10 до 90 %). Неблагоприятный исход чаще всего связан с ограниченной возможностью проведения раннего начала интенсивной терапии (в пределах 6 ч) из-за проблем, связанных с диагностикой сепсиса. При выраженном лактацидозе и декомпенсированном метаболическом ацидозе, особенно в сочетании с полиорганной недостаточностью, септический шок вероятнее всего будет необратимым и приведет к летальному исходу.

Лечение пациентов с септическим шоком обычно проводится в отделении интенсивной терапии. Они нуждаются в постоянном мониторинге АД, ЦВД, пульсоксиметрии, регулярном исследовании газов артериальной крови, гликемии, лактатемии, электролитов крови, почечной функции и, возможно, сублингвального РСО₂. Диурез - лучший индикатор почечной перфузии, его измерение обычно проводится с помощью постоянной катетеризации мочевого пузыря.

Инфузию солевого раствора необходимо проводить до тех пор, пока ЦВД не поднимется до 8 мм рт. ст. (10 см вод. ст.) или ДЗЛА до 12-15 мм рт. ст. Олигурия с гипотензией не является противопоказанием для активной инфузионной терапии. Объемы вводимой жидкости могут значительно превышать объем циркулирующей крови (ОЦК) и достигать 10 л за 4-12 ч. ДЗЛА или эхокардиография позволяют выявлять нарушения функции левого желудочка или начальную стадию развития отека легких из-за перегрузки жидкостью.

Если гипотензия сохраняется после того как ЦВД и ДЗЛА достигли целевых показателей, подключается допамин для того, чтобы поднять АД хотя бы до 60 мм рт. ст. Если необходимая для этого доза допамина превышает 20 мкг/кг/мин, нужно добавить другой вазопрессор (обычно норадреналин). Необходимо учитывать, что вазоконстрищия, вызванная большими дозами допамина и норэпинефрина, способствует увеличению риска органной гипоперфузии и ацидоза, кроме того, не доказано, что применение этих препаратов улучшает исход пациентов с септическим шоком.

Кислород подается через маску или носовые канюли. Потребность в эндотрахеальной интубации и механической вентиляции легких может возникнуть при развитии дыхательной недостаточности.

Парентеральное введение антибиотиков начинается после того, как кровь, другие биологические жидкости и содержимое ран будут взяты для окраски по Граму и на посев. Быстрое начало эмпирической терапии имеет очень важное значение и может сохранить жизнь больному. Выбор антибиотика основывается на информации о вероятном источнике инфекции, клинических данных, характерной для данного отделения микрофлоре, ее чувствительности к антибиотикам, полученной в ходе локального мониторинга циркулирующей флоры.

При неизвестном возбудителе один из вариантов эмпирической терапии включает применение гентамицина или тобрамицина 5,1 мг/кг внутривенно 1 раз вдень в комбинации с цефалоспорином третьего поколения (цефотаксим 2 г через 6-8 ч или цефтриаксон 2 г 1 раз в день, если вероятным возбудителем является Pseudomonas - цефтазидим 2 г внутривенно через 8 ч). Возможна комбинация цефтазидима и ципрофлоксацина. Монотерапия с использованием максимальных терапевтических доз цефтазидима (2 г внутривенно через 8 ч) или имипенема (1 г внутривенно через 6 ч) возможна, но не рекомендуется.

Ванкомицин необходимо применять, если возбудителями инфекции могут быть резистентные стафилококки или энтерококки. При абдоминальном источнике инфекции назначается препарат, эффективный против анаэробов (метронидазол). После получения результатов посева и чувствительности может потребоваться коррекция антибактериальной терапии. Применение антибиотиков продолжается в течение нескольких суток после выведения из шока и затихания инфекционного процесса.

Абсцессы должны быть дренированы, а некротические ткани (например, инфаркт кишечника, гангренозно измененный желчный пузырь, абсцессы матки) удаляются хирургическим путем. Ухудшение состояния больного на фоне антибактериальной терапии - повод для поиска несанированного гнойного очага.

Нормализация гликемии и ее строгий контроль улучшают исход у больных в критическом состоянии, даже у больных, не страдающих сахарным диабетом. Продленная инфузия внутривенного инсулина (1-4 ЕД/ч простого инсулина) должна обеспечивать гликемию на уровне 80-110 мг% (4,4-6,1 ммоль/л). Эта методика предполагает частое определение (т. е. каждые 1-4 ч) уровня глюкозы плазмы.

Терапия глюкокортикоидами дает положительные результаты. Часто используют заместительную терапию, а не фармакологические дозы глюкокортикоидов. Один из протоколов рекомендует гидрокортизон 50 мг внутривенно каждые 6 ч с добавлением флюдрокортизона внутрь 50 мкг 1 раз в сутки на период гемодинамической нестабильности и еще трое суток после стабилизации гемодинамики.

Активированный протеин С (дротрекогин-а) - рекомбинантный препарат с фибринолитической и противовоспалительной активностью при раннем применении в лечении тяжелого сепсиса и септического шока показал свою эффективность, однако только у больных с высоким риском летального исхода, тяжесть которых оценивалась по шкале APASHEII > 25 баллов. Дозировка составляет 24 мкг/кг/ч, применяется в виде непрерывной инфузии в течение 96 ч. Поскольку основным осложнением применения этого препарата является кровотечение, он противопоказан больным, перенесшим ранее (менее 3 мес тому назад) геморрагический инсульт, операции на спинном и головном мозге (менее 2 мес назад), тяжелую травму с угрозой кровотечения, а также больным с новообразованиями ЦНС. Оценка соотношения риска и эффекта требуется и у пациентов с угрозой тяжелых кровотечений (например, тромбоцитопения, недавно перенесенные желудочно-кишечные и кровотечения из других отделов кишечника, получающих гепарин, аспирин и другие анти коагулянты).

Другими направлениями лечения тяжелого сепсиса являются борьба с гипертермией и раннее лечение почечной недостаточности (например, продолжительная вено-венозная гемофильтрация).

Клинические исследования моноклональных антител к липиду А фракции эндотоксина грамотрицательных бактерий, антилейкотриенов, антител к фактору некроза опухолей не показали своей эффективности.

Сепсис новорожденных - генерализованная форма гнойно-воспалительной инфекции, вызванной условно-патогенной бактериальной микрофлорой, патогенез которой связан с дисфункцией иммунной системы (преимущественно фагоцитарной) с развитием неадекватной системной воспалительной реакции (СВР) в ответ на первичный септический очаг.

Системная воспалительная реакция - общебиологическая неспецифическая иммуноцитологическая реакция организма в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора. В случае развития инфекции СВР возникает в ответ на первичный гнойно-воспалительный очаг. Для СВР характерно бурное нарастание продукции провоспалительных (в большей степени) и противовоспалительных (в меньшей степени) цитокинов, неадекватное действию повреждающего фактора, что индуцирует апоптоз и некроз, обусловливая повреждающее действие СВР на организм.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Код по МКБ-10

Эпидемиология сепсиса новорожденных

В отечественной литературе нет достоверных данных о частоте инфекции среди новорождённых, что в значительной степени связано с отсутствием общепринятых диагностических критериев диагноза. По зарубежным данным, частота септических состояний среди новорождённых составляет 0,1-0,8%. Особый контингент больных - дети, находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также недоношенные новорождённые, среди них частота развития данного заболевания в среднем составляет 14%.

В структуре неонатальной смертности септические состояния составляет в среднем 4-5 на 1000 живорождённых. Показатели летальности от инфекции крови также довольно стабильны и составляют 30-40%.

[11], [12], [13], [14], [15]

Чем вызывается сепсис новорожденных?

Септическое состояние обусловлен исключительно условно-патогенной микрофлорой. В ряде случаев, например при иммунодефиците новорождённого, инфекция крови может быть составной частью генерализованной смешанной инфекции - вирусно-бактериальной, бактериальногрибковой и т.д.

Причиной данного заболевания у детей могут стать свыше 40 условно-патогенных микроорганизмов, но чаще всего инфекция крови обусловлен стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой, клебсиеллой и другими грамотрицательными бактериями и анаэробами.

Этиологическая структура сепсиса новорождённых зависит от времени инфицирования плода и новорождённого.

Ранний (врождённый) неонатальное септическое состояние чаще всего обусловлен грамположительными кокками S. agalacticae относящимися к стрептококкам группы В. Данный возбудитель может быть причиной антенатального и интранального инфицирования плода;

Наиболее вероятная этиология раннего сепсиса новорождённых в зависимости от времени инфицирования плода и новорождённого

S. agalacticae
E. coli (редко)

S. agalacticae
E. coli
S. aureus

S. aureus et epidermidis
E. coli
Klebsiella spp.
S. pyogenes

E. coli и другие представители семейства кишечных грамотрицательных бацилл вызывают инфицирование плода значительно реже.

Поздний неонатальный сепсис новорожденных обычно возникает вследствие постнатального инфицирования. Основные возбудители - E. coli, S. aureus и Klebsiella pneumoniae; стрептококки группы В встречаются редко. Возрастает значение стрептококков группы А, псевдомонад и энтерококков.

В структуре грамотрицательных возбудителей данного заболевания, составляющих около 40%, в течение последних 10 лет произошли некоторые изменения. Возросла роль Pseudomonas spp. Klebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти возбудители вызывают инфекцию крови у пациентов ОРИТ, находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и парентеральном питании, хирургических больных.

На этиологическую структуру постнатальной заболеваемости существенное влияние оказывает локализация первичного септического очага. Например, в этиологии пупочного вида инфекции ведущую роль играют стафилококки и E. coli, а в этиологии кожного и риноконъюнктивального септического состояния - стафилококки и ß-гемолитические стрептококки группы А. Также спектр возбудителей госпитальной инфекции зависит от входных ворот инфекции. Например, при катетеризационном септическом состоянии преобладающую роль играют стафилококки или смешанная генерализованная инфекция, обусловленная ассоциацией стафилококков с грибами рода Candida. При абдоминальном госпитальной инфекции часто выделяют энтеробактерии, анаэробы.

Наиболее вероятные возбудители сепсиса новорождённых в зависимости от локализации первичного очага инфекции

Локализация первичного очага

Наиболее вероятные возбудители

S. aureus et epidermidis
E. coli

K. pneumoniae
S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (при ИВЛ)
Acinetobacter spp. (при ИВЛ)

Enterobacteriaceae spp.
Enterobacter spp.

Брюшная полость (после хирургических вмешательств)

Enterobacteriaceae spp.
Enterococcus spp.
Ps. aeruginosa
Анаэробы

Кожа, риноконъюнктивальная область

S. epidermidis et aureus
S. pyogenes et viridans

Ротоглотка и носоглотка, среднее ухо

S. epidermidis et aureus
S. pyogenes et viridans E. coli

E. coli и другие виды семейства Enterobacteriaceae Enterococcus spp.

Венозное русло (после применения внутривенного катетера)

S. aureus et epidermidis

Этиология генерализованных инфекций у иммунокопрометированных пациентов (в том числе у глубоко незрелых новорождённых) также имеет ряд особенностей и зависит от характера иммуносупрессии (приобретённые дисфункции иммунной системы, вторичная иммунная недостаточность, медикаментозная иммуносупрессия, врождённая, наследственная или приобретённая нейтропения, первичные иммунодефициты и ВИЧ-инфекция). Далеко не всегда инфекцией, развивающейся на таком фоне, бывает именно сепсис новорождённых.

Патогенез сепсиса новорожденных

Пусковой момент заболевания - наличие первичного гнойного очага на фоне изначальной несостоятельности противоинфекционной защиты. В этой ситуации массивное микробное обсеменение, превосходящее возможности противомикробной защиты, приводит к прорыву инфекционного начала в системный кровоток больного (бактериемия).

Наиболее вероятные возбудители генерализованных инфекций при иммунодефицитах у младенцев

Наиболее вероятные возбудители

Вторичные иммунные дисфункции, включая дисфункции при гестационной незрелости

Enterobacteriaceae spp.
Staphylococcus spp.
S. pyogenes
Грибы рода Candida

Цитомегаловирус
Enterobacteriaceae spp.
S. Aureus
Грибы рода Aspergillus et Candida

S. aureus E. coli
Грибы рода Candida

Оппортунистическая микрофлора (грибы, микобактерии, цитомегаловирус и т.д.)

Enterobacterioceae spp.
S. aureus et epidermidis Гемолитические стрептококки группы А

Помимо описанного выше, нейтрофилы играют роль фагоцитов. Значимость фагоцитоза, осуществляемого нейтрофилами и макрофагами, существенно различается - истинный фагоцитоз осуществляют именно макрофаги. Нейтрофильный фагоцитоз, хотя и протекает более интенсивно, чем у мононуклеаров, обусловлен другими биохимическими процессами, потому что задача у них иная. Основная функция нейтрофилов - инициация воспалительной реакции. Биологически активные вещества, секретируемые нейтрофильными гранулоцитами, имеют провоспалительную направленность; среди них различают цитокины, работающие в очагах острого воспаления (ИЛ-8, ИЛ-1, фактор некроза опухоли, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) и участвующие в регуляции хронического воспаления (ИЛ-6, у-интерферон, трансформирующий фактор роста). Нейтрофилы синтезируют широкий спектр поверхностных адгезивных молекул, с помощью которых они взаимодействуют с клетками эндотелия сосудов, иммунной системы, тканей и органов. В результате адгезии изменяется чувствительность самих нейтрофилов к цитокинам и другим медиаторам, что позволяет им адекватно реагировать на изменения в тканях и органах. Цитотоксичность нейтрофилов значительно выше, чем у киллерных лимфоидных клеток (Т-лимфоцитов) и натуральных киллеров (NК-клеток). Факторы цитотоксичности нейтрофилов нацелены на ядерные структуры клеток-мишеней, структурные элементы генетического аппарата поглощённого объекта, разрушение генома с использованием факторов, индуцирующих апоптоз (ФИА). Клетки, подвергающиеся апоптозу, становятся объектами фагоцитоза и быстро разрушаются.

Нейтрофилы активно фагоцитируют микроорганизмы, не заботясь об истинном их переваривании, выбрасывают в межклеточное пространство значительные количества ФИА, чтобы как можно быстрее вызвать повреждения генетического аппарата патогенных микроорганизмов. Влияние высвобождения содержимого нейтрофильных гранул на процессы воспаления огромно. Содержимое нейтрофильных гранул индуцирует агрегацию тромбоцитов, выход гистамина, серотонина, протеаз, производных арахидоновой кислоты, активаторов свёртывания крови, системы комплемента, кинин-каллекреиновой системы и др. ФИА нейтрофилов губительны для любых клеток, так как вызывают разрушение нуклеопротеиновых комплексов генома.

Таким образом, в условиях инфекционного процесса нейтрофилы инициируют СВР, участвуют в презентации антигена возбудителя для активации специфического иммунного ответа организма. При чрезмерной активации нейтрофилов их цитотоксическое действие не ограничивается чужеродными клетками, реализуясь в отношении собственных клеток и тканей организма.

Чрезмерная СВР лежит в основе гиперактивации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, в норме обеспечивающей адекватную реакцию организма на стресс. Активация этой системы приводит к выбросу АКТГ и повышению содержания кортизола в крови. Чрезмерная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при септическом шоке, молниеносном течении данного заболевания приводит к неадекватной реакции на выброс АКТГ. Наряду с этим значительно снижается функциональная активность щитовидной железы, с чем связано замедление окислительного метаболизма, ограничивающее адаптивные возможности организма новорождённого. При тяжёлом септическом состоянии (молниеносное течение, септический шок) у ряда больных падает содержание соматотропного гормона (СТГ). Низкое содержание СТГ в условиях базальной гиперкортизолемии способствует бурному развитию некротических процессов (СТГ тормозит воспалительный процесс).

Другое проявление неадекватной СВР - неуправляемая активация свёртывающей системы крови, в условиях нарастающей депрессии фибринолиза неизбежно приводящая к тромбоцитопатии и коагулопатии потребления.

Таким образом, СВР, индуцированная чрезмерной активацией нейтрофилов периферической крови, активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и системы гемостаза, лежит в основе формирования полиорганной недостаточности, приводящей к глубоким расстройствам гомеостаза, иногда несовместимым с жизнью.

Для мононуклеаров нейтрофилы - клетки-помощники. Основная роль моноцитов и макрофагов - истинный фагоцитоз с дальнейшим тщательным перевариванием полуразрушенных нейтрофилами частиц клеток-мишеней, самих нейтрофилов и воспалительного клеточного дендрита. Фагоцитоз, осуществляемый макрофагами, способствует стиханию процессов воспаления и заживлению повреждённых тканей.

Формирование медиаторного ответа на бактериальную инфекцию, лежащего в основе синдрома СВР, - генетически контролируемый процесс, в котором участвуют рецепторы клеток, распознающие различные структуры микробного происхождения и индуцирующие экспрессию факторов неспецифической резистентности.

Синдром СВР лежит в основе прогрессирующей органной дисфункции, в ряде случаев достигающей степени органной недостаточности. Для патогенеза септического состояния характерно стремительное развитие полиорганной недостаточности и глубокие расстройства гомеостаза. Один из признаков нарушения гомеостаза при инфекции крови - выраженная пролиферация условно-патогенной микрофлоры, создающая предпосылки для возникновения новых инфекционных очагов и дополнительной транслокации инфекционного начала в системный кровоток. В настоящее время популярна концепция, согласно которой нарушения гомеостаза связаны с попаданием в кровь эндотоксина или липополисахаридного комплекса эндотоксина грамотрицательных бактерий, бурно колонизирующих верхние отделы тонкого кишечника в условиях тканевой гипоксии. Эндотоксин значительно усиливает СВР, провоцирует нарушения гомеостаза, рефрактерную к лечению гипотензию. Поступление в кровоток антигенов приводит к дезорганизации СВР - медиаторному хаосу. Антигенная перегрузка - причина выраженной иммуносупрессии в условиях бактериемии и нарушения микроциркуляции, способствующая формированию метастатических гнойных очагов, поддерживающих СВР, токсинемию и антигенемию. Дезорганизация СВР - основа развития септического шока.

Симптомы сепсиса новорождённых

Симптомы сепсиса новорожденных, независимо от формы (септицемия или септикопиемия), характеризуются тяжесть общего состояния новорождённого. Выражены нарушения терморегуляции (у доношенных морфофункционально зрелых новорождённых - лихорадка, у недоношенных, маловесных детей, на отягощённом преморбидном фоне - прогрессирующая гипотермия), нарушено функциональное состояние ЦНС (прогрессирующее угнетение). Характерен грязновато-бледный или сероватый оттенок кожных покровов с желтушностью и геморрагиями, участками склеремы. Выражена мраморность кожи, возможен акроцианоз. Рано возникает и быстро нарастает желтуха. Нередко развивается общий отёчный синдром. Характерна склонность к спонтанной кровоточивости. Черты лица нередко заострены.

Дыхательная недостаточность развивается без воспалительных изменений на рентгенограмме, часто происходит повреждение сердца по типу токсической кардиопатии, сопровождающееся развитием острой сердечной недостаточности. Характерно увеличение размеров селезёнки и печени, вздутие живота, выражена венозная сеть на передней брюшной стенке, часто наблюдаются срыгивания, рвота и анорексия, дисфункция желудочно-кишечного тракта вплоть до пареза кишечника. Типично отсутствие прибавки массы тела, формирование гипотрофии.

Для недоношенных детей типично подострое течение данного заболевания в виде синдрома дыхательных расстройств (одышка с периодами брадипноэ или апноэ), брадикардии, нарушения сосательного рефлекса, тенденции к гипотермии. Перечисленные симптомы сепсиса новорожденных отражают различные степени развития полиорганной недостаточности. Наиболее типичные синдромы полиорганной недостаточности при инфекции крови, а также характерные для них изменения, обнаруживаемые при лабораторных и инструментальных методах обследования, отражены в таблице.

Первичный септический очаг

Как было отмечено выше, изучая клиническую картину заболевания при позднем сепсисе новорождённых, в большинстве случаев можно обнаружить первичный септический очаг.

После внедрения первичной хирургической обработки пуповинного остатка произошло снижение частоты возникновения омфалита; в настоящее время эти заболевания встречаются не более чем в трети случаев. На этом фоне значительно возросла частота развития лёгочного (до 20-25%) и кишечного септического состояния (не менее 20%). Другие локализации первичного очага встречаются значительно реже и не превышают 2-6%. В отдельных случаях входные ворота инфекции установить не удаётся. Это особенно характерно для детей с малым гестационным возрастом, у которых слабо выражены процессы альтерации.

Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при септическом состоянии (Балк Р. и др., 2001, в модификации)

Читайте также: