Сепсис и системная красная волчанка

Обновлено: 27.03.2024

Введение: новая коронавирусная инфекция COVID-19 является малоизученной проблемой современной медицины и ревматологии.

Цель исследования: на основании данных клинической практики изучить особенности течения инфекции COVID-19 у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (РЗ).

Материал и методы: проанализировали данные пациентов с достоверными иммуновоспалительными РЗ и подтвержденным инфицированием SARS-CoV-2 (n=31, 9 мужчин и 22 женщины). Период включения в исследование — 15 марта — 15 июня 2020 г.

Результаты исследования: тяжелое течение COVID-19 наблюдалось у 38,7% пациентов с РЗ, из них 49% были госпитализированы, 16% пациентов умерли. У всех умерших выявлена пневмония с поражением 75–100% легких, альвеолярно-капиллярным блоком, острым респираторным дистресс-синдромом и тяжелой дыхательной недостаточностью. У 4 из 5 умерших пациентов имел место синдром активации макрофагов, у 2 — в сочетании с сепсисом. На неблагоприятный прогноз COVID-19 влияла не столько текущая активность РЗ, сколько предсуществующее повреждение органов (терминальная почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и др.). Все умершие пациенты были лицами женского пола. У большинства умерших пациентов встречалось сочетание ожирения, артериальной гипертензии, хронической болезни почек, тромботических событий в анамнезе. Наличие ожирения любой степени более чем в 3 раза увеличивало риск неблагоприятного прогноза течения COVID-19 у пациентов с РЗ.

Заключение: иммуновоспалительные РЗ ассоциируются с увеличением летальности от тотальной или субтотальной COVID-ассоциированной пневмонии с развитием синдрома активации макрофагов и сепсиса при наличии повреждения внутренних органов (значимое снижение функции почек, ХСН и др.), в сочетании с наличием ожирения и сахарного диабета.

Ключевые слова: иммуновоспалительные заболевания, ревматические заболевания, новая коронавирусная инфекция, COVID-19, коронавирус, пневмония, неблагоприятный прогноз.

Для цитирования: Мазуров В.И., Гайдукова И.З., Бакулин И.Г. и др. Особенности течения и факторы неблагоприятного прогноза коронавирусной инфекции COVID-19 у пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями. РМЖ. 2020;11:4-8.

Patterns of COVID-19 infection course and factors of adverse prognosis in patients with immune-mediated inflammatory disease

V.I. Mazurov 1,2 , I.Z. Gaidukova 1,2 , I.G. Mazurov 1 , O.V. Inamova 1,2 , A.Yu. Fonturenko 1 , R.R. Samigullina 1 , A.I. Krylova 2 , E.K. Gaidukova 2

1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg

2 Clinical Rheumatological Hospital No. 25, Saint-Petersburg

Background: the new COVID-19 infection is a poorly studied problem of modern medicine and rheumatology.

Aim: to study the patterns of COVID-19 infection course in patients with immune-mediated inflammatory rheumatic diseases (RD) on the basis of clinical practice data.

Patients and Methods: the analysis of data concerning patients with confirmed immune-mediated inflammatory RD and COVID-19 infection (n=31: 9 men and 22 women) was conducted. Enrollment period: 15.03.2020–15.06.2020.

Results: severe COVID-19 was observed in 38.7% of patients with RD: 49% of them were hospitalized and 16% of patients died. All the deceased patients had pneumonia with 75–100% lung damage, alveolar-capillary block syndrome, acute respiratory distress syndrome and severe respiratory failure. 4 out of 5 deceased patients had macrophage activation syndrome (MAS), whereas, two of them h ad MAS in combination with sepsis. The adverse prognosis of COVID-19 was influenced not so much by the current RD activity as by pre-existing organ damage (end-stage renal disease, chronic heart failure, etc.). All the deceased patients were female. Most of the deceased patients had a pathology of obesity, hypertension, chronic kidney disease, and a history of thrombotic events. The presence of obesity of any degree more than three times increased the risk of an adverse prognosis with COVID-19 in patients with RD.

Conclusion: immune-mediated inflammatory RD are associated with an increase in mortality from total or subtotal COVID-associated pneumonia in combination with MAS and sepsis in the setting of pre-existing internal organ damage (a significant decline of kidney function, chronic heart failure, etc.) and with the presence of obesity and diabetes.

Keywords: immune-mediated inflammatory diseases, rheumatic diseases, new coronavirus infection, COVID-19, coronavirus , pneumonia, adverse prognosis.

For citation: Mazurov V.I., Gaidukova I.Z., Mazurov I.G. et al. Patterns of COVID-19 infection course and factors of adverse prognosis in patients with immune-mediated inflammatory disease. RMJ. 2020;11:4–8.

Введение

Цель исследования — на основании данных реальной клинической практики изучить особенности течения коронавирусной инфекции COVID-19 у пациентов с РЗ и выделить факторы, ассоциирующиеся с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом COVID-19 у данной категории пациентов.

Материал и методы

Проанализированы данные пациентов с достоверными РЗ и инфицированием COVID-19, за которое принимали наличие не менее двух положительных результатов полимеразно-цепной реакции (ПЦР) на наличие COVID-19, взятых с интервалом не менее суток. Период включения в исследование ограничен периодом 15 марта — 15 июня 2020 г.

Оценивали возраст и пол пациентов, нозологическую форму и активность РЗ, тяжесть течения COVID-19 (бессимптомное инфицирование, ОРВИ, пневмония без ДН, пневмония с ДН), исходы инфекции — выздоровление или смерть. Тяжелым течением считали такую COVID-инфекцию, которая привела к развитию пневмонии и/или летальному исходу. Оценивали уровень С-реактивного белка (СРБ) (мг/л) и другие лабораторные показатели при наличии.

Статистический анализ. Статистическую обработку осуществляли с применением пакетов программ Microsoft Office Exсel 2007 (Microsoft Corp., США), GraphPadPrizm 6 (Graphpad, США). Характер распределения данных оценивали с использованием критерия Шапиро — Уилка. Описание признаков с нормальным распределением представлено в виде M±SD, где М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение; для признаков с распределением, отличным от нормального, результаты даны в виде Ме [Q1; Q3], где Me — медиана, Q1 и Q3 — первый и третий квартили. Для обработки данных с нормальным типом распределения использовали параметрические методы: t-тест для независимых группировок. При характере распределения данных, отличном от нормального, применяли непараметрические методы: критерий Манна — Уитни, критерий Вальда — Вольфовица, критерий χ 2 (точный критерий Фишера). Различия считали значимыми при р

Результаты исследования

Суммарно в анализ включили 31 пациента с РЗ: 11 пациентов с ревматоидным артритом (РА), 6 — со спондилоартритами (СпА), 4 — с псориатическим артритом (ПсА), 2 — с остеоартритом (ОА), 2 — с недифференцированным артритом, 1 — с болезнью Стилла, 1 — с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (ЭГПА), 1 — с системной красной волчанкой (СКВ) и антифосфолипидным синдромом (АФЛС), 1 — с системным заболеванием соединительной ткани неуточненным, 1 — с болезнью Шегрена (БШ).

Легкое течение COVID-19 наблюдали у 19 (61,29%), тяжелое — у 12 (38,71%) пациентов. Пять пациентов (все — женского пола) погибли (41,66% из числа пациентов с тяжелым течением). У 10 наблюдали бессимптомное носительство вируса (32,2% от общего числа инфицированных и 52,6% из числа пациентов с легкой формой инфекции). Амбулаторно лечились 15 пациентов с РЗ и COVID-19 (все выздоровели). Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 1. При наличии множественных измерений для расчетов использовали показатель, максимально отклонившийся от нормальных референсных интервалов.

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики и коморбидные состояния пациентов с различной степенью тяжести течения COVID-19

У трех из 5 умерших пациенток имело место однотипное сочетание коморбидных состояний: наличие сахарного диабета (СД), хронической болезни почек (ХБП) (у 2 пациенток — терминальной 5 ст., у 1 — 2 ст.), избыточной массы тела, ХСН, артериальной гипертензии (АГ), у 2 — в сочетании с тромботическими событиями в анамнезе. Следует отметить тот факт, что 4 из 5 умерших пациенток имели РЗ, ассоциированные с нарушением В-клеточного звена иммунитета (РА, БШ, ЭГПА, СКВ с АФЛС). Только 1 умершая пациентка имела заболевание, ассоциированное с дефектом Т-клеточного звена иммунитета (аксиальный СпА). Эта пациентка была единственной из умерших, у которой непосредственной причиной смерти была не ДН с ПОН на фоне САМ, а осложнение лечения антикоагулянтами — геморрагический инсульт (на фоне разрешения пневмонии) (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика пациентов с ревматическими заболеваниями, COVID-19 и смертельным исходом

При анализе факторов, ассоциирующихся с тяжелым течением COVID-19, установили, что наличие ожирения любой степени повышает риск тяжелого течения (относительный риск (ОР) = 3,450, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,441–8,258) и ассоциируется с летальным исходом (отношение шансов (ОШ) = 10,8, 95% ДИ 1,644–70,97). Активность РЗ не была взаимосвязана с исходом COVID-19. Три из 5 умерших пациенток имели тяжелые стадии ХБП и ХСН.

Все пациенты на момент болезни или в анамнезе получали нестероидные противовоспалительные препараты в разных режимах и дозах, 18 пациентов получали глюкокортикоиды (ГК), 5 — метотрексат, 3 — сульфасалазин; лефлуномид, гидроксихлорохин и азатиоприн, 1 — тофацитиниб. Генно-инженерная биологическая терапия назначалась 9 пациентам (4 — с легким течением COVID-19, 5 — c тяжелым течением). Лечение РЗ разными группами препаратов не было ассоциировано с тяжестью течения инфекции COVID-19 (p>0,05 для всех меж­групповых сравнений).

Интересно, что в проанализированной нами выборке не было случаев новых тромботических событий, что может объясняться применением прямых антикоагулянтов у всех пациентов с тяжелыми формами инфекции. Привлекает внимание высокая частота геморрагических осложнений на фоне тяжелого течения COVID-19, вплоть до летальных (одна пациентка умерла от кровоизлияния в ствол мозга, у другой погибшей был геморрагический асцит, панкреатит и множественные гематомы, включая подапоневротическую, потребовавшую оперативной ревизии (пациентка 4) (табл. 2).

Клинические наблюдения поражения легких, по данным компьютерной томографии и рентгенографии, при COVID-ассоциированных изменениях легких представлены на рисунках 1–3.

Рис. 3. Положительная рентгенологическая динамика (12.06.2020, 19.06.2020 и 25.06.2020) у пациента 43 лет с COVID-19- ассоциированной пневмонией (исходное поражение – 25–49%) и псориатическим артритом, исход – выздоровление

Коронавирусная инфекция COVID-19 является малоизученным вирусным заболеванием, которое ассоциируется с высокой смертностью, в т. ч. у пациентов с РЗ [6, 7]. По данным исследования, включившего 600 пациентов с РЗ и COVID-19 из 40 стран мира, около 49% пациентов были госпитализированы, а 9% умерли. Полученные нами данные демонстрируют сопоставимую частоту госпитализаций пациентов с РЗ и COVID-19 (50%) при тенденции к большей смертности в выборке оцененных нами пациентов (16%) по сравнению с международным регистром. Важным представляется тот факт, что, по данным международных регистров, основными факторами риска госпитализаций для пациентов с РЗ или гастроэнтерологическими иммуновоспалительными заболеваниями является применение ГК, которые получали 18 из 31 включенного в наш анализ пациента. Вместе с тем ассоциации неблагоприятного прогноза с приемом ГК мы не выявили, что может быть связано с небольшим размером выборки или с различиями популяций. По данным другого международного регистра, тяжелое течение новой коронавирусной инфекции не ассоциируется с применением ГК, но взаимо­связано с применением синтетических противоревматических болезнь-модифицирующих препаратов — подобные взаимосвязи мы также не наблюдали [6, 7]. Исследований, посвященных анализу коморбидных состояний у пациентов с РЗ и COVID-19, в современных базах цитирования Pubmed и РИНЦ мы не нашли. Данные по изучению факторов риска для неблагоприятного течения COVID-19 и ВЗК однозначно свидетельствуют о значимой роли коморбидности в увеличении риска неблагоприятного исхода при ВЗК.

Полученные нами результаты согласуются с общемировой практикой — основной причиной смерти от COVID-19 является тотальная или субтотальная пневмония с ОРДС, альвеоло-капиллярным блоком, САМ и сепсисом, в совокупности приводящим к ПОН и смерти. Интересно, что активность РЗ на прогноз влияет не прямо (мы не установили прямой взаимосвязи между активностью и исходом), а косвенно, через хроническое повреждение жизненно важных органов (особенно почек и сердечно-сосудистой системы).

Патогенетические взаимосвязи вирусной пневмонии, ожирения, СД, ХБП и тромботических событий сложны и многообразны. Немаловажную роль в них играют гипотензивные вещества. Нам недоступны данные о характере принимавшихся нашими пациентами гипотензивных препаратов. Вместе с тем нельзя исключить применение пациентами ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокада которого увеличивает вероятность адгезии вируса к клеткам альвеол и тонкого кишечника и увеличивает риск неблагоприятного прогноза инфекции [11].

Важным представляется установление нами особенностей распределения умерших от COVID-19 пациентов по нозологиям РЗ с явным преобладанием заболеваний с B-клеточным механизмом патогенеза (РА, СКВ, системные васкулиты) над Т-клеточными заболеваниями (СпА, ПсА и др.). Указанное распределение требует дальнейшего наблюдения и косвенно подтверждает данные некоторых исследований, показавших ведущую роль дефекта В-клеточного звена иммунитета в развитии тяжелых форм COVID-19. Полученные результаты представляются полезными для понимания сложных взаимосвязей новой коронавирусной инфекции и РЗ.

Выводы

Тяжелое течение коронавирусной инфекции наблюдали у 38,7% пациентов, 49% пациентов были госпитализированы, 16% пациентов умерли.

Среди умерших пациентов преобладали пациенты с РА, СКВ и АФЛС, системными васкулитами (80%).

У всех умерших имела место пневмония с поражением 75–100% легких с формированием альвеолярно-капиллярного блока, ОРДС и тяжелой ДН, потребовавшей интубации и ИВЛ. У 4 из 5 умерших пациенток имел место САМ, у 2 — в сочетании с сепсисом.

На неблагоприятный прогноз COVID-19 влияет не столько текущая активность РЗ, сколько предсуществующее повреждение органов (нарушение функции почек, ХСН и др.).

Все умершие пациенты были лицами женского пола; у большинства умерших из коморбидных состояний встречалось сочетание ожирения, АГ, ХБП, тромботических событий в анамнезе.

Наличие ожирения любой степени более чем в 3 раза увеличивало риск неблагоприятного прогноза течения коронавирусной инфекции у пациентов с РЗ.

Сепсис представляет собой заражение крови продуктами гнилостного распада, имеющего место в организме вследствие воспалительного неадекватного леченого процесса. По сути, сепсис - это воспаление, распространившееся на весь организм. Это системный ответ на обильное пребывание в крови бактерий, независимо от места их проникновения и скопления.

Это достаточно опасное для организма состояние, стремительно идущее к летальному исходу и потому требующее немедленной и адекватной терапии.

Вопреки постоянно совершенствующимся медицинским технологиям сепсис сегодня, как и много лет назад остается актуальной проблемой. Для лечения сепсиса используются новые поколения антибактериальных препаратов, однако и это не устраняет болезнь из рейтинга причин смерти в отделениях интенсивной терапии. Примечательно, что 18% из тех, по отношению к кому применялась интенсивная терапия лечения в условиях медицинского учреждения, сталкивались с развитием сепсиса, еще в 63% случаев он сопровождал внутрибольничные инфекции.

К инфекциям, распространение которых по организму рискует завершиться сепсисом, относят:

  • бактерии
    • стафилококк,
    • стрептококк,
    • пневмококк,
    • синегнойная палочка,
    • клебсиелла,
    • кандида,
    • герпес,
    • токсоплазмоз.

    Для того чтобы инфекционный процесс в организме перерос в сепсис необходимо сочетание трех обстоятельств:

    • наличие возбудителя инфекции;
    • отрицательное состояние первичного очага инфекции;
    • соответственная реактивность организма.

    Риск развития сепсиса обуславливается не столько свойствами инфекции, сколько ее концентрацией в первичном очаге, распространением отсюда вглубь организма и ток крови. Непоследнюю роль играет и резистентность организма, которая легко подавляется под воздействием неблагоприятных факторов. Среди последних:

    • любые заболевания
      • эндокринные и обменные, в частности сахарный диабет,
      • онкологические,
      • гематологические,
      • иммунологические,
      • низкое содержание белка,
      • хронические гиповитаминозы,

      Механизм развития сепсиса берет начало с того, что из первичного очага инфицирования через кровеносные или лимфатические сосуды происходит, соответсвенно, гематогенная или лимфогенная диссеминация инфекции. Следственно, происходит образование вторичных септических очагов, так называемых метастазов, из которых инфекция также распространяется в кровь. Каковой будет локализация метастазов, зависит от типа возбудителя. Гнойники могут образовываться в любых внутренних органах.

      сепсис

      При сепсисе случаются органно-системные повреждения, чем продолжается механизм заболевания. Это случается в силу отсутствия контроля над распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекции. Затем происходит их активация под влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и других клеток в любых органах и тканях; повторно выделяются те же провоспалительные медиаторы и повреждается эндотелий.

      Разновидности сепсиса

      Чаще всего сепсис случается после воспалительного процесса конкретной локализации. Однако не менее распространен и раневой сепсис. И тот, и другой развивается на фоне сниженной резистентности макроорганизма к распространяющейся патогенной микрофлоре и на фоне ослабленного иммунитета. Упадок защитных способностей организма вследствие воспаления, раны, операционного вмешательства или тяжелого заболевания нередко дополняется крупной кровопотерей и недостаточным питанием.

      Частыми источниками септической инфекции медики называются нагноения при выше описанных условиях. Нечто подобное способно развиться и при местных гнойных заболеваниях как то фурункул, карбункул, флегмона.

      Зависимо от первичного очага сепсиса и его происхождения различают:

      • хирургический сепсис - вследствие нагноения в ране, локализированных гнойниках;
      • акушерско-гинекологический сепсис - вследствие родов или абортов, случившихся в нестерильных условиях, когда микротрещины или разрывы в родовых путях становятся "входными воротами" для инфекции;
      • урологический сепсис - вследствие гнойных процессов и отяжеленных воспалений в мочеполовых органах, что обычно сопровождается и застоем, инфицированием мочи;
      • риногенный, тонзилогенный, отогенный сепсис - редкие формы заражения крови, которые берут начало с локализации инфекции в полости рта, носу, околоносовых пазухах, носоглотке, ухе; для того чтобы течение инфекции обрело столь тяжелую форму необходимым условием становится тромбофлебит кавернозного синуса или тромбоз вен клетчатки глазницы, тромбофлебит сигмовидного и каменистого синусов.

      Кроме того, выделяют септичемическую и септикопиемическую разновидность сепсиса:

      • септицемическая - не сопровождается образованием метастатических очагов гнойной инфекции, однако склонная к перерастанию в септикопиемическую;
      • септикопиемическую - характеризуется образованием метастатических очагов гнойной инфекции, откуда происходит все более глубокое распространению инфекции.

      Заражение крови может протекать в четырех формах:

      • молниеносная - несколько суток;
      • острая - 5-7 суток;
      • подострая - менее 6 недель;
      • хроническая - более 6 недель.

      Симптомы сепсиса

      Коварство заболевания заключается в риске его симптомов оказаться размытыми. Объясняется это тем, что в разгар первичного заболевания свойства возбудителей поддаются изменениям из-за массивной антибиотикотерапии, несколько угнетаются, однако не всегда сам возбудитель уничтожается. Такое латентное его пребывание в организме чревато дальнейшим распространением даже при относительно невысокой температуре тела. Хотя именно устоявшаяся лихорадка гектического типа считается отличительным признаком сепсиса при наличии предпосылок к тому, то есть выше перечисленных факторов. Кроме нее возможны:

      • обильное потоотделение при снижении температуры тела,
      • в соответствии со скачками температуры скачкообразным становится и пульс,
      • ознобы и головная боль, общая слабость,
      • рвота и понос,
      • утрата аппетита,
      • обезвоживание и стремительная утрата веса,
      • землистый цвет кожных покровов (если нарушается функция печени, кожа желтеет), утрата ими эластичности и упругости;
      • образование флегмон и абсцессов различной локализации.

      Возможны изменения психоэмоционального статуса вплоть до грубых общемозговых расстройств - коматозное состояние. В последующем присоединяются воспалительные изменения со стороны внутренних органов: почек, эндокарда, печени, кишечника, селезенки.

      При сепсисе наблюдается тахикардия (более 90 ударов в минуту) и тахипноэ (более 20 вдохов в минуту).

      Диагностика сепсиса

      Заподозрить сепсис стоит если при инфекционно-воспалительном заболевании, вследствие ранения или операционного вмешательства лихорадка держится более 5 дней, и скачки температуры становятся немотивированными. Лабораторные анализы крови показывают:

      • лейкоцитоз;
      • лейкопению;
      • палочко-ядерный сдвиг влево;
      • тромбоцитопению.

      Положительные результаты бактериологического исследования крови - обнаружение гемокультуры. Для получения достоверного результата необходим 3-кратный забор крови в объеме 20-30 мл. с интервалами 1 ч. во время подъема температуры по возможности до начала антибиотикотерапии.

      При диагностике на предмет наличия сепсиса важно различить:

      • синдром системного воспалительного ответа - системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и т.д.);
      • сепсис - та же совокупность изменений, что и при ССВО, но дополнительно обнаруживаются патогенны в одной или нескольких тканях, признаки перитонита, пурпуры, пневмонии и пр.;
      • отяжеленный сепсис - клиническая картина сепсиса дополняется гипотензией и гипоперфузией, нарушением функций отдельных органов, например, печени или почек;
      • септический шок - тяжелая форма заражения формы, когда нарушение функций не удается восстановить даже интенсивной терапией и реанимирующими мероприятиями; отличается высокой летальностью.

      Лечение сепсиса

      Лечение сепсиса представляет собой комплекс процедур, которые проводятся преимущественно в условиях медицинского учреждения. Так называемая интенсивная терапия состоит из мер, нацеленных на санацию очага инфекции, и дополняется антибиотикотерапией, призванной устранить инфекцию в крови. Отмечается, что сохранение жизни больного и устранение органных дисфункций не будет возможным без назначения интенсивной терапии.

      Этиотропное лечение сепсиса должно быть не просто своевременным, а максимально ранним. Изначально препараты назначаются в столь высоких дозировках, чтобы обеспечить достаточную концентрацию действующего вещества в зараженной крови, а также в очагах инфекции. Этиотропная терапия может быть эффективной лишь при условии выявления возбудителя, конкретной инфекции, а также его чувствительности к выбираемым антибиотикам. Верный выбор антибиотика лежит в основе качественного лечения сепсиса.

      Этиотропная терапия длится вплоть до достижения устойчивой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. Если этого не происходит в течение первой недели лечения, необходимо провести дополнительное обследование для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.

      Если установить первичный очаг инфекции не удается, равно как и выявить тип возбудителя, как минимум необходимо определить условия возникновения сепсиса - вследствие пребывания пациента в клинических условиях и развития инфекции на фоне определенной болезни (госпитальная форма) или внебольничная.

      Как показывает практика, внебольничный сепсис поддается лечению:

      • нефалоспоринами 3-го и 4-го поколения,
      • фторхинолонами - благодаря широкому спектру действия являются препаратами выбора при лечении инфекций неизвестной этиологии

      Госпитальная форма сепсиса лечится:

      • карбапенемами - препаратами с широким спектром действия, к которым внутрибольничные штаммы грамнегативных бактерий низкорезистентны.

      Лечение разных форм сепсиса определяется его происхождением:

      • при анаэробном сепсисе применяются метронидазол, линкомицин, клиндамицин;
      • для лечения сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, уместен препарат с моноклональными антителами против эндотоксина грамотрицательных бактерий;
      • сепсис вследствие распространения грибковой инфекции лечится амфотерными оксидами и флуконазолом;
      • при стафилококковом сепсисе эффективен противостафилококковый иммуноглобулин, а также внутривенное введение противостафилококковой плазмы;
      • когда инфекционный процесс достиг уровня генерализированной септической болезни, назначают ацикловир, ганцикловир, фамцикловир.

      Параллельно с этиотропными средствами целесообразно использование пассивной иммунотерапии, среди разнообразия которых предпочтение отдается иммуноглобулину, идеально подходящему для внутривенного введения.

      Ведущую роль в лечении сепсиса любой локализации играет инфузионная терапия. Она относится к первичным мероприятиям поддержания гемодинамики и сердечного выброса. Основными задачами, которые стоят перед врачом и которые удается решить посредством инфузионной терапии, оказываются:

      • восстановление адекватной тканевой перфузии,
      • нормализация клеточного метаболизма,
      • коррекция расстройств гомеостаза,
      • снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

      Использование этого алгоритма действий способствует выживаемости при септическом шоке и тяжелом сепсисе. Объем инфузионной терапии рекомендуют поддерживать на таком уровне, чтобы давление заклинивания в легочных капиллярах не превышало коллоидно-онкотическое давление плазмы. Это позволяет исключить риск отека легких и увеличить сердечный выброс.

      Инфузионная терапия - это составляющая общей целенаправленной интенсивной терапии сепсиса. Для инфузий применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Отмечается, что адекватная коррекция венозного возврата и уровня перенапряжения требует вдвое, а порой и вчетверо большего введения кристаллоидов, нежели коллоидов. Инфузия кристаллоидов более связана с риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов. Вместе с тем кристаллоиды не влияют на коагуляционный потенциал и не вызывают анафилактических реакций. В связи с этим выбор того или иного раствора диктуется особенностями течения сепсиса в конкретном случае:

      • степенью гиповолемии,
      • фазой ДВС-синдрома,
      • наличием периферических отеков,
      • уровнем альбумина крови,
      • тяжестью острого легочного повреждения.

      При выраженном дефиците объема циркуляционной крови показаны плазмозаменители:

      • декстраны,
      • гидроксиэтилкрохмал - имеет потенциальное преимущество перед декстранами вследствие низкого риска утечки через мембрану и отсутствия клинически значимого влияния на гемостаз.

      В ранние сроки в связи с наличием тромбогеморрагического синдрома назначают гепарин, введение которого проводят под контролем клинических проявлений и коагулограммы.

      В случае развития тяжелой степени сепсиса проноз неблагоприятен, оправданным становится гемодиализ. Для профилактики стрессовых язв в пищеварительном канале обязательны ингибиторы протонной помпы или блокаторы гистаминорецепторов. Назначают также препараты, ингибирующие протеолиз.

      Системная красная волчанка – тяжелое аутоиммунное заболевание, названо в честь следа от укуса волка. В средние века люди считали, что поражение кожи на лице похоже на бабочку – след от укуса волка.

      Причины

      Иммунная система организма ошибочно уничтожает здоровые ткани этого организма. Согласно данному обстоятельству в организме вырабатываются вещества, которые нарушают нормальную работу организма. Научные работники причины заболевания никак не обнаружили, однако невзирая на все вышесказанное, когда человек находится под влиянием нескольких провоцирующих СКВ факторов, человек может заболеть. Считается, что генетическая предрасположенность, слабый иммунитет, лучи солнца и просто пубертатный период способствуют заболеванию СКВ.

      Признаки заболевания

      Распространенные признаки заболевания:

      1. необъяснимые подъемы температуры;
      2. слабость;
      3. покраснение кожи лица (в форме бабочки);
      4. боль в голове;
      5. боль в мышцах;
      6. болевые ощущения при глубоком вдохе;
      7. повышенная астения;
      8. болезненность и припухание суставов;
      9. мышечная ломота;
      10. чрезмерное выпадение волос;
      11. необъяснимое лихорадочное состояние;
      12. припухание (отеки) ног и/или вокруг глаз;
      13. увеличиваются лимфатические узлы;
      14. синдром хронической астении;
      15. повышается чувствительность к солнцу;
      16. синдром Рейно – бледные пальцы рук из-за холода или эмоционального напряжения.

      Спустя годы после постановки диагноза могут выявиться ещё симптомы, подобно признакам болезни, часть которых есть в вышеприведенном списке. Наличие всех симптомов красной волчанки не дает право утверждать, что эти симптомы указывают на СКВ, а также наличие большего списка симптомов СКВ повышает вероятность уверенного диагноза – системная красная волчанка.

      Диагностика. Лечение

      Диагностирование системной красной волчанки происходит по критериям, чтобы подтвердить диагноз, необходимо наличие 4 из 11 критериев. Критерии:

      1. артрит, поражающий 2 или больше периферических сустава, который проявляется болезненностью, отеком и выпотом;
      2. сыпь, которая возвышается над кожей, похожая на круглые пластинки;
      3. кожная сыпь, возникающая от реакции на солнечный свет;
      4. краснеет кожа лица (в форме бабочки);
      5. воспаление серозной оболочки;
      6. проблемы с почками;
      7. язвы в ротовой полости, обычно безболезненные;
      8. анализ крови из вены, который позволяет обнаружить антинуклеарные антитела для выявления тяжёлого системного заболевания;
      9. психоз и судороги;
      10. ненормальный состав крови;
      11. слабый иммунитет.

      Больным следует исключить условия, провоцирующие усугубление заболевания, перестать курить, поддерживать нормальный вес тела. Следует также наблюдаться у врача, поддерживать своё здоровье на нормальном уровне. Лечат СКВ синтетическими стероидными гормонами с естественной противовоспалительной активностью, цитостатиками и аминохинолиновыми препаратами, которые занимают основную позицию. Больным с увеличенным риском следует наблюдаться и обследоваться у квалифицированных специалистов. Следует следить за своим здоровьем.

      Системная красная волчанка — это заболевание соединительной ткани, которое так или иначе повреждено аутоиммунным процессом. В зависимости от того, какие органы более или менее поражены, у пациента появляются симптомы. Поэтому проявления очень разнообразны. Пациенты часто жалуются на непереносимость солнца, выпадение волос, судороги, болезненное увеличение лимфатических узлов, утомляемость, похудание, повышенное потоотделение, боли в суставах и мышцах, которые являются первыми проявлениями болезни, наряду с покраснением лица.

      Также может быть заметна лихорадка и температура выше 38° с дрожью (хотя у некоторых пациентов может быть только лихорадка), что создает впечатление острой инфекции и иногда приводит пациента в инфекционное отделение. Из-за психических расстройств и судорог, которые могут напоминать эпилепсию, некоторые пациенты обращаются к психиатру или неврологу, и на выявление волчанки уходит больше времени.

      Однако кожные проявления могут быть не только покраснением на лице, но и другими высыпаниями, потемнением или рубцами и язвами на коже головы, шеи, груди, плеч, верхней части туловища и конечностей, а также могут сигнализировать о волчанке и слизистые. Сыпь чаще всего появляется в местах, не закрытых одеждой и подверженных воздействию солнца.

      Другой кожный симптом — повышенная чувствительность кончиков пальцев (иногда даже стоп) к холоду, и это проявляется сначала в побелении пальцев (сокращении кровеносных сосудов), затем в посинении и постепенном покраснении по мере возврата крови к кровеносным сосудам.

      Если у вас есть какие-либо из вышеперечисленных симптомов, обратитесь к дерматологу, и он обязательно правильно определит, волчанка это, или отправит вас на дополнительное обследование.

      30-50% пациентов имеют проблемы с сердцем. Это воспаление внутренней оболочки сердца (перикардит), которое, вероятно, является наиболее распространенным, или воспаление сердечной мышцы (миокардит), при котором наблюдается учащение пульса. Самая серьезная болезнь сердца — эндокардит. Пациенты с волчанкой также чаще страдают инфарктом миокарда.

      Боль в суставах при системной волчанке известна давно и ее следует отличать от других заболеваний суставов (например, ревматоидный артрит, который также является системным и хроническим, но что касается суставов, пациенты страдают утренней скованностью, которая становится меньше в течение дня).
      Поражение легких проявляется медленно развивающейся одышкой (у человека затруднено дыхание), это может быть хроническая пневмония, реже острая. Однако чаще всего это простой плеврит или воспаление мембраны, которая граничит с легкими.

      Почки почти всегда являются частью волчанки, но только у некоторых пациентов (около 40%) возникают проблемы. Существует ряд клинических единиц, в соответствии с которыми часть почек наиболее подвержена иммунным реакциям, которые в совокупности называются гломерулонефритом.

      Если есть проявления в мозге конкретного человека, они, как правило, очень разнообразны и неспецифичны. У пациента может быть измененное поведение, нарушение памяти, обучения и других основных функций. При большем поражении головного мозга также может развиться деменция. В других случаях нарушения в мозге проявляются инсультом, судорогами и нарушениями зрения.

      Системная красная волчанка – это хроническая аутоиммунная болезнь, проявляется избыточным синтезом специфических антител против собственных клеток с последующим возникновением иммуновоспалительного поражения организма.

      Эпидемиология

      Чаще всего болеют молодые женщины в возрасте 20-40лет. Но болезнь может поражать и мужчин, и детей, и стариков. В начале, как правило, присутствуют лишь общие неспецифические признаки (слабость всего организма, повышение температуры, снижение веса) или же признаки повреждения одного органа. Системная красная волчанка повреждает практически все органы и ткани человека.

      Нарушения функции эпидермальной системы при системной красной волчанке

      • Острый вид выявляется у большинства людей с системной красной волчанкой и проявляется эритемой на коже лица в виде бабочки. Изменения локализуются на коже щек, носа, реже на остальных участках лица. Покраснение увеличивается при влиянии ультрафиолетовых лучей, длится долго, может переходить в более тяжелую форму и повреждать иные открытые части тела. При данной форме часто присутствуют эрозии носовой и ротовой полостей.
      • Подострый вид появляется также под влиянием солнечного излучения кольцевидными, выпуклыми высыпаниями с измененной окраской в центре или папулёзными высыпаниями с шелушением на плечах, шее, верхней половине тела. Реже бывает пигментация.
      • Хронический вид (дискоидная волчанка) появляется на шее, лице, волосах.
      • Иные эпидермальные поражения – выпадение волос, склеромикседема.
      • Нарушение функции сосудов в результате воспаления, микротромбоза, сетчатое ливедо, синдром Рейно, крапивница, телеангиэктазия и т.д.

      Поражение других органов и систем при системной красной волчанке

      • Повреждения системы гемостаза – лимфаденопатия, спленомегалия, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура.
      • Поражения респираторного тракта в виде плеврита, интерстициальных поражений легких – пневмония, фиброз, а также кровотечения.
      • Нарушения опорно-двигательного аппарата – миалгии, артралгии (больше в кистях и коленях), воспалительные изменения – артриты, миозиты, тендиниты, остеопороз.
      • Кардиологические повреждения – перикардит, клапанные повреждения сердца и их недостаточность, артериальная гипертензия, миокардит, ишемическая болезнь сердца и т.д.
      • Нейропсихические нарушения – транзиторная ишемическая атака, тромбозы, эпилепсия, депрессия, хорея, нейропатия, ишемический инсульт.

      Нефропатия волчаночная возникает у 50% пациентов из-за скопления иммунных комплексов в паренхиме почек. Проявляется в виде нефротических синдромов, гломерулонефрита, острой и хронической почечной недостаточности, нефрита.

      Исходя из данных можно убедиться, насколько опасны и беспощадны аутоиммуные заболевания. Необходимо вовремя их диагностировать и предотвращать появление осложнений.

      Читайте также: