Сепсис общая хирургия презентация
Обновлено: 19.04.2024
Презентация на тему: " ГБОУ ВПО СтГМА Кафедра инфекционных болезней с курсом фтизиатрии Лекция 7 СЕПСИС." — Транскрипт:
1 ГБОУ ВПО СтГМА Кафедра инфекционных болезней с курсом фтизиатрии Лекция 7 СЕПСИС
3 Классификация генерализованных воспалительных процессов Бактериемия – положительная гемокультура при отсутствии клинических проявлений. Синдром ответной системной воспалительной реакции – повышение (понижение) температуры, тахикардия, гипотензия, тахипноэ, лейкоцитоз (лейкопения) при отсутствии бактериемии. Сепсис – синдром ответной воспалительной реакции в сочетании с бактериемией. Тяжелый сепсис – сепсис с развитием полиорганной недостаточности Септический шок
4 Синдром системной воспалительной реакции необходимо наличие не менее 2-х симптомов Особенности у взрослых Особенности у детей Ректальная температура > 38˚С или 38˚С или 37,8˚С или 37,2˚С или 90 ударов в минуту Увеличение ЧСС до или выше верхней границы возрастной нормы ЧДД > 20 или гипервентиляция (РаСО 2
5 Бактериемия (присутствие жизнеспособных бактерий в крови) Необходимые условия забора крови на стерильность и установления бактериемии: Пункция вены без катетера Забор крови с интервалом мин 2-3 раза Не менее 2-х положительных гемокультур Сомнительная (контаминация?) Транзиторная Стойкая
6 СептицемияСептикопиемия Сепсис Первичный (криптогенный) Вторичный (эндогенный, экзогенный, госпитальный) 2% Молниеносный (1-3 дня) 40% Острый (5-7 дней) 50% Подострый (7-14 дней) Хронический (месяцы) Исход: выздоровление смерть(30-60%) -отогенный -оральный -синусогенный -тонзилогенный -бронхолегочной -энтерогенный -холангитический -раневой -ожоговый -урологический -гинекологический -хирургический -пупочный
7 Тяжелый сепсис = сепсис + один из следующих критериев 1. Нарушение сознания:
8 Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания-I Клинический признак Характер реакцииОценка баллы Открывание глаз Спонтанное В ответ на обращенную речь В ответ на болевое раздражение Отсутствует Словесные ответы Быстрые, правильные Спутанная речь Отдельные бессвязные слова Неразборчивые звуки Нет
9 Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания-II Клинический признак Характер реакцииОценка баллы Двигательная активность Целенаправленный ответ на словесную инструкцию Может указать больное место Одергивание конечности при болевом раздражении Патологическое тоническое сгибание в ответ на боль Патологическое тоническое разгибание в ответ на боль Отсутствует Благоприятный прогноз Неблагоприятный прогноз 15 3
10 Септический шок = сепсис + гипотензия САД 20 мл/кг, требуется инотропная и вазопрессорная поддержка
11 Лабораторная диагностика сепсиса ОАК Анализ крови на стерильность (2 дня по 3 забора в день) Посев гноя и другого отделяемого Тромбоцитопения, снижение факторов коагуляции Увеличение СРБ Определение концентрации прокальцитонина
12 Новый маркер сепсиса Прокальцитонин – новый маркер тяжелых инфекций и сепсис. Концентрация прокальцитонина повышается через 2-3 часа от начала возникновения сепсиса Индикатор генерализации инфекционного процесса – концентрация прокальцитонина в плазме крови > 2 нг/мл Для сравнения: концентрация прокальцитонина в плазме у детей при: Генерализованной бактериальной инфекции – 29,7 нг/мл Локальном очаге инфекции – 1,7 нг/мл Вирусной инфекции – 0,28 нг/мл
13 Диагностика сепсиса Клиническая (инфекционные заболевания, операции, первичный очаг, инвазивные методы исследований, септическая лихорадка, полиорганная патология, ациклическое течение, отсутствие эффекта от терапии) Лабораторная диагностика (выделение возбудителя) Дифдиагностика (исключение других заболеваний)
14 Как поставить диагноз Сепсис? Клиника инфекционного процесса Первичный источник инфекции не установлен Первичный источник инфекции установлен Положительная гемокультура + СОСВР Гнойно- воспалительный очаг (пневмония, пиелонефрит, перитонит, остеомиелит, бактериальный эндокардит) + СОСВР СЕПСИС
15 Схема лечения сепсиса Санация очага инфекции Антибиотикотерапия (в/в 7-10 дней) Иммунокоррекция (полиглобулин, пентаглобин, интраглобулин, ронлейкин, антистафилококковая плазма) Восстановление тканевой перфузии (декстраны, плазмозаменители, гепарин, допамин) Глюкокортикоиды ( мг) Антиоксиданты (витамин С, токоферол) Детоксикационная терапия (УФОК, ГБО, лазеротерапия, плазмоферез, энтеросорбция) Ингибиторы ферментов (трасилол, контрикал, гордокс) Контаминационная терапия (дифлюкан, амфотерицин В)
16 Антибиотикотерапия сепсиса 1.Эмпирическая терапия (после забора крови на стерильность): Цефалоспорины (цефазолин, роцефин, цефепим) ЦС III+Аминогликозиды (амикацин, гентамицин, тобрамицин) Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) Карбапенемы (имипенем, меропенем) Ванкомицин ЦС+метронидазол 2.Этиотропная терапия (при установлении возбудителя в соответствии с антибиограммой)
Хирургический сепсис – тяжелая
генерализованная инфекция, развивающаяся из
первичного местного очага инфекции на фоне
предшествующего или остро возникшего
ослабления защитных механизмов
(реактивности) организма и протекающая с
угнетением функций ряда жизненно важных
органов и систем.
3. Классификация сепсиса
Классификационные
признаки
Формы
По наличию очага
инфекции
Первичный (криптогенный)
Вторичный (при наличии первичного очага)
По локализации
первичного очага
Хирургический (острые и хронические гнойные хирургические
заболевания, травма, диагностические процедуры, осложнения
оперативных вмешательств)
Акушерско-гинекологический, урологический, отогенный,
одонтогенный и др.
По виду возбудителя
По клиническому
течению
Грамположительный: стафилококковый, стрептококковый и др.
Грамотрицательный: колибациллярный, синегнойный, протейный
и др.
Анаэробный.
Вирусный, грибковый, паразитарный.
Молниеносный
Острый
Септический шок
Подострый
Хронический
По времени развития Ранний
Поздний
4. КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА
РАНЕВОЙ
АНГИОГЕННЫЙ
ОЖОГОВЫЙ
ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС
АБДОМИНАЛЬНЫЙ
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ
ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ
ХОЛАНГИОГЕННЫЙ
КИШЕЧНЫЙ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ
5. Патологические состояния, связанные с сепсисом
Бактериемия
Синдром системной
воспалительной реакции
(ССВР)
Сепсис
Наличие жизнеспособных бактерий в крови
Системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения
тканей (имеются два и более симптома):
Температура более 380С или менее 360С
Тахикардия более 90 уд. в мин.
Частота дыханий более 20 в мин.
Число лейкоцитов более 12000/1мм3
или менее 4000/1мм3, или более 10% палочкоядерных нейтрофилов
Синдром системном воспалительной реакции при выявленном очаге
инфекции
Тяжелый сепсис
Сепсис сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или
гипотензией.
Нарушения перфузии могут включать: молочнокислый ацидоз, гипоксемию,
олигурию или острое нарушение сознания.
Гипотензия – систолическое АД менее 90 мм рт ст или его снижение более
чем на 40 мм рт ст от обычного уровня при отсутствии других причин
гипотензии.
Тромбогеморрагический синдром.
Септический шок
Сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию
гиповолемии с нарушениями перфузии
Выраженные нарушения сознания
Респираторная дисфункция
Почечно-печеночная недостаточность
Тромбогеморрагический синдром.
Синдром полиорганной
дисфункции
Нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии
(самостоятельное, без лечения поддержание гомеостаза невозможно)
Инфекция – микробиологический
феномен, характеризующийся
воспалительным ответом на присутствие
микроорганизмов или на их инвазию в
поврежденные ткани организма-хозяина.
Бактериемия – присутствие живых
бактерий в крови; (присутствие вирусов,
грибов или паразитов - вирусемия,
фунгемия, паразитемия).
7. Виды бактериемии
1. Транзиторная БЕ – продолжительность составляет
несколько минут, часто возникает при пневмококковой
пневмонии, пиелонефрите, экстракции зуба, эндоскопических
манипуляциях, инструментальных исследованиях и даже при
чистке зубов и пережевывании пищи;
2. Интермиттирующая БЕ – рецидивирующая транзиторная
БЕ, указывает на преходящие нарушения оттока из очагов
инфекции или возникает при манипуляциях на внесосудистых
источниках инфекции (инструментальная ревизия, перевязка
раны);
3. Постоянная (упорная) БЕ – множественные
положительные посевы крови указывают на вероятный
внутрисосудистый источник инфекции.
8. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР):
• Температура тела :
выше 38°С или ниже 36°С
• Частота сердечных сокращений:
более 90 в минуту
• Частота дыхательных движений:
более 20 в минуту
• Лейкоцитоз периферической крови:
более 12000, либо менее 4000 х 106/л,
или более 10% незрелых форм нейтрофилов
9. Признаки инфекционной природы ССВР
• наличие несанированного обширного очага
инфекции;
• бактериемия (с наличием флоры,
идентичной с очагом инфекции);
• наличие устойчивых (повторных) клиниколабораторных признаков инфекционновоспалительной альтерации
10. СЕПСИС
ВЫЯВЛЕНИЕ ДВУХ И БОЛЕЕ ПРИЗНАКОВ
СИНДРОМА СИСТЕМНОЙ
ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ
УСТАНОВЛЕННОМ ОЧАГЕ ИНФЕКЦИИ
(НАЛИЧИЕ ПОДТВЕРЖДЕННОЙ
БАКТЕРИЕМИИ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО !)
11. Определение (РАСХИ)
Сепсис
– патологический процесс, в основе
которого лежит реакция организма в виде
генерализованного (системного) воспаления на
инфекцию различной природы (бактериальную,
вирусную, грибковую)
12. Условия развития сепсиса
• большая популяция инфицирующих
микроорганизмов (комбинация высокой
бактериальной контаминации в очаге инфекции,
микробной резистентности, дефектов системы
защиты макроорганизма и клиренсных
механизмов)
• наличие бактериальных продуктов, способных
стимулировать высвобождение цитокинов
макрофагами
• диссеминация продуктов микроорганизмов к
ретикулоэндотелиальной системе
Тяжелый сепсис
- сепсис, сопровождающийся развитием
органосистемной недостаточности
(синдром острого легочного
повреждения, перфузионные нарушения,
сердечная недостаточность, о. почечная
недостаточность, коагулопатия и т.д.).
14. Шкала полиорганной недостаточности, связанной с сепсисом (SOFA)
БАЛЛЫ
0
1
2
3
Дыхание
(РаО2/FiO2
Более
400
Менее
400
Менее 300
Менее 200
Коагуляция
(тромбоциты)
Более
150
Менее
150
Менее 100
Менее 50
Менее 20
Печень (билирубин ммоль/л)
Менее
20
20-32
33-101
102-204
Более 204
Артериальная
гипотензия
нет
АД сред.
менее 70
Допамин
менее 5
Допамин
более 5
Допамин
более 5 или
адреналин
более 0,1
ЦНС, шкала Глазго
15
13-14
10-12
Менее
110
110-170
171-299
6-9
300-440
Менее 6
Более 440
500
мл/сутки
Менее 200
мл/сутки
Почки (креатинин
или
объем диуреза
4
Менее 100
С респиратоной поддержкой
Септический (инфекционнотоксический) шок
– обусловленное сепсисом снижение
артериального давления с признаками
тканевой и органной гипоперфузии
Клинические критерии:
гипотония – АД менее 90 мм рт. ст. в условиях
адекватно восполненного с помощью
инфузионной терапии объема циркулирующей
крови и невозможность подъема АД без
использования катехоламинов.
16. КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
Колонизация
МБС
Инфекция
МБС+МВР
СЕПСИС
Инфекция
+
ССВР
ТЯЖЕЛЫЙ
СЕПСИС
Инфекция
+
ССВР
+
СПОН
МБС – микробиологическое событие
МВР – местная воспалительная реакция
ССВР – системная воспалительная реакция
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
СЕПТИЧЕСКИЙ
ШОК
Инфекция
+
ССВР
+
СПОН
+
Гипотензия
17. Патогенетическая схема развития сепсиса
Местный очаг инфекции
Бактериотоксемия
Высвобождение цитокинов, БАВ, медиаторов воспаления
Синдром системной воспалительной реакции
Сепсис-синдром
Синдром полиорганной дисфункции
18. Патогенез системной воспалительной реакции
1.Локальная продукция цитокинов в ответ на действие
микроорганизмов. Основные продуценты: лимфоциты, Тклетки, активированные макрофаги, эндотелиоциты,
тромбоциты.
2.Выброс малого количества цитокинов в системный
кровоток. Контролируемая острофазовая воспалительная
реакция (паритет провоспалительных и антивоспалительных
медиаторов).
3. Генерализация воспалительной реакции.
19. Некоторые медиаторы сепсиса
Медиатор
Физиологические эффекты
Фактор некроза опухоли
Интерлейкин-1
Краевое стояние нейтрофилов
Лихорадка, повышение адгезивности эндотелия, лейкоцитов и
прокоагулянтной активности эндотелия
Гипотензия, повышение капиллярной проницаемости, снижение
сократимости миокарда, хемотаксис лейкоцитов
Коагуляция, фибринолиз
Хемотаксис и агрегация нейтрофилов, повышение капиллярной
проницаемости
Агрегация тромбоцитов, адгезия нейтрофилов, повышение
капиллярной проницаемости, снижение сократимости миокарда
Гипотензия, адгезия нейтрофилов к эндотелию, лихорадка,
миалгии, протеолиз мышц
Гипотензия, повышение капиллярной проницаемости
Легочная гипертензия, повышение капиллярной проницаемости
Гипотензия, повышение капиллярной проницаемости
Гипотензия, повышение капиллярной проницаемости, аггрегация
тромбоцитов
Повреждения клеток, повышение капиллярной
проницаемости
Снижение сократимости миокарда
Интерлейкин –2, -4, -6
Фактор Хагемана
Каскад комплемента
Лейкотриены,
тромбоксан
Простагландины
Брадикинин
Серотонин
Гистамин
Фактор активации
тромбоцитов
Лизосомальные белки,
свободные О2 радикалы
Миокарддепрессирующий фактор
Эндотелин – 1
Фактор, расслабляющий
эндотелий, Эндорфины
Вазонстрикция (особенно в почках)
Гипотензия
20. Типичная локализация септических метастазов
Возбудитель
Локализация метастазов
Золотистый стафилококк
Гемолитический стрептококк
Пневмококк
Энтерококк
Сальмонеллы
Кожа, мозг, почки, эндокард, легкие, кости, печень
Кожа, суставы
Мозговые оболочки, суставы, эндокард, брюшина
Эндокард
Кости, мягкие ткани, мозговые оболочки, перикард,
суставы, артерии
Мозговые оболочки, кожа, суставы, кости,
эндокард, перикард, глаза
Мозговые оболочки, кожа, суставы, эндокард
Мозговые оболочки, легкие, плевра
Легкие, плевра, печень, мозг
Мозговые оболочки, плевра, брюшина, артерии,
легкие, глаза
Менингококк
Гонококки
Haemophilus influenzae
Бактероиды
Листерии
21. КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕПСИСА
Начальная стадия
Наличие очага инфекции
Манифестация
Нарушения ментального статуса
Гипертермия (реже гипотермия)
Гипоксемия
Тахикардия
Повышение уровня лактата в
плазме
Одышка
Метаболический ацидоз
Неадекватная перфузия и функция
органов
Олигурия
22. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕПСИСА (со стороны органов и систем)
23. Частота выявления (в %) некоторых признаков при сепсисе.
Показатель
Частота
выявления
Показатель
Частота
выявления
Лихорадка
88,3
Анемия
82,0
Ознобы
31,2
Гипопротеинемия (общий
белок менее 60 г/л)
81,2
Лейкоцитоз более
12000/ мкл
88,0
Токсический миокардит
82,5
Сдвиг
нейтрофильной
формулы влево
86,4
Токсический нефрит
79,7
Лимфопения
81,2
Токсический гепатит
78,0
СОЭ выше 60
мм/час
88,0
24. Принципы лечения хирургического сепсиса
25. Принципы хирургического лечение сепсиса
• Вскрытие, санация, эффективное дренирование
гнойных полостей
• Удаление очагов инфицированного некроза
(некрэктомия)
• Удаление внутренних источников бактериальной
контаминации – инфицированных имплантов
(искусств.клапаны сердца, сосудистых или
суставных протезов), дренажей, катетеров
• Удаление или отведение потока содержимого
полых органов при наличии их перфораций
26. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Возраст
• Тяжесть хронических заболеваний
• Тяжесть состояния в момент
госпитализации
• Длительность стационарного лечения
• Наличие онкологического заболевания
• Нейтропения
-
тяжелое инфекционное заболевание,
вызываемое разными возбудителями и
их
токсинами,
проявляющееся
своеобразной реакцией организма с
однотипной, несмотря на различие
возбудителей, клинической картиной.
3. Основные термины:
Бактериемия – наличие жизнеспособных бактерий в крови
пациента
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) –
системная воспалительная реакция на различные тяжелые
повреждения тканей, проявляющаяся 2 и более из указанных
признаков:
– Температура тела более 380 или менее 360С
– Тахикардия более 90 в минуту
– ЧДД более 20 в минуту или раСО2 – 32 мм.рт.ст.
– Лейкоцитоз более 12*109/л, менее 4,0*109/л или наличие
более 10% п/я нейтрофилов
Сепсис – системная реакция на инфекцию
Тяжелый сепсис – сепсис, сочетающийся с органной
дисфункцией, гипоперфузией или артериальной гипотензией
Септический шок – сепсис с артериальной гипотензией,
сохраняющейся,
несмотря
на
адекватную
коррекцию
гиповолемии, и нарушением перфузии
Синдром полиорганной дисфункции – нарушение функции
органов у больного в тяжелом состоянии
4. Классификация сепсиса:
По этиологии:
Стафилококковый
Стрептококковый
Пневмококковый
Гонококковый
Колибациллярный
Анаэробный
Смешанный
Грибковый
По локализации первичного очага:
Раневой
Абдоминальный
Ангиогенный
Гинекологический
Урологический
Отогенный
Одонтогенный
Катетерный
Криптогенный и др.
По времени развития:
Ранний - до 10-14 дней с
начала болезни или момента
повреждения
Поздний – развившийся
после 2 недель
5. Классификация сепсиса:
По клинической картине:
–
–
–
–
–
Молниеносный
Острый
Подострый
Рецидивирующий
хронический
По клинико-анатомическим
признакам:
– Септичемия (без
метастазов)
– Септикопиемия (со
вторичными
метастатическими
гнойными очагами)
По характеру реакции
организма больного:
– Гиперергическая форма
– Нормергическая форма
– Гипергическаая форма
По фазам клинического
течения:
–
–
–
–
Фаза напряжения
Катаболическая
Анаболическая
реабилитационная
6. ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСА
ОЧАГ ИНФЕКЦИИ
ВНЕДРЕНИЕ МИКРООРГАНИЗМОВ И ЭНДОТОКСИНОВ
АКТИВАЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ МЕДИАТОРОВ
ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ
АДЕКВАТНАЯ
КОНТРОЛИРУЕМАЯ
ИНФЕКЦИЯ:
НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ
ТОКСИНОВ
ВЫЖИВАНИЕ
УСИЛЕННАЯ
НЕАДЕКВАТНАЯ
НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ ИНФЕКЦИЯ:
ПЕРМАНЕНТНАЯ АТАКА ЭНДОТОКСИНОВ
ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЕТОК,
НАРУШЕНИЕ ПЕРФУЗИИ
ШОК ИЛИ ПОЛИАРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
СМЕРТЬ
7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Жалобы:
Чувство жара и озноба
Повышение температуры (при септикопиемии гектическая или
ремитирующая лихорадка с сильными ознобами и проливными
потами)
Общая слабость, потеря аппетита
Бессонница
Иногда – профузная диарея
В части случаев – эйфория, возбуждение, в других случаях –
прострация
Объективно:
Лицо осунувшееся, землистого, иногда желтоватого цвета
Язык сухой, обложен налетом
На теле петехиальная сыпь
Пульс учащен, АД нормальное или несколько снижено. При развитии
шока – менее 70-80 мм.рт.ст.
Одышка, кашель, хрипы
Увеличение размеров селезенки и печени
Состояние первичного очага:
Вялость, кровоточивость и бледность грануляций, задержка
отторжения некротических масс, прогрессирование некроза, скудность
отделяемого, приобретающего серозно-геморрагический или
гнилостный характер
8. Оценка тяжести общего состояния по системе SAPS
9. Лабораторные данные
Кровь:
Лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной
формулы влево
Прогрессирующее снижение содержания гемоглобина и
количества эритроцитов
Возможна тромбоцитопения
Резкое увеличение СОЭ
Моча:
Протеинурия
Эритроцитурия
Лейкоцитурия
Цилиндрурия
Посев крови – проводят не менее 3 раз ежедневно в течении 3
дней подряд
10. Септический шок
Грамположительная
флора
Грамотрицательная
флора
Микробные токсины
вызывают клеточный
протеолиз с высвобождением плазмокининов,
вызывающих парез
сосудов.
Кровоснабжение
тканей, в том числе
жизненно важных органов, нарушается.
Эндотоксины микробов
вызывают резкий спазм
прекапиллярного русла
(через стимуляцию надпочечников).
Развивается генерализованная ишемическая
гипоксия
тканей
с
развитием
тяжелого
метаболического
ацидоза и дисфункцией
жизненно
важных
органов.
11. Маркеры сепсиса
Нарастающая анемия
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
токсическая зернистость лейкоцитов
Прогрессирующее увеличение ЛИИ, ГПИ
Т-лимфопения
Тромбоцитопения
Увеличение СОЭ
Снижение концентрации неорганического
фосфата более чем на 30% за 24 часа
Повышение содержания лактата крови
Активация протеолиза с нарушением общего
ферментного гомеостаза
Изменение количества олигопептидов (300-500 Да)
Изменение уровня цитокинов
12. Алгоритм диагностики:
Общие симптомы системной воспалительной реакции:
–
–
–
–
Температура выше 380 или ниже 360С
ЧСС более 90 в мин
ЧДД более 20 в мин или рСО2 меньше 32 мм.рт.ст.
Лейкоцитоз свыше 12*109/л или лейкопения ниже 4*109/л или
число незрелых форм превышает 10%
Признаки органной недостаточности:
– Легкие – необходимость МВЛ или инсуфляции кислорода для
поддержания рО2 выше 60 мм.рт.ст.
– Почки – повышение содержания креатинина свыше 0,18
ммоль/л, олигурия менее 30 мл/ч на протяжении 30 мин и
более
– Печень – билирубин выше 34 мкмоль/л, активность
трансфераз более чем в 2 раза выше нормы
– Сердечно-сосудистая система – снижение АД ниже 90 мм.рт.ст.
– Система гемакоагуляции – тромбоцитопения ниже 100*109/л,
фибринолиз выше 18% от нормы
– ЖКТ – динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная
к терапии дольше 8 часов
– ЦНС – заторможенность или сопорозное состояние при
отсутствии ЧМТ или нарушений мозгового кровообращения
13. Лечение:
Хирургическое:
– Некротомия, некрэктомия
– Вскрытие, промывание антисептиками
и дренирование гнойных очагов
Общее:
–
–
–
–
Антибактериальная терапия
Инфузионно-трансфузионная терапия
Иммунокоррекция
Компенсация функций органов и
систем
2 Частота сепсиса в США в настоящее время составляет тыс. заболевших в год, а летальность достигает тыс. (Angus D. С, 2001). По некоторым данным, среди больных перенесших сепсис, через 8 лет умирает 82%, а прогнозируемая продолжительность жизни составляет 5 лет (Quartin А. А.).
4 Выделение провоспалительных цитокинов фактора некроза опухолей, интерлейкинов и других агентов (продуктов активации комплемента, вазо-констрикторов и дилататоров, эндорфинов) вызывает повреждающее действие на эндотелий сосудов, что является центральным звеном распространения системного воспаления за границы сосудистого русла и его неблагоприятного воздействия на органы мишени.
5 Токсические бактериальные продукты, попадая в циркуляцию, активизируют системные защитные механизмы. В дальнейшем макрофаги начинают выделять противовоспалительные цитокины ИЛ 10, ИЛ 4, ИЛ 13, растворимые рецепторы ФНО и другие, направленные на подавление генерализованной инфекции.
6 фазы развития тяжелой гнойной инфекции (Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1990) : гнойно-резорбтивная лихорадка, начальная фаза сепсиса (токсемия), септицемия (стойкая бактериемия) без гнойных метастазов, септикопиемия.
7 Сепсис - патологический процесс, являющийся фазой (стадией) развития любого инфекционного заболевания с различной первичной локализацией очага, в основе которой лежит формирование реакции системного генерализованного воспаления. Конференция клинических химиотерапевтов и микробиологов ( 2001 )
8 хирургический сепсис тяжелое общее инфекционно-токсическое заболевание, возникающее вследствие резкого нарушения взаимоотношений между возбудителями инфекции и факторами иммунной защиты в первичном очаге, что приводит к несостоятельности последних, вторичному иммунодефициту и нарушениям гомеостаза. (Конференция по стандартам диагностики и лечения в гнойной хирургии (2001)
9 классификация и терминология ACCP/SCCM общества торакальных хирургов и врачей интенсивной терапии ( R. Bone et al. 1992) Бактериемия наличие жизнеспособных бактерий в крови (Комментарий: бактериемия факультативный признак, ее следует рассматривать не как критерий сепсиса, а как лабораторный феномен. Выявление бактериемии должно служить поводом для настойчивых поисков очага инфекции у пациентов с предполагаемым сепсисом. Необходимо учитывать, что вместо бактериемии может быть токсинемия или медиатор).
10 2. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР, SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome). Это патологическое состояние, являющееся одной из форм хирургической инфекции или повреждения тканей неинфекционной природы (травма, ожог, ишемия и др.) и клинически характеризующееся наличием как минимум двух (для ХС трех) из следующих признаков:
11 1. Температура тела > 38,5 °С или 90 уд./мин. 3. Частота дыхания > 20 в минуту или РаСО2
12 3. Сепсис системная реакция на инфекцию при выявленном инфекционном очаге (т.е. ССВР (SIRS) + инфекционный (гнойный)очаг = СЕПСИС).
13 4. Тяжелый сепсис сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать: молочнокислый ацидоз, олигурию, острое нарушение сознания. Гипотензия систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. или его снижение более чем на 40 мм рт. ст. от обычного уровня при отсутствии других причин гипотензии.
14 5. Септический шок (СШ) сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии + нарушение пер фузии.
15 6. Синдром полиорганной дисфункции - нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии, когда самостоятельное, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно.
16 клинико-лабораторные признаки органной дисфункции (достаточно одного из ниже перечисленных): дисфункция в системе гомеостаза (коагулопатия потребления): продукты деградации фибриногена > 1/40; димеры > 2; протромбиновый индекс 0,176 мкмолъ/л; натрий в моче 34 мкмолъ/л; увеличение уровней АСАТ, АЛАТ или щелочной фосфатазы в 2 раза или более от верхней границы нормы; дисфункция ЦНС:
20 Утолщение задней створки митрального клапана (отмечено стрелкой) Рентгенограмма грудной клетки при поступлении Рентгенограмма на 6-е сутки после поступления. Расширение тени средостения. Гнойный медиастинит
22 Первый - является осложнением воспалительного процесса, взаимосвязанный с состоянием первичного очага. Такой вариант сепсиса в большей степени рассматривается как осложнение и выставляется в конце диагноза. Например: открытый перелом костей голени, обширная анаэробная флегмона голени и бедра, сепсис.
27 Для стандартизации оценки сепсиса и получения сравнимых результатов исследований рекомендуется использовать бальные системы оценки тяжести состояния, такие как SAPS и APACHE. Диагностику органной дисфункции и оценку ее тяжести следует проводить по балльным шкалам MODS и SOFA, обладающими большой информационной ценностью при минимуме клинико-лабораторных параметров.
28 Симптоматика сепсиса отличается полиморфизмом. Она проявляется: -лихорадкой ( >85%); -нарушением функций ЦНС (80%); -лейкоцитозом (> 85%) и сдвигом формулы крови влево (до 90%); -анемией (80-100%); - гипопротеинемией (у 80%); - токсическим миокардитом (до 80%); -повышением СОЭ (> 85%); -первичный очаг обнаруживают у 100% больных. -Респираторный дистресс-синдром выявляют у 40% больных, -ДВС-синдром у 11%
32 Возбудителями сепсиса могут быть почти все патогенные и условно патогенные бактерии. Наиболее частым возбудителем сепсиса считается род стафилококка. В основном из крови при бактериемии высеваются S.aureus (15,1%), E.coli (14,5%), S.epidermidis (10,8%), прочие коагулазонегативные стафилококки (7,0%), S. pneumoniae (5,9%), P. aeruginosa (5,3%), К. pneumoniae (5,3%). Маловирулентные микроорганизмы значимы как патогены при выделении из двух и более образцов материала. В последние годы в этиологии ХС происходят определенные изменения в сторону возрастания роли сапрофитных стафилококков, энтерококков и грибов.
34 По остроте течения различают: 1) молниеносный сепсис, 2) острый сепсис 3) подострый сепсис 4) хронический (рецидивирующий) сепсис
35 Септический шок является результатом декомпенсированной полиорганной недостаточности, которая развивается до появления гемодинамических нарушений в результате сложных метаболических и иммунологических реакций, приводящих к нарушению транскапиллярного обмена.
36 Важнейший аспект терапии сепсиса -санация первичного и вторичных гнойных очагов по принципам активного хирургического лечения с удалением всех нежизнеспособных тканей, -выполнение адекватного дренирования, -раннее закрытие раневых поверхностей с помощью швов или различных видов пластики.
39 1. Методы эффективность которых подтверждена обширной клинической практикой -адекватная антибиотикотерапия; -респираторная поддержка. (ИВЛ или кислородная поддержка спонтанного дыхания). -Инфузионно-трансфузионная и детоксикационная терапия. -нутритивная поддержка. -гемодиализ при острой почечной недостаточности.
40 2. Методы эффективность которых доказана в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях - терапия внутривенными поликлональными Ig G (интраглобин) или Ig G + Ig M (пентаглобин).
41 3. Методы и препараты, использование которых патогенетический обосновано, но результативность которых не подтверждена с позиций доказательной медицины: гепаринотерапия антиоксиданты ингибиторы протеаз кариоплазма пентоксифиллин пролонгированная гемофильтрация кортикостероиды терапия моноклональными антителами рекомбинантный антитромбин III альбумин
42 4. Методы широко используемые на практике, но не имеющие аргументированных доказательств своей эффективности ни экспериментально, ни в клинике: гемосорбция лимфосорбция непрямое электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия УФО, ВСЛОК крови, лимфы, плазмы инфузия озонированных растворов крис таллоидов эндолимфатическая антибиотикотерапия инфузия ксеноперфузата.
Читайте также: