Сепсис при переломе шейки бедра

Обновлено: 27.03.2024

Среди людей старческого возраста в 30% случаев такой перелом приводит к летальному исходу в течение года после травмы. Причиной смерти является малоподвижность человека, приводящая к развитию смертельно опасных осложнений.

Рентген перелома

Более чем в 90% случаев переломы в области ТБС возникают у людей старше 70 лет с остеопорозом ІІ-ІІІ степени. Их бедренная кость ломается в результате падения. Такие переломы очень плохо срастаются из-за низкой минеральной плотности костей и плохого кровоснабжения тазобедренного сустава. В молодом возрасте кости ТБС ломаются реже, что обусловлено их высокой прочностью и устойчивостью к действию травмирующих факторов.

Виды переломов

Перелом ТБС – это обширное и неконкретное понятие. На самом деле тазобедренный сустав образован несколькими костями и ломаться может любая из них.

Среди переломов тазобедренного сустава лидирующую позицию занимают повреждения шейки бедренной кости и межвертельной зоны. Нарушения целостности вертлужной впадины встречаются намного реже.


В международной классификации болезней МКБ-10 переломам шейки бедра присвоен код S72.0. Повреждение вертлужной впадины имеет шифр S32.4.

Проксимальный отдел бедренной кости, который участвует в формировании ТБС, состоит из головки, шейки, тела и двух вертелов, соединенных между собой межвертельным гребнем. По статистике, в 57% случаев нарушение целостности кости происходит в области шейки бедра. У 36% больных врачи выявляют чрезвертельные переломы.

Переломы могут быть без смещения, частично смещенными и со смещением (на фото вы можете увидеть разницу между ними). Наиболее тяжелое течение и прогноз имеют переломы, сопровождающиеся смещением обломков бедренной кости. Они приводят к нарушению кровообращения в костных тканях, из-за чего плохо срастаются. Лечение таких переломов чаще всего проводят путем эндопротезирования.


Переломы вертлужной впадины обычно возникают вследствие ДТП или падений с высоты. Кости таза при этом ломаются и нередко смещаются.


Перелом правой вертлужной впадины(на снимке слева).

Первая помощь при любом виде перелома заключается в иммобилизации нижней конечности. Поврежденную ногу и таз фиксируют в том положении, в котором они находятся. Для обездвиживания используют специальные шины, а при их отсутствии – длинные доски или палки. Если у больного имеется кровотечение – ему накладывают жгут. В таком виде человека немедленно доставляют в больницу для неотложной помощи.


Травмы бедренной кости

По статистике, данную патологию выявляют у 80% женщин старше 50 лет и практически всех мужчин в возрасте более 75 лет. У представительниц женского пола остеопороз развивается намного раньше, что обусловлено массивной потерей кальция в период менопаузы.

Если человек не восполняет дефицит кальция с помощью витамино-минеральных комплексов, витамина D, кальций- и фосфорсодержащих препаратов, то у него начинается деминерализации костей. Проще говоря, минералы Ca и P вымываются, поступают в кровь и разносятся по всему организму. Попадая в органы и ткани, они выполняют там ряд жизненно важных функций.


Травма левого ТБС.

Поскольку шейка наиболее тонкая часть бедренной кости, именно она страдает чаще всего. Чрезвертельные переломы и повреждения головки встречаются намного реже. Последние обычно сочетаются с нарушением целостности костей таза.

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций переломов шейки бедра. Разные виды переломов имеют совершенно различный прогноз. К примеру, у людей младше 50 лет трансцервикальные переломы с углом менее 30 градусов срастаются относительно хорошо. У лиц более старшей возрастной категории субкапитальные повреждения и переломы с углом более 50 градусов срастаются крайне тяжело и имеют неблагоприятный прогноз.


Слева-направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный переломы.

  1. Субкапитальный. Располагается на границе между головкой и шейкой бедренной кости. Наименее благоприятный прогноз.
  2. Трансцервикальный. Локализуется в наиболее уязвимом месте – в области шейки бедренной кости.
  3. Базисцервикальный. Находится в месте соединения шейки с телом бедренной кости. Срастается намного лучше, чем предыдущие два варианта.


Большое прогностическое значение имеет угол слома. При вертикальном положении существует большой риск смещения с последующим нарушением кровообращения в тканях бедренной кости. Такие переломы имеют наиболее неблагоприятный прогноз.

Переломы шейки бедренной кости могут сопровождаться вколачиванием, растяжением, сдавливанием, смещением или ротацией костных фрагментов. Все это отягощает состояние больного, ухудшает прогноз на выздоровление.

Вертельные, межвертельные и подвертельные виды

Второе по частоте место среди переломов тазобедренного сустава занимают травмы в вертельной области бедренной кости. Бывают со смещением или без него. Нарушение целостности костей может иметь разную выраженность и тяжесть. Переломы в вертельной зоне чаще встречаются у лиц относительно молодого возраста. Они возникают вследствие падения или действия отрывного механизма.

Наиболее благоприятное течение имеют переломы большого и малого вертела, не сопровождающиеся смещением костных фрагментов. Они не вызывают серьезных повреждений и осложнений. Для их лечения обычно не требуется хирургическое вмешательство. Операция и внутренняя фиксация обломков кости нужна лишь в случае их смещения.

АО-классификация переломов вертельной зоны:

  1. Простые чрезвертельные. Одна линия перелома, которая проходит в области между большим и малым вертелом.
  2. Многооскольчатые чрезвертельные. В вертельной зоне образуется несколько костных фрагментов. Раздробление кости на части.
  3. Подвертельные. Располагаются в проксимальном отделе бедренной кости ниже малого вертела, но не далее 5 сантиметров от него.


Деструкция вертлужной впадины

По статистике, переломы тазовых костей случаются у людей в возрасте 21-40 лет. Их основные причины – автомобильные аварии и серьезные бытовые травмы. Переломы вертлужной впадины составляют около 15-20% всех травматических повреждений таза. Они сопровождаются переломами и вывихами головки бедренной кости.


Неосложненные переломы вертлужной впадины у людей молодого возраста лечат без хирургического вмешательства. Операция требуется при Т-образных переломах, интерпозиции обломков в суставе, невправившихся переломовывихах и массивных переломах заднего края впадины.

Травмы в младшей возрастной группе

В младшей возрастной группе встречаются вертельные, подвертельные, чрезвертельные, переломы вертлужной впадины и шейки бедренной кости. Последние обычно имеют трансцеврикальную или базальноцервикальную локализацию и относятся к II и III типам по Pauwels.


Основным методом лечения переломов тазобедренного сустава в младшей возрастной группе является внутренний остеосинтез.

Суть методики внутреннего остеосинтеза заключается в репозиции костных фрагментов и их фиксации. С этой целью могут использовать штифты, винты, пластины, спицы и т.д. Импланты обычно изготавливают из титановых, молибденхронивоникелевых или других сплавов, устойчивых к окислению в тканях организма.

Для успеха остеосинтеза требуется:

  • отсутствие выраженного остеопороза;
  • сохранение нормальной минеральной плотности костной ткани;
  • отсутствие нарушений кровоснабжения костей тазобедренного сустава;
  • точное и прочное сопоставление костных фрагментов хирургом;
  • минимальная травматизация околосуставных тканей в ходе операции;
  • механическая совместимость импланта и костной ткани;
  • ранняя двигательная активность в послеоперационном периоде.

Существуют разные техники остеосинтеза. При выборе метода хирургического вмешательства врачи учитывают индивидуальные анатомо-физиологические особенности строения бедренной кости человека, локализацию перелома, его направление и тип по Pauwels.


По статистике, несращение переломов тазобедренного сустава наблюдается у 10-30%, аваскулярный асептический некроз головки бедренной кости – у 10-40% больных. Как правило, этим пациентам в итоге приходится делать полное эндопротезирование ТБС.

При тяжелых оскольчатых переломах ТБС, сопровождающихся нарушением кровообращения в бедренной кости, от внутреннего остеосинтеза лучше отказаться. Скорее всего, он не поможет восстановить целостность и функциональную активность сустава.

Особенности пожилого возраста

В 90-95% случаев переломы в области тазобедренного сустава случаются у пожилых людей в возрасте старше 60 лет. Практически у каждого из них выявляют сопутствующий остеопороз (снижение плотности костной ткани). Также у лиц старшего возраста наблюдается ухудшение кровообращения в костных структурах ТБС. Все эти факторы мешают нормальному сращению костей и делают внутренний остеосинтез малоэффективным.


Для сохранения плотности костей очень хорошо подходит физическая активность с понятием небольших весов 5-7 кг.


Если повреждается один из сосудов, то питание костной ткани прекращается.

Факторы риска падений в старческом возрасте:

  • плохое зрение;
  • остаточные явления после инсультов;
  • прием лекарств со снотворным или гипнотическим действием;
  • мышечная атрофия;
  • паркинсонизм;
  • отсутствие костылей или других вспомогательных средств при ходьбе;
  • неправильно обустроенный быт (скользящие по полу ковры, перетянутые через всю комнату электрические провода и т.д.).

Основной целью лечения переломов ТБС в старческом возрасте является ранний подъем с постели. Он необходим для профилактики пролежней и застойных пневмоний – тяжелых осложнений, которые нередко приводят к смерти пациента.

Добиться ранней активизации людей старческого возраста можно с помощью эндопротезирования – замены тазобедренного сустава искусственным имплантом. При отсутствии осложнений во время операции человек может вставать с постели уже на второй-третий день. После окончания реабилитационного периода он получает возможность нормально передвигаться без какой — либо сторонней помощи .


Эндопротезирование как метод лечения

Из-за плохого кровоснабжения и остеопороза у пожилых людей практически все переломы срастаются плохо. Более того, вживление металлических штифтов или пластин активизирует процессы остеолиза – разрушения костной ткани. В результате после внутреннего остеосинтеза состояние многих пациентов лишь усугубляется .

В наши дни наиболее эффективным методом лечения переломов ТБС является эндопротезирование . Замена фрагментов тазобедренного сустава искуственными имплантами обеспечивает ранний подъем с постели, позволяет существенно сократить период реабилитации и восстановить опорную функцию нижней конечности. Это, в свою очередь, дает возможность избежать жизненноопасных осложнений, от которых многие пожилые люди гибнут в первый год после травмы.

Фиксация компонентов протеза с помощью специального цемента обеспечивает их надежное крепление к поверхностям остеопорозных костей.

Как показала практика, тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра дает благоприятные результаты в 90% случаев. Это значит, что полная замена тазобедренного сустава намного эффективней внутреннего и наружного остеосинтеза.

Показания и противопоказания

Замену тазобедренного сустава врачи рекомендуют всем пациентам старше 70 лет с переломами и ложными суставами шейки бедра. Также эндопротезирование выполняют всем больным, у которых развился асептический некроз головки бедренной кости. Плановую замену ТБС могут выполнять пациентам с деформирующими остеоартрозами и коксартрозами III степени. Показанием к операции также являются опухолевые процессы в области тазобедренного сустава.

Противопоказания к эндопротезированию:

  • тяжелая сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма;
  • хроническая дыхательная недостаточность ІІ-ІІІ степени;
  • неспособность человека самостоятельно передвигаться;
  • воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
  • наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
  • перенесенная в прошлом генерализированная инфекция (сепсис);
  • отсутствие костномозгового канала в бедренной кости.

При наличии противопоказаний выполнять операцию по замене тазобедренного сустава опасно. Из-за тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной системы больной может попросту не перенести наркоз. Наличие инфекции в суставной полости или в любой другой части тела может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. А неспособность пациента передвигаться без сторонней помощи очень сильно затруднит реабилитацию.

Остеосинтез шейки бедра или эндопротезирование?

Длительность реабилитации после внутреннего остеосинтеза составляет в среднем 12 месяцев, после эндопротезирования – 5-6 месяцев. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам, которые перенесли операцию на ТБС, проводят антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений.

Пациенты после остеосинтеза находятся на постельном режиме в течение первых 3-5 дней. После этого им разрешают двигать конечностью и вставать с постели. Позже больным назначают массаж, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, плаванье в бассейне. Физиотерапия при переломах ТБС помогает улучшить кровообращение в области сустава и тем самым ускорить выздоровление. Фиксирующие пластины или штифты удаляют лишь после полного срастания перелома и восстановления функциональной активности сустава. Как правило, это происходит через 12-18 месяцев после хирургического вмешательства.

В случае эндопротезирования восстановительный период длится намного меньше. При помощи медицинского персонала человек может вставать с постели уже на второй день после операции. Вскоре он начинает передвигаться самостоятельно, с помощью костылей или специальных ходунков. Еще через 2-3 месяца он может от них отказаться. При выполнении всех рекомендаций врача и правильной реабилитации больной возвращается к привычному образу жизни уже через полгода.

Без преувеличения будет сказано, что эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов произвело невероятный фурор в современной ортопедии и травматологии. Людям с тяжелыми суставными патологиями конечностей, чтобы, наконец, почувствовать себя физически полноценными и вернуться к активной жизни, стало доступным пройти замену больного биологического сустава искусственной копией здорового сочленения. Такая операция поставила на ноги и подарила безболезненную легкость движений миллионам людей, это доказанный факт.


Однако, по статистике, благополучный исход происходит у 95% пациентов. Остальные 5%, к сожалению, сталкиваются с различными видами осложнений. Да, даже столь высокие хирургические технологии не гарантируют на 100% отсутствие послеоперационных рисков. И одним из частых последствий является инфицирование тканей послеоперационной раны с образованием в пределах нее свищей. Внесем некоторую ясность в частоту появления свищевых ходов: из 300 пациентов, прошедших замену суставов, закономерно фиксируется 1-2 случая с подобной клинической картиной.


Имплант коленного сустава

Понятие и особенности

Послеоперационный свищ (фистула) – это одно из серьезных осложнений эндопротезирования суставов или любой другой операции, имеющее инфекционное происхождение. Данный вид осложнения представляет собой эпителиальный или грануляционный сквозной канал небольшого диаметра, связующий воспаленную внутритканную полость, где собирается патологический экссудат, с внешними покровами тела. Как правило, локализируется в послеоперационном рубце, может иметь трубчатое или губовидное строение. Фистула может образоваться одна, но случаются ситуации, когда формируются множественные очаги таких неблагополучных образований.


Свищевому каналу свойственно открываться, источая наружу через своеобразное отверстие гнойный субстрат или серозную жидкость с примесями крови (при надавливании или самопроизвольно). Кроме того, его содержимое так же может истекать внутрь, собственно, в область эндопротеза. Поведение свища и его тяжесть последствий непредсказуемы. Он способен самостоятельно затягиваться, однако в дальнейшем может неоднократно открываться. Если своевременно не обратить внимания на проблему и в ближайший период не получить качественную квалифицированную медицинскую помощь, затянувшийся патогенез опасен генерализацией, углублением инфекции, сепсисом крови, летальным исходом.


Четких временных рамок появления свищевого образования не существует: ему характерно как появляться в ранние, промежуточные периоды, так и поздние, отдаленные. А это означает, что осложнение у кого-то возникает через несколько дней или недель после эндопротезирования колена, ТБС, а у кого-то – спустя месяцы и даже годы. Естественно, не беспричинно, его развитию способствуют определенные факторы, осветим их подробно дальше.



Почему открылся свищ – основные причины

Формирование и открытие свищевых каналов всегда провоцируется активным развитием бактериальной среды в прооперированных мягких тканях. Наиболее распространенным возбудителем данного патогенеза после протезирования тазобедренных и коленных суставов становится золотистый стафилококк, его обнаруживают в 60%-70% случаев. Примерно в 25% высеивают эпидермальный стафилококк. Совсем редко – определяется сочетание этих двух типов стафилококковой инфекции или других форм патогенов (синегнойной палочки, энтерококков, дифтероидов, анаэробов, грибов и др.).


На заселение и активизацию патогенных бактерий в раневой зоне могут оказывать влияние различные причины, перечислим наиболее частые из них (вероятность по убыванию):

  • нарушение правил асептики и антисептики в момент или после снятия шовного материала с раны;
  • неполноценное удаление нерассасывающихся капроновых нитей в ходе снятия швов (оставшиеся в подкожной клетчатке их фрагменты);
  • ушивание мягких тканей после проведенного эндопротезирования изначально недостаточно стерильной нитью;
  • специфический аутоиммунный ответ организма на наложенные на рану лигатуры или на установленный эндопротез, вызывающий местную воспалительную реакцию и отторжение нитей, имплантата;
  • расхождение краев раны на любом из постхирургических этапов (это – открытые врата для свободного попадания инфекции);
  • интраоперационное занесение инфекции в рану плохо обработанными хирургическими инструментами и материалами, либо сильная травматизация тканей в ходе оперативного процесса вследствие неаккуратной работы хирурга;
  • хронически протекающий инфекционный процесс в активной фазе в любой части организма (мочеполовых органах, носоглотке, зубах и пр.), который с током крови заносится в область протезирования.

Обязательно стоит отметить и тех пациентов, которые попадают в группу риска к появлению гнойных свищей. У них риски самые высокие, даже без причастия указанных факторов-провокаторов, не говоря уже об их наличии. В эту группу входят люди с отягощающей сопутствующей патологией в анамнезе: ревматоидным артиритом, системной красной волчанкой, сахарным диабетом, ожирением, гемофилией, ВИЧ. Также определенную предрасположенность к функционирующим свищам имеют пожилые люди из-за ослабленного иммунного потенциала противостоянию инфекциям, а также недостаточной активации процессов тканевой репарации и регенерации.

Что делать, если свищ открылся и течет?

Если у человека после замены сустава искусственным эндопротезом спустя некоторое время появилась фистула и, тем более выделяемый из очага поражения экссудат, следует в наикратчайшие сроки обратиться к хирургу. Воспалительный процесс должен быть тщательно исследован на количество и качество отделяемого, глубину свища, инфекционный генез, наличие инородных тел, состояние протезного ложа, ориентацию и стабильность протеза. Только на основании всех этих диагностических данных специалистом разрабатывается оптимальная тактика лечения, которая предупредит распространение опасной инфекции по организму и принесет окончательное выздоровление.


До приема врача максимум, что можно рекомендовать в качестве первой помощи в домашних условиях, – проводить обработку места поражения перекисью водорода или раствором фурацилина. Указанные средства оказывают местное бактерицидное и противовоспалительное действие, что позволит несколько снизить прогрессирование воспалительно-инфекционного патогенеза. Проведение дома местных антибактериальных процедур осуществляется способом промывания раны с использованием одноразового шприца без иголки соответствующими антисептиками. Подобная тактика является временной поддерживающей мерой, она не решает проблему, о чем каждый должен четко осознавать.

После эндопротезирования коленного/тазобедренного сустава вариант полностью полагаться на себя (пытаться вылечить самому открытый свищ, ждать, когда он закроется и т. д.) более чем абсурден и обречен на провал. Акцентируем, этот вид осложнений нуждается сугубо во врачебной помощи и является абсолютным показанием к госпитализации больного в стационар. Других альтернатив не существует. На прогнозы прямо влияют сроки обращения пациента за специализированной помощью в клинику с момента появления первых симптомов свища.

Лечения свища

Как открытые, так и закрытые свищи нуждаются в профессиональном лечении. Обязательно перед лечением проводят фистулографию свищевых ходов, бактериологические посевы из биоптата, рентген протезированного сустава. Безоперационный подход против такой серьезной послеоперационной патологии в случае с эндопротезированием признан бесперспективным. Свищевые образования склонны многократно рецидивировать, поэтому от них нужно избавляться радикально, используя хирургический метод удаления. К сожалению, не всегда хирургия обходится лишь резекцией фистул, зачастую требуется снимать протезную конструкцию и заменять ее на новую.

По статистике, только у 20% пациентов клиническая картина позволяет специалистам принять решение ограничиться оперативным вмешательством исключительно в области воспаленного рубца, не трогая первично установленный имплантат. Когда это возможно?

  1. При незапущенном свище поверхностной локализации. Тогда он тотально резецируется, а вместе с ним извлекаются чужеродные элементы (в основном остатки лигатур) и корректно иссекаются нежизнеспособные ткани. После следует усиленная антибиотикотерапия, местные антисептические процедуры, перевязки. Антибиотики назначают в соответствии с полученными результатами бактериологического анализа раневого отделяемого, проведенного перед операцией.
  2. В единичных случаях, при сформировавшемся в самые ранние сроки (менее 21-30 суток) после первичного эндопротезирования свищевом канале, сообщающем эндопротез с внешней средой. При этом компоненты имплантата сохраняют абсолютную стабильность, в перипротезной области отсутствуют гнойные затеки. В этом случае выполняется иссечение свища с последующим раневым дебридментом и постановкой дренирующей промывной системы в протезированный коленный или тазобедренный сустав. После, с учетом идентифицированного инфекционного агента, назначается долгий курс антибиотиков и сеансы промывания раны антисептическими растворами.


Процесс установки временного спейсера в коленный сустав.

  • доскональная визуализационная диагностика имплант-зоны, фистулография, идентификация возбудителя;
  • фистулэктомия – полная резекция свищевого хода;
  • суставной дебридмент и удаление эндопротеза;
  • имплантация артикулирующего спейсера вместо коленного или тазобедренного протеза сроком приблизительно на 6 месяцев (используется цементный спейсер, импрегнированный антибиотиком, чаще гентамицином или ванкомицином);
  • активная системная антибактериальная терапия, рекомендованная врачом – сначала в стационаре внутривенно, далее длительно (перорально или уколами) в амбулаторных/домашних условиях до реимплантации;
  • примерно спустя полгода после установки спейсера, но исключительно при условии полной элиминации инфекции, выполняется повторное эндопротезирование.

Проведен анализ встретившихся ошибок и осложнений у больных с переломами шейки бедренной кости. Больные распределены на группы. Первая группа – пострадавшим выполнен остеосинтез шейки бедренной кости пучком спиц с фиксацией их в аппарате Илизарова (64 больных), вторая группа - применен остеосинтез монолатеральным спице-стержневым устройством (23 пациента). Выявлено, что применение современных спице-стержневых устройств для лечения больных с переломами шейки бедренной кости, которые позволяют осуществлять достаточную компрессию на стыках костных отломков, точно проводить фиксаторы (спицы, стержни) через фрагменты кости, разгружать тазобедренный сустав и не препятствовать выполнению гимнастики сустава, обуславливает снижение количества осложнений в послеоперационном периоде в 4- 8 раз.


1. Агаронян Р. Г. Комплексный подход к тактике лечения переломов шейки бедренной кости / Р. Г. Агаронян // Мед. вестник Эребуни. - 2010. - № 3 (43). - C. 15-19.

2. Ахтямов И. Ф. Современные хирургические методы лечения пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости / И. Ф. Ахтямов [и др.] // Казанский мед. журн.. - 2012. - Т. 93. № 2. - C. 245-249.

5. Зоря В.И., Паршиков М.В. Оперативное лечение ложных суставов шейки бедренной кости. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 1996. - № 2. – С.25–27.

6. Курьянов С. Н. Комплексная система профилактики несращений и нарушений кровоснабжения при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости / С. Н. Курьянов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2008. -№ 1. - C. 19-23.

7. Лирцман В. М. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий / В. М. Лирцман, В. И. Зоря, С. Ф. Гнетецкий // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -1997. - № 2. - C. 12-19.

Переломы шейки бедренной кости часто происходят на фоне возрастных изменений костной ткани, сопутствующей патологии внутренних органов, эндокринных и гомеостатических нарушений [4]. Прогнозируется, что частота переломов бедра к 2050 г. возрастет больше чем в 3 раза и может принять эпидемические масштабы. В первые шесть месяцев после перелома умирает каждый четвертый пациент, в течение первого года после перелома смертность составляет от 12 до 40% [2], причем она выше у мужчин и у лиц с сопутствующими заболеваниями. В стационаре смертность составляет 3% у женщин, 8% - у мужчин, в среднем смертность у данного контингента больных соответствует 24% [3].

Несмотря на стремительное развитие в последние десятилетия эндопротезирования, остеосинтез по-прежнему является основным хирургическим методом лечения переломов шейки бедренной кости [1] Однако применение традиционных методов остеосинтеза часто не обеспечивает ни эффективной репозиции, ни биомеханически обоснованной фиксации в процессе лечения [6]. Появление большого количество методик привело к повышению оперативной активности при лечении больных с переломами шейки бедренной кости, что обусловило появление ошибок и осложнений, которые в той или иной степени влияют на результат лечения данной группы пациентов. По данным литературы [5,7] несращения бедренной кости встречается у 11,1% - 51,1% больных с переломами ее шейки, асептический некроз головки бедренной кости у 6,1% - 43%.

В настоящее время часто применяют остеосинтез шейки бедренной кости металлоконструкцией в виде пучка спиц с фиксацией их в аппарате Илизарова. Альтернативой данного метода является использование спице-стержневых устройств.

Цель исследования: проанализировать встретившие ошибки и осложнения у больных с переломами шейки бедренной кости в группах с применением остеосинтеза, разработанным монолатеральным спице-стержневым устройством, и пучком спиц с фиксацией их в аппарате Илизарова.

Материал и методы исследования

Для анализа ошибок и осложнений больные с переломами шейки бедра в зависимости от примененной методики лечения были разделены на 2 группы: I группа - пострадавшим выполнен остеосинтез шейки бедренной кости пучком спиц с фиксацией их в аппарате Илизарова (64 пациента), причем в 26 случаях производили фиксацию и разгрузку тазобедренного сустава аппаратом Илизарова; II группа - для остеосинтеза шейки бедренной кости применено разработанное монолатеральное спице-стержневое устройство (23 больных), из них в 6 случаях производили фиксацию и разгрузку тазобедренного сустава аппаратом Илизарова. Показаниями для декомпрессии тазобедренного сустава у больных обеих групп являлись выраженный остеопороз бедренной кости, повышенный вес тела, остеоартроз.

В I группе мужчин было 39 (61%), женщин - 25 (39%). Из 64 больных 51 (79,5%) были в возрасте 30 - 59 лет, 13 больных (20,5%) - 60 -76 лет. У больных II группы мужчин было 17 (74%), женщин - 6 (26%). Из 23 больных 13 (56,5%) были в возрасте от 30 до 60 лет, 10 больных (43,5%) - старше 60 лет.

Операции у больных обеих групп производились под спинальной анестезией, на скелетном вытяжении и после закрытой ручной репозиции костных отломков.

В послеоперационном периоде после остеосинтеза переломов шейки бедренной кости назначали обезболивающие препараты (Трамадол, Кеторолак) в течение 3 дней, антибактериальную терапию (Цефозалин) в течение 7 - 10 дней, осуществляли профилактику тромбоэмболических осложнений, проводили ЛФК, массаж.

Для анализа данных применен метод описательной статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

В предоперационном периоде у пострадавших с переломами шейки бедренной кости наблюдались осложнения в виде тромбозов вен нижних конечностей, пролежней мягких тканей области ягодиц и крестца и пневмонии (табл. 1.).

Распределение больных с переломом шейки бедра по видам и количеству предоперационных осложнений


1. Слободской А.Б, Кирсанов В.А., Попов А.Ю., Бордуков Г.Г. Лечение переломов вертельной области на современном этапе (обзор литературы) // Современная медицина. 2018 г. № 2 (10). С.63-67.

2. Амраев С.А., Абуджазар У.М., Абдуразаков У.А., Байзаков А.Р., Турекулов Р.С. Результаты лечения переломов проксимального отдела бедренной кости в условиях ГКБ №7 // Вестник КазНМУ. 2018. №1. С.197-198.

3. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов // Руководство по остеопорозу (под ред. Проф. Л.И.Беневоленской). М.: БИНОМ, 2003. С.10–53.

4. Современные классификации переломов костей нижней конечности: учеб. пособие / Под ред. Е.В. Помогаевой. Екатеринбург: УГМУ, 2016. С. 17.

5. Минасов Б.Ш., Аслямов Н.Н., Якупов Р.Р., Минасов Т.Б., Косумов И.Э. Функциональное состояние больных с чрезвертельными переломами бедра в зависимости от лечебных технологий // Гений ортопедии. 2013. №2. С.16-21.

6. Stefan Cristea. Современные методы лечения вертельных переломов и переломов шейки бедра (обучающая лекция) // Гений ортопедии. 2014. №1. С.99-105.

10. Кауц О.А., Барабаш А.П., Русанов А.Г. Анализ методов лечения околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий (обзор литературы) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. №1. С.154-159.

11. Белинов Н.В., Богомолов Н.И., Давыдов С.О. Переломы шейки бедренной кости на фоне остеопороза // Забайкальский медицинский вестник . 2007. № 1. С. 57-59.

12. Ахтямов И.Ф., Коваленко А. Н., Шигаев Е.С., Моисеев М.Ю., Хакимов М.Р., Гатина Э.Б. Современные хирургические методы лечения пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости // Казанский медицинский журнал. 2012. №2. С.245-249.

13. Самодай В.Г. Организационные и клинические вопросы оказания помощи больным в травматологии и ортопедии: сборник тезисов XIII межрегиональной научно-практической конференции / под ред. В.Г. Самодая. Воронеж: Научная книга. 2017. 250 с.

14. Collins, T. Fractured neck of femur .T. Collins. Nurs Stand. 1999. Feb 24- Mar 2. Vol. 13(23). P. 53-55.

15. Douša P., Čech O., Weissinger M., Džupa V. Trochanterické zlomeniny femuru [Trochanteric femoral fractures]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2013. № 80 (1). С. 15-26.

16. Ключников М.Ю., Попков А.В. Оперативное лечение чрезвертельного перелома бедренной кости // Гений ортопедии. 2011. №1. С.121-123.

17. Павленко С.Н., Малик В.Д, Евдошенко В.П. Применение DHS пластины при лечении вертельных переломов бедренной кости // Врачу практику. 2011. Т.12. №4. С.155-157.

18. Кауц О.А., Барабаш А.П., Русанов А.Г. Анализ методов лечения околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий (обзор литературы) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. №6 (1). С.154-159.

19. Боровков В.Н., Хрупалов А. А., Сорокин Г. В. Опыт применения фиксатора PFN для лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста // Травматология и ортопедия России. 2010. №2. С.27-31.

20. Савинцев А.М., Малько А.В. Малоинвазивный остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости конструкцией PFNa в условиях остеопороза // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2012. №2. С.611-612.

21. Дулаев А.К., Цед А.Н., Джусоев И.Г., Усубалиев К.Н. Остеосинтез переломов шейки бедренной кости: динамический бедренный винт (DHS) или мини-инвазивная система Targon fn? // Травматология и ортопедия России. 2015. №3 (77). С.12-21.

22. Шигарев В. М., Тимофеев В. Н. Эволюция лечения переломов шейки бедренной кости // Гений ортопедии. 2007. №3. С.75-77.

23. Надеев А. А., Иванников С. В. Эндопротезы тазобедренного сустава в России. Философия построения. Обзор имплантантов. Оптимальный выбор. М.: "Бином. Лаборатория знаний", 2015. 177 с.

24. Дулаев А.Л., Цед А.Н., Усубалиев Л.Н., Ильющенко К.Г., Муштин Н.Е. Результаты первичного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах вертельной области бедренной кости у пациентов пожилого возраста // Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. 2016. №1. С.54-58.

На современном этапе развития человечества прослеживается демографическая тенденция к увеличению доли лиц пожилого и старческого возраста. Взаимосвязанно с этим показателем растет и число заболеваний сенильным остеопорозом, наиболее значимым осложнением которого являются низкоэнергетические переломы проксимального отдела бедра. 20–36% в структуре данной патологии занимают чрезвертельные переломы бедра. Данный вид травмы неуклонно растет во всем мире и к настоящему моменту достигает цифры 1,7 млн человек в год 3.

В литературе существуют различные варианты классификаций чрезвертельных переломов, но наиболее применяемой и общепризнанной является швейцарская классификация АО/ASIF. Чрезвертельные переломы согласно данной классификации кодируются цифровым значением 31 и подразделяются на три типа: А1 – простые чрезвертельные переломы без смещения, А2 – многооскольчатые чрезвертельные переломы и А3 – межвертельные переломы. Также определенное значение для выбора тактики лечения имеет подразделение переломов на стабильные и нестабильные [1, 4, с. 17].

Социально значимую роль играет качество оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста с чрезвертельными переломами. Высокий процент летальности (14–38,8%) и осложнений (16–40,1%), возникающих в течение первого года после получения травмы, делает проблему поиска оптимального метода лечения повреждений вертельной области актуальной задачей современной травматологии [1, 5].

Отсутствие единых протоколов лечения больных с чрезвертельными переломами и высокий процент неблагоприятных исходов послеоперационного периода ставят перед нами цель провести обзор литературы, иллюстрирующей современный взгляд на лечение больных с данной патологией.

Консервативное лечение

Каждый новый больной, поступающий в травматологический стационар с чрезвертельным переломом, требует незамедлительного начала терапии, поэтому перед лечащим врачом остро встает вопрос выбора оптимальной тактики ведения больного. Широкий диапазон способов лечения, начиная от консервативного применения кокситной гипсовой повязки и заканчивая постановкой постоянно модернизирующихся металлофиксаторов, требует от врача комплексной и быстрой оценки совокупности факторов, определяющих исход консолидации, таких как: общесоматическое состояние пациента, возраст, пол, вес, наличие и степень выраженности сопутствующих заболевании, стабильность перелома и его локализация, оснащенность лечебного учреждения необходимой материально-технической базой, в том числе и аппаратами ЭОП, личный опыт самого врача, владеющего теми или иными оперативными техниками остеосинтеза.

Общепризнанной тактикой лечения чрезвертельных переломов на настоящий момент является хирургическое вмешательство [6, 7]. Однако в своей практике врач-травматолог часто встречается с абсолютными противопоказаниями к операции. Тогда единственным методом лечения остается консервативный.

Анатомическая особенность вертельной области, имеющей хорошее кровоснабжение губчатого вещества и наличие надкостницы, а также отсутствие выраженного смещения фрагментов перелома и их большая площадь соприкосновения на изломе позволяют успешно применять консервативное лечение при данной травме [8, с. 359].

На настоящий момент возможно применение консервативного лечения способом скелетного вытяжения. Поврежденная конечность укладывается на стандартную шину Беллера. После проведения спицы Киршнера через бугристость большеберцовой кости или за надмыщелки бедра конечность укладывается в положение отведения. Далее индивидуально добавляется груз в 6–10 кг. На весь срок иммобилизации первоочередными задачами являются профилактика пролежней и предотвращение попадания инфекции в раневые каналы. Через 6–8 недель снимают скелетное вытяжение и осуществляют рентгенологический контроль тазобедренного сустава. Следующий этап долечивания протекает по двум вариантам: наложение кокситной гипсовой повязки или функциональное лечение. Только при выраженной консолидации зоны перелома, установленной на контрольных рентгенограммах, больному разрешается дозированная частичная, а затем и полная нагрузка на конечность [9].

Функциональное лечение осуществляют либо на шине Беллера, либо с использованием шины, имеющей съемный гамачок под голень. Через блок шины перебрасывают шнур, фиксируемый к стопе, и несколько раз в день освобождают голень из-под гамачка. Больной способен сам регулировать натяжение шнура, тем самым осуществляя пассивные движения в коленном и тазобедренном суставах. Постепенно больному разрешают проводить активные движения, и через 2,5–3 месяца функциональное лечение прекращают. Данный способ лечения чрезвертельных переломов считается наиболее оптимальным с медицинской точки зрения, так как к моменту перехода больного на костыли движения в суставах восстанавливаются в удовлетворительном объеме, что снижает риск развития контрактур и мышечной атрофии [8, 9]. Однако общий период иммобилизации для пациентов, находящихся на консервативном лечении, достигает 2,5 месяца и более, что значительно задерживает сроки ранней полноценной активизации больных. Учитывая тот факт, что основной контингент, получающий данную травму, – люди пожилого и старческого возраста, их длительное вынужденное положение повышает вероятность возникновения осложнений в 70–75% случаев: возможно развитие пролежней, тромбоэмболий, гипостатических пневмоний, декомпенсации соматических заболеваний. В результате осложняется дальнейший реабилитационный период, повышается необходимость постоянного стационарного ухода за больным и снижается оборот коек в травматологическом стационаре [9, 10].

С ростом производственного и особенно дорожно-транспортного травматизма увеличивается число лиц молодого возраста с чрезвертельными переломами бедра. Данная травма у пациентов, не достигших возраста 60 лет, чаще всего осложняется аваскулярным некрозом, неэффективной консолидацией и значительным укорочением конечности [9].

Несмотря на неблагоприятные статистические данные результатов консервативного лечения, некоторые травматологи-ортопеды отмечают данный метод лечения как наиболее предпочтительный для лиц до 60-летнего возраста. Инородная металлоконструкция, установленная в чрезвертельную зону, вызывает механическое повреждение и развитие аваскулярного некроза в переимплантационной зоне. При таком способе увеличивается риск несостоятельности остеосинтеза через 3–4 недели вследствие разрушения кости вокруг металла и формирования диастаза между отломками. Лица более молодого возраста, не имеющие значительных отклонений в здоровье, при адекватной профилактике тромбоэмболии и пролежней способны благоприятно перенести длительную иммобилизацию на консервативном лечении, не подвергаясь оперативному вмешательству. Однако отсутствие доказательной базы и необходимых исследований в области лечения чрезвертельных переломов у молодых лиц консервативным методом ставит его под сомнение на фоне высокого риска возможных осложнений [11].

Таким образом, в связи с высоким процентом осложнений консервативной терапии и случаев летального исхода (от 33,7% до 71% по данным разных авторов) единственной широко применяемой тактикой лечения чрезвертельных переломов на настоящий момент является хирургическое вмешательство. Применение консервативного способа остается актуальным только при наличии противопоказаний к операции 13.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение позволяет решить первоочередные задачи для больных с чрезвертельными переломами. Только при применении оперативного вмешательства можно осуществить точную репозицию костных фрагментов и их надежную фиксацию. Кроме того, возможность проведения операции в ранние сроки после получения травмы снижает риск осложнений, способствует ранней активизации пациента и значительно облегчает течение послеоперационного периода. Однако в связи с отсутствием единого протокола и хирургической тактики лечения пациентов с переломами вертельной области остеосинтез чрезвертельных переломов до сих пор находится на стадии доработки и усовершенствования имеющихся остеофиксаторов [10, 15, 16].

На настоящий момент существуют основные направления остеосинтеза, доступные в той или иной степени в травматологических стационарах: 1) экстрамедуллярный остеосинтез; 2) интрамедуллярный малоинвазивный остеосинтез шеечно-медуллярным gamma-стержнем и PFN-конструкцией; 3) компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации; 4) первичное эндопротезирование тазобедренного сустава [6, 8].

Внеочаговый остеосинтез чрезвертельных переломов с помощью применения наружных фиксаторов используется крайне редко и в основном на фоне политравмы и выраженного патологического процесса в тазобедренном суставе (деформирующего артроза, остеопороза, ложного сустава) [8].

Многие научные деятели в области травматологии и ортопедии разрабатывают и совершенствуют новые металлоконструкции и полезные модели для остеосинтеза, в том числе взяв за основу конструкцию DHS. Значительное внимание при этом уделяется применению различных модификаций диафизарных накладок в сочетании с деротационными и шеечными винтами различных вариантов, что способно улучшить характеристики остеосинтеза, в том числе его прочность [18].

Для устойчивых чрезвертельных переломов без смещения возможно применение Г-образной пластины с угловой стабильностью. Подбор величины угла пластины учитывает степень возникшей в ходе перелома вальгизации и зависит от стабильности костных фрагментов. При стабильных чрезвертельных переломах используют пластину с углом 95°, а при переломах с отрывом верхушки большого вертела применяется пластина с угловым значением 130°. Однако данный метод сейчас используется крайне редко [8].

С 1980-х гг. и по настоящий период активно применяется металлоостеосинтез интрамедуллярной конструкцией GN – шеечно-медуллярным gamma-стержнем. Гамма-гвоздь отличается значительной прочностью по сравнению с DHS-конструкцией, что позволяет проводить раннюю активизацию пациента с дозированной нагрузкой на конечность уже на 6-й день послеоперационного периода [1, 8].

В начале XXI в. лечение чрезвертельных переломов получает новый этап развития в связи с появлением высокоэффективных интрамедуллярных металлоконструкций для закрытого погружного остеосинтеза – проксимального бедренного винта (Proximal Femoral Nail, PFN) [8].

Фиксаторы PFN и GN способны стабилизировать любой перелом типа А1, А2, А3 (AО/ ASIF), линия излома которых начинается от вертельной области и доходит до средней трети бедра. Скользящий эффект шеечного винта данных конструкций позволяет применять металлофиксаторы на фоне выраженного сенильного остеопороза, сохраняя при этом возможность ранней активизации, что значительно сокращает риск послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни [1, 19, 20]. Несмотря на доказанную эффективность, данные способы остеосинтеза имеют ограничения в применении в связи с отсутствием необходимой материально-технической базы и опытного кадрового состава, особенно в медицинских учреждениях за пределами крупных городских центров.

Применение современных способов и металлофиксаторов для остеосинтеза чрезвертельных переломов, к сожалению, не исключает достаточно большой процент осложнений (в среднем от 20% до 40% по мнению разных авторов), причинами которых являются несвоевременно начатое или неправильно выбранное лечение, применение ранней неадекватной нагрузки на прооперированную конечность, декомпенсация сопутствующих патологий, индивидуальные способности организма к костной регенерации и т.д. Поэтому вопрос поиска новых методов лечения все так же остается открытым, а в зарубежной практике наблюдается тенденция замены остеосинтеза на альтернативный вариант лечения – первичное эндопротезирование [1, 21].

Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава

Несмотря на распространенность применения первичного эндопротезирования при лечении переломов шейки бедра, использование тотальной замены сустава при чрезвертельных переломах остается открытым вопросом и требует ряда исследований. Многочисленные зарубежные работы, посвященные эндопротезированию при повреждениях вертельной области, активно изучаются нашими соотечественниками. Однако в большинстве случаев эндопротезирование тазобедренного сустава в настоящее время проводится у пациентов с последствиями травм проксимального отдела бедра, например при посттравматическом коксартрозе, и в меньшей степени при свежих чрезвертельных переломах. При этом эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости получило уже весьма широкое распространение, а применение эндопротезов при чрезвертельных переломах с каждым годом становится все более распространенным. Данный метод исключает возможность развития асептического некроза и значительно улучшает качество жизни пациента в послеоперационном периоде 22.

Несмотря на то что многие авторы указывают на неоспоримое преимущество эндопротезирования перед другими способами остеосинтеза, его применение возможно лишь по строгим показаниям, включающим возраст старше 60 лет и уже имеющиеся патологические процессы в тазобедренных суставах (выраженный остеопороз, артроз, предшествующие травмы, ложные суставы проксимального отдела бедра) [24].

Заключение

Проанализировав литературные источники российских и зарубежных авторов, можно прийти к выводу, что лечение чрезвертельных переломов бедра является важной и актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Какой бы метод восстановления целостности вертельной зоны ни был выбран, главной задачей является ранняя активизация больных после проведенного качественного стабильного остеосинтеза. Консервативное лечение, вызывающее большой процент послеоперационных осложнений, остается методом выбора только при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству. Основной же способ лечения повреждений вертельной области – остеосинтез с применением различных, постоянно совершенствующихся металлофиксаторов. Как показывает зарубежная практика, перспективным методом лечения больных с чрезвертельными переломами в ближайшем будущем может стать первичное эндопротезирование тазобедренного сустава, значительно улучшающее качество жизни пациента уже на ранних этапах послеоперационного периода. Устранение дефицита государственных программ, оснащение материально-технической базой лечебных учреждений, качественная подготовка медицинских кадров также являются важными направлениями в решении проблемы неудовлетворительных исходов остеосинтеза чрезвертельных переломов.

Читайте также: