Сепсис в анальном проходе

Обновлено: 23.04.2024

Администратор поможет вам выбрать ближайший медицинский центр нашей сети, запишет к нужному специалисту, уточнит дату и время приема.

Выделения из ануса указывают на наличие нарушений в работе прямой кишки. Что стало причиной выделений — инфекция, повреждения, новообразование — позволит определить их характер. Например, гнойные и слизистые выделения характерны для воспаления. Кровянистые возникают при полипах или геморрое.

Слизь и гной, выделяющиеся из анального отверстия, не могут быть вариантом нормы. Такие выделения говорят о наличии инфекционных или воспалительных заболеваниях в кишечнике. Секрет из ануса может быть разного цвета, консистенции и выделяться в разных объемах в зависимости от того, какое заболевание его вызвало.

Выделение слизи

К таким выделениям могут привести следующие патологии кишечника:

геморрой;
болезнь Крона;
синдром раздраженного кишечника;
анальные трещины;
свищ;
новообразования;
проктит;
интоксикация (обычно выделения при этом водянистые);
герпес в кишечнике;
дисбактериоз;
язвенная болезнь;
кондиломы и др.

Чаще слизь выделяется вместе с калом при дефекации. Однако бывают и случаи выделений между походами в туалет. Это может быть связано с воспалениями или низким тонусом сфинктера. При ряде патологий слизь может иметь розоватый оттенок, что говорит о наличии кровотечений.

Выделение гноя

Появление гноя из ануса — более опасный симптом, чем слизь. Гной — признак глубоко развитого воспаления. Зачастую гнойные выделения зловонные и раздражают ткани. Цвет гноя может быть оттенков разной интенсивности. В большинстве случаев гной из ануса сопровождает параректальный абсцесс, что опасно заражением крови. Таким образом обнаружив у себя в кале гной — не задумываясь обратитесь к врачу.

Сопутствующие симптомы

В основном различные выделения сопровождаются и другими симптомами, которые сопровождают патологии.

Среди таких симптомов:

зуд и жжение в области заднего прохода;
кровь в кале;
боль в анусе или кишечнике;
нарушения дефекации;
слабость.

Специфические симптомы той или иной патологии в комплексе с жалобами на выделения позволяют врачу поставить первичный диагноз и назначить дополнительные диагностические анализы.

Диагностика

Заболеваниями кишечника занимается проктолог. Уже на первом приеме специалист способен выявить ту или иную причину выделений из ануса. Однако сбора анамнеза и пальцевого осмотра недостаточно для комплексной и точной диагностики.

Поэтому дополнительно проктолог может назначить следующие виды исследований:

инструментальное обследование;
анализы кала;
исследования крови;
эндоскопические исследования кишечника;
рентген брюшной полости и кишечника;
УЗИ.

Как избавиться от выделений из ануса?

Только врач сможет назначить эффективную и безопасную тактику лечения. Методики зависят от первопричины появления выделений.

Подкожный парапроктит – это острое или хроническое воспаление околопрямокишечной клетчатки, локализованное под кожей перианальной области. Его причиной является инфицирование грамположительными или грамотрицательными микроорганизмами, которые проникают контактным, лимфогенным, гематогенным путем. Патология проявляется пульсирующими болями в перианальной зоне, нарушениями дефекации, общеинфекционным синдромом. Диагностика подкожного парапроктита включает внешний осмотр, УЗИ, общеклинические и бактериологические анализы. Лечение проводится исключительно хирургическим способом, в послеоперационном периоде дополняется фармакотерапией и физиотерапией.

МКБ-10

Общие сведения

Острый парапроктит – одно из самых распространенных хирургических заболеваний, которое определяется у 24-48% пациентов, обращающихся в отделение проктологии. У мужчин патология встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Подкожный парапроктит имеет большую актуальность для врачей-проктологов, поскольку он составляет до 50% всех вариантов заболевания. При неправильном или несвоевременном лечении болезнь переходит в хроническую свищевую форму, поэтому рациональный подбор терапии является основополагающей задачей специалистов.

Причины

Заболевание возникает при попадании в подкожную клетчатку патогенной микрофлоры, вызывающей гнойное воспаление. В этиологической структуре парапроктита ведущую роль играют полимикробные ассоциации, которые включают стафилококки, грамотрицательные и грамположительные палочки. Изредка ткани инфицируются анаэробными бактериями, которые вызывают тяжелое течение болезни и формирование флегмоны.

Развитию подкожного парапроктита способствуют травмы слизистой прямой кишки инородными телами, плотными каловыми массами, медицинскими инструментами при инвазивных манипуляциях. К факторам риска относят геморрой, анальные трещины, ВЗК (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). Среди пациентов с туберкулезом и сифилисом возможны специфические вторичные формы парапроктита. Независимым фактором риска являются иммунодефицитные состояния.

Патогенез

Большинство случаев болезни связано с проникновением патогенных микроорганизмов через анальные железы. Сначала воспалительный процесс развивается в одной или нескольких криптах, вследствие чего ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве накапливается гной и формируется абсцесс. Гнойник прорывается в подкожные мягкие ткани перианальной области, образуя типичный очаг парапроктита.

Распространение бактериальной флоры происходит лимфогенным и гематогенным путем при наличии в организме очагов хронической инфекции. Вторичные подкожные парапроктиты нередко встречаются среди урологических пациентов. Они связаны с осложнениями воспалительных процессов уретры и простаты у мужчин, женских мочеполовых органов. Изредка механизм развития болезни обусловлен прямым проникновением бактерий вследствие травм прямой кишки или перианальной области.

Симптомы подкожного парапроктита

При острой форме патологии проявления возникают на фоне полного здоровья и быстро прогрессируют. Пациент ощущает интенсивные боли в области прямой кишки и вокруг анального отверстия, которые усиливаются во время дефекации. Из-за страха болевых ощущений больной человек сознательно сдерживает позывы, что способствует длительным запорам и усугублению общего состояния. По мере скопление гноя боли усиливаются, становится пульсирующими или дергающими.

Подкожный парапроктит сопровождается ухудшением самочувствия: головными полями, исчезновением аппетита, нарушениями сна. Для гнойников больших размеров характерно повышение температуры тела, озноб, сильная слабость. Более тяжело протекают анаэробные инфекции параректальной клетчатки, для которых характерен выраженный синдром интоксикации и стремительное распространение гнойного очага в мягких тканях.

Осложнения

При нелеченом остром процессе формируется свищ прямой кишки, который в медицинской терминологии называется хроническим парапроктитом. Наружное отверстие свищевого хода при подкожной форме заболевания открывается в области промежности. При большом диаметре свища через него выходит кал и газы, через узкие ходы вытекает скудное гнойное отделяемое. При самопроизвольном закрытии свища экссудат скапливается в полости, подкожный парапроктит обостряется.

Опасным последствием заболевания считается формирование флегмоны параректальной зоны, которая сопровождается выраженной интоксикацией, может переходить в полиорганную недостаточность и сепсис. Осложнение чаще встречается при анаэробном инфицировании, которое отличается трудностями в лечении и быстрым прогрессированием. Анатомическая близость брюшины обуславливает риск тазового перитонита и абсцессов забрюшинного пространства.

Диагностика

Обследование и лечение пациентов с подкожными парапроктитами находится в компетенции врача-проктолога. При внешнем осмотре обнаруживается гиперемия, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса. При крупных размерах гнойника удается определить симптом флюктуации. Пальцевое исследование прямой кишки без анестезии не проводится ввиду сильного дискомфорта для пациента. Расширенная программа диагностики включает следующие методы:

УЗИ прямой кишки. Чрескожный метод сонографии используется для определения размеров и локализации гнойника, выявления сопутствующих процессов, которые могли стать причиной подкожного парапроктита. Исследование неинвазивное и практически не доставляет пациенту неприятных ощущений, поэтому признано хорошей заменой аноскопии и другим болезненным методам.
Фистулография. При хроническом варианте заболевания показана рентгенографическая визуализация свищевого хода, которая основана на введении внутрь контрастного вещества. По рентгенограммам определяет точное расположение, размеры и протяженность свища, наличие его связи с абсцессом или очагами деструкции.
Микробиологическая диагностика. Бактериологический посев отделяемого свищевого хода или содержимого абсцесса необходим для определения вида возбудителя, подбора наиболее эффективных противомикробных препаратов. Для быстрой диагностики этиологического фактора может применяться бактериоскопия.
Анализы крови. В результатах гемограммы наблюдается абсолютный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ — типичные признаки бактериального воспаления Характерно возрастание острофазовых белков, другие параметры биохимического анализа при неосложненном подкожном парапроктите остаются в пределах нормы.

Острый парапроктит необходимо отличать от нагноившейся тератомы параректальной клетчатки, абсцесса дугласова пространства, осложнений распадающихся опухолей прямой кишки. Прямокишечные свищи дифференцируют с эпителиальным копчиковым ходом, фистулами при болезни Крона, остеомиелитом крестцово-копчикового отдела позвоночника. В такой ситуации уточнить диагноз помогает рентгенография или КТ органов малого таза.

Лечение подкожного парапроктита

Хирургическое лечение

Всем пациентам с острой формой заболевания требуется помощь хирурга. Операция при подкожном парапроктите проводится под общей анестезией, включает вскрытие и дренирование гнойника, ликвидацию входных ворот инфекции. В рутинной практике выполняется операция Габриэля или другие варианты хирургического вмешательства, которые подбираются индивидуально с учетом локализации и размеров гнойника.

В современной проктологии наиболее целесообразным и оправданным методом лечения считается многоэтапный подход. От слаженности и профессионализма медицинской помощи на первом этапе зависит дальнейшее течение воспаление и вероятность осложнений. Основные хирургические принципы: максимально ранее проведение оперативного лечения, адекватное дренирование гнойника, исключение травматизации волокон анального сфинктера.

Лечение хронического парапроктита заключается в хирургическом иссечении свищевого хода, которое проводится после подготовительного консервативного этапа терапии. Поскольку свищ не представляет опасности для жизни и здоровья пациента, дата вмешательства назначается в плановом порядке. В случае подострого течения патологии и наличия инфильтрата операция должна быть проведена в сроки 1-3 недели после постановки диагноза.

Консервативная терапия

В послеоперационном периоде при подкожном парапроктите назначается комплексная схема лечения. Выполняются ежедневные перевязки раны с использованием растворов антисептиков на йодной или спиртовой основе. Наружно используются мази с регенераторным, противомикробным и противовоспалительным эффектами, которые ускоряют заживление. По показаниям применяются методы физиотерапии: сеансы УФО-облучения, УВЧ и микроволновой терапии.

Прогноз и профилактика

Подкожный парапроктит – наиболее благоприятная форма заболевания, поскольку он расположен поверхностно и в большинстве случаев диагностируется вовремя. Правильно проведенное оперативное вмешательство обеспечивает ликвидацию гнойника и дренирование абсцесса, что способствует его быстрому заживлению. Хронические формы также подлежат успешному лечению, однако, с учетом травматичности вмешательства и деформаций перианальной области прогноз менее благоприятный.

Специфические превентивные меры при парапроктите не разработаны. Профилактика заключается в общеукрепляющих мероприятиях и устранении факторов риска. Рекомендовано повышение местного и общего иммунитета своевременная диагностика и санация хронических инфекционных очагов, рациональная терапия заболеваний толстого кишечника. Для предупреждения образование свищей необходимо вовремя проводить оперативную коррекцию острого парапроктита.

2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов c острым парапроктитом. – 2013.

Парапроктит – воспалительный процесс в области клетчатки прямой кишки. Проявляется резкой болезненностью в области заднего прохода и промежности, высокой температурой, ознобом, нарушениями дефекации и мочеиспускания. Местно выявляется отек и покраснение анальной области, формирование инфильтрата и гнойника. Осложнения включают развитие хронического парапроктита, свищей, вовлечение в воспалительный процесс органов мочеполовой системы, сепсис. Лечение всегда хирургическое, при остром воспалении осуществляют вскрытие, дренирование, при хроническом производят иссечение свища.

МКБ-10

Общие сведения

Парапроктит – заболевание, характеризующееся воспалением и нагноением окружающих прямую кишку тканей в результате проникновения бактериальной инфекции из просвета прямой кишки через анальные железы дна морганиевых крипт в глубокие слои параректальной области. В современной проктологии парапроктит разделяют на острый (впервые выявленный) и хронический (длительно существующий, рецидивирующий). Хронический парапроктит является результатом недостаточного или неправильного лечения острого парапроктита.

Хронический парапроктит обычно охватывает морганиевую крипту, пространство между внутренним и внешним сфинктерами и околопрямокишечную клетчатку. Результатом длительно существующего хронического парапроктита такого масштаба может быть параректальные свищи прямой кишки (патологические каналы, соединяющие прямую кишку с кожей или близлежащими полыми органами). Выявление параректального свища говорит об имевшем место остром парапроктите.

Причины парапроктита

Возбудителем инфекции чаще всего является смешанная флора: стафилококки и стрептококки, кишечная палочка. В некоторых случаях может отмечаться специфическая инфекция: клостридии, актиномикоз, туберкулез. Специфический парапроктит встречается не чаще, чем у 1-2 % больных. Развитию парапроктита способствует снижение иммунных свойств организма, общее истощение, хронические заболевания органов и систем, острая или хроническая инфекция пищеварительного тракта, специфические инфекционные заболевания, расстройства стула (запоры или поносы), проктологические патологии (проктит, геморрой, анальная трещина, криптит, папиллит).

Классификация

Парапроктит в зависимости от локализации и распространенности процесса подразделяется на подкожный парапроктит (параректальный абсцесс), интрасфинктерный, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктиты. Подкожный парапроктит характеризуется гнойным расплавлением подкожной клетчатки в перианальной области. Этот вид парапроктита наиболее легко поддается излечению и имеет самый благоприятный прогноз.

При интрасфинктерном парапроктите воспаление затрагивает ткани анального сфинктера, при ишиоректальном парапроктите гнойный процесс локализуется в подвздошно-прямокишечной ямке. Воспаление при пельвиоректальном парапроктите развивается внутри малого таза.

Симптомы парапроктита

Острый парапроктит проявляется характерными для местного гнойного воспаления симптомами, болью, гиперемией, гипертермией и отеком тканей, гноетечением. В отличие от неспецифической аэробной флоры, анаэробные микроорганизмы способствуют не гнойному расплавлению, а некротической деструкции тканей. Преобладание гнилостное анаэробной флоры способствует развитию гнилостного парапроктита, который характеризуется масштабным поражением, высокой скоростью деструкции тканей и выраженной интоксикацией. При неклостридиальном анаэробном парапроктите зачастую в патологический гнойный процесс вовлекаются мышцы и фасциальные структуры.

Хронический парапроктит является результатом недолеченного острого парапроктита, поэтому симптоматика его чаще всего повторяет таковую острого парапроктита, однако их выраженность обычно меньше. При хроническом парапроктите зачастую развивается параректальный свищ, который проявляется выделениями в область промежности сукровицы или гноя. Постоянные выделения способствуют раздражению кожи промежности и возникновению зуда.

Хорошо дренируемый (имеющий свободный выход для гноя) параректальный свищ обычно не беспокоит пациента болью или дискомфортом. Болевой симптом характерен для неполного внутреннего свища. При этом боль усиливается во время дефекации и стихает после нее (это связано с улучшением дренирования свища в момент растяжения анального клапана).

Клинические признаки параректального свища проявляются волнообразно, стихая и вновь обостряясь. Это связано с периодической закупоркой свищевого просвета, формированием гнойного абсцесса, после вскрытия которого наступает облегчение. Самостоятельно свищ не заживает, гнойные процессы в нем продолжаются. Если в гнойном отделяемом появились примеси крови, необходимо произвести исследования на предмет злокачественного образования.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением острого парапроктита является проникновение гнойного процесса в заполненном клетчаткой пространства малого таза, а также гнойное расплавление всех слоев кишечной стенки выше аноректальной линии. При этом происходит выход каловых масс в параректальную клетчатку, поражая близлежащие органы и угрожая выходом инфекции в кровяное русло (развитием сепсиса).

Анатомическая близость тазовой брюшины делает возможным распространение инфекции с развитием перитонита. Соседство тазовой клетчатки с забрюшинной позволяет прорваться гною в забрюшинное пространство. Такое распространение гнойного процесса характерно для пожилых и ослабленных лиц при позднем обращении к врачу.

Помимо прочего, парапроктит может осложниться прорывом абсцесса в прямую кишку, влагалище, на кожу промежности. Обычно после спонтанного вскрытия гнойника без осуществления мер по дренированию формируется свищевой ход. Если свищ не сформировался, но очаг инфекции сохранился, то со временем происходит рецидив – формирование нового гнойника.

Продолжительное существование свища прямой кишки, тем более имеющего сложную структуру канала (участки инфильтрации, гнойные полости), способствует значительному ухудшению общего состояния больного. Хроническое течение гнойного процесса ведет к рубцовым изменениям, деформации области анального канала, прямой кишки.

Деформация приводит к тонической недостаточности анального сфинктера, неполному смыканию анального прохода, подтеканию кишечного содержимого. Другим частым осложнением хронического парапроктита является патологическое рубцевание (пектеноз) стенок анального канала и снижение их эластичности, что приводит к нарушениям опорожнения кишечника. Продолжительно существующий свищ (более 5 лет) может озлокачествляться.

Диагностика

Для предварительной диагностики парапроктита врачу-проктологу достаточно данных опроса, осмотра и физикального обследования. Характерные клинические признаки: лихорадка, местная болезненность, симптомы гнойного воспаления. Ввиду крайней болезненности процедур, пальцевое исследование заднего прохода и методы инструментальной диагностики проктологических заболевания (аноскопия, ректороманоскопия) не производятся. При исследовании крови отмечаются признаки гнойного воспаления: лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ.

Острый парапроктит в основном приходится дифференцировать от нагноившейся тератомы околопрямокишечной клетчатки, опухолей прямой кишки и окружающих ее тканей, абсцесса дугласова пространства. Необходимость производить дополнительные исследования для дифференцирования парапроктита от других заболеваний обычно возникает в случае высокого расположения гнойника (в малом тазу или подвздошно-прямокишечной ямке).

Хронический парапроктит диагностируют, осматривая промежность, задний проход, производя пальцевое исследование анального канала. При обнаружении свища производят зондирование его хода. В качестве инструментальной диагностики применяется ректороманоскопия, аноскопия, фистулография - если свищ расположен высоко, имеются обильные выделения и происходит баллотирование (колебание) зонда в канале. Применяется также ультрасонография.

Сформировавшийся параректальный свищ необходимо дифференцировать от кисты околопрямокишечной клетчатки, остеомиелита терминальных отделов позвоночника, туберкулезного свища, эпителиального копчикового хода и свищей у пациентов с болезнью Крона. Для дифференциального диагноза значимы данные анамнеза, лабораторные исследования, рентгенография малого таза.

Лечение парапроктита

Заболевание требует хирургического лечения. Сразу после установления диагноза острого парапроктита необходимо произвести операцию по вскрытию и дренированию гнойного очага. Поскольку расслабление мышц и качественное обезболивание являются немаловажными факторами, необходима полная анестезия операционной зоны. Операцию проводят в настоящее время под перидуральной или сакральной анестезией, в некоторых случаях (при поражении брюшной полости) дают общий наркоз. Местную анестезию при вскрытии параректальных абсцессов не производят.

Во время операции находят и вскрывают скопление гноя, откачивают содержимое, после чего находят крипту, являющуюся источником инфекции, и иссекают ее вместе с гнойным ходом. После полного удаления очага инфекции и качественного дренирования полости абсцесса можно рассчитывать на выздоровление. Наиболее сложной задачей является вскрытие гнойника, располагающегося в полости малого таза.

При хроническом парапроктите сформировавшийся свищ необходимо иссекать. Однако оперирование по поводу удаления свища в период активного гнойного воспаления невозможно. Сначала производят вскрытие имеющихся абсцессов, производят тщательное дренирование, только после этого можно удалять свищ. В случае имеющихся в канале инфильтрированных областей, в качестве предоперационной подготовки назначают курс противовоспалительной и антибактериальной терапии, нередко сочетающийся с методами физиотерапевтического воздействия. Оперативное вмешательство для удаления свищевого хода желательно провести как можно быстрее, поскольку рецидив воспаления и нагноения может произойти достаточно быстро.

В некоторых случаях (старческий возраст, ослабленный организм, тяжелые декомпенсированные заболевания органов и систем) операция становится невозможной. Однако в таких случаях желательно консервативными методами произвести лечение патологий, улучшить состояние пациента и тогда произвести операцию. В некоторых случаях, когда при длительной ремиссии происходит смыкание свищевых ходов, операцию откладывают, поскольку становится проблематично четкое определение подлежащего иссечению канала. Оперировать целесообразно, когда имеется хорошо визуализируемый ориентир – открытый свищевой ход.

Прогноз и профилактика

После своевременного полного хирургического лечения острого парапроктита (с иссечением пораженной крипты и гнойного хода в прямую кишку) наступает выздоровление. При отсутствии лечения или недостаточном дренировании, неудалении источника инфицирования, происходит хронизация парапроктита и формирование свищевого хода.

Иссечение свищей, располагающихся в нижних частях околокишечного пространства, как правило, также ведет к полному выздоровлению. Более высоко расположенные свищи чаще всего могут быть удалены без осложнений, но иногда длительно существующие свищевые ходы способствуют распространению вялотекущего гнойного воспаления в труднодоступные анатомические образования малого таза, что ведет к неполному удалению инфекции и последующим рецидивам. Обширный продолжительный гнойный процесс может спровоцировать рубцовые изменения в стенках анального канала, сфинктерах, а также спаечные процессы в малом тазу.

Что такое парапроктит острый? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соловьев Д. П., проктолога со стажем в 19 лет.

Над статьей доктора Соловьев Д. П. работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

Острый парапроктит (в англоязычной литературе — аноректальный абсцесс) возникает из-за инфекции в криптогландулярном эпителии, выстилающем анальный канал.

Около 30% пациентов с аноректальными абсцессами сообщают о возникновении подобных абсцессов ранее, которые либо разрешались спонтанно, либо требовали хирургического вмешательства.

Частота образования абсцессов выше весной и летом. В разных странах и регионах мира нет четкой статистики.

Ранее высказывалось предположение, что существует прямая связь между образованием аноректальных абсцессов и привычками кишечника, частой диареей и плохой личной гигиеной, однако эта связь остается недоказанной.

Пиковая частота аноректальных абсцессов приходится на 30-40 лет. Мужчины страдают в 2-3 раза чаще, чем женщины.

К образованию абсцессов могут приводить аэробные и анаэробные бактерии. Наиболее часто встречающиеся анаэробы: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas и Clostridium. Наиболее часто встречающиеся аэробы: Staphylococcus aureus, Streptococcus и Escherichia coli.

В более поздних исследованиях был выявлен метициллин-устойчивый S. aureus (MRSA) как микроорганизм, приводящий к образованию абсцессов. [8] [9]

Приблизительно 10% аноректальных абсцессов могут быть вызваны причинами, не связанными с анальными железами, это:

болезнь Крона;
травмы;
иммунодефицит, вызванный ВИЧ-инфекцией или злокачественными новообразованиями (гематологические, аноректальные);
туберкулез;
гнойный гидраденит;
заболевания, передаваемые половым путем;
лучевая терапия;
инородные тела;
перфорация дивертикула при дивертикулярной болезни;
воспалительные заболевания кишечника или аппендицит (редкая причина тазово-прямокишечных абсцессов). [1]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы острого парапроктита

Классические положения аноректальных абсцессов следующие:

перинальные (подкожные) (60%);
ишиоректальные (20%);
межсфинктерные (5%);
супралеваторные (4%);
подслизистые (1%).

Клиническая картина коррелирует с анатомическим расположением абсцесса (хотя следует иметь в виду, что подкожный абсцесс иногда не является изолированным поверхностным поражением, а представляет собой внешнее проявление более глубокого абсцесса).

Почти все параректальные абсцессы проявляются болью в области промежности и прямой кишки. Пациенты с подкожным абсцессом обычно жалуются на перианальный дискомфорт и зуд. Боль часто вызывается движением и повышением давления на промежность от сидения или дефекации. При ишиоректальных парапроктитах возникает лихорадка, озноб, выраженная боль в промежности, появление инфильтрата.

До 50% пациентов с парапроктитами могут иметь отек вокруг прямой кишки, а у 25% выделения: кровянистые, гнойные или слизистые. [2] [4] Эти пациенты могут также жаловаться на запор, скорее всего, из-за боли при дефекации, но отсутствие запора или даже диарея не исключают диагноза. Большинство пациентов не сообщают об истории лихорадки или озноба.

Патогенез острого парапроктита

В нормальной анатомии анального канала присутствуют 4-10 анальных желез, лежащих на уровне зубчатой линии, которая разделяет плоскоклеточный эпителий дистально и цилиндрический эпителий проксимально. Считается, что внутренний анальный сфинктер обычно служит барьером для инфекции, проходящей из просвета кишки до глубоких параректальных тканей. Этот барьер может быть прорван через крипты Морганьи, которые проникают через внутренний сфинктер в межсфинктерное пространство. Как только инфекция получает доступ к межсфинктерному пространству, дальше у неё есть доступ к смежным параректальным пространствам. Распространение инфекции может происходить в межсфинктерном, ишиоректальном или супралеваторном пространстве. В некоторых случаях абсцесс остается в пределах внутрисфинктерного пространства. Тяжесть и глубина абсцесса довольно разнообразны, а полость абсцесса часто связана с образованием свищевого тракта.

Аноректальный абсцесс — заболевание, возникающее преимущественно (~ 90% случаев) из-за обструкции анальных крипт, [4] возможно при повышении тонуса сфинктера. [6] Инфицирование секрета желез приводит к нагноению и образованию абсцесса в анальной железе. Как правило, абсцесс формируется изначально в межсфинктерном пространстве, а затем распространяется вдоль соседних клетчаточных пространств.

Классификация и стадии развития острого парапроктита

Разнообразие анатомических локализаций первичной инфекции выражается в разных клинических проявлениях. Относительно простой перианальный абсцесс следует отличать от более сложных периректальных абсцессов.

Аноректальные абсцессы классифицируются в соответствии с их анатомическим расположением:

перианальный (подкожный);
седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);
интерсфинктерный;
супралеваторный (тазово-прямокишечный).

Это поверхностное скопление гноя расположено в подкожной клетчатке и не пересекает наружный сфинктер.

Ишиоректальные абсцессы образуются, когда гнойник через наружный сфинктер распространяется в ишиоректальное клетчаточное пространство. Ишиоректальный абсцесс может распространяться через позадианальное пространство в контралатеральную сторону, образуя так называемый подковообразный абсцесс.

Интерсфинктерные абсцессы, третий наиболее распространенный тип, являются результатом нагноения, возникающего между внутренним и внешним анальным сфинктером. Они могут локализоваться полностью в анальном канале, что приводит к сильной боли и может быть обнаружено только путем ректального обследования или аноскопии.

Супралеваторные (тазово-прямокишечные) абсцессы, наименее распространенные из четырех основных типов, могут образовываться из-за проксимального распространения межсфинктерного абсцесса над мышцей, поднимающей задний проход. Эти абсцессы могут быть диагностированы с помощью компьютерной томографии (КТ) и вызывают тазовые и ректальные боли.

Осложнения острого парапроктита

формирование свища (фистулы), встречается у 30-60% пациентов с аноректальными абсцессами;
бактериемия и сепсис, включая гематогенное распространение инфекции;
недержание кала;
злокачественные новообразования.

Диагностика острого парапроктита

При оценке жизненно важных систем отклонений, как правило, не находят.

При осмотре промежности отмечается четко выраженный болезненный инфильтрат и гиперемированная кожа, пальпаторно можно определить зону флюктуации (размягчения). [2]

Пациенты с интерсфинктерным абсцессом при пальцевом ректальном осмотре жалуются на локальную болезненность, но иногда осмотр не позволяет идентифицировать межсфинктерный абсцесс.

Редкие супралеваторные (тазово-прямокишечные) абсцессы представляют собой сложную диагностическую проблему. В результате клинического подозрения на интерсфинктерный или супралеваторный абсцесс может потребоваться подтверждение с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или анальной ультрасонографии.

Пальцевой осмотр с анестезией может быть полезен в некоторых случаях, поскольку дискомфорт пациента может значительно ограничить оценку локального статуса.

Дифференциальный диагноз:

боль в животе у пожилых людей (ишемический колит);
анальные трещины;
геморрой;
воспалительные заболевания кишечника;
ректальный пролапс.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика не является ведущей в постановке диагноза. В общем анализе крови может выявляться, иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. 23% пациентов с перианальными абсцессами имеют нормальную температуру и нормальное количество лейкоцитов. [2]

Несмотря на то, что назначение антибиотиков не требуется при вскрытии неосложненных перианальных абсцессов, [21] [22] посев раневого отделяемого, с выделением культуры микроорганизмов, должен проводиться у всех пациентов, с целью выявление новых штаммов бактерий (например, резистентный к метициллину S. aureus ). [1] [2] [8] [9]

Инструментальные методы (КТ, УЗИ и МРТ)

Вспомогательные инструментальные методы требуются при подозрении на абсцесс интерсфинктерный или супралеваторный. [23] [24]

Как правило, использование анальной ультрасонографии ограничивается подтверждением наличия межсфинктерного абсцесса, также может использоваться внутриоперационно, чтобы помочь определить сложный абсцесс или свищ.

КТ обычно используется для диагностики абсцессов супралеваторных. Чувствительность метода 77%. [25]

Трансперинеальная ультрасонография показала хорошие результаты для обнаружения свищей и сбора жидкости в предоперационном планировании с чувствительностью от 85% [26] [27] [28] до 100% [29] или обнаружения хирургически значимого заболевания.

Чувствительность МРТ составляет 91%, что делает его полезным при предоперационном планировании, [30] однако использование МРТ ограничено.

Эндоскопия

Использование эндоскопической визуализации (трансректальной и трансанальной) является отличным способом оценки сложных случаев перианального абсцесса и свища (фистулы). С помощью эндоскопической техники можно четко визуализировать степень и конфигурацию абсцесса и свищей. Эндоскопическая визуализация столь же эффективна, как и фистулография.

Лечение острого парапроктита

Наличие абсцесса является показанием для вскрытия и дренирования. Введение антибиотиков является недостаточным. Задержка хирургического вмешательства приводит к хроническому разрушению тканей, фиброзу и образованию стриктур и может ухудшить анальное удержание.

Адекватный дренаж абсцесса является самым важным фактором в борьбе с прогрессирующей перианальной инфекцией.

Фармакологическая терапия

Рутинное назначение антибиотиков у пациентов с аноректальными абсцессами не требуется, так как нет доказательств ускорения времени заживления или уменьшения частоты рецидивов. Назначение антибиотиков оправдано пациентам с: [1]

системным воспалительным ответом или сепсисом;
обширным целлюлитом;
диабетом;
иммунодепрессией;
пороками сердца и протезированием клапанов сердца.

Хирургическое вмешательство

Подготовка к оперативному вмешательству не требуется. Оно проводится под спинномозговой анестезией или наркозом.

Хирургическое дренирование гнойной полости:

Разрез должен быть сделан как можно ближе к анусу. [1] Гной эвакуируется, а рана заполняется салфеткой с йодопироном. Дренаж устанавливают только для лечения сложных или двусторонних абсцессов. Через 24 часа салфетку удаляют, и пациенту дается указание принимать сидячие ванны три раза в день и после дефекации. Послеоперационные анальгетики и размягчители стула назначают для облегчения боли и предотвращения запора.

Дренирование межсфинктерного абсцесса: в анальном канале делается поперечный разрез ниже зубчатой линии сзади. Выделяется интерсфинктерное пространство и открывается плоскость между внутренним и внешним сфинктерами. Абсцесс вскрывается, оставляется небольшой дренаж, для преждевременного закрытия раны.

Техника дренирования супралеваторных абсцессов определяется положением и этиологией поражения. Оценка с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) может исключать внутрибрюшную или тазовую патологию как возможные источники.

Если супралеваторный абсцесс развивается из ишиоректального абсцесса, то дренирование проводится через ишиоректальную ямку. Если абсцесс был вызван продолжением межсфинктерного парапроктита, то дренирование проводится через слизистую.

Если клиническое состояние пациента не улучшится в течение следующих 24-48 часов, необходима переоценка состояния с помощью КТ или повторной операции. Некоторым пациентам с рецидивирующими, тяжелыми абсцессами может потребоваться формирование колостомы.

Прогноз. Профилактика

Общая смертность от аноректальных абсцессов низкая. [2]

Ранние данные указывали на то, что образование абсцесса повторяется примерно у 10% пациентов, причем свищ формируется почти у 50% пациентов. [1] [2] [12]

Более позднее исследование показало, что у 37% пациентов сформировался свищ или возникал рецидив парапроктита (абсцесса). [6]

Что такое анальная трещина? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богданова Дениса Валерьевича, проктолога со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Богданова Дениса Валерьевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Анальная трещина — рана, дефект слизистой, возникающий на стыке анодермы (эпителия анального канала) и слизистой оболочки прямой кишки. Форма дефекта чаще линейная, встречаются эллиптические раны и раны треугольной формы. Возникшая впервые острая трещина приносит весьма болезненные ощущения больному, в основном во время дефекации. [1] [2] Заболевание носит социальную значимость, занимая 3-е место среди проктологических нозологий и возникая чаще у лиц молодого, трудоспособного возраста.

Причины образования раневого дефекта, фиссуры — травмы слизистой прямой кишки или анодермы (от твердого кала, как следствие запоров; при повышении внутрибрюшного давления, беременности, родах, поднятии тяжестей; после анального секса, применения секс-пособий; после медицинских процедур — например, клизм; в результате хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, дисбиоза толстого кишечника; при злоупотреблении алкоголем, длительной диарее и пр.)

Дефект может заживать спонтанно или под воздействием фармакологических препаратов — так и случается в 90% случаев острых трещин. Оставшаяся часть рискует попасть в число пациентов с хронической анальной трещиной (ХАТ).

Переход острой формы заболевания в хроническую происходит под действием ряда факторов:

стойкий спазм внутреннего сфинктера анального канала (ВнАС). Сфинктерометрия в ряде исследований показала наличие спазма всех волокон внутреннего сфинктера у 87% испытуемых и дистальной порции у оставшихся 13% — то есть все обследуемые имели спазм ВнАС; [3]
регулярное нарушение консистенции каловых масс (плотный стул приводит к дополнительному травмированию стенок кишки, мешающему процессам регенерации);
отсутствие своевременного и адекватного лечения.

Период, определяющий хронизацию трещины, — обычно 1,5-2 месяца. Существующий в анодерме более 8 недель дефект диагностируется как хроническая анальная трещина. Длительность патологического процесса определяет последующий выбор терапии.

Симптомы анальной трещины

При острых трещинах:

Общие кровопотери при острой патологии незначительны и не приводят к анемизации больного. Самые значимые для пациентов проявления — это резкая болезненность во время стула. Если отмечаются обильные кровотечения, это может свидетельствовать о сопутствующем геморрое.

При хронических трещинах:

Болевые ощущения несколько отличаются от таковых при острой патологии. Длительность болей может быть до нескольких часов. Интенсивность их, как правило, сильнее. Боли описываются пациентами, как жгуче-режущие. Боли могут отсутствовать при дефекации и начинаться спустя 20-40 минут после нее.
Выделения крови незначительные. В большинстве случаев могут вовсе отсутствовать.
Сфинктероспазм. Проявляется затруднением при отхождении кала.

Триада перечисленных симптомов, особенно боли и сфинктероспазм, может послужить причиной появления боязни дефекации, усугубляя нарушения стула и препятствуя тем самым адекватному заживлению хронических анальных трещин. Хроническое воспаление в зоне дефекта анодермы приводит к деструкции эластических волокон в анодерме, отчего последняя теряет свою пластичность, в ней изменяется течение процессов регенерации.

Еще один симптом, встречающийся в небольшом проценте случаев — зуд в области раны.

Многие исследования [4] [5] указывают на наличие сопутствующего хронического воспалительного процесса в аноректальной области при трещинах. Криптиты, проктиты, папиллиты осложняют течение заболевания. Последовательность появления болезней — образовалась ли сначала трещина, или первичными были хронические воспалительные процессы в кишечнике — при сочетании данных нозологий ответ на вопрос бывает строго индивидуальным, терапия же подобных сочетанных патологий практически не различается.

Патогенез анальной трещины

В большинстве случаев образование острой трещины является следствием травмы анодермы или слизистой прямой кишки. Травмирующим агентом чаще всего бывают плотные каловые массы. Запоры, будь то алиментарные, атонические, рефлекторные или неврогенные, приводят к поверхностному повреждению целостности анального канала.

Второй ключевой момент в формировании трещины, особенно хронической анальной трещины — стойкий спазм внутреннего анального сфинктера (ВнАС). Если наружный сфинктер, который состоит из волокон поперечно-полосатой мускулатуры, является произвольно регулируемым, то внутренний сфинктер, в составе которого присутствуют гладкомышечные клетки, регулируется непроизвольно. Базальный тонус ВнАС большую часть времени контролируется симпатической частью нервной системы, и поэтому сфинктер практически все время находится в состоянии максимального сокращения (это обеспечивает до 85% базального тонуса, остальную часть запирательной функции ВнАС дополняют геморроидальные узлы). При измерении величина назального тонуса АС составляет 90-100 мм.рт.ст, что практически равняется значениям давления в ветвях нижней прямокишечной артерии.

Механизмы, регулирующие тонус ВнАС:

Автономные постганглионарные нервные парасимпатичекие и симпатические волокна;
Нервные сплетения (Ауэрбаховский и Мейснеровский) в стенке толстой кишки. Эти образования контролируют и перистальтику, и локальные рефлексы, в том числе ингибиторный рефлекс, расслабляющий ВнАС. Сплетения относятся к норадренергическим, и оксид азота, являясь медиатором в синапсах данных волокон, приводит к релаксации ВнАС;
Уровень внеклеточного Ca, транспортирующегося через каналы L-типа.

Считается, что возникновение первичного дефекта слизистой не приводит к физиологически быстрому заживлению у ряда больных из-за особенностей строения ЖКТ — малой величины аноректального угла, снижения перфузии крови в области передней и особенно задней комиссуры и недостаточности ректального ингибиторного рефлекса (РАИР). В инструментальных исследованиях выявлены частые случаи (до 85%) недоразвития конечных ветвей внутренней срамной и нижней прямокишечной артерий, питающих эндотелий и подлежащие ткани в области ишиоректальной ямки. Исследования, позволившие установить данный факт: постмортальная ангиография и допплеровская флоуметрия у здоровых лиц. [6]

Подробные исследования микробной флоры лиц, страдающих анальными трещинами, подтвердили факты нарушения симбионтного равновесия в микрофлоре дистальных отделов толстого кишечника (в т.ч. резкое снижение или исчезновение в ее составе лакто и бифидобактерий), увеличение персистентного потенциала патогенных микроорганизмов (увеличение их антилизоцимной активности). [7]

Дополнительное патологическое влияние имеет повышенный уровень провоспалительных цитокинов, антител к эндотелию, и снижение выработки оксида азота.

Все перечисленные факторы в различной степени выраженности способствуют нарушениям процессов регенерации и хронизации анальных трещин.

Классификация и стадии развития анальной трещины

Классифицируют трещины заднего прохода по длительности патологического процесса [1]:

Острыми трещинами считаются дефекты слизистой, анодермы, возникшие 4-8 недель назад, без наличия рубцовых, соединительнотканных разрастаний в области дна и краев раны.

По расположению раневого дефекта чаще встречаются задние трещины, реже передние или множественные трещины. Характерно их расположение вдоль срединной линии.

Передние трещины обычно диагностируются у женщин, ввиду особенностей анатомического строения (ригидность, малоподвижность передней стенки обусловлена прикреплением к ней ректовагинальной перегородки).

Расположение фиссур по боковым стенкам анального канала встречается не часто.

Осложнения анальной трещины

Осложнения — прямое следствие хронических воспалительных процессов в перианальной области.

Пектеноз. Пектеноз — рубцовое изменения стенок анального канала, приводящее к стойкому его сужению. Хронические воспалительные процессы при трещинах заднего прохода неизменно приводят к развитию фиброзных изменений в тканях, когда нормальные мышечные и эластические волокна в области поверхностного эпителиального дефекта замещаются соединительными тканями. Иногда такие процессы носят достаточно обширную локализацию и фиброзное замещение происходит на протяжении всей окружности сфинктера (особенно при множественных трещинах). Развивающиеся рубцовые изменения приводят к необратимому стенозированию (сужению) анального канала. Подобное состояние требует сложной восстановительной операции с радикальным иссечением фиброзной ткани.

Диагностика анальной трещины

При проведении диагностического обследования простую трещину заднего канала дифференцируют с полипом анального канала, раком слизистой дистального отдела прямой кишки и анодермы, туберкулезной и сифилитической язвами (твердый шанкр при первичном сифилитическом комплексе). Кроме того, следует провести тщательное исследование слизистой прямой кишки для исключения трещины, сопутствующей неспецифическому язвенному колиту или болезни Крона. Последние нозологии особенно вероятны при множественных трещинах, при отсутствии спазма сфинктера.

После опроса больного проводится осмотр аноректальной области, пальцевое исследование и аноскопия. Ректороманоскопия необходима для изучения состояния слизистой прямой кишки, с целью исключения патологических процессов в толстом кишечнике (болезни Крона, неспецифического язвенного колита, злокачественных новообразований и пр.).

При выраженном спазме сфинктера, сильном болевом синдроме зачастую полноценно провести визуализацию, диагностику хронической трещины не представляется возможным. Также трудности возникают при наличии лишнего веса у пациента, когда анальная воронка относительно глубокая и осмотреть анальный канал полностью не представляется возможным. В подобных случаях можно применить блокаду с анестетиками.

Лечение анальной трещины

Острые фиссуры заднего прохода показаны к консервативной терапии.

1. Патогенетически обоснованным и обязательным компонентом в комплексном лечении является нормализация стула, профилактика запоров. Мягкий стул исключит дополнительную травматизацию раневой поверхности.

2.Нормальное течение репаративного процесса обеспечат меры по снижению сфинктероспазма: применение 0,4% нитроглицериновой мази [3] 2 р/д или другого донатора оксида азота — 1% мази изосорбита динитрата 3 р/д с длительностью лечения в 8 недель. Побочные эффекты препаратов нитроглицеринового ряда (головные боли, тахикардия, ортостатическая гипотензия, тахикардия) побуждают досрочно прекратить лечение в 20% случаев.

Адекватную замену выбирают среди нифедипиновой мази (2% гель-дилтиазем) или инъекций ботулотоксинами (БТ). Последние переносятся больными сравнительно хорошо, имеют стойкий эффект даже после 1 инъекции — до 2-3 месяцев. Дозировку подбирают индивидуально, исходя из массы пациента и способа введения. Из немногих отрицательных эффектов можно назвать временное развитие несостоятельности анального сфинктера, инконтиненции.

Если отсутствует эффект от консервативного лечения, есть признаки хронизации трещины, возникают осложнения (пектеноз, свищ) — это показания к хирургическому лечению.

Хронические трещины

В отдельных случаях лечение начинают с медикаментозных средств, описанных в вышеизложенном разделе. Основным методом лечения все же является хирургическое лечение. При показаниях к оперативному лечению операцией выбора становится иссечение трещины с дозированной боковой сфинктеротомией ВнАС [10]. Обоснованным объемом рассечения называют длину разреза, соответствующую протяженности самой трещины, и избежание рассечения мышечных волокон выше зубчатой линии (для профилактики инконтиненции). В послеоперационном периоде для дополнительного сфинктеродилатирующего эффекта применяют нитроглицериновые мази. Имеются достоверные данные о положительном эффекте применения топического метронидазола после фиссуротомии. [9]

Топическая антибактериальная терапия в большинстве случаев значительно сокращает длительность болевого синдрома (до 5 дней вместо стандартных 28) [7] и снижает клинические и объективные проявления неспецифического проктита значительно раньше, чем у пациентов без применения антибиотикотерапии.

Прогноз. Профилактика

Логичными мерами в отношении предупреждения появления фиссур заднего прохода является устранение причин, способствующих их появлению:

Коррекция питания, лечение запоров и нормализация стула. Употребление достаточного количества балластных веществ: пищевых волокон, клетчатки. Максимальное исключение из рациона рафинированных продуктов, высокоуглеводистой пищи (изделий из сдобного теста, хлеба высшего сорта, кондитерских изделий и т. п.). Включение в меню большого количества овощей, кисломолочных продуктов.
Если алиментарная коррекция не приводит к нормализации стула, применяют фармпрепараты (осмотические и контактные слабительные).
Исключение прочих факторов, приводящих к травматизации слизистой прямой кишки.
Лечение хронических заболеваний ЖКТ.
Устранение дисбиоза кишечника. [11]

При своевременном лечении и полноценной профилактике прогноз заболевания благоприятный, в большинстве случаев отмечается полное излечение.

Читайте также: