Септическая пневмония у наркоманов

Обновлено: 28.03.2024

Хронический сепсис часто характерен для пациентов с иммунодефицитными состояниями, особенно при СПИДе. Сепсис у данной группы больных характеризуется тяжелым течением и с трудом поддается антибактериальной терапии. Известно, что наиболее частыми из клинических проявлений ВИЧ-инфекции у наркоманов являются заболевания органов дыхания, выявленные почти у 70 % пациентов.

Целью нашего исследования явилось изучение влияния наркомании на возникновение септических поражений в легких у ВИЧ-инфицированных с парентеральным путем передачи, а также изучение состояния системы антиоксидантной защиты (АОЗ) и некоторых показателей свободнорадикального окисления у данной группы больных.

Под наблюдением находилось 59 больных ВИЧ-инфекцией в возрасте от 16 до 41 лет (18 женщин и 41 мужчин). Диагноз ВИЧ-инфекции у всех обследованных пациентов устанавливался после положительных результатов на наличие специфических антител к ВИЧ в ИФА и иммуноблотинге. Больные были разделены на 2 группы: I группа - больные с парентеральным путем заражения; II группа - ВИЧ-инфицированные с половым путем передачи. Для проведения наблюдения все больные обследованы на следующих этапах: при выявлении заболевания, в период латентной инфекции, через 1 год после выявления, через 2 года и в стадию вторичных заболеваний. По длительности внутривенного употребления наркотических препаратов, пациенты разделились на 2 группы: до 2 лет - 25 человек и более 2 лет. -34 человек. В обеих обследованных группах составляли больные с бронхолегочной патологией: у 31 - хроническая пневмония, 13 - туберкулез легких, 10 -доброкачественные новообразования органов дыхания (тератоты, гамартохондромы, невриномы), 5 - хронический обструктивный бронхит.

Изучая клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции в зависимости от пути передачи выявлены следующие особенности: у пациентов I группы со стажем наркомании более 2 лет обнаружились частые бактериальные поражения органов дыхания, с их септическими осложнениями на фоне наркотической интоксикации. Возможно, это связано, что наркотические препараты, в частности героин, который употребляли наши пациенты, способны усиливать чувствительность клеток к вирусу, что приводит к увеличению продукции вирусных частиц.

Анализ полученных данных подтверждаются обнаружением глубоких нарушениях в системе перекисного окисления липидов, что документируется достоверным увеличением его продуктов, образующихся на разных стадиях перекисного каскада гидроперекисей, малонового диальдегида и диеновых конъюгатов. Одновременно увеличению интенсивности ПОЛ у больных I группы сопровождалось существенным угнетением общей антиоксидантной активности крови, каталазы и супероксиддисмутазы.

Снижение данных показателей свидетельствует о глубоком срыве антиоксидантной системы у больных ВИЧ-инфицированных наркоманов с септическими осложнениями в легких. При длительном воздействии наркотиков компенсаторные возможности иммунной системы истощаются. Это не может не сказываться на течении и клинических проявлений заболевания.

Как показывают наши примеры, встречаемость инфекционного эндокардита среди наркоманов увеличивается в связи с широким распространением внутривенного употребления наркотиков. Наиболее часто поражается трикуспидальный клапан. По данным литературы, в процесс могут также вовлекаться и другие клапаны [3]. В кантональном госпитале Цюриха было проведено проспективное исследование 22 пациентов с инфекционным эндокардитом (средний возраст 23 года). Период наблюдения составил три года [3]. Трикуспидальный клапан был поражен у 13 человек, митральный клапан — у четырех, комбинированное трикуспидально-митральное поражение наблюдалось у пяти пациентов и аортальный клапан был поражен у одного больного. Золотистый стафилококк оказался наиболее частым возбудителем (у 15 человек). Потенциальными факторами его патогенности, определяющими клиническую картину септического процесса, являются следующие энтеротоксины: SEA, SEB, SEC, SED и токсин синдрома токсического шока (TSST-1). Эти вещества связываются белками интерстицильного матрикса: фибронектином, колллагеном I и II типа и костным сиалопротеином (BSP). Однако эти факторы не являются преобладающими среди больных с инфекционным эндокардитом, вызванным Staphylococcus aureus [2]. BSP преобладает у больных с кожными поражениями, в то время, как у больных с эндокардитом чаще всего выделяются штаммы микроорганизмов, не вырабатывающие энтеротоксины. На наш взгляд, исходя из такой особенности выработки патогенов, можно предположить, что клинические проявления септического процесса, связанные с первичным очагом инфекции в коже (например, фурункулез), являются по своей картине однородными, в то время как при стафилококковом эндокардите факторы патогенности разнородны или вообще отсутствуют. Это может быть причиной отрицательного результата посевов крови.

Streptococci, по данным швейцарских врачей, являлись причиной бактериального эндокардита у четыреx пациентов, Corynebacteria — у двуx и в одном случае имелась смешанная инфекция [3]. Шесть пациентов были ВИЧ-инфицированы и 17 имели хронический вирусный гепатит. Десять пациентов (трое из них ВИЧ-инфицированные) подверглись хирургическому лечению. При кардиохирургическом лечении было проведено: рассечение трикуспидального клапана с заменой (у одного больного) или без замены (у четыреx больных) клапана, удаление вегетаций и замена клапана (у двух больных), замена митрального клапана (у двуx больных), протезирование аортального клапана (у одного больного). В случае эндокардита трехстворчатого клапана тактика оперативного вмешательства (выполнить резекцию, удалить вегетации или осуществить замену клапана) была выбрана с учетом тяжести поражения клапана и состояния психосоциального статуса пациента. В случае если вегетации присутствуют только на одной створке клапана и могут быть легко удалены, используется вегетоэктомия с аннулопластикой аутологичным перикардом. Удаление клапана без его протезирования является средством выбора среди тех пациентов, у которых нельзя исключить употребление наркотиков в будущем. Протезирование биопротезом используется в том случае, когда налицо полное разрушение клапана и доказано, что пациент воздерживался от употребления наркотиков в течение длительного времени до операции.

Литература

1. Медицинская микробиология / Гл. ред. В. И. Покровский, О. К. Поздеев. М.: Гэотар Медицина, 1999. 1200 с.
2. Carrel T., Schaffner A., Pasic M. et al. Surgery of endocarditis in the drug dependent and HIV patient. A prospective comparison with conservative treatment // Helv. Chir. Acta. 1993. Vol. 60. №3. Р. 439-445.
3. Hogevik H., Soderquist B., Tung H. S. et al. Virulence factors of Staphylococcus aureus strains causing infective endocarditis a comparison with strains from skin infections // APMIS. 1998. Vol. 106. № 9. P. 901-908.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) относится к числу тяжелых заболеваний с высоким уровнем летальности. В отсутствии лечения смертность при ИЭ составляет 100%. В последние годы отмечается значительный рост числа больных эндокардитом в нашей стране и за рубеж


Инфекционный эндокардит (ИЭ) относится к числу тяжелых заболеваний с высоким уровнем летальности. В отсутствии лечения смертность при ИЭ составляет 100%. В последние годы отмечается значительный рост числа больных эндокардитом в нашей стране и за рубежом. По данным различных авторов, сегодня выросла заболеваемость в пожилом и старческом возрасте, а также среди лиц в возрасте до 30 лет, использующих внутривенное введение наркотиков [1, 2].

Известно, что ИЭ представляет собой заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, протекающее с проявлениями системной инфекции, сосудистыми осложнениями и иммунной реакцией [3, 4, 5].

В данной работе обобщен опыт диагностики и ведения больных ИЭ на базе общетерапевтического отделения Александровской больницы Санкт-Петербурга за период 1998–2003 гг. Диагностика заболевания осуществлялась в соответствии с критериями Duke [8]. Диагноз ИЭ оценивался как достоверный при наличии двух главных критериев, а именно:

  • при выделении типичного для ИЭ возбудителя при посевах крови больного;
  • при определении эхокардиографических признаков поражения эндокарда - подвижные вегетации на клапанах сердца, абсцессов в области протеза клапана; образования внутрисердечных фистул и др., в сочетании с тремя или/и пятью вспомогательными критериями, к которым относились сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, внутричерепные кровоизлияния и др.), иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, геморрагический васкулит и др.), а также фебрильная лихорадка, гепато-спленомегалия и другие проявления системной инфекции.

Нами было проведено обследование 105 больных ИЭ, из них у 80 человек в возрасте от 18 до 30 лет (первая группа) основным фактором риска заболевания являлась инъекционная наркомания.

Во второй группе больных (25 чел.) основными предрасполагающими факторами развития ИЭ были врожденные и приобретенные пороки сердца, а также протезированные клапаны.

У лиц старшей возрастной группы дополнительным фактором риска являлись дегенеративно-дистрофические изменения клапанов сердца.

Взаимосвязь характера поражения клапанов сердца и факторов риска ИЭ представлена в таблице 1.

По данным эхокардиографического исследования, у 100% больных первой группы были выявлены подвижные вегетации на створках трикуспидального клапана (ТК), что сопровождалось формированием его недостаточности I—III степени.

Во второй группе больных ИЭ отмечалось поражение левых камер сердца с образованием вегетаций на створках аортального и митрального клапанов. Изолированное поражение митрального клапана наблюдалось у двух человек с ревматическим пороком сердца (митральный стеноз), у одной больной с врожденным дефектом межжелудочковой перегородки и в единственном случае обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии.

Среди лиц пожилого и старческого возраста у девяти человек (36%) определялось изолированное поражение аортального клапана в отсутствии признаков аортального стеноза. Наряду с этим, у пяти больных (20%) в возрасте от 72 до 87 лет ИЭ развился на фоне аортального порока атеросклеротического генеза, причем у всех пятерых было выявлено сочетанное поражение аортального и митрального клапанов. Дегенеративно-дистрофические изменения других клапанов сердца определялись у 100% больных старшей возрастной группы.

Образование вегетаций на створках аортального клапана наблюдалось у двух больных с третичной формой сифилиса на фоне имеющегося аортального порока, связанного со специфическим процессом в аорте.

В двух случаях мы наблюдали развитие эндокардита протезированных клапанов.

При сопоставлении результатов посевов крови в двух группах больных определялись существенные различия как в частоте выделения микробной флоры, так и в видовом составе возбудителей эндокардита. По нашим данным, возбудителем ИЭ у больных-наркоманов в 71,3% наблюдений (57 чел.) являлся золотистый стафилококк, тогда как во второй группе, наряду с кокковой флорой, чаще обнаруживались грамотрицательные микроорганизмы (28%). Отрицательные результаты посевов крови значительно реже наблюдались в первой, чем во второй, группе больных ИЭ: 18,7% и 56% — соответственно. Данные относительно этиологической структуры ИЭ в обследуемых группах больных представлены в таблице 2.

Клиническая характеристика и особенности течения ИЭ

Клиническое течение и характер осложнений инфекционного эндокардита во многом зависят от локализации клапанных вегетаций — в правых или левых камерах сердца, а также степени вирулентности возбудителя заболевания.

Течение ИЭ у больных-наркоманов отличалось особой тяжестью и полисиндромностью. Причиной госпитализации у большинства больных были острые осложнения основного заболевания. Значительная часть больных поступала в реанимационное отделение стационара с клиническими симптомами одно- или двухсторонней многофокусной пневмонии, причиной которой являлась септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии (72% больных). Течение пневмонии сопровождалось тяжелой дыхательной недостаточностью, нередко с развитием респираторного дистресс-синдрома (РДСВ) и очагами деструкции в легких (12%). Проявления вторичной нефропатии, которые обнаруживались у 100% больных в первой группе, иногда ошибочно трактовались как обострение хронического гломеруло- или пиелонефрита, мочекаменной болезни, что служило поводом для госпитализации этих больных в урологическое и нефрологическое отделения.

Во второй группе больных основной причиной госпитализации была длительная фебрильная лихорадка в сочетании с анемией и гепатолиенальным синдромом. Наряду с этим, у пяти человек (20%) поводом для госпитализации послужила прогрессирующая сердечная недостаточность.

Основные клинические синдромы, наблюдаемые у больных ИЭ первой и второй групп, представлены в таблице 3.

По нашим наблюдениям, характерной особенностью клинического течения ИЭ у больных-наркоманов являлась высокая частота септической ТЭЛА с формированием множественных очагов инфильтрации в легких. У многих больных легочные тромбоэмболии носили рецидивирующий характер (31,3% больных) и нередко осложнялись развитием деструктивных очагов в легких.

Образование вегетаций у 100% больных первой группы сопровождалось недостаточностью трехстворчатого клапана I—III степени с формированием потоков регургитации. Вместе с тем, у большинства пациентов не определялось тяжелых нарушений центральной гемодинамики, связанных с дисфункцией ТК. В данной группе больных характерной клинической особенностью был обратимый характер нарушений гемодинамики на фоне проводимой терапии. Острая сердечная недостаточность с дилятацией полостей сердца и снижением фракции выброса до 40% и ниже наблюдалась у 28 больных (35,3%) в связи с присоединением острого миокардита или на фоне сочетанного поражения клапанов сердца.

Вторичная нефропатия являлась одним из самых распространенных синдромов в первой группе больных ИЭ. Острая почечная недостаточность наблюдалась у 16 больных, причем у 10 из них она носила обратимый характер и была связана с острым ДВС-синдромом, а также с острой сердечной недостаточностью с отеками. Инфекционно-токсическая нефропатия регистрировалась в 73,8% наблюдений и сопровождалась мочевым синдромом — гематурией, протеинурией, лейкоцитурией — при достаточном уровне клубочковой фильтрации.

Характерной особенностью ИЭ во второй группе было подострое течение заболевания с длительным периодом лихорадки на догоспитальном этапе, причем в пожилом и старческом возрасте лихорадка носила субфебрильный характер с редкими подъемами температуры до фебрильных цифр.

Большинство больных подострым инфекционным эндокардитом (ПИЭ) поступали в стационар в стадии развернутой клинической картины заболевания с клиническими признаками тромбоэмболии сосудов большого круга кровообращения. В данной группе больных наиболее распространенными следует признать такие осложнения, как церебральные эмболии с развитием ишемических и геморрагических инсультов, эмболии почечных сосудов с болевым синдромом и гематурией, а также формирование острых очаговых изменений в миокарде, связанных с эмболией коронарных сосудов или прикрытием устьев коронарных артерий вегетациями [9].

Септические тромбоэмболии церебральных сосудов нередко сопровождались развитием гнойного менингоэнцефалита с летальным исходом. Вместе с тем, при посевах крови у 56% больных второй группы не получено роста микробной флоры. Обращает на себя внимание тот факт, что септицемия у больных с положительными результатами посевов крови в 28% наблюдений была обусловлена грамотрицательной микрофлорой. В этой категории больных источником бактериемии являлись очаги хронической инфекции в мочеполовой системе, а у двух больных (по данным аутопсии) был выявлен двухсторонний апостематозный нефрит.

У значительного числа больных ПИЭ (62%) определялись признаки острой недостаточности кровообращения с застойными хрипами в легких, легочной гипертензией, увеличением полостей сердца и периферическими отеками.

В этой группе больных чаще, чем в первой, наблюдалась преренальная азотемия и ОПН, связанные с развитием острой недостаточности кровообращения.

Острый диффузный миокардит, типичными проявлениями которого были различные нарушения ритма, диагностирован у 27% больных второй группы.

Анемия со снижением уровня гемоглобина до 80 г/л и менее выявлена у 100% больных второй группы. Значительное увеличение СОЭ (более 45 мм/ч) наблюдалось у 85,8% больных подострым ИЭ.

Кожные изменения в виде геморрагических высыпаний, пурпуры Шенлейн-Геноха, а также другие проявления иммунного воспаления в обеих группах больных встречались нечасто — 6,3 и 4% в первой и второй группах, соответственно.

Лечение больных ИЭ

Консервативная терапия больных ИЭ проводилось с использованием антибиотиков широкого спектра действия в сочетании со средствами дезинтоксикационной, антикоагулянтной и метаболической терапии. В составе антибактериальной терапии больные получали цефалоспорины III-IV поколений в комбинации с аминогликозидами и метронидазолом. Из группы цефалоспоринов назначались: цефтриаксон (лонгацеф) 2 г в сутки внутривенно (в/в), или цефотаксим (тальцеф) 2 г в сутки в/в, или цефепим (максипим) 2 г в сутки в/в в сочетании с аминогликозидами (амикацин в суточной дозе 1,5 г в/в) и метронидазолом по 1,5-2 г в сутки в/в. В случае, если такая терапия оказывалась неэффективной или существовали противопоказания к вышеперечисленным препаратам, применялись антибиотики группы линкозаминов: клиндамицин 1,2 г в сутки в/в или линкомицин 3 г в сутки в/в в сочетании со фторхинолонами (ципрофлоксацин 400 мг в сутки в/в). В условиях отделения реанимации в течение пяти–семи дней проводилась терапия имипинемом (тиенамом) в дозе 2—4 г в сутки в/в или рифампицином в суточной дозе 0,45—0,6 г в/в. Средняя продолжительность курса антибиотикотерапии в обследуемой группе больных составила 28 + 3,5 дней.

Дезинтоксикационная терапия включала в себя внутривенные инфузии реополиглюкина, гемодеза, поляризующих смесей в сочетании с петлевыми диуретиками. Объем вводимой жидкости составлял в среднем 2-2,5 л в сутки. В течение всего периода инфузионной терапии осуществлялся контроль за функциональным состоянием почек, электролитным составом крови, суточным диурезом. В условиях отделения реанимации у всех больных осуществлялся мониторинг ЦВД. Инфузионная терапия проводилась в течение всего острого периода заболевания до купирования проявлений интоксикационного синдрома. Средняя продолжительность курса составила 22 + 4,5 дня.

Развитие легочной эмболии, особенно в сочетании с признаками острого ДВС-синдрома в стадии гиперкоагуляции, служило основанием для назначения антикоагулянтной терапии. Начальная доза гепарина составляла 10 тыс. ЕД внутривенно, струйно, за-тем — по 1000 ЕД в час внутривенно, капельно с переходом на подкожное введение до 30 тыс. ЕД в сутки. Введение гепарина осуществлялось под контролем показателей коагулограммы и времени свертывания крови. Одновременно проводились внутривенные трансфузии свежезамороженной плазмы по 300 мл в сутки с добавлением 2500–5000 ЕД гепарина. Анемия тяжелой степени (Нb менее 80 г/л, Ht ≤25) корригировалась переливаниями эритроцитарной массы (пять–семь доз). При наличии гипопротеинемии использовалось введение растворов аминокислот, альбумина или нативной плазмы. Выявление клинических и рентгенологических признаков отека легких на фоне рецидивирующего течения септической ТЭЛА служило показанием для назначения кортикостероидов (преднизолон от 120 до 200 мг в сутки внутривенно капельно). Терапия антикоагулянтами прямого действия в сочетании с трансфузиями криоплазмы проводилась до стойкого улучшения показателей гемостаза. Критериями нормокоагуляции являлись уровень фибриногена в плазме 3-4 г/л, отсутствие тромбоцитопении, нормализация ВСК, АЧТВ, тромбинового времени, а также отрицательные паракоагуляционные тесты. По нашим данным, купирование проявлений острого ДВС-синдрома на стадии гиперкоагуляции у 75% больных отмечалось на седьмой–десятый день от начала комплексной терапии.

У части больных формировалась резистентность к проводимой антибактериальной терапии, которая характеризовалась нарастанием интоксикации, фебрильной лихорадкой, прогрессирующей анемией, а также высевами из крови возбудителя ИЭ – золотистого стафилококка — в 65% наблюдений. При рентгенологическом обследовании данной категории больных с большой частотой определялись очаги деструкции легочной ткани, а у трех больных гнойный выпот в плевральной полости.

Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия у 70,3% больных (38 чел.) сопровождалось развитием побочных эффектов антибактериальной терапии. Кандидоз полости рта глотки, пищевода, а также кишечный дисбактериоз III-IV стадии был выявлен у 36 больных (66,7%). Применение антибиотиков с гепатотоксическими свойствами (цефалоспорины, линкозамины, метронидазол) у двух больных (3,7%) с хроническим гепатитом С и В приводило к прогрессированию печеночной недостаточности, которая сопровождалась высокой ферментемией (АЛТ 1500 ЕД, АСТ 1000 ЕД) и желтухой.

Развитие застойной сердечной недостаточности с появлением акроцианоза, влажных хрипов в базальных отделах легких, периферических отеков в сочетании с кардиомегалией и падением фракции выброса до 50—45% наблюдалось у пяти больных (9,3%) на фоне массивной инфузионной терапии.

Длительная антикоагулянтная терапия в 20,4% (11 чел.) наблюдений сопровождалась повышением толерантности плазмы к гепарину, что клинически выражалось в развитии периферических флеботромбозов, в то время как гепарининдуцированной тромбоцитопении в обследуемой группе больных мы не наблюдали.

Положительные результаты консервативной терапии были получены у 70,2% больных (56 чел.) с поражением ТК и лишь у 32% пациентов (6 чел.) из второй группы. Исходом ИЭ в обеих группах больных являлось формирование недостаточности клапанов сердца.

Госпитальная летальность при ИЭ у наркозависимых лиц составила 29,4% (24 чел.), тогда как у больных с поражением левых камер сердца (вторая группа) уровень смертности составил 68% (19 чел.).

По данным аутопсии, основными причинами смерти больных ИЭ были:

  • септикопиемия с формированием гнойных очагов в печени, почках селезенке, головном мозге с развитием полиорганной недостаточности (46,2%);
  • сердечная недостаточность на фоне полипозно-язвенного эндокардита с разрушением клапанов сердца, а также острый миокардит с дилятацией полостей сердца (39,4%);
  • вторичная нефропатия с развитием почечной недостаточности, отеком легких, отеком головного мозга (14,4%).

Таким образом, характерные особенности ИЭ у лиц с наркотической зависимостью — это острое течение заболевания с поражением правых камер сердца и рецидивами септической ТЭЛА. Возбудителем ИЭ у инъекционных наркоманов в 71,3% является высоковирулентный золотистый стафилококк. Формирование недостаточности трехстворчатого клапана I—III степени стало самым распределенным осложнением ИЭ у наркоманов. При этом у большинства больных не наблюдается тяжелых нарушений центральной гемодинамики, приводящих к развитию острой недостаточности кровообращения.

Подострый ИЭ у больных с предрасполагающими заболеваниями сердца, а также у лиц пожилого и старческого возраста протекает с преимущественным поражением левых камер сердца, причем в старшей возрастной группе преобладает моноклапанное поражение. Наличие сопутствующей патологии у лиц старше 60 лет маскирует течение основного заболевания, чем и обусловлены поздняя диагностика и высокая смертность больных. Для затяжного течения ИЭ характерна низкая высеваемость возбудителя, по сравнению с острыми формами заболевания. Развитие тромбоэмболий сосудов большого круга кровообращения является характерной клинической особенностью подострого ИЭ.

Положительный эффект от проводимой консервативной терапии наблюдается у большинства больных ИЭ с поражением ТК, тогда как при подостром эндокардите левых камер сердца консервативная терапия является малоэффективной у большинства больных.

Госпитальная летальность в обеих группах больных обусловлена диссеминацией возбудителя с формированием гнойных очагов и полиорганной недостаточностью, а также развитием острой недостаточности кровообращения и вторичной нефропатии.

Литература
  1. Буткевич О. М., Виноградова Т. Л. Инфекционный эндокардит. - М., 1997.
  2. Симоненко В. Б., Колесников С. А. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактики. - Клин. мед., 1999. - 3. - С. 44-49.
  3. Тазина С. Я., Гуревич М. А. Современный инфекционный эндокардит. - Клин. мед.,1999. - 12. - С. 19-23.
  4. Bansal R. C. Infective endocarditis. Med Clin North America 1995; 79 (5): 1205-1239.
  5. Bayer A. S., Bolger A. F., Taubert K. A. et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: 2936-2948.
  6. McKinsey D. S., Ratts T. E., Bisno A. I. Underlying cardiac lesions in adults with infective endocarditis. The changing spectrum. Amer J Med 1987; 82: 681-688.
  7. Lamas C. C. Eykyn S. J. Suggested modifications to the Duke criteria for the clinical diagnosis of native valve and prosthetic valve endocarditis: analysis of 118 pathologically proven cases. Clin Infect Dis 1997; 25: 713-719.
  8. Durack D. T., Lukes A. S., Bright D. K. et al. New criteria for diagnosis of Infective Endocarditis Utilization of Specific Echocardiographic Finding. Amer J Med 1994; 96: 200-209.
  9. Тюрин В. П., Дубинина С. В. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста. - Клин. мед., 2000. - 4. - С. 53-56.

В. И. Уланова
В. И. Мазуров, доктор медицинских наук, профессор
Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург

В основу Международной статистической классификации положен самый правильный принцип дифференциации пневмоний — этиологический. Однако следует признать, что этиологическая расшифровка пневмоний затруднительна, а при первом контакте с пациентом просто н


В основу Международной статистической классификации положен самый правильный принцип дифференциации пневмоний — этиологический. Однако следует признать, что этиологическая расшифровка пневмоний затруднительна, а при первом контакте с пациентом просто невозможна. Поэтому повсеместное распространение [5, 6, 7] получило сугубо практическое деление пневмоний на внебольничные, то есть развившиеся вне стен стационара, и внутрибольничные, или госпитальные. Столь условное деление пневмоний тем не менее является оправданным из-за различия вызвавших их этиологических агентов.

Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (4-20%) в зависимости от эпидемиологической ситуации. Этим инфекциям более подвержены молодые люди.

Летальность при пневмониях [6] составляет 2-5%, среди лиц пожилого и старческого возраста она возрастает до 15-20%. Микоплазменные пневмонии дают минимальное число (1,4%) летальных исходов.

Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой [2, 3, 6], так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн. микробных тел в 1 мл мокроты. Наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Результаты бактериологического исследования могут быть получены не ранее чем через 3-4 дня, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму.

Определение чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мокроты (крови, плевральной жидкости) служит хорошим подспорьем клиницисту, особенно в тех случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены проводимой ранее антибактериальной терапией.

Для этиологической расшифровки хламидийных, микоплазменных и легионеллезных пневмоний обычно применяются так называемые некультуральные методы. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик — теста ELISA (антитела к микоплазме и хламидиям) и определения антигена в моче (легионелла).

Диагностика пневмонии обычно [3, 4, 5, 6] основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани — укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка, гипотерния, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).

Для диагностики и лечения пневмонии на амбулаторном этапе достаточно проведения рентгенографии легких в двух проекциях, клинического анализа крови и микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму; по возможности следует также произвести посев мокроты [5].

В плане дифференциальной диагностики следует учитывать, что под маской плохо поддающейся лечению пневмонии могут скрываться [3, 5, 6] онкологические (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома), иммунологические (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз) заболевания, а также сердечно-сосудистая патология — застойная сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии.

В качестве дополнительных объективных критериев для уточнения диагноза используются [5]: рентгенотомография и КТ легких; посевы крови, мокроты, мочи; посев и цитологическое исследование плевральной жидкости; серологические исследования (определение антител к микоплазме, хламидиям, легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении и иммунодефицитах, у пожилых людей, алкоголиков, наркоманов; биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии, при сопутствующих заболеваниях, почечной недостаточности, диабете, печеночной недостаточности. Цитологическое исследование мокроты проводится у курильщиков старших возрастных групп, при раковом семейном анамнезе. Бронхоскопия показана при отсутствии эффекта от лечения, при подозрении на рак легкого, инородное тело, аспирацию. При дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита проводится ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография показаны для исключения тромбоэмболии легочной артерии.

В клинической практике важно выделять пневмонии тяжелого течения, для которых характерны [4, 5, 6] следующие клинические ситуации:

  • двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония;
  • быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения);
  • тяжелая дыхательная недостаточность;
  • тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов;
  • лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20х109/л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%;
  • олигурия или лабораторные признаки почечной недостаточности.

Перечень общеизвестных осложнений пневмоний (плеврит, абсцедирование, дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, миокардит, острая почечная недостаточность) в настоящее время может быть дополнен. Так, у части больных имеется бактериемия. Чаще она встречается при гектической лихорадке и ознобах.

При тяжелом течении пневмоний нередко диагностируются такие жизненно опасные ситуации, как инфекционно-токсический шок, дистресс-синдром, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.

При тяжелом течении пневмонии госпитализация показана всем больным, причем в отделения (блоки) интенсивной терапии направляются пациенты с полиорганными нарушениями, нуждающиеся в проведении ИВЛ, применении вазопрессоров, инфузионной терапии. В подобных ситуациях антибактериальная терапия должна проводиться исключительно внутривенно. Для пневмоний септического течения, отличающихся высокой летальностью, чрезвычайно важно раннее начало химиотерапии, что подразумевает применение антибактериальных средств в течение часа после установления диагноза.

В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, и почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации. У лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококками и, следовательно, препаратами выбора могут быть макролиды или доксициклин. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки, которые успешно подавляются цефалоспоринами II-III поколения и аминопенициллинами (более надежны аминопенициллины, усиленные ингибиторами b-лактамаз). При предшествующем хроническом бронхите патогеном пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Эти же возбудители обычно выявляются и при привычке к курению, которая неизменно ведет к развитию хронического бронхита. В качестве препаратов первого ряда могут использоваться цефалоспорины II-III поколения, усиленные и обычные аминопенициллины, левомицетин.

Внутриклеточные агенты: легионелла, микоплазма, хламидия вызывают так называемые атипичные пневмонии, по частоте уступающие только пневмококковой инфекции. Для микоплазменных и хламидийных пневмоний достаточно характерно развитие внутрисемейных очагов бронхо-легочной инфекции. Хламидийные пневмонии также могут развиваться при контакте с птицами. Все эти микроорганизмы лучше всего [1] подавляются макролидами. Спектр действия макролидных препаратов распространяется также на грамположительные микроорганизмы, поэтому они считаются альтернативными при аллергии к β-лактамным антибиотикам. Макролиды менее активны в отношении гемофильных палочек и не показаны для подавления других грамотрицательных бактерий.

Аспирационные пневмонии, подчас осложняющиеся такими заболеваниями, как инсульты, алкоголизм, обычно вызываются грамотрицательной флорой и/или анаэробами, для подавления которых назначаются аминогликозиды или фторхинолоны, нередко в сочетании с метронидазолом, клиндамицином. При тяжелом течении таких пневмоний нередко оправданно назначение цефалоспоринов IV поколения, или карбапенемов.

Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний, при лечении которых могут использоваться аминопенициллины, усиленные ингибиторами β-лактамаз, цефалоспорины III поколения, ципрофлоксацин.

Пневмонии, развившиеся у лиц с нейтропенией или на фоне различных иммунодефицитов, могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно-патогенной флорой), грибами, пневмоцистами, микобактериями.

При алкоголизме возрастает риск развития клебсиельных пневмоний, что оправдывает применение у таких пациентов аминогликозидов, фторхинолонов, цефалоспоринов II-III поколений. У этих же пациентов достаточно широко распространены аспирационные пневмонии. Следует учитывать, что метронидазол способен вызывать антабусные реакции при употреблении алкоголя во время лечения. Эти же свойства присущи и многим цефалоспоринам (за исключением цефтриаксона).

Наркомания, связанная с внутривенным использованием наркотиков, способствует росту стафилококковых и пневмоцистных пневмоний. Пневмоцисты биологически устойчивы к большинству антибиотиков, и эффективным препаратом для их подавления является котримоксазол. Среди ВИЧ-инфицированных пневмоцистные пневмонии выходят на первое место по частоте развития.

С учетом вышеизложенного мы предлагаем простую схему анализа клинических ситуаций (табл. 1), предусматривающую деление больных по возрастному признаку, наличию серьезных предшествующих заболеваний и тяжести течения пневмонии. Очень важно отметить, что при тяжелом течении пневмоний для эмпирической начальной терапии выбираются антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. При тяжелом течении пневмоний антибактериальные препараты должны применяться внутривенно, по крайней мере до получения клинического эффекта.

В последние два года появились рекомендации [6, 7] по применению для лечения пневмоний фторхинолонов новых поколений. Фторхинолоны создают высокие концентрации в легочной паренхиме, однако хорошо известные представители этой группы (офлоксацин, ципрофлоксацин) не считались препаратами первого ряда для лечения внебольничных пневмоний из-за их невысокой активности в отношении пневмококков и стрептококков.

Фторхинолоны нового поколения, из которых в нашей стране разрешены к применению левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин (табл. 2), с высокой эффективностью подавляют грамположительную и грамотрицательную флору, а также внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидия, легионелла). Столь необычно широкий спектр действия этих антибактериальных средств наряду с их высокой биодоступностью (у левофлоксацина достигает 100% при пероральном приеме) и объясняет интерес к их использованию при начальной терапии внебольничных пневмоний. Левофлоксацин — препарат, с успехом применяемый во всем мире, и его эффективность подтверждена более чем у 150 млн. пациентов. К преимуществу этих препаратов следует отнести и режим дозирования один раз в сутки. Фторхинолоны не назначают беременным, кормящим матерям и детям до 16 лет.

Левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин перорально могут применяться для эмпирической терапии пневмоний легкого и средней тяжести течения. В качестве препарата первого ряда при пневмониях тяжелого течения может использоваться левофлоксацин внутривенно как средство монотерапии или в сочетании с антибиотиками других групп. Левофлоксацин — единственный фторхинолон нового поколения, представленный в России и в форме для внутривенного введения, и в таблетированной форме. Рационально также использование фторхинолонов нового поколения в режиме ступенчатой терапии.

Малая эффективность антибактериальной терапии может быть обусловлена биологической нечувствительностью микроорганизма или приобретенной резистентностью к антибиотикам, а также необычными этиологическими агентами, такими как пневмоцисты, грибы, микобактерия туберкулеза. Терапия может быть неэффективной из-за развития серьезных осложнений пневмонии — менингита, эмпиемы плевры или осложнений самой медикаментозной терапии (инфицирование венозных катетеров, лекарственная лихорадка при аллергии, псевдомембранозный колит). Как уже отмечалось ранее, отсутствие положительных результатов при рациональной антибактериальной терапии может быть и следствием диагностических ошибок. Поэтому при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии целесообразно провести анализ клинической ситуации, ревизию точности диагноза, оценки возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. Вопрос о необходимости коррекции антибактериальной терапии обычно обсуждается через 48 часов от начала лечения (при тяжелом течении пневмонии — через 24-36 часов).

При назначении лечения необходимо также считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, кроме того, для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т. п.). В последние годы успешно применяется [2, 3, 4, 7] так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через двое-трое суток), когда благодаря парентеральной антибактериальной терапии происходит улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков при условии хорошей всасываемости. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик один-два раза в сутки. Подобная терапия не применяется при плохой всасываемости, менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий.

При постановке диагноза пневмонии, как это было принято в нашей стране многие годы, указываются установленная (пневмококковая, микоплазменная и т. д.) или предположительная (вирусная, бактериальная) этиология, клинико-морфологическая характеристика (долевая, очаговая), локализация, особенности течения, осложнения, а иногда и патогенетические (аспирационная, застойная) особенности течения болезни.


1. Ковалева Л.И. Клинико-морфологические особенности вторичных пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией // Русский медицинский журнал.– 2006.– №2.– С.51-54.

2. Сабитова Р.Я.Особенности клинических проявлений внебольничной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией // Аспирантский вестник Поволжья.– 2011.– №1-2.– С.5-52.

4. Соболева М.К., Веселова Е.А., Соболева М.Е. и др. Инфекционный эндокардит у детей и подростков – инъекционных наркоманов // Педиатрия.– 2003.– №6.– С.1-9.

5. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., и соавт. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых.– М.: Атмосфера, 2005. – 200 с.

6. Mendez R., Torres A., Zalacain R., et al. Risk factors of treatment failures in community acquired pneumonia: implications for disease outcome // Thorax. – 2004. – 59. – С.960-965.

Актуальность проблемы объясняется и тем, что для этой группы пациентов характерна высокая летальность (33,7%), в то время как в среднем по России летальность от пневмонии у пациентов молодого и среднего возраста составляет 1-3% [5].

У всех поступивших больных была ВИЧ-инфекция: 19 человек с IVA стадией, 31 человека с IVБ стадией, причем специфическую антиретровирусную терапию получали только 5 человек (10%). Остальные пациенты за медицинской помощью в СПИД-центр не обращались или самостоятельно прервали назначенный им курс специфической терапии. Вирусные гепатиты В, С наблюдались у 86% пациентов. Для верификации диагноза использовалось общеклиническое, лабораторно-инструментальное исследование, посев мокроты и крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; проводилось рентгенографическое исследование грудной клетки в динамике, трансторакальное ЭХОКГ, УЗИ внутренних органов, по показаниям –диагностическая фибробронхоскопия и компьютерная томография легких. При необходимости больные консультировались инфекционистом, невропатологом, кардиохирургом.

Результаты исследования. Все больные поступили в стационар в поздние сроки от начала заболевания (через 1-1.5 месяца от появления первой симптоматики) и до госпитализации лечения антибиотиками не получали. При поступлении в стационар у всех больных была лихорадка (температура тела повышалась до фебрильных цифр). Также наблюдалась выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, тахикардия, кашель чаще со скудной мокротой, боли в грудной клетке у 15 больных (30%), у 18 больных (36%) отмечалось кровохарканье. Большинство больных (92%) при поступлении имели I-II степень дыхательной недостаточности, определяемую с помощью пульсоксиметрии (SaO2 в %), 8% имели III степень дыхательной недостаточности. У 28 больных (56%) наблюдался лейкоцитоз до 19,0 х109 /л. со сдвигом лейкоформулы влево (палочкоядерные до 54%), значительное ускорение СОЭ. Лейкопения наблюдалась у 3 больных (6%) до 2,5 х109 /л.

По данным объективного исследования укорочение перкуторного тона наблюдалось у 16% больных, появление тупого перкуторного звука над областью инфильтрации у 74%. При аускультации чаще определялись мелкопузырчатые хрипы на вдохе или крепитация над местом поражения.

Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам удалось взять у 14 больных (28%), остальные больные поступили с сухим, малопродуктивным кашлем либо в крайне тяжелом состоянии. Анализ показал наличие бактериальной микрофлоры (St.Haemolyticus, M.catarrhalis), часто выявлялись грибки рода Candida.

При рентгенологическом исследовании инфильтрация легочной ткани с одной стороны отмечалась у 24 больных (48%), в остальных случаях отмечалась двусторонняя локализация процесса. У 5 больных (10%) пневмония осложнилась пневмотораксом, у 2 больных – экссудативный плеврит (4%). Деструктивные изменения в легких отмечались у 14 больных (28%). Подобное осложнение в виде множественных полостей распада у наркоманов с пневмонией, обнаруживалось и другими исследователями [1]. Нетипичное течение пневмонии (рецидивирующие множественные очаги деструкции с незначительной перифокальной реакцией (рис.1), несмотря на массивную антибиотикотерапию, а также появление клиники сердечно-сосудистой и легочной недостаточности) позволило заподозрить инфекционный эндокардит, который был выявлен у 18 больных (36%).


Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки:септическая пневмония - множественные очаги деструкции с обеих сторон

По данным ряда авторов, диагностика инфекционного эндокардита во многих случаях запаздывает, поскольку наркоманы поздно обращаются за медицинской помощью[4]. Трудности в диагностике инфекционного эндокардита объясняются еще и тем, что разрушение трехстворчатого клапана может долго не сопровождаться шумами в сердце и недостаточностью кровообращения (впервые шумы в области сердца могут появиться через 2-3 недели от начала терапии).

При проведении ЭХОКГ у наблюдаемых пациентов вегетации на трикуспидальном клапане с различной степенью регургитации обнаружены у 8 больных (44,4%) от всех случаев выявленного бактериального эндокардита), вегетации на митральном клапане у 5 больных (27,8%), вегетации на аортальном клапане у 2 больных (11,1%) и вегетации на всех клапанах у 3 больных.

Все больные с инфекционным эндокардитом были проконсультированы кардиохирургом, для определения дальнейшей тактики лечения. Помимо высокой стоимости лечения инфекционного эндокардита, другой проблемой для инъекционных наркоманов является необходимость протезирования клапанов. По данным статистики, даже при проведении оперативного лечения у этой категории больных сохраняется неблагоприятный прогноз. Через год после оперативного лечения погибают 55% наркоманов, через 3 года – 89%, поскольку при продолжающейся наркомании (и даже при ее прекращении) возникает новая проблема – инфекционный эндокардит протезированных клапанов [4].

У большинства больных помимо поражения легких, наблюдаются изменения внутренних органов [2]. Поражение печени наблюдалось у 12 больных, которое проявлялось гепатоспленомегалией (24%) по данным УЗИ и повышением уровня аминотрансфераз у 50% больных, у 3 больных (6%) обнаружены признаки цирроза печени. Признаки хронического панкреатита обнаружены у 46%больных.

Признаки токсической почки по данным УЗИ и изменению мочевого осадка отмечались у 9 больных (18%). Максимальный подъем уровня креатинина у этих пациентов составил 146мкмоль/л. Признаки ХПН диагносцированы у 2 пациентов (4%) и у 4 пациентов (8%) был диагностирован пиелонефрит с лейкоцитурией.

Явления хронической сердечной недостаточности определялись у больных с бактериальным эндокардитом: СН I стадии у 4 больных , СН II А стадии – 8 больных и CHII Б – 6 больных.

Поражение ротовой полости в виде орофарингеального кандидоза и микоза пищевода наблюдалось у 7 больных (14%). Анемия различной степени тяжести при поступлении выявлена у 24 больных (48%). У 6 пациентов (12%) наблюдался постинъекционный тромбофлебит различной локализации на фоне самостоятельного введения наркотических средств, требующий хирургического лечения.


Летальность в наблюдаемой группе составила 16 % (умерли 8 пациентов). У 5 человек смерть наступила от тяжелой (деструктивной, абсцедирующей пневмонии) на фоне ВИЧ- инфекции. Трое больных умерли в результате септического эндокардита трехстворчатого клапана и множественных септических инфарктов в легких.

Как известно, на выбор антибиотиков при лечении внебольничной пневмонии оказывают влияние три основных фактора: наиболее вероятный возбудитель заболевания, резистентность наиболее вероятных возбудителей к антибиотикам и спектр антибиотиков, реально доступных для пациента [6].

После установления возбудителя выбор адекватной терапии значительно упрощается. Однако у ряда больных установление возбудителя невозможно из-за отсутствия мокроты.

В лечении пациентов использовали комбинации антибиотиков, преимущественно бактерицидного действия, вводимые парентерально. При неустановленной этиологии использовали цефалоспорины, преимущественно III поколения в комбинации с макролидами или фторхинолонами. При установлении возбудителя лечение корректировали в соответствии с чувствительностью к антибиотикам. В случаях неэффективности терапии использовались антибиотики резерва: меропенем по 1г 2 раза в сутки в/в капельно, сульперацеф по 2г 2 раза в сутки в/в капельно. При бактериальном эндокардите использовали комбинацию цефалоспоринов I-III поколения с аминогликозидами (цефазолин +гентамицин, цефтриаксон +гентамицин). В случае неэффективности этой комбинации, при подозрении на MRSA инфекцию (метициллин-резистентный стафилококк), использовался ванкомицин в дозе 0,5 г 3-4 раза в сутки в/в капельно. Суточную дозу препаратов корректировали с учетом недостаточности функции почек и печени.

Всем больным, помимо антибактериальной терапии проводили симптоматическое лечение: дезинтоксикационную терапию, назначение гепатопротекторов, нестероидных противовоспалительных средств, ферментов, препаратов железа, мочегонных, иАПФ, антикоагулянтов и антиагрегантов.

Антибактериальную терапию можно считать эффективной у 84% больных. Клиническое улучшение у пациентов наступало, как правило, в конце 1 недели лечения, однако у многих больных наблюдалось медленное разрешение очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме. По мнению ряда авторов, пневмония у лиц с иммунодефицитом, практически всегда сопровождается синдромом затяжного рентгенологического разрешения [3]. Рентгенологически, первое улучшение, в среднем, наступало на 14 день лечения. По окончанию лечения у многих больных (42%) наблюдалось формирование фиброзных изменений в легких.

Сроки пребывания больного в стационаре составили от 2 до 42 дня, в среднем 22 к/дня. Причем 8 больных (16%) полный курс лечения не прошли, самостоятельно покинув отделение, или были выписаны за нарушение режима (употребление очередной дозы наркотика в стационаре).

Данные нашей работы показывают, что для получения благоприятного исхода заболевания и сокращения сроков госпитализации необходимо своевременное применение комбинации современных антибиотиков. Успешное лечение пациентов в стационаре позволяет перейти к следующему этапу – психологической и социальной реабилитации.

Рецензенты:

Сайфутдинов Р.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, г. Оренбург;

Иванов К.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, г. Оренбург.

Читайте также: