Септический артрит тазобедренного сустава у детей

Обновлено: 18.04.2024

Человек постоянно контактирует с окружающей средой, а значит и с населяющими ее микроорганизмами, многие из которых являются патогенными, способными вызвать воспалительный процесс. Инфекционный артрит развивается при попадании инфекции в сустав. Предупредить тяжелые осложнения этого заболевания может только своевременное обращение за медицинской помощью.

Общие сведения о заболевании

Инфекционный артрит – это воспаление сустава, вызванное местной или общей инфекцией. Симптомы болезни и ее течение во многом зависят от вызвавшей инфекционный процесс инфекции.

Коды инфекционных артритов по МКБ-10:

стафилококковый - M00.0;
пневмококковый - M00.1;
стрептококковые - M00.2;
вызванные другими уточненными бактериальными возбудителями - M00.8;
пиогенный неуточненный - M00.9;
туберкулезный – М01.1;
гонококковый - M01.3;
вирусный – М01.5.

Заболевание очень распространено и может стать причиной стойкого нарушения суставной функции. Четверть пациентов, обращающихся по поводу заболеваний суставов, страдают инфекционными артритами.

Причины инфекционного артрита

Причиной заболевания является инфекция – гнойная инфекция из расположенных рядом очагов (флегмон, абсцессов) или занесенная с током крови при холециститах тонзиллитах, а также общие инфекционные заболевания. При попадании инфекционных возбудителей в сустав иммунная система начинает с ними бороться, вызывая воспалительный процесс, течение которого напрямую связано с особенностями инфекционного возбудителя.

Воспаление может быть:

неспецифическим – то есть, иметь общие симптомы, характерные для воспалительных процессов; вызываются такие процессы гноеродной патогенной и условно-патогенной микрофлорой – стафилококками, стрептококками, синегнойной и кишечной палочками и др.; вызываемые ими воспалительные процессы носят обычно острый гнойный характер и протекают остро, особенно, у детей;
специфическим – при таком воспалении развиваются, как общие симптомы, характерные для всех артритов, так и симптомы, свойственные данной инфекции; к таким инфекциям относят туберкулезный, бруцеллезный, гонорейный, вирусный, грибковый, паразитарный воспалительные процессы.

Инфекционные артриты имеют два механизма развития:

бактериально-метастатический – воспаление начинается из-за присутствия в суставе инфекции;
токсико-аллергический – воспаление развивается за счет общей интоксикации и неадекватного иммунного ответа на внедрение в организм инфекции;
смешанный – действуют оба механизма.

Факторы, предрасполагающие к развитию инфекционного артрита: вредные привычки, поднятие тяжестей, наличие лишней массы тела, сахарного диабета. Гнойные поражения суставов особенно часто развиваются у женщин, страдающих ревматоидным артритом.

Симптомы инфекционного атрита

Инфекционный артрит обычно начинается и протекает остро, иногда подостро. Но при некоторых специфических инфекциях он имеет незаметное начало и длительное течение.

Начало болезни и первые симптомы

При остром начале основными симптомами инфекционного артрита являются: выраженная лихорадка, озноб, летучие мышечно-суставные боли в сочетании с резкой болезненностью в пораженном суставе, отеком и гиперемией кожи над ним. Практически всегда остро протекает инфекционный артрит у детей.

Подострое течение имеет не такое заметное начало, температура тела нормальная или субфебрильная. Отек, гиперемия и боль в суставах умеренные.

Самым опасным является скрытое, незаметное течение, характерное для туберкулезного артрита. Характерны неопределенные боли в суставах, похрустывание, снижение двигательной активности. Болезнь протекает на фоне туберкулеза, небольшое повышение температуры также может не привлечь внимания, поэтому туберкулезный артрит редко выявляется на ранних стадиях.

Боли и и отеки характерны для начальной стадии инфекционного токсико-аллергического артрита у детей и взрослых

Явные симптомы

Острый гнойный артрит развиваются очень быстро, состояние ухудшается с каждым днем, беспокоит лихорадка, отечность, гиперемия и боль нарастают. Не исключено, что больному потребуется хирургическая помощь.

При более медленном течении симптомы инфекционного артрита развиваются постепенно, появляется общее недомогание, слабость, суставные боли становятся постоянными, усиливаясь при движении. Постепенно нарушается функция конечностей: появляются трудности в их сгибании или разгибании.

Когда необходимо обращаться за медицинской помощью

К врачу нужно обращаться при появлении следующих симптомов:

постоянных или регулярно повторяющихся болях в суставах;
появлении лихорадки, недомогания в сочетании с болями в суставах;
отека, гиперемии кожи над суставом в сочетании с лихорадкой у пациентов, уже страдающих хроническим артритом – возможно, к имеющемуся хроническому воспалению присоединилась инфекция;
появление суставных болей при туберкулезе легких, гонорее, бруцеллезе и др. инфекционных заболеваниях.

Опасности

Заболевание часто протекает тяжело, с осложнениями.

Стадии заболевания

Течение болезни связано с ее клинической формой, поэтому стадии развития патологического процесса могут иметь значительные различия. Рассмотрим стадии развития острого гнойного артрита, разработанные НИИ им. Вишневского:

Начальная – гнойный процесс без деструкции внутрисуставных тканей:
1. А. - без поражения околосуставных тканей;
2. В. – с развитием гнойных процессов в прилегающих тканях.
Развернутая – гнойный артрит с деструкцией внутрисуставных тканей:
1. А. - без поражения околосуставных тканей;
2. В. – с гнойным поражением окружающих мягких тканей.
Запущенная – с поражением костной и хрящевой ткани:
1. А. - без поражения окружающих тканей;
2. В. – с гнойным поражением данных тканей;
3. С. – с выходом гноя на поверхность тела (свищами).
Завершающая:
1. при отсутствии адекватного лечения – деструкция, неподвижность сустава, инвалидизация;
2. при правильном лечении – полное или частичное восстановление функции конечности.

Возможные осложнения

Инфекционный артрит может давать ранние и поздние осложнения. К ранним осложнениям относятся в основном осложнения гнойного артрита:

нагноение околосуставных тканей;
генерализация инфекции, сепсис.

Отдаленные последствия – это утрата функции конечности разной степени: от легкой до полной неподвижности.

Классификация

Происхождение и симптомы инфекционного артрита разных клинических форм имеют, как сходство, так и отличие. Рассмотрим наиболее распространенные формы.

Острый гнойный

Острый гнойный артрит коленного сустава

Данная форма заболевания развивается при попадании в сустав гноеродной инфекции (синегнойной палочки, стафилококков, стрептококков и др.). Заражение может быть первичным при ранениях и вторичным – при переходе инфекции из окружающих тканей или отдаленных очагов инфекции. К группе риска относятся лица, страдающие ревматоидным артритом, особенно, женщины.

Начинается заболевание остро и протекает тяжело. Появляется лихорадка, головная боль, озноб. Пораженный сустав отекает, кожа над ним краснеет. Боль настолько сильная, что больной не может пошевелить конечностью и старается придать ей положение, вызывающее наименьшую болезненность.

Без оказания своевременной помощи суставные поверхности быстро разрушаются с ограничением подвижности конечности. При назначении адекватного лечения наступает полное выздоровление.

Септический

Развивается на фоне уже существующего сепсиса – генерализованного инфекционного процесса. Инфекция попадает в суставную полость гематогенным путем - с током крови. Заболевание может протекать в виде:

бактериально-метастатической формы с симптомами острого гнойного артрита – состояние пациента может быть крайне тяжелым; прогноз заболевания зависит от своевременного лечения;
токсико-аллергической формы – течение не всегда имеет острый характер, часто протекает подостро с множественным поражением суставов мигрирующего (чередующегося) характера; процесс носит негнойный характер и заканчивается выздоровлением на фоне излечения сепсиса.

Туберкулезный

Артрит в данном случае также протекает в виде бактериально-метастатической и токсико-аллергической форм. В первом случае поражаются в основном позвоночник и крупные суставы конечностей, а заболевание носит название костно-суставного туберкулеза. Протекает изначально хронически с нарастающими болями при движении, общим недомоганием. Основные изменения видны на рентгене в виде поражения суставной костной ткани от появления пятна с утратой костью кальция до разрушения кости. При отсутствии лечения приводит к инвалидности.

Токсико-аллергическая форма впервые описанная Понсе в начале 20-го века, протекает очень похоже на ревматоидный артрит с хроническим началом и поражением мелких суставов кисти и стоп. Возможна также их деструкция и инвалидизация. Поражение крупных суставов иногда протекает без последствий и проходит на фоне противотуберкулезной терапии.

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Боль в суставах в состоянии покоя

Гонорейный

Поражение суставов гонококковой инфекцией может иметь бактериально-метастатическую и токсико-аллергическую формы. В обоих случаях поражаются крупные суставы, чаще всего один коленный (голеностопный, лучезапястный). Протекает болезнь остро, с высокой температурой, интоксикацией и сильнейшими суставными болями. Колено отекает, краснеет, до него невозможно дотронуться из-за болей.

При проведении своевременного лечения болезнь имеет благоприятный исход. Если же не лечить, быстро наступает полная неподвижность конечности.

Боррелиозный

Боррелиоз или болезнь Лайма – это инфекция, вызываемая спиралевидными бактериями – спирохетами боррелиями. Передается она клещами и протекает в виде последовательной смены стадий:

Через 1-2 недели после укуса клеща появляются повышение температуры тела, интоксикация, скованность мышц и появление на теле в месте укуса клеща покраснения - эритемы, окруженной концентрическими кольцами, распространяющейся на большие участки тела. При своевременном назначении антибактериальной терапии заболевание может закончиться на этой стадии.
Развивается через 1 – 3 месяца после начала заболевания и проявляется в виде поражений нервной системы (менингитов, невритов с острыми болями) и сердца (сердечных блокад, миокардитов и др.).
Поражение суставов начинается через полгода (иногда через 2 года) после начала заболевания у генетически предрасположенных людей и протекает в виде сильных суставных болей, доброкачественного рецидивирующего воспалительного процесса, протекающего по типу инфекционно-аллергического артрита с асимметричным поражением 1 – 2 суставов (чаще всего коленного) и заканчивающегося через несколько лет выздоровлением у большинства больных. Но у некоторых пациентов заболевание может переходить в хроническую форму с постепенным нарушением функции конечностей.

Начальная стадия боррелиоза – мигрирующая эритема и 3 стадия - хронический артрит колена

Вирусный

Развивается на фоне различных вирусных заболеваний:

Парвовирусная инфекция, вызванная парвовирусом B19 – заболевание протекает с интоксикацией, лихорадкой, кожными проявлениями в виде красных пятен, возвышающихся над кожей папул и точечных подкожных кровоизлияний. Одновременно происходит симметричное поражение суставов. Могут вовлекаться мелкие суставчики кисти, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные суставы. Симптомы похожи на ревматоидные поражения, но протекают от 3 месяцев до года и имеют благоприятный исход.
Краснуха – артрит развивается чаще у взрослых женщин на фоне уже имеющихся симптомов краснухи или перед их появлением. У детей такие поражения встречаются редко. Околосуставные ткани отекают, краснеют, появляются сильные боли, нарушающие суставную функцию. Поражение асимметричное с вовлечением мелких суставов кисти, лучезапястных, коленных, локтевых суставов. Артрит продолжается две-три недели, после чего наступает полное выздоровление.
Вирусные гепатиты В и С – артриты развиваются достаточно часто, но имеют доброкачественное течение и заканчиваются полным выздоровлением. Поражаются мелкие суставы кисти, локтевые, голеностопные и реже другие суставы. Воспаление в суставах обычно начинается до появления желтухи и заканчивается в период ее разгара.

Грибковый

Чаще всего грибковые поражения суставов развиваются при актиномикозе, но встречаются и при другой грибковой инфекции. Патогенные грибки попадают в суставную полость из расположенного рядом костного очага поражения или из отдаленных очагов (кариозные зубы) с током крови. Течение хроническое, с рецидивами и возможным присоединением бактериальной инфекции. Очень часто возникают свищи – ходы, по которым гной из сустава выделяется на поверхность кожи. При отсутствии адекватного лечения приводит к постепенной утрате суставной функции.

Паразитарный

Причиной артрита обычно является эхинококкоз, поражающий костную ткань позвонков, костей таза и длинных костей конечностей. В суставах обычно развивается токсико-аллергический воспалительный процесс. Часто вовлекаются суставы позвоночника, тазобедренные, коленные и локтевые суставы. Течение доброкачественное, но сопровождается сильными суставными болями. Выздоровление наступает при назначении полноценного лечения эхинококкоза.

Инфекционно-аллергический артрит

Инфекционно-аллергический артрит возникает, когда есть аллергия, на фоне которой развивается при неблагоприятных условиях воспалительный процесс в суставах. Заболевание протекает в бурной форме, сопровождается высокой температурой и сильными болевыми признаками. В области поражения наблюдается покраснение, отечность, припухлость. На разных участках кожи – кольцеобразная аллергическая сыпь. Лечением инфекционно-аллергического артрита занимаются ревматолог и аллерголог.

Локализация инфекционного артрита

При инфекционном поражении суставов локализация патологического процесса зависит от особенностей инфекции и ее клинической формы. При острых гнойных артритах – это в основном крупные суставы – коленный, голеностопный, локтевой. Мелкие суставы кисти и стопы поражаются при токсико-аллергической форме туберкулезного и некоторых вирусных артритах.

Асимметричное поражение одного-двух крупных суставов характерно для боррелиоза, чаще всего при этой инфекции в процесс вовлекаются коленные суставы.

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при септическом артрите

а) Синонимы:
• Инфекционный артрит, гнойный артрит, бактериальный артрит, негнойный артрит, небактериальный артрит

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выпот обнаруживается при рентгенографии или ультрасонографии; может быть ассоциирован с сужением суставной щели (деструкция хряща), остеопения и костная деструкция
• Локализация:
о Может поражаться любой сустав; у взрослых типично поражение коленного сустава
о У детей чаще поражается тазобедренный сустав
о У пациентов с сахарным диабетом, ВИЧ/СПИД и у внутривенных наркоманов в зоне риска находятся крестцово-подвздошный и грудино-ключичный суставы

(Слева) МРТ, PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется выпот в правый тазобедренный сустав. Отмечается отсутствие признаков остеомиелита или поражения ростовой зоны головки бедренной кости. Тем не менее, септический тазобедренный сустав у ребенка должен восприниматься как неотложное состояние, поскольку при этом имеется высокий риск развития остеомиелита.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: определяется выпот в левый тазобедренный сустав. Отмечается отсутствие основных признаков артрита, таких как сужение суставной щели, изменения субхондрального сигнала, киста или формирование остеофитов. Тем не менее, имеется отек мягких тканей: при аспирации был подтвержден септический тазобедренный сустав. (Слева) Рентгенография тазобедренного сустава в ПЗ проекции: определяются классические рентгенологические признаки септического сустава на поздней стадии. Объем подздошно-поясничной жировой подушки увеличен, что указывает на выпот. Более того, отмечается утрата четкости кортикального слоя верхней и медиальной поверхностей вертлужной впадины. Также имеется и утрата хряща.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, другой пациент: подтверждается диагноз септического сустава. Ягодичная жировая подушка правого тазобедренного сустава расширена; это указывает на выпот в тазобедренном суставе. Отмечается деоссификация кортикального слоя вертлужной впадины, а также головки бедренной кости. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у молодого мужчины определяются расширенные ягодичный и подвздошно-поясничный жировые срезы, что указывает на выпот в тазобедренный сустав. Неделю тому назад в спортивной клинике этому пациенту в тазобедренный сустав были введены глюкокортикостероиды, он также жаловался на усиление боли. При аспирации был подтвержден ранний септический тазобедренный сустав, еще до появления рентгенологических признаков костных изменений.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется скопление воздуха в мягких тканях В вокруг протеза тазобедренного сустава, установленного пять лет назад. Также отмечается "пышное" тетеротопическое окостенение. Такая комбинация признаков характерна для инфекции протеза.

3. КТ при септическом артрите:
• При подозрении на септический сустав выполняется редко
• Признаки аналогичны данным рентгенографии: отек мягких тканей, выпот в сустав, сужение суставной щели, изъязвления кости и хряща
• Могут отмечаться изъязвления или склероз суставов, которые трудно оценить (крестцово-подвздошные и грудино-ключичные)
• Помогает при выполнении аспирации в сложных случаях (грудино-ключичные, крестцово-подвздошные суставы)

4. МРТ при септическом артрите:
• Наиболее чувствительный (100%) и более специфический (77%) метод; патологические изменения определяются в первые 24 часа после начала заболевания
• Т1 ВИ: гипоинтенсивный сигнал от субхондрального слоя кости с обеих сторон сустава
• Последовательности, чувствительные к жидкости: гиперинтенсивный выпот, гиперинтенсивный субхондральный слой кости, контрастирование перисиновиальных мягких тканей
• Постконтрастные Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира: утолщение синовиальной оболочки, окружающей выпот, контрастирование субхондрального слоя кости, в редких случаях абсцесс мягких тканей
• Частота признаков:
о Контрастирование синовиальной оболочки (в 98% случаев)
о Изменения костного мозга (в 86% случаев)
о Патологический сигнал от костного мозга на Т2 (в 84% случаев) и патологическое контрастирование (в 81 % случаев)
о Патологический сигнал от костного мозга на Т1 (в 66% случаев)
о Перисиновиальный отек (в 84% случаев)
о Выпот в сустав (в 70% случаев) (почти в трети случаев отсутствует выпот; суставы кисти или стопы поражаются в первую очередь)
• При лечении абсцессы и выпот в суставы ↓ в размере:
о Отек костного мозга, целлюлит, утолщение синовиальной оболочки и сохранение контрастирования даже при разрешении инфекции

5. УЗИ при септическом артрите:
• Высокая чувствительность в отношении суставной жидкости если сустав располагается поверхностно
• Не специфично в отношении характера выпота
• Является диагностическим методом выбора для выявления выпота в тазобедренном суставе у детей; также используется для визуального контроля аспирации

6. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Чувствительна (90-100%), неспецифична (75%) в отношении септического сустава
о На изображениях кровотока и кровяного депо отмечается увеличение активности с обеих сторон сустава
о В отсроченной фазе определяется увеличение активности в том случае, если септический сустав прогрессировал до остеомиелита
• Артропластика:
о Повышение накопления радиометки в течение различного периода времени после операции

8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При клиническом подозрении необходима аспирация
о При рентгенографии могут определяться признаки выпота и ранней деструкции
о При МРТ определяются неспецифичные признаки патологических изменений; метод полезен при клинической неопределенности
о При подозрении на септический тазобедренный сустав у детей необходимо выполнение УЗИ
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ должна включать постконтрастные изображения

(Слева) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется утолщенная и контрастируемая синовиальная оболочка, подкожный отек и размытый пятнистый гиперинтенсивный сигнал от бедренной кости. Эти признаки неспецифичны; они могут свидетельствовать о воспалительном артрите с реактивными изменениями кости или септическом коленном суставе.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется краевое ↓ ИС вокруг субхондрального слоя бедренной кости. Это неспецифический признак и он может определяться либо в виде костной реакции на воспаление либо в виде септического артрита или же в остеомиелита на фоне септического сустава. (Слева) МРТ, выполненная на этом же уровне, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется контрастирование кости в большей степени чем ожидалось для реактивного отека костного мозга при неинфекционном синовите, что характерно для остеомиелита, вследствие септического сустава; из аспирата сустава были высеяны грамположительные кокки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: определяется скопление жидкости внутри плечелопаточного сустава, а также сложное скопление жидкости внутри поддельтовидной сумки. У этого внутривенного наркомана развился как септический сустав, так и бурсит. (Слева) МРТ Т1ВИ, косой коронарный срез: у женщины 65 лет определяется снижение интенсивности сигнала от ключицы и рукоятки грудины. Пожилые люди находятся в группе риска развития септического артрита грудино-ключичного сустава.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез под углом: определяется ↑ сигнала от ключицы и рукоятки грудины, жидкость внутри сустава и нормальный суставной диск. Обратите внимание на хорошую визуализацию сустава, когда он находится под углом по отношению к коронарному срезу. При аспирации был подтвержден септический артрит.

в) Дифференциальная диагностика септического артрита:

1. Воспалительный артрит:
• При ревматоидном или других воспалительных артритах может определяться только выпот/теносиновит
• На МРТ, вероятно, будет определяться отек костного мозга, возможно, ранние изъязвления

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Типичным путем распространения является гематогенный:
- Из таких отдаленных источников, как, например, пневмония, раневая инфекция, эндокардит
о Прямое обсеменение вследствие травмы или операции
о Распространение из области смежной инфекции (остеомиелит или целлюлит)
о Гнойная инфекция: самым частым патогеном (в 64% случаев) является Staphylococcus aureus:
- Другие организмы, включая Streptococcus pneumoniae (в 20% случаев), стрептококки группы В, Gonococcus (в 2% случаев), Escherichia coli (в 10% случаев), Haemophilus, Klebsiella, Pseudomonas (в 4% случаев)
о Внутривенные наркоманы иногда заражены необычными организмами: Mycobacterium avium, Pseudomonas aeruginosa, семейство Enterobacter
о Септический тазобедренный сустав у детей: довольно часто:
- Остеомиелит развивается в проксимальном метафизе бедренной кости
- Метафиз располагается внутри капсулы тазобедренного сустава
- Распространение остеомиелита до септического сустава происходит часто, ввиду анатомических особенностей
о Негнойная инфекция: туберкулезный или грибковый септический артрит:
- Более хронический процесс чем бактериальная инфекция
- Вызывает только слабую реакцию отторжения (она может отсутствовать)
- Триада Фемистра является характерной:
Деструкция хряща происходит медленнее (ширина суставной щели остается нормальной в течение некоторого времени)
Остеопороз, особенно внесуставной
Изъязвления развиваются поздно; при обнаружении четко отграничены
- Типичные локализации: тазобедренный сустав > колено > запястье

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется тяжелая остеопения в области межфалангового сустава. Отмечается деструкция костной ткани, вовлекающая обе фаланги. Также определяется периостальная реакция проксимальной фаланги и скопление воздуха в мягких тканях. Это классическая комбинация признаков септического артрита, дополненною остеомиелитом.
(Справа) МРТ запястья, PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется обширный теносиновит, а также контрастирование синовиальной оболочки. У пациента с септическим суставом отмечается гиперинтенсивный костный сигнал. (Слева) Рентгенография коленного сустава в боковой проекции, выполненная у мужчины 26 лет, жалующегося два месяца на усиление боли и отек. Пациент перенес четыре эпизода лихорадки и ночною гипергидроза. При обследовании отмечается обширный выпот и очаговая область деоссификации в надколеннике. Следует предположить септический сустав.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется диффузная остеопения и обширные изъязвления надколенника. Признаки реактивных изменений отсутствуют. Анамнез и данные визуализации предполагают либо туберкулез, либо грибковый септический сустав. В аспирате был выявлен кокцидиомикоз. (Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: определяются скопления жидкости кпереди от правого крестцово-подвздошною сустава (КПС), а также и в самом суставе. Это типичный септический КПС. Патологические изменения КПС могут быть представлены болью в тазобедренном суставе (как у этою пациента), в частности, при наличии подвздошно-поясничною абсцесса. У этого пациента имеется ВИЧ, что повышает риск инфицирования.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется контрастирования обеих сторон КПС слева, а также небольшой абсцесс кпереди от сустава, что характерно для септическою КПС.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Частый клинический диагноз, но признаки не специфичны; глубокий сепсис суставов диагностируется с трудом
о Теплый отечный сустав, снижение диапазона движения
о ± лихорадка, озноб
о Поражение одного сустава в 90% случаев
о Гемокультура положительна в 50% случаев
• Другие признаки/симптомы:
о Гонококковый артрит: в 66% случаев имеется ассоциированный дерматит, в 25% случаев отмечаются симптомы связанные с мочеполовым трактом

2. Демография:
• Возраст:
о Септический тазобедренный сустав у детей обычно о Септические суставы чаще встречаются у подростков
о Пожилые люди находятся в зоне повышенного риска хронических заболеваний
• Пациенты с повышенным риском:
о Хроническое заболевание ± глюкокортикостероиды
о Ревматоидный артрит
о Сахарный диабет, хроническая болезнь почек в терминальной стадии
о Внутривенные наркоманы, больные ВИЧ/СПИД
о Операции на суставах ± протезы

3. Течение и прогноз:
• При адекватном лечении в 60% случаев наблюдается полное восстановление
• В остальных случаях отмечается постоянное повреждение сустава, приводящее к его деформации или механическому артриту
• У пациенты, поступающих с симптомами, которые длятся > 7 дней, течение заболевания более тяжелое
• Наиболее деструктивным действием обладают S. aureus и грамотрицательные культуры

4. Лечение:
• Селективная антибиотикотерапия
• Дренирование; игольная аспирация или открытое дренирование
• Артропластика в особых случаях:
о Удаление компонентов и всего цемента; все, что остается, служит субстратом для продолжения инфекционного процесса
о Иногда цемент пропитанный антибиотиками помещают в область дефекта на несколько недель
о Перед установкой ревизионного протеза сустав должен быть оценен на наличие продолжающейся инфекции

е) Список использованной литературы:
1. Colvin ОС et al: Leukocyte esterase analysis in the diagnosis of joint infection: Can we make a diagnosis using a simple urine dipstick? Skeletal Radiol. ePub, 2015
2. Bierry G et al: MRI findings of treated bacterial septic arthritis. Skeletal Radiol. 41 (12):1509-16, 2012

Септический артрит тазобедренного сустава. Диагностика и лечение

Септический артрит — заболевание детского возраста, а для тазобедренного сустава средний возраст даже ниже, чем для артритов другой локализации: 70% случаев приходится на детей до 4-летнего возраста. Чем меньше ребенок, тем хуже исход артрита тазобедренного сустава. Отказ ребенка ходить часто связан с бактериальными инфекциями тазобедреннего сустава.

В одном исследовании, при проведении которого авторы исключили всех больных, отказывавшихся ходить из-за явной предшествующей патологии, было установлено, что у 21 из 22 больных причиной была бактериальная инфекция. Остеомиелит и септический артрит встречались с равной частотой и составляли 14 случаев из 22. Также в значительном числе случаев встречались дисциты.
Повышенная температура была у 82% больных с бактериальной инфекцией, но только у 17% из тех, у кого не было инфекции. Количество лейкоцитов в крови и СОЭ повышены не были.

Патогенез септического артрита тазобедренного сустава

При септическом артрите тазобедренного сустава воспалительном процессе чаще всего высевают золотистый стафилококк. Инфекция обычно поражает полость сустава из остеомиелитического очага внутри суставной капсулы. Остеомиелит, как правило, гематогенного происхождения и поражает метафиз бедра, проникая по питающим сосудам. Инфекция может выйти на поверхность в виде субпериостального абсцесса.

Воспаление тазобедренного сустава обычно развивается вследствие проникновения возбудителя из очага остеомиелита в шейке бедренной кости внутрь суставной капсулы. Имеется существенная разница между развитием заболевания у детей старшего и младшего возраста. У старших детей это заболевание, как правило, является следствием остеомиелита шейки бедра. У младенцев оно может быть результатом гематогенной диссеминации при генерализованной септицемии.

Суставной хрящ не может выдержать повышенного внутрисуставного давления, вызываемого гноем, продуцируемым стафилококками. Кроме того, стафилококк продуцирует активатор стафилокина-зу, способствующую деструкции суставного хряща. Хрящ может противостоять этим силам в течение 4—5 дней до начала деструктивных изменений. К другим микроорганизмам, которые могут вызвать септический артрит тазобедреннего сустава у детей, относятся пиогенный стрептококк и палочка Пфейфера.

Стрептококковой инфекции обычно сопутствует гораздо более быстрое нарастание признаков и симптомов. Инфекция, вызываемая палочкой Пфейфера, обычно ответственна за септический артрит, который развивается у детей первых 12 мес жизни, хотя может встречаться и в первые 2 года жизни. У молодых людей следует подозревать гонококковый артрит.

Клиническая картина септического артрита тазобедренного сустава

Как правило, ребенок поступаете отделение неотложной помощи с высокой температурой, повышенной возбудимостью и с сильными болями в пораженном тазобедренном суставе, сопровождающимися значительным ограничением движений в нем во всех направлениях и мышечным спазмом. Ребенок ходит хромая или совсем отказывается ходить. Пораженное бедро согнуто, ротировано кнаружи и отведено. При обследовании у пациента отмечаются болезненность в паху и над тазобедренным суставом, интоксикация.

Число лейкоцитов в синовиальной жидкости в среднем равно 57 000 мкл, однако оно может варьироваться в пределах от 10 000 до 250 000 мкл. Характерен сдвиг формулы влево, посев крови оказывается положительным более чем в 50% случаев. Уровень муцина в суставной жидкости во всех случаях понижен, так же как и уровень глюкозы по сравнению с ее содержанием в крови у большинства обследованных больных. Скорость оседания эритроцитов обычно повышена.

Morey и соавт., рекомендуют ставить диагноз, если имеются любые четыре признака из следующих пяти:
1) температура выше 38,3°С;
2) боль в тазобедренном суставе, усиливающаяся при незначительном пассивном движении;
3) припухлость пораженного сустава;
4) общая симптоматика — апатичность, возбудимость или интоксикация без явных проявлений другого патологического процесса;
5) положительная реакция на антибиотикотерапию.

В одном исследовании у всех больных отмечалась некоторая степень припухлости мягких тканей в области тазобедренного сустава. Чем меньше ребенок, тем больше вероятность обнаружить расширение суставной щели. В другом исследовании у многих больных рентгенограммы сначала были в норме. Самым типичным был патологический подвывих бедра с расширением суставной щели. У некоторых больных был обнаружен остеомиелит проксимального отдела бедра.

Дифференциальный диагноз септического артрита тазобедренного сустава

Септический артрит тазобедренного сустава следует дифференцировать от ряда других заболеваний. Транзиторный синовит может проявляться интенсивными болями, выраженной хромотой и ограничением движений в тазобедренном суставе. Дифференцировать это заболевание от септического артрита помогает радиоизотопное сканирование. Если нет возможности провести его, поставить дифференциальный диагноз поможет проводимое накожное вытяжение на кровати в больнице. Значительное улучшение состояния с уменьшением симптоматики в течение 24 ч указывает на транзиторный синовит.

Если врач подозревает септический артрит, следует сделать пункцию сустава, удалить выпот и начать лечение антибиотиками. Гемофилию может оказаться трудно дифференцировать, однако такие больные обычно состоят на учете по данному заболеванию. При подозрении на это заболевание показана неотложная декомпрессия, чтобы предотвратить повреждения головки бедра из-за повышенного внутрисуставного давления.

Ревматическая атака может проявиться значительной болью и ограничением движений в тазобедренном суставе. Как правило, при этом заболевании имеются артрит летучего характера и артралгия, что помогает в дифференциальной диагностике.

Лечение септического артрита тазобедренного сустава

Возможно, самый важный момент, о котором должен знать врач неотложной помощи, — это то, что задержка в постановке диагноза этого заболевания и позднее начало лечения ухудшают прогноз и исход этого заболевания. В одном исследовании плохой исход был отмечен почти во всех случаях, когда лечение было начато позже 4 дней после появления симптоматики.

Цель лечения — удаление выпота из сустава для предотвращения деструкции суставного хряща и образования спаек, а также декомпрессия сустава для предупреждения нарушения кровоснабжения эпифиза. Адекватные дозы парентеральных антибиотиков обязательны. Griffin рекомендовал сначала назначать пенициллин, однако в последнее время предпочтение оказывается другим препаратам. Важной составляющей лечения являются пункция полости сустава и ее промывание. Врачу следует выбрать соответствующий антибиотик в зависимости от наиболее вероятного микроорганизма, который предполагают, исходя из возраста больного и особенностей начала заболевания. При выборе антибиотика важную роль играют посев и окраска культуры по Граму.

Чаще всего встречается стафилококковый артрит, поддающийся терапии метициллином или оксациллином. При подозрении на гонококковый артрит для взрослых рекомендуют назначать пенициллин внутривенно в дозе 10 млн ЕД/сут.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Воспалительный процесс в тазобедренном суставе – не самое частое заболевание, но при этом оно в большинстве случаев является причиной инвалидности и значительного снижения качества жизни больных. Поэтому актуален вопрос раннего выявления таких заболеваний, как артрит тазобедренного сустава, позволяющего на начальных этапах подавить их прогрессирование и свести к минимуму возможный ущерб для здоровья.

Общие сведения о болезни

Артрит тазобедренного сустава (коксит)– полиэтиологическое заболевание, в развитии которого принимает участие множество факторов. Существует несколько клинических форм болезни, в течении которых имеются, как сходные, так и различные симптомы. Код по МКБ-10 М00 – М99.

Тазобедренный сустав (ТБС) образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Шаровидная форма делает его подвижным, от головки бедренной кости к вертлужной впадине подходит связка, удерживающая суставные части в нормальном положении. Снаружи ТБС также укреплен связками и мощным слоем мягких тканей. Это ведущий опорный сустав, расположенный глубоко в тканях, поэтому выявить в нем медленно протекающий воспалительный процесс с неяркими симптомами не так просто.

Артрит бедренного сустава развивается в любом возрасте, так как заболевание может иметь разное происхождение. Самыми актуальными клиническими формами являются поражения в детском и юношеском возрасте, а также туберкулезные артриты.

Причины

Еще одна причина развития артрита тазобедренного сустава – специфическая инфекция – туберкулез, гонорея, сифилис, бруцеллез. Инфекционной тазобедренный артрит у взрослых чаще всего развивается при гонорее, у детей и подростков – при туберкулезе.

Неспецифическая инфекция (в основном кокковая) также может быть причиной артрита тазобедренного сустава. Воспалительный процесс обычно развивается на фоне открытых травм при ранениях, оперативных вмешательствах и внутрисуставных манипуляциях. Процесс часто становится гнойным и требует хирургической помощи.

При ревматоидном артрите коксит развивается редко, но он часто является одним из симптомов болезни Бехтерева – аутоиммунного заболевания, поражающего позвоночник и крупные суставы.

Достаточно часто причиной развития тазобедренного артрита являются хронические заболевания кишечника и некоторые другие болезни внутренних органов. Реактивный тазобедренный артрит встречается достаточно редко.

Подробнее о том, какие суставы поражает реактивный артрит, читайте тут.

Очень часто больные кокситами имеют наследственную отягощенность – близких родственников, страдающих аналогичными заболеваниями. Пусковыми факторами для начала болезни являются: перенесенные инфекции, переохлаждения, стрессы, тяжелые физические нагрузки, вредные привычки.

Симптомы артрита тазобедренного сустава

Артрит тазобедренного сустава может протекать остро и хронически. Основные проявления болезни при этом будут разными. Эти проявления стоит знать, чтобы своевременно обратиться к врачу.

Суставные боли и невозможность стать на ногу - одни из первых симптомов артрита тазобедренного сустава

Первые признаки

Симптомы артрита тазобедренного сустава при остром течении болезни: высокая температура тела, озноб, недомогание, суставные боли, невозможность стать на ногу из-за болевого синдрома. Симптомы характерные, поэтому диагноз обычно не вызывает сомнений.

Признаки хронического тазобедренного артрита заметить трудно. Он начинается незаметно с небольшой болезненности при движении, утренней скованности движений, которая быстро проходит. Иногда боли появляются при определенном положении ноги, например, при разгибании. На такие неопределенные симптомы следует обратить особое внимание.

Явные симптомы

При остром тазобедренном артрите это нарастающая суставная боль и лихорадка, которая держится более 5 дней. Обычно это говорит о развитии нагноительного процесса.

Но гораздо чаще тазобедренный артрит развивается постепенно и явные симптомы – это медленное нарастание скованности и боли. Так как больной начинает щадить ногу, у него развивается атрофия мышц, больная нога становится тоньше здоровой, нарушаются походка и осанка. Сгибать ногу в бедре будет легче, чем разгибать.

Опасные симптомы

При появлении этих симптомов следует срочно обращаться к врачу:

боли, сопровождающиеся высокой температурой, после травмы, операции или манипуляции на ТБС;
появление суставных болей через 1 – 4 недели после перенесенной инфекции;
боли в ТБС сопровождаются утренней скованностью движений.

Чем опасен тазобедренный артрит

ТБС – самый крупный сустав в организме. Он является опорой тела человека. При этом артрит тазобедренного сустава часто протекает незаметно и приводит к инвалидности. Стадии воспалительного процесса переходят одна в другую и вместе с ними постепенно теряется функция ТБС. Поэтому при обследовании и постановке диагноза выявляют стадию заболевания, возможные осложнения и склонность к рецидивированию.

Стадии тазобедренного артрита

По степени активности воспалительного процесса и его прогрессированию выделяют 3 стадии артрита тазобедренного сустава:

Начальная – воспаление синовиальной оболочки, повышенное содержание воспалительного экссудата. На этой стадии ограничение движений незначительное и происходит в основном за счет боли и спазма мышц. На УЗИ можно увидеть увеличенный объем экссудата в суставной сумке.
Развернутая. Степень активности воспаления высокая, появляются также первые признаки деструктивного процесса в ТБС. На рентгене можно увидеть сужение суставной щели и разрежение кости (остеопороз), а на МРТ – эрозивное поражение хрящевой ткани, покрывающей суставную поверхность. Боли постоянные, движения ограничены, в основном при разгибании ноги и ее поворотах (ротации) внутрь.
Запущенная - формирование неподвижности (анкилоза). Разрастается костная ткань сустава и происходит его сращение в единый конгломерат. Часто это сращение происходит в неправильном положении, что серьезно ограничивает движения. Происходит полная инвалидизация.

Возможные осложнения

Артрит тазобедренного сустава может осложняться:

абсцессами и свищами (прорывом гнойного экссудата на поверхность тела) – при гнойных и туберкулезных тазобедренных артритах;
полной неподвижностью сустава;
вывихами и подвывихами ТБС;
деформацией всего скелета на фоне выраженных изменений в ТБС.

Чтобы этого не произошло, при первых признаках тазобедренного артрита нужно консультироваться со специалистом.

Что делать при рецидиве заболевания

Здоровый и пораженный артритом тазобедренный сустав

Некоторые клинические формы данной патологии протекают волнообразно, с обострениями и ремиссиями. Обострения редко бывают выраженными, но все же сопровождаются болями. Для устранения болей перед консультацией врача можно принять следующие меры:

принять любое седативное (успокаивающее) средство – настойку валерианы или пустырника, Корвалол и др.;
выпить таблетку лекарства из группы НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) – Диклофенак, Найз, Индометацин и др.;
нанести мазь, гель или крем с НПВС на кожу над больным местом (Вольтарен, Пенталгин);
вызвать врача на дом;
лечь и занять наименее болезненное положение.

Самые частые клинические формы кокситов

В зависимости от причины возникновения, тазобедренные артриты могут иметь разное течение. Симптомы заболевания также могут несколько различаться.

Острый гнойный коксит

Тазобедренный сустав защищен от внешних воздействий толстым слоем мягких тканей, поэтому инфекция попадает в него в основном при травмах и хирургических манипуляциях. Гораздо реже она попадает с кровью из других инфекционно-воспалительных очагов, например, при синуситах, отитах, тонзиллитах и т.д.

Признаком гнойного артрита является резкий подъем температуры тела, озноб, недомогание в сочетании с резкими суставными болями. Такому больному требуется экстренная хирургическая помощь. Если ее не оказать, гнойный процесс может распространиться на окружающие мягкие ткани с образованием абсцессов и флегмон или с током крови по всему организму (сепсис).

Юношеский идиопатический артрит (ЮИА)

Юношеский идиопатический артрит возникает в основном у детей до 16 лет

Это большая группа заболеваний, в которую входят все тазобедренные артриты у детей и подростков в возрасте до 16 лет. Выяснить происхождение (этиологию) этого заболевания удается не всегда. Заболевание опасно тем, что может быстро приводить к полной деструкции ТБС и ранней инвалидизации.

Возникает и протекает болезнь незаметно с постепенным наращиванием болевого синдрома и утраты с уставной функции. Достаточно быстро заинтересованная нога теряет объем и внешне начинает выглядеть более худой. Отстает также рост кости, одна конечность становится короче другой. Ребенку трудно разгибать ногу и особенно поворачивать колено внутрь. Выявление ЮИА на ранней стадии и проведение адекватной терапии, назначенной ревматологом, позволяет избежать инвалидности.

Туберкулезный коксит

Туберкулезный артрит ТБС – это тяжелое прогрессирующее заболевание. Очаг инфекции вначале формируется в костной ткани и только через некоторое время прорывается в суставную полость. Туберкулезный артрит тазобедренного сустав протекает в три стадии:

Преартритическая – туберкулезный очаг расположен внутри суставообразующих костей, чаще всего в области вертлужной впадины тазовой кости. Протекает незаметно в виде незначительных болей и периодически развивающейся хромоты. На этой стадии коксит выявляется редко.
Артритическую, связанную с прорывом туберкулезного очага в суставную полость:
1. начало - боли усиливаются, ткани отекают, кожа краснеет; нарушение движений за счет мышечного спазма; субфебрильная температура, слабость, отсутствие аппетита;
2. разгар – воспаление прогрессирует, разрушается хрящ; боли очень сильные, нарастает воспаление, нарушается походка, на ногу трудно вставать, она с трудом двигается; интоксикация нарастает;
3. стихание процесса – воспаление постепенно стихает, в суставной полости разрастается соединительная ткань.
Постартритическая – воспаление проходит, но остаются его последствия в виде укорочения конечности, атрофии мышц и неправильной установки конечности, в результате чего может изменяться конфигурация всего тела. Анкилоз чаще соединительнотканный, но встречается и костный. Инвалидизация.

Читайте также: