Сергеев а ю сергеев ю в кандидоз

Обновлено: 24.04.2024

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida . Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцер

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцеральных форм. Диагностика и терапия кандидоза непроста и часто требует привлечения специалистов различного профиля [1, 4, 8].

Число больных поверхностными и глубокими формами кандидоза в последние десятилетия значительно возросло во всех странах мира. Этот факт связывают со снижением естественной иммунной реактивности организма значительной части населения из-за поражения СПИДом, ятрогенных иммунодефицитов, возникающих при химиотерапии онкологических больных, трансплантации органов, вследствие применения глюкокортикоидов, цитостатиков, антиметаболитов, антибиотиков широкого спектра действия, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии [4, 8].

Главным возбудителем кандидоза является Candida albicans, которая, как и другие виды грибов Candida, обнаруживается в норме на слизистых и кожных покровах большинства обследованных, но поражает лишь ослабленный организм. Именно в этом кроется сложность проблемы кандидоза.

Природа возбудителя, его взаимоотношения с макроорганизмом, многие аспекты защиты организма от кандидозной инфекции, генетические механизмы резистентности различных видов Candida spp. к основным антимикотикам, применяющимся в лечении кандидоза, подробно изучена. Установлено, что подавляющее большинство штаммов C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis чувствительны к флуконазолу, однако у ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных больных с инвазивным кандидозом возможна резистентность C. albicans к азольным соединениям. В то же время большинство штаммов C. krusei и часть штаммов C. Glabrata обнаруживают устойчивость к флуконазолу [8].

Известно, что грибы рода Candida сапрофитируют на коже и слизистых оболочках, не вызывая заболевания и лишь при повреждении наружных покровов, снижении местного иммунитета они могут проникнуть внутрь, пройдя стадии адгезии, колонизации и инвазии.

Этиотропная терапия любого инфекционного заболевания, в том числе и кандидоза, ставит своей целью удаление (эрадикацию) возбудителя. Однако особенностью кандидоза является то, что грибы рода Candida входят в состав постоянной биоты — нормобиоты, бактериобиоты человека, и легко колонизируют слизистые оболочки, то есть сама эрадикация этого гриба почти никогда не бывает абсолютной и окончательной. Учитывая оппортунистическую природу кандида-инфекции, саму эрадикацию возбудителя связывают с патогенетическими факторами, определяющими клиническую форму и тяжесть инфекции. Это иммунодефициты, нейтропения и другие. Вот что определяет выбор антимикотика, его дозу и длительность терапии.

Лечение может быть направлено на предупреждение гиперколонизации организма грибами рода Candida (при назначении антимикотиков широкого спектра действия и иммуносупрессантов). Местные оральные антимикотики — полиены (нистатин, леворин, микогептин) нерастворимы и почти не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому редко могут обеспечить элиминацию Candida. Здесь необходимы пероральные препараты системного действия (флуконазол, итраконазол) или препараты для инъекций, такие как флюцитозин, амфотерицин В, амбизом. Если амфотерицин В вследствие его чрезвычайной нефротоксичности назначается при кандидозе в суточной дозе 0,5 мг/кг массы тела, амбизом в 10 раз и более превышает эту дозу и не имеет противопоказаний к назначению [1, 2, 3, 4, 9, 10]. При лечении кандидозов кожи и слизистых оболочек часто используются антимикотики для наружного применения: полиены (леворин, нистатин, натамицин), производные имидазола (кетоконазол, оксиконазол, эконазол, тиоконазол, клотримазол, миконазол, изоконазол, бифоназол, амиказол), триазолы (терконазол), аллиламины (нафтифин, тербинафин), морфолины (аморолфин), прочие препараты (производные унденциленовой кислоты, анилиновые красители и др.).

Одно только перечисление антикандидозных препаратов уже свидетельствует об их множестве и разной степени эффективности, связанной с химической структурой и особенностями фармакокинетики. В частности, наружные средства не всегда создают достаточную концентрацию в подслизистом слое половых путей, глубоких слоях кожи и ее придатках.

В последние годы в России и за рубежом в системной терапии кандидоза с успехом применяется медофлюкон (флуконазол) [2, 3].

Флуконазол (медофлюкон) — противогрибковый препарат из группы триазолов, эффективный при системных и локальных микозах. Флуконазол избирательно подавляет синтез эргостерина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметил-эргостатриенола из ланостерина путем ингибирования зависимой от цитохрома Р-450 реакции С14-альфа-демитиляции. Этот путь биосинтеза стеролов характерен только для грибов. За счет более высокого сродства к ферментам, катализирующим синтез эргостерина у грибов, чем к ферментам, катализирующим образование холестерина у человека, селективность действия флуконазола на грибы рода Candida, дерматофиты и возбудители глубоких микозов в 10 000 раз выше, чем на клетки макроорганизма.

Спектр фунгистатического действия флуконазола: Candida albicans, некоторые штаммы Candida nonalbicans (C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefyr, C. stellatoidea), Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichophyton spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum.

При пероральном и внутривенном применении фармакокинетика флуконазола сходная. При приеме внутрь биодоступность около 90%. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация достигается через 0,5 — 1,5 ч. После приема 150 мг она составляет 2,44 — 3,58 мкг/мл. Концентрация в крови прямо пропорциональна принятой дозе. Равновесная концентрация устанавливается к 4 — 5-му дню при приеме 1 раз в сутки. При использовании в первый день двойной дозы она достигается ко второму дню. Связь с белками плазмы 11 — 12%. Объем распределения приближается к общему объему воды в организме. Концентрации флуконазола в слюне, мокроте, суставной и перитонеальной жидкостях, вагинальном секрете, грудном молоке аналогичны таковым в плазме крови. Концентрация в ликворе составляет 50 — 90% (в среднем 70 — 80%) уровня в плазме крови, при менингите — до 93%. В роговом слое кожи, эпидермисе, дерме, потовой жидкости и моче концентрации достигают значений, в 10 раз превышающих концентрацию в плазме крови. Концентрация в роговом слое кожи после 12-дневного применения в дозе 50 мг 1 раз в сутки составляет 73 мкг/г. Концентрация в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтях. Препарат определяется в ногтях в течение 6 месяцев после завершения терапии. Т1/2 27 — 30 ч. Биотрансформации не подвергается. Экскретируется почками, на 80% — в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Концентрация флуконазола в плазме крови может быть уменьшена с помощью диализа (на 50% в течение 3 ч).

Медофлюкон применяется внутрь 1 раз в сутки (утром).

Дозы для взрослых:

При кандидемии, диссеминированном кандидозе — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг — в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней и более.
При кандидозе кожи — 50 — 100 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 — 6 недель.
При орофарингеальном кандидозе — 50 мг в сутки в течение 7 — 14 дней.
При кандидозе другой локализации (кандидурии, кандидозном эзофагите и неинвазивном бронхолегочном кандидозе) — 50 — 150 мг в сутки в течение 14 — 30 дней.
При онихомикозе — 50 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 — 6 месяцев при поражении ногтей пальцев рук и 6 — 12 месяцев — при поражении ногтей пальцев ног (до замещения инфицированного ногтя).
При кандидозном баланопостите или вагинальном кандидозе — 150 мг однократно, при кандидозном вульвовагините — 50 мг в сутки в течение 7 дней или 150 мг двукратно, при хроническом рецидивирующем (3 — 4 раза в год или чаще) кандидозном вульвовагините 150 мг 3 — 4 раза в сутки с 3 — 7-дневными интервалами, иногда до 12 раз с месячными интервалами.
При глубоких эндемических микозах — 200 — 400 мг в сутки ежедневно до 2 лет: 11 — 24 мес. при кокцидиомикозе, 2 — 17 мес — при паракокцидиомикозе, 1 — 16 мес. — при споротрихозе, 3 — 17 мес — при гистоплазмозе.
При криптококковом менингите, криптококковых инфекциях другой локализации — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней, при криптококковом менингите — до 6 — 8 недель.
Для профилактики грибковых инфекций — 50 — 400 мг в сутки на протяжении всего периода антибактериальной, глюкокортикоидной, цитостатической или лучевой терапии.

Специального подбора доз для пациентов пожилого возраста не требуется, если не угнетена функция почек (клиренс креатинина менее 40 — 50 мл/мин).

У больных с нарушениями функции почек доза должна быть снижена в соответствии со степенью почечной недостаточности.

Пациентам, находящимся на гемодиализе: однократно после каждого сеанса гемодиализа.

Российские авторы [3] приводят собственные данные о применении медофлюкона при различных поражениях, в том числе при висцеральных микозах, обусловленных грибами рода Candida. В частности, опубликованы данные об успешном лечении медофлюконом 9 больных кандидозом кишечника, 11 — полости рта, 3 — пищевода, 18 — вагинальным кандидозом при суточной дозе 50 — 200 мг и длительности курса 14 дней. Отечественные исследователи, оценив эффективность и безопасность препарата, уже в 1996 году назвали медофлюкон безусловным достижением в лечении кандидоза и рекомендовали его для лечения поверхностных и висцеральных форм микоза не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

К такому же выводу пришли и авторы, проводившие исследования медофлюкона в Московском центре глубоких микозов [2]. По их данным, из 79 больных кандидозным бронхитом, получавших в течение 2 недель 100 — 400 мг медофлюкона в сутки, излечено 74,7%, улучшение наступило у 22,8%, при кандидозной пневмонии выздоровело 66,75%, улучшение отмечено у 33,3%, эрадикация возбудителя — в 97,5 — 100%.

В дерматовенерологии медофлюкон наиболее часто применяется при лечении урогенитальных кандидозов, кандидоза слизистой оболочки полости рта, онихомикозах [4, 6, 7, 8].

Данные, приведенные из литературы, и наш опыт применения медофлюкона при кандидозном вульвовагините и онихомикозе свидетельствуют о его высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности, что делает флуконазол препаратом выбора при лечении различных форм кандидоза слизистых оболочек, кожных покровов и внутренних органов.

В. М. Лещенко, доктор медицинских наук, профессор
Городской микологический центр, Москва

Книга содержит наиболее полное систематическое изложение проблемы кандидоза. Подробно рассмотрены вопросы этиологии инфекции, морфологии и физиологии грибов рода Candida, патогенеза и факторов патогенности возбудителей, их взаимодействия с макроорганизмоми иммунологической защиты при кандидозе. Представлены современные методы диагностики и лечения кандидоза. Особый раздел посвящен противогрибковым средствам и принципам их использования. Описаны основные клинические формы поверхностного и глубокого кандидоза, встречающиеся практически в любой отрасли клинической медицины. В конце каждой главы представлена библиография, что дает возможность ознакомиться с современными исследованиями по данной проблеме. Иллюстрированный атлас содержит изображения клинической и наблюдаемой при инструментальном обследовании картины кандидоза, результатов микроскопического и микологического исследований, современных средств лабораторной диагностики и лечения инфекции. Издание предназначено для.

Содержание:

Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение

Издательство: "Триада-X" (2001)

Формат: 60x88/16, 472 стр.

См. также в других словарях:

Сергеев-Ценский — Сергеев Ценский, Сергей Николаевич Сергей Николаевич Сергеев Имя при рождении: Сергей Николаевич Сергеев Дата рождения: 18 сентября (30 сентября) 1875 Место рождения: Тамбовская губерния Дата смерти: 3 декабря 1958 … Википедия

Сергеев, Игорь Дмитриевич — Помощник Президента РФ по вопросам стратегической стабильности с марта 2001 г., маршал Российской Федерации (ноябрь 1997 г.); родился 20 апреля 1938 г.; окончил Черноморское высшее военно морское училище им. П. С. Нахимова и Командный факультет… … Большая биографическая энциклопедия

Сергеев Константин Михайлович — [р. 20.2(5.3). 1910, Петербург], советский артист балета, балетмейстер, народный артист СССР (1957). В 1930 окончил Ленинградское хореографическое училище и принят в труппу Ленинградского театра оперы и балета (с 1935 ‒ им. С. М. Кирова); вскоре… … Большая советская энциклопедия

Для установления частоты развития вульвовагинального кандидоза у женщин, длительно получающих антибиотикотерапию, обследованы 346 больных туберкулезом легких. Кандидаинфекция обнаружена у 158, что составило 45,7 %. Превалирующим видом Candida явился С. albicans, выявляемый в 77,4% случаев. Высокий уровень чувствительности к антимикотическим препаратам сохранялся у 82,7% больных, наиболее активным препаратом явился флуконазол. Высокая чувствительность к антигрибковым препаратам сохраняется и после проведенного лечения у 80% больных.

Ключевые слова: вульвовагинальный кандидоз, флуконазол.

Lysenko O.V.

MD, Associate professor, South Ural State Medical University

STUDY OF SENSITIVITY TO ANTIMYCOTIC DRUGS MICROFLORA OF PATIENTS RECEIVING LONG-TERM ANTIBACTERIAL THERAPY

Abstract

To establish the incidence of vulvovaginal candidiasis of women receiving long-term antibiotic therapy, 346 patients with pulmonary tuberculosis were examined. Candida infection detected of 158 patients, which amounted to 45.7 %. Prevailing view of Candida was Candida albicans, detectable in 77.4 % of cases. High level of sensitivity to antifungal preparations remained at 82.7 % of patients, the most active drug was fluconazole. High sensitivity to antifungal drugs persists after treatment 80% of patients.

Keywords: Vulvovaginal candidiasis, fluconazole.

Вагинальный кандидоз (ВВК) или кандидозный вульвовагинит или (Согласно МКБ-Х пересмотра) В37.3 кандидоз вульвы и вагины относится к числу инфекционных заболеваний влагалища, прочно занимающих ведущее место в структуре дерматовенерологической и акушерско-гинекологической заболеваемости, составляя, по данным разных авторов, от 30 до 45% всей инфекционной патологии нижнего отдела мочеполового тракта. Число случаев ВВК неуклонно растет [1, 2].

В последние десятилетия кандидозную инфекцию рассматривают, как болезнь современной цивилизации, являющуюся отражением динамического изменения этиологической структуры инфекционной патологии на фоне урбанизации общества, широкого бесконтрольного применения лекарственных средств, экологических стрессов и социальных проблем, оказывающих отрицательное влияние на здоровье человека. Наличие заболевания, зуд, выделения, дискомфорт, боль вызывает у пациенток психологический стресс, чувство неуверенности в себе, сильно снижая качество жизни.

Одной из частых причин возникновения ВВК является изменение нормального микробиоциноза слизистых оболочек вследствие нерационального или вынужденного применения антибактериальных препаратов. В случае использования антибактериальных препаратов различных классов и по мере увеличения длительности приема риск развития заболевания возрастает [1, 3]. Особенно тяжелые формы ВВК развиваются у лиц с хроническими инфекционными заболеваниями, например – туберкулезом легких, когда прекращение длительной системной антибактериальной терапии невозможно. У этих же пациенток присоединяется второй из возможных факторов развития ВВК – изменение иммунной системы в связи с основным заболеванием и неблагоприятные факторы суммируются [4].

В последние годы клиническое течение поверхностных форм кандидоза приобрело ряд особенностей, связанных с возрастанием длительности течения, и значительным повышением количества рецидивов в год. Все чаще встречаются длительно текущие, рецидивирующие формы, наиболее часто поражающие женщин репродуктивного возраста, хотя процесс может встречаться также в периоде менопаузы, постменопаузы и в детском возрасте, что делает изучение этой проблемы особенно актуальным [5, 6, 7].

Как известно, урогенитальный кандидоз вызывается грибами рода Candida, чаще Candida albicans, значительно реже встречаются Candida krusei, Candida tropicalis, Candida glabrata.. При этом, в отличие от C. albicans, которые вовлечены в широкий спектр как внутрибольничных, так и бытовых инфекций и признаны обычным микроорганизмом для здорового человека, некоторые другие представители рода Candida, (например C. crusei), нечасто обнаруживаются в эндогенной микрофлоре человека и являются строго нозокомиальными возбудителями.

Несмотря на многочисленность исследований и разработок, лечение ВВК в некоторых случаях представляет весьма сложную проблему. Приступая к лечению, следует помнить о том, что целью медикаментозного воздействия является, прежде всего, эрадикация инфекционного объекта. Этиотропная терапия системными антимикотиками преследует эту же цель. Особенностью этиотропной терапии кандидоза является то, что, эрадикация Candida spp почти никогда не является абсолютной и окончательной, поскольку они входят в состав постоянной микрофлоры и легко колонизируют слизистые оболочки. К сожалению, многообразие антимикотических препаратов не гарантирует успешность элиминации возбудителя. Одна из причин – разная чувствительность Candida spp к современным антимикотикам – заставляет нас еще раз обратить внимание на этиологическую неоднородность кандидоза и вынуждает для повышения результативности лечения проводить дополнительные лабораторные исследования. Так, если бы все Candida spp имели одинаковую чувствительность, или антимикотики – универсально широкий спектр, то определение вида проводилось бы в эпидемиологических или сугубо научных целях. На практике точное установление вида грибов Candida, проводится гораздо чаще, так как причиной неудач лечения может служить использование препарата, к которому данный вид грибов устойчив [1, 5, 7, 9]. Вторая причина рецидивов и резистентности кандидаинфекции к терапии – снижение чувствительности грибов Candida к противогрибковым препаратам, развивающееся в процессе их использования [10].

Наиболее высокую эффективность при кандидаинфекции имеют препараты триазолового ряда. Широко используется флуконазол. Побочные эффекты, как правило, отсутствуют, биодоступность флуконазола высока и достигает 94%. Он хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте независимо от приема пищи. Учитывая длительный период полувыведения флуконазола из плазмы (около 30 часов), препарат можно назначать однократно. Флуконазол является препаратом выбора для лечения острого и/или хронического вульвовагинального кандидоза и профилактики развития кандидоза у пациенток высокого риска. Проблема заключается в том, что часть видов Candida проявляют устойчивость к флуконазолу. По мнению А.Ю. Сергеева и Ю.В. Сергеева (2000), способностью создавать более высокую и более длительную концентрацию в глубоких слоях тканей, давать длительный выраженный эффект обладает итраконазол, который, в свою очередь, совместим не со всеми лекарственными препаратами и иногда обладает гепатотоксичностью.

Целью нашей работы явилось изучение чувствительности к флуконазолу грибов рода Candida, выделенных у больных, длительно получающих антибиотикотерапию в связи с основным заболеванием (туберкулез легких).

Материалы и методы

Всем женщинам проведено стандартное клиническое и параклиническое обследование очага мочеполовой инфекции. Верификация диагноза ВВК (В37.3 и В37.4) базировалась на микроскопическом исследовании препаратов, окрашенных по Граму (преобладание вегетирующих форм грибов) и культуральном исследовании (рост колоний грибов в количестве более 10 3 КОЕ/мл) с последующей идентификацией вида возбудителя. Вид выделенного гриба, принадлежащего к роду Candida, и чувствительность выделенных культур к антимикотическим препаратам проводили согласно Методическим рекомендациям для врачей (СПб, 2009). В исследование принимались только те больные, у которых количество колоний превышало 10 4 КОЕ/мл среды.

Для статистической обработки данных применяли стандартные методы вариационной статистики, используя пакет прикладных программ Statistica – 6,0 для Windows. Сопоставление независимых групп проводилось по методу Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение.

В результате проведенных исследований нами установлено, что превалирующим видом Candida, занимающим первое место по частоте поражения у обследованных нами больных явились С. albicans (рисунок 1). Существенно реже выявлялись C. tropicalis и C. parapsilosis. C. krusei и C. pseudotropicalis встречались в 2,3% случаев. C. glabrata у наблюдаемых нами женщин, больных туберкулезом легких и длительно получающих по этому поводу антибактериальные препараты, не были обнаружены ни разу.

Рисунок 1. Виды грибов рода Candida, выделенные у обследованного контингента в процентах

Для выделенных от исследуемых женщин культур Candida была определена чувствительность/устойчивость к наиболее распространенным антимикотическим препаратам, но за исключением итраконазола. Это связано с ограничением применения данного препарата у больных с туберкулезом легких. Итраконазол в основном расщепляется ферментом СYP3A4, с которым взаимодействуют также рифампицин, рифабутин и фенитоин, и одновременное его применение с вышеперечисленными препаратами не рекомендуется, т.к. в этих случаях биодоступность итраконазола значительно снижается, что приводит к существенному уменьшению эффективности препарата.

У 23 (17,3%) обследованных нами женщин чувствительность выделенных образцов Candida к антимикотикам отсутствовала полностью. У 47 (35,3%) пациенток, напротив, возбудитель сохранил чувствительность к 4 и более препаратам (табл. 1).

Таблица 1 – Результаты определения чувствительности выделенной флоры к антимикотикам

Обращает на себя внимание факт, что наиболее часто выделенные от больных виды возбудителя были чувствительны к флуконазолу, и у 16 (12%) пациенток он был единственным активным антимикотиком, а у 42– одним из нескольких. Вторым по активности действия, значительно ему уступая, явился клотримазол (28 женщин).

Несмотря на то, что эпизоды кандидозного процесса урогенитального тракта в прошлом отмечали 112 женщин, антимикотическую терапию ранее получали только 85 человек, но большинство из них лечились неоднократно. В связи с этим, было целесообразно определить связь между числом проведенных эпизодов лечения и снижением чувствительности к антикандидозным препаратам. В результате мы установили, что проведенная ранее терапия 1, 2 или 3 эпизодов заболевания влияния на чувствительность к антимикотикам не оказывала (табл 2).

Таблица 2 – Чувствительность выделенной флоры в зависимости от числа курсов проведенного ранее лечения

Примечание: * – достоверность различий между показателями 2 и 3 группы (P< 0,05)

При лечении более 3 раз имело место достоверное снижение уровня чувствительности к антигрибковым препаратам. В связи с этим, мы провели анализ предшествующего лечения и установили, что чаще других использовался кетоконазол системно – 55 (64,7%) больных, нистатин перорально получали 19 (22,4%) женщин, у 11 (12,9%) пациенток терапию ограничили локальным использованием нистатина в вагинальных суппозиториях. Флуконазол ранее пациенткам, длительно получавшим лечение по поводу туберкулеза легких, не назначался.

Далее у 85 женщин, ранее получавших антимикотическую терапию, мы определили чувствительность выделенной от них флоры к ранее применявшимся и не применявшимся средствам (табл. 3) и установили, что в результате проведенного ранее лечения резистентности к использованным препаратом у больных не обнаружено, и характер чувствительности/устойчивости к антимикотикам не отличался от не лечившихся пациенток.

Таблица 3 – Чувствительность выделенной флоры к антимикотикам у больных, ранее получавших антимикотическую терапию

Примечание: при количестве человек менее 10 процент не высчитывался во избежание математических погрешностей.

Читайте также: