Серотерапия инфекционных болезней и ее возможные осложнения

Обновлено: 28.03.2024

ИММУНОТЕРАПИЯ (лат. immunis свободный, избавленный от чего-либо + греч, therapeia лечение) — вид лечения, воздействующий на иммунную систему организма, для восстановления иммунологического гомеостаза, регулирования или временного замещения функции отдельных звеньев иммунитета.

И. применяется самостоятельно или в комплексе с другими видами лечения: И. и антибиотикотерапия, И. и хирургическое лечение, И. и дозированное гамма-облучение, И. и химиотерапия в онкологии и т. д.

Иммунотерапевтическое воздействие на организм больного ведется в направлениях стимуляции, подавления, коррекции или пассивного восполнения продуктов деятельности отдельных звеньев иммунокомпетентной системы при ее функциональной недостаточности (напр., введение иммуноглобулинов при определенных иммунодефицитных состояниях).

И. может обладать и отрицательным действием на различные системы и органы: иммунодепрессия способствует развитию различных инфекционных процессов, активизации уже имеющихся очагов, которые в обычных условиях не вызывают патол, реакций, а также возникновению неопластических процессов. Некоторые лекарственные препараты сами по себе обладают иммунодепрессивным действием (антибиотики в больших дозах, анестетики и др.), что нужно учитывать при их назначении с иммунодепрессантами, чтобы не получить нежелательный суммирующий эффект. И. проводится в клин, условиях под контролем иммунол, реакций и систематических гематол, исследований.

Содержание

История

И. начала использоваться с конца 19 В. Научной основой И. явились фундаментальные открытия в медицине Л. Пастера (1885), которые явились основой для введения прививок против бешенства; клеточная теория иммунитета и цитстоксинов И. И. Мечникова (1883): обнаружение дифтерийного и столбнячного антитоксинов Э. Берингом (1890); изготовление Э. Ру (1894) лошадиной противодифтерийной сыворотки, а позже Г. Рамоном (1923) дифтерийного анатоксина. И. применялась с разным успехом прежде всего при инфекционных болезнях: серотерапия столбняка, острой дизентерии Шиги, брюшного тифа, менингококкового менингита и других болезней; лечение людей, укушенных ядовитыми змеями (Ф. Краус, 1914).

После открытия антибиотиков серотерапия инфекционных болезней была ограничена отдельными нозол, формами (см. Серотерапия).

Широкое применение методы И. получили с 60-х гг. 20 в. в связи с развитием различных разделов иммунологии ииммуногенетики: обоснование наличия Т- и В-лимфоцитов, ответственных за формирование и реализацию иммунных реакций (см. Иммунокомпетентные клетки); разработка тестов количественной и качественной оценки этих клеток в клинике; разработка основ противоопухолевого иммунитета (см. Иммунитет противоопухолевый); определение различных классов иммуноглобулинов (см.) и установление последовательности их появления в организме; характеристика антигенов гистосовместимости (см. Иммунитет трансплантационный) и их генетического контроля; получение и применение различных иммунодепрессантов (см. Иммунодепрессивные вещества) и др.

Классификация

Иммунотерапевтические мероприятия делятся на специфические — специфическое воздействие на системы клеточного (Т-лимфоциты) или гуморального (В-лимфоциты) иммунного ответа и преследующие цель усилить или ослабить формирование иммунитета к данному антигену или сложному антигенному комплексу (возбудитель, трансплантат); неспецифические, основанные на способности иммунной системы реагировать на многие неспецифические стимуляторы или депрессоры. Обе группы И. подразделяются на активную, пассивную и адоптивную.

Препараты для иммунотерапии

Большинство применяемых для этих целей препаратов является либо иммунодепрессантами, либо иммуностимуляторами. В иммунодепрессивной терапии применяют как биол, препараты (напр., антилимфоцитарная сыворотка — АЛС, содержащая антитела, направленные против лимфоцитов), так и хим. синтетические соединения (имуран, циклофосфан, цитозин-арабинозид и др.). Стимуляторы иммунитета также бывают биологическими (напр., вакцина БЦЖ) и химическими (напр., левомизол). Для заместительной и адоптивной терапии применяют биол, препараты — иммунокомпетентные клетки и их компоненты.

Механизм действия

Основной особенностью механизма действия препаратов, применяемых для И., является то, что они осуществляют свое действие через иммунокомпетентные клетки (или дополнительные факторы иммунитета — макрофаги, систему комплемента). Каждый препарат, применяемый для И., помимо главного направления действия (табл.), обладает и другими эффектами (напр., кортикостероиды, механизм действия которых на иммунную систему заключается в нарушении взаимодействия между лимфоцитами и макрофагами, обладают также противовоспалительным действием; иммуноглобулины, помимо своего основного заместительного эффекта, оказывают также стимулирующее действие на синтез антител и т. д.). Для характеристики всех средств, применяемых для И., главными являются два параметра: 1) направление действия — стимуляция, подавление или замещение иммунной системы; 2) точки приложения действия — Т- и В-лимфоциты.

Показания

И. применяют при заболеваниях, явившихся результатом врожденных (иммунодефицитные состояния) или приобретенных (напр., в результате иммунодепрессии при трансплантации органов) поражений иммунной системы, а также при различных болезнях, в процессе развития которых такие поражения возникают и обусловливают неблагоприятное течение заболевания, развитие рецидивов и осложнений.

При трансплантации органов и тканей задача И. — способствовать приживлению трансплантата путем подавления способности организма к его отторжению. Первый вид И.— иммунодепрессивная терапия (рентгеновское облучение, препараты, обладающие цитотоксическим действием, кортикостероиды), нередко вызывающая осложнения в силу подавления иммунокомпетентных систем организма и представляющая опасность для жизни (подавление реакций на чужеродные антигены, развитие инфекционных осложнений, гл. обр. бактериального происхождения, вплоть до сепсиса). Другим видом И. при пересадках органов и тканей может быть введение сывороток, содержащих блокирующие факторы (обычно антитела против трансплантационных антигенов) для создания так наз. феномена усиления, когда сыворотка, блокируя антигены-детерминанты, препятствует действию на трансплантат иммунных лимфоцитов хозяина. Третьим видом И. может быть предварительная индукция толерантности к антигенам будущего трансплантата — трансплантационным антигенам (см. Толерантность иммунологическая).

При аутоиммунных заболеваниях целью И. является подавление реакций иммунитета против собственных тканей с помощью иммунодепрессивных препаратов (при аутоиммунной гемолитической анемии, системной красной волчанке и др.).

При аллергических заболеваниях, среди которых наибольшее значение имеют бронхиальная астма, сенная лихорадка, лекарственная аллергия, используют гипосенсибилизирующую терапию соответствующим аллергеном или аутомоновакцинами (см. Гипосенсибилизация) либо неспецифическую иммунодепрессивную терапию кортикостероидами.

При инфекционных болезнях показания для И. определяются сочетанием нескольких факторов: особенностями патогенеза нозол, формы, тяжестью и стадией течения болезни, состоянием специфических (иммунитет) и неспецифических защитных факторов (комплемент, лизоцим и др.), преморбидным статусом, аллергическим фоном. Эффективность И. также зависит от этиопатогенетического лечения и свойств возбудителя. Ранняя И. специфическими иммунными сыворотками — иммуноглобулинами (см. Иммуноглобулины) играет решающую роль в исходе, напр, ботулизма, дифтерии, столбняка. При этих заболеваниях имеет большое значение скорость, с к-рой происходит контакт в кровотоке токсических продуктов возбудителя и антитоксических антител, а также их нейтрализация и последующая элиминация из организма (способ введения, доза, активность препаратов). После связывания токсинов тканями И. уже не эффективна. В пределах одной нозол. формы, напр, дизентерии, вызванной разными возбудителями, серотерапия оказывает разный эффект. Если при дизентерии Флекснера она не эффективна, то при токсической дизентерии, вызванной палочкой Григорьева — Шиги, возможна. Для лечения инфекционных болезней целесообразно использовать те типы И. (стимулирующую, адоптивную, пассивную), которые патогенетически воздействуют на механизмы данной инфекции. Т-лимфоциты играют решающую роль в развитии и исходе ряда вирусных и некоторых бактериальных инфекций, отличающихся преимущественным внутриклеточным характером паразитизма возбудителя (лепра, туберкулез, бруцеллез, туляремия), В-лимфоциты при большинстве других бактериальных и вирусных инфекционных болезней. Поэтому при заболеваниях первой группы рекомендуются препараты, стимулирующие Т-лимфоциты (тимозин, левомизол), а при болезнях второй группы — препараты, стимулирующие или замещающие функцию B-лимфоцитов (полиадениловая, полиуридиловая к-ты, иммуноглобулины).

В хирургической практике И. применяют больным с ожогами. Основная ее цель — борьба с инфекционными осложнениями (стафилококковый сепсис и др.), послеоперационными нагноениями, когда антибиотикотерапия бывает бессильна. Применяют антистафилококковую плазму, гамма-глобулин и др., купирующие возникшее осложнение уже после 1 — 2 введений препарата.

В акушерстве И. используют для предупреждения резус-конфликта у беременных резус-отрицательных женщин, особенно при повторной беременности резус-положительным плодом. В этих случаях хороший эффект дают антирезусные антитела человека — иммуноглобулин анти-RhO (D).

Противопоказания к И. определяются индивидуально с учетом применяемых препаратов, их влияния на общее состояние организма больного, переносимости и др.

Структура ответа. Варианты осложнений серотерапии. Краткая харак­теристика их проявлений. Лечение.

Ответ. В клинике различают четыре основных варианта осложнений серотерапии: анафилактический шок, сывороточная болезнь, двойная анафи­лактическая реакция, феномен Артюса.

Вопрос 32. Вакцинотерапия инфекционных больных.

Структура ответа. Основные принципы вакцинотерапии. Виды вакци­нальных препаратов.

Ответ. В основе лечения лежит введение специфических антигенов. Такими препаратами могут быть убитые различными способами культуры возбудителей — вакцины гретые, спиртовые, феноловые и др. Эти вакцины содержат весь комплекс антигенов, имеющихся в микробах или вирусах. В качестве вакцин могут применяться отдельные антигены (например, Vi-антиген брюшнотифозных микробов), аллергены (бруцеллин, токсоплазмин), анатокси­ны (стафилококковый, столбнячный). В некоторых случаях используются вак­цины, изготовленные из штаммов, выделенных от больного (аутовакцины) -аутоващиногЛерапия. Следует помнить, что живые вакцины для лечебных целей Не применяются.

В основе клинического эффекта вакцинотерапии лежат следующие прин­ципы: принцип имитации — подражание естественному ходу выздоровления; принцип специфической стимуляции — стремление усилить и ускорить иммунный ответ (иммунногенное действие); принцип ритма — применение вакцины как специфического антигенного раздражителя в соответствующих дозах, кратности и с определенными промежутками времени.

Весьма важно определить дозу вакцины, так как слишком большая доза может спровоцировать обострение заболевания, а малая — не даст нужного эффекта. При заболеваниях, в патогенезе которых большую роль играет аллергическая перестройка организма (бруцеллез, токсоплазмоз), реакции больных на антиген бывают различны, поэтому в каждом конкретном случае следует подбирать рабочую дозу вакцины. Способ введения, дозировка и частота инъекций определяются врачом в зависимости от формы заболева­ния, индивидуальной переносимости и реакции больного. Вакцины можно вводить различными путями: подкожно, внутримышечно, внутривенно, на-кожно; внутрикожно, безыгольным струйным методом.

Вакцинотерапия проводится курсами, длительность которых чаще всего составляет 8—14 дней. Интервалы между инъекциями определяются выра­женностью поствакцинальной реакции. Чем сильнее эта реакция, тем про­должительнее интервал между повторными введениями вакцины. Дозу вак­цины при последующих введениях постепенно увеличивают и лишь при поствакцинальной реакции снижают.

Противопоказаниями к применению вакцинотерапии являются активные формы туберкулеза, тяжелые заболевания сердца, почек и печени, выраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь, беременность

Серотерапия и серопрофилактика - использование препаратов сыворотки крови с целью лечения или профилактики заболеваний (создания искусственного пассивного иммунитета). Иммунные сыворотки и иммуноглобулины применяют при многих инфекциях как с целью экстренной иммунопрофилактики (при непосредственной угрозе заболевания), так и с целью иммунотерапии.

Иммунные сыворотки получают путем гипериммунизации лошадей, от которых можно получить достаточно много крови. Существуют антимикробные и антитоксические сыворотки. С целью иммунотерапии антитоксические сыворотки применяются наиболее часто. Их получают путем многократной иммунизации лошадей соответствующим анатоксином. Затем сыворотки концентрируют и очищают от балластных веществ методом ферментирования и диализа (" Диаферм"). Силу антитоксических сывороток измеряют в международных единицах (ME) по способности нейтрализовать определенную дозу токсина. К антитоксическим относятся противодифтерийная, противостолбнячная, противогангренозная, противоботулиническая сыворотки.

Антитоксические сыворотки необходимо вводить как можно раньше от начала заболевания, так как антитела способны нейтрализовать токсин только до его адсорбции на клетках-мишенях. Вводят сыворотки после обязательного предварительного контроля на чувствительность к лошадиному белку, поскольку они могут вызывать аллергические реакции, особенно при повторном введении. Контроль проводят путем постановки внугрикожной пробы с лошадиной сывороткой в разведении 1:100 в объеме 0,1 мл. Результат учитывают через 20-30 минут. При отсутствии выраженной кожной реакции вводят необходимую дозу сыворотки.

Кроме гетерологических (ксеногенных) лошадиных сывороток используются аллогенные, полученные из донорской или плацентарной крови. Из иммунных сывороток получают очищенные и концентрированные иммуноглобулины.

Препараты иммуноглобулинов, полученные из нормальной или иммунной сыворотки в настоящее время широко применяются в медицинской практике. Их вводят внутримышечно, а специальные, дезагрегированные иммуноглобулины - внутривенно.

Нормальный донорский или плацентарный иммуноглобулин содержит много антител различной специфичности, направленных против всех инфекций, перенесенных донором, или антител, образовавшихся в результате вакцинации. Как правило, такие иммуноглобулины используются для иммунотерапии затяжных, вялотекущих инфекций.

Из сыворотки крови специально иммунизированных доноров получают гипериммунные иммуноглобулины целенаправленного действия. Эти препараты содержат высокий титр антител к соответствующим возбудителям. Такие специфические иммуноглобулины направленного действия используют для экстренной иммунотерапии (ИТ) и иммунопрофилактики (ИП) столбняка, гриппа, клещевого энцефалита, стафилококковой инфекции. Например, противостолбнячный донорский иммуноглобулин используют для экстренной профилактики столбняка у людей с повышенной чувствительностью к лошадиному белку.

Противоэнцефалитный иммуноглобулин получают из сыворотки крови людей, проживающих в природных очагах клещевого энцефалита и имеющих достаточно высокий титр специфических противовирусных антител. Такой препарат вводят в случае появления клещей на теле человека, находившегося в эндемическом районе.

СЕРОТЕРАПИЯ (лат. serum сыворотка + греч. therapeia лечение) — вид иммунотерапии, основанный на введении больному гомологичной или гетерологичной иммунной сыворотки.

Начало С. положило открытие бактериальных токсинов: дифтерийного — Э. Ру иЙерсеном(А. E. J. Yersin) в 1888 г., столбнячного — С. Китасато в 1890 г., а также специфических антитоксинов (см.), обладающих защитным действием, в сыворотке крови иммунизированных животных — Э. Берингом и С. Китасато в 1890 г.

Первым препаратом, использованным для С., была противодифтерийная сыворотка, приготовленная в 1892—1894 гг. (см. Серопрофилактика). Противодифтерийная сыворотка была успешно применена в Москве в клинике, руководимой Н. Ф. Филатовым, в 1894 г. Производство лечебной противодифтерийной лошадиной сыворотки в России было налажено Г. Н. Габричевским в 1895 г. в созданном им Московском бактериологическом ин-те.

Открытие антитоксинов против токсинов возбудителей ряда других инф. болезней (столбняк, ботулизм, стафилококковые инфекции и др.), а также против ядов змей, пауков и др. позволило шире применять леч. сыворотки (см.) при многих патол. состояниях, глубже изучить механизм их влияния на организм. С. стали применять не только при инф. заболеваниях и укусах змеи, но и при ряде других состояний, в т. ч. для подавления клеточного иммунитета, напр, в трансплантологии, хирургии и др. (см. Иммунотерапия, Иммуноглобулины). Лечение иммуноглобулинами, полученными из гипериммунных сывороток человека или животных, также относится к С. и широко применяется при врожденных или приобретенных иммунодефицитных состояниях (см. Иммунологическая недостаточность), аллергии (см.), ожогах (см.), поражении ионизирующим излучением. Исследуются возможности С. больных лейкозами (см.), использования антител как носителей лекарственных препаратов, применения моноклональных (гибридомных) антител, синтезирующихся in vitro, свободных от примесей других балластных белков (см. Гибридома). Несмотря на длительную историю С., многое в механизме действия леч. сывороток и сывороточных глобулинов остается неизученным. Возможно, влияние их на организм более сложно, чем предполагалось раньше; напр., в гамма-глобулине сыворотки крови человека обнаружен большой спектр антител к различным вирусам и бактериям, а также присутствие, особенно в плацентарном гамма-глобулине, ряда гормонов и др.

В зависимости от используемого иммунного препарата действие его проявляется преимущественно либо в антитоксическом, либо в антимикробном эффекте. В случае использования иммуноглобулинов для замещающей терапии при иммунодефицитных состояниях восполняются недостающий один класс (напр., IgA) или несколько классов иммуноглобулинов (напр., IgG, IgA, IgM).

Основным принципом С. является наиболее раннее применение леч. сывороток, т. к. только в этом случае возможен положительный эффект. Циркулирующий токсин может быть связан эффективно лишь в русле крови; при проникновении его в клетки применение иммунных сывороток недостаточно эффективно и можно ожидать лишь предупреждения новых поражений в организме больного. При повторных введениях сывороток (особенно гетерологичных) возрастает возможность образования антител к данному леч. препарату, к-рые нейтрализуют его действие; при этом также развивается и сенсибилизация организма к вводимой сыворотке. Эффект от применения одного и того же препарата может быть различен у разных больных; он зависит от тяжести поражений, сопутствующих болезней, наличия скрытых иммунодефицитных состояний, питания, возраста и т. д. Как подчеркивает К. В. Бунин (1963), механизм действия сывороток нельзя сводить лишь к простому связыванию патогенного агента. Антитела в составе леч. препаратов, как показали последние исследования, могут оказывать и иммунорегулирующее воздействие на организм.

Показания к С. определяются тяжестью болезни и временем, прошедшим от начала заболевания. Безусловным показанием к проведению С. является ботулизм (см.), столбняк (см.), тяжелое течение дифтерии (см.), энцефалит клещевой (см.), сибирская язва (см.), укусы ядовитой змеей (см. Змеиный яд).

Противопоказаниями к С. являются резко выраженные аллергические реакции, угрожающие жизни больного (анафилактический шок), повышенная чувствительность больного к гетерогенному белку. В этих случаях возможна замена, напр., лошадиного антирабического иммуноглобулина гомологичным препаратом из сывороток крови людей, иммунизированных против бешенства.

Различают сыворотки гомологичные, полученные от переболевших или иммунизированных лиц, и гетерологичные, полученные от различных крупных животных (лошадей, мулов, ослов), иммунизированных анатоксинами или микробными антигенами. Гомологичные сыворотки, несмотря на известную трудность их получения и нередко более низкие уровни антител, имеют несомненное преимущество перед гетерологичными сыворотками, т. к. при введении первых значительно уменьшается вероятность осложнений из-за меньшей чужеродности белка. При нек-рых инфекциях, напр, лихорадке JIacca, Эбола геморрагической лихорадке, практически пока единственным способом лечения остается введение больным сыворотки крови переболевших этими болезнями.

В СССР для С. выпускают три основные группы сывороток и гамма-глобулинов: антитоксические (противостолбнячная, противодифтерийная, противоботулиновые, противогангренозные сыворотки, а также противостафилококковый гамма-глобулин), антимикробные (противосибиреязвенный и противолептоспирозный гамма-глобулины) и антивирусные (антирабический, противооспенный, противогриппозный гамма-глобулины и гамма-глобулин против клещевого энцефалита). Кроме того, выпускают леч. сыворотки против яда змей и паука каракурта (см. Сыворотки). Из препаратов более широкого действия, к-рые можно применять для лечения ряда инфекций, напр, кори, коклюша, полиомиелита и др., а также аллергических заболеваний, производят иммуноглобулин нормальный человеческий (см. Иммуноглобулины), полиглобулин человека, гистаглобулин.

В связи с учащением и тяжелым течением инфекций, вызванных условно-патогенными бактериями (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и др.), в нашей стране разрабатываются новые сывороточные препараты, в т. ч. новая группа так наз. антиэндотоксических сывороток против токсоформной группы эндотоксина микробов, вызывающей у больных эндотоксический шок (см.).

Перед введением сыворотки определяют чувствительность больного к гетерогенному белку (см. Безредки методы).

К наиболее грозным осложнениям С. относится анафилактический шок (см.).К поздним осложнениям при использовании гетерологических сывороток можно отнести развитие сывороточной болезни (см.). Высокая степень очистки сывороточных препаратов и иммуноглобулинов, замена в части случаев гетерологичных препаратов гомологичными позволили снизить осложнения при С. до минимума.


Библиография: Алексевич Я. И. О нейтрализации столбнячного токсина в организме, Журн. микр., эпид. и иммун., № 2, с. 15, 1980; Руководство по вакцинному и сывороточному делу, под ред. П. Н. Бургасова, с. 254, М., 1978; Руководство по инфекционным болезням, под ред. А. Ф. Билибина и Г. П. Руднева, с. 81, М., 1962; Станиславский Е. С. Иммунопрофилактика и иммунотерапия заболеваний, вызванных грамотрицательными бактериями, Журн. микр., эпид. и иммун., № 12, с. 91, 1980, библиогр.; Тимпнер К. - Д. и Нойхаус Ф. Иммунологическая недостаточность у детей, пер. с нем., с. 150, М., 1979; Amman A. J. а. о. Use of intravenous Y-globulin in antibody immunodeficiency, Clin. Immunol., v. 22, p. 60, 1982; Behring E. A. Blutserumthe-rapie, Lpz., 1892; Biochemical clinical pharmacology, ed. by J. P. Tillement, p. 265, Oxford a. o., 1979; Schroder J. Monoclonal antibodies, Med. Biol., v. 58, p. 140, 1980.

Читайте также: