Сестринский процесс при кератите

Обновлено: 23.04.2024

Член Ассоциации офтальмологов страбизмологов, научный сотрудник Научно-исследовательского образовательного центра детской офтальмологии и страбизмологии при Международном центре аккредитации офтальмологов и оптометристов.

Кератиты – поражения роговицы воспалительного характера, имеющие различные причины возникновения и механизмы развития. Болезни провоцируют помутнение роговицы, что приводит к существенному снижению зрения. Проявляется сопутствующая клиническая картина: слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела в глазу, режущие боли, повышение чувствительности роговицы. Лечение – медикаментозное и микрохирургическое (при обнаружении изъязвлений роговицы).

Общие сведения о болезни

Воспалительные заболевания глаза наиболее распространены в офтальмологической практике. Чаще всего проявляется конъюнктивит – около 70% случаев от общей массы глазных патологий. Кератиты встречаются не чаще чем у 5% пострадавших.

Механизм развития болезни тесно связан с особенностями строения конъюнктивальной полости. В ней постоянно присутствует микрофлора, которая даже при малейшем травматическом повреждении роговицы провоцирует ее воспаление. В большинстве случаев на фоне кератита резко снижается зрение, для коррекции необходимо использование микрохирургических методик, чтобы возвратить оптические свойства.

В офтальмологической практике выделяют глубокие и поверхностные кератиты. В первом случае, болезнь является следствием воспалительных патологий. При поверхностном поражении рубцовые изменения отсутствуют, роговица не мутнеет.

В зависимости от характера патологии по классификации кератиты бывают:

бактериальные и вирусные;
онхоцеркозные;
язвенные и неязвенные;
герпетические;
сезонный кератоконъюнктивит;
фотокератит.

Если возбудителем являются бактерии, вирусы или грибки, болезнь передается контактным путем. Часто причина поражения – касание глаз грязными руками. Это основная причина образования проблемы у детей.

Общее проявление, характерное для всех форм кератита – роговичный синдром. Симптомы кератита следующие:

рези и боли в глазах;
непереносимость искусственного света или солнца;
слезотечение;
ощущение сухости глаза;
непроизвольное смыкание век;
снижение зрения;
ощущение инородного тела в глазу;
возможны гнойные выделения.

Роговичный синдром при кератитах разных форм и видов связан с раздражением нервных окончаний образующимся инфильтратом. На фоне инфильтрации заметно снижается прозрачность, пропадает блеск роговицы. Она мутнеет, изменяется сферичность и чувствительность.

Причины кератита одинаковы для мужчин и женщин, взрослых и детей:

травмы роговицы, нарушения ее целостности;
вирусные, грибковые или бактериальные поражения глаза;
хронический или долгое время нелеченный конъюнктивит;
поражения лицевых нервов, препятствующие смыканию века;
аллергические реакции;
нехватка витаминов;
постоянное ношение контактных линз.

Профилактика кератитов сводится к недопущению влияния факторов, способных стать провокаторами заболевания. Необходимо внимательно относиться к своим глазам, избегать травм и повреждений. Любую офтальмологическую патологию надо лечить под контролем врача, потому что самолечение блефарита, конъюнктивита или дакриоцистита может привести к кератиту.

При несвоевременном лечении кератита может возникнуть вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва. Эти патологии постепенно снижают качество зрения, а потом приводят к его потере. Не менее серьезными являются септические осложнения: тромбоз пещеристой пазухи, флегмона глазницы, сепсис.

Информация о лечении

осмотр роговицы глаза с определением чувствительности;
биопсия;
микроскопия;
туберкулиновые пробы;
пахиметрия;
бакпосев;
метод флюоресцирующих антител.

Лечение кератита часто проводится в условиях стационара под наблюдением офтальмолога. Показано местно и системное использование антибактериальных, противогрибковых и противовирусных лекарственных препаратов. Длительность их применения составляет около 2 недель.

Если ситуация не стабилизируется, офтальмолог может обнаружить показания для микрохирургической коррекции. Используется:

микродиатермокоагуляция;
лазеркоагуляция;
криоаппликация;
кератопластика.

В осложненных случаях показана энуклеация глазного яблока.

Ответы на распространенные вопросы

Сколько длится лечение кератита?

Назвать точную продолжительность лечения кератита, без проведения диагностики офтальмологи не могут. При неосложненном бактериальном, вирусном или грибковом поражении восстановление займет несколько недель. В серьезных ситуация, требуется оперативное вмешательство и госпитализация.

Насколько опасно заболевание?

Само заболевание успешно лечится при своевременном обращении к офтальмологу. Но, недооценивать его опасность – нельзя. Раннее осложнение, проявляющееся в течение недели после возникновения первых признаков – заметное снижение зрительных функций. Если его проигнорировать, проблема усугубиться, не исключены септические осложнения.

Как предупредить кератит у ребенка?

Врачи уверяют, что случаи выявления кератита у детей – не редкость в офтальмологической практике. Основные причины – несоблюдение элементарных норм гигиены. Родители должны объяснить ребенку, почему важно соблюдать правила гигиены, не прикасаться к глазам грязными руками и беречь их от травм. Не менее важно контролировать общее самочувствие, вовремя лечить простудные и аллергические заболевания.

Что делать если есть несколько симптомов кератита?

Если симптомы, характерные для кератита появились у ребенка или взрослого, медлить не следует. Пострадавшему надо записаться на прием к офтальмологу, пройти обследование и начать лечение как можно скорее. Отложенное начало терапии усугубляет прогноз, медикаментозные методики способны стать неэффективными.

Кератитом называется воспаление роговицы глаза, которое возникает вследствие аллергии, инфекции или травм, проявляется заболевание помутнением роговицы и снижением остроты зрения.

Причины возникновения кератита

Травмы роговицы
Инфекции (грибковые, бактериальные, вирусные, простейшие)
Аллергия
Ношение контактных линз
Гипо- или авитаминозы
Нарушение иннервации при повреждении 1 ветви тройничного нерва
Фотокератиты (встречаются у сварщиков)

Симптомы кератита

Кератит, как правило, характеризуется роговичным синдромом, который включает в себя несколько симптомов: светобоязнь, слезотечение и блефароспазм (выражающийся в непроизвольном смыкании век). Высокая чувствительность роговицы приводит к возникновению ощущения инородного тела в глазу и постоянным болям, больному сложно открывать глаз.

Офтальмологами принято делить кератиты на поверхностные (когда повреждается боуменова мембрана и эпителий) и кератиты глубокие (когда в воспалительный процесс вовлечены следующие слои роговицы - десцеметова мембрана и строма). Также, в зависимости от локализации воспалительного процесса выделяют периферические и центральные, диффузные и ограниченные кератиты. По типу помутнения различаются древовидные, точечные, и монетовидные, различают их внешним признакам - форма, размеры и расположение воспаления роговицы. По этиологии (с учетом причины спровоцировавшей кератит) выделяют:

- экзогенные (грибковые, вирусные, бактериальные, травматические, вызванные простейшими, при заболеваниях конъюнктивы и век, слезных путей);

- эндогенные (хронические инфекции, такие как сифилис, герпес, туберкулез; аллергия, нарушения обмена веществ, ревматические и аутоиммунные заболевания).

Во многих случаях, возбудителем данного заболевания является вирус герпеса. На роговице, при этом, возникает древовидное помутнение, а роговичный синдром довольно резко выражен. Характерны также сильные боли. На непораженных участках чувствительность роговицы снижена.

Кератит акантамебный может возникать при ношении контактных линз. Среди причин его возникновения: купание в грязных водоемах, промывание контейнеров водопроводной водой и нарушения правил гигиены. Заболеванию характерна сильная боль и вялое течение.

Травматическая форма этого офтальмологического заболевания возникает вследствие присоединения инфекции вторичной, чаще всего бактериальной. Для этой формы характерны все признаки воспаления. На роговице возникает инфильтрат, а далее и язва, которая способна распространяться не только по площади, но также и вглубь, в некоторых случаях они может дойти до десцеметовой оболочки, тогда возможно прободение.

При кератите аллергическом длительно существующее воспаление может привести к помутнению роговицы. Довольно часто указанный диагноз необходимо дифференцировать с аллергическим конъюнктивитом.

При повреждении (чаще из-за травмы) 1 ветви тройничного нерва нарушается иннервация роговицы (снижается чувствительность, вплоть до полной потери) и возникает нейропаралитический кератит. Упомянутая патология возможна и при лагофтальме (неполном или полном несмыкании глазной щели). Единственными показательными симптомами может снижение остроты зрения и боли. Инфильтрат способен превращаться в язву, которая достаточно быстро распространяется и сложно поддается лечению.

При наличии в анамнезе гипо- и авитаминозов В1, В2 или РР может развиваться кератит, который частенько локализован двусторонне.

Симптомы заболевания могут иметь слабовыраженный характер, по причине медленного течения некоторых кератитов. При хронических и вялых воспалениях в роговице проявляются сосуды.

О чем важно помнить

Если вы заметили у себя хотя бы один из перечисленных ниже признаков, обратитесь немедленно к врачу-офтальмологу (окулисту):

Слезотечение
Боль в глазу
Невозможность открыть глаз
Ощущение инородного тела
Покраснение глаза

Самодиагностика в офтальмологии недопустима, ведь только специалист сможет поставить верный диагноз и назначить адекватное лечение.

Диагностика кератита

Офтальмолог осуществляет следующие виды диагностики:

Осмотр наружный
Обязательный выворот век, с целью исключения инородного тела
Проверка остроты зрения
Биомикроскопия (исследование при помощи микроскопа сред глаза)
Определение болевой чувствительности (анальгезиметрия)

Лечение кератита

Лечение кератита необходимо, как местное, так и общее, чаще всего его проводят в стационаре. Возможно и амбулаторное лечение под непременным наблюдением окулиста и при полном соблюдении всех данных рекомендаций, но такой вид лечения показан, только если воспаление имеет поверхностный характер. Самолечение в большинстве случаев приводит к появлению серьезных осложнений.

Осложнения кератита

Лечение данной проблемы должно быть непременно комплексным и, конечно, своевременным, это позволит предупредить в дальнейшем развитие таких опасных осложнений, как склерит, прободение роговицы, вторичная глаукома, иридоциклит (воспаление сосудистой оболочки), эндофтальмит (гнойное поражение стекловидного тела), которые способны привести к потере глаза, а также помутнения роговицы, при которых необратимо теряется острота зрения.

Профилактика кератита

В профилактические меры включаются: соблюдение гигиены, соблюдение правил ношения контактных линз и ухода за ними, защита глаз от попадания различных инородных тел, санация инфекционных очагов и своевременное лечение заболеваний, которые могут стать причиной кератита.

Записаться на прием к офтальмологу вы можете по телефону, указанному на сайте или оставить заявку в специальной форме.

Медицинский центр "ЮгМедТранс"

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста

Внимание. Прием пациентов с любыми признаками ОРВИ (температура, кашель, боли в горле, насморк и др.) не проводится, подробнее.

Кератиты – группа воспалительных поражений роговицы - передней прозрачной оболочки глаза, имеющих различную этиологию, вызывающих помутнение роговицы и снижение зрения. Для кератита типичен, так называемый роговичный синдром, характеризующийся слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом; ощущение инородного тела глаза, режущие боли, изменение чувствительности роговицы, снижение зрения. Диагностика кератита включает проведение биомикроскопии глаза, пробы с флуоресцеином, цитологического и бактериологического исследования мазка с конъюнктивы и роговицы, постановку иммунологических, аллергологических проб. При выявлении кератита проводится этиотропное (противовирусное, антибактериальное, противоаллергическое и т. д.) лечение. При изъязвлениях роговицы показано микрохирургическое вмешательство (кератопластика).

МКБ-10

Общие сведения

Воспалительные заболевания глаза являются наиболее частой патологией в офтальмологии. Наибольшую группу среди них составляют конъюнктивиты (66,7%); воспалительные поражения роговицы – кератиты встречаются в 5% случаев. В конъюнктивальной полости глаза постоянно присутствует микрофлора, которая даже при минимальном повреждении роговицы легко вызывает ее воспаление. В половине случаев последствием кератита становится стойкое понижение зрения, требующее применения микрохирургических методик для восстановления оптических свойств роговицы, а в ряде случаев течение кератита может привести к необратимой слепоте. Развитие гнойной язвы роговицы при кератите в 8% случаев сопровождается анатомической гибелью глаза и в 17% - требует энуклеации глазного яблока в связи с безуспешностью консервативного лечения.

Причины кератитов

Наибольшее число случаев развития кератита связано с вирусной этиологией. В 70% наблюдений возбудителями выступают вирусы простого герпеса и герпеса Зостера (опоясывающего герпеса). Провоцировать развитие кератита, особенно у детей, также может аденовирусная инфекция, корь, ветряная оспа.

Следующую большую группу кератитов составляют гнойные поражения роговицы, вызванные бактериальной неспецифической флорой (пневмококком, стрептококком, стафилококком, диплококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой, клебсиеллой, протеем) и специфическими возбудителями туберкулеза, сальмонеллеза, сифилиса, малярии, бруцеллеза, хламидиоза, гонореи, дифтерии и т. д.

Тяжелая форма кератита вызывается амебной инфекцией - бактерией Acanthamoeba; амебный кератит часто возникает у людей, носящих контактные линзы, и в долгосрочной перспективе может закончиться слепотой. Возбудителями микозного кератита (кератомикоза) являются грибки фузариум, аспергиллы, кандиды.

Кератит может служить проявлением местной аллергической реакции при поллинозах, использовании некоторых лекарственных препаратов, глистной инвазии, повышенной чувствительности к пищевым продуктам или пыльце растений. Иммунно-воспалительное поражение роговицы может наблюдаться при ревматоидном артрите, узелковом периартрите, синдроме Шегрена и др. заболеваниях. При интенсивном воздействии на глаза ультрафиолетового излучения может развиваться фотокератит.

В большинстве случаев возникновению кератита предшествует механическая, химическая, термическая травма роговицы, в том числе интраоперационное повреждение роговицы при проведении глазных операций. Иногда кератит развивается как осложнение лагофтальма, воспалительных заболеваний век (блефарита), слизистой глаз (конъюнктивита), слезного мешка (дакриоцистита) и слезных канальцев (каналикулита), сальных желез века (мейбомита). Одной из распространенных причин кератита служит несоблюдение правил хранения, дезинфекции и использования контактных линз.

Среди эндогенных факторов, благоприятствующих развитию кератита, выделяют истощение, недостаток витаминов (А, В1, В2, С и др.), снижение общей и местной иммунной реактивности, расстройства обмена (сахарный диабет, подагра в анамнезе).

Патоморфологические изменения при кератитах характеризуются отеком и инфильтрацией роговичной ткани. Инфильтраты, образованные полинуклеарными лейкоцитами, гистиоцитами, лимфоидными и плазматическими клетками, имеют различную величину, форму, цвет, нечеткие границы. В стадии разрешения кератита происходит неоваскуляризация роговицы - прорастание в оболочку новообразованных сосудов из конъюнктивы, краевой петлистой сети или обоих источников. С одной стороны, васкуляризация способствует улучшению трофики роговичной ткани и ускорению восстановительных процессов, с другой – новообразованные сосуды в дальнейшем запустевают и снижают прозрачность роговицы.

При тяжелом течении кератита развиваются некроз, микроабсцессы, изъязвления роговицы. Язвенные дефекты в роговице в дальнейшем рубцуются, образуя бельмо (лейкому).

Классификация кератитов

Кератиты классифицируются в зависимости от этиологии, течения воспалительного процесса, глубины поражения роговицы, расположения воспалительного инфильтрата и других признаков.

В зависимости от глубины поражения различают поверхностные и глубокие кератиты. При поверхностном кератите в воспаление вовлекается до 1/3 толщины роговицы (эпителий, верхний стромальный слой); при глубоком кератите – вся строма.

По локализации инфильтрата кератиты бывают центральными (с расположением инфильтрата в зоне зрачка), парацентральными (с инфильтратом в проекции пояса радужки), и периферическими (с инфильтратом в зоне лимба, в проекции цилиарного пояса радужной оболочки). Чем центральнее расположен инфильтрат, тем сильнее страдает острота зрения во время течения кератита и в его исходе.

По этиологическому критерию кератиты подразделяют на экзогенные и эндогенные. К экзогенным формам относят эрозию роговицы, кератиты травматического, бактериального, вирусного, грибкового генеза, а также кератиты, обусловленные поражением век, конъюнктивы и мейбомиевых желез (мейбомиевый кератит). В число эндогенных кератитов входят инфекционные поражения роговицы туберкулезной, сифилитической, малярийной, бруцеллезной этиологии; аллергические, нейрогенные, гипо- и авитаминозные кератиты. Эндогенные кератиты неясной этиологии включают нитчатый кератит, разъедающую язву роговицы, розацеа-кератит.

Симптомы кератита

Общим проявлением, характерным для всех форм заболевания, служит развивающийся при кератите роговичный синдром. При этом возникают резкие боли в глазу, непереносимость яркого дневного или искусственного света, слезотечение, непроизвольное смыкание век (рефлекторный блефароспазм), ухудшение зрения, ощущение инородного тела под веком, перикорнеальная инъекция глазного яблока.

Роговичный синдром при кератите связан с раздражением чувствительных нервных окончаний роговицы образующимся инфильтратом. Кроме этого, вследствие инфильтрации уменьшается прозрачность и блеск роговицы, развивается ее помутнение, нарушается сферичность и чувствительность. При нейрогенном кератите чувствительность роговицы и выраженность роговичного синдрома, напротив, снижены.

При скоплении лимфоидных клеток инфильтрат приобретает сероватый оттенок; при преобладании лейкоцитов его цвет становится желтым (гнойный инфильтрат). При поверхностных кератитах инфильтрат может рассосаться практически бесследно. В случае более глубокого поражения на месте инфильтрата образуются различные по интенсивности помутнения роговицы, которые могут в разной степени снижать остроту зрения.

Неблагоприятный вариант развития кератита связан с образованием изъязвлений роговицы. В дальнейшем, при отслаивании и слущивании эпителия, вначале образуется поверхностная эрозия роговицы. Прогрессирование отторжения эпителия и некроз тканей приводит к формированию язвы роговицы, имеющей вид дефекта с мутным серым дном, покрытым экссудатом. Исходом кератита при язве роговицы может быть регресс воспаления, очищение и эпителизация язвы, рубцевание стромы, приводящее к помутнению роговицы – образованию бельма. В тяжелых случаях глубокий язвенный дефект может проникать в переднюю камеру глаза, вызывая образование десцеметоцеле - грыжи десцеметовой оболочки, прободение язвы, формирование передних синехий, развитие эндофтальмита, вторичной глаукомы, осложненной катаракты, неврита зрительного нерва.

Кератиты нередко протекают с одновременным воспалением конъюнктивы (кератоконъюнктивит), склеры (кератосклерит), сосудистой оболочки глаза (кератоувеит). Нередко также развиваются ирит и иридоциклит. Вовлечение в гнойное воспаление всех оболочек глаза приводит к гибели органа зрения.

Диагностика кератита

В диагностике кератита важное значение имеет его связь с перенесенными общими заболеваниями, вирусными и бактериальными инфекциями, воспалением других структур глаза, микротравмами глаза и т. д. При наружном осмотре глаза офтальмолог ориентируется на выраженность роговичного синдрома и местные изменения.

Ведущим методом объективной диагностики кератита служит биомикроскопия глаза, в ходе которой оценивается характер и размеры поражения роговицы. Толщину роговицы измеряют с помощью ультразвуковой или оптической пахиметрии. С целью оценки глубины поражения роговицы при кератите проводится эндотелиальная и конфокальная микроскопия роговицы. Изучение кривизны роговичной поверхности осуществляется путем проведения компьютерной кератометрии; исследование рефракции – с помощью кератотопографии. Для определения корнеального рефлекса прибегают к проведению теста на чувствительность роговицы или эстезиометрии.

С целью выявления эрозий и язв роговицы показано выполнение флюоресцеиновой инстилляционной пробы. При нанесении на роговицу 1% раствора флюоресцеина натрия, эрозированная поверхность окрашивается в зеленоватый цвет.

Важную роль для определения лечебной тактики при кератите играет бактериологический посев материала с дна и краев язвы; цитологическое исследование соскоба эпителия конъюнктивы и роговицы; ПЦР, ПИФ, ИФА-диагностика. При необходимости проводятся аллергологические, туберкулиновые пробы и т. д.

Лечение кератита

Лечение кератита должно проводиться под наблюдением офтальмолога в специализированном стационаре в течение 2-4 недель. Общие принципы фармакотерапии кератитов включают местную и системную этиотропную терапию с применением антибактериальных, противовирусных, противогрибковых и др. лекарственных средств.

При вирусных кератитах с целью подавления выявленной инфекции применяются местные инстилляции интерферона, ацикловира; закладывание мазей (теброфеновой, флореналевой, бонафтоновой, с ацикловиром). Парентерально и внутрь назначают иммуномодуляторы (препараты тимуса, левамизол).

Бактериальные кератиты требуют назначения антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителя в виде глазных капель, парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций, в тяжелых случаях – путем парентерального введения пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов.

Лечение туберкулезного кератита проводят под руководством фтизиатра, используя противотуберкулезные химиопрепараты. При аллергическом кератите назначаются антигистаминные средства, субконъюнктивальное введение и инстилляции гормональных препаратов. В случае сифилитического или гонорейного кератита показана специфическая терапия под наблюдением венеролога.

При кератитах различной этиологии с целью профилактики вторичной глаукомы показано местное применение мидриатиков (атропина сульфата, скополамина); для стимуляции эпителизации дефектов роговицы - закапывание таурина, нанесение заживляющих мазей и т. д. При снижении остроты зрения назначают фонофорез и электрофорез с ферментами.

Изъязвления роговицы являются основанием для проведения микрохирургических вмешательств: микродиатермокоагуляции, лазеркоагуляции, криоаппликации дефекта. В случае резкого снижения зрения и ввиду рубцового помутнения роговицы показано проведение эксимерлазерной процедуры удаления поверхностных рубцов или кератопластики. При развитии на фоне кератита вторичной глаукомы показано лазерное или хирургическое лечение глаукомы. При тяжелых кератитах может потребоваться энуклеация глазного яблока.

Прогноз и профилактика кератитов

Исход и последствия кератита в значительной мере зависят от этиологии поражения, характера и локализации инфильтрата, сопутствующих осложнений. Своевременная и рациональная терапия кератита приводят к бесследному рассасыванию инфильтратов роговицы или образованию легких помутнений типа облачка. При глубоких кератитах, в особенности осложненных язвой роговицы, а также при парацентральном и центральном расположении инфильтрата, развиваются помутнения роговицы различной степени выраженности.

Исходом кератита может стать бельмо, вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва, атрофия глазного яблока и полная потеря зрения. Особенно угрожающими для жизни являются септические осложнения в виде тромбоза пещеристой пазухи, флегмоны глазницы, сепсиса.

Профилактика кератитов включает предупреждение травм глаза, своевременное выявление и лечение конъюнктивитов, блефаритов, дакриоцистита, соматических заболеваний, общих инфекций, аллергий и т. п.

Кератит – воспаление роговой оболочки глазного яблока в результате воздействия экзогенных (предшествующая травматизация, местное инфицирование) либо эндогенных факторов (общие инфекционные, системные заболевания). Сопровождается роговичным синдромом [1, 2].

Название протокола: Кератит

Код(ы) МКБ-10 и 9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
Н 16.0	Кератит	11.7101	Фототерапевтическая кератэктомия (ФТК)
Н 16.1	Другие поверхностные кератиты без конъюнктивита	11.4901	Кросслинкинг роговичного коллагена
Н 16.3	Интерстициальный (стромальный) и глубокий кератит
Н 16.8	Другие формы кератита
Н 16.9	Кератит неуточненный

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

ИФА	–	иммуно-ферментный анализ
ВПГ	–	– вирус простого герпеса
ЦМВ	–	цитомегаловирус
ОРВИ	–	острая респираторно-вирусная инфекция
КЛ	–	контактная линза
МКЛ	–	мягкая контактная линза
с/х	–	сельско-хозяйственный
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЭФИ	–	электрофизиологические исследования
ФТК	–	фототерапевтическая кератэктомия

Пользователи протокола: офтальмологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Клиническая классификация кератитов [1, 2]:

I. По этиологии:
А. Экзогенные кератиты
1. Эрозии роговицы.
2. Травматические кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой.
3. Инфекционные кератиты бактериального происхождения.
4. Кератиты, вызванные заболеванием конъюнктивы, век, мейбомиевых желёз.
5. Грибковые кератиты или кератомикозы.

В. Эндогенные кератиты
1. Инфекционные кератиты:
– туберкулёзные;
– сифилитические;
– герпетические;
– гематогенные (глубокий диффузный кератит, глубокий ограниченный кератит, склерозирующий кератит);
– аллергические (фликтенулезный кератит, пучочковый или странствующий кератит, паннозный фликтенулезный кератит).
2. Нейропаралитические кератиты.
3. Авитаминозные кератиты.
4. Акантамебные поражения

С. Кератиты невыясненной этиологии.

II. По течению:
- острый
- подострый
- хронический
- рецидивирующий

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

слезотечение;
светобоязнь;
чувство инородного тела;
снижение зрения;
болевой синдром.

указания на предшествующую травматизацию;
попадание/удаление инородного тела;
пользование контактными линзами;
перенесенные ОРВИ, инфекционные и другие заболевания;
несоблюдение гигиены.

Лабораторные обследования*: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам при бактериальных кератитах, на среде Сабуро – при офтальмомикозах.
*При вирусных, нейротрофических, акантамебных кератитах диагноз ставится по типичной клинической картине, анамнезу. Бактериологический посев при отсутствии отделяемого, признаков вторичной бактериальной инфекции (микст-инфекции) – не требуется.

Инструментальные исследования:

низкая острота зрения / отсутствие зрения, с неэффективностью оптической коррекции – при центральной локализации инфильтрата;
острота зрения может не меняться при периферической локализации инфильтрата

• наличие или отсутствие отделяемого в конъюнктивальной полости;
• наличие, размер деэпителизации;
• наличие, интенсивность отека роговицы;
• наличие, локализация, глубина, характер края, цвет инфильтрата;
• наличие/отсутствие изъязвления;
• отсутствие/наличие новообразованных сосудов – глубина, локализация;
• передняя камера – наличие, размер, влага передней камеры;
• состояние зрачка, размер, фотореакция;
• состояние хрусталика, стекловидного тела*;
• рефлекс с глазного дна, глазное дно*;
* при периферической локализации процесса с возможностью визуализации зрачковой зоны и глублежащих сред.

внутриглазное давление в пределах нормы / повышено при сопутствующей глаукоме. Измеряется бесконтактно (транспальпебрально, пальпаторно)

наличие отека роговицы локального / диффузного – увеличение толщины роговицы свыше 500-600 мкм в центральной зоне;
наличие истончения – уменьшение толщины роговицы менее 450 мкм

бактериологический посев из конъюнктивальной полости с определением чувствительности к антибиотикам;
бактериологический посев из конъюнктивальной полости на среде Сабуро для диагностики офтальмомикоза с определением чувствительности;
микроскопическое исследование отделяемого конъюнктивы для диагностики офтальмомикоза.
Определение Ig G к вирусам простого герпеса, цитомегаловируса методом ИФА

Дифференциальный диагноз

Анамнез	Экзогенные кератиты				Эндогенные кератиты	Нейротрофические кератиты
	Бактериальные	Герпетические	Грибковые	Акантамебные	Эндогенные кератиты	Нейротрофические кератиты
	инфицирование при несоблюдении гигиены, травматизация, попадание / удаление инородного тела	предшествующая ОРВИ, переохлаждение, стресс, перемена климата, общее снижение иммунитета	Любая с/х травма; попадание в глаз дерева, растений, земли; пребывание пациента в бане. Гормональные нарушения у женщин.	ношение контактных линз; нарушение режима пользования КЛ: включая ночное время, контакт с водопроводной водой, бассейн, баня, водоем.	перенесенные или имеющиеся инфекционные заболевания, общесоматические заболевания	неврологическая патология: перенесенные ОНМК, невриты, поражения лицевого, тройничного нерва, нейрохирургический анамнез
Выраженность роговичного синдрома	резко выражен	может отсутствовать	умеренно выражен	резко выражен	умеренно выражен	может отсутствовать
Характеристики инфильтрата

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Атропин (Atropine)

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Ацикловир (Acyclovir)

Бетаметазон (Betamethasone)

Бримонидин (Brimonidine)

Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декспантенол (Dexpanthenol)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Проксиметакаин (Proxymetacaine)

Рибофлавин (Riboflavin)

Сульфацетамид (Sulfacetamide)

Тимолол (Timolol)

Тобрамицин (Tobramycin)

Тропикамид (Tropikamid)

Фенилэфрин (Phenylephrine)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цетиризин (Cetirizine)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Медикаментозная терапия: купирование воспалительного процесса, отека роговицы, резорбция инфильтрата, достижение полной эпителизации, повышение зрения, устранение угрозы перфорации роговицы.

МКЛ с целью эпителизации роговицы при рецидивирующей, длительно сохраняющейся эрозии, деэпителизации.

Режим: III;
Диета: Стол №15.

длительно существующие эрозии, резистентные к медикаментозной терапии.

Медикаментозное лечение: кератопротекторная терапия.

Алгоритм лечения эрозии роговицы:

*При наличии МКЛ инстилляции сульфацил натрия нецелесообразны.
**МКЛ – силикон-гидрогелевая, длительного ношения, со сменой каждые 2-3 недели. При наличии признаков вторичной инфекции, инфильтрата – замена МКЛ каждые 7-10 дней + инстилляции антибиотика 6 раз в день – 7-10 дней.

NB! При наличии/подозрении на вторичное инфицирование, противопоказаны местные инстилляции: раствор глюкозы, витаминные, ферментные, пептидные препараты.

фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг.

неэффективность медикаментозной терапии вследствие устойчивой резистентной микрофлоры (акантамебный, грибковый кератит)

минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
некомпенсированная глаукома.

неэффективность медикаментозной терапии вследствие устойчивой резистентной микрофлоры (акантамебный, грибковый кератит)

минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
некомпенсированная глаукома.

купирование роговичного / болевого синдрома;
состоятельность эпителия роговицы;
резорбция инфильтрата полная, частичная
восстановление прозрачности роговицы полное, частичное / формирование помутнения.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Купирование воспаления, резорбция инфильтрата полная либо с формированием помутнения. Профилактика развития угрозы перфорации / перфорации роговицы.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Схема – Маршрутизация пациента с кератитом

Немедикаментозное лечение
• Режим: III;
• Диета: стол №15.

Медикаментозное лечение: этиотропная терапия в случае установленной микрофлоры и чувствительности либо по клинической картине: антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, керато-протекторные, слезозаместительные препараты, мидриатики.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Декспантенол 5% гель

Лекарственная группа	международное непатентованное название	Способ применения	Уровень доказательности
Противомикробное бактериостатическое средство, сульфаниламид	Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл	Инстиляции в конъюнктивальную полость	УД – C
Противомикробный препарат группы фторхинолонов	Ципрофлоксацин 0,3% 5 мл	Инстиляции в конъюнктивальную полость	(УД - В)
Противомикробный препарат группы группы аминогликозидов	Тобрамицин 5 мл	Инстиляции в конъюнктивальную полость	(УД - В)
антибиотик фторхинолон	Офлоксацин мазь глазная	Инстиляции в конъюнктивальную полость	(УД - В)
противовирусный препарат	ацикловир таблетки	per os	(УД - В)
противовирусный препарат	ацикловир мазь	Инстиляции в конъюнктивальную полость	(УД - С)
антисептик

фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг.

неэффективность медикаментозной терапии вследствие устойчивой резистентной микрофлоры (акантамебный, грибковый кератит)

минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
некомпенсированная глаукома.

неэффективность медикаментозной терапии вследствие устойчивой резистентной микрофлоры (акантамебный, грибковый кератит)

минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
некомпенсированная глаукома.

выраженность и купирование роговичного синдрома
эпителизация роговицы
выраженность и купирование отека роговицы
резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края
повышение остроты зрения
предотвращение перфорации

выраженность и купирование роговичного синдрома
эпителизация роговицы
выраженность и купирование отека роговицы
резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края
формирование помутнения
повышение (не всегда) / сохранение остроты зрения
предотвращение перфорации

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

Неэффективность амбулаторного лечения с развитием осложнений
Отрицательная динамика лечения

Показания для экстренной госпитализации:

Неэффективность амбулаторного лечения с развитием осложнений
Отрицательная динамика лечения
Угроза перфорации роговицы / десцеметоцеле

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Конфликт интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (в случае обращения пациента в поликлинику):

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.

• оптическая когерентная компьютерная резонансная томография переднего отрезка (профильный снимок, толщина роговицы);

• бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.

* при периферической локализации процесса с возможностью визуализации зрачковой зоны и глублежащих сред.

• консультация фтизиатра - при торпидном, рецидивирующем течении процесса, резистентном к стандартной терапии; указании на перенесенный туберкулезный процесс в анамнезе.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения: купирование воспалительного процесса, отека роговицы, резорбция инфильтрата, достижение полной эпителизации, повышение зрения, устранение угрозы перфорации роговицы.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

• натрия гиалуронат глазные капли.

• дексаметазон 4мг/мл парабульбарно.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Атропин (Atropine)

Ацикловир (Acyclovir)

Ганцикловир (Ganciclovir)

Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate)

Дезоксирибонуклеат натрия (Sodium deoxyribonucleate)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декспантенол (Dexpanthenol)

Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Меглюмин (Meglumine)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Сульфацетамид (Sulfacetamide)

Тобрамицин (Tobramycin)

Тропикамид (Tropikamid)

Фенилэфрин (Phenylephrine)

Флуконазол (Fluconazole)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 лет после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Читайте также: