Сестринский процесс при острой ревматической лихорадки

Обновлено: 24.04.2024

Острая ревматическая лихорадка — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7— 15 лет) в связи с

аутоиммунным ответом организма на Аг стрептококка и перекрёстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
Хроническая ревматическая болезнь сердца - заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.

Код протокола:

Классификация

Б. По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

Факторы риска: наличие острой и хронической рецидивирующей БГСА — инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит).

Диагностика

Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя—Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г.

• Удлинение интервала Р—R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии.

1. Положительная БГСА-культура, выделенная из зева, или положитель-ный тест быстрого определения группового БГСА-Аг.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых кри-териев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Острота дебюта ОРЛ зависит от возраста больных. Более чем в половине случаев заболевания, начавшегося в детском возрасте, через 2—3 нед после ангины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.).

Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.

Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопро-вождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4—17% всех случаев ОРЛ) признак.

Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1—3% всех случаев ОРЛ) признак.

• Исследование суставов: преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит, реже — моноартрит.

Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным вовлечением суставов.

В 10—15% случаев выявляются полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.

• Систолический шум, отражающий митральную регургитацию, имеет следующие характеристики: по характеру длительный, дующий; имеет разную интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания; существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыха-ния; связан с I тоном и занимает большую часть систолы, и оптимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышеч-ную область.

• Мезодиастолический шум(низкочастотный), развивающийся при остром кардите с митральной регургитацией, имеет следующие характеристики:часто следует за III тоном или заглушает его, выслушивается на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе.

• Протодиастолический шум,отражающий аортальнуюрегургитацию, имеет следующие характеристики: начинается сразу после II тона, имеет высокочастотный дующий убывающий характер, лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперѐд, как правило, сочетается с систолическим шумом.

• Исходом кардита является формирование РПС. Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20 — 25%. Преобладают изолированные РПС, чаще — митральная недостаточность. Реже фор-мируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и

митрально-аортальный порок. Примерно у 7—10% детей после перене-сѐнного ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.

• У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагно-стируются в l/З случаев. У взрослых пациентов данный показатель состав-ляет 39-45% случаев. Максимальная частота формирования РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.

• Исследование нервной системы:в 6-30% случаев выявляются признаки малой хореи (гиперкинезы, мышечная гипотония, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения). У 5— 7% больных хорея выступает единственным признаком ОРЛ.

• Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева БГСА (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве).

• Серологические исследования: повышенные или (что важнее) повышающи-еся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы-В.

3. При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита или перикардита следует трактовать с большой осторожностью.

- Консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии.

- Консультация кардиохирурга – при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов с формированием порока(ов) сердца (стеноз/недостаточность).

2. Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО)

9. Консультация ЛОР-врача, гинеколога/уролога по показаниям - инфекциониста, кардиолога невропатолога

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Наличие только одного из основных критериев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) диктует необходимость исключать другие заболевания.

Инфекционный эндокардит, в этиологии которого преобладают зеленящие стрептококки, стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы. В отличие от ОРЛ, при инфекционном эндокардите

❖ лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП ❖ характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела ❖ быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана (-ов) и симптомы застойной недостаточности кровообращения

Неревматический миокардит чаще имеет вирусную этиологию, характеризуется активным и эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных параметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной терапии.

Идиопатический пролапс митрального клапана. Большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врождённую дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др.).

Эндокардит Либмана-Сакса при СКВ обнаруживается в развёрнутой стадии заболевания (при наличии других характерных симптомов) и относится к категории признаков высокой активности болезни.

Постстрептококковый реактивный артрит может встречаться и у больных среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного пе-риода от момента перенесѐнной БГСА-инфекции глотки, персистирует в течение длительного времени (около 2 мес), протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами.

Синдром PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infections). В отличие от классической ревматичес-кой хореи, характерны выраженность психиатрических аспектов (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений), а также значительно более быстрое и полное регрессирование психоневрологической симптоматики только при адекватной противострептококковой терапии.

Клещевая мигрирующая эритема - патогномоничный признак ранней стадии лайм-боррелиоза - высыпания (в отличие от кольцевидной эритемы) раз-виваются на месте укуса клеща, обычно достигают больших размеров (6-20 см в диаметре), часто появляются в области головы и лица (особенно у детей); характерны жжение, зуд и регионарная лимфаденопатия.

Рабочие листы и материалы для учителей и воспитателей

Более 300 дидактических материалов для школьного и домашнего обучения

Онлайн
формат
Диплом
гособразца
Помощь в трудоустройстве

Описание презентации по отдельным слайдам:

Преподаватель терапии Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Определение понятия
Ревматизм -
Инфекционно-аллергическое системное воспаление соединительной ткани с преимущественной поражением сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и ЦНС,
вызванное β-гемолитическим стрептококком группы А,
развивающееся у предрасположенных лиц,
главным образом в возрасте 7-15 лет.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Острая ревматическая лихорадка
ОРЛ –
постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита,
вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А,
в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в ССС (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки),
развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка .

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Этиология
Факторы риска:
β-гемолитический стрептококк группы А;
Наличие очагов инфекции в носоглотке;
Скарлатина;
Генетическое несовершенство противостафилококковой защиты.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Предрасполагающие факторы
факторы внешней среды;
частота и тяжесть предшествующих простудных заболеваний;
экономические факторы;
возраст (5-15 лет), пол (женский);
переутомление, физическое перенапряжение, стрессы;
наследственно-семейная предрасположенность.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Механизм патологического процесса
Антигены стрептококка  образование антител  поражение оболочки сердца и сосудов  дезорганизация соединительной ткани.
В микроциркулярное русло поступают медиаторы воспаления  поддерживают иммунологические нарушения.
Антикардиальные антитела обладают высокой повреждающей активностью  реагируют с цитоплазмой миоцитов  поддерживают непрерывно рецидивирующий хронический ревматический процесс.
Ферменты стрептококка обладают токсическим действием на сердце  дополнительное влияние на течение патологического процесса.

Механизм патологического процесса
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Критерии ревматизма Джонса (пересмотренные)

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Клинические проявления
Первая атака – через 1-3 недели после перенесенной стрептококковой ангины.
Ведущий синдром - ревмокардит (у 90% больных с первичным и 100% больных - с возвратным ревматизмом);
Формирование порока сердца после одной ревматической атаки наблюдается у 40-45% больных.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Ревмокардит
Жалобы:
сердцебиение,
одышка при обычной или небольшой физической нагрузке,
боли или чувство тяжести в области сердца,
повышение температуры до субфебрильных цифр,
слабость, утомляемость, потливость, плохое самочувствие.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Ревмокардит
Объективно:
нарушение ритма сердечной деятельности (не соответствующая температуре тахикардия, брадикардия, аритмия);
расширение границ сердца, приглушение тонов, появление систолического или диастолического шума, шума трения перикарда;
умеренная гипотония.

Осложнения:
сердечная недостаточность (отеки, одышка, увеличение печени, снижение диуреза),
развитие пороков сердца.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Ревматический полиартрит

Полиартрит при первичном ревматизме наблюдается у 70-80% больных.
Характерно:
острое начало;
воспаление преимущественно крупных и средних по величине суставов;
разнообразие изменений в суставах: выраженные боли в покое и при движениях, припухлость, местная гипертермия с гиперемией, ограничение подвижности;
симметричность и мигрирующий характер поражения суставов;
непродолжительный период проявления симптомов (не более 4 недель);
полное обратное развитие процесса возможно даже без лечения.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Ревматическая хорея
Встречается в 6-30% случаев.

хореические гиперкинезы в виде двигательного беспокойства;
мышечная гипотония;
расстройства статики и координации в движениях, усиливаются при физической нагрузке, волнении, исчезают во время сна;
сосудистая дистония;
психоэмоциональные нарушения.

Хорея - повышение двигательной активности (гиперкинез).
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Кожные проявления
Кольцевидная эритема – (4–17%) чаще у детей на высоте атаки ОРЛ;
Подкожные ревматические узелки - наблюдаются очень редко (1–3%).

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Клинические проявления
Особенности течения и исходы заболевания зависят от возраста и пола больных.
Встречаются латентные формы заболевания;
У лиц пожилого и старческого возраста первичный ревматизм практически не встречается, но возможны рецидивы ОРЛ, начавшегося в молодом возрасте.

Рабочая классификация ревматизма
(А. И. Нестеров, 1964).
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Классификация ОРЛ

Диагностика ОРЛ
Активность ОРЛ оценивается по клинико-лабораторным показателям.
1. ОАК.
2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок).
3. Серологическое исследование крови (определение титра антистрептококковых антител).
4. Посев флоры из зева на определение чувствительности к антибиотикам.
5. ЭКГ, ФКГ.
6. Эхокардиография.
7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Принципы лечения ОРЛ
Лечение всегда комплексное, поэтапное
Первый этап - стационарное:
постельный режим;
сбалансированное питание;
антимикробная терапия;
противовоспалительная терапия;
реабилитационные мероприятия;
при необходимости оперативное лечение порока сердца.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Лечебный режим и диетотерапия
Строгий постельный режим в первые 2—3 нед.
Диета - содержащая достаточное количество полноценных белков (не менее 1 г/кг массы тела), с ограничением поваренной соли.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Этиотропная терапия
Антимикробная терапия
Бензилпенициллин с/доза 1,5-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000 - 600 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение пролонгированной формы препарата.
Феноксиметилпенициллин, перорально по 500 мг 2 раза в сутки;
Эритромицин - при аллергии к пенициллину - по 250 мг внутрь 4 раза в сутки

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Противовоспалительная терапия
Нестероидные препараты (предпочтительно) –
диклофенак по 150 мг в сутки (препарат выбора) в течение 1 мес., а затем по 75—50 мг до стихания ревмокардита.
Кортикостероиды - при остром полисиндромном течении ОРЛ -
преднизолон или метилпреднизолон (0,6–0,8 мг/кг/день) в течение 10–14 дней с последующим медленным снижением дозы и переходом на нестероидные противовоспалительные средства.

Принципы профилактики ОРЛ
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Осложнения ОРЛ

Возникают при тяжелом затяжном и непрерывно рецидивирующем течении:
Мерцательная аритмия;
Недостаточность кровообращения;
Миокардиосклероз с формированием клапанных пороков (чаще митральных).

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Прогноз
При первичном ревмокардите (раннее распознавание и активное лечение) -
более чем у половины больных наступает выздоровление;
у остальных формируются клапанные пороки сердца (чаще недостаточность митрального клапана и клапана аорты).
У больных с возвратным эндокардитом -
риск развития порока сердца возрастает.
При неблагоприятном течении ОРЛ -
порок сердца прогрессирует быстрее, развиваются комбинированные пороки.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Типичные проблемы пациента при ОРЛ
Настоящие:
Нарушение питания вследствие снижения аппетита и нарушения глотания (при малой хорее);
Атралгии;
Лихорадка;
Снижение устойчивости к физическим нагрузкам;

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Типичные проблемы пациента при ОРЛ
Гиподинамия из-за необходимости соблюдения длительного постельного режима;
Беспокойство по поводу внешнего вида (при приёме глюкокортикоидов);
Ограничение в выборе профессии при развитии ревмокардита;
Отсутствие знаний о сущности своей болезни, прогнозе, необходимости проведения вторичной профилактики и возможности хирургического лечения.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Типичные проблемы пациента при ОРЛ
Потенциальные:
Риск развития нарушения ритма (мерцательная аритмия);
Инвалидизация (вследствие приобретённого порока сердца);
Высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
План сестринских вмешательств
Зависимые:
Выполнений всех назначений врача,
Подготовка к диагностическим исследованиям;
Контроль регулярного приема ЛС;
Независимые:
Проведение общего ухода за пациентом,
Контроль соблюдения пациентом режима, питания, отдыха;
Регулярно взвешивать пациента, измерять суточный диурез;
Информировать пациента о побочных действиях ЛС.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Благодарю за внимание!

Рабочие листы и материалы для учителей и воспитателей

Более 300 дидактических материалов для школьного и домашнего обучения

Онлайн
формат
Диплом
гособразца
Помощь в трудоустройстве

План лекции:

1) Определение, причины, факторы риска острой ревматической лихорадки.

2) Клинические признаки ревмокардита, полиартрита, малой хореи.

3) Особенности диагностики и лечения ревматизма. 4) Сестринский уход за детьми с ревматизмом. 5) Диспансерное наблюдение при ревматизме

6) Первичная и вторичная профилактика ревматизма.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией воспалительного процесса в сердечнососудистой системе, проявляющееся кардитом, артритом, поражением нервной системы и эритемой кожи.

Этиология. Основную роль в возникновении заболевания играет (βгемолитический стрептококк группы А.

Развитию ОРЛ предшествует носоглоточная инфекция, вызванная βгемолитическим стрептококком группы А. Эти микроорганизмы заселяют слизистую оболочку ВДП и вырабатывают огромное количество ферментов, способствующих повреждению тканей. После инкубационного периода 2-4 суток начинается генерализованный ответ – лихорадка, ангина, ухудшение самочувствия, головная боль.

Патогенез. β-гемолитический стрептококк группы А выделяет токсины, которые обладают кардиотоксичным и антигенным свойствами, на них вырабатываются антитела. После купирования воспаления ВДП у части пациентов развивается ОРЛ (через 1-3 недели) с появлением антител к собственной соединительной ткани организма. В организме образуются иммунные комплексы, которые накапливаются в стенках сосудов, поражая их. Определенное значение в развитии заболевания имеет генетическая недостаточность иммунитета к стрептококку.

Классификация (Россия, 2003)

Клинические варианты:

 Острая ревматическая лихорадка  Повторная ревматическая лихорадка  Клинические проявления:

Основные - кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

Дополнительные- лихорадка, арталгии, абдоминальные боли, серозиты.

Исход: выздоровление или хроническая ревматическая болезни сердца (с пороками сердца или без пороков).

Клиническая картина. Клинические проявления острой ревматической лихорадки разнообразны и зависят от локализации ревматического процесса и степени его активности. Заболевание развивается через 1-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции.

Первая ревматическая атака - средняя ее продолжительность – месяц:

1. Синдром интоксикации (температура, бледность, головные боли)

2. Полиартрит (поражение суставов)

3. Поражение сердца (эндо-, мио-, перикардит)

4. Поражение нервной системы (хорея и ревматические узелки) Выделяют:

• острое (до 2 месяцев),

• подострое (до 3-4 месяцев),

• затяжное (до 5-6 месяцев),

• рецидивирующее (1 год и более)

• и латентное (клинически бессимптомное) течение активной фазы.

Как правило, начинается остро, с повышения температуры тела и явлений интоксикации.

В активной фазе заболевания ведущим клиническим синдромом является поражение сердца - ревмокардит.

Наиболее часто в патологический процесс вовлекается миокард. Различают очаговый и диффузный миокардит. Для миокардита характерно ухудшение общего состояния, расстройство сна, снижение аппетита, головная боль, боль в сердце, одышка, бледность, субфибрилитет, тахикардия в покое и при минимальной нагрузке, снижение АД, расширение границ сердца, мягкий систолический шум на верхушке сердца.

Перикардит при современном течении ОРЛ клинически выявляется крайне редко 1-2%, его проявления – боль, глухость сердечных тонов, нестойкий шум трения перикарда. Не встречается как изолированный процесс. Выраженный болевой синдром с нарушением функции суставов.

Может быть фибринозным (сухим) и экссудативным (выпотным), при котором отмечается резкая бледность, цианоз губ, набухание шейных вен, выраженная одышка. Больной принимает вынужденное положение сидя. Тахикардия, пульс слабого наполнения. АД снижено. Тоны глухие, границы расширены. Внезапное исчезновение боли при экссудативном перекардите – плохой прогностический признак.

Ревматический полиартрит по-прежнему остается одним из ведущих клинических синдромов первой атаки ОРЛ. Частота его колеблется от 60 до 100%.

Как правило, сочетается с кардитом и реже (10–15% случаев) протекает изолированно.

Характеристика данного синдрома:

• При объективном исследовании обычно обнаруживают небольшую припухлость, покраснение кожи и местное повышение

температуры над вовлеченными в патологический процесс суставами. Характерна диссоциация между скудными клиническими данными и резко выраженной субъективной симптоматикой — мучительными болями в пораженных суставах, особенно при движениях.

• После назначения нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен) суставные проявления исчезают в течение нескольких дней, а нередко и часов.

• В очень редких случаях в патологический процесс вовлекается одинединственный сустав. Как правило, чем старше дети, тем меньшее число суставов поражается.

• Деформации сустава не отмечается.

• У большинства больных ревматический полиартрит претерпевает полное обратное развитие.

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется в 6–30% случаев, преимущественно у детей, редко у подростков. Чаще отмечается у девочек и девушек. Типичная картина развивается через 2-3 недели от начала болезни и длится 2-3 месяца. Характерны рецидивы и стертые формы. Снижается успеваемость, изменяется почерк, походка, нарушается речь и глотание.

развивается прогрессирующая слабость.

Основные клинические проявления – это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях:

• мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей)

• расстройства статики и координации

• психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.).

Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), однако у 5–7% больных она может быть единственным проявлением болезни. Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 мес, однако остаточные явления могут сохраняться до 1 года.

Ревматические узелки (1 – 3 %) представляют собой округлые малоподвижные безболезненные быстро возникающие и исчезающие образования различных

размеров 2-8 мм на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек,

ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также затылочной области.

фактическое отсутствие таковых у подростков и

взрослых пациентов, специфичность данных

синдромов для ОРЛ остается очень высокой, в силу

чего они сохраняют свою диагностическую значимость и по-прежнему фигурируют в качестве “больших” критериев.

Дополнительные клинические проявления: у детей и подростков могут наблюдаться боли в животе, тахикардия без связи с повышением температуры тела, недомогание, анемия, боли за грудиной. Поскольку эти симптомы часто встречаются при многих заболеваниях, они не входят в диагностические критерии, но могут служить дополнительным подтверждением диагноза ОРЛ.

Повторная ревматическая атака возникает не ранее чем 10-12 мес после первой атаки. С каждой новой атакой ревматизма внесердечные проявления становятся менее яркими, а признаки поражения сердца выходят на 1 место- приобретенные формируются пороки сердца.

• Недостаточность митрального клапана

• Стеноз митрального клапана

• Недостаточность аортального клапана

• Стеноз устья аорты.

Лабораторная диагностика.

Выделение из зева стрептококка группы А (Стрептотест выявляет стрептококковое поражение (т.е. возбудителя).

Для исключения инфекционного эндокардита производят посев крови.

Инструментальная диагностика.

ЭКГ, ЭхоКГ, Rграмма ОКГ, УЗИ сердца. Необходима консультация ревматолога.

Лечение. Комплексное, длительное и этапное в стационаре, ревматологическом санатории, в домашних условиях под наблюдением ревматолога.

В остром периоде заболевания дети подлежат госпитализации, желательно в специализированное отделение.

Режим: Показано временное ограничение двигательной активности. При максимальной степени активности назначается строгий постельный режим (1а). Больным с умеренной или минимальной степенью активности предписывается постельный режим. Его продолжительность составляет 2-3 недели. В последующем назначается полупостельный или щадящий режим (2а). За 2 недели до выписки из стационара больной переводится на домашний или тренирующий режим. Показано раннее назначение лечебной физкультуры по специально разработанным комплексам.

Этиологическое лечение:

1. Антибиотики. Для подавления стрептококковой инфекции в течение 4 недель назначаются антибиотики пенициллинового ряда (пенициллиин, оксациллин). В дозе 20000-50000ед/кг в сутки в/м 4 р/д. При их непереносимости — эритромицин или сумамед. Через 2 недели пенициллинотерапии можно перейти на введение бициллина 5 - дошкольникам 750

ООО ЕД через каждые 3 недели, школьникам - 1 500 ООО ЕД один раз в 3 недели в течение 3 месяцев.

2. Противовоспалительная терапия (НПВС- индаметацин, ибуклин, вольтарен 1-3мг/кг в сутки)

3. По рекомендациям АРР 2003г препаратом первой линии терапии ОРЛ рекомендуют Диклофенак подросткам по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям по 0.7-1 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности, в среднем в течении 1.5- 2 месяцев.

4. При тяжелом течении и ССН – преднизолон 0,5-1мг/кг в сутки 4-6 недель с постепенной отменой 2 недели. При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Цитостатики.

5. При вялом течении препараты хинолинового ряда ( делагил, плаквенил) 5-10мг/кг в сутки длительно.

6. Витамины С, А, Е.

7. Ангигистаминные препараты (тавегил, диазолин, фенкарол).

8. Санация хронических очагов инфекции.

9. Дополнительно включение барбитуратов, бромидов, малых транквилизаторов (элениум, триоксазин), антигистаминных препаратов, витаминов группы В, препараты брома.

10. Показано физиотерапевтическое лечение, ЛФК с постепенным увеличением нагрузки.

Профилактика.

Первичная профилактика включает мероприятия, уменьшающие возможность стрептококкового инфицирования (закаливание ребенка, занятия физкультурой и спортом, рациональное питание, максимальное использование свежего воздуха), своевременное лечение стрептококковой инфекции, лабораторный контроль, включающий исследование крови и мочи, диспансерное наблюдение за детьми с хроническим тонзиллитом.

Вторичная профилактика заключается в круглогодичной бициллинопрофилактике.

Детям, перенесшим первичную ревматическую лихорадку с клапанными поражениями, хорею с затяжным или непрерывно

рецидивирующим течением, а также с очагами вторичной инфекции, круглогодичная профилактика проводится в течение 5лет. Дошкольникам бициллин5 вводится в дозе 750 ООО ЕД один раз в две недели, школьникам - 1 500 ООО ЕД один раз в месяц.

Текущая профилактика проводится при возникновении ангин, обострениях хронического тонзиллита, острых респираторных заболеваниях. В период возникновения острых заболеваний или обострения хронических – 10дневный курс пенициллина с введением бициллина-5+ ацетилсалициловая кислота. Санация очагов инфекции, санаторно-курортное лечение, рациональное питание, режим.

Особенности работы сестры кардиологического отделения. Медсестра:

1) контролирует соблюдение больным постельного и двигательного режимов, правильность питания (стол № 10), исключить аллергены;

2) обеспечивает соблюдение санитарного режима в палате, уделяет внимание проветриванию, соблюдению температурного режима;

3) знает особенности применения и побочное действие лекарственных препаратов, используемых в кардиологии (сердечных гликозидов, периферических вазодилататоров, мочегонных, антиаритмических, сосудосуживающих средств и т. д.);

4) ежедневно измеряет величину АД, оценивает цвет кожных покровов, накопление отеков в подкожной клетчатке, подсчитывает пульс, ЧДД, температуру;

5) осуществляет транспортировку тяжелобольных детей на процедуры и обследования;

6) знает клинические признаки острой сердечной и сосудистой недостаточности и умеет оказать доврачебную помощь при них.

Данная методическая разработка предназначена для преподавателей профессиональных модулей, для самостоятельной работы обучающихся 3 курса на практических занятиях по ПМ.02 Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах МДК.02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях, Раздел 2. Сестринская помощь в терапии.

Вложение	Размер
orl_razrabotka.docx	1.18 МБ

Предварительный просмотр:

По теме: методические разработки, презентации и конспекты

Методическое пособие для самостоятельной работы студентов по ПМ 02 МДК 02.01 Раздел 1 "Сестринская помощь в терапии" Тема: "Сестринская помощь при неотложных состояниях в терапии"

Презентация - тренажер к практическому занятию по теме "Сестринская помощь при заболевании системы пищеварения(острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит)"

Данная презентация составлена для всего практического занятия и является иллюстрацией к каждому этапу, включая все виды контроля.

Острая ревматическая лихорадка (теоретическое занятие)

ПМ02. Лечебная деятельность. МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля. Тема: Каридология. Инфекционные заболевания сердечно-сосудистой системы.СПО, Лечебное дело.

Мастер-класс по теме:"Принципы оказания сестринской помощи в каждом периоде лихорадке"

Контрольно-измерительные материалы по МДК.02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях (Сестринская помощь при нарушениях здоровья) Тема 6. Сестринская помощь при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и системы крови.

Контролирующий материал для проведения текущего контроля по теме: Сестринская помощь при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и системы крови по специальности 34.02.01 Сестринское дело.

ПМ.02 МДК.02.01. Сестринская помощь при остром аппендиците, остром холецистите, остром панкреатите

Разработала мультимедийные презентации по ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состоянияхтема: Сестринская помощ.

Презентация к мастер-классу по теме: «Принципы оказания сестринской помощи пациенту в каждом периоде лихорадки».

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7 до 15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на АГ стрептококка и перекрёстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии) [10].

Классификация

Примечание:
*по классификации Стражеско-Василенко;
**функциональный класс по NYHA;
***возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняют с помощью ЭХО-КГ;
****при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

2) Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО);

4) Бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

3) Определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину (Anti-MCV) в сыворотке крови ИФА методом;

9) Бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам;

10) Диагностическая пункция суставов с цитологическим и бактериологическим исследованием синовиальной жидкости;

21) Офтальмоскопия: осмотр глазного дня.

Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя-Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 года (таблица 2) [11].

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

• Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без неё).

У детей дошкольного и младшего школьного возраста через 2-3 недели после ангины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных), признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.). В особых случаях наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или хореи.

Для подростков характерно постепенное начало: после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.

Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.

Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) - характерный, но редкий (4-17% всех случаев ОРЛ) признак.

Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) - характерный, но крайне редкий (1-3% всех случаев ОРЛ) признак.

• Суставной синдром: преобладающая форма поражения олигоартрит, реже - моноартрит (коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы). Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным вовлечением суставов, быстро разрешается на фоне НПВП, деформации не развиваются. В 10-15% случаев выявляются полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.

• Синдромы поражения сердца: митральная регургитация, систолический шум, мезодиастолический шум (низкочастотный), протодиастолический шум, пороки сердца диагностируются в 1/З случаев.

• Малая хорея (гиперкинезы (подергивания) мышц туловища, конечностей, мимических мышц лица, дискоординации движений, снижение мышечного тонуса - преимущественно встречается у девочек 6-15 лет.

• Серологические исследования: повышенные или повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы-В.

• Осмотр глазного дня - ангиопатии.

• Консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии.

• Консультация отоларинголога с целью исключения хронических очагов инфекции и согласования тактики лечения.

• Консультация кардиохирурга – при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов с формированием порока(ов) сердца (стеноз/недостаточность) с целью согласования тактики лечения.

• Консультация окулиста - при ревматической хорее с целью определения нарушений микроциркуляции сосудов глаз и головного мозга.

Дифференциальный диагноз

- быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности кровообращения.

имеет вирусную этиологию, характеризуется активным и эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных параметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной терапии.

Лечение

• Диета без ограничений при условии, что пациенты не получают кортикостероидную терапию (при получении кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету)[10].

• Постельный режим на 2-3 недели (в зависимости от тяжести кардита), создание ребенку индивидуального лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК.

В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков, в первую очередь макролидов[4]:

• После курса антибактериальной терапии назначается бициллин-5 в дозе 600 000-1 200 000 ЕД – 1 раз в месяц или экстенциллин в той же дозе.

2) Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов:

• преднизолон /метилпреднизолон назначают при высокой степени активности (увеличение СОЭ выше 40 мм/ч) в суточной дозе 1- 2 мг на кг (20 - 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2-3 нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены;

• нестероидные противовоспалительные препараты ацетилсалициловая кислота 60-100 мг на кг, но не более 2,0 гр. в сутки, или индометацин 2-2,5-3 мг/кг/сут., или диклофенак 2-3 мг/кг/сут., или ибупрофен 30-40 мг/кг/сут., или напроксен 10-20 мг/кг/сут., или нимесулид 5 мг/кг/сут.

4. Противоаритмические препараты по показаниям: пропранолол 0,25-0,5 мг/кг/сут в 3 приема или атенолол 50-100 мг в сутки однократно или амиодарон 5-9 мг/кг/сут в 3приема.

5. Ингибиторы АПФ: эналаприл 2,5-5-10 мг/сут в 2 приема или каптоприл (доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут в 3 приема.

6. Кардиометаболические препараты –карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, инозин 0,4-0,8 г. в сутки. Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.

• фенибут 0,15-0,25 г. 3 раза в день, комплекс витаминов группы В для приема внутрь по 1 таб. 2-3 раза в день.

• Гастропротекторы (омепразол 20 мг, капсулы)

• амоксициллин/клавуланат 375 мг, 625 мг (таблетки по 0,25 и 0,5 г амоксициллина и по 0,125 г клавулановой кислоты )

• Метилпреднизолон 4 мг (таблетки).

• фенибут 250 мг (таблетки)

• нимесулид 100 мг, (порошок)

• электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону.

Хирургическое вмешательство: нет.

• своевременное проведение антибактериальной терапии при острой и хронической рецидивирующей БГСА- инфекциях верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит) [3,9]:

Бензатина бензилпенициллин в/м однократно наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников, проживании неблагоприятных социально-бытовых условиях, при вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.:

При непереносимости бета-лактамных антибиотиков назначаются:
• азитромицин в течении 5 дней 12 мг/кг в сутки

• рокситромицин 5 мг/кг веса в сутки в 2 приема

Цель: предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц перенесших ОРЛ.

Вторичную профилактику начинают в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии:

• для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25 летнего возраста

Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике: частота осмотра 2 раза в год, ОАК, ОАМ – 2 раза в год, биохимический анализ крови (СРБ, АСЛО) – 2 раза в год, ЭКГ, ЭХО-КГ – 1 раз в год.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• Купирование активности воспалительного процесса сердца (отсутствие признаков митральной и /или аортальной регургитации по данным ЭХО-КГ);

Читайте также: