Схема лечения актиномикоза по д и ленину

Обновлено: 28.03.2024

Это заболевание отличается разнообразием клинических проявлений, что связано со стадийностью развития специфического процесса (инфильтрат, абсцедирование, фистулообразование, рубцевание) и с его многочисленными локализациями (голова, шея, ЛОР-органы, грудная клетка, легкие, молочная железа, подмышечные, параректальные и паховые зоны, брюшная стенка, печень, кишечник, гениталии, слепая кишка, ягодицы, конечности и др.).

Итак, возбудителями актиномикоза являются грамположительные бактерии — микроаэрофильные, аэробные и анаэробные актиномицеты, которые широко распространены в природе, составляют 65% от общего числа микроорганизмов почвы, обнаруживаются в воде, в том числе в водопроводной и ключевой, в горячих (до 65°C) минеральных источниках, на растениях, на каменистых породах и даже в песках Сахары.

В развитии актиномикоза значительную роль играют также предшествующие факторы, при торакальной локализации это травмы грудной клетки, хирургические операции, огнестрельные ранения, хронические неспецифические заболевания, абсцессы и туберкулез легкого и др.

Часто хронический гнойный гидраденит подмышечных областей осложняется актиномикозом и сочетается с поражением молочных желез.

Важное значение для верификации актиномикоза имеет микробиологическое исследование, которое включает микроскопию и посев на питательные среды отделяемого из свищей, мокроты, промывных вод бронхов, пунктатов из поверхностных абсцессов и более глубоких очагов. В ходе операций по поводу гнойно-воспалительных процессов в торакальной области следует делать посев удаленных тканей, грануляций, гноя, детрита и др. на необогащенные питательные среды (2% мясопептонный агар, тиогликоливую среду, 1% сахарный агар) и выращивать при t = 37°С с целью выделения актиномицет.

Актиномицеты не растут на стандартной для грибов среде Сабуро. Препараты окрашивают гематоксилин — эозином, по Граму и Грокотту. Для актиномикотической инфекции характерно образование гранул (друз), которые макроскопически представляют из себя желтоватые зерна диаметром до 1 мм.

Гистологическое исследование биопсийного или послеоперационного материала достаточно информативно и важно для дифференциальной диагностики. Материал можно окрашивать гематоксилин-эозином, по Цилю–Нельсену, Гомори–Грокотту, Романовскому–Гимзе, Граму–Вейгерту, Мак-Манусу (рис. 1).

Торакальный актиномикоз может протекать по типу катарального или гнойного бронхита, плевропневмонии, абсцесса легкого, осумкованного плеврита, остеомиелита ребер, иногда актиномикоз симулирует новообразование легкого. Заболевание дифференцируют также с туберкулезом, абсцессом и др. Рентгенологическая картина торакального актиномикоза весьма многообразна и зависит от локализации и стадии процесса. Выявление уплотненных трабекул соединительной ткани легкого ошибочно наводит на мысль о туберкулезе легких: очаг актиномикоза, локализующийся в клетчатке средостения, часто принимается за опухоль.

Актиномикотический трахеит характеризуется затруднением дыхания, одышкой, уменьшением просвета и деформацией трахеи. Гранулематозный актиномикотический процесс может распространяться на мягкие ткани шеи.

Для актиномикоза молочной железы характерны предшествующие травмы, мастопатия или мастит, отсутствие сильных болей, рецидивирующее появление одного или нескольких свищей, наличие плотного инфильтрата, абсцедирование, негомогенный гной с включениями в виде мелких зерен (друз). Дифференцируют с мастопатией, гнойным маститом, абсцессом, опухолью.

В Центре глубоких микозов (Москва) разработаны, подтверждены патентами РФ, а также свидетельствами на изобретения и более 50 лет успешно применяются унифицированные схемы лечения актиномикоза различных локализаций, которые включают:

  • противовоспалительную терапию антибиотиками и сульфаниламидами (короткими курсами);
  • иммунотерапию актинолизатом - специфическим препаратом, изготовленным из актиномицет;
  • общеукрепляющие средства; физиотерапевтические процедуры (исключая тепловые);
  • хирургические методы.

Антибиотикотерапия актиномикоза оправдана высокой чувствительностью актиномицет к антибиотикам и частым присутствием в очаге другой бактериальной неспецифической флоры (> 60% случаев).

В подтверждение эффективности антибиотикотерапии достаточно указать на тот факт, что до эры антибиотиков смертность от торакального актиномикоза была выше 80%, а в дальнейшем этот показатель снизился до 18%.

В соответствии с чувствительностью к антибиотикам используют препараты пенициллинового ряда, а также тетрациклины, аминогликозиды, цефалоспорины в максимальных суточных дозах по 10–14 дней, причем преимущественно в период обострения процесса. С целью воздействия на анаэробы применяют метронидазол и клиндамицин.

Хороший противовоспалительный эффект обеспечивают сульфаниламидные препараты. Однако в некоторых клиниках России наблюдаются разногласия в отношении продолжительности курсов антибиотикотерапии. По нашему мнению, подтвержденному многолетним опытом, длительное применение антибиотиков при хроническом течении актиномикоза неэффективно, вызывает резистентность и приводит к осложнениям. Основываясь на более чем 20-летнем опыте наблюдений, мы считаем продолжительные (до 3–6 мес) непрерывные курсы антибиотикотерапии неэффективными и опасными.

Специфическая иммунотерапия актинолизатом

Актинолизат через специфические внутриклеточные рецепторы иммунокомпетентных клеток воздействует на иммунную систему, стимулирует продукцию антител к различным инфектантам, разрушает актиномицеты, повышает резистентность организма, оказывает противовоспалительное действие, усиливает аппетит, снимает усталость, способствует общей активности.

Актинолизат вводят внутримышечно 2 раза в неделю: детям до 3 лет по 0,1 мл/кг, от 3 до 14 лет — по 2 мл, после 14 лет — по 3 мл.

Длительность курса — 20–25 инъекций. Интервал между курсами — 1 мес. Количество курсов (от 2 до 6) зависит от формы и тяжести заболевания. Через 1 мес после клинического выздоровления для предупреждения рецидива проводят профилактический курс (5–15 инъекций).

Благодаря терапии актинолизатом удалось значительно снизить объем применяемых антибактериальных средств и избежать нежелательных побочных действий. Смертность от торакального актиномикоза при этом снизилась в 3–4 раза.

В комплексное лечение актиномикоза включают также общеукрепляющие и симптоматические средства, по показаниям — дезинтоксикационные процедуры, ультразвуковую терапию, в предоперационном периоде — промывание свищей растворами антисептиков. Параллельно проводят лечение сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение. В остром периоде радикальное удаление очага актиномикоза противопоказано, так как процесс прогрессирует и приобретает распространенные формы. Оперативное вмешательство требует специальной подготовки, в которую входят дренирование гнойного очага, противовоспалительное лечение, иммунотерапия актинолизатом и применение общеукрепляющих средств.

При актиномикозе легких и колонизации легочных каверн актиномицетами проводятся лобэктомия, иногда с резекцией ребер, вскрытие и дренирование гнойных полостей, каверн и очагов распада. В случае актиномикоза подмышечных и паховых областей, развившегося на фоне хронического гнойного гидраденита, очаги поражения иссекают по возможности единым блоком, в пределах видимо здоровых тканей.

При развитии актиномикотического процесса в молочной железе производят секторальное иссечение очагов актиномикоза с предварительным прокрашиванием свищевых ходов.

В послеоперационном периоде противовоспалительную и иммуномодулирующую терапию актинолизатом продолжают, по показаниям проводят гемотрансфузии и физиопроцедуры, ежедневно делают перевязки. Швы снимают на 8–10-й день. Прогноз оказывается более благоприятным, если лечение начато на ранних стадиях заболевания на фоне адекватной иммунотерапии актинолизатом.

С. А. Бурова, доктор медицинских наук, профессор
Национальная академия микологии, Центр глубоких микозов, ГКБ № 81, Москва

одонтогенным и контактным путем, а также при нарушении целостности кожных покровов.

Пустулезное поражение характеризуется появлением пустул на фоне воспалительного

инфильтрата. Пустулы вскрываются, остаются свищи с серозным или гнойным отделяемым.

При бугорковой форме появляются отдельные мелкие плотные инфильтраты в виде бугорков.

Длительное время поражение кожи не беспокоит больного. В дальнейшем очаги размягчаются,

кожа над ними изменяется в цвете (синюшная или бурая) и истончается, вскрывается. Из оча-

гов выбухают грануляции и выделяется скудное гнойное отделяемое. Смешанная форма ха-

рактеризуется развитием как пустул, так и бугорков.

Подкожная форма актиномикотического поражения, по классификации Т.Г. Робу-

стовой (1982), делится на три группы: абсцедирующую, гуммозную и смешанную. При абсце-

дирующей форме имеется умеренно выраженная интоксикация организма и характеризуется

формированием абсцессов, которые чаще протекают как хронические (холодные) абсцессы.

Могут наблюдаться периоды обострения. Гуммозная форма отличается длительным и вялым

течением. В клетчатке образуется плотный узел, который в дальнейшем размягчается и вскры-

вается. Из очага выбухают вялые, легко кровоточащие грануляции. Гнойного содержимого нет

или выделяется в незначительном количестве. При благоприятном течении узел рассасывается

с формированием келоида. Смешанная форма характеризуется образованием абсцессов и

гуммозных очагов. Подслизистая форма актиномикоза встречается редко, отмечается форми-

рованием инфильтратов, чаще возникающих после травмы и внедрения инородных тел.

Подкожно- мышечная форма характеризуется образованием специфических гранулем

в подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатке. Актиномикотический процесс рас-

пространяется на кожу, мышцы, кости челюстно-лицевой области. Чаще локализуется в около-

ушно-жевательной, поднижнечелюстной и щечной областях. Данная форма заболевания раз-

вивается медленно, в течение 1-3 месяцев. Явления интоксикации невыражены. Клинически

отмечается формирование воспалительного инфильтрата, который может приобретать дере-

вянистую плотность. Клиническая симптоматика изменяется в зависимости от локализации па-

тологического процесса (в области жевательных мышц, языка и др.). инфильтраты могут на-

гнаиваться, абсцессы самостоятельно или оперативным путем вскрываются. Гной густой, тягу-

чий, содержит друзы актиномицетов. При обострении возникает соответствующая симптомати-

ка. Воспалительный процесс может распространяться на лицевые кости и кости черепа. Возни-

кает поражение кости (по типу кортикального остеомиелита), а также периостальные явления.

Первичное поражение кости встречается крайне редко и симулирует опухоли челюстей и

банальный остеомиелит. По мнению D. Laskin (1980) первично-деструктивная форма актиноми-

коза челюсти протекает, как внутрикостный абсцесс или внутрикостная гумма.

Актиномикоз лимфатических узлов встречается редко. Заболеванием чаще поража-

ются лимфатические узлы шеи, поднижнечелюстной, щечной и подподбородочной областей.

Поражение лимфоузлов клинически характеризуется абсцедирующим или гиперпластическим

лимфаденитом, может осложняться периаденитом и аденофлегмоной. Актиномикоз лимфоуз-

лов протекает медленно, т.е. имеет затяжное (вялое) течение. Поражение нижнечелюстного

лимфатического узла может осложниться вторичным актиномикотическим остеомиелитом.

Актиномикоз слюнных желез наблюдается как первичный, так и вторичный. Инфекция

может проникать в железу через ее проток при внедрении инородных тел, слюннокаменной бо-

лезни, ранении, а также лимфогенным, контактным и гематогенным путем. Патологический очаг

локализуется в паренхиме железы или во внутрижелезистых лимфатических узлах. Клинически

отмечается ограниченный или разлитой плотный узел, который спаян с окружающими тканями.

Инфильтрат может размягчаться и абсцедировать. Интоксикация обычно невыражена, симпто-

мы ее усиливаются в период обострения процесса.

Описано актиномикотическое поражение миндалин, языка, верхнечелюстных пазух, при-

датков глаза, верхнего и нижнего века, которые встречаются редко.

Лечение актиномикоза патогенетическое и заключается в применении хирургических ме-

тодов, специфической иммунотерапии, антибиотикотерапии сопутствующей актиномикозу мик-

рофлоры, повышение неспецифической резистентности организма, гипосенсибилизирующего

лечения и физиотерапии.

Хирургическое лечение заключается во вскрытии гнойных актиномикотических очагов,

удалении грануляций и измененных лимфатических узлов, ревизии костных полостей, а также

санации патологических очагов, явившихся входными воротами инфекции (удаление зубов или

инородных тел, лечение заболеваний уха, горла, носа и др.).

Для специфической иммунотерапии используется актинолизат и актиномицетная полива-

лентная вакцина (АПВ). Лечение актинолизатом осуществляется по методам Сутеева или Ас-

нина, или внутрикожным методом в модификации Сутеевой. По методу Сутеева ГО. актиноли-

зат вводят внутримышечно по 3 мл 2 раза в неделю (на курс лечения - 20 инъекций). По методу

Ленина Д.И. актинолизат вводится внутрикожно (во внутреннюю поверхность предплечья) 2 ра-

за в неделю (на курс 25 инъекций). Схема метода Ленина: 1-я инъекция -0,5 мл, 2-я -0,7 мл, 3-я -

0,9 мл, с 4-й инъекции каждую дозу увеличивают на 0,1 мл и к 14-й инъекции она достигает 2 мл

и удерживается таковой до 25-й (последней) инъекции. Внутрикожный метод в модификации

Сутеевой Т.Г. (в предплечье): 1-я инъекция -0,3 мл, 2-я - по 0,5 мл в каждое предплечье, 3-я - по

0,5 мл в три точки предплечий, 4-я - по 0,5 мл в четыре точки предплечий. Доза в 2 мл остается

14. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

без изменений до завершения курса лечения. На курс лечения - 25 инъекций по 2 раза в неде-

лю, т.е. через 2-3 дня.

Актиномицетная поливалентная вакцина (АПВ) вводится 2 раза в неделю. Первая инъек-

ция составляет 0,1 мл АПВ внутрикожно в предплечье. При каждой последующей инъекции до-

бавляют по 0,1 мл, таким путем увеличивается количество точек введения. На 10-й инъекции

доза составляет 1 мл и она остается таковой до завершения курса вакцинации. Всего на курс -

После проведения первого курса специфической терапии делают одномесячный перерыв

и выполняют профилактический курс лечения, который состоит из 15-20 инъекций актинолизата

или актиномицетной поливалентной вакцины. Курсы лечения нужно повторять до полного вы-

Т.Г. Робустова (1983) считает, с чем нельзя не согласиться, что укорочение курса инъек-

ций (до 10-15) при проведении специфической иммунотерапии недопустимо, т.к. такой метод

лечения не приводит к выздоровлению.

Для воздействия на сопутствующую актиномикозу микробную флору (стафилококки,

стрептококки и др.) необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия. Из послед-

них, только тиенам (имипенем) проявляет высокую активность в отношении актиномицетов.

Положительный эффект получен при введении препаратов йода (калия йодит - по 1ст. ложке

10-20% раствора 4 раза в день, натрия йодид - по 0,3-1,0г 3-4 раза в день или в виде 10% рас-

ты йода также можно вводить путём электрофореза.Больным проводят общестимулирующее и

гипосенсибилизирующее лечение, физиотерапию. Все эти методы лечения актиномикоза не

отличаются от таковых при неспецифических воспалительных заболеваниях._

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

- мелких округлых папул цианотично-бурой окраски, со­держит в центре некроз.

13. Туберкулезная волчанка характеризуется появлением:

+ бугорков (люпом);

- мелких внутрикожных узлов, окруженных перифокальным инфильтратом;

- мелких желтовато-красных узлов, которые изъязвля­ются;

-- болезненных узлов розового или бурого цвета, могут изъязвляться с последующим рубцеванием или расса­сыванием;

- на фоне розацеоподобной красноты и телеангиэктазий розовато-коричневых папул;

- мелких округлых папул цианотично-бурой окраски, со­держит в центре некроз.

14. Скрофулодерма (колликвационный туберкулез) характеризуется появлением:

- мелких внутрикожных узлов, окруженных перифокальным инфильтратом;

- мелких желтовато- красных узлов, которые изъязвля­ются;

- болезненных узлов розового или бурого цвета, могут изъязвляться с последующим рубцеванием или расса­сыванием;

- на фоне розацеоподобной красноты и телеангиэктазий розовато-коричневых папул;

- мелких округлых папул цианотично-бурой окраски, со­держит в центре некроз.

15. Милиарно- язвенный туберкулез характеризуется появлением:

- мелких внутрикожных узлов, окруженных перифокальным инфильтратом;

+ мелких желтовато-красных узлов, которые изъязвля­ются;

- болезненных узлов розового или бурого цвета, могут изъязвляться с последующим рубцеванием или расса­сыванием;

- на фоне розацеоподобной красноты и телеангиэктазий розовато-коричневых папул;;

- мелких округлых папул цианотично-бурой окраски, со­держит в центре некроз.

16. Диссеминированный милиарный туберкулез лица характеризуется появлением:

- мелких внутрикожных узлов, окруженных перифокальным инфильтратом;

- мелких желтовато- красных узлов, которые изъязвля­ются;

+ болезненных узлов розового или бурого цвета, могут изъязвляться с последующим рубцеванием или расса­сыванием,

- на фоне розацеоподобной красноты и телеангиэктазий розовато-коричневых папул;

- мелких округлых папул цианотично-бурой окраски, со­держит в центре некроз.

17. Папуло-некротический туберкулез характеризуется появлением:

- мелких внутрикожных узлов, окруженных перифокальным инфильтратом;

- мелких желтовато- красных узлов, которые изъязвля­ются;

- болезненных узлов розового или бурого цвета, могут изъязвляться с последующим рубцеванием или расса­сыванием;

- на фоне розацеоподобной красноты и телеангиэктазий розовато-коричневых папул;

+ мелких округлых папул цианотично-бурой окраски, со­держит в центре некроз.

18. Туберкулез челюстей возникает:

19. Клинически туберкулез челюстей напоминает:

20. Рентгенологически туберкулез челюсти проявляется:

- очагами разрежения с четкими границами;

- очагами уплотнения челюсти ("плюс ткань");

+ очаги разрежения с нечеткими или четкими границами, в очагах имеются участки различной плотности (секвестры, обызвествленные участки и др.);

- очаг разрежения с четкими границами больших разме­ров, вокруг расположено большое число мелких кистозных полостей.

21. Какие актиномицеты обладают большей патогенностью ?:

-- одинаковая патогенность аэробов и анаэробов.

22. Пиогенная (банальная) микрофлора:

+ создает условия для развития актиномицетов;

- не создает условия для развития актиномицетов;

- препятствует развитию актиномицетов.

23. Какие клетки являются характерными для актиномикозного процесса ?:

- клетки Березовского- Штернберга;

24. При поражении слюнных желез актиномикозная гранулема образуется:

- в паренхиме железы;

- между дольками железы;

+ между дольками железы, а в дальнейшем она раз­растается и переходит на паренхи-му железы.

25. Кожная форма актиномикоза делится на:

- абсцедирующую, гуммозную и смешанную;

+ пустулезную, бугорковую и смешанную;

- гнойную, некротическую, гнойно- некротическую;

- папулезная, розеолезная и смешанная;

- инфильтративная, абсцедирующая, смешанная.

26. Подкожная форма актиномикоза делится на:

+ абсцедирующую, гуммозную и смешанную;

- пустулезную, бугорковую и смешанную;

- гнойную, некротическую, гнойно- некротическую;

- папулезная, розеолезная и смешанная;

- инфильтративная, абсцедирующая, смешанная.

27. Подкожно- мышечная форма актиномикоза характеризуется:

- наличием гуммозных образований в клетчатке;

+ образованием инфильтратов, которые могут нагнаи­ваться;

- наличие гуммозных образований, инфильтратов, аб­сцессов, келоидных рубцов.

28. Актиномикоз лимфатических узлов протекает:

- бурно, с повышением температуры тела, недомогани­ем, выраженной интоксикаци-ей организма;

+ медленно, имеет затяжной характер;

- остро, подостро и хронически.

29. По методу Сутеева Г.О. актинолизат вводят:

- внутрикожно и внутримышечно.

30. По методу Ленина Д.И. актинолизат вводят:

+ внутрикожно;

- внутрикожно и внутримышечно.

31. Сколько раз в неделю вводят актинолизат при лечении актиномикоза ?:

+ 2 раза в неделю;

- 4 раза в неделю (через день);

32. Актиномицетная поливалентная вакцина (АПВ) вводится больному:

+ 2 раза в неделю;

33. Возможно ли ускорение курса иммунотерапии при проведении лечения актино-микоза у больных?:

- возможно только при кожной форме актиномикоза;

- возможно только при кожной и подкожной форме акти­номикоза;

34. Схема введения актиномицетной поливалентной вакцины больным актиномико-зом:

- по 3 мл внутримышечно 2 раза в неделю;

- 1-я внутрикожная инъекция - 0,5 мл, 2-я - 0,7 мл, 3-я -0,9 мл, с 4-й инъекции дозу увеличивают на 0,1 мл и к 14 инъекции - 2 мл, удерживается таковой до послед­ней инъекции;

- 1-я внутрикожная инъекция - 0,3 мл, 2-я - по 0,5 мл в каждое предплечье, 3-я - по 0,5 в три точки предплечья. 4-я - по 0,5 мл в четыре точки предплечья; доза в 2 мл остается без изменений до завершения курса лечения;

+ 1-я внутрикожная инъекция - 0,1 мл, при каждой после­дующей инъекции увеличи-вают дозу по 0,1 мл и дово­дят до 1 мл и оставляют таковой до завершения курса ле-чения.

Рисунок 1. Актиномикоз челюстно-лицевой области. Стадия свищевания. Рисунок 2. Актиномикоз молочной железы. Актиномикоз, согласно различным источникам и классификациям, называют также глубоким микозом, псевдомик

Актиномикоз, согласно различным источникам и классификациям, называют также глубоким микозом, псевдомикозом, актинобактериозом, лучисто-грибковой болезнью и др. Это заболевание отличается разнообразием клинических проявлений, что связано со стадийностью развития специфического процесса (инфильтрат, абсцедирование, фистулообразование, рубцевание) и с его многочисленными локализациями (голова, шея, ЛОР-органы, грудная клетка, легкие, молочная железа, подмышечные и паховые зоны, брюшная стенка, печень, кишечник, гениталии, слепая кишка, ягодицы, конечности и др., рисунки 1, 2, 3, 4).

Судя по некоторым публикациям и врачебным заключениям, можно отметить, что существуют определенные разночтения в понимании этиопатогенеза актиномикоза и роли актиномицет в развитии хронических гнойных заболеваний. А знание этиологии заболевания, как известно, особенно важно при выборе этиотропного лечения.

В 30—40-х гг. XIX в. актиномицеты (лучистые грибы) считали микроорганизмами, занимающими промежуточное место между грибами и бактериями. Способность актиномицет образовывать воздушный мицелий, отсутствие у них органов плодоношения, дифференцирования, клеточной вегетации сближают их с истинными грибами. Однако по химическому составу оболочек, протоплазмы, строению ДНК, актиномицеты соответствуют бактериям. Окончательно доказано, что возбудители актиномикоза — актиномицеты — являются бактериальными клетками.

В большинстве случаев (70—80%) актиномикоз развивается под сочетанным воздействием актиномицет и других бактерий, которые выделяют ферменты (в том числе гиалуронидазу), расплавляющие соединительную ткань и способствующие распространению актиномикотического процесса.

Немаловажная роль в патогенезе актиномикоза принадлежит эндогенным: гематогенному, лимфогенному и контактному, путям проникновения микроорганизмов.

В месте внедрения актиномицет на I этапе болезни постепенно, без видимых клинических симптомов и субъективных жалоб формируется специфическая гранулема — актиномикома, состоящая из лейкоцитов, гигантских клеток, инфильтративной ткани, микроабсцессов, грануляций, пролиферативных элементов, соединительно-тканных перемычек и окружающей капсулы.

Актиномикоз представляет собой хроническое гнойное неконтагиозное заболевание, поражает людей трудоспособного возраста и без адекватного лечения может длиться годами; заболевание имеет склонность к прогрессированию. Формирование хронического воспаления и специфических гранулем с последующим абсцедированием и образованием свищевых ходов при висцеральных локализациях утяжеляет состояние больного и ведет к нарушению функций пораженных органов, развитию анемии, интоксикации и появлению амилоидоза.

Актиномикоз и другие бактериальные инфекции черепно-лицевой и висцеральной локализации требуют комплексного лечения — назначения противовоспалительных, иммуномодулирующих, общеукрепляющих средств, применения хирургических и физиотерапевтических методов. Лечение тяжелых форм висцерального актиномикоза затруднено из-за позднего поступления больных в специализированные отделения, длительной интоксикации и развития необратимых изменений в органах и тканях. Подбор антибиотиков осложняется антибиотикорезистентностью, необходимостью учитывать сопутствующую актиномикозу микрофлору, ассоциации микроорганизмов. Возникают трудности и при проведении радикальных хирургических операций, в связи с чем потребуется особенно тщательная подготовка к ним пациентов, использование адекватных методик обезболивания и тактики хирургического вмешательства.

Более 40 лет мы применяем в клинической практике отечественный иммуномодулятор — актинолизат, за изобретение которого в 1950 г. наши ученые получили Государственную премию. Этот препарат — свежеприготовленный, стабилизированный фильтрат культуральной жидкости самолизирующихся актиномицетов и является естественным для организма веществом; отсутствие токсичности проверено на 1124 больных. Актинолизат высоко эффективен и толерантен, чем и обусловлены его преимущества перед другими иммунными препаратами. Мощное иммуномодулирующее действие, стимуляция фагоцитоза, влияние на снижение интенсивности воспаления проверены in vitro, подтверждены в экспериментах на животных и в клинической практике при лечении более чем 4 тыс. пациентов с гнойными заболеваниями кожи, подкожной клетчатки и внутренних органов.

Препарат показан взрослым и детям как при самых тяжелых хронических гнойных инфекциях, например актиномикозе, так и при более легких гнойных поражениях кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек, а также при микробной экземе, трофических язвах, пролежнях, гидрадените, гнойно-осложненных ранах, уретрите и вульвовагините, парапроктите и др.

Актинолизат назначают по 3 мл в/м два раза в неделю: на курс приходится 10—20—25 инъекций; последующие курсы проводят с интервалом в один месяц, по показаниям.

Антибактериальная терапия требует соблюдения целого ряда общих правил, включающих целенаправленное воздействие на возбудитель заболевания (актиномицеты и другие бактерии). Частота высева аэробной микрофлоры из очага актиномикоза составляет, по нашим данным, 85,7%. В составе микробов преобладают стафилококки (59,8%) и кишечная палочка (16,9%); при параректальной локализации имеют место ассоциации нескольких микроорганизмов. Мы выявили более высокую резистентность микрофлоры к антибиотикам при актиномикозе, чем при острых гнойно-септических заболеваниях, что объясняется длительным предшествующим применением различных химиопрепаратов у этих больных. Устойчивость к антибиотикам, в свою очередь, способствует активации вторичной микрофлоры, в том числе — неспорообразующих анаэробных микроорганизмов. За счет применения актинолизата можно существенно повысить эффективность лечения распространенных гнойных заболеваний и при этом сократить дозы антибиотиков. Это особенно важно в связи с участившимися случаями резистентности к химиопрепаратам и появлением тяжелых побочных реакций на них. При выявлении грибково-бактериальных ассоциаций назначают антифунгальные препараты: дифлюкан, орунгал, ламизил, низорал и др. Наряду с актинолизатом, антибактериальными и антигрибковыми антибиотиками, показаны витаминотерапия, симптоматические средства, физиотерапевтическое лечение ультразвуком и др.

В комплексе лечебных мер при актиномикозе значительное место занимают оперативные вмешательства. Хирургическое лечение больных актиномикозом лица и шеи в стадии абсцедирования заключается во вскрытии и дренировании очагов. В литературе встречаются описание редких хирургических вмешательств, например темпоропариентальной краниотомии и лобэктомии с удалением абсцесса у больного актиномикозом мозга. При актиномикозе легких и колонизации легочных каверн актиномицетами проводятся лобэктомия, иногда — с резекцией ребер, вскрытие и дренирование гнойных полостей, каверн и очагов распада. В случае актиномикоза подмышечных и паховых областей, развившегося на фоне хронического гнойного гидраденита, очаги поражения иссекают, по возможности единым блоком, в пределах видимо здоровых тканей. В зависимости от объекта операции, глубины и площади операционного поля хирургические вмешательства заканчивают ушиванием раны наглухо, аутодермопластикой по Тиршу, либо практикуется открытое ведение послеоперационной раны с наложением повязок с антисептическими мазями, которые очищают рану и усиливают регенерацию; применяют также пленкообразующие аэрозоли (рисунок 6).

Развитие актиномикоза на фоне воспаления эпителиально-копчиковой кисты или урахуса, как правило, сопровождается распространением процесса на ягодицы, параректальную область, а иногда — и на тазовую клетчатку. При невозможности радикального удаления очага инфекции ограничиваются частичным иссечением или кюретированием свищевых ходов; такие больные нуждаются в нескольких поэтапных операциях.

Лечение экстрасфинктерного параректального актиномикоза осуществляется лигатурным методом — толстую шелковую лигатуру после иссечения очага проводят через стенку прямой кишки выше сфинктера и параректальный разрез. Лигатуру тонически затягивают и при последующих перевязках постепенно подтягивают для прорезания сфинктера.

Трудности лечения актиномикоза поясничной, ягодичных и бедренных областей с поражением забрюшинной клетчатки обусловлены особенностями анатомического расположения очагов, глубиной длинных извилистых свищевых ходов, склонностью больных к развитию интоксикации, стойкой анемии и амилоидоза. После тщательной предоперационной подготовки прибегают к иссечению очагов актиномикоза, полному или частичному кюретированию свищевых ходов, вскрытию и дренированию глубоких очагов абсцедирования.

При развитии актиномикотического процесса в молочной железе производят секторальное иссечение очагов актиномикоза с предварительным прокрашиванием свищевых ходов.

Больных актиномикозом передней брюшной стенки оперируют после ревизии свищей и выявления их возможной связи с сальником и прилежащей кишкой (рисунок 7).

В послеоперационном периоде противовоспалительную и иммуномодулирующую терапию актинолизатом продолжают, по показаниям проводят гемотрансфузии и физиопроцедуры, ежедневно делают перевязки. В случаях заживления послеоперационной раны первичным натяжением швы снимают на седьмой-восьмой день. На раны, которые ведут открытым способом, в первые дни накладывают повязки с йодоформной эмульсией, раствором диоксидина 1%, йодопироновой мазью 1% для активации грануляций. С целью санации раны применяют антисептики широкого спектра действия. Для очищения ран от гнойно-некротического отделяемого используют водорастворимые мази: левосин, левомеколь, диоксиколь, а также ируксол, пантенол, винизоль, пленко- и пенообразующие аэрозоли. Для ускорения регенеративного процесса и эпителизации накладывают повязки с метилурациловой мазью, солкосерилом, винилином, облепиховым маслом и т. д.

Чтобы своевременно диагностировать и эффективно лечить актиномикоз, отличающийся многообразием локализаций и клинических проявлений, необходимо знать этиологию и закономерности его патогенетического развития, предрасполагающие факторы, микроскопические и культуральные характеристики возбудителей, схемы лечения актинолизатом и химиопрепаратами, методики хирургической тактики.

С. А. Бурова, доктор медицинских наук.
Национальная академия микологии. Центр глубоких микозов, ГКБ №81

Читайте также: