Схема лечения гонорейно хламидийной инфекции
Обновлено: 17.04.2024
М.А. ГОМБЕРГ, кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией вирусных урогенитальных инфекции. В соавторстве с А. М. СОЛОВЬЕВЫМ. СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОЙ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
Хламидии, вызывающие воспалительный процесс в урогенитальной области, относятся к виду Chlamydia trachomatis. В принципе, этот возбудитель может вызывать поражение и других мест, покрытых цилиндрическим эпителием: конъюнктивы глаз, ротоглотки, способен он попадать и в нижние отделы дыхательных путей, вызывая пневмонию (так бывает у новорожденных, проходящих зараженными хламидиями родовыми путями матери). Наиболее часто все же С.trachomatis поражает именно урогенитальную область, по праву считаясь одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем.
Неосложненными принято считать лишь те случаи урогенитального хламидиоза, при которых воспалительный процесс ограничивается уретрой у мужчин и цервикальным каналом у женщин. Все остальные проявления этой инфекции, кроме уретрита и эндоцервицита, можно рассматривать как осложнения. Их терапия в каждом отдельном случае должна выбираться индивидуально в зависимости от характера поражения, состояния макро- и микроорганизма.
Принципиальных проблем при лечении неосложненной инфекции, как правило, не возникает. Если при правильном выборе антибиотика и схемы его применения все же встречаются неудачи, это скорее свидетельство недооценки ситуации, ошибочно расцененной как неосложненный процесс, чем неэффективности рекомендованной схемы терапии.
Для лечения хламидийной инфекции применяются антибиотики всего трех фармакологических групп: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. В принципе, любой антибиотик из этих групп демонстрирует достаточно высокую степень противохламидийной активности.
Антибиотики тетрациклинового ряда
Препараты тетрациклинового ряда являются основными лекарственными средствами для лечения хламидийной инфекции.
Согласно рекомендациям ВОЗ, для лечения урогенитального хламидиоза тетрациклина гидрохлорид применяется в дозе 500 мг 4 раза в сутки не менее 7-10 дней. Более удобно использовать доксициклин, поскольку этот антибиотик, в отличие от тетрациклина, назначается 2 раза в сутки, а не 4.
Длительность лечения определяется биологическими особенностями микроорганизмов, в частности продолжительностью жизненного цикла хламидии - около 72 часов. При свежем неосложненном хламидиозе доксициклин назначают по 100 мг после еды 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Первая доза при приеме препарата составляет 200 мг.
Можно лечить хламидиоз и другими тетрациклинами: миноциклином (дозировка аналогична доксициклину), метациклином (по 300 мг 4 раза в сутки 7-10 дней).
К сожалению, при использовании этих препаратов возможны побочные эффекты, наиболее частыми являются тошнота и рвота. Важное побочное действие тетрациклинов - фототоксичность, что следует учитывать при назначении в солнечные дни.
В последние годы не регистрируются новые антибиотики тетрациклинового ряда. Весь прогресс, касающийся антибиотиков этой группы, заключается в совершенствовании уже известных препаратов. Так, например, улучшается фармакокинетика антибиотика за счет изменения его растворимости и всасываемости. Соответственно, улучшается и переносимость таких препаратов. Примером может служить Юнидокс Солютаб - доксициклин в форме моногидрата, который переносится заметно лучше, чем отечественный доксициклин. В этой форме он обладает меньшим раздражающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта по сравнению с доксициклином в форме гидрохлорида, и риск развития побочных эффектов минимален.
Важным преимуществом доксициклина, как и всех тетрациклинов, перед антибиотиками других групп является их относительная дешевизна.
Схемы назначения макролидов, азалидов
- Джозамицин - по 500 мг 2 раза в сутки 10 дней.
- Рокситромицин -по 150 мг 2 раза в сутки 10 дней.
- Кларитромицин - по 250 мг 2 раза в сутки 10 дней.
- Азитромицин - по 1,0 г 1 раз в сутки, однократно
К числу наиболее активных противохламидийных препаратов относятся макролиды, в частности эритромицин, который назначается при этой инфекции по 500 мг 4 раза в день 7-14 дней. Однако при приеме эритромицина часто наблюдаются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и нарушения функции печени. В отличие от тетрациклинов эта группа антибиотиков очень активно расширяется за счет появления новых препаратов. Лучшей, чем у эритромицина, терапевтической эффективностью и переносимостью обладают недавно внедренные в широкую практику макролиды последнего поколения - джозамицин, кларитромицин и рокситромицин.
Азалиды
Высокой терапевтической активностью в отношении хламидий обладает единственный известный на сегодня представитель азалидов - Сумамед (азитромицин). Этот антибиотик является производным эритромицина, содержащим дополнительно атом азота. Благодаря этой структурной перегруппировке азитромицин был выделен в отдельную группу, получившую название "азалиды". Его противомикробная активность не уступает современным макролидам. Если добавить к этому уникальные фармакокинетические характеристики - продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокую и длительную терапевтическую концентрацию в инфицированных тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки, то понятно, почему азитромицин является препаратом выбора для лечения урогенитального хламидиоза. Было продемонстрировано, что однократный прием 1,0 г Сумамеда не уступает по эффективности стандартному 7-10-дневному курсу лечения антибиотиками других групп. Впервые возникла возможность эффективного лечения хламидийной инфекции однократным приемом антибиотика внутрь.
Препарат эффективен также в отношении бледной трепонемы, что делает этот антибиотик особенно привлекательным при сочетании хламидиоза с ранними формами сифилиса. Есть работы по успешному лечению им гонореи. Западные исследователи сообщают об очень высокой эффективности Сумамеда при шанкроиде. Таким образом, применение этого препарата позволяет контролировать и ряд других инфекций, передаваемых половым путем.
На сегодняшний день Сумамед - единственный антибиотик, с помощью которого можно рассчитывать на излечение неосложненной хламидийной инфекции после однократного применения. Это удобно и врачу, и больному, особенно когда соблюдение пациентом сложного режима лечения находится под вопросом.
Фторхинолоны
Следующую группу препаратов, обладающих противохламидийной активностью, составляют фторхинолоны. Это не самые активные в отношении Chlamydia trachomatis антибиотики, но излечивать эту инфекцию они способны. Показанием к их использованию может быть смешанная гонорейно-хламидийная инфекция или сочетание С.trachomatis с другими микроорганизмами, демонстрирующими чувствительность к этим антибиотикам (например, сопутствующая кокковая или палочковая флора). Современными препаратами, которые можно применять для лечения хламидийной инфекции, являются офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин.
Только своевременная адекватная антибактериальная терапия способна предотвратить появление серьезных осложнении, связанных с хламидиинои инфекцией, в частности бесплодие.
Офлоксацин является наиболее предпочтительным для терапии хламидиоза препаратом этой группы. Его назначают по 200-300 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Пефлоксацин - по 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Ломефлоксацин (максаквин) - по 400 мг 1-2 раза в сутки в течение 10 дней или по 600 мг 1 раз в сутки 7-10 дней.
Ломефлоксацин очень неплохо проявил себя при лечении неосложненной хламидийной инфекции. Он показывает высокую активность in vitro в отношении широкого спектра инфекционных агентов, встречающихся в венерологической практике, обеспечивает высокие тканевые и внутриклеточные концентрации, превышающие МПК большинства возбудителей ИППП, хорошо переносится больными. Препарат особенно привлекателен при смешанной гонорейно-хламидийной инфекции.
Лечение беременных и новорожденных
Огромное число наблюдений, накопившихся за почти 50 лет существования эритромицина, показало его безопасность для плода и позволяет считать этот антибиотик едва ли не единственным разрешенным к применению у беременных и новорожденных.
Эритромицин назначают по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней (для детей с массой тела до 45 кг разовая доза составляет 50 мг на кг массы тела).
Достаточно высокой терапевтической эффективностью и лучшей, чем у эритромицина, переносимостью обладает еще один давно известный представитель макролидов - спирамицин. Его назначают по 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 10 дней.
Антибиотики, которые не следует применять для лечения хломидийной инфекции
Особенно хочется отметить антибиотики, которые не следует назначать при лечении урогенитального хламидиоза, поскольку неадекватное лечение не только приводит к потере времени, средств и надежд пациентов, но может быть и по-настоящему вредным.
В частности, совершенно неэффективными в лечении хламидийной инфекции являются аминогликозиды (гентамицин, гарамицин и др.), спектиномицин, триметоприм, метронидазол и цефалоспорины 3-го поколения.
Сульфаниламиды, левомицетин, пенициллины и цефалоспорины 1-го и 2-го поколения имеют ограниченную активность в отношении хламидий и могут лишь подавлять размножение микроорганизмов и способствовать образованию персистирующих форм инфекции. При этом возбудитель прекращает развитие, не исчезает из организма и не поддается адекватной антибиотикотерапии.
Показатели МПК не могут являться определяющим фактором при выборе антибиотика. Так, у рифампицина этот показатель один из наиболее высоких среди всех антибиотиков в отношении хламидийной инфекции. Однако, во-первых, к нему очень быстро развивается устойчивость, а во-вторых, ВОЗ не рекомендует использовать его для лечения ИППП, так как он является единственным антибиотиком, эффективным при лепре и туберкулезе, а при хламидийной инфекции выбор всегда есть.
Таким образом, выбор антибиотиков для лечения хламидийной инфекции оказывается достаточно широким. Для каждого из этих антибиотиков известна схема лечения, приводящая к эффективному излечению неосложненного хламидиоза. Между тем в каждой конкретной ситуации (предшествующее лечение, переносимость, беременность) врач должен решать, какой именно антибиотик следует назначить пациенту.
Для цитирования: Ветошкина Л.Н., Умерова А.Р., Дорфман И.П., Ткаченко Т.А. Взгляд клинического фармаколога на лечение урогенитальных инфекций. РМЖ. 2015;19:1137.
Отличительной чертой современных методов лечения не только гонореи, но и других урогенитальных инфекций является преобладание однократных (одномоментных) методик. Препаратом первого выбора для лечения гонореи во всем мире остается цефтриаксон при внутримышечном однократном введении в дозе 250 мг. Цефтриаксон обладает выраженным антибактериальным действием и одновременно оказывает профилактическое трепонемоцидное действие [1]. Цефтриаксон в виде однократной инъекции 250 мг обеспечивает продолжительную высокую бактерицидную концентрацию в крови. Крупномасштабные клинические исследования показывают, что цефтриаксон безопасен и эффективен для лечения неосложненной гонореи различной локализации с эффективностью 99,2% в лечении неосложненной урогенитальной и аноректальной и 98,9% – фарингеальной инфекции. Нет клинических данных, поддерживающих использование цефтриаксона в дозе больше 250 мг [42].
В клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями (2012 г.), из цефалоспоринов также рекомендуется использовать цефиксим по 400 мг внутрь (однократно) (табл. 1). Для больных, проживающих в Уральском федеральном округе, рекомендуется применять спектиномицин в дозе 2,0 г однократно внутримышечно [10]. Согласно рекомендациям по лечению ИППП Центров США по контролю и профилактике заболеваний (2015 г.), терапией первой линии является комбинация цефтриаксона в дозе 250 мг внутримышечно и азитромицина в дозе 1 г перорально. Двойная терапия препаратами с различными механизмами действия используется для предупреждения развития резистентности. К тому же часто у пациентов встречается сочетание гонококковой инфекции с хламидийной, а данный режим терапии воздействует сразу на два возбудителя. Применение цефиксима перорально в дозе 400 мг может рассматриваться только как альтернативная схема, потому что он не создает такой же высокой устойчивой сывороточной концентрации, как применение 250 мг цефтриаксона внутримышечно. Цефиксим также используется в сочетании с азитромицином [42].
Лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров-гинекологов. Терапия новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции. Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых [10].
Лечение хламидийной инфекции
Препаратами выбора для лечения урогенитального хламидиоза как в российских, так и зарубежных рекомендациях являются азитромицин, который дается в однократной дозе 1 г, и доксициклин по 0,1 г 2 р./сут внутрь в течение 7 дней (табл. 2). В российских рекомендациях кроме азитромицина также присутствует другой представитель макролидов – джозамицин [10, 42]. Согласно данным метаанализа, у мужчин с хламидийным уретритом использование доксициклина в дозе 100 мг в течение 7 дней достоверно чаще приводит к эрадикации C. trachomatis на 4-й нед. после начала терапии, чем применение азитромицина в дозе 1 г однократно. При этом не выявлено достоверных различий в частоте эрадикации возбудителя и клинической эффективности на 2-й нед. после начала лечения, частоте достижения стойкого клинического ответа и развития нежелательных лекарственных реакций [11].
Рекомендуется использовать доксициклина моногидрат, который переносится гораздо лучше, чем доксициклин в форме гидрохлорида. В этой форме он обладает меньшим раздражающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта. Риск развития побочных эффектов при применении доксициклина моногидрата минимален. Также этот препарат показал высокую эффективность в лечении различных форм хламидийной инфекции [13]. Недостатком доксициклина является противопоказание к назначению детям до 8 лет и беременным женщинам [8].
Важной фармакокинетической особенностью азитромицина является создание высоких и стабильных концентраций в тканях и средах репродуктивных органов, причем это достигается даже при однократном приеме. Концентрации азитромицина в слизистой цервикального канала в первый день после приема 1,0 г (однократно) в 9,5 раза, а через 7 дней – в 5,5 раза превышали концентрации препарата в сыворотке [19]. К дополнительным достоинствам азитромицина следует отнести его хорошую переносимость и низкую частоту развития побочных эффектов.
Альтернативные режимы предусматривают назначение фторхинолонов (левофлоксацин 500 мг внутрь 1 р./сут или офлоксацин 400 мг внутрь 2 р./сут) в течение 7 дней [10]. Нужно отметить, что левофлоксацин является левовращающим изомером офлоксацина. In vitro левофлоксацин в 2 раза активнее офлоксацина и близок к нему по фармакокинетическим параметрам. На основании широкого применения в клинике этот препарат рассматривается как фторхинолон с наилучшими показателями в отношении переносимости и рекомендуется для применения, в зависимости от тяжести или локализации инфекции, 1–2 р./сут [15, 16, 24]. В рекомендациях по лечению ИППП, выпущенных Центром США по контролю и профилактике заболеваний (CDC), к альтернативным режимам также относится применение эритромицина [42].
Имеются различия в лечении беременных и детей в российских и зарубежных рекомендациях. В российских рекомендациях препаратом выбора у беременных женщин и детей является джозамицин [10], в зарубежных – азитромицин, в качестве альтернативных препаратов рекомендуются эритромицин и амоксициллин [10, 42].
Несмотря на то, что джозамицин включен в европейские и российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции у беременных женщин, данные о его эффективности и безопасности у этой категории пациенток практически отсутствуют. Сведений о степени проникновения препарата через плаценту найти не удалось. Опыт клинического применения джозамицина для лечения инфекций во время беременности весьма ограничен, крупномасштабные исследования эффективности и безопасности данного антибиотика у беременных не проводились, возможные неблагоприятные перинатальные исходы могли остаться незамеченными, следовательно, нет оснований рекомендовать джозамицин в качестве препарата выбора для лечения беременных женщин [21]. По данным метаанализа 8 рандомизированных клинических исследований [25, 26, 28–31, 38, 41], сравнивавших эффективность и безопасность применения однократной дозы азитромицина (1 г) с таковыми эритромицина или амоксициллина при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [36], азитромицин по эффективности не уступал 7-дневным курсам лечения препаратами сравнения (относительный шанс (OШ) =1,45; 95% ДИ 0,82–2,57 в популяции пациенток, пригодных для клинической оценки, n=344) [14]. Кроме того, использование азитромицина сопровождалось меньшим числом побочных эффектов, особенно гастроэнтерологических, и большей комплаентностью [19, 36, 37]. Таким образом, азитромицин является эффективным антибиотиком в лечении хламидийной инфекции и обладает благоприятным профилем безопасности во время беременности, что подтверждается результатами исследований.
Лечение урогенитального трихомониаза
Единственной группой лекарственных препаратов, эффективных в отношении T. vaginalis, являются производные 5-нитроимидазолов (5-НИМЗ), антипротозойная активность которых была установлена в 1956 г. В 1960 г. впервые для лечения трихомонадной инфекции был применен метронидазол, который является родоначальником этой группы препаратов [6]. В последнее десятилетие на основе ядра имидазола созданы препараты с улучшенными фармакокинетическими параметрами (секнидазол, орнидазол, тинидазол и др.), которые позволяют снижать дозировки и уменьшать длительность лечения, обладают лучшей переносимость у больных отмечается хорошая приверженность лечению такими препаратами [7]. Хотя однотипный механизм действия обусловливает возможность развития перекрестной резистентности трихомонад к нитроимидазолам, она тем не менее является неполной и выявляется относительно редко [2]. Препараты этой группы обладают высокой активностью в отношении простейших и анаэробных бактерий: Bacteroides spp., включая B. fragilis, B. ovatus, B. thetaiotamicron, B. vulgatus, B. caccae, B. uniformis; Fusobacterium spp., Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus, Peptostreptococcus; Trichomonas spp., в т. ч. T. vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Lamblia intestinalis), Leishmania spp. Производные 5-НИМЗ отличаются быстрым бактерицидным действием: величины минимальных бактерицидных концентраций в отношении большинства анаэробных бактерий чаще всего равны или превышают МПК в 2–4 раза [6]. При наличии как T. vaginalis, так и анаэробных бактерий (например, при бактериальном вагинозе) нитроимидазолы проникают внутрь через клеточную стенку возбудителя [7]. В настоящее время синтезированные препараты из группы нитроимидазолов используют как для системного, так и для местного применения [17].
Производные 5-НИМЗ характеризуются высокой биодоступностью при пероральном применении (80–100%), что позволяет использовать внутривенное введение только при тяжелых формах анаэробной инфекции. Препараты имеют большой объем распределения, проникают в жидкости и ткани организма, грудное молоко, преодолевают плацентарный и гематоэнцефалический барьеры. Нитроимидазолы медленно выводятся из организма и обеспечивают после приема однократной дозы терапевтический уровень в отношении анаэробов и простейших в течение 2 дней. Их отличительной особенностью является оказание длительного постантибиотического эффекта в отношении анаэробных бактерий и простейших [6, 7].
В современных рекомендациях по лечению ИППП Центра США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) 2015 г. для лечения трихомонадной инфекции рекомендуется использование метронидазола и тинидазола (табл. 3). Из всех препаратов они одобрены FDA для перорального и парентерального лечения трихомониаза. В качестве терапии первой линии рассматривается назначение этих препаратов в дозе 2 г однократно [42]. Сравнительные исследования по использованию метронидазола и других нитроимидазолов при трихомонадной инфекции показали, что однократный прием большинства препаратов в дозе 1,5–2 г сопровождается хорошим клиническим эффектом при относительно благоприятном профиле безопасности [2, 27]. Альтернативная терапия – метронидазол по 500 мг 2 р./сут в течение 7 сут [42].
Тинидазол достигает более высоких концентраций в сыворотке и урогенитальном тракте, имеет больший период полувыведения по сравнению с метронидазолом (12,5 против 7,3 ч) и вызывает меньше гастроинтестинальных побочных эффектов. В рандомизированных клинических исследованиях с использованием рекомендованных режимов метронидазола частота излечения составила приблизительно 84–98%, тинидазола – 92–100%. Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие однократный прием в дозе 2 г метронидазола и тинидазола, показали, что тинидазол равнозначно или лучше метронидазола способствует паразитологическому излечению и уменьшению интенсивности симптомов [42].
В российских рекомендациях кроме вышеуказанных препаратов также рекомендуется использование орнидазола. В качестве первой линии указано курсовое применение препаратов, однократное введение рекомендуется как альтернативная терапия [10].
Орнидазол имеет ряд клинических и фармакокинетических преимуществ по сравнению с метронидазолом. Препарат более длительное время поддерживает эффективные значения минимальной подавляющей концентрации, т. к. имеет более длительный период полувыведения (13–14 ч у орнидазола против 7,3 ч у метронидазола) и высокие показатели свободной фракции (связь с белками плазмы менее 15% для орнидазола и более 20% – у метронидазола). В сравнительном исследовании эффективности метронидазола и орнидазола в лечении урогенитального трихомониаза клиническая эффективность метронидазола составила 57,6% по сравнению с 94,5% для орнидазола [32]. Меньшая частота приема и удобство применения повышают приверженность пациентов к лечению. Со структурными особенностями молекулы орнидазола связана более низкая частота развития нежелательных реакций, в т. ч. со стороны желудочно-кишечного тракта [4, 22]. Препарат можно применять вместе с антикоагулянтами, орнидазол не взаимодействует с алкоголем. Проведенные исследования также показали хорошую переносимость препарата. Так, частота нежелательных реакций на фоне приема метронидазола составила 59%, орнидазола – 3,7% [5, 32].
Во время лечения имидазолами необходимо избегать приема алкоголя. В зависимости от физико-химических свойств препаратов этой группы наблюдается различное их взаимодействие с алкоголем. Метронидазол и тинидазол ингибируют в организме активность фермента альдегиддегидрогеназы, вследствие чего возникает дисульфирамоподобная реакция, в то время как орнидазол и некоторые другие производные этой группы совместимы с алкоголем [6]. Дисульфирамоподобная реакция проявляется такими симптомами, как тахикардия, тревожность, пульсирующая головная боль, покраснение лица, слабость, головокружение, тошнота, рвота, гипотензия, аритмия и зуд. Эти реакции – результат увеличения уровня ацетальдегида вследствие ингибирования его метаболизма. Повышение уровня ацетальдегида вызывает описанные проявления как вследствие прямого эффекта, так и из-за высвобождения гистамина. Реакции различаются по тяжести и даже могут приводить к смертельному исходу, особенно вследствие аритмий. Для снижения риска развития дисульфирамоподобной реакции воздерживаться от приема алкоголя необходимо в течение 24 ч после применения метронидазола и в течение 72 ч – после приема тинидазола [40, 42].
Метронидазол проникает через плацентарный барьер, однако данные проведенных исследований свидетельствуют, что он представляет низкий риск для беременных женщин. Для предотвращения преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и низкой массы плода лечение беременных может осуществляется на любом сроке беременности с однократным применением метронидазола в дозе 2,0 г. Такой режим введения указан как в зарубежных, так и в российских рекомендациях [10, 42].
В заключение можно сказать, что внедрение в практику современных клинических рекомендаций по диагностике и тактике ведения больных с ИППП будет способствовать улучшению качества лечения этих пациентов, что приведет к дальнейшему повышению контроля за ИППП, являющимися социально значимыми заболеваниями.
Урогенитальная хламидийная инфекция, по данным ВОЗ, является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Особенности клинического течения (скудная симптоматика или ее полное отсутствие как у мужчин
Урогенитальная хламидийная инфекция, по данным ВОЗ, является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Особенности клинического течения (скудная симптоматика или ее полное отсутствие как у мужчин, так и у женщин) и трудности лабораторной диагностики приводят к тому, что инфицированные лица обращаются к специалистам несвоевременно. Это затрудняет лечение и увеличивает риск развития осложнений.
Профессор А. Л. Машкиллейсон еще в 80-х гг. прошлого века указывал на необходимость выбора терапевтической тактики с учетом клинической формы хламидиоза. Это положение не потеряло своей актуальности до сегодняшнего дня. Современная классификация урогенитального хламидиоза, согласно МКБ-Х, подразумевает деление на хламидийную инфекцию нижних отделов (неосложненную) и инфекцию верхних отделов мочеполового тракта (осложненную). Терапевтический подход к лечению каждой из этих форм различается.
- наличие инфекции в организме (в течение многих месяцев и даже лет);
- многократное неэффективное лечение различными антибиотиками;
- иммунологические нарушения;
- высокие титры сывороточных и местно-секретируемых противохламидийных антител (в особенности IgA);
- возможное отсутствие хламидийной инфекции у половых партнеров больных хламидиозом, несмотря на половые контакты без использования презерватива.
Таким образом, терапевтические подходы к лечению урогенитального хламидиоза можно разделить на три основные группы:
1) лечение больных с хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта;
2) лечение больных с хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта;
3) лечение больных персистирующим и рецидивирующим урогенитальным хламидиозом.
Во всех этих изданиях для антибактериальной терапии хламидийной инфекции рекомендуются антибиотики следующих фармакологических групп: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Ниже мы постараемся пояснить различия в терапевтических подходах к лечению различных форм урогенитальной хламидийной инфекции.
Лечение больных хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта
При лечении этой формы инфекции, как правило, достаточно одной лишь антибактериальной терапии и нет необходимости в дополнительных терапевтических мероприятиях.
Антибиотики тетрациклинового ряда
Препараты тетрациклинового ряда — это основные лекарственные средства, применяемые для лечения больных хламидиозом. Согласно всем упоминавшимся выше рекомендациям, для лечения больных урогенитальным хламидиозом препаратом выбора является доксициклин. Он назначается в дозе 100 мг два раза в сутки не менее семи дней. Первая доза составляет 200 мг. Преимущество использования доксициклина в его достаточно высокой эффективности (по данным литературы, 95—100%) и относительно небольшой стоимости лечения. У больных хламидиозом можно использовать другие препараты этой группы: тетрациклин (препарат рекомендуется ФР в качестве альтернативного) — по 500 мг четыре раза в сутки 7—10 дней, метациклин — по 300 мг четыре раза в сутки 7—10 дней.
У доксициклина, по сравнению с тетрациклином, выше биодоступность, он имеет более длительный период полувыведения и лучше переносится. Кроме того, при использовании доксициклина, и в этом его отличие от других тетрациклинов, нет необходимости соблюдать диету, назначаемую из-за связывания тетрациклинов с ионами Са. Следует помнить, что все препараты тетрациклинового ряда противопоказаны при почечной недостаточности, беременности и для лечения детей до восьми лет. Наиболее частыми побочными эффектами при приеме лекарственных средств тетрациклинового ряда являются тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции. В период лечения препаратами этой группы больным необходимо избегать инсоляции из-за возможности фотосенсибилизации.
Макролиды
К числу наиболее активных противохламидийных препаратов принадлежат макролиды. К препаратам выбора при лечении хламидиоза относят азитромицин. Высокая терапевтическая концентрация азитромицина в тканях достигается после однократного приема стандартной дозы антибиотика и сохраняется в местах воспаления не менее семи суток. ФР и другие руководства рекомендуют для лечения больных хламидиозом нижних отделов мочеполового тракта однократный прием 1,0 г азитромицина за 1 ч до еды или через 2 ч после.
В качестве альтернативных препаратов в ФР представлены: спирамицин который назначается по 3 млн МЕ три раза в сутки в течение 10 дней; рокситромицин — по 150 мг два раза в сутки 10 дней; эритромицин — по 500 мг четыре раза в сутки 10 дней. Также при лечении больных хламидийной инфекцией используют другие препараты группы макролидов: джозамицин — по 500 мг два раза в сутки 10 дней, кларитромицин — по 250 мг два раза в сутки 10 дней, мидекамицин — по 400 мг три раза в сутки 10 дней. Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед эритромицином являются улучшенная фармакокинетика, хорошая переносимость и меньшая кратность приема.
При приеме макролидов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и печени (повышение активности трансаминаз, холестаз, желтуха). Разумеется, возможны и аллергические реакции.
Фторхинолоны
Следующую группу препаратов, обладающих противохламидийной активностью, составляют фторхинолоны. Препаратам той группы свойственна различная, в том числе и достаточно высокая, чтобы излечивать эту инфекцию, активность in vitro в отношении Chlamydia trachomatis. Однако единственным препаратом данной группы, который современные руководства рекомендуют для лечения хламидиоза, да и то в качестве альтернативного, является офлоксацин. Его назначают по 400 мг два раза в день в течение 10 дней. Преимуществом офлоксацина перед другими фторхинолонами можно считать его практически 100-процентную биодоступность.
Из других препаратов этой группы применяют пефлоксацин — по 400 мг два раза в сутки 10 дней и ломефлоксацин — по 400 мг один-два раза в сутки 10 дней.
Такие ограничения в использовании фторхинолонов для лечения хламидийной инфекции связаны с тем, что в сравнении с антибиотиками других вышеперечисленных групп после подобной терапии слишком высок процент рецидивов.
Показанием к использованию фторхинолонов при хламидиозе может быть смешанная гонорейно-хламидийная инфекция или сочетание Chlamydia trachomatis с другими микроорганизмами, демонстрирующими чувствительность к этим антибиотикам (требующая терапии сопутствующая кокковая или палочковая флора).
Группа фторхинолонов является сегодня одним из наиболее активно развивающихся классов противомикробных препаратов. Появляются все новые и новые поколения фторхинолонов. Хинолоны последних поколений (III и IV) превосходят предшествующие препараты этой группы по активности в отношении хламидий и кратности применения.
Препараты из группы фторхинолонов противопоказаны беременным и детям до 12 лет, больным с нарушением функции печени и почек. Из побочных реакций после приема фторхинолонов могут наблюдаться диспептические расстройства, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции, тендиниты. Для всех препаратов этой группы, за исключением моксифлоксацина, характерен фотосенсибилизирующий эффект, о чем необходимо напоминать больному.
Лечение хламидиоза у беременных и новорожденных
В огромном числе наблюдений, проводившихся за почти 50 лет существования эритромицина, показана его безопасность, благодаря чему этот антибиотик можно считать едва ли не единственным лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных и новорожденных.
По всем существующим сегодня рекомендациям, включая рекомендации ФР, беременным женщинам эритромицин назначают по 500 мг четыре раза в сутки 7 дней или по 250 мг четыре раза в сутки 14 дней. Для детей до 8 лет (с массой тела до 45 кг) разовая доза составляет 50 мг на 1 кг массы тела, кратность — каждые 6 ч в течение 10—14 дней. Детям старше 8 лет назначают такой же курс эритромицина, как и взрослым.
Достаточно высокой терапевтической эффективностью и лучшей, чем у эритромицина, переносимостью обладает еще один давно известный представитель макролидов — спирамицин. Его назначают по 3 млн МЕ три раза в сутки 7—10 дней.
Лечение больных с хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта
При лечении больных с данной клинической формой хламидийной инфекции используют все перечисленные выше антибиотики, но менее продолжительными курсами (до трех недель), чем при неосложненных формах заболевания. Более удобен в этих случаях азитромицин, который ФР рекомендует назначать курсами: три курса по 1 г один раз в неделю.
В многоцентровом исследовании, проведенном в различных регионах России (г. Екатеринбург, Ставрополь и Москва), была показана высокая эффективность такой схемы применения азитромицина при осложненных формах хламидиоза (применялся препарат сумамед фирмы ПЛИВА, Хорватия), что и позволило внести соответствующие дополнения в рекомендации.
Лечение больных с осложненной формой хламидийной инфекции должно быть комплексным, поскольку процесс связан не только с наличием инфекции, но и с теми неблагоприятными последствиями, которые она вызывает при длительном течении болезни. Поэтому для достижения клинического излечения назначение антибактериальных препаратов в таких случаях должно сочетаться с комплексом противовоспалительных, симптоматических и физиотерапевтических мероприятий, выбор которых зависит от характера патологии.
Лечение больных с персистирующим и рецидивирующим урогенитальным хламидиозом
Персистенция хламидий требует особого подхода к больному. Применения одних антибиотиков при этой форме инфекции, как правило, недостаточно, поскольку все эффективные в отношении хламидий антибиотики обладают бактериостатическим действием и способны оказывать эффект только в процессе осуществления жизненного цикла хламидий. Поскольку при персистенции данный жизненный цикл приостанавливается на неопределенное время, использование антибиотиков в этот период не способно привести к гибели микроорганизмов, остановившихся в своем развитии. Однако лечить данную инфекцию необходимо, так как сохранение хламидий в организме может сопровождаться иммунными нарушениями, что ведет к различным осложнениям, в частности бесплодию.
При лечении таких состояний обычно рекомендуют сочетанную терапию антибиотиками и иммунокорректорами. Были предложения назначать антибиотики в различных сочетаниях длительными курсами. Последний подход имеет существенные отрицательные стороны: длительный прием антибиотиков неблагоприятно воздействует на работу всех систем организма: желудочно-кишечный тракт (нарушая работу печени и микроэкологию кишечника), нервную, мочевыделительную, иммунную (угнетая иммунитет и аллергизируя организм больного) системы. Кроме того, при персистирующей инфекции антибиотики в качестве монотерапии вообще могут быть неэффективны, исходя из особых биологических свойств возбудителя, о чем уже говорилось выше.
Наши исследования показали, что примерно у 75% больных персистирующим хламидиозом встречаются различные нарушения иммунного статуса. Они выражаются, в первую очередь, в изменении числа CD4+ и CD8+ Т-клеток и нарушении их соотношения примерно у 50% больных. По сравнению с контрольной группой, у больных наблюдается статистически достоверное снижение относительных и абсолютных показателей естественных киллеров (CD16+) (что очень важно с точки зрения продукции интерферона), HLA DR-клеток, В-клеток (CD72+ и CD21+).
Наши наблюдения, основанные на лечении более 1000 больных персистирующим хламидиозом, показывают, что наиболее оптимальна в этих случаях комбинированная терапия, основанная на сочетании антибиотиков и иммунных препаратов. При антибиотикотерапии используют стандартные для осложненной инфекции курсы и дозировки перечисленных выше антибиотиков. Но начинать лечение желательно с курса иммунотерапии. Из иммунных препаратов наибольшей эффективности можно добиться, применяя полиоксидоний и a-интерферон. На основании собственных исследований мы предлагаем следующие варианты предшествующей назначению антибиотиков иммунотерапии:
- полиоксидоний назначается по 6 мг в/м один раз в сутки; первые две инъекции ежедневно, затем три инъекции через день, остальные два раза в неделю, всего на курс 10 инъекций. После четвертой инъекции начинают курс антибактериальной терапии;
- интерферон альфа-2b назначается в виде ректальных суппозиториев двумя 5-ти дневными циклами с интервалом в две недели между ними в суммарной дозе 10 млн МЕ на курс. После окончания иммунотерапии проводится курс антибактериальной терапии. Причем оптимальным в этой ситуации оказался курс азитромицина по схеме лечения осложненных форм (по 1,0 г на 1-й, 7-й и 14-й дни).
Указанные подходы позволяют повысить эффективность лечения персистирующей и рецидивирующей хламидийной инфекции до 90%.
В ближайшие две недели после окончания лечения следует использовать метод выделения хламидий в культуре клеток, потому что только он дает возможность определить наличие в организме пациента жизнеспособных форм хламидий. Положительный результат остальных методов, включая полимеразую цепную реакцию (ПЦР) или прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ), не обязательно говорит о том, что лечение было неэффективным, а может рассматриваться лишь как свидетельство того, что не произошла полная элиминация хламидий или их фрагментов. Следовательно, эти методы позволяют судить об эффективности проведенного лечения не ранее чем через 30 дней после окончания антибиотикотерапии.
Таким образом, соблюдение определенных правил ведения больных с урогенитальным хламидиозом позволяет добиваться полного излечения даже в тех ситуациях, когда хламидии сохраняются у пациента в течение продолжительного времени, а сам инфекционный агент оказывается устойчив к обычной антибактериальной терапии.
М. А. Гомберг, доктор медицинских наук
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук
ЦНИКВИ, МГМСУ, г. Москва
Урогенитальный хламидиоз - один из факторов, вызывающих нарушения оплодотворяющей способности сперматозоидов. Исследования подтверждают высокую терапевтическую эффективность левофлоксацина при лечении практически всех форм урогенитальной инфекции.
Urogenital clamidiosis as a factor of men's infertility. Treatment of chronic bacterial and chronic prostatitis associated with chlomidia infection
Urogenital chlomidiosis is one of the factors causing disorders in fertilizing ability of spermatozoa. The studies confirm a high therapeutic efficiency of levofloxacin in treatment of nearly all forms of urogenital infection.
Для России, как и для большинства европейских стран, серьезной проблемой является депопуляция населения. После драматической демографической ситуации в постсоветском периоде уровень рождаемости в Российской Федерации в настоящее время все еще носит нестабильный характер.
Следует отметить, что во всем мире низкие показатели естественного прироста населения наблюдаются даже в наиболее благоприятных по качеству жизни странах.
Кроме того, не внушают оптимизма изменения, касающиеся возрастной пирамиды: население планеты неуклонно стареет, причем не только в Европе, но и в Африке. В этой связи стратегическая задача, стоящая перед Российской Федерацией, — стабилизация численности населения страны.
Помимо сугубо социально-экономических причин, ведущее место в демографическом кризисе, безусловно, занимает проблема мужского и женского репродуктивного здоровья.
Известно, что около 40% причин бесплодия в паре связано с мужским фактором, при этом у 70% мужчин выявляется олигоастенотератозооспермия, а у 13% — азооспермия.
Согласно существующим в настоящее время представлениям, в основе нарушения механизма мужской фертильности лежат гормональный дисбаланс, патология тестикул, генетические нарушения, наследственный фактор, аутоиммунная агрессия.
В последнее время повышенный интерес вызывает изучение избыточной продукции активных форм радикалов кислорода (АФК) полиморфноядерными лейкоцитами спермы, которые являются причиной оксидативного стресса, приводящего к повреждению мембраны сперматозоидов, снижению подвижности сперматозоидов и нарушению их оплодотворяющей способности.
Установлено, что повреждение ядерной ДНК, вызывающее нарушение функции сперматозоидов, является основной причиной неразвивающейся беременности, влияет на развитие эмбриона и имплантацию, в несколько раз увеличивает риск спонтанных абортов [1, 2].
Значительное место в развитии патологии репродуктивных органов занимает широкий спектр уропатогенных и условно-патогенных микроорганизмов, в том числе колонизация мочеполовой системы инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), влекущими за собой патологические изменения в эякуляте.
Нарушение мужской фертильности как следствие инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта напрямую связано с гиперпродукцией АФК, нарушением функции или проходимости придатка яичка, патологической стимуляцией продукции антиспермальных антител.
Еще одним значимым фактором, приводящим к снижению мужской фертильности, является простатит.
Известно, что изменение секреторной функции железы приводит к нарушению количественного и качественного состава семенной жидкости, а токсическое влияние микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности губительно воздействует на сперматогенез в целом. Имеются данные, что хронический простатит приводит к увеличению продукции АФК в сперме в среднем в 8 раз [3].
Урогенитальный хламидиоз
Во всех странах мира не теряет своей актуальности проблема заболеваемости хламидийной инфекцией, доминирующей по частоте выявления среди всех ИППП.
Урогенитальный хламидиоз, вызываемый C. trachomatis (серовары от D до K), по повреждающему воздействию на репродуктивную систему человека занимает одно из лидирующих мест среди ИППП.
По частоте встречаемости наиболее распространенных возбудителей негонококковых уретритов C. trachomatis занимает от 11% до 43%, тогда как M. genitalium — от 9% до 25%, Tr. vaginalis — от 1% до 20%. При этом на долю мужчин приходится 65% всех наблюдений [4].
Наряду с T. pallidum, N. gonorrhoeae, Tr. vaginalis и M. genitalium, C. trachomatis является абсолютным патогеном и подлежит обязательной санации вследствие высокого риска развития тяжелых осложнений [5, 6].
Несмотря на принятые во многих странах мира программы по борьбе с ИППП, снижения заболеваемости урогенитальной хламидийной инфекцией не наблюдается. Например, в странах Европы ежегодно регистрируется 600 тыс. новых случаев хламидиоза.
Между тем уровень заболеваемости не отражает реальных статистических показателей, поскольку считается, что у 40–50% мужчин хламидиоз протекает бессимптомно, что в свою очередь повышает риск развития серьезных осложнений и дальнейшего распространения инфекции.
В нашей стране проблема хламидиоза, как и проблема ИППП в целом, представляется еще более значимой в связи с изменившейся в последние годы моделью сексуального поведения населения, снизившимся возрастом сексуального дебюта, повышением уровня общего промискуитета и притоком трудовых мигрантов из сопредельных стран.
Важно отметить, что хламидиоз часто протекает в бессимптомной и субклинической формах, что чрезвычайно важно с эпидемиологической точки зрения, может диагностироваться не только как моноинфекция, но и выявляется вместе с другими бактериями и вирусами и их сочетаниями, усугубляя течение патологического процесса.
Кроме того, C. trachomatis также является фактором гиперпродукции АФК, приводящим к окислительному стрессу с последующим нарушением адекватной упаковки хроматина, вызывает фрагментацию ДНК и инициирует опосредованный апоптоз сперматозоидов.
Клинические проявления хламидийной инфекции
У мужчин основным проявлением хламидиоза является уретрит, проявляющийся в виде скудных слизистых или необильных слизисто-гнойных выделений, которым часто сопутствуют жжение, зуд, иногда дизурия, возникающая через несколько дней или недель после незащищенного сексуального контакта. Помимо торпидно протекающих уретритов, колонизация мочеполовой системы хламидийной инфекцией может привести к развитию таких осложнений, как эпидидимит, фуникулит и сопутствующий уретриту простатит, что неизбежно увеличивает вероятность последующей патоспермии.
Кроме того, при различных вариантах сексуальной активности может возникать хламидийный фарингит, хламидиоз аноректальной области, хламидийный конъюнктивит. В ряде случаев диагностируется уретроокулосиновиальный синдром (уретрит, конъюнктивит, реактивный артрит).
Хронический простатит, ассоциированный с хламидийной инфекцией
В последние годы вновь возник интерес к хламидийной инфекции как фактору в инициации хронического простатита. Формально C. trachomatis является недоказанной, но вполне вероятной причиной в развитии простатита [7, 8]. Практические наблюдения свидетельствуют о том, что именно хламидиоз нередко оказывается ведущим инфекционным агентом в этиологии хронического простатита [9].
Основанием для такого утверждения служит выявление C. trachomatis в секрете простаты при отсутствии других инфекций мочевого тракта на фоне характерной симптоматики хронического простатита и лейкоцитоза в секрете предстательной железы.
Диагностика хламидиоза
Следует подчеркнуть, что такие скрининговые методы, как прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) и серологические исследования (ИФА), в настоящее время не используются в связи с их недостаточной чувствительностью и низкой информативностью.
Лечение
Основная задача лечения хламидийной инфекции — эрадикация С. trachomatis и разрешение клинических проявлений инфекции.
Важно отметить, что выявление у пациента хламидиоза обязывает к проведению профилактического лечения полового партнера.
В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) по лечению ИППП [10, 11] и рекомендациях Международного центра по борьбе с половыми инфекциями (International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI) (2011), также как в Российских национальных рекомендациях по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов, из альтернативных препаратов в схемах лечения хламидиоза указаны фторхинолоны (левофлоксацин) [12].
Кроме того, известно, что в США левофлоксацин является единственным фторхинолоном, разрешенным Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drugs Administration of the United States, FDA) в качестве средства выбора при лечении инфекций мочевыводящих путей (негонококкового уретрита, урогенитального хламидиоза, гонококковой инфекции и хронического бактериального простатита).
Общие принципы терапии неосложненных и осложненных форм хламидийной инфекции представлены в табл. 1 и 2.
Особо следует подчеркнуть, что осложненные формы хламидиоза (эпидидимит, орхит, простатит) требуют увеличения продолжительности антибактериального лечения на срок от 14 до 28 дней.
Кроме того, известно, что при лечении больных с хроническим простатитом требованиям доказательной медицины отвечают только альфа-1-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты и фторхинолоны (левофлоксацин) [13, 14].
На фармакологическом рынке России левофлоксацин представлен несколькими препаратами, один из которых Ремедиа (активное вещество левофлоксацин гемигидрат 256 мг/512 мг/768 мг, эквивалентный левофлоксацину 250 мг/500 мг/750 мг).
Ремедиа — противомикробное бактерицидное средство широкого спектра действия из группы фторхинолонов. В качестве активного вещества содержит левофлоксацин — левовращающий изомер офлоксацина.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности фторхинолона 3-го поколения левофлоксацина, коммерческое название Ремедиа, в лечении хронического бактериального простатита (ХБП) и хронического простатита (ХП), ассоциированного с урогенитальным хламидиозом.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 48 мужчин в возрасте от 32 до 52 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (14 человек) — больные с обострением ХП, обратившиеся с характерными клиническими проявлениями простатита; 2-я группа (34 человека) — мужчины, обратившиеся на обследование перед планированием беременности в семье. После стандартного андрологического клинико-лабораторного обследования и на основании микроскопического и бактериоскопического исследования отделяемого из уретры и секрета простаты (ПЖ)/спермы диагноз ХБП был установлен у 14 пациентов 1-й группы. У 28 мужчин 2-й группы диагностирован ХП (категория IV) и еще у 6 пациентов ХП был ассоциирован с хламидийной инфекцией (C. trachomatis выявлены на культуре клеток МсСоу). При этом у больных 2-й группы на фоне ХП и бактериоспермии были отмечены нарушения нормальных параметров спермы (астенозооспермия, астенотератозооспермия, спермагглютинация, лейкоспермия).
У всех больных возбудители, выявленные при бактериоскопическом обследовании, были чувствительны к Ремедиа. Препарат представлен в трех дозировках 250, 500 и 750 мг. Пациентам с ХБП проведен курс лечения Ремедиа в однократной суточной дозе 500 мг, ежедневно в течение 20 дней; у мужчин, в семьях которых которых планировалась беременность, имевших нарушение фертильности и ХП (категория IV) и ХП, ассоциированный с хламидиозом, длительность лечения составляла 10 дней, препарат назначался в дозе 500 мг 1 раз в сутки.
Оценку эффективности Ремедиа проводили через 10–14 дней у больных с ХБП и через 21–30 дней у пациентов с ХП и хламидиозом. Оценка основывалась на данных микроскопического и бактериоскопического исследования ПЖ/сперма, у мужчин 2-й группы исследовали также спермограмму и контроль C. trachomatis.
Выводы
Наши исследования подтверждают результаты ранее проведенных клинических исследований левофлоксацина, свидетельствующих о его высокой терапевтической эффективности при лечении практически всех форм урогенитальной инфекции.
Профиль фармакокинетики, отличная способность проникновения активного вещества в ткань ПЖ, удобство применения препарата Ремедиа (1 раз в сутки) позволяют рекомендовать его в качестве одного из высокоэффективных антибактериальных средств в лечении больных ХБП и ХП, ассоциированного с хламидийной инфекцией. Нежелательных побочных явлений ни в одном случае отмечено не было.
Урогенитальный хламидиоз — один из факторов, вызывающих нарушения оплодотворяющей способности сперматозоидов.
Литература
- Божедомов В. А., Громенко Д. С., Ушакова И. Я. Причины оксидативного стресса // Проблемы репродукции. 2008, т. 14, № 3, с. 63–67.
- Торопцева М. В. Роль оксидативного стресса в патогенезе различных форм мужского бесплодия. Автореф. дис. на соиск. уч. степ. к.м.н. М., 2009.
- Божедомов В. А. Хронический простатит: клинические и иммунологические аспекты // Эффективная фармакотерапия. 2013, № 16, с. 8–10.
- Перепанова Т. С. Уретрит и уретральный синдром // Эффективная фармакотерапия. 2013, № 16, с. 6–10.
- Karen L., Hart G. Knowledge of C. trachomatis among men and women approached to participate in common — based screening Scotland // UK BMC Public Health. 2010, 10, 794.
- Workowski K., Berman S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 MMWR Recomm. Rep., 2010, 59 (RR-12): 1–10.
- Lushnikova E., Nepomnyashchikh, Abdullaev N. Role of sexualle transmitted infections in the structural and functional reorganization of prostate Bull // Exp. Biol. Med., 2012, v. 153, № 2, р. 283–288.
- Sadrpour P. Bahador A. Asgari C. Detection of C. trachomatis and Mycoplasma Genitalium in semen samples of infection view using PCR // Teheran University Medical Journal. 2013. V. 70, № 10.
- Кондратьева Ю. С., Неймарк А. И., Еркович А. А. Клинико-морфологические особенности хронического уретропростатита, ассоциированного с хламидийной и микоплазменной инфекцией // Бюллетень сибирской медицины. 2012, № 2, 24–30.
- Grabe M., Bishop M., Bjerklund-Johanson T. et al. Guidelines on urological infections // European Association of Urology. 2009. p. 78.
- Lanjouw E., Osserwaard J. et al. European Guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections // Int. J. STD AIDS. 2010, v. 21, № 11, р. 729–737.
- Российские национальные Рекомендации по антимикробной терапии и профилактики инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. М., 2012. С. 38–40.
- Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В. Современное лечение инфекций мочевыводящих путей // Вестник практического врача. 2012, № 1, с. 3–7.
- Дорофеев С. Д., Красняк С. Д. Применение левофлоксацина в урологической практике // РМЖ. Урология. 2012, № 18, с. 917–920.
В. Б. Стоянов 1 , кандидат медицинских наук
С. Ю. Фоминых
Т. Б. Семёнова, доктор медицинских наук, профессор
Читайте также: