Схема лечения смешанных инфекций у женщин

Обновлено: 24.04.2024

Вопросы антибиотикотерапии урогенитальной микоплазменной инфекции активно дискутируются. Многочисленные исследования посвящены разработке рекомендаций по терапии микоплазменной инфекции. Но по-прежнему наиболее сложным и актуальным на сегодняшний день ост

В последние десятилетия наряду с ростом заболеваемости урогенитальной патологией отмечаются значительные изменения в ее структуре. По данным эпидемиологических исследований, более чем у 40% больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта выявляется микоплазменная инфекция [1].

Урогенитальная микоплазменная инфекция довольно широко распространена в популяции. Человек является естественным хозяином, по крайней мере, одиннадцати видов микоплазм, из них три вида (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) способны вызывать воспалительные заболевания урогенитального тракта. Носительство М. hominis и U. urealyticum среди населения варьирует от 10% до 50% [1].

В настоящее время все большее внимание в отечественной и зарубежной литературе уделяется виду U. urealyticum. Данный вид включает в себя два биовара: PARVO (серотипы 1, 3, 6 и 14) и T-960 (серотипы 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). Оба биовара способны инициировать патологические проявления. Так, с биоваром PARVO связывают выраженную лейкоцитарную реакцию при микроскопии мазка, кольпит, пиелонефрит, дистрофические изменения плаценты, а также рождение детей с массой тела менее 3 кг.

Биовар Т-960 считается ответственным за проявления негонококкового уретрита у мужчин, патологические выделения из влагалища у женщин и, в редких случаях, внутриутробную гибель плода [3].

Отличительными особенностями мико­плазм и уреаплазм являются отсутствие клеточной стенки и способность паразитировать на мембране клеток хозяина.

Основной путь передачи микоплазменной инфекции — половой. Чаще всего микоплазмы обнаруживаются у лиц с повышенной половой активностью. Для развития инфекционного процесса важное значение имеет не столько сам факт наличия или отсутствия микоплазм, сколько широта и массивность их диссеминации. К факторам, провоцирующим развитие инфекционного процесса, относятся: присоединившаяся инфекция другой природы, изменение гормонального фона, беременность и роды; нарушения иммунного и интерферонового статусов организма. Немаловажную роль в развитии инфекции играет и вирулентность конкретного штамма.

Кроме того, широко распространено бессимптомное носительство микоплазм. Во многих случаях они вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием различных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму.

Клиническая картина мико- и уреаплазменной инфекции неспецифична и, как правило, не отличается от клинических проявлений инфекций, вызванных другими возбудителями урогенитальных инфекций.

Таким образом, воспалительные заболевания мочеполовых органов, обусловленные патогенными и условно-патогенными микоплазмами, продолжают оставаться серьезной проблемой в связи с возможностью развития тяжелых осложнений, связанных с репродуктивной функцией. Несмотря на неоднозначность мнений исследователей в отношении патогенной роли мико- и уреаплазменной инфекции, в этиологической классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2006 г. и синдромальной классификации CDC (Centers for Disease Control and Prevention, центры по контролю и профилактике заболеваний США) эти микроорганизмы выделены как возможные этиологические агенты неспецифических негоноккоковых уретритов, воспалительных заболеваний органов малого таза и бактериального вагиноза [2].

Современные международные и российские рекомендации по лечению микоплазменной инфекции

Одним из наиболее сложных на сегодняшний день остается вопрос эффективности терапии урогенитальных инфекций.

Многочисленные исследования посвящены разработке схем и методик применения тех или иных антимикробных препаратов. Оптимизируют антибактериальную терапию с помощью иммуномодуляторов, ферментных и других лекарственных средств. В целом, терапия инфекций, передаваемых половым путем, должна быть комплексной, а применяемые препараты — обладать широким спектром действия. К препаратам, используемым для лечения инфекций, передаваемых половым путем, ВОЗ выдвинуты следующие требования:

  • эффективность не менее 95%;
  • хорошая переносимость и малая токсичность;
  • безопасность использования во время беременности;
  • медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии;
  • доступная цена.

Основные принципы медикаментозной терапии:

  • основные препараты (препараты выбора) — обеспечивают наилучшее соотношение между эффективностью лечения и доказанной безопасностью лечебного средства;
  • альтернативные препараты — обеспечивают приемлемые результаты лечения при отсутствии возможности использования основных схем лечения (беременность, кормление грудью, индивидуальная непереносимость лекарственного средства, сопутствующие заболевания и т. д.).

Рациональный выбор антибиотиков для эмпирической терапии следует осуществлять с учетом следующих критериев:

  • спектр активности, соответствующий предполагаемому возбудителю;
  • фармакокинетика, определяющая проникновение антибиотика в очаг воспаления, кратность введения и длительность курса лечения;
  • эффективность при урогенитальных инфекциях, доказанная в рандомизированных клинических исследованиях;
  • противопоказания и частота побочных эффектов;
  • удобство применения для пациента (повышает аккуратность соблюдения режима лечения);
  • фармакоэкономические аспекты лечения.

Вопросы антибиотикотерапии урогенитальной микоплазменной и уреаплазменной инфекции также активно дискутируются. В то же время адекватная антибиотикотерапия должна проводиться лишь с учетом чувствительности конкретного штамма возбудителя [5–6].

С учетом вышеуказанных пунктов можно выделить следующие перспективные группы антибиотиков для лечения мико- и уреаплазменной инфекции: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, азалиды.

Критериями назначения этиотропной терапии при выявлении генитальных микоплазм, по мнению большинства исследователей, являются:

1) клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса в органах мочеполовой системы;
2) результаты комплексного микробиологического обследования на наличие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов с количественным обнаружением генитальных микоплазм более 104 КОЕ/мл;
3) предстоящие оперативные или другие инвазивные мероприятия на органах мочеполовой системы;
4) бесплодие;
5) беременность (оценка акушерско-гинекологического анамнеза).

Среди наиболее часто применяемых антибиотиков сохраняется стабильно высокая чувствительность мико- и уреплазменной инфекции к джозамицину (94,8% 5 лет назад и 94,4% в настоящее время) и отмечается увеличение числа штаммов, чувствительных к доксициклину, с 93,2% до 97,2%. Вместе с тем чувствительность к другому антибиотику этой же группы, тетрациклину, снизилась с 92,5% до 83,3%.

Препараты, указанные в альтернативных схемах, не имеют каких-либо преимуществ между собой и рассматриваются как равнозначные.

Рекомендованными препаратами в соответствии с Европейским руководством по ведению беременных женщин, инфицированных микоплазмами [7], являются: эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней; или амоксициллин 500 мг внутрь 3 раза в день 7 дней; или джозамицин 500 мг 2 раза в день 7 дней.

Для лечения беременных [2] применяется следующая схема: джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней (табл. 1 и 2).

Эффективность и безопасность отдельных препаратов, используемых для терапии микоплазменной инфекции

Тетрациклины

Одним из основных препаратов для лечения инфекций, передаваемых половым путем, остается представитель группы тетрациклинов — доксициклин. При этом эталоном эффективности различных режимов терапии является пероральный прием доксициклина (100 мг 2 раза в день в течение 10 дней). Доксициклин отличается от тетрациклина лучшими фармакокинетическими свойствами и большей безопасностью. В основе механизма антибактериального действия доксициклина, как и других тетрациклинов, лежит подавление им биосинтеза белка микробной клетки на уровне рибосом [8]. Среди солей доксициклина предпочтение следует отдавать моногидрату, который, в отличие от гидрохлорида, не вызывает развития эзофагита и оказывает минимальное воздействие на микрофлору кишечника [4]. Наиболее удобной в применении является форма доксициклина моногидрата в виде таблеток диспергируемых, которая позволяет применять препарат как в форме таблеток, так и суспензии или раствора. Кроме того, лекарственная форма диспергируемой таблетки обеспечивает стабильное всасывание доксициклина и равномерное нарастание его концентрации в крови. При негонококковом уретрите, вызванном U. urealyticum, M. hominis или M. genitalium, доксициклин применяют в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 7–14 дней [4]. Хорошие результаты были получены при применении доксициклина у женщин, инфицированных различными видами микоплазм и страдающих бесплодием или привычным невынашиванием беременности. В ряде случаев после применения доксициклина наступала беременность, которая заканчивалась нормальными родами в срок и без осложнений [4].

С клинической точки зрения наиболее актуальным представляется выбор тех препаратов, к которым U. urealyticum демонстрирует наивысшую чувствительность. Выделение устойчивых к действию доксициклина инфектов отмечается крайне редко. Рост числа штаммов, чувствительных к доксициклину, можно объяснить тем, что в последние годы этот препарат несколько потеснили макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин), активно применяемые в терапии урогенитальной инфекции.

Сохранение высокой чувствительности возбудителя к доксициклину доказывает обоснованность его применения в лечении микоплазмозов. При его применении могут наблюдаться отдельные побочные эффекты, чаще со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К недостаткам доксициклина относится невозможность его назначения детям до 8 лет и беременным женщинам, а также женщинам в период лактации.

Макролиды

Другие группы антибиотиков, применяемые для лечения микоплазмозов, представлены, в частности, макролидами. Для макролидов в целом характерны более низкие минимальные подавляющие концентрации (МПК), чем для фторхинолонов. По мнению ряда исследователей, при мико- и уреаплазменной инфекции макролиды должны использоваться в качестве препаратов первого ряда [9].

Препарат группы макролидов эритромицин в течение длительного времени применялся в качестве альтернативы тетрациклинам, однако этот препарат часто плохо переносится больными. Согласно опубликованным результатам терапия эритромицином остается достаточно эффективной — 83–95%. Тем не менее многие авторы отмечают, что выраженные побочные эффекты со стороны ЖКТ, а также высокая курсовая доза и необходимость многократного приема (4 раза в день по 500 мг) снижают целесообразность выбора этого антибиотика.

В группе макролидов самые низкие МПК для уреаплазм имеют кларитромицин и джозамицин. Прием 250 мг кларитромицина 2 раза в день в течение 7 дней, как правило, приводит к исчезновению M. hominis, U. urealyticum из половых путей мужчин и женщин. Применение рокситромицина (300 мг 1 раз в день) не уступает по эффективности стандартному режиму приема доксициклина.

Джозамицин обладает широким спектром антибактериального действия, включающим не только все клинически значимые возбудители микоплазмоза (M. hominis, M. genitalium, U. urealyticum), но и другие частые этиологические агенты при урогенитальных инфекциях — хламидии и Neisseria gonorrhoeae.

Преимуществом 16-членных макролидов, к которым относится джозамицин, перед эритромицином и другими препаратами этой группы является более редкое развитие к ним устойчивости у ряда микроорганизмов, например S. pneumoniae [10]. Аналогичная тенденция прослеживается и в отношении внутриклеточных возбудителей. Несмотря на широкое применение джозамицина, клинические штаммы микоплазм и уреаплазм сохраняют высокую чувствительность к нему как за рубежом [11], так и в России [3]. Например, в период с 2001 по 2003 г. был отмечен рост количества устойчивых штаммов к рокситромицину, кларитромицину, левофлоксацину и клиндамицину, в то время как уровень антибиотикорезистентности к джозамицину за это время не изменился [7]. Аналогичные данные были получены и в исследовании, проведенном в Красноярске, где было показано сохранение стабильно высокой чувствительности U. urealyticum к джозамицину на протяжении последних 5 лет [12]. Более высокая активность джозамицина в отношении уреаплазм по сравнению с другими макролидами продемонстрирована и в других отечественных исследованиях [4].

В зарубежном сравнительном исследовании чувствительности к семи антибактериальным препаратам (джозамицин, доксициклин, миноциклин, спарфлоксацин, рокситромицин, офлоксацин и азитромицин) возбудителей смешанной инфекции U. urealyticum и M. hominis, выделенных у больных негонококковым уретритом, также была показана их высокая чувствительность к джозамицину, превышающая таковую к препаратам сравнения [13]. При подобных инфекциях уровень резистентности возбудителей особенно высок, в связи с чем выбор препаратов для их лечения должен проводиться наиболее тщательно. Например, резистентность к азитромицину в данном исследовании составила 90,48%.

Джозамицин накапливается в лимфатических узлах и половых органах, причем его концентрации в этих органах при воспалительных процессах повышаются, т. к. он способен проникать внутрь фагоцитарных клеток (макрофагов, фибробластов, полиморфноядерных гранулоцитов) и переноситься ими в очаг воспаления [14]. Концентрация препарата в полиморфноядерных лейкоцитах человека, моноцитах и альвеолярных макрофагах приблизительно в 20 раз выше, чем во внеклеточном пространстве [15].

В отличие от большинства других макролидов, джозамицин наряду с хорошим проникновением внутрь клеток создает и высокие концентрации в сыворотке крови, что имеет важное значение при системном проявлении инфекции [16]. Препарат не связывается с изоферментами цитохрома Р-450 и не влияет на НАДФ-цитохром-С-редуктазу, поэтому обладает значительно более низким риском лекарственных взаимодействий, чем эритромицин и кларитромицин, и не оказывает отрицательного влияния на функцию печени. Для джозамицина характерны выраженные иммуномодулирующие свойства, которые могут способствовать усилению терапевтического эффекта у больных с воспалительными заболеваниями [17].

После приема внутрь джозамицин быстро абсорбируется из ЖКТ. Сmax достигается через 1–2 ч после приема. Через 45 мин после приема дозы 1 г средняя концентрация джозамицина в плазме составляет 2,41 мг/л. Связывание с белками плазмы не превышает 15%. Прием препарата с интервалом в 12 ч обеспечивает сохранение эффективной концентрации джозамицина в тканях в течение суток. Равновесное состояние достигается через 2–4 дня регулярного приема.

Одним из преимуществ джозамицина является быстрое создание высокой концентрации препарата в клетках и тканях за счет его высокой липофильности. При пероральном применении концентрация препарата в лейкоцитах, моноцитах, фагоцитах, макрофагах и клетках эпителия приблизительно в 20 раз выше, чем в межклеточном пространстве.

Поскольку микоплазмы и уреаплазмы являются внутриклеточными паразитами, вышеуказанные свойства джозамицина делают его идеальным препаратом для лечения инфекций, вызванных этими патогенами.

Доказана также высокая клиническая эффективность джозамицина. По данным Института исследования инфекционных кожно-венерических заболеваний (Австрия), степень излечения микоуреаплазмоза при применении джозамицина составляет 97% (для сравнения: эффективность применения доксициклина при данной патологии составляет 50%, азитромицина — 55,5%) [1].

Достаточно широкий спектр антимикробного действия антибиотика делает его эффективным при лечении смешанных инфекций, включающих анаэробные, к которым женщины особенно восприимчивы. Для лечения урогенитального микоуреаплазмоза рекомендуемая доза препарата — по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 дней.

Азитромицин является полусинтетическим антибиотиком широкого спектра действия, первым представителем подкласса азалидов. Подобно другим макролидам, обладает в основном бактериостатическим эффектом, но благодаря способности создавать очень большие внутриклеточные концентрации может действовать бактерицидно. К достоинствам азитромицина следует отнести его хорошую переносимость. Результаты клинических исследований показали, что азитромицин и доксициклин обладают практически одинаковой эффективностью при уреа- и микоплазменной инфекциях (94,9% и 95,9% соответственно).

Фторхинолоны

Фторхинолоны в лечении микоплазмозов относятся к альтернативным препаратам. Среди них предпочтение стоит отдавать офлоксацину и его левовращающему изомеру — левофлоксацину.

Амоксициллин

Согласно рекомендациям американского Центра по профилактике и контролю за заболеваниями, к альтернативным препаратам, применяемым при урогенитальных инфекциях (табл. 1), относится амоксициллин. Однако несмотря на приводимые относительно высокие показатели излечения амоксициллином — 82–94%, нельзя забывать, что in vitro пенициллины оказывают неполный ингибирующий эффект по отношению к внутриклеточным возбудителям, в частности, M. hominis, U. urealyticum.

Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить, что на сегодняшний день существует множество рекомендаций и схем лечения микоплазменной инфекции. Эффект лечения зависит от многих причин, поэтому обязательным условием успеха лечения является комплексное обследование пациента до назначения лекарственного препарата с обязательным определением чувствительности выявленного патогена к антибактериальным препаратам. Установление клинико-микробиологических критериев излеченности урогенитальных инфекций, вызванных микоплазмами, проводится через 1 месяц после окончания лечения. При отсутствии клинических проявлений заболевания и выявлении возбудителя в количестве менее 104 КОЕ/мл осуществляется динамическое наблюдение за больными, в больших количествах — повторное лечение с заменой антибиотика [18].

С учетом общих принципов лечения инфекционных больных, терапия микоплазменной инфекции должна быть комплексной, этиологически, патогенетически и симптоматически обоснованной и дифференцированной в соответствии с видом возбудителя, клинической формой и характером болезни, наличием осложнений и остаточных явлений.

Литература

В. Н. Кузьмин 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. И. Гусейнзаде

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Abstract. The questions of antimicrobial therapy of urogenital mycoplasma infections are actively discussed. Numerous studies devoted to the development of recommendations for mycoplasma infections treatment. But one of the most difficult and up-to-date questions is the choice of effective therapy.

Проблема роста инфекций, передаваемых половым путем и воспалительных заболеваний органов малого таза, является традиционно актуальной на протяжении последних лет.

В структуре гинекологических нозологий воспалительные заболевания половых органов занимают первое место и составляют 60-65% всех гинекологических больных. В свою очередь, в 60%, причиной ВЗОМТ являются инфекции, передаваемые половым путем. По данным ВОЗ (июнь 2000 г) – 60-70% всех ВЗОМТ за счет хламидиоза и гонореи

(C. trachomatis – 30%; N. gonorrheaе – 40-50%). Часто причиной ВЗОМТ является также Trichomonas vaginalis (частота выявления значительно варьирует), микоуреаплазменная инфекция (12-20%). Этиологическим фактором развития воспалительных заболеваний органов малого таза могут являться факультативная и облигатная анаэробная флора бактериального вагиноза и другие Гр+ и Гр- анаэробные и аэробные бактерии. В 20% случаев ВЗОМТ возбудителей выявить не удается.

Распространение ИППП в мире. (ВОЗ, 1999 г., Donovan B., Lancet, 2004 г.)

Трихомониаз – 174 млн., хламидиоз – 92 млн., гонорея – 62 млн., сифилис – 12 млн.

Отмечено, что U. urealyticum, также как и трихомониаз, была обнаружена у 174 млн.

Наибольший пик заболеваемости ВЗОМТ приходится на период с 15-24 лет.

После 20 лет, особенно после 30 лет, частота регистрации ВЗОМТ значительно уменьшается. Такая закономерность может быть обусловлена как изменением полового поведения, так и появлением защитных антител в цервикальном канале. Отмечена четкая связь между распространением случаев ВЗОМТ и ИППП. В тех странах или регионах, где удается снизить число заболевших гонореей, трихомониазом, хламидиозом, отмечено существенное снижение числа ВЗОМТ.

Воспаление - комплексная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение ткани. Эта реакция направлена на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани. Воспаление – это защитно-приспособительная реакция, исход которой может быть не благоприятным.

Состояние и функция верхних отделов репродуктивного тракта во многом зависит от механизмов защиты влагалища:

  • Физиологические бели – в норме 1-2 мл/сут.
  • Физиологическая десквамация эпителия (вместе с ним выводятся и бактерии)
  • Микрофлора влагалища (за счет конкурирования с патагентами за питательные вещества)
  • Рецепторы адгезии
  • Выделение бактериоцинов
  • Стимуляция иммунной системы
  • Создание кислой среды
  • Секреторные иммуноглобулины
  • Лизоцим слизистой.

Слизистая пробка цервикального канала обеспечивает механическую преграду за счет вязкости, а также содержит антимикробные субстанции и антитела (секреторный Ig А, лизоцим).

Также важную защитную роль играет менструация (отторжение функционального слоя эндометрия, формирование на его месте лимфоцитарного вала, препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов).

Под действием эндогенных и экзогенных факторов нарушаются защитные механизмы, что приводит к развитию воспалительных процессов во влагалище. Их не эффективное лечение или не диагностирование является одной из причин ВЗОМТ.

Пути и механизмы проникновения инфекции:

  • половой – 99%
  • восходящий (каналикулярно – через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости)
  • гематогенный (о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных осложнений)
  • лимфогенный, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением
  • по протяжению (распространяясь по брюшине из первичного патологического очага, например при аппендиците).
  • В восхождении инфекции могут также играть роль сперматозоиды, трихомонады, ВМК.

- Отрицательный заряд сперматозоидов притягивает бактерии. Наибольшей тропностью к ним обладает кишечная палочка

  • Активно проникая при половом контакте, далее микроорганизмы могут распространяться пассивно из нижних отделов в верхние, путем сократительной деятельности матки и/или за счет изменения давления в ее полости, которое связано с движением диафрагмы при дыхании

- ВМК – риск развития ВЗОМТ зависит от времени использования ВМК, от его типа.

Риск наиболее высок в течение первого месяца использования:

- занос инфекции при введении спирали

- распространение бактерий по нитям ВМК

- нарушение процессов слущивания эндометрия

- подавление фагоцитоза и других факторов иммунной защиты

- ВМК способствует появлению микроэрозий и перифокальной

воспалительной реакции стромы.

Некоторые особенности возбудителей ИППП на современном этапе.

  1. N.gonorrheaе
  • Одна из основных причин ВЗОМТ
  • До 90% женщин, страдающих гонореей, не имеют никаких клинических симптомов
  • Гонококк чаще обнаруживается при смешанном инфицировании
  • Вызывает поражения урогенитального тракта, схожие по характеру с хламидиозом, но большей степени выраженности

Chlamydia trachomatis

Причины внимания к урогенитальному трихомониазу

Trichomonas vaginalis

  • указанные клинические симптомы могут быть также проявлением инфекций урогентального тракта;
  • характерный для трихомониаза "клубничный" симптом встречается только у 2% пациенток;
  • пенистые выделения, которые можно связать с активным ростом влагалищных трихомонад, наблюдаются примерно у 12% инфицированных женщин.

В связи с тем что клинические симптомы трихомонадной инфекции довольно часто не отражают реальной картины заболевания, необходимо применять лабораторные методы диагностики.

Современные особенности ВЗОМТ

Острое начало воспалительного процесса наблюдается редко,протекает с переходом в хроническую форму или выздоровление. Как правило, постепенное развитие, без клинических проявлений приводит к хроническому течению ВЗОМТ.

И все же клинические проявления могут быть в виде:

  • периодических болей внизу живота, с усилением перед, либо в конце menses
  • иррадиации боли в область промежности, поясничный и крестцовый отделы.
  • часто боль по интенсивности не соответствует изменениям в половых органах.
  • зуд в промежности, возникающий из-за воспаления, раздражения выделениями из вышележащих отделов
  • чувство распирания жара в области промежности, в области малого таза
  • нарушение менструального цикла (мено-метроррагии, олигоопсоменорея, дисменорея, предменструальные, постменструальные мажущие выделения
  • психо-эмоциональные расстройства
  • изменение либидо, аноргазмия, вагинизм, диспареуния
  • бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые
  • повышение температуры тела, общая утомляемость, слабость
  • частое мочеиспускание с чувством покалывания, резями
  • может быть частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки).
  • периаппендицит ( у женщин моложе 20 лет, с хламидиозом)
  • негормональное бесплодие, эктопическая беременность в анамнезе.

Диагностика ИППП при ВЗОМТ

  • ПЦР (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, вирусы, гонококк, ВИЧ,

ЛЦР Tbs, сифилис)

В нашей стране, согласно действующих нормативных документов, для подтверждения диагноза: трихомониаз используется в основном цитологический и культуральные методы. Другие методы диагностики, в настоящее время, не включены в действующие регламентирующие документы, в связи, с чем диагноз, установленный с их помощью, не будет считаться юридически правомочным со всеми вытекающими последствиями.

  • Иммунофлюоресцентный анализ (ПИФ, НПИФ). Определяет моноклональные антитела, меченные флюоресцентом. Чувствительность метода – 98%, специфичность – 90%.

(Хламидиоз, микоуреаплазменная инфекции).

  • Культуральный метод (Стандарт обнаружения всех видов инфекции. Его применение ограничено, т.к. сложно, неудобно транспортировать).

Последствия генитальной инфекции.

  • Внематочная беременность
  • Бесплодие
  • Невынашивание беременности
  • Осложненное течение беременности
  • Аномалии родовой деятельности
  • Патология плаценты
  • Антифосфолипидный синдром
  • Аутоиммунная патология
  • Анти-ХГ-синдром
  • Инфицирование новорожденного
  • Мертворожденность
  • Увеличение риска заражения ВИЧ
  • Тазовые боли
  • Диспареуния
  • Нарушение менструального цикла
  • Спаечный процесс
  • Послеоперационные воспалительные осложнения
  • Эктопия шейки матки
  • Эндометриоз
  • Полипы цервикального канала и эндометрия
  • Миома матки

Наиболее частыми и грозными последствиями генитальной инфекции являются бесплодие и внематочная беременность. Так бесплодие, при наличии хламидий, встречается у 50%, при наличии гонококка – 30-40%, уреаплазм – 30% и более, трихомонад – 45-50%.

Эктопическая беременность встречается в 9-30% случаев при наличии хламидий, в 40% - при наличии гонококка.

После 1 случая ВЗОМТ – одна из 12 женщин – бесплодна, после второго случая ВЗОМТ – каждая 5 женщина. Если было три и более случаев ВЗОМТ – 50-60% женщин – бесплодны. По данным ВОЗ, у замужних женщин бесплодие встречается в 4,5% в возрасте 16-20 лет, 31,8% - в возрасте 35-40 лет, в 70% - если возраст 40 лет.

Факторы, обусловливающие необходимость госпитализации.

  • Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит, внематочная беременность и др.
  • Пациентка беременна
  • Безуспешное лечение пероральными антимикробными средствами
  • Неспособность пациентки соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим
  • Тяжело протекающее заболевание, тошнота, рвота, или высокая температура
  • Тубоовариальный абсцесс
  • Наличие иммунодефицита (ВИЧ – инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания)

В мировой врачебной практике 13 пациенткам из 1000 ежегодно ставится диагноз воспалительного заболевания органов малого таза. Только 10% из них госпитализируются.

Лечение смешанных генитальных инфекций

В настоящее время общепризнанно, что терапия должна быть прямо направлена против аэробного и анаэробного компонентов полимикробной флоры, которую чаще всего выделяют у больных с инфекциями малого таза.

В настоящее время стандартное лечение трихомониаза (рекомендации ВОЗ, CDC) включает прием метронидазола. Для лечения ВЗОМТ (офлоксацин, доксициклин).

ТРИХОПОЛ - Противопротозойный препарат с антибактериальной активностью, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели микроорганизмов.

Метронидазол поступает в клетку диффузией и активируется гидрогеносомах влагалищных трихомонад. Здесь нитрогруппа препарата отщепляется посредством пируват-ферродоксин-оксиредуктазы, в результатечего цитотоксические нитро-радикальные ионные интермедиаты расщепляют нити ДНК. Ответ возникает быстро. Клеточное деление и подвижность клетки прекращается в течение 1 часа, а сама клетка (по данным культурального исследования) погибает в течение примерно 8 часов. Препарат активен в отношении Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, облигатных анаэробных бактерий: Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium spp., Veillonela spp.; некоторых грамположительных бактерий: Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Основной метаболит (2-оксиметронидазол) также оказывает противопротозойное и антибактериальное действие. T1/2 составляет 8 ч.

Метронидазол хорошо сорбируется на большинстве мембран слизистых; эффективность его поступления в клетки эпителия вагины при приеме внутрь доказана.

Учитывая все вышеперечисленное, в амбулаторной практике, мы использовали

Трихопол 250 мг – 2 раза в день + Трихопол (вагинальные таблетки) 500 мг 1 раз на ночь в течении 7 дней + Антибиотики различных групп (Офлоксацин или Доксициклин или Джозамицин) по 1 таб. или капсуле 2 раза в день, в течении 10 дней. Такая схема является наиболее оптимальным вариантом комбинированного комплексного лечения, учитывая, что пероральный прием трихопола является наиболее эффективным, а вагинальный – наиболее щадящим.

Активность современных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей ВЗОМТ

В статье приведены современные представления об этиологии и патогенезе вульвовагинальных инфекций смешанной этиологии. Проведено комплексное обследование 241 женщины, включая беременных накануне родоразрешения. Нарушения микроценоза влагалища были представлены бактериальным вагинозом, генитальным кандидозом, трихомониазом и их сочетаниями. В результате исследования было показано, что эффективность лечения с применением Гексикона при смешанных вульвовагинальных инфекциях превышает 90%. Использование Гексикона в качестве профилактики послеоперационных/послеродовых осложнений приводит к выраженному уменьшению инфекционных заболеваний.

Ключевые слова: вульвовагинальные инфекции, Гексикон, бактериальный вагиноз, кандидоз, лечение

Mixed vulvovaginal (genital) infections: problems of therapy and urgent prophylaxis

The article presents current ideas on the etiology and pathogenesis of mixed vulvovaginal infections. A complex examination involved 241 women, including pregnant women the day prior to parturition. Disturbances of vaginal microcenosis were represented by bacterial vaginosis, genital candidiasis, trichomoniasis and their combinations. The study demonstrated that the use of Hexicon in mixed vulvovaginal infections exceeds 90%. The use of Hexicon to prevent postoperative/postpartum complications results in a marked decrease of infections.

Key words: vulvovaginal infections, Hexicon, bacterial vaginosis, candidiasis, treatment

Вопросы профилактики и лечения смешанных генитальных инфекций в настоящее время имеют особую значимость. Это связано с высокой частотой микст-инфекций, сложностями диагностики и отсутствием патогномоничных клинических проявлений. В то же время, видовой состав и спектр возбудителей генитальных инфекций чрезвычайно широк. В подавляющем большинстве случаев (60-70%) в качестве этиологического фактора воспалительных заболеваний женских половых органов выступают ассоциации возбудителей [4, 8].

Современные методики лабораторной идентификации возбудителей не всегда достаточно эффективны для выбора оптимальной этиотропной терапии. Это связано как с используемыми технологиями, так и с особенностями самих микроорганизмов.

В то же время, смешанные инфекции представляют собой наибольший риск развития ассоциированных с ними осложнений. К ним относятся тяжелые воспалительные заболевания придатков матки, приводящие к развитию выраженного спаечного процесса и трубно-перитонеального бесплодия, послеродовые и послеоперационные осложнения в акушерстве и гинекологии [3, 4].

Отдельной проблемой выступают инфекционные воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта женщины - вульвовагинальные инфекции. Частота их в последние годы не имеет тенденции к снижению, достигая 60-85% у пациенток гинекологических стационаров. Эти инфекции представляют собой одно из ведущих заболеваний в мире.

В настоящее время проводятся многочисленные клинические, микробиологические и патогенетические исследования, посвященные проблеме вульвовагинитов, предлагаются новые препараты и методы лечения, однако распространенность данной патологии у женщин репродуктивного возраста все еще остается высокой. Причем такие формы вульвовагинальной инфекции, как бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомонадный вагинит, составляют 90% всех случаев вагинитов [4, 5, 8]. Необходимо также отметить, что ведущим причинным фактором слизисто-гнойных цервицитов является хламидийная инфекция, которая обнаруживается у 3-21% беременных [6].

Очевидно, что наличие генитальных инфекций во время беременности представляет реальную опасность как для матери, так и для плода. При этом повышается вероятность преждевременного прерывания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких беременных являются резервуаром огромного количества различных потенциально вирулентных микроорганизмов [4, 6, 11]. Поэтому своевременная диагностика и проведение рациональной этиотропной терапии во время беременности представляются весьма актуальной задачей.

Известно, что вульвовагинальные инфекции также представляют серьезную опасность для пациенток, которым предстоят хирургические вмешательства на органах малого таза. Наличие бактериального вагиноза, генитального кандидоза или трихомониаза увеличивает риск воспалительных послеоперационных осложнений минимум в 3-6 раз. При этом для трансвагинальных операций частота осложнений возрастает в 6-8 раз, а при проведении чревосечения -в 3-5 раз, причем отмечается увеличение нагноений послеоперационной раны [4].

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертат, менопауза, беременность), фазы менструального цикла, нарушение менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства 5.

В настоящее время, любой вариант нарушения микроценоза влагалища необходимо рассматривать как состояние дисбиоза влагалищной микрофлоры. При этом происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobiluncus spp.), гарднереллой и грибами рода Candida. В ряде случаев на фоне абсолютного преобладания условно-патогенных микроорганизмов могут присутствовать лактобактерии в низком титре и, как правило, это лактобактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода [4].

В связи с изложенным, представляется актуальным выяснение эффективности антисептических препаратов для интравагинального применения, обладающих комплексной активностью относительно широкого спектра возбудителей генитальных инфекций. Учитывая изложенные особенности патогенеза становится понятным, что для лечения вульвовагинальных инфекций использование антибактериальных препаратов для системного применения ведет к потенцированию явлений дисбактериоза, неэффективности лечения и развитию дополнительных осложнений (например, такого как дисбактериоз кишечника). Вместе с тем важным является наличие высокой эффективности препаратов относительно анаэробных микроорганизмов, отсутствие воздействия на лактобациллы и кислую среду влагалища, возможность их использования для экстренной профилактики перед хирургическим вмешательством или родоразрешением и безопасность использования во время беременности.

Среди имеющихся препаратов для интравагинального применения, обладающих вышеперечисленными свойствами, следует выделить препарат Гексикон.

Гексикон представляет собой антисептический препарат в виде свечей для интравагинального применения. По сравнению с другими препаратами, содержащими биглюкониды, Гексикон является единственным в форме свечей, то есть предназначенным для самостоятельного использования пациенткой. Хлоргексидин - активный компонент препарата -один из наиболее активных местных антисептических средств, который проявляет свое действие уже в незначительных концентрациях и обладает широким спектром антимикробного действия. Благодаря остаточной активности, он обеспечивает длительность бактерицидного эффекта. В расплавленном виде (расплавление суппозитория происходит при интравагинальном использовании) Гексикон представляет собой 0,5% раствор хлоргексидина в полиэтиленоксиде. В данной концентрации препарат проявляет губительное действие на бактерии, грибы и вирусы.

Гексикон оказывает быстрое губительное действие на:
1. Возбудителей инфекций, передаваемых половым путем:

Применение Гексикона способствует восстановлению нормальной микрофлоры влагалища. При этом препарат сохраняет активность в присутствии крови, гноя, различных секретов и органических веществ.

Гексикон в качестве основы содержит полиэтиленоксиды (98% ПЭО - 1500 и 2% ПЭО - 400)- водорастворимые производные полимеризации окиси этилена. Благодаря высокой молекулярной массе ПЭО обладают выраженным дегидратирующим действием, обусловленным способностью их молекул образовывать комплексные нестабильные соединения с водой за счет образования водородных связей. В отличие от низкомолекулярных гипертонических систем (10% NaCl, 20% раствор сахара) осмотический эффект ПЭО сохраняется гораздо дольше - в течение 15-20 ч, что в 4-5 раз превышает время действия гипертонических растворов. Обезвоживающее действие ПЭО распространяется как на ткани человека, так и на содержащиеся в них бактерии. Поэтому в известном смысле ПЭО проявляет и слабое антимикробное действие. Обезвоживание микробной клетки, с одной стороны, снижает ее биологическую активность, а с другой - повышает ее восприимчивость к действию антимикробных препаратов. Кроме того, доказано, что в присутствии ПЭО существенно повышается антимикробная активность антисептиков, сульфаниламидов и антибиотиков. При взаимодействии ПЭО с перечисленными средствами образуются комплексные соединения, способные проникать в ткани на значительную глубину. Пенетрирующая способность таких соединений усиливается в условиях воспаления. Таким образом, водорастворимая основа суппозитория Гексикон, обладающая высокой осмотической активностью и слабым бактерицидным действием, призвана активно адсорбировать экссудат, способствовать подавлению роста микробов в очаге воспаления и обеспечивать более быстрое проникновение лекарственных веществ в ткани.

Преимуществами использования Гексикона в гинекологии и акушерстве является отсутствие противопоказаний для применения у беременных, широкая антибактериальная и противовирусная активность препарата, поддержание рН вагинального секрета и возможность использования данного препарата для санации влагалища накануне родоразрешения, операции.

В гинекологии показаниями к применению Гексикона являются лечение бактериального вагиноза, вагинитов (в том числе неспецифических, смешанных, трихомонадных), хронических экзо- и эндоцервицитов; профилактика инфекций, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, половой герпес); инфекционно-воспалительных осложнений в акушерстве-гинекологии (подготовка перед гинекологическими операциями, родоразрешением, абортом, до и после установки внутриматочной спирали), до и после диатермокоагуляции шейки матки, перед внутриматочными исследованиями).

В настоящем исследовании была проведена оценка эффективности препарата Гексикон для лечения смешанных вульвовагинальных инфекций и профилактики послеоперационных и послеродовых осложнений у беременных.

Для решения поставленной цели были отобраны четыре группы пациенток. В первую группу вошли 82 небеременные пациентки гинекологического стационара, у которых в процессе обследования были выявлены вульвовагинальные инфекции. Вторая группа включала 28 женщин, которым предстояло органоуносящее хирургическое вмешательство по поводу различных гинекологических заболеваний. Третью группу пациенток составили 56 женщин с генитальными инфекциями накануне родоразрешения. В четвертую группу обследованных включили 26 беременных и 19 небеременных женщин накануне хирургического вмешательства или родоразрешения с нормоценозом влагалища. В качестве группы сравнения были отобраны 30 женщин (из них 12 беременных) с различными вариантами смешанной вульвовагинальной инфекции.

В ходе проведения исследования у всех женщин были исключены генитальные инфекции с экстравагинальной локализацией первичного очага воспаления. Состав обследованных женщин по возрасту, данным общего и акушерско-гинекологического анамнеза достоверно не отличался. Сравнение проводили руководствуясь принципами отбора пациенток с одинаковыми нозологиями и соматическим фоном, анализ исходов родов проводили с учетом способа родоразрешения.

Структура инфекционной патологии влагалища была представлена бактериальным вагинозом у 73,93% женщин, генитальным кандидозом - у 60,66%, трихомониазом - у 11, 73%. При этом отмечено, что относительная частота встречаемости бактериального вагиноза и генитального кандидоза приближается к 50%, а количество смешанных инфекций составило 79,62% (рис. 1).

Рис. 1. Частота вульвовагинальных инфекций у больных акушерско-гинекологического стационара.

Диагноз бактериального вагиноза и генитального кандидоза основывался но оценке современных расширенных критериев мазка вагинального содержимого, окрашенного по Граму. Диагностику трихомонадного кольпита проводили на основании сочетания положительных результатов микроскопического исследования и культуральной идентификации трихомонад во влагалищном отделяемом.

В ходе проведения исследования у всех пациенток были исключены: генитальный хламидиоз, микоплазменная инфекция, сифилис, гонорея.

В качестве препарата выбора для лечения инфекций нижнего отдела половых путей женщины использовали Гексикон, который применяли в различных режимах. Так, пациенткам первой группы назначали Гексикон интравагинально 2 раза в сутки на протяжении 5-10 дней, руководствуясь показателями микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму.

Среди группы беременных пациенток, которым предстояло плановое оперативное родоразрешение - 21,95% (операция кесарево сечение) Гексикон использовали два раза в сутки на протяжении 5 дней.

Среди 56 женщин, беременность у которых завершилась родами через естественные родовые пути Гексикон в качестве санации влагалища применяли за 3-5 дней до родоразрешения по 1 свече два раза в сутки.

В результате проведения исследования были получены следующие результаты. Использование Гексикона у больных гинекологического стационара с вульвовагинальными инфекциями оказалось эффективным при проведении санации влагалища на протяжении трех дней (рис. 2).

Рис. 2. Основные микробиологические показатели состояния микроценоза влагалища на фоне использования Гексикона.

При этом пролонгирование курса терапии более 10 дней не оказало существенного влияния ни на микробиологические характеристики вагинального биотопа, ни на эффективность лечения, ни на продолжительность безрецидивного промежутка.

Эффективность терапии вульвовагинальных инфекций у 28 пациенток перед хирургическим вмешательством (субтотальная и тотальная гистерэктомия) достигала 92,86%. При этом в послеоперационном периоде не было отмечено ни одного осложнения инфекционно-воспалительного характера. Вместе с тем, в группе сравнения у 11,11% женщин, не получавших лечения после гистерэктомии были диагностированы воспалительные изменения культи влагалища, а у 22,22% - осложнения со стороны послеоперационной раны.

В настоящее время высокую значимость имеет комплексная санация родовых путей накануне родоразрешения, которая приводит не только к снижению материнской заболеваемости, но и улучшает состояние здоровья плода и новорожденного. Так, применение Гексикона у 56 беременных в третьем триместре гестации, показало высокую эффективность данного препарата для лечения смешанных вульвовагинальных инфекций. Эффективность Гексикона у беременных для лечения бактериального вагиноза, генитального кандидоза, трихомониаза и их сочетаний составила 91,07%.

При этом не было отмечено ни одного наблюдения аллергических реакций и других побочных эффектов.

Наиболее интересными представляются данные о профилактике воспалительных заболеваний с помощью Гексикона у пациенток с нормоценозом влагалища. Так, среди 26 беременных с отсутствием генитальных инфекций, которым проводилась дородовая санация влагалища Гексиконом, ни у одной не было выявлено инфекционных осложнений послеродового/послеоперационного периода. Подавляющее большинство операций у пациенток гинекологического стационара четвертой группы составили интравагинальные вмешательства (68,42%). После проведения предоперационной профилактики с помощью использования Гексикона, у всех женщин течение послеоперационного периода не сопровождалось осложнениями.

Таким образом, в результате проведения исследования была доказана высокая эффективность препарата Гексикон для лечения смешанных вульвовагинальных инфекций - более 90%. Достоверность данных клинического излечения была подтверждена результатами микробиологических исследований, показавших высокую эффективность Гексикона при любых вариантах влагалищных инфекций. Использование Гексикона не сопровождалось развитием побочных реакций, в том числе аллергических, что в сочетании с невысокой кратностью применения обусловливает высокую комплаентность препарата. Отсутствие отрицательного влияния на лактобациллярное звено микрофлоры влагалища благоприятно сказывается на эффективности не только терапии, но и профилактики воспалительных заболеваний.

Безопасность и эффективность использования Гексикона у женщин накануне родоразрешения, позволяет рекомендовать Гексикон для обязательного использования перед родами и в качестве профилактики перед родами, операцией кесарево сечение.

Профилактическое интравагинальное применение Гексикона перед хирургическим вмешательством позволяет минимизировать риск возможных осложнений в послеоперационном периоде, снизить материнскую заболеваемость и повысить состояние здоровья новорожденных.

Резюме: в статье проводится анализ лечения 57 больных мужчин со смешанной (сочетанной) инфекцией урогенитального тракта и воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы препаратами кларитомицина (Фромилид, Клабакс).

Ключевые слова: смешанная (сочетанная) урогенитальная инфекция (СУГИ), кларитромицин.

История изучения проблемы смешанной (сочетанной) урогенитальной инфекции имеет почти полувековую давность. К чести отечественной медицины, приоритеты исследований по данной проблеме в большинстве своем принадлежат именно российским ученым.

В одной из фундаментальных научных работ по данной проблеме, на примере симбионтных взаимоотношений между Trichomonas vaginalis и Neisseria gonorrhoeae, И.И. Ильин (1982) предложил выделять единое заболевание с двумя возбудителями, а не говорить о наличии основной и сопутствующей инфекций, поскольку нозологическое единство этих микроорганизмов и своеобразие клинической картины являются многократно доказанным биологическим феноменом. Он же предложил относить к СУГИ заболевания, вызванные не арифметической суммой нескольких инфекционных единиц, а только инфекции, характеризующиеся сходством патогенеза и единством локализации патологического процесса.

Согласно современным данным СУГИ – патологический процесс, характеризующийся сложнейшим комплексом межмикробных взаимоотношений и взаимовлияний различных популяций микроорганизмов, с единым патогенезом, в развитие которого вносит определенный вклад каждый, составляющий микст, инфект-ассоциант.

Считается, что механизм развития СУГИ отличается от такового при моноинфекции, так как в процессе взаимодействия микробы-ассоцианты изменяют свои свойства, испытывая взаимовлияния выделяемых или токсических веществ или метаболитов жизнедеятельности, вследствие чего даже собственная микрофлора может служить причиной аутоаллергии (Н.И. Тумашева, В.И. Савчак, 1979). При этом продукция бактериоциногенов – основное звено в механизмах формирования микробиоценозов, которое обеспечивает селекцию вирулентных либо персистирующих штаммов, способствуя развитию бактерионосительства (О.В. Бухарин, Б.Я. Усвяцов, 1996). Кроме того, сигнальные молекулы (белки, липиды, углеводы), передающие клеткам – реципиентам информацию о различных биологических и биохимических процессах, происходящих в клетке – доноре и молекулы ДНК и РНК (транспозоны), также способствуют мутагенезу микроорганизмов и стимулируют микробную трансформацию (Л.Б. Борисов и соавт., 1986).

Очевидно, что из всего многообразия взаимовлияющих факторов применительно к проблеме СУГИ особое значение имеют межпаразитарные биоценотические взаимодействия. Формирующиеся здесь конкурентные либо интеграционные взаимоотношения между микроорганизмами, возникающие как в виде прямого контакта, так и действующие опосредованно (через организм хозяина) позволяют рассматривать проблему СУГИ с позиций межвидового взаимообеспечения, а не просто, как случайно возникающие микробные ассоциации.

Все вышеперечисленное создает определенные трудности как при выборе тактики лечения, так и конкретного антибиотика для терапии СУГИ. Безусловно, что для санации СУГИ, учитывая эпидемиологическую распространенность преимущественно внутриклеточных бактериальных патогенов, выбор антибиотика, в основном, будет определяться его способностью к внутриклеточной кумуляции и минимальным количеством побочных реакций, связанных с приемом данного препарата (диспепсия, дисбактериоз, фотодерматит и др.).

Всем этим требованиям отвечает группа антибиотиков – макролидов. Высокую клиническую эффективность макролидов связывают с их противовоспалительным эффектом и воздействием на функциональную активность фагоцитов периферической крови [9,10], что вероятно, обусловлено их выраженной антиоксидантной активностью и способностью снижать процессы окислительного метаболизма в фагоцитах, понижая образование супероксидного иона [6,7]. Кроме того, представители класса макролидов с 14-членным лактонным кольцом - кларитромицин и рокситромицин влияют на процессы иммунного реагирования макроорганизма через изменение синтеза моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор и другие [5,10], что позволяет считать их антибиотиками с иммуностимулирующим воздействием на организм человека. Данный факт подтверждается клиническими наблюдениями, проведенными на взрослом контингенте пациентов, у которых при применении эритромицина, рокситромицина и кларитромицина выявлено достоверное увеличение хемотаксиса нейтрофилов. [4,6,8].

Поскольку при СУГИ в результате взаимовлияний различных популяций микроорганизмов, составляющих микст, особенно выражено иммуносупрессорное влияние на макроорганизм, нами для ее лечения была выбрана группа макролидов и, в частности, кларитромицин.

Кларитромицин – полусинтетический антибиотик из группы макролидов. Кларитромицин подавляет синтез белков в микробной клетке. Действует в основном бактериостатически и бактерицидно. Активен в отношении грамположительных бактерий: Streptococcus spp., Stahylococcus spp., Listeria monocytogenes, Corynebacterium spp.; грамотрицателных бактерий: Helicobacter pylori, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Borrelia burgdorferi, Pausteurella multocida, Campylobacter spp.; анаэробных бактерий: Eubacterium spp., Peptcoccus spp., Propionibacterium spp., Clostridium perfringens, Bacteroides melaninogenicus и внутриклеточных микроорганизмов: Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma ureаlyticum, Mycoplasma pneumoniae. Препарат также активен в отношении Toxoplasma gondii, Mycobacterium spp. (кроме Mycobacterium tuberculosis).

При приеме внутрь кларитромицин хорошо абсорбируется из ЖКТ. Прием пищи замедляет абсорбцию, но не влияет на биодоступность препарата. Кларитромицин хорошо проникает в биологические жидкости и ткани организма, где достигает концентрации в 10 раз и более , чем в плазме. Приблизительно 20% кларитромицина сразу же метаболизируется с образованием основного метаболита 14-гидроксиклариторомицина. Выведение Т1/2 кларитромицина после приема препарата в дозе 250 мг составляет 3-4 ч, в дозе 500 мг – 5 до 7 ч.

От 20 до 46% кларитромицина выводится с мочой в неизменном виде, остальная часть выводится в виде метаболитов, главным образом 14 – гидроксиклариторомицина , который имеет большую фармакологическую активность, чем основное вещество.

* При биотипировании штаммов Ureaplasma urealyticum штамм Parvo определялся у 28 и штамм Т-960 – у 11 больных СУГИ.

Диагноз ставился на основании данных анамнеза, осмотра, бактериоскопии соскобов из уретры (нативный мазок, окраска по Граму, Романовскому–Гимзе, Лейшману) трансректального исследования простаты и ее секрета, УЗИ, ПЦР.

Фромилидом пролечены - 35 и Клабаксом – 22 больных СУГИ.

Оба препарата назначались по единой схеме: 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней (курсовая доза 7,0 г). Контроль за излеченностью проводили теми же методами, что и до начала специфической терапии через 10 дней от момента последнего приема антибиотика.

В результате проведенной антибиотикотерапии обоими препаратами кларитромицина у всех 57 пациентов нами установлено этиологическое и клиническое излечение. Необходимо обратить внимание специалистов на обнаруженный нами методом микроскопии окрашенных препаратов (окраска по Граму, Романовскому–Гимзе, Лейшману) феномен выраженной гибели Trichomonas vaginalis при применении обоих препаратов кларитромицина у больных СУГИ, что, возможно, объясняется иммуностимулирующим действием данного препарата на организм человека.

Таким образом, результаты нашего исследования показали высокую эффективность и равную клиническую эффективность и переносимость обоих препаратов кларитромицина (Фромилида, Клабакса) в лечении больных со смешанной (сочетанной) инфекцией урогенитального тракта, что позволяет рекомендовать их к более широкому применению в практике здравоохранения.

УЧИТЫВАЯ ВЫСОКУЮ ПРИРОДНУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ХЛАМИДИИ К КЛАРИТРОМИЦИНУ И СЛОЖНОСТИ ПРИ ЭРАДИКАЦИИ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ МИКОПЛАЗМ, СЛЕДЕТ РЕКОМЕНДОВАТЬ ДОЗИРОВКУ КЛАРИТРОМИЦИНА 500 МГ ДВАЖДЫ В СУТКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МИКОПЛАЗМОЗОВ И СОЧЕТАНИЙ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ ПАТОГЕНОВ, А ДОЗУ 250 МГ ПРИМЕНЯТЬ ДЛЯ ТЕРАПИИ ХЛАМИДИОЗА.

Читайте также: