Схема лечения туберкулеза по категориям казахстан
Обновлено: 18.04.2024
3. На медицинских работников организаций ПМСП возлагается:
2) осуществление контролируемой химиотерапии;
3) проведение широкой разъяснительной работы среди населения о первых признаках туберкулеза и методах его профилактики.
4. Медицинский работник организаций ПМСП осуществляет качественный сбор мокроты и ее своевременную доставку в лабораторию для исследования в соответствии с методикой и правилами безопасности.
5. Микроскопическое исследование мокроты в организациях ПМСП проводится лицам при наличии кашля, продолжающегося более двух недель (кашель является главным симптомом у больных легочной (заразной ) формой туберкулеза) и одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов:
3) боли в грудной клетке;
5) длительное повышение температуры тела.
6. В случаях, когда у больного имеются вышеупомянутые симптомы, медицинский работник проводит полный комплекс мероприятий в соответствии с диагностическим алгоритмом обследования больного на туберкулез согласно приложению 1 к настоящей Инструкции.
7. В случаях, когда имеется рентгенологическое подозрение на туберкулез, но микроскопия мазка мокроты отрицательная при отсутствии грудных жалоб и симптомов интоксикации больной направляется к фтизиатру для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.
8. Случаи с подозрением на туберкулез при установленном контакта с больным туберкулезом направляются к фтизиатру для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.
9. При обнаружении МБТ больной направляется в ПТО, где ему проводятся дополнительные лабораторные исследования, и назначается соответствующее противотуберкулезное лечение.
10. При отрицательных результатах микроскопии мокроты и нарастании симптомов, подозрительных на туберкулез, больной в обязательном порядке направляется на консультацию к .
11. При проведении работы среди населения используются все доступные в конкретных условиях методы и средства.
12. Выявление методом флюорографии проводится среди слоев населения с высоким риском заболевания.
13. Запущенными случаями туберкулеза считаются впервые выявленные больные туберкулезом со следующими клиническими формами:
1) подострый и хронический диссеминированный туберкулез;
2) туберкулезный менингит с осложненным течением;
3) казеозная пневмония;
5) внелегочный туберкулез с осложнениями;
6) деструктивные изменения в легких и бактериовыделение у детей, развившиеся вследствие невыполнения диагностического алгоритма в организациях ПМСП и ПТО в стандартные сроки исследования или позднего обращения больных.
14. Клинический разбор запущенных случаев туберкулеза проводится совместно с государственными органами службы, ПТО и организациями ПМСП, с обязательным составлением Протокола разбора и плана мероприятий.
15. Порядок проведения контролируемого амбулаторного лечения по месту жительства подробно отражается в соответствующей медицинской документации.
16. В организациях ПМСП ведется Журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез (ТБ 15) и медицинская карта больного туберкулезом (ТБ 01).
17. Организации ПМСП имеют месячный запас ПТП. Учет и расходование ПТП на амбулаторном контролируемом лечении больных регистрируются в журнале регистрации ПТП (ТБ 12). Отчет о движении ПТП предоставляется в ПТО ежемесячно.
18.Не допускается в организациях ПМСП использование ПТП для лечения нетуберкулезных больных.
1) I (первая ) категория — новые случаи легочного туберкулеза с бактериовыделением и внелегочными формами туберкулеза, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение более сегмента; с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без бактериовыделения.
2) II (вторая ) категория — повторные случаи туберкулеза (рецидив , неудача лечения, лечения после перерыва и другие).
3) III (третья ) категория — новые случаи туберкулеза с ограниченным поражением легочной ткани (в пределах одного сегмента) и внелегочной локализации с неосложненным течением без бактериовыделения.
27. Различают следующие типы больных туберкулезом:
1) новый случай — больной, никогда ранее не принимавший ПТП или принимавший их менее одного месяца;
3) неудача лечения — больной после неэффективного первого или повторного курса лечения ПТП первого ряда;
4) лечение после перерыва — больной с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев;
6) другие — все повторные случаи туберкулеза, которые не подходят к вышеперечисленным типам (легочный туберкулез без бактериовыделения и внелегочного туберкулеза). Каждый такой случай требует гистологического и\или бактериологическое подтверждения.
7) Категория IV выделена с целью контроля за случаями ТБ МЛУ и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (далее — ТБ ШЛУ). Решение о переводе больного в категорию IV, а также выбор режима лечения принимается ЦВКК.
5. Лечение туберкулеза
29. Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:
1) первый этап — интенсивная фаза проводится преимущественно в стационаре, возможность амбулаторного лечения решается на ЦВКК;
2) второй этап — поддерживающая фаза проводится преимущественно в амбулаторных или санаторных условиях. Возможность проведения поддерживающей фазы лечения в стационаре решается ЦВКК (как правило, это больные из , малообеспеченных слоев населения).
30. Лечение больных туберкулезом проводится под непосредственным наблюдением (контроль за приемом всех предписанных лекарств) квалифицированного медицинского работника. С больным до начала лечения проводится беседа о необходимости приема назначаемых ПТП с последующим подписанием информированного согласия (ТБ 14).
31. Лечение больных туберкулезом проводится в стандартных режимах в соответствии с категориями лечения.
32. К I (первой ) категории относятся новые случаи легочного туберкулеза с бактериовыделением и внелегочными формами туберкулеза, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение более 1 -го сегмента; с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без бактериовыделения.
33. Ко II (второй ) категории относятся больные с рецидивом туберкулеза, неудачами лечения, лечением после перерыва и другие.
34.К III (третьей ) категории относятся больные с впервые выявленным ограниченным (в пределах одного сегмента), неосложненным туберкулезом легких без бактериовыделения и туберкулезом внелегочной локализации.
35. В приложении 2 к настоящей Инструкции приводятся лекарственные формы и дозировки ПТП основного (первого ) ряда.
36. Лечение больных I категории:
1) интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с ТЛЧ микобактерий туберкулеза к ПТП;
2) лечение проводится четырьмя ПТП: изониазидом (Н ), рифампицином (R ), пиразинамидом (Z ), этамбутолом (Е ) или стрептомицином (S ) в соответствующих весу дозировках. Стрептомицин используется не более 2 месяцев;
3) по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;
4) если к концу второго месяца мазок остается положительным — повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца больной переводится в поддерживающую фазу лечения;
6) если в конце третьего месяца мазок остается положительным — интенсивная фаза подливается еще на один месяц;
7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится в поддерживающую фазу лечения;
10) поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме двумя препаратами — изониазидом (Н ) и рифампицином (R );
11) больным с ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза должна проводиться в течение пяти месяцев в ежедневном режиме.
12) при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза может быть продлена до семи месяцев в ежедневном или интермиттирующем режиме.
37. Лечение больных II категории:
1) интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с ТЛЧ;
2) лечение проводится пятью ПТП в течение двух месяцев: изониазидом (Н ), рифампицином (R ), пиразинамидом (Z ), этамбутолом (Е ) и стрептомицином (S ) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя ПТП изониазидом (Н ), рифампицином (R ), пиразинамидом (Z ), этамбутолом (Е ), без стрептомицина;
3) по окончании трех месяцев перевод больного на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;
4) если к концу третьего месяца мазок остается положительным, то повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;
6) если в конце четвертого месяца мазок остается положительным, то интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце пятого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;
10) поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в интермитирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме тремя ПТП -изониазидом (Н ), рифампицином (R ) и этамбутолом (Е ).
11) больным с ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в ежедневном режиме.
38.Лечение больных III категории:
1) интенсивная фаза лечения проводится в течение двух месяцев четырьмя ПТП: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол преимущественно амбулаторно, редко в стационаре (за исключением детей и подростков);
2) по окончании двух месяцев перевод в поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;
5) поддерживающая фаза у больных III категории проводится в течение четырех месяцев двумя ПТП изониазидом и рифампицином в интермиттирующем режиме;
6) больным с ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в ежедневном режиме.
39. У впервые выявленных больных при выявлении монорезистентности к изониазиду или рифампицину по данным ТЛЧ до начала лечения поддерживающая фаза проводится с добавлением этамбутола.
40. При лечении в режиме первой категории, четвертым ПТП, приоритет отдается этамбутолу.
41. Суточные дозы ПТП для взрослых назначаются согласно приложению 3 к настоящей Инструкции.
42. При получении результатов ТЛЧ, подтверждающие МЛУ ТБ в течение дней больной представляется на ЦВКК для перерегистрации в категорию IV и решения вопроса о назначении ПТП второго ряда.
43. Тактика ведения (выявление , диагностика, лечение и наблюдение) и режимы противотуберкулезной терапии для инфицированных и неинфицированных ВИЧ больных туберкулезом являются одинаковыми.
44. Схемы лечения туберкулеза у детей и подростков аналогичны схемам лечения для взрослых.
45. Детям с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов (I и II категории) интенсивная фаза лечения проводится в стационаре, длительность ее, согласно стандартным схемам лечения, решает ЦВКК. Поддерживающая фаза лечения продолжается в условиях стационара, санатория или амбулаторно.
46.Суточные дозы ПТП при лечении туберкулеза у детей определяются согласно приложению 4 к настоящей Инструкции.
47.У детей, больных туберкулезом без бактериовыделения, перевод в поддерживающую фазу лечения осуществляется на основании динамики процесса.
48. При прерывании противотуберкулезной терапии принимаются меры согласно приложению 5 к настоящей Инструкции.
49. Патогенетическая терапия проводится строго в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии.
50. Хирургическое лечение больным туберкулезом проводится по показаниям после консультации фтизиохирурга до завершения курса лечения.
51. Исходы лечения больных туберкулезом:
1) вылечен — результаты бактериоскопии мокроты отрицательные в конце лечения и, по меньшей мере, при одном предыдущем исследовании;
3) неудача лечения — у больного:
остается положительным результат микроскопии мокроты на пятом месяце лечения и позже;
исходно отрицательный результат микроскопии, стал положительным после завершения интенсивной фазы лечения;
4) умер — больной умер во время лечения, независимо от причины смерти;
5) нарушение режима — больной прервал лечение на два и более месяцев;
6) переведен — больной выбыл наблюдения ПТО под наблюдение другого ПТО и результат его лечения неизвестен;
55. У документация по туберкулезу заполняется согласно приложению 6 к настоящей Инструкции.
В связи с техническими особенностями сайта Ваши комментарии иногда могут запаздывать с публикацией. Благодарим за понимание!
Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью – это туберкулезное поражение органов дыхания, вызваннное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину[1].
Название протокола: Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых
Пользователи протокола: фтизиатры, торакальные хирурги, врачи общей практики, терапевты, пульмонологи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [17].
Шкала уровня доказательности:
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
Классификация
- туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [7,17,18]:
- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, электролиты, глюкоза крови);
- проба Реберга (для определения фильтрационной способности почек перед назначением и контроля химиотерапии);
- ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [7,17]:
- анализ крови на онкомаркеры.
- боли в грудной клетке.
- сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом.
- общий осмотр (кахексия, бледность кожных покровов, на стороне поражения легкого выявляются западения межреберных промежутков, западение над- и подключичных ямок, опущение плеча на стороне поражения);
- аускультация (дыхание бронхиальное, ослабленное, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов).
- общий анализ крови - норма или снижение показателей красной крови: анемия, лейкоцитоз, моноцитоз, лейкопения, ускорение СОЭ;
- выделение ДНК из биологического материала определяет наличие фрагментов ДНК МБТ и чувствительность к рифампицину;
- бактериологическое исследование мокроты, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (выделение чистой культуры) – обнаруживаются рост единичных или колоний МБТ;
- рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) - см. таблицу 1.
1) участок затенения (напоминающий пневмонию) – первичный аффект, негомогенного характера, с размытыми контурами 2) лимфангит 3) лимфаденит (симптом биполярности).
корень легкого: ассиметрия, односторонее расширение верхнего средостения, увеличение в ширину или в длину, перифокальная реакция;
проекция стволового бронха (при правосторонней локализации) завуалирована или совсем не определяется;
- консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний и развития токсического гепатита;
- консультация акушер-гинеколога при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [4]
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких.
| Признаки | Инфильтративный туберкулез | Пневмония | Эозинофильный инфильтрат | Периферический рак |
| Начало заболевания | Чаще подострое, малосимптомное | Чаще острое | Чаще острое, малозаметное | Чаще незаметное |
| Характерные данные анамнеза | Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ | Контакт по ОРВИ, простуда, пневмония | Отягощенный аллергологический анамнез | Нет |
| Влажные хрипы в легких | Возможно, особенно при деструкции | Часто | Редко | Нет |
| Изменения гемограммы | Лейкоцитоз с нейтрофилезом | Лейкоцитоз, повышение СОЭ | Эозинофилия крови | Анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях |
| Бактериология мокроты | МБТ(+) | Вирусно-бактериальная патогенная флора | - | Обычная сапрофитная флора |
| Цитология Мокроты | - | - | Эозинофилы | Иногда атипические клетки |
| Бронхоскопия | У 20-40% ТБ бронхов | Катаральный эндобронхит | - | Возможно опухолевое поражение бронхов |
| По рентгенологическим признакам. | ||||
| Локализация тени | Чаще верхнезадние отделы | Чаще средние и нижние отделы | ||
| Характер тени | Зависит от типа инфильтрата | Средней или малой интенсивности (сегмент или доля) | Гомогенная малой интенсивности, может быть много теней | Единичная интенсивная |
| Легочной рисунок | Усилен | Не изменен | ||
| Вовлечение корня | Редко | Часто | Редко | |
| Динамика | При лечении возможно рассасывание за 6-8 мес | Быстрое исчезновение теней | Исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах | Удвоение тени за полгода |
Таблица – 3. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких
Таблица – 4. Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких
Таблица - 5. Дифференциальная диагностика туберкуломы легких
Таблица – 6. Биохимические изменения в плевральных выпотах для дифференциальной диагностики.
Таблица – 7. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).
Таблица – 9. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).
Таблица – 10. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).
Таблица – 11. Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких
Лечение
Цель лечения – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных [2,3].
- лечение с бактериовыделением (интенсивная фаза) – проводится в стационарных условиях, в последующем после достижения конверсии мазка, лечения продолжается в амбулаторных условиях.
- лечение/контроль приѐма всех предписанных лекарственных средств проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника;
При росте вторичной флоры в патологическом материале применяются антибиотики с учетом определения чувствительности патологической флоры к препаратам.
Диета – стол №11 (питание пациентов с МЛУ ТБ, получающих лечение ПВР осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).
Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.
Капреомицин/канамицин/амикацин + офлоксацин (левофлоксацин) + этионамид (протионамид) + циклосерин + пиразинамид + ПАСК; (при сохраненной чувствительности к этамбутолу – Е можно подключить в схему на весь курс лечения)
Таблица– 12. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4,6] (УД - D).
Таблица – 13. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых в поддерживающей фазе.
Курс приема препаратов:
- прием препаратов проводится ежедневно;
- суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
- в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема [1].
При побочных реакциях на ПТП:
- меняется кратность, время приема и способ введения препаратов;
- после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы [2].
- при некупируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.
- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмаферез [1,2].
- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.
- туберкулез гортани, трахеи и бронхов, для улучшения дренажной функции бронхов и улучшения кровотока в зоне поражения;
- для повышения информативности микробиологического обследования, в тех случаях, когда мокрота не отделяется, рекомендуется провоцировать ее отхождение при помощи раздражающих ингаляций;
- с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.
- туберкулѐз трахеи или крупных бронхов, при наличии лимфобронхиальных свищей (для удаления грануляций и бронхолитов);
-несостоятельность культи бронха после операции (для удаления лигатур или танталовых скобок и введения медикаментов);
- после различной резекционных операции на органах грудной клетки с целью профилактики формирования остаточной полости.
Лечебно-физическая культура (см. приложение 1).
- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;
- лиц, кашляющих более двух недель, следует рассматривать как пациентов с подозрением на туберкулез. Таких пациентов следует пропускать вне очереди для сокращения времени их пребывания среди других пациентов;
- в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента в целях снижения риска передачи инфекции другим пациентам.
- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);
- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);
- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает прекращение бактериовыделения у больного человека, следовательно, прерывается процесс передачи инфекции и заражения окружающих лиц;
- применение индивидуальных средств защиты: маски (для пациентов), респираторы (для медработников) (УД - GPP).
- соблюдение правил гигиены кашля. Это простой, недорогой и эффективный метод профилактики передачи МБТ. Существуют простые правила, который должен соблюдать каждый человек при кашле и чихании:
- при кашле и чихании необходимо использовать носовой платок, предпочтительнее применять одноразовые бумажные платки, которые выбрасываются сразу после использования;
- при отсутствии носового платка, заболевшие лица должны чихать и кашлять в сгиб локтя, а не в ладони, т.к. традиционное прикрывание рта ладонью приводит к распространению инфекции через руки и предметы обихода;
- по возможности, избегать в закрытых помещениях кашляющих и чихающих людей и держаться от них на расстоянии; в общественных местах больным с кашлем рекомендуется носить маски с целью уменьшения риска передачи инфекции окружающим людям.
Дальнейшее ведение:
- после завершения лечения наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по 2 группе ДУ;
- срок наблюдения больных с МОИ – 1 год, с БОИ – 2 года;
- обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
- дополнительные методы обследования по показаниям;
- после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.
- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и бактериологическим исследованиями;
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Аминосалициловая кислота (Aminosalicylic acid) |
| Канамицин (Kanamycin) |
| Капреомицин (Capreomycin) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Пиразинамид (Pyrazinamide) |
| Протионамид (Prothionamide) |
| Циклосерин (Cycloserine) |
| Этамбутол (Ethambutol) |
| Этионамид (Ethionamide) |
Госпитализация
- легочно-сердечная недостаточность 3-4 степени.
- побочные реакции на противотуберкулезное лечение (аллергические, токсические, токсико-аллергические реакции);
- состояния при легочном туберкулезе, требующие круглосуточного врачебного наблюдения, обусловленные осложнением и/или нарушением функции органов и систем, а также хирургическим лечением;
- дифференциально-диагностические случаи, требующие инвазивных вмешательств: открытая биопсия, торакоскопия, ригидная бронхоскопия, пункция перикарда и другие;
Информация
Источники и литература
Информация
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Общетонизирующие и статические и динамические упражнения
В списке причин смертности от инфекционных болезней туберкулез занимает первое место
Сегодня, по данным ВОЗ, ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек и умирают около 1,7млн. человек, причем половина из них - женщины, что значительно превышает все причины материнской смертности, вместе взятые.
Где живет и чего боится палочка Коха?
Микобактерия туберкулеза устойчива к воздействию спирта кислоты и щелочи. Она не боится холода, может сохраняться много лет в земле и даже вечной мерзлоте, в воде бактерии сохраняются до 100 дней, в уличной пыли - до 10 суток, в белье, книгах, игрушках - многие месяцы. Погибает палочка Коха от прямых солнечных лучей, при кипячении и воздействии хлорсодержащих веществ.
Как можно заразиться?
От животных. Инфицирование может быть и от животных (крупного рогатого скота), больных туберкулезом.
Через продукты. Заражение происходит через продукты, чаще всего молочные, которые не подверглись термической обработке. Наиболее восприимчивы к заболеванию маленькие дети, подростки, ВИЧ-инфицированные, инфицированные микобактериями туберкулеза, лица из контакта с больным туберкулезом и страдающие алкоголизмом, наркоманией, беременные, женщины в послеродовом периоде, лица с хроническими заболеваниями органов дыхания, с дефицитом иммунной системы (с сахарным диабетом, язвенной болезнью, длительно принимающие гормоны и иммунодепрессанты).
Как "опознать" первые признаки туберкулеза?
- кашель,
- боли в грудной клетке,
- повышение температуры тела,
- потеря аппетита и массы тела.
Обследование на тубуркулез для граждан Казахстана бесплатное
При кашле более двух недель, а также в сочетании с каким-нибудь из названных выше симптомов необходимо срочно обратиться к врачу и пройти обследование на туберкулез. Оно - бесплатно.
Основными диагностическими методами являются исследование мокроты на наличие туберкулезных бактерий, рентгенологическое обследование и туберкулинодиагностика.
Лечение туберкулеза также проводится на бесплатной основе
Лечение туберкулеза бесплатное, длительное, по стандартным схемам, строго под контролем медицинских работников.
При своевременном выявлении заболевания и правильном лечении больные туберкулезом выздоравливают полностью.
Нерегулярный прием препаратов, уменьшение дозы лекарств превращают болезнь в трудно излечимый, лекарственно-устойчивый туберкулез, который также, передается воздушно-капельным путем. Очень страшно, что такой формой туберкулеза заражаются дети и подростки.
После родов женщины в роддомах обследуются флюорографически
С целью профилактики заболеваемости у новорожденных детей все женщины после родов обязательно еще в роддоме обследуются флюорографически, а при постановке беременной на учет в женской консультации обязательно требуется всем взрослым членам семьи предоставить флюорографию.
Как лечат детей, больных туберкулезом?
Для оздоровления детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, разобщения контакта с больным и проведения контролируемой химиопрофилактики в Алматы функционируют санаторные учреждения :
- детский противотуберкулезный санаторий №1,
- шесть детских садов санаторного типа с круглосуточным пребыванием детей.
Эти учреждения бесплатные. И город полностью обеспечен противотуберкулезными препаратами.
Для профилактики туберкулеза используют вакцину БЦЖ
Основным средством профилактики туберкулеза остается вакцина БЦЖ. Она рекомендована ВОЗ к применению в 118 странах мира. Взрослым в целях профилактики рекомендуется регулярно проходить флюорографическое обследование, соблюдать режим труда и отдыха, правила личной гигиены, вести здоровый образ жизни.
Палочка Коха не различает социального статуса
Если раньше туберкулез считали болезнью только бедных или малообеспеченных людей, то сегодня это утверждение утратило свою силу. Палочка Коха не различает социального статуса, и заболевание встречается среди всех групп населения, так как все мы дышим, а воздух у нас - один для всех.
Низкая санитарная грамотность населения является одной из причин распространения болезни. Люди скрывают контакты с больным туберкулезом, своевременно не обследуются, не обращаются к врачу при наличии симптомов заболевания.
Менее половины казахстанцев знают о симптомах туберкулеза - опрос
Проведенное анкетирование на знание вопросов туберкулеза среди населения выявило, что менее половины опрошенных знают о симптомах туберкулеза.
О том, что обследование и лечение туберкулеза является бесплатным, знают только 2/3 опрошенных. Отмечается низкая информированность о существующих лекарственно-устойчивых формах туберкулеза.
Как на самом деле должен выявляться туберкулез и на что рассчитывать при его лечении - врач-пульмонолог
Заболеваемость туберкулезом в нашей стране снижается. Это следует из отчетов медиков и статистиков. И в то же время частенько всплывают факты обнаружения палочки Коха среди работников детских садов, школ и общепита. Хотя именно они обязаны проходить ежегодный профилактический осмотр на эту инфекцию.
Как на самом деле должен выявляться туберкулез и на что рассчитывать нашим гражданам при его лечении, рассказывает директор Центра фтизиопульмонологии Алматы Жанар САПИЕВА.
– На ваш взгляд фтизиатра с большим стажем, как в идеале должна работать система выявления и лечения больных туберкулезом в наше время, когда происходит интенсивная миграция населения?
– Сегодня мы имеем довольно мощный арсенал лечебных препаратов. Поэтому не так страшно, если у человека установлен диагноз – туберкулез, гораздо хуже, если он вовремя не выявлен! Тогда его лечение превращается в чрезвычайно сложный процесс, длительность возрастает, а последствия могут быть нежелательными.
Для самого быстрого выявления должна быть хорошо поставлена работа первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Потому что наши граждане, даже если и заподозрят у себя эту болезнь, в первую очередь обращаются не в центры фтизиопульмонологии, а в поликлиники. И там должны быть насторожены.
А это кашель более двух недель с выделением мокроты, слабость, потливость, субфебрильная температура, потеря в весе.
К тому же надо учитывать факторы, способствующие развитию болезни: проживание в неблагополучных социально-бытовых условиях, снижение защитных сил организма, истощенность и особый габитус (внешний облик) – характерная бледность, заостренные черты лица…
– А по внешнему облику можно определить болезнь?
– Ну во времена Гиппократа часто так и делали: смотрели по состоянию кожи, ногтей, по глазам.
Впервые симптомы туберкулеза были описаны Гиппократом и Авиценной. И от старого названия “чахотка” (на греческом – phthisis) и произошло понятие “фтизиатрия” – раздел медицины, изучающий туберкулез легких и методы его лечения. Помните, у Пушкина в стихотворении “Осень”: “Мне нравится она (осень), как, вероятно, вам чахоточная дева… Играет на лице еще багровый цвет. Она жива еще сегодня, завтра нет”. Поэт сравнил осень с чахоточной девой, чей багровый румянец (цвет осеннего леса) на щеках является признаком смертельной болезни. И в то же время напоминает щеки прекрасной, полной жизни девушки.
Сейчас, в наш технологичный век, мы больше рассчитываем на современные методы диагностики. Тем не менее врачу очень важно увидеть пациента, хорошо собрать анамнез и быть настороженным в отношении туберкулеза, чтобы заподозрить болезнь и провести своевременное обследование.
И тут главное – не перейти границу, не зародить у людей стигму, этакое “чумовое” отношение к туберкулезу.
Ведь он не настолько высококонтагиозен, как холера или чума, при которых достаточно лишь побыть рядом с пациентом, чтобы заразиться. Туберкулез может передаваться только при длительном и продуктивном контакте, когда иммунная система человека слишком ослаблена и сам он при этом в подавленном или стрессовом состоянии.
– Как выявляют болезнь сейчас?
– При хорошо развитой ПМСП, а у нас в городе сейчас 39 государственных поликлиник, любой житель, у которого имеются симптомы туберкулеза, может обратиться к своему врачу общей практики (ВОП). И если тот посчитает, что есть подозрение на болезнь, направляет его на анализ мокроты. Такие кабинеты для сбора мокроты есть во всех поликлиниках. И сразу этот материал направляют в нашу специализированную лабораторию для исследования. А с января 2019 года во всех поликлиниках Алматы открыты еще и кабинеты врачей-фтизиатров для приема пациентов с подозрением на туберкулез и ведения больных, получающих амбулаторное лечение.
– А где раньше были эти фтизиатры?
– Раньше они вели прием в противотуберкулезных диспансерах. И терапевты людям с подозрением на туберкулез выписывали туда направления. Сейчас же пациенту остается лишь переместиться из кабинета терапевта в кабинет фтизиатра. Он по необходимости направляет его на рентген, томографическое исследование, занимается изучением анализа его мокроты и уже на месте решает вопрос диагностики.
Технологии выявления палочки Коха
– Сейчас у нас помимо обычного микроскопического исследования мокроты для всех лиц с подозрением на туберкулез применяются ускоренные методы диагностики, – продолжает Жанар Сапиева. – Они называются генно-молекулярными. Уже через два часа можно получить результаты и узнать, есть ли у человека чувствительность к основному противотуберкулезному препарату, рифампицину (самый сильный бактерицидный базисный препарат первого ряда). В нашем центре для проведения таких исследований есть два аппарата “G-expert”, которые дают диагноз с помощью своеобразных тест-полосок, картриджей.
Кроме того, для генно-молекулярного исследования мы применяем аппарат “Hain-тест”, который одновременно ставит диагноз и определяет чувствительность и к первому, и ко второму ряду противотуберкулезных препаратов. А с прошлого года мы внедрили еще один аппарат южнокорейского производства “Бионер”. Суть у них одна – выявить туберкулез ускоренным методом. Просто “Бионер” может определять чувствительность и на первый, и на второй ряд препаратов при одной загрузке на 14 образцов мокроты, в то время как “G-expert” единовременно производит только 4 пробы.
Сейчас в Центре фтизиопульмонологии организована целая логистическая цепь: прием мокроты со всех поликлиник города и микроскопическое, культуральное и молекулярно-генетическое исследование.
Доставка и определение проб – это целый технологический процесс, как, впрочем, и сам сбор проб мокроты по определенной методике. Так, медсестра в поликлинике инструктирует пациента, обучает его приемам вдоха-выдоха, чтобы получить не менее 3–4 миллилитров мокроты из самых глубоких отделов легких. Если же вместо мокроты собирается слюна, то сбор считается некачественным. Поскольку при этом вообще можно пропустить наличие инфекции у больного.
– А бывает туберкулез бессимптомный?
– Бывает. Поэтому всегда используют и второй метод – флюорографический.
В Алматы, по статистике, проживает 1 миллион 848 тысяч человек. Более 700 тысяч из них поликлиники ежегодно вызывают на флюороосмотр. Есть и особые группы населения, которые эту диагностику проходят обязательно. Это педагоги, работники вузов, школ, детских садов, медучреждений, женщины в послеродовом периоде, подростки, призывники, а также поликлинические группы риска из тех, кто болеет сахарным диабетом, ВИЧ-инфицирован, гормонозависим, кто был в контакте с туберкулезными больными, а также мигранты. Цель не в том, чтобы охватить всех, а чтобы диагностировать население, относящееся к группам риска. Это плановый процесс. Но если человек пришел к терапевту и у него пневмония или симптомы туберкулеза, то рентген-снимок делается в любом случае, чтобы посмотреть, нет ли изменений в легких. И так оба метода используются параллельно.
– Как эксперт, вы могли бы объяснить случай из региона, когда воспитательница детского сада вдруг заболела туберкулезом. Через несколько месяцев после флюорографического осмотра, при котором у нее ничего не было обнаружено?
– Я могу просто привести пример, с чем нам приходится сталкиваться в жизни. Например, работал человек в организации, где есть обязательный ежегодный профилактический флюороосмотр, ну, скажем, в январе. А особенность и в определенной степени коварство этого заболевания заключается в том, что оно, как правило, начинается и протекает первое время незаметно.
Чаще всего количество возбудителя туберкулеза слишком мало, чтобы организм как-то заметно реагировал и можно было бы определить его симптомы.
И в момент диагностики он даже мог быть зараженным, но клиника болезни еще не проявилась, в легких еще не произошли специфические изменения, которые отображаются на рентген-снимке. И только спустя четыре месяца появился кашель с мокротой, то есть основные признаки болезни.
Бывает, человек заразился при контакте с инфицированным, а проявиться это может только через 3–5 или 6–8 месяцев.
Инкубационный период у всех разный. Зависит от типа возбудителя, от особенностей отдельного организма. Другое дело, что, как только появились симптомы, женщина, не дожидаясь следующего профилактического осмотра, должна была сама обратиться в поликлинику к терапевту, узнать, что это – пневмония, грипп, туберкулез.
Здоровье зависит от нас самих
– На сегодняшний день препятствий в Алматы, как и во всем Казахстане, по установлению туберкулеза нет, – уверена фтизиатр. – Вся проблема лишь в том, что население обращается за помощью к врачу несвоевременно. Вот если сравнить с Европой, то там люди к своему здоровью все-таки подходят более серьезно. А у нас солидарная ответственность, о которой мы без конца твердим, остается пока только на бумаге, потому что многие считают, что за них должен отвечать кто-то другой. Но нет! За здоровьем каждый должен следить в первую очередь сам – проходить плановые профилактические осмотры, вакцинироваться, правильно питаться, вести здоровый образ жизни.
Как обуздать болезнь
– Ну а когда уже обнаружили изменения в легких и исследование мокроты это подтвердило, – продолжает доктор, – если это бациллярная, заразная форма туберкулеза, пациента отправляют на лечение в стационар. И лечат его там до момента, пока она не перейдет в отрицательную, то есть станет незаразной.
Ученые установили: если больные туберкулезом 2 недели принимают эффективное лечение, то за это время противотуберкулезные препараты настолько глубоко проникают в микробную клетку, что сам микроб становится неактивным.
То есть не может вызвать заболевание у других. Согласно рекомендациям ВОЗ, после этого можно повторить исследование мокроты, и если оно покажет отрицательный результат, то человек уже может находиться в обществе. Хотя лечиться ему предстоит еще довольно долго.
Сейчас есть разные виды лечения. При чувствительной форме длительность составляет 6 месяцев. Если это устойчивая резистентная форма, которая еще делится на мультирезистентную и форму с широкой лекарственной устойчивостью, то 20–24 месяца. Что уже создает ряд проблем. Ведь чем дольше терапия, тем выше риск, что больной недолечится.
С 2017 года в Алматы в рамках проекта “End TB” и Глобального фонда были внедрены короткие схемы лечения – 9–11 месяцев. Ими уже охвачено больше 50 пациентов с устойчивыми формами туберкулеза.
Эти инновационные методы рекомендованы ВОЗ. Кроме того, в практике мы применяем еще методы, ориентированные на нужды человека: видеонаблюдаемое на дому посредством Skype, лечение на дому пациентов, не имеющих возможность передвигаться. Эффективность среди пациентов чувствительных форм туберкулеза у нас составляет 90 процентов (при стандарте ВОЗ 85 процентов). Среди больных с устойчивой формой туберкулеза – 78,1 процента (при стандарте ВОЗ – 75 процентов).
– Как, на ваш взгляд, не должны поступать пациенты?
– У нас много примеров, когда люди не хотят каждый день принимать целую пригоршню препаратов. А их за один раз может быть 15 и даже 20 таблеток. И в основном лечение пока проходит довольно сложно. Новым больным непросто войти в эту колею. Мы наблюдаем за ними. Но не всякому взрослому человеку нравится, когда его контролируют. Есть высокоинтеллектуальные пациенты, которых это задевает. Мол, почему вы меня контролируете, я и так все принимаю. Мы отвечаем, что контролируем не его, а болезнь. И от этого контроля нам отказаться никак нельзя! Хотя самые большие трудности у нас – с уязвимыми категориями.
Есть пациенты, страдающие алкоголизмом, наркоманией, к тому же ВИЧ-инфицированные. Они несерьезно относятся к регулярному приему препаратов: ладно, если в стационаре, а когда выписываются, то могут куда-то уехать, потеряться, злоупотреблять алкоголем.
А перерывы в лечении имеют серьезные последствия. Представим, что человек недолечил не простой, а устойчивый туберкулез. Лекарств, которые действуют на такие формы, и так мало, а теперь и они не подействуют. Его попросту будет нечем лечить. Тогда у него развивается не просто множественная, а тотальная лекарственная устойчивость. И придется обращаться к методам борьбы с болезнью на уровне XVIII–XIX веков, когда рекомендовать пациенту можно было лишь смену климата.
inform.kz
В поликлиниках пациенты с жалобами на кашель обслуживаются вне очереди и обеспечиваются медицинскими одноразовыми масками.
Приказом министра здравоохранения РК от 30 ноября 2020 года утверждены правила проведения мероприятий по профилактике туберкулеза, передает zakon.kz.
Так, для профилактики и предупреждения заболеваний туберкулезом здоровым новорожденным детям, при отсутствии медицинских противопоказаний, в прививочном кабиненте перинатального (родильного отделения) центра на 2-4 сутки после рождения проводится вакцинация вакциной "Бациллы Кальметта-Герена" (вакцина БЦЖ) согласно Национальному календарю прививок.
Противопоказаниями к профилактике туберкулеза вакциной БЦЖ являются:
- врожденный иммунодефицит;
- генерализованная инфекция на вакцинацию вакциной БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства;
- ВИЧ или синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД);
- недоношенность - масса тела менее 2000 грамм или гестационный возраст менее 33 недель;
-поражения центральной нервной системы - асфиксии и родовые травмы с неврологической симптоматикой (среднетяжелой и тяжелой степени);
- внутриутробная инфекция (цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидиоз, туберкулез), сепсис новорожденных;
- гемолитическая болезнь новорожденных (умеренная, среднетяжелая и тяжелая формы);
- заболевания средней и тяжелой степени тяжести, сопровождающиеся субфебрильной температурой и нарушением общего состояния;
- лихорадка.
Дети, не привитые вакциной БЦЖ в перинатальном (родильном отделении) центре, вакцинируются в организациях, оказывающих ПМСП: до двух месяцев - без постановки пробы Манту, после двух месяцев - при отрицательном результате.
Согласно правилам, на латентную туберкулезную инфекцию проводится тестирование следующих лиц:
- взрослые и дети, инфицированные ВИЧ;
- контактные лица, независимо от ВИЧ-статуса;
- лица, относящиеся к группе высокого риска по туберкулёзу: начинающие терапию ингибиторами факторов некроза опухоли-α (ФНО-α), получающие иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики и другие), находящиеся на диализе, готовящиеся к трансплантации органов или гематологической трансплантации, пациенты с силикозом; дети, состоящие на диспансерном учете по поводу сахарного диабета, неспецифических заболеваний бронхолёгочной системы, нарушения питания (дефицит массы тела), ВИЧ-инфекции, инвалиды; дети, из семей, где родители инфицированы ВИЧ, из мест лишения свободы, злоупотребляющие алкоголем, страдающие наркоманией, с низким прожиточным уровнем жизни, мигранты; невакцинированные вакциной БЦЖ дети старше 2 месяцев и дети с неразвившимся знаком вакцинации.
Как отмечается, раннее выявление больных туберкулезом осуществляется медицинскими работниками всех специальностей медицинских организаций, независимо от формы собственности, при обращении населения за медицинской помощью в организации, оказывающие ПМСП, и стационарные организации, проведении обязательных и профилактических медицинских осмотров, а также иммунизации против туберкулеза.
Молекулярно-генетический метод диагностики и микроскопическое исследование мокроты в медорганизациях проводится лицам при наличии кашля, продолжающегося более двух недель (кашель является главным симптомом у больных легочной (заразной) формой туберкулеза) и одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов:
- потеря веса;
- потливость;
- боли в грудной клетке;
- кровохарканье;
- общая слабость и быстрая утомляемость;
- длительное повышение температуры тела.
При наличии вышеупомянутых симптомов, медицинский работник проводит обследование пациент по утвержденной схеме.
Как отмечается, в поликлиниках пациенты с жалобами на кашель обслуживаются вне очереди и обеспечиваются медицинскими одноразовыми масками.
Правила также предусматривают перечень лиц, подлежащих обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез:
- работники медицинских организаций;
- работники медико-социальных учреждений;
- призывники на военную службу;
- студенты высших и средних специальных учебных заведений, учащиеся училищ;
- дети 15-17 лет;
- женщины в послеродовом периоде до выписки из родильного дома;
- члены семьи новорожденного без вакцинации против туберкулеза до его выписки из перинатального (родильного отделения) центра;
- контингент лиц, получающих специальные социальные услуги в медико-социальных учреждениях стационарного типа, психоневрологических диспансеров;
- лица, прибывшие в Казахстан на постоянное место жительства;
- подследственные и осужденные (2 раза в год);
- сотрудники органов внутренних дел, из них сотрудники специализированной службы охраны, патрульно-постовой, дорожно-патрульной и участковой служб, следственных изоляторов и исправительных учреждений (1 раз в год);
- военнослужащие, обеспечивающие охрану учреждений уголовно-исполнительной системы, осуществляющих контроль и надзор за поведением лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, осуществляющие конвоирование осужденных и лиц, содержащихся под стражей, а также участвующих в охране общественного порядка (2 раза в год);
- военнослужащие срочной службы (2 раза в год);
- военнослужащие Вооруженных сил, других войск и воинских формирований РК;
- работники объектов пищевой промышленности, общественного питания и продовольственной торговли;
- работники дошкольных организаций, общеобразовательных и специализированных школ, лицеев и гимназий;
- работники высших и средних специальных учебных заведений;
- лица, прибывшие в Республику Казахстан на временное проживание, в том числе по трудовой миграции.
К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом относятся дети:
- из семей, где родители инфицированы ВИЧ, из мест лишения свободы, злоупотребляющие алкоголем, страдающие наркоманией, с низким прожиточным уровнем жизни, мигранты;
- состоящие на диспансерном учете по поводу сахарного диабета, неспецифических заболеваний бронхолегочной системы, нарушения питания (дефицит массы тела), ВИЧ-инфекции, получающие иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики, генно-инженерные биологические препараты и другие), инвалиды;
- невакцинированные и с неразвившимся знаком после вакцинации вакциной БЦЖ;
- контингент детей, получающих специальные социальные услуги в медико-социальных учреждениях стационарного типа и психоневрологических диспансеров.
Также говорится, что к мероприятиям по профилактике туберкулеза в части выявления и социального сопровождения на амбулаторном этапе лечения активного туберкулеза у лиц из групп высокого риска привлекаются неправительственные организации путем размещения и реализации государственных социальных грантов и государственных социальных заказов.
Лечение пациентов с активным туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:
Первый этап: интенсивная фаза - проводится в стационаре; в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях.
Пациенты без бактериовыделения изначально направляются на лечение в амбулаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии.
Лечение пациентов с бактериовыделением на дому или в стационарозамещающих условиях по индивидуальным показаниям, а также перевод пациентов на амбулаторное лечение до завершения интенсивной фазы на основе внеочередного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза (каждые 10 дней), возможность использования стационарозамещающих технологий или видеонаблюдаемого лечения решается централизованной врачебно-консультативной комиссией.
Второй этап: поддерживающая фаза - проводится в амбулаторных, стационарозамещающих условиях.
Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается централизованной врачебно-консультативной комиссией.
Полностью текст правил смотрите здесь.
Приказ вводится в действие по истечении 10 календарных дней после дня его первого официального опубликования (4 декабря).
Читайте также: