Схемы лечения неосложненной инфекции

Обновлено: 18.04.2024

В статье приводятся рекомендации по рациональной антибиотикотерапии неосложненных инфекций нижних и верхних мочевых путей: острого цистита и острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести. На примере клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов, обновленных в 2014 г., продемонстрировано, что фторхинолоны (левофлоксацин и ципрофлоксацин) остаются препаратами выбора в лечении различных форм неосложненных мочевых инфекций. Проведена сравнительная оценка этих наиболее широко применяемых фторхинолонов по спектру антимикробной активности, удобству приема и биодоступности при приеме внутрь.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: неосложненные инфекции мочевых путей, цистит, пиелонефрит, фторхинолоны, левофлоксацин, ципрофлоксацин, Таваник, uncomplicated urinary tract infections, cystitis, pyelonephritis, fluroquinolones, levofloxacin, ciprofloxacin, Tavanic

Эпидемиологические данные свидетельствуют о большой социальной значимости острых неосложненных инфекций нижних и верхних мочевых путей. На сегодняшний день мочевые инфекции являются самыми распространенными бактериальными инфекциями в мире [1]. В повседневной клинической практике чаще всего встречаются острый неосложненный цистит и острый неосложненный пиелонефрит. Так, в России ежегодно регистрируется около 36 млн случаев острого цистита (в среднем 0,5–0,7 эпизода заболевания на одну женщину в год). Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая на 100 тыс. населения в год [2].

обструкции мочевых путей;
камней в мочевых путях;
аномалий мочевых путей;
пузырно-мочеточникового рефлюкса;
госпитальной инфекции;
вмешательств на мочевых путях в анамнезе;
катетера или дренажа в мочевых путях;
трансплантированной почки;
азотемии;
сахарного диабета;
иммуносупрессивного состояния.

Причины рецидива инфекции нижних мочевых путей

Современная эмпирическая терапия острого неосложненного цистита короткими курсами антимикробных препаратов позволяет добиваться эрадикации возбудителей и клинического выздоровления у 90–98% пациенток [4]. Однако у 50% женщин, перенесших острый неосложненный цистит, в течение последующего года заболевание рецидивирует. У половины этих женщин количество обострений за год достигает трех и более [5, 6]. Диагноз рецидивирующего цистита в конечном итоге устанавливается у 10–20% пациенток [7]. Причин столь частого рецидивирования заболевания, по всей видимости, несколько. Одной из них, вероятно, является недостаточная эффективность терапии первичного эпизода. Другим важным фактором, способным оказывать влияние на частоту рецидивов острого неосложненного цистита, по нашему мнению, может быть различная способность как уропатогенов, так и антибактериальных средств проникать в слизистую/стенку мочевого пузыря. Например, норфлоксацин (Нолицин), относящийся к ранним фторхинолонам, не обладает достаточным тканевым накоплением и поэтому уступает по этому показателю как левофлоксацину, так и ципрофлоксацину. Еще одной причиной неудачи терапии острого цистита может быть недостаточная комплаентность. В настоящее время приверженность пациента лечению во многом определяется режимом терапии. Так, низкая приверженность терапии ципрофлоксацином может быть обусловлена невозможностью однократного приема в сутки этого антибактериального препарата. Кроме того, по мере видимого улучшения самочувствия у пациента снижается мотивация к продолжению антибактериальной терапии.

Проблема резистентности возбудителей инфекций мочевых путей

Как было сказано, одной из причин неудачной первичной антибиотикотерапии неосложненных (внебольничных) инфекций мочевых путей может быть высокий уровень резистентности возбудителей к наиболее широко используемым антибактериальным средствам в отдельно взятом регионе. Именно поэтому так важно регулярно обновлять данные об особенностях чувствительности возбудителей инфекции мочевых путей и пересматривать схемы, рекомендуемые для эмпирической антибиотикотерапии. С этой целью в настоящее время в мире регулярно проводятся многоцентровые клинические исследования.

Так, крупнейшее международное исследование ECO.SENS (n = 4734, 252 клиники в 16 странах Европы и в Канаде), закончившееся в 2003 г. [8], позволило выявить следующие закономерности. У 77,7% пациенток инфекция мочевых путей была вызвана Escherichia coli, у 5,2% – Proteus mirabilis, у 2,8% – Klebsiella spp., у 3,9% – другими представителями семейства Enterobacteriaceae, у 4,6% – Staphylococcus saprophyticus и у 5,8% пациенток – прочими микроорганизмами. Отсутствие чувствительности у выделенных штаммов микроорганизмов к ампициллину имело место в 29,8% случаев, сульфаметоксазолу – в 29,1%, триметоприму – в 14,8% наблюдений. Устойчивость штаммов Escherichia coli к ципрофлоксацину, ко-амоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину и фосфомицина трометамолу была отмечена менее чем у 3% пациентов.

По нашим данным, по состоянию на 2010–2011 гг. в Московском регионе основными возбудителями острого неосложненного цистита являлись: Escherichia coli (81%), Klebsiella pneumoniae (6,9%), Staphylococcus epidermidis (5,2%) и Enterococcus spp. (5,2%) [9].

Наибольшая чувствительность возбудителей неосложненных острых циститов отмечена к левофлоксацину (98,3%), фосфомицину (94,8%) и ко-тримоксазолу (100%). Эти данные несколько противоречат результатам исследования ДАРМИС [10], проведенного в 2010 г., в ходе которого чувствительность возбудителей острого цистита к фторхинолонам не превышала 75%. Следует отметить, что в исследовании ДАРМИС в структуре возбудителей острого цистита доля Escherichia coli составила только 64%, в то время как при неосложненных инфекциях кишечная палочка обычно выявляется в 75–85% случаев. Можно предположить, что в исследовании ДАРМИС в группу пациенток с неосложненными мочевыми инфекциями были включены пациентки с осложненным заболеванием, соответственно вызванным штаммами с более высоким уровнем резистентности.

Принимая во внимание приведенные выше данные, можно заключить, что широкий антимикробный спектр фторхинолонов и высокая чувствительность к ним современных уропатогенов позволяют расценивать эту группу антибиотиков как оптимальную для эмпирической терапии неосложненных инфекций мочевых путей.

Антибиотикотерапия острого неосложненного цистита

При лечении острого неосложненного цистита на сегодняшний день доказана обоснованность использования короткого курса антибиотикотерапии. Установлено, что лечение фосфомицином (однократный прием) или альтернативно фторхинолонами в течение трех дней является адекватным, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ [4]. В соответствии с существующими клиническими рекомендациями EAU [3] при остром неосложненном цистите (острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей) у женщин показана антибиотикотерапия одним из следующих препаратов:

Альтернативно в течение трех дней можно назначать:

левофлоксацин 250 мг один раз в сутки;
норфлоксацин 400 мг два раза в сутки;
ципрофлоксацин 250 мг два раза в сутки;
офлоксацин 200 мг два раза в сутки;
цефподоксим 100 мг два раза в сутки.

Выбор одного из перечисленных препаратов для эмпирической терапии, по нашему мнению, должен осуществляться не только на основании современной чувствительности возбудителей цистита в конкретном регионе, но и в зависимости от способности тех или иных препаратов проникать в ткани. Так, в частности, фосфомицина трометамол выделяется с мочой в неизмененном виде и создает в ней высокие концентрации, однако не проникает в слизистые мочевых путей, в то время как фторхинолоны способны хорошо накапливаться в уротелии. Учитывая способность основных возбудителей цистита проникать в слизистую мочевых путей, применение фторхинолонов представляется предпочтительным при циститах с признаками деструкции тканей (например, при геморрагическом цистите), а также когда пациентка начинает лечение не в первые дни развития воспалительного процесса и, соответственно, существует более высокая вероятность проникновения возбудителей в уротелий.

По данным исследования, проведенного К.Л. Локшиным и соавт. в 2010–2011 гг. [9], у пациенток с острым неосложненным циститом левофлоксацин и фосфомицина трометамол имеют сходную высокую клиническую и микробиологическую эффективность при оценке результатов лечения через один месяц. Однако при оценке через шесть месяцев в группе лечения фосфомицином рецидивы имели место статистически значимо чаще (36,0%), чем в группе левофлоксацина (11,1%), p = 0,035. Интересно, что у пациенток с макрогематурией на момент обращения рецидивы при лечении фосфомицином возникали чаще, чем у пациенток без макрогематурии. Таким образом, применение фторхинолонов, способных проникать в уротелий и накапливаться там, имеет очевидные преимущества в отношении снижения риска рецидива инфекции по сравнению с препаратами, неспособными к пенетрации в ткани.

Антибиотикотерапия неосложненного пиелонефрита

Необходимо подчеркнуть, что спектр и чувствительность уропатогенов – возбудителей неосложненных пиелонефритов не отличается от таковых при неосложненных циститах.

В соответствии с современными рекомендациями EAU препаратами выбора при амбулаторном лечении острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней тяжести по-прежнему являются пероральные фторхинолоны с тканевым накоплением – левофлоксацин или ципрофлоксацин [3]. В качестве препарата для эмпирической терапии левофлоксацин имеет преимущество перед ципрофлоксацином, обусловленное более широким спектром антибактериальной активности. Так, в отличие от ципрофлоксацина левофлоксацин имеет высокую эффективность в отношении грамположительных кокков – возбудителей агрессивных, абсцедирующих форм пиелонефрита. Кроме того, если говорить об амбулаторном лечении пиелонефрита, прием препарата всего один раз в сутки позволят обеспечить наилучшую комплаентность и, соответственно, максимальную эффективность терапии. Альтернативно, при условии сохранения чувствительности уропатогенов > 90%, могут быть использованы пероральные цефалоспорины третьего поколения (цефиксим, цефтибутен). Амоксициллина клавуланат не рекомендуется для эмпирической терапии пиелонефрита. Его применение целесообразно только при выявлении чувствительного грамположительного микроорганизма.

В популяциях с высокой резистентностью (более 10%) к фторхинолонам и высокой распространенностью (более 10%) кишечной палочки с бета-лактамазой расширенного спектра исходная эмпирическая терапия неосложненных пиелонефритов любой степени тяжести до получения результатов посева проводится парентеральным аминогликозидом или карбапенемом.

Клинические рекомендации EAU предлагают следующие схемы антибиотикотерапии острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней тяжести перорально [3]:

левофлоксацин по 500 мг один раз в сутки в течение 7–10 дней;
левофлоксацин по 750 мг один раз в сутки в течение 5 дней;
ципрофлоксацин 500–750 мг два раза в сутки в течение 7–10 дней;
цефтибутен по 400 мг один раз в сутки в течение 10 дней;
амоксициллина клавуланат 500/125 мг три раза в сутки в течение 14 дней (при грамположительном уропатогене).

При неосложненном пиелонефрите продолжительность антибиотикотерапии обычно составляет 7–14 дней. Продолжительность курса терапии зависит от используемого антибиотика (например, семь суток для левофлоксацина и 10–14 суток для цефиксима), а также от особенностей клинического течения заболевания.

При неосложненном пиелонефрите тяжелого течения (с тошнотой и рвотой, высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией), когда пациент не может принимать препараты перорально, терапия сначала проводится парентеральным антибиотиком одной из перечисленных выше групп. Пациенты с подобным течением пиелонефрита обязательно должны быть госпитализированы и получать инфузионную терапию. Длительность лечения составляет 14–21 сутки. Схемы назначения парентеральных препаратов при неосложненных пиелонефритах тяжелого течения следующие:

левофлоксацин 500–750 мг один раз в сутки;
ципрофлоксацин 400 мг два раза в сутки;
цефтриаксон 1–2 г один раз в сутки;
цефтазидим 1–2 г три раза в сутки;
цефепим 1–2 г два раза в сутки;
гентамицин 5 мг/кг один раз в сутки;
амикацин 15 мг/кг один раз в сутки;
эртапенем 1 г один раз в сутки;
имипенем/циластатин 0,5/0,5 г три раза в сутки;
меропенем 1 г три раза в сутки.

Наличие как парентеральных, так и пероральных форм левофлоксацина и ципрофлоксацина позволяет использовать их как в амбулаторной практике, так и для ступенчатой терапии в условиях стационара (внутривенная форма), с последующим переводом на амбулаторное лечение таблетированной формой. Отметим, что такой вариант лечения возможен благодаря исключительно высокой биодоступности упомянутых препаратов: биодоступность левофлоксацина при приеме внутрь составляет 99%, а ципрофлоксацина – 70–80% [11]. Следует отметить, что во всех клинических исследованиях, послуживших источником научных данных по левофлоксацину, применялось оригинальное лекарственное средство (Таваник).

Подводя итог вышесказанному, можно утверждать, что фторхинолоны по-прежнему являются оптимальными препаратами для эмпирической терапии неосложненных инфекций как верхних, так и нижних мочевых путей. В частности, левофлоксацин обладает широким спектром антибактериальной активности в отношении грамотрицательных и грамположительных уропатогенов, способен накапливаться в тканях органов-мишеней, а также принимается один раз в день, что обеспечивает высокую приверженность пациентов лечению.

Какова типичная картина ЗППП в настоящее время в Великобритании? Как практически лечить рецидивирующий генитальный герпес? Есть ли необходимость проводить исследование на ВИЧ в рамках первичной помощи? Инфекционные заболевания, передающиеся половым путем

Королевский госпиталь в Халламшире, центральный университетский госпиталь, Трест национального здравоохранения, Шеффилд

Какова типичная картина ЗППП в настоящее время в Великобритании?

Как практически лечить рецидивирующий генитальный герпес?

Есть ли необходимость проводить исследование на ВИЧ в рамках первичной помощи?

Особенную тревогу вызывает рост заболеваемости среди 16-19-летних, что указывает на наличие серьезных проблем в сексуальной сфере у молодых людей, и это несмотря на то, что в школах и колледжах имеются программы по половому воспитанию.

К сожалению, мы не располагаем достаточными данными, чтобы выделить ЗППП, с которыми врач общей практики встречается наиболее часто.

Трудности обсуждения сексуальных проблем в рамках первичной помощи, как правило, усугубляются смущением, которое испытывает пациент, нехваткой времени как у врача, так и у пациента, а также недостатком элементарного образования в сексуальных вопросах. Все пациенты с подтвержденным диагнозом ЗППП или с подозрением на этот диагноз направляются в местную клинику, занимающуюся заболеваниями мочеполовой системы, для диагностики и лечения других заболеваний, передающихся половым путем, дальнейшего наблюдения, обучения и выявления контактов.

Бактериальные ЗППП

Клинически обнаруживается безболезненное изъязвление первичного шанкра либо сыпь или другие кожные проявления вторичного сифилиса. Бессимптомные и скрытые случаи вывляются путем скрининговых обследований (антенатальных, обследований доноров крови и т. п.), проводимых в клиниках, специализирующихся на лечении заболеваний мочеполовой системы.

К счастью, возбудитель заболевания Treponema рallidum сохраняет чувствительность к пенициллину.

Сообщалось о местных вспышках инфекции. Например, в Гримсби за первые семь месяцев 1998 года зафиксировано 52 случая заболевания.

Тем не менее для лечения неосложненной гонореи предлагается однократный прием препарата, обычно ципрофлоксацина (ципролета), а в качестве альтернативы, например, при беременности, используются цефалоспорины третьего поколения или спектиномицин.

Хламидиоз. В Великобритании, где Chlamydia trachomatis является возбудителем наибольшего числа излечимых ЗППП, хламидиоз остается актуальной проблемой. В настоящее время влияние хламидиоза на здоровье нации считается столь значительным, что правительство финансировало два пилотных скрининговых исследования в Портмунде и Вайрале.

С появившимися недавно методами диагностики с использованием ДНК связывают большие надежды. Ложноположительные, равно как и ложноотрицательные результаты здесь встречаются гораздо реже. Это крайне важно, ведь ложноположительный результат может привести к сексуальной дисгармонии, а ложноотрицательный потенциально влечет за собой осложнения течения болезни и невозможность выявить и пролечить партнеров.

Почти 70% больных женщин и половина больных мужчин не предъявляют жалоб, и такая субклиническая форма может наблюдаться более года. Как следствие непролеченной или недолеченной инфекции среди молодых женщин значительно возрастает заболеваемость; главным образом они страдают воспалениями органов малого таза, что нередко приводит к внематочной беременности и бесплодию.

У мужчин осложнения хламидиоза редки и проявляются в виде эпидидимоорхита или простатита. Современные схемы лечения неосложненной инфекции включают доксициклин в дозе 100 мг дважды в день в течение одной недели или однократный прием 1 г азитромицина (более дорогостоящее, но и более эффективное средство).

Альтернативой при непереносимости тетрациклинов или при беременности служит эритромицин.

Вирусные инфекции

Генитальные бородавки. В настоящее время это ЗППП получило в Великобритании наибольшее распространение. Бородавки на гениталиях обнаруживаются более чем у 10% пациентов, обращающихся в клиники МПЗ, и количество таких больных возрастает. Основой лечения по-прежнему является криотерапия или местные аппликации препаратов, проводимые в клинике; дома можно продолжать лечиться мазью или лосьоном с подофилотоксином, в зависимости от клинической картины заболевания и предпочтений пациента. В некоторых случаях имеется необходимость удаления с помощью кюретки или хирургическим способом.

Генитальные бородавки могут рецидивировать, поэтому пациента необходимо снабдить соответствующими рекомендациями. Эмпирически показана целесообразность использования презерватива в течение трех месяцев после излечения.

Герпес гениталий. Данные, собранные по всей стране, указывают, что заболеваемость герпесом гениталий в Англии также растет. Полагают, что около 60% случаев протекают бессимптомно, но при имеющихся клинических проявлениях возможны рецидивы и обширные изъязвления половых органов.

Первые приступы заболевания могут быть достаточно тяжелыми и требовать госпитализации для лечения задержки мочи и/или адекватного обезболивания. В редких случаях первым проявлением болезни служит менингит. Лечение первичных очагов, заключающееся в настоящее время в пятидневном пероральном приеме ацикловира или другого соответствующего противовирусного средства (например алпизарина), необходимо начинать в течение пяти дней после появления пузырьков. Для предотвращения вторичной бактериальной или грибковой инфекции добавляют короткий курс антибиотика широкого спектра и противокандидозный препарат.

Частые или ярко выраженные рецидивы герпеса можно предотвратить, проводя антивирусную супрессивную терапию в течение 3-6 месяцев. Существующие терапевтические схемы эффективны и гибки. Пациента следует предупредить о возможном рецидиве в случае прекращения лечения.

Контагиозный моллюск. При ЗППП у взрослых очаговые поражения, свойственные молюску, часто обнаруживаются в нижней части живота, паховой области и на ягодицах. Как правило, инфекция проходит сама собой, а тем, кто настаивает на лечении, обычно предлагают криотерапию или вылущивание фенолом.

Большинство заболевших проживают в Лондоне и его окрестностях, небольшие группы больных обнаруживаются в крупных провинциальных городах. Недавно в Донкастере зафиксирована небольшая вспышка среди гетеросексуалов, что сразу же подогрело интерес общественности к проблемам безопасности секса. Смертность от ВИЧ/СПИДа в Великобритании уменьшается с 1994 года; ситуация улучшилось благодаря широкому распространению высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) с конца 1996 года.

СПИД при бессимптомном течении обнаруживается с помощью скрининговых обследований, проведение которых весьма целесообразно, так как ранняя диагностика увеличивает эффективность терапевтического вмешательства. Особенно это касается беременности; на сегодняшний день только у 20% ВИЧ-позитивных женщин диагноз поставлен до рождения ребенка и только в этой группе проводятся мероприятия по предотвращению передачи инфекции от матери плоду.

Тест на ВИЧ вполне можно провести в рамках первичной помощи у тех пациентов, которые сами причисляют себя к группе повышенного риска, однако необходимо тщательно взвесить, как результат — положительный или отрицательный — может отразиться на судьбе клиента.

Другие инфекции

Классическими симптомами трихомониаза считаются обильные пенистые зеленоватые выделения из влагалища; лечение метронидазолом в пероральной или вагинальной форме; при беременности альтернативой могут служить свечи с клотримазолом. В случаях устойчивости может потребоваться тинидазол. В лечении нуждаются и сексуальные партнеры.

Трихомониаз эпидемиологически связан с другими ЗППП, так что не следует пренебрегать скрининговыми обследованиями и выяснением контактов.

Данный микроорганизм с достаточной точностью обнаруживается при цитологическом исследовании мазков из влагалища. Исследования, подтверждающие этот диагноз, все же рекомендуется провести.

Инвазии. Лобковые вши (Phthirius pubis) и чесотка (Sarcoptes scaben) у взрослых могут передаваться половым путем. Эффективно применение лосьона с малатионом; при чесотке в лечении нуждаются и члены семьи, так как клещи высококонтагиозны при социальных контактах. В некоторых местностях чередуют схемы лечения из-за развития лекарственной устойчивости.

Гепатит. Половым путем передаются гепатиты А и В при гомосексуальных контактах, причем немалому риску подвержены оба партнера. Для людей, подвергающихся внутривенному введению лекарств или наркотиков, высок риск заболеть гепатитом В и передать его партнеру. И для гепатита А, и для гепатита В существуют вакцины, а недавно появилась комбинированная вакцина для гепатитов А и В. Правильно применяемые презервативы эффективно предохраняют от передачи этих вирусных инфекций половым путем.

Некоторые женщины страдают от БВ, часто сопровождающего менструацию. Проявляющиеся БВ лечат метронидазолом, в то время как бессимптомные формы (диагноз ставится при исследовании высокого влагалищного мазка) можно оставить без лечения; исключение составляет состояние беременности. У беременных женщин БВ влечет за собой целую серию воспалительных процессов в шейке матки и выработку простагландинов, что может привести к преждевременным родам.

Молочница, вероятно, составляет часть нормальной влагалищной флоры, у большинства женщин никак себя не проявляет и лечению не подлежит. При наличии жалоб с успехом применяют клотримазоловые или нистатиновые свечи, либо пероральную противогрибковую терапию, либо однократный прием флюконазола.

По данным некоторых авторов, пациенткам, страдающим от рецидивов молочницы, помогает профилактическое лечение в виде перорального приема флюконазола или свечей с клотримазолом на седьмой и 21-й день менструального цикла. В 5% случаев обнаруживается Candida glabrata, которая может быть устойчивой к флюконазолу. Здесь оказывается полезным интраконазол.

Литература

1. Simms I., Hughes G., Swann A. V., Rogers P. A.,Catchpole M. New cases seen at genitourinary medicine clinics: England 1996. Communicable Disease Report CDR Supplement 1998; 8: 1-11.
2. Sexually transmitted diseases quaterly report: gonorrhoea in England and Wales . Communicable Disease Report Weekly 1998; 8: 194-196.
3. Sexually transmitted diseases quaterly report: genital infection with Chlamydia trachomatis in England and Wales. Communicable Disease Report Weekly 1997; 7: 394-395.

М.А. ГОМБЕРГ, кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией вирусных урогенитальных инфекции. В соавторстве с А. М. СОЛОВЬЕВЫМ. СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОЙ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Хламидии, вызывающие воспалительный процесс в урогенитальной области, относятся к виду Chlamydia trachomatis. В принципе, этот возбудитель может вызывать поражение и других мест, покрытых цилиндрическим эпителием: конъюнктивы глаз, ротоглотки, способен он попадать и в нижние отделы дыхательных путей, вызывая пневмонию (так бывает у новорожденных, проходящих зараженными хламидиями родовыми путями матери). Наиболее часто все же С.trachomatis поражает именно урогенитальную область, по праву считаясь одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем.

Неосложненными принято считать лишь те случаи урогенитального хламидиоза, при которых воспалительный процесс ограничивается уретрой у мужчин и цервикальным каналом у женщин. Все остальные проявления этой инфекции, кроме уретрита и эндоцервицита, можно рассматривать как осложнения. Их терапия в каждом отдельном случае должна выбираться индивидуально в зависимости от характера поражения, состояния макро- и микроорганизма.

Принципиальных проблем при лечении неосложненной инфекции, как правило, не возникает. Если при правильном выборе антибиотика и схемы его применения все же встречаются неудачи, это скорее свидетельство недооценки ситуации, ошибочно расцененной как неосложненный процесс, чем неэффективности рекомендованной схемы терапии.

Для лечения хламидийной инфекции применяются антибиотики всего трех фармакологических групп: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. В принципе, любой антибиотик из этих групп демонстрирует достаточно высокую степень противохламидийной активности.

Антибиотики тетрациклинового ряда

Препараты тетрациклинового ряда являются основными лекарственными средствами для лечения хламидийной инфекции.

Согласно рекомендациям ВОЗ, для лечения урогенитального хламидиоза тетрациклина гидрохлорид применяется в дозе 500 мг 4 раза в сутки не менее 7-10 дней. Более удобно использовать доксициклин, поскольку этот антибиотик, в отличие от тетрациклина, назначается 2 раза в сутки, а не 4.

Длительность лечения определяется биологическими особенностями микроорганизмов, в частности продолжительностью жизненного цикла хламидии - около 72 часов. При свежем неосложненном хламидиозе доксициклин назначают по 100 мг после еды 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Первая доза при приеме препарата составляет 200 мг.

Можно лечить хламидиоз и другими тетрациклинами: миноциклином (дозировка аналогична доксициклину), метациклином (по 300 мг 4 раза в сутки 7-10 дней).

К сожалению, при использовании этих препаратов возможны побочные эффекты, наиболее частыми являются тошнота и рвота. Важное побочное действие тетрациклинов - фототоксичность, что следует учитывать при назначении в солнечные дни.

В последние годы не регистрируются новые антибиотики тетрациклинового ряда. Весь прогресс, касающийся антибиотиков этой группы, заключается в совершенствовании уже известных препаратов. Так, например, улучшается фармакокинетика антибиотика за счет изменения его растворимости и всасываемости. Соответственно, улучшается и переносимость таких препаратов. Примером может служить Юнидокс Солютаб - доксициклин в форме моногидрата, который переносится заметно лучше, чем отечественный доксициклин. В этой форме он обладает меньшим раздражающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта по сравнению с доксициклином в форме гидрохлорида, и риск развития побочных эффектов минимален.

Важным преимуществом доксициклина, как и всех тетрациклинов, перед антибиотиками других групп является их относительная дешевизна.

Схемы назначения макролидов, азалидов

Джозамицин - по 500 мг 2 раза в сутки 10 дней.
Рокситромицин -по 150 мг 2 раза в сутки 10 дней.
Кларитромицин - по 250 мг 2 раза в сутки 10 дней.
Азитромицин - по 1,0 г 1 раз в сутки, однократно

К числу наиболее активных противохламидийных препаратов относятся макролиды, в частности эритромицин, который назначается при этой инфекции по 500 мг 4 раза в день 7-14 дней. Однако при приеме эритромицина часто наблюдаются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и нарушения функции печени. В отличие от тетрациклинов эта группа антибиотиков очень активно расширяется за счет появления новых препаратов. Лучшей, чем у эритромицина, терапевтической эффективностью и переносимостью обладают недавно внедренные в широкую практику макролиды последнего поколения - джозамицин, кларитромицин и рокситромицин.

Азалиды

Высокой терапевтической активностью в отношении хламидий обладает единственный известный на сегодня представитель азалидов - Сумамед (азитромицин). Этот антибиотик является производным эритромицина, содержащим дополнительно атом азота. Благодаря этой структурной перегруппировке азитромицин был выделен в отдельную группу, получившую название "азалиды". Его противомикробная активность не уступает современным макролидам. Если добавить к этому уникальные фармакокинетические характеристики - продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокую и длительную терапевтическую концентрацию в инфицированных тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки, то понятно, почему азитромицин является препаратом выбора для лечения урогенитального хламидиоза. Было продемонстрировано, что однократный прием 1,0 г Сумамеда не уступает по эффективности стандартному 7-10-дневному курсу лечения антибиотиками других групп. Впервые возникла возможность эффективного лечения хламидийной инфекции однократным приемом антибиотика внутрь.

Препарат эффективен также в отношении бледной трепонемы, что делает этот антибиотик особенно привлекательным при сочетании хламидиоза с ранними формами сифилиса. Есть работы по успешному лечению им гонореи. Западные исследователи сообщают об очень высокой эффективности Сумамеда при шанкроиде. Таким образом, применение этого препарата позволяет контролировать и ряд других инфекций, передаваемых половым путем.

На сегодняшний день Сумамед - единственный антибиотик, с помощью которого можно рассчитывать на излечение неосложненной хламидийной инфекции после однократного применения. Это удобно и врачу, и больному, особенно когда соблюдение пациентом сложного режима лечения находится под вопросом.

Фторхинолоны

Следующую группу препаратов, обладающих противохламидийной активностью, составляют фторхинолоны. Это не самые активные в отношении Chlamydia trachomatis антибиотики, но излечивать эту инфекцию они способны. Показанием к их использованию может быть смешанная гонорейно-хламидийная инфекция или сочетание С.trachomatis с другими микроорганизмами, демонстрирующими чувствительность к этим антибиотикам (например, сопутствующая кокковая или палочковая флора). Современными препаратами, которые можно применять для лечения хламидийной инфекции, являются офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин.

Только своевременная адекватная антибактериальная терапия способна предотвратить появление серьезных осложнении, связанных с хламидиинои инфекцией, в частности бесплодие.

Офлоксацин является наиболее предпочтительным для терапии хламидиоза препаратом этой группы. Его назначают по 200-300 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Пефлоксацин - по 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Ломефлоксацин (максаквин) - по 400 мг 1-2 раза в сутки в течение 10 дней или по 600 мг 1 раз в сутки 7-10 дней.

Ломефлоксацин очень неплохо проявил себя при лечении неосложненной хламидийной инфекции. Он показывает высокую активность in vitro в отношении широкого спектра инфекционных агентов, встречающихся в венерологической практике, обеспечивает высокие тканевые и внутриклеточные концентрации, превышающие МПК большинства возбудителей ИППП, хорошо переносится больными. Препарат особенно привлекателен при смешанной гонорейно-хламидийной инфекции.

Лечение беременных и новорожденных

Огромное число наблюдений, накопившихся за почти 50 лет существования эритромицина, показало его безопасность для плода и позволяет считать этот антибиотик едва ли не единственным разрешенным к применению у беременных и новорожденных.

Эритромицин назначают по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней (для детей с массой тела до 45 кг разовая доза составляет 50 мг на кг массы тела).

Достаточно высокой терапевтической эффективностью и лучшей, чем у эритромицина, переносимостью обладает еще один давно известный представитель макролидов - спирамицин. Его назначают по 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Антибиотики, которые не следует применять для лечения хломидийной инфекции

Особенно хочется отметить антибиотики, которые не следует назначать при лечении урогенитального хламидиоза, поскольку неадекватное лечение не только приводит к потере времени, средств и надежд пациентов, но может быть и по-настоящему вредным.

В частности, совершенно неэффективными в лечении хламидийной инфекции являются аминогликозиды (гентамицин, гарамицин и др.), спектиномицин, триметоприм, метронидазол и цефалоспорины 3-го поколения.

Сульфаниламиды, левомицетин, пенициллины и цефалоспорины 1-го и 2-го поколения имеют ограниченную активность в отношении хламидий и могут лишь подавлять размножение микроорганизмов и способствовать образованию персистирующих форм инфекции. При этом возбудитель прекращает развитие, не исчезает из организма и не поддается адекватной антибиотикотерапии.

Показатели МПК не могут являться определяющим фактором при выборе антибиотика. Так, у рифампицина этот показатель один из наиболее высоких среди всех антибиотиков в отношении хламидийной инфекции. Однако, во-первых, к нему очень быстро развивается устойчивость, а во-вторых, ВОЗ не рекомендует использовать его для лечения ИППП, так как он является единственным антибиотиком, эффективным при лепре и туберкулезе, а при хламидийной инфекции выбор всегда есть.

Таким образом, выбор антибиотиков для лечения хламидийной инфекции оказывается достаточно широким. Для каждого из этих антибиотиков известна схема лечения, приводящая к эффективному излечению неосложненного хламидиоза. Между тем в каждой конкретной ситуации (предшествующее лечение, переносимость, беременность) врач должен решать, какой именно антибиотик следует назначить пациенту.

Представлен обзор клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов 2015 г., посвященных лечению острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей у взрослых. Подробно рассмотрены и прокомментированы такие вопросы, как дифференциальный диагноз, лабораторная диагностика, критерии выбора антибактериального препарата, наблюдение после лечения.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции мочевыводящих путей, нарушения почек, цистит, фторхинолоны

В данном обзоре будут рассмотрены только клинические рекомендации по неосложненным циститам у взрослых.

Острые неосложненные инфекции мочевых путей у взрослых включают в себя спорадические или рецидивирующие эпизоды острого цистита или пиелонефрита у здоровых в остальном лиц. ИМП обычно диагностируются у пациенток, не имеющих структурных или функциональных нарушений мочевыводящего тракта и почек, а также сопутствующих интеркуррентных заболеваний, способных оказывать негативное влияние на исход воспалительного процесса [3, 4]. Неосложненные ИМП крайне редко встречаются у мужчин [5].

Эпидемиология, этиология и патофизиология

Приблизительно 50% женщин за свою жизнь имеют хотя бы один эпизод ИМП. По статистике, к 24-летнему возрасту каждая третья женщина как минимум единожды переносит ИМП [6].

По данным R. Funfstuck и соавт., ИМП (цистит или пиелонефрит) часто встречается при сахарном диабете – данное заболевание признано независимым фактором риска [9].

Оценить роль почечной недостаточности в эпидемиологии ИМП достаточно сложно в связи с широким спектром причин, которые могут к ней приводить [10].

Не вполне определена роль иммуносупрессивных состояний в развитии мочевых инфекций [11]. Так, установлено, что у мужчин с синдромом приобретенного иммунодефицита имеется обратная зависимость между количеством CD4 и частотой бактериурии, особенно при CD4 менее 200 кл/мл [12]. При этом приблизительно у 40% таких пациентов бактериурия протекает бессимптомно, а ее лечение не оказывает положительного влияния на исход заболевания [13].

Спектр возбудителей при остром неосложненном цистите и остром неосложненном пиелонефрите не различается. В подавляющем большинстве случаев (70–95%) выявляется кишечная палочка, в 5–10% случаев – Staphylococcus saprophyticus. Реже обнаруживаются такие представители семейства Enterobacteriacaeae (кишечные грамотрицательные бактерии), как Proteus и Klebsiella [14].

Диагностика

Клинический диагноз острого неосложненного цистита с большой вероятностью может быть установлен на основании клинических симптомов (болезненное, учащенное мочеиспускание, императивные позывы) при отсутствии выделений из влагалища и факторов риска осложненных ИМП [4, 15]. Для исключения как анатомических осложняющих факторов, так и патологических выделений из влагалища необходимо провести физикальное обследование, включая осмотр на гинекологическом кресле.

У пожилых больных расстройства мочеиспускания зачастую обусловлены не ИМП, а другими урогенитальными заболеваниями [8].

У пациентов с компенсированным сахарным диабетом при отсутствии прочих заболеваний спорадический и даже рецидивирующий цистит может быть отнесен к неосложненной ИМП. Однако у пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом, могут развиваться нейрогенные нарушения мочеиспускания, которые требуют признания мочевой инфекции осложненной [9].

У пациентов с умеренной почечной недостаточностью при отсутствии прочих заболеваний, включая структурные или функциональные нарушения мочевых путей или почек, спорадический и рецидивирующий цистит также может расцениваться как неосложненный ввиду низкой вероятности неблагоприятных исходов.

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать симптоматические ИМП и бессимптомную бактериурию, которая должна квалифицироваться не как инфекционное заболевание, а скорее как колонизация комменсалами. Бессимптомная бактериурия не требует лечения или скрининга, за исключением клинических ситуаций, при которых она может являться неблагоприятным фактором риска. Фактически скрининг и лечение в связи с бессимптомной бактериурией целесообразны только у беременных и перед оперативными вмешательствами на мочевых путях.

Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи, в отличие от микроскопии осадка, может быть альтернативой культуральному исследованию в диагностике острого неосложненного цистита.

Тест-полоски с высокой точностью позволяют выявить лейкоцитурию (положительный тест на лейкоцитарную эстеразу) и заподозрить бактериурию (при положительном нитритном тесте). Однако нитритный тест дает положительный результат только в присутствии патогенов, продуцирующих уреазу, прочие микроорганизмы могут остаться невыявленными.

Проведение культурального исследования (посева) мочи показано в следующих ситуациях:

подозрение на острый пиелонефрит;

сохранение или рецидив симптомов заболевания на протяжении двух-четырех недель после проведенного лечения;

наличие у женщины нетипичной симптоматики [16, 17];

подозрение на ИМП у мужчин.

Микробиологическим критерием диагностики острого неосложненного цистита у женщины является концентрация уропатогенов ≥ 10 3 КОЕ/мл [18].

Ограничение показаний для использования посевов при остром неосложненном цистите представляется неоправданным, поскольку, во-первых, лишает врача возможности скорректировать эмпирически назначенную терапию в случае нечувствительности микроорганизма, во-вторых, не позволяет впоследствии проводить текущий анализ состава и профиля резистентности возбудителей.

При атипичных симптомах как острого неосложненного цистита, так и острого неосложненного пиелонефрита, а также при неэффективности адекватной антибиотикотерапии показано обязательное расширенное обследование.

Для исключения соответствующих осложняющих факторов у мужчин следует выполнить урологическое обследование, включая пальцевое ректальное исследование.

При остром неосложненном цистите рекомендована антибиотикотерапия, которая подтвердила свою эффективность в отношении клинического выздоровления в сравнении с плацебо [19]. Выбор антибиотика определяется следующими факторами:

спектр чувствительности уропатогенов;

эффективность препарата по данным клинических исследований;

переносимость антимикробного препарата и вероятные нежелательные явления;

возможность негативных экологических эффектов;

В соответствии с этими принципами и известным профилем чувствительности амбулаторных уропатогенов в Европе препаратами выбора в большинстве стран являются фосфомицина трометамол 3 г однократно, пивмециллинам по 400 мг три раза в сутки в течение трех дней и макрокристаллический нитрофурантоин по 100 мг два раза в сутки в течение пяти дней (таблица) [20–22]. Данные схемы лечения рекомендованы для женщин, но не для мужчин. Большинство штаммов кишечной палочки, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС+), по-прежнему чувствительны к фосфомицину.

В Испании был отмечен рост резистентности к фосфомицину БЛРС-продуцирующей кишечной палочки [23]. Следует подчеркнуть, что в данном исследовании более 60% устойчивых к фосфомицину штаммов были выделены у больных из домов престарелых. Следовательно, резистентные штаммы в подавляющем большинстве случаев являлись госпитальными возбудителями осложненных мочевых инфекций, и результаты исследования не могут быть напрямую экстраполированы на пациенток с острыми неосложненными циститами. В целом в сравнении с цефалоспоринами и фторхинолонами формирование устойчивости уропатогенов к фосфомицину происходит гораздо медленнее и с минимальным коллатеральным ущербом, что стало одним из ключевых факторов при рекомендации его применения в качестве препарата первой линии для лечения острых циститов.

К альтернативным антибактериальным препаратам относятся триметоприм/сульфометоксазол и фторхинолоны. Ко-тримоксазол (160/800 мг два раза в сутки в течение трех дней) или триметоприм (200 мг два раза в сутки в течение пяти дней) могут рассматриваться в качестве препаратов выбора при уровне резистентности кишечной палочки, не превышающем 20% [24, 25]. В России ко-тримоксазол не может быть рекомендован для эмпирической терапии, поскольку распространенность резистентной к нему кишечной палочки составляет 21,6% [26].

Несмотря на сохраняющуюся высокую чувствительность к фторхинолонам в ряде стран, препараты этой группы не рассматриваются в качестве препаратов первой линии в связи с риском сопутствующего экологического ущерба и соответственно селекции резистентных штаммов.

Чувствительность возбудителей неосложненных ИМП к фторхинолонам в России, по данным различных исследований, достаточно высока и составляет от 84,8 до 98,3% [26, 27]. Одним из важных факторов в формировании резистентности к фторхинолонам является применение субингибирующих концентраций препаратов, что, к сожалению, может иметь место при использовании препаратов-дженериков низкого качества. Контроль качества препаратов-дженериков в нашей стране по-прежнему является актуальной проблемой. Поэтому следует помнить, что предлагаемые клиническими рекомендациями дозировки для лечения циститов применимы в первую очередь к оригинальным препаратам. Кроме того, при выборе фторхинолонов для лечения ИМП предпочтение следует отдавать препаратам, способным накапливаться в тканях. По всей видимости, именно по этой причине из схем лечения острого неосложненного цистита в клинических рекомендациях 2015 г. исчез норфлоксацин, имеющий низкий индекс тканевой пенетрации. Способность накапливаться в тканях может иметь значение с точки зрения предотвращения рецидивов острого цистита. Установлено, что уропатогены могут проникать внутрь слизистой мочевого пузыря, в отличие от фосфомицина, пивмециллинама и нитрофурантоина, рекомендуемых в качестве препаратов выбора при остром неосложненном цистите. Применение фторхинолонов представляется нам предпочтительным при циститах с признаками деструкции тканей (например, при геморрагическом цистите), а также при начале лечения не в первые дни развития воспалительного процесса, когда вероятность внедрения возбудителей в уротелий повышается.

Аминопенициллины больше не рассматриваются в качестве препаратов для эмпирической терапии в связи с повсеместно высоким уровнем резистентности к ним кишечной палочки. Ингибиторозащищенные аминопенициллины (аминопенициллин/сульбактам или аминопенициллин/клавуланат) и цефалоспорины могут использоваться у отдельных категорий пациенток, но при этом они уступают (к примеру, фторхинолонам) по эффективности при лечении короткими курсами, и их применение сопряжено с коллатеральным экологическим ущербом (то есть с высоким риском быстрого роста резистентности уропатогенов к препаратам этих и других групп) [28, 29]. Аналогично рекомендуемым для лечения ИМП фторхинолонам цефалоспорины также обладают способностью проникать в ткани, что может иметь значение при определении показаний к терапии препаратами этой группы.

Короткие курсы антибактериальной терапии применимы при остром цистите у беременных [30]. При беременности допустимо использование пенициллинов, цефалоспоринов, фосфомицина, нитрофурантоина (кроме случаев дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), триметоприма (кроме первого триместра) и сульфаниламидов (кроме третьего триместра).

У мужчин при цистите предпочтение следует отдавать ко-тримоксазолу или фторхинолонам, курс лечения – семь дней (с контролем результатов бактериального посева).

При почечной недостаточности препарат выбирается с учетом сниженного уровня почечной экскреции. Однако большинство антибиотиков имеют широкое терапевтическое окно и не требуют корректировки дозы до тех пор, пока скорость клубочковой фильтрации не опустилась ниже 20 мл/мин. Исключение составляют антибиотики с известной нефротоксичностью, в частности аминогликозиды. Нефротоксичностью обладает комбинация петлевых диуретиков с цефалоспоринами. Нитрофурантоин и тетрациклины (кроме доксициклина) при почечной недостаточности противопоказаны.

Дополнительно к антибиотикотерапии с целью быстрого купирования выраженности симптомов при остром цистите целесообразно рекомендовать обильное (два – два с половиной литра в сутки) питье и при наличии боли назначать анальгетики (ибупрофен, диклофенак, парацетамол, феназопиридин).

Наблюдение после лечения

У пациенток с полностью разрешившимися симптомами цистита рутинно выполнять общий анализ и посев мочи после лечения не требуется [31]. Исключение составляют беременные, которые прошли курс антибактериальной терапии по поводу бессимптомной бактериурии.

У пациенток с неразрешившимися к концу лечения симптомами и при рецидиве симптомов в пределах двух недель после окончания лечения выполнение посева мочи с антибиотикограммой является обязательным. В подобных случаях можно предположить устойчивость возбудителя к исходно назначенному антибактериальному препарату. Целесообразно проведение лечения препаратом другой группы в течение семи дней.

По нашему мнению, исходное выполнение посева мочи (при первичном обращении пациентки) позволяет в случае рецидива симптомов и/или резистентности возбудителя назначать второй курс лечения своевременно и уже с учетом установленной чувствительности микроорганизма.

Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов на сегодняшний день являются самым авторитетным руководством для практикующих врачей. Требования к доказательной базе, на основании которой формируются эти рекомендации, с каждым годом растут. Вероятно, поэтому рекомендации по урогенитальным инфекциям в редакции 2015 г. уменьшились по объему и не содержат ряд положений, присутствовавших в версии 2014 г. Нам представляется чрезвычайно важным, чтобы российские урологи владели самой актуальной информацией, касающейся диагностики и лечения урологических заболеваний, поэтому мы планируем продолжить публикации обзоров этих клинических рекомендаций.

Врач уролог-андролог, онколог. Высшая квалификационная категория. Действительный член Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1700 руб.

Запись опубликована: 10.02.2022
Reading time: 9 минут чтения

Соответствующая, эффективная, своевременная терапия любой ИМП приводит к значительно более высокой частоте симптоматического и бактериологического излечения и лучшей профилактике реинфекции. К сожалению, лечение может привести к антибиотикорезистентности патогенов и комменсальных бактерий и оказать неблагоприятное воздействие на кишечную и вагинальную флору, поэтому очень важно сразу обратиться к врачу и подобрать его правильно.

Клинические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита

Американское общество инфекционистов (IDSA) в сотрудничестве с Европейским обществом микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) опубликовало клинические рекомендации по лечению с острым неосложненным циститом и пиелонефритом в 2011 году. Этот документ стал бесценным справочником в управлении ИМП. В этом руководстве рассмотрены важные факторы выбора оптимального лечения:

характер резистентности уропатогенов;
чувствительность уропатогенных бактерий к противомикробным препаратам;
возможность побочного влияния противомикробных препаратов.

Что касается чувствительности, в этом руководстве отмечены два важных факта:

устойчивость уропатогенов к антибиотикам в последние годы возрастает;
характер резистентности демонстрирует значительную географическую изменчивость между странами и даже регионами.

Таким образом, рекомендации периодически пересматривают из-за постоянно развивающейся резистентности, разработки новых средств и проведения исследований, показывающих превосходство и неэффективность препаратов. Согласно и рекомендациям и исследованиям, лучше всего отвечают требованиям, предъявляемым к препаратам для лечения неосложненного цистита:

Использовались следующие критерии отбора: фармакокинетика, взаимодействие, вероятность попадания (вероятность того, что микроорганизм чувствителен к антибиотику), развитие резистентности, специфическое применение при ИМП, эффективность, побочные эффекты, частота дозирования, продолжительность лечения, стоимость.

В исследование были включены следующие препараты: амоксициллин (с клавулановой кислотой или без нее), нитрофурантоин, сульфаметизол, триметоприм, ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин и фосфомицина трометамол.

Характеристика препаратов первой линии лечения инфекций нижних мочевых путей

Таблица 1. Препараты первой линии для лечения цистита

Препарат	Дозировка	Продолжительность лечения
Фосфомицина трометамол	3 г разовая доза	Разовая доза (однократно)
Нитрофурантоин	50-100 мг четыре раза в день	5-7 дней

Фосфомицина трометамол — торговое наименование: Монурал

Фосфомицин был открыт в 1969 году как представитель нового класса фосфоновых антибиотиков.

Действующее вещество: фосфомицин. Форма выпуска: гранулы для приготовления раствора, в упаковке 1 или 2 пакета, дозировка фосфомицина 3 г/пакет, 2 г/пакет.

Относится по клинико-фармакологической группе к уроантисептикам, антибиотикам (производное фосфоновой кислоты).

Спектр действия

Фосфомицин обладает бактерицидной активностью широкого спектра действия в отношении:

стафилококков (Staphylococcus spp.);
энтерококков (Enterococcus spp.);
Haemophilus spp;
большинства кишечных грамотрицательных бактерий, включая 95,5% E. coli, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС);
штаммов E. coli, продуцирующих металло-β-лактамазу, чувствительных к фосфомицину;
Citrobacter spp.;
Enterobacter spp.;
Klebsiella spp., Klebsiella pneumoniae;
Morganella morganii;
Proteus mirabilis;
Pseudomonas spp.;
Serratia spp.

Особенность препарата

Фосфомицина трометамол назначают исключительно для лечения острого неосложненного цистита в виде однократной дозы 3 г и не назначают при пиелонефрите.
Лучше всего усваивается, если принимать его перед приемом пищи.
Достигает высокой концентрации в моче и сохраняет высокий уровень в течение более 24 часов.

В нескольких исследованиях сравнивали клиническую и микробиологическую эффективность фосфомицина с другими противомикробными препаратами первого ряда при неосложненном цистите. Клиническая эффективность одной дозы (3 г) фосфомицина составляет 91% (излечение наступает у 91% пациентов). Показатель сравним с нитрофурантоином (93%), триметоприм-сульфаметоксазолом (93%) и фторхинолонами (90%) при остром неосложненном цистите.

Преимущества лечения фосфомицином

Микробиологический уровень излечения фосфомицином (80%) ниже, чем у сопоставимых антибиотиков, на 88–94%. Однако недавний метаанализ 27 исследований не выявил различий в эффективности между фосфомицином и другими антибиотиками для лечения цистита и обнаружил следующие факты:

Фосфомицин вызывает значительно меньше побочных реакций, что самое важное — в том числе у беременных.
Дополнительная польза заключается в лечении мультирезистентных микроорганизмов. Несколько исследований in vitro продемонстрировали, что фосфомицин активен в отношении ванкомицин-резистентных Staphylococcus aureus и грамотрицательных палочек, продуцирующих БЛРС.
Эффективен при лечении ИМП, вызванных K. pneumoniae.Enterobacteriaceae, продуцирующих карбапенемазу (в дозах 3 г, повтор каждые 48–72 часа).
Обладает минимальным побочным влиянием на организм. На это указывает высокая частота восприимчивости E. coli в регионах с частым применением фосфомицина при неосложненном цистите у женщин;
Удобство режима однократной дозы.

Показания

острый цистит (бактериального происхождения);
обострение рецидивирующего цистита (бактериального происхождения);
уретрит (бактериальный неспецифический);
бактериурия беременных бессимптомная;
ИМП после операций;
профилактика ИМП.

Дозировка и способ применения

Лечение простого острого цистита	Рецидивирующие/тяжелые формы ИМП	Профилактика ИМП
Взрослые – 3.0 г (1 пакет) однократно

Лекарственное взаимодействие

Не рекомендуется одновременный прием с метоклопрамидом во избежание ослабления действия фосфомицина.

Таким образом, удобство режима однократной дозы, активность in vitro в отношении резистентных грамотрицательных палочек, вызывающих и простой, и внебольничный неосложненный цистит , и минимальная склонность к побочным повреждениям делают фосфомицин полезным выбором при лечении инфекций нижних МВП (цистит, уретрит).

Нитрофурантоин — торговое наименование: Фурадонин

Действующее вещество: нитрофурантоин. Форма выпуска: таблетки, дозировка 100 мг, 50 мг.

Относится по клинико-фармакологической группе к уроантисептикам, противомикробным средствам.

Нитрофурантоин, относящийся к группе синтетических нитрофуранов, первоначально был представлен в виде микрокристаллической формы. В 1967 г. стала доступной форма макрокристаллина с улучшенной желудочно-кишечной переносимостью.

Механизм действия

Механизмы бактериальной активности нитрофурантоина включают несколько участков:

ингибирование рибосомной трансляции;
повреждение бактериальной ДНК;
вмешательство в цикл Кребса.

Нитрофурантоин активен в отношении:

более чем 90% штаммов кишечной палочки, вызывающих ИМП;
энтерококков, в том числе резистентных к ванкомицину;
Klebsiella spp.;
Proteus spp.;
стафилококки (золотистый и сапрофитный) обычно восприимчивы.

Резистентность к препарату встречается редко, вероятно, из-за множественных участков действия препарата. Однако Proteus, Serratia и Pseudomonas обладают естественной устойчивостью к нитрофурантоину.

Нитрофурантоин также может быть дополнительным вариантом перорального противомикробного лечения острого неосложненного цистита, вызванного бактериями, продуцирующими БЛРС.

Фармакокинетика. Всасывание улучшается при приеме с пищей. Концентрации нитрофурантоина в сыворотке низкие или не поддаются определению при стандартных дозах, содержание в секрете предстательной железы не выявляется. Выводится преимущественно с мочой, где концентрация препарата (от 50 до 250 мг/мл) легко превышает МПК 32 мг/мл.

Безопасен для использования у беременных и детей.

Показания: цистит (бактериального происхождения) лечение и профилактика.

Дозировка. Назначается урологом индивидуально исходя из тяжести состояния, длительности и выраженности симптомов.

Обычная доза для взрослых при цистите:

от 50 до 100 мг перорально 4 раза в день в течение 1 недели или в течение не менее 3 дней после достижения стерильности мочи.

Обычная доза для взрослых для профилактики цистита:

от 50 до 100 мг перорально один раз в день перед сном.

Детская дозировка для лечения цистита:

1 месяц и старше: 5–7 мг/кг/день (до 400 мг/день) перорально в 4 приема.

Обычная детская доза для профилактики цистита:

1 месяц и старше: от 1 до 2 мг/кг/день (до 100 мг/день) перорально в 1-2 приема.

Большинство специалистов согласны с рекомендацией 5-дневного курса препарата для лечения острого неосложненного цистита. Исследования показали частоту раннего клинического излечения нитрофурантоином от 79% до 95% и частоту микробиологического излечения от 79 до 92%. В совокупности исследования клинической эффективности указывают на общую эквивалентность между нитрофурантоином, назначаемым в течение 5 или 7 дней, и триметоприм-сульфаметоксазолом (Бисептол), ципрофлоксацином и однократной дозой фосфомицина трометамола (Монурал). Однако скорость микробиологического излечения постоянно демонстрировала несколько более благоприятный эффект для препаратов сравнения.

Побочное действие

Общие побочные эффекты:

головная боль, головокружение;
газообразование, расстройство желудка;
легкая диарея;
зуд или выделения из влагалища.

Гораздо реже встречаются:

водянистая или кровавая диарея;
внезапная боль или дискомфорт в груди, свистящее дыхание, сухой кашель;
затрудненное дыхание;
лихорадка, озноб, ломота в теле, усталость, необъяснимая потеря веса;
онемение, покалывание или боль в руках или ногах;
проблемы с печенью – тошнота, боль в верхней части желудка, зуд, чувство усталости, потеря аппетита, темная моча, стул цвета глины, желтуха (пожелтение кожи или глаз);
волчаночноподобный синдром — боль в суставах или отек с лихорадкой, опухшие железы, мышечные боли, боль в груди, рвота, необычные мысли или поведение, пятнистые высыпания.

Серьезные побочные эффекты могут быть более вероятными у пожилых, длительно больных или ослабленных людей.

серьезные нарушения выделительной функции почек;
почечная недостаточность;
олигурия;
недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
беременность;
возраст до 1 месяца;
аллергические реакции на компоненты;
ХСН II-III стадии;
цирроз печени;
хронический гепатит;
острая порфирия;
лактация.

Применение при беременности

Категория препарата в отношении беременности: В (по данным FDA – агентство Здравоохранения США). Считается, что это лекарство не нанесет вреда нерожденному ребенку на ранних сроках беременности. На последних 2-4 неделях беременности противопоказан.

Нитрофурантоин способен проникать в грудное молоко, во время лактации не назначается.

Особые указания

Риск периферической невропатии увеличивается при наличии анемии, сахарного диабета, тяжелой ПН, нарушении электролитного баланса, недостатка витаминов группы B.
Нитрофурантоин не применяют для лечения простатита, поражений коркового вещества почек, гнойного паранефрита. При пиелонефрите не назначают из-за неэффективности.
Нитрофурантоин может давать необычные результаты при определенных лабораторных тестах на глюкозу (сахар) в моче.

Лекарственное взаимодействие

С фторхинолонами несовместим.
Антациды на основе магния трисиликата, налидиксовая кислота при одновременном приеме снижают противомикробную активность нитрофурантоина.
Средства, блокирующие канальцевую секрецию, во время лечения не назначаются, поскольку они увеличивают токсичность нитрофурантоина (содержание в крови повышается), уменьшают бактерицидные свойства (содержание в моче снижается).

Нитрофурантоин считается терапевтическим средством первой линии при остром неосложненном цистите вследствие:

Читайте также:

Схемы лечения неосложненной инфекции

Бактериальные ЗППП

Вирусные инфекции

Другие инфекции

Литература

Клинические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита

Характеристика препаратов первой линии лечения инфекций нижних мочевых путей

Фосфомицина трометамол — торговое наименование: Монурал

Спектр действия

Особенность препарата

Преимущества лечения фосфомицином

Показания

Дозировка и способ применения

Рекомендации к применению

Лекарственное взаимодействие

Нитрофурантоин — торговое наименование: Фурадонин

Механизм действия

Рекомендации пациентам

Побочное действие

Применение при беременности

Особые указания

Лекарственное взаимодействие