Схемы лечения вич в сша

Обновлено: 18.04.2024

История антиретровирусной (АРВ) терапии едва разменяла третий десяток, но это был колоссальный путь. Если в 1996 году пациентам были доступны только токсичные и малоэффективные лекарства, которые нужно было пить каждый день и горстями, то уже сейчас вовсю испытывают инъекции, способные подавлять размножение вируса на несколько месяцев. Но это на западе.

Если вы живете в России, то таблетки все еще нужно пить каждый день и (часто) горстями. Тем временем, весь мир стремительно переходит на комбинированные препараты. Сейчас их нельзя назвать революцией в терапии ВИЧ-инфекции, но комбинированные формы - их еще называют таблетками “все в одном” – определенно гораздо лучше обычной АРВ-терапиии.

Во-первых, они берут количеством: для подавления вирусной нагрузки человек принимает всего одну таблетку в день вместо четырех – восьми. Благодаря этому людям, живущим с ВИЧ, не приходится подчинять свое расписание приёму лекарств, не приходится таскать с собой мешок таблеток на случай, если ночуешь не дома, не приходится испытывать столько дискомфорта при проглатывании таблеток (да, для некоторых людей это стресс), не приходится ловить на себе косые взгляды и объяснять случайным людям особенности своего диагноза.

Приверженность к лечению – аккуратный и ежедневный прием лекарств –главное условие успешной терапии ВИЧ-инфекции. Чтобы ее достичь, таблеток в схеме должно быть меньше.

Плохая новость: в России пока недоступны все комбинированные формы, которые есть в мире. Но нужно подготовиться к тому, что когда-то они будут и у нас. Поэтому мы решили вспомнить историю таблеток “все в одном” с момента их появления.

Все больше исследований доказывают, что терапия ВИЧ-инфекции таблетками “все в одном” показывает лучшие результаты, чем схемы с несколькими таблетками, прежде всего, благодаря большей приверженности: у таких пациентов меньше случаев прерываний терапии и достоверно чаще отмечается неопределяемая вирусная нагрузка. Широкое внедрение “монорежимов” – это не прихоть, а необходимость.

Атрипла

Препарат одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США 12 июля 2006 года.

Ветеран монорежима представляет собой комбинацию из 200 мг эмтрицитабина, 300 мг тенофовира дизопроксила фумарата (TDF) и 600 мг эфавиренза. Препарат имеет ряд побочных эффектов. Среди них головокружение, головная боль, боли в животе. Длительный прием TDF может негативно влиять на состояние костей и почек. Препарат рекомендуют принимать на пустой желудок или с пищей (нежирной) – в зависимости от реакции организма. Лекарство также может взаимодействовать с другими препаратами.

Несмотря на все недостатки, Атрипла остается одним из двух препаратов “все в одном”, которые доступны в России.

Эвиплера/ Комплера

Препарат одобрен FDA в августе 2011 года.

Содержит 200 мг эмтрицитабина, 300 мг TDF и 25 мг рилпивирина. Принимают с едой. Препарат подходит как для новичков, которые раньше не принимали терапию, так и для тех, кто хочет перейти на него с другой схемы лекарств.

Побочные эффекты (повышенный уровень холестерина, потеря аппетита, депрессия, слишком яркие сны, тошнота, рвота, головные боли) выражены меньше, чем у Атриплы, за счет содержания рилпивирина вместо эфавиренза.

Эвиплеру стоит с осторожностью принимать с препаратами против эпилепсии (карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал), антибиотиками для лечения туберкулеза (рифампицин, рифабутин) и со зверобоем. Действие препарата также могут блокировать лекарства от изжоги (Гевискон, Ренни), препараты из группы омепразола. Поэтому пациентов настоятельно просят сообщать врачу, принимают ли они лекарства для желудка, даже если это происходит не ежедневно.

Второй и пока последний в списке препарат, доступный в России.

Стрибилд (Стрибильд)

Препарат одобрен FDA в августе 2012 года.

Комбинация 200 мг эмтрицитабина, 300 мг TDF, 150 мг элвитегравира и 150 мг кобицистата (препарат-бустер). Принимают один раз в день с едой.

Побочные эффекты схожи с Эвиплерой. Противопоказано пить препарат одновременно с добавками, содержащими кальций, железо, магний, алюминий или цинк. Промежуток между приемом должен составлять не менее 4 часов. Совместный прием гормональных препаратов требует консультации специалиста.

Триумек (Трайомек)

Препарат одобрен FDA в августе 2014 года.

Объединяет 50 мг долутегравира, 600 мг абакавира и 300 мг ламивудина. Лекарство нужно принимать с едой или без еды, но лучше утром, поскольку вечерний прием долутегравира может вызвать бессонницу.

Помимо стандартных побочных эффектов (сонливость, депрессия, головная боль) выделяют боли в суставах, ринит, кашель, желудочный рефлюкс и потерю аппетита. Как и Стрибилд, Триумек плохо сочетается с препаратами кальция и железа. Кроме того, абакавир и долутегравир могу вызывать аллергическую реакцию.

Генвойя

Препарат одобрен FDA в ноябре 2015 года.

Генвойя – это 200 мг эмтрицитабина, 10 мг тенофовира алафенамида (TAF), 150 мг эльвитрагравира и 150 мг кобицистата. Принимается с едой.

Побочные эффекты фактически аналогичны тем, что наблюдаются у Стрибилда, но с небольшой разницей. В составе Генвойи содержится так называемый “новый” тенофовир. При равном противовирусном эффекте и практически одинаковой цене, схема с TAF имеет значительно меньше побочных эффектов. Благодаря этому FDA исключило из аннотации к препарату предупреждение о негативном воздействии на костную ткань. Стоит отметить, что в США уже обновляют рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции, где Стрибилд отходит на второй план как устаревший, а предпочтение отдают Генвойе.

Одефси

Препарат одобрен в марте 2016 года.

Состоит из 25 мг рилпивирина, 200 мг эмтрицитабина и 25 мг TAF. Аналог Эвиплеры/Комплеры, но с “новым” тенофовиром вместо “старого”.

Принимают один раз в день с пищей. Побочные эффекты и рекомендации по лекарственной сочетаемости аналогичны Эвиплере. Одефси, как и Генвойя, гораздо меньше влияет на состояние почек и костей за счет содержания TAF.

Не рекомендуется применять совместно с омепразолом (препарат для лечения гастрита и язвы). Кроме того, некоторые антибиотики для лечения туберкулеза могут снижать уровень TAF.

Юлука (Джулука)

Препарат одобрен FDA в ноябре 2017 года.

Первый полный безнуклеозидный режим терапии, в котором содержится только два препарата вместо трёх и более, как в стандартных схемах лечения ВИЧ-инфекции. Содержит 50 мг долутегравира и 25 мг рилпивирина. Подходит для продолжения терапии пациентов, чья вирусная нагрузка стабильно подавлена последние полгода или дольше.
Побочные эффекты те же, что и у долутегравира и рилпивирина. Но уже сейчас специалисты FDA отмечают, что токсичность препарата ниже, чем у классических схем из трех-четырех препаратов. Это связано с меньших количеством действующих веществ и отсутствием в схеме нуклеозидных (нуклеотидных) аналогов.

Перед началом приёма стоит исключить мутации вируса, которые ведут к резистентности к рилпивирину.

Биктарви

Препарат одобрен FDA в феврале 2018 года.

Содержит 200 мг эмтрицитабина и 25 мг TAF и 50 мг нового препарата под названием биктегравир. Известно, что производитель биктегравира пока не собирается выпускать его в форме отдельной таблетки – только в составе комбинированной формы.

Новый препарат считается одним из самых минимальных по количеству действующего вещества. При приеме "Биктарви" рекомендуют контролировать функцию почек.

Symfi и Symfi Lo

Препарат одобрен FDA в марте 2018 года.

Symfi включает 600 мг эфавиренза, 300 мг ламивудина и (внезапно) 300 мг TDF. Symfi Lo содержит 400 (а не 600) мг эфавиренца, 300 мг ламивудина и 300 мг TDF. Принимать рекомендуют натощак.

За счёт содержания TDF препарат может вызывать проблемы с почками и костями. У некоторые пациентов на фоне приёма препарата развивается депрессия.

У Symfi Lo лучше переносимость, благодаря меньшей дозе эфавиренза.

Symtuza

Препарат одобрен FDA в июле 2018 года.

Новейший препарат включает 800 мг дарунавира, 150 мг кобицистата, 200 мг эмтрицитабина и 10 мг TAF.

Противопоказания и побочные эффекты аналогичны препаратам с теми же действующими веществами. Однако токсичное влияние на почки и скелет ниже, благодаря малому содержанию тенофовира.

При этом, кобицистат может усиливать действие других препаратов, потенциально увеличивая риск серьезных побочных эффектов.

Америка — страна, где ученые впервые зафиксировали СПИД у нескольких людей. Несмотря на то что лечение ВИЧ закреплено общими для всего мира стандартами, в каждой стране есть свои отличия, связанные с устройством системы здравоохранения.

История начала борьбы с ВИЧ-инфекцией в России и в США

Эпидемию СПИДа впервые официально зарегистрировали в Центре по контролю и профилактике заболеваний США в 1981 году. Америка стала первой страной, которая заговорила о СПИДе и ВИЧ и начала разрабатывать лекарства.

Структура здравоохранения в Америке

Лекарства и медицинские услуги в США покрывает страховка, которую иногда не все в состоянии оплатить, но терапию от ВИЧ-инфекции можно получать бесплатно. В августе 1990 года в США был принят закон Райана Уайта , по которому государство начало обеспечивать терапией людей с ВИЧ, кто не мог получить таблетки за счет страховки или других источников финансирования.

В России каждый гражданин имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Это распространяется и на АРВ-терапию. Для того чтобы начать получать лекарства, человеку достаточно прийти в СПИД-центр, сдать анализы и посетить врача, который назначит подходящую схему лечения.

В отношении мигрантов, живущих с ВИЧ, в России и США действуют разные правила. С 2010 года в больницах Америки мигрантам помогают искать терапию через фонды или государственные программы. В России человека, который живет с ВИЧ-инфекцией и хочет получить вид на жительство, гражданство или приезжает по трудовой и студенческой визе со сроком пребывания больше трех месяцев, по закону депортируют.

Стратегии производства препаратов от ВИЧ-инфекции

Качество препаратов в России не хуже, чем за рубежом, считает эксперт. В России соблюдаются международные рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции, но система здравоохранения развивается не так быстро. Например, регистрация новых препаратов занимает больше времени и менее выгодна для зарубежных производителей. Европейский и американский рынки для них более прибыльные, чем российский.

Что ждет человека, который начинает прием АРВ-препаратов

В России люди, живущие с ВИЧ, также могут получить психологическую помощь. Например, при СПИД-центрах часто работают равные консультанты, которые рассказывают людям о лечении ВИЧ, ориентируясь на свой опыт. Также организации и фонды открывают группы взаимопомощи, где участники могут свободно рассказывать о своих переживаниях, связанных с ВИЧ-инфекцией, но подобных инициатив не так много, учитывая масштаб эпидемии заболевания в стране.

Внедрение доконтактной терапии

Кроме внедрения ДКП, России есть куда стремиться. Например, можно законодательно закрепить за НКО право максимально широко проводить первичное тестирование на ВИЧ с использованием экспресс-тестов. Сейчас тестированием в основном занимаются СПИД-центры и медицинские учреждения. Сотрудничество с НКО в области тестирования, считает эксперт, уменьшило бы нагрузку на СПИД-центры, дало бы больше времени на консультирование и выдачу терапии . В некоторых случаях терапию выдают с опозданием, хотя Европейское клиническое сообщество по лечению ВИЧ-инфекции рекомендует предоставлять терапию в течении двух недель. В России должно повышаться качество лекарств, терапия должна быть удобнее, комментирует Годлевский.

Каждый день мы пишем о самых важных проблемах в нашей стране. Мы уверены, что их можно преодолеть, только рассказывая о том, что происходит на самом деле. Поэтому мы посылаем корреспондентов в командировки, публикуем репортажи и интервью, фотоистории и экспертные мнения. Мы собираем деньги для множества фондов — и не берем из них никакого процента на свою работу.

Пожалуйста, подпишитесь на любое пожертвование в нашу пользу. Спасибо.

Исключительные права на фото- и иные материалы принадлежат авторам. Любое размещение материалов на сторонних ресурсах необходимо согласовывать с правообладателями.

Нашли опечатку? Выделите слово и нажмите Ctrl+Enter

Благотворительный фонд помощи социально-незащищенным гражданам "Нужна помощь"

Адрес: 119270, г. Москва, Лужнецкая набережная, д. 2/4, стр. 16, помещение 405
ИНН: 9710001171
КПП: 770401001
ОГРН: 1157700014053
р/с 40703810701270000111
в ТОЧКА ПАО БАНКА "ФК ОТКРЫТИЕ"
к/с 30101810845250000999
БИК 044525999

Испытания лекарств от ВИЧ часто включает в себя аналитическое прерывание лечения, когда пациенты с ВИЧ прекращают прием антиретровирусной терапии (АРТ), чтобы ученые могли понаблюдать, как неконтролируемый вирус реагирует на исследуемые препараты.

Участие в такого рода клинических испытаниях может вызвать страх у человека с ВИЧ, который привык поддерживать неопределяемую вирусную нагрузку. Кроме того, предыдущее исследование, проведенное доктором Лау, показало, что многие люди с ВИЧ не были уверены в том, как работают эти испытания, и многие из них не были готовы к длительным периодам определяемой вирусной нагрузки.

Ученые работают над различными стратегиями излечения ВИЧ-инфекции. Некоторые методы нацелены на сокращение латентных резервуаров ВИЧ — инфицированных иммунных клеток, которые не производят новые вирионы в течение многих месяцев или лет. Другие виды терапии пытаются повысить способность иммунной системы контролировать вирус.

Существуют два типа исследований, основанных на прерывании лечения, которые используются для оценки потенциальной терапии: изучение времени до восстановления вирусной активности (TVR) и изучение контрольных точек. В исследованиях TVR после того, как участники прекращают АРТ, ученые измеряют время, необходимое, чтобы вирусная нагрузка сначала достигла обнаруживаемого уровня (50 копий/мл), а затем время, необходимое для достижения более высокого порога (часто 10 000 копий/мл), после чего участники возобновляют прием АРТ. Если тем, кто получает лечение, требуется больше времени для достижения этих пороговых значений по сравнению с контрольной группой, это указывает на то, что терапия замедляет восстановление вирусной активности. Исследования TVR часто используются для оценки методов терапии, нацеленной на резервуары, обычно они длятся всего несколько недель.

Исследования контрольных точек демонстрируют, насколько эффективно иммунная система участников контролирует ВИЧ самостоятельно. В этих гораздо более длительных исследованиях (до нескольких месяцев) исследователи позволяют вирусным нагрузкам участников достигать высоких уровней, имитируя острую фазу ВИЧ, чтобы проследить, сможет ли их иммунная система в дальнейшем снизить эту нагрузку. Порог для возобновления АРТ обычно устанавливается на высоком уровне (часто 100 000 копий/мл). Когда участники, получающие лечение, способны контролировать ВИЧ при более низких уровнях вирусной нагрузки и в течение более длительного времени, чем участники контрольной группы, это говорит о том, что терапия повышает их иммунитет против вируса.

Несмотря на то, что нет конкретных рекомендаций, определяющих, как планировать исследования с прерыванием лечения, группа ученых, занимающихся исследованием ВИЧ, встретилась в 2018 году, чтобы обсудить этические стороны и выработать методы для снижения риска. Прекращение АРТ во время этих исследований не просто подвергает участников риску длительных периодов определяемой, а в некоторых случаях и высокой вирусной нагрузки. Более высокие вирусные нагрузки также могут подвергать опасности и ВИЧ-отрицательных половых партнеров участников.

До сих пор в большинстве исследований риск снижался за счет небольшого числа участников и отсутствия контрольной группы, которая вместо лечения принимала неактивное плацебо. Включение контрольной группы важно, потому что это позволяет ученым сравнивать тех, кто принимает лекарства, с теми, кто находится на плацебо. Тем не менее научное сообщество обсуждало этичность использования контрольных групп в подобных испытаниях лекарств, потому что они подвергаются длительным периодам повышенной вирусной нагрузки в отсутствие каких-либо препаратов, даже экспериментальных.

Исследование

Доктор Лау и ее коллеги использовали данные предыдущих клинических испытаний для создания математических моделей, позволяющих оценить, как различные их параметры влияют на статистическую мощность испытания.

Статистическая мощность аналогична чувствительности. Например, тест на ВИЧ с чувствительностью 80% успешно идентифицирует вирус у 80% людей, которые на самом деле ВИЧ-положительны, но не выявит у остальных 20% ВИЧ-положительных людей. Когда клиническое испытание, оценивающее лечебную терапию, должно достигнуть статистической мощности в 80% (при условии, что терапия имеет реальную пользу для тех, кто ее принимает), в испытании будет 80-процентная вероятность обнаружить пользу и 20-процентная вероятность ее упустить.

Проще говоря, чем больше данных задействовано в испытании, тем большей статистической мощностью оно будет обладать. Такие факторы, как количество участников, число контрольных параметров, продолжительность испытания и частота анализов крови, влияют на статистическую мощность испытания.

Результаты пробного моделирования TVR

В отношении недавнего исследования TVR с участием 13 человек такая модель показала, что при мощности 80% исследование выявило бы только лечение со значительным снижением реактивации (от 70 до 80%). Чтобы исследование TVR выявило снижение реактивации на 30%, потребуется уже по 120 участников в группе терапии и в контрольной группе. Поскольку в большинстве исследований TVR задействовано малое число участников, они, вероятно, не устанавливают умеренных результатов терапии.

Может показаться нелогичным планирование исследования для выявления меньшего эффекта от лечения, когда конечной целью является поиск максимальной пользы (т. е. терапия, приводящая к 100% снижению реактивации). Тем не менее на начальных этапах поиска лекарства необходимо фиксировать даже умеренные результаты, чтобы решить, требует ли этот метод дальнейшего изучения.

Помимо рекомендации увеличить количество участников, команда предлагает использовать ретроспективные контрольные данные в дополнение к контрольным группам. Данные из предыдущих испытаний, в которых люди прерывали АРТ, могли бы повысить потенциал выявления умеренной пользы от лечения. Они смоделировали гипотетическое исследование TVR, в которое вошли 50 участников и 50 человек из контрольной группы. При мощности 80% эта конструкция может обнаруживать снижение реактивации до 43%. Добавление ретроспективных данных еще 150 участников позволило бы в том же испытании выявить снижение до 36%.

Такое моделирование также не показало практически никакого улучшения способности обнаруживать снижение реактивации при увеличении продолжительности испытаний TVR свыше пяти недель. После этого срока модель предсказала улучшение обнаружения не более чем на 1%. Точно так же они не обнаружили практически никакой пользы от проведения лабораторного мониторинга чаще, чем раз в неделю. Наблюдение за людьми два раза в неделю почти не помогло обнаружить снижение реактивации.

Ученые провели отдельный анализ для оценки максимального риска передачи ВИЧ во время исследований TVR на основе предыдущих данных. Они оценили максимальный риск передачи, предполагая, что участники занимались незащищенным сексом и что доконтактная или другие методы профилактики не использовались. Кроме того, если во время еженедельного мониторинга не сообщать пациенту показатель вирусной нагрузки сразу же, то участник, которому необходимо возобновить АРТ (если его вирусная нагрузка превысила 1000), скорее всего, отложит это до следующего еженедельного визита.

Было подсчитано, что в этом случае во время пятинедельного исследования TVR с порогом вирусной нагрузки 1000 для повторного начала АРТ максимальный риск передачи ВИЧ составил 3,6 на 1000 участников, занимающихся вагинальным сексом. При анальном сексе для вводящих партнеров максимальный риск составлял около 7 на 1000, а для принимающих партнеров — около 70 из 1000. Изменение схемы исследования, включающее экспресс-тестирование на вирусную нагрузку и возобновление АРТ в тот же день, снижает предполагаемый максимальный риск до 0,9, 1,8 и 18 на 1000 соответственно.

Результаты моделирования исследования по контрольным величинам

Исследования контрольных точек должны иметь достаточную статистическую мощность, чтобы отделять преимущества предлагаемой лечебной терапии от контроля после лечения. Используя результаты исследования CHAMP, ученые предположили, что исходный уровень контроллеров после лечения ниже 4%. Если целью исследования было определить увеличение количества контролеров до 20% (это означает, что терапия помогла людям, которые не являются естественными контроллерами, подавить вирус), их модель показала, что 24-недельное исследование со статистической мощностью 80% потребует участия 60 пациентов.

Из-за чрезвычайно высоких вирусных нагрузок в типичных исследованиях контрольных величин (до 100 000) авторы сравнили, как использование более консервативного порогового значения (1000) для возобновления АРТ повлияет на способность этих исследований обнаруживать увеличение числа контроллеров после лечения. CHAMP показало, что у 55% контроллеров после лечения первоначальные всплески вирусной нагрузки не превышали 1000 копий/мл, и в дальнейшем они сохраняли вирусную нагрузку ниже этого порога.

Используя эти данные, Лау и Кромер предположили, что использование порога в 1000 копий маскирует 45% естественных контроллеров после лечения, что может помешать обнаружить, когда терапия усиливает иммунный контроль участников над ВИЧ. Чтобы восстановить статистическую мощность, потребуется больше участников. Как и в приведенном выше примере, при мощности 80% и цели выявления 20-процентного повышение числа контроллеров после лечения свыше базового уровня 4%, более низкий порог вирусной нагрузки потребует увеличить количество участников с 60 до 120 как в лечебных, так и контрольных группах.

Как и в случае исследований TVR, ученые также оценили максимальный риск передачи ВИЧ во время определения контрольных величин, используя те же предположения, что и описанные выше (отсутствие стратегий профилактики и экспресс-тестирования на вирусную нагрузку, незащищенный секс, недельная задержка перед возобновлением АРТ). Из-за гораздо большей продолжительности испытаний и высоких пороговых значений вирусной нагрузки (для этого они сослались на исследование контрольных величин, в котором использовали данные 50 000 человек) они оценили максимальный риск передачи ВИЧ как 13 случаев на 1000 при вагинальных половых контактах, около 25 на 1000 — для вводящего партнера при анальном сексе, 214 на 1000 — крайне высокий — для принимающего партнера при анальном сексе.

Предлагаемая гибридная схема испытаний

Основываясь на собственном моделировании и оценках максимального риска передачи, ученые предлагают использовать гибридную модель для анализа прерывания лечения. В озвученной ими схеме прерывания будут начинаться с пятинедельного исследования TVR. Хотя оно, как правило, применяется, когда терапия нацелена на резервуары ВИЧ, у людей, отвечающих на терапию, направленную на усиление иммунитета, также будет наблюдаться более медленное восстановление вируса (если лечение было эффективным).

Начало испытания для оценки потенциального лечения с помощью исследования TVR подвергнет участников гораздо более коротким перерывам в лечении, что позволит исследователям определить, имела ли эта терапия достаточную эффективность, чтобы перейти к более длительному изучению заданных значений. Если медики согласятся с необходимостью дальнейшего исследования, а пациенты с вирусной нагрузкой ниже 1000 согласятся перейти к следующей фазе, они продолжат тщательное наблюдение в течение 24 недель или до тех пор, пока вирусная нагрузка участников не превысит 1000 копий/мл, после чего они возобновят АРТ.

Ученые рекомендуют провести экспресс-тестирование на вирусную нагрузку и возобновить АРТ в тот же день, чтобы свести к минимуму риск передачи инфекции. По их оценке, ограничение контрольной точки теми, кто уже демонстрирует контроль за вирусом, до вирусной нагрузки ниже 1000, снижение порога вирусной нагрузки для возобновления АРТ до 1000, ограничение продолжительности до 24 недель, а также включение тестирования по месту оказания медицинской помощи и возобновление АРТ в тот же день снижают максимальный риск передачи до 0,2 на 1000 при вагинальном сексе, до 0,35 на 1000 — для вводящего партнера при анальном сексе и до 3,1 на 1000 — для принимающего партнера при анальном сексе. И это значительное улучшение показателей по сравнению с оценкой, полученной в ходе традиционных исследований контрольных величин.

Если первоначальное исследование TVR показывает, что лечение не требует дальнейшего изучения (например, если не обнаружено позитивного эффекта), то ученые смогут избежать затрат на проведение длительного исследования контрольных величин.

Выводы

Ученые пришли к выводу, что в испытаниях лекарств недостаточно участников для обеспечения знаковой статистической мощности при умеренных результатах лечения. Поскольку чаще всего при испытаниях терапии также не используются контрольные группы, количественная оценка пользы лечения чрезвычайно сложна. Специалисты рекомендуют сотрудничать всем заинтересованным структурам для создания ретроспективной контрольной базы данных, которая позволила бы разработать схему испытаний, не полностью полагающуюся на контрольные группы плацебо. Тем не менее они отмечают, что задействование ретроспективных контрольных данных означает включение людей, которые с большей вероятностью начали АРТ во время хронической ВИЧ-инфекции, и тех, кто использует более старые схемы АРТ, которые могут действовать как искажающие факторы.

Тем не менее сокращение числа участников, получающих плацебо, снижение пороговых значений вирусной нагрузки, продолжительности испытаний и рисков передачи ВИЧ могут побудить большее число людей с ВИЧ участвовать в исследованиях с прерыванием лечения.

В середине 1980-х ученые идентифицировали вирус иммунодефицита человека и сразу же стали искать лекарство. История антиретровирусной терапии началась в 1987 году, когда для лечения ВИЧ-инфекции стали использовать препарат зидовудин. Но его эффективность была невысокой, а побочные эффекты слишком сильными. Первая высокоэффективная терапия появилась только через десять лет — в 1996 году. Эта комбинация из нескольких лекарств блокирует размножение попавшего в организм вируса сразу на нескольких этапах его цикла. С тех пор ВИЧ-инфекция — не смертельное, а хроническое заболевание, которое можно контролировать при должном лечении.

Антиретровирусные препараты (АРВ) подавляют размножение ВИЧ, но неспособны полностью удалить вирус из организма, именно поэтому их нужно принимать постоянно в течение всей жизни. Как только концентрация препарата в крови падает ниже порогового значения, вирус снова начинает размножаться. Это особенно опасно, ведь если вирус размножается в присутствии небольшого количества лекарства, то он вырабатывает устойчивость к этому препарату.

Пить таблетки на протяжении всей жизни с точностью до минут — не самая простая задача. Этому мешают и банальная забывчивость, и разные случайные обстоятельства. А чем чаще человек нарушает время приема терапии, тем выше риск развития у вируса устойчивости. Именно поэтому врачи стараются назначать схемы с приемом лекарств один раз в день и с минимальным числом таблеток — чем реже и меньше нужно принимать лекарств, тем проще соблюдать режим. Правильное соблюдение режима приема терапии называют высокой приверженностью лечению.

Сейчас лучшими схемами считаются те, при которых пациенту нужно принимать одну таблетку один раз в день, да еще и независимо от приема пищи. Но настоящим прорывом в АРВТ станет разработка схем, при которых лекарство достаточно будет принимать всего один или несколько раз в месяц, — пролонгированных схем терапии. Хотя в настоящее время неизвестно, как поведут себя пролонгированные режимы в рутинной практике. Будет ли к ним сохраняться высокая приверженность — как это показывают исследования?

по теме

Общество

Грудное молоко VS смеси при ВИЧ: что говорят эксперты в 2020 году?

Основной недостаток таких таблеток — срок их действия ограничено временем нахождения таблетки в кишечнике и не превышает 12—24 часов. В случае же диареи таблетка может покинуть организм гораздо быстрее, а значит, уменьшится концентрация лекарства в крови, что может быть опасно. Для антиретровирусных препаратов создание таблеток или капсул с замедленным высвобождением лекарственного вещества не очень перспективно — современные схемы уже позволяют принимать терапию один раз в день. То есть удобство применения терапии такие таблетки не повысят.

Если нужно добиться продления эффекта препарата на дни и недели, а лекарство всасываться через кожу упорно не хочет, приходится прибегать к парентеральным пролонгированным формам. Можно зашить под кожу специальную стерильную таблетку, которая будет медленно растворяться и выделять лекарственное вещество: на коже делается небольшой разрез, в него вводят таблетку и зашивают рану.

Помимо таблеток, под кожу можно вводить специальные полимерные импланты, содержащие нужное лекарство. Преимущество имплантов — они могут выделять лекарственное вещество очень долго, до нескольких лет. Чаще всего такие импланты используют для гормональной контрацепции. Так как гормоны действуют в очень маленьких дозах, даже в небольшой по размерам имплант можно сразу поместить запас препарата на несколько лет. Например, противозачаточный препарат Имплантон, который вводится под кожу, продолжает действовать три года. Если действие препарата нужно прекратить — достаточно просто извлечь имплант.

Более простой вариант — ввести в мышцу взвесь маленьких крупинок лекарства в подходящем растворителе. Выглядит это как обычный укол, при этом крупинки лекарства задерживаются в мышце, медленно растворяются и попадают в кровь. Такие способы введения лекарства особенно удобны в случаях, когда пациент может часто пропускать прием препарата, или забывать, принял ли он лекарство. Например, в случае лечения психических заболеваний. Но есть и недостатки: вводить такой препарат должен медицинский работник, а в случае непереносимости или выраженных побочных эффектов лекарство очень трудно быстро удалить из организма.

Что уже доступно на рынке?

Многие фармацевтические компании проводят исследования пролонгированных АРВ-препаратов, но разработка одного такого препарата сама по себе очень большой пользы не принесет — ведь для лечения ВИЧ-инфекции необходимо сочетание нескольких препаратов, то есть нужна комбинированная пролонгированная схема.

Такую схему, разработанную ViiV Healthcare совместно с Janssen, одобрили в марте 2020 года в Канаде — первый пролонгированный комбинированный АРВ-препарат Cabenuva. Схема показала высокую эффективность и безопасность в клинических исследованиях LATTE-2, FLAIR, ATLAS с участием более тысячи пациентов. В состав Cabenuva входят каботегравир и рилпивирин, то есть это двухкомпонентная схема. Препарат вводят один раз в месяц внутримышечно.

Перед началом применения Cabenuva пациент не менее месяца принимает каботегравир в таблетках (называется Vocabria) в комбинации с Эдюрантом — таблетками рилпивирина. Это необходимо, чтобы проверить переносимость такой схемы у конкретного пациента и оценить побочные эффекты. Если схема переносится хорошо, пациенту вводят первую нагрузочную дозу Cabenuva — 3 миллилитра суспензии, содержащей 600 миллиграммов каботегравира, и 3 миллилитра суспензии, содержащей 900 миллиграммов рилпивирина. Суспензии вводятся в разные участки ягодичной мышцы, то есть делают два укола. После этого поддерживающие дозы вводят ежемесячно: 2 мл (400 мг) каботегравира и 2 мл (600 мг) рилпивирина. Если по каким-то причинам введение очередной ежемесячной поддерживающей дозы невозможно, пациент до момента следующей инъекции может принимать пероральную схему (Vocabria + Эдюрант). Пролонгированная форма каботегравира также имеет большие перспективы для использования в качестве доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции.

Еще один препарат, который уже применяется в клинической практике, — ибализумаб (Трогарзо) — можно назвать пролонгированным с несколькими оговорками. По химической природе ибализумаб — моноклональное антитело, то есть близок к человеческим иммуноглобулинам. Ибализумаб связывается с некоторыми белками на поверхности вируса и мешает проникновению ВИЧ в клетки. Препарат вводят внутривенно один раз в две недели и часто сочетают с другими АРВ-препаратами. Такая схема — не самый удобный вариант, поэтому сейчас ибализумаб используется только для лечения ВИЧ с множественной лекарственной устойчивостью, когда другие схемы оказываются неэффективными. Поэтому ибализумаб правильнее будет отнести к нишевым препаратам.

К сожалению, на этом и заканчивается не очень длинный перечень пролонгированных АРВ-препаратов, которые уже применяются на практике. Дальше пойдет речь о препаратах, находящихся на разных стадиях исследований.

Что сейчас находится в разработке?

PRO 140

С точки зрения места в клинической практике на ибализумаб похоже еще одно моноклональное антитело, находящееся в стадии клинических исследований, — PRO 140. Этот препарат также можно будет использовать для лечения ВИЧ-инфекции, если у пациента не работают другие схемы. А по механизму действия PRO 140 похож на уже существующий на рынке препарат маравирок (Целзентри). Он связывается с CCR-5 рецепторами на поверхности клеток-мишеней и мешает проникновению вируса в клетку. Строение активного центра молекулы PRO 140 отличается от маравирока, поэтому он активен даже в тех случаях, когда вирус выработал устойчивость к маравироку. Как и маравирок, PRO 140 активен только против CCR-5-тропных подтипов ВИЧ, то есть подойдет не всем пациентам. Препарат вводят внутривенно, один раз в неделю.

Нейтрализующие антитела

На разных стадиях клинических исследований находятся несколько перспективных антител, которые связываются с вирусным белком gp120 и нейтрализуют вирус: VRC01, 3BNC117 и 10-1074. Предполагается, что эти препараты достаточно будет вводить раз в месяц или даже реже и их можно будет применять совместно с другими пролонгированными АРВ-препаратами.

Албувиртид

Аналог уже применяющегося на практике энфувиртида (Фузеон). Этот препарат связывается с вирусным белком gp-41 и мешает проникновению вируса в клетку. Основное отличие в том, что Фузеон вводят подкожно два раза в сутки, что очень неудобно, а албувиртид — только один раз в 2—4 недели. Препарат должен применяться совместно с другими АРВ-лекарствами.

Следует оговориться, что согласно ВОЗ, в 2015 году ВИЧ был исключен как диагноз из перечня смертельно опасных болезней. Его носители подлежат учету в специальном реестре наряду с получателями антиретровирусной терапии АРВТ, финансируемой за счет госбюджета.

Кто подвержен ВИЧ?

Наиболее высокий уровень заболеваемости ВИЧ в США выявлен среди геев, трансгендеров, афроамериканцев и латиноамериканцев. В Администрации признают, что среди этих групп профилактика и лечение ВИЧ ведется недостаточно. Тенденция более высокой заболеваемости на Юге США по-прежнему актуальна.

В 2018 году снизилось количество заболевших ВИЧ в возрасте от 13 до 24 лет. Среди других возрастных групп лидируют заболевшие в возрасте от 25 до 34 лет. При этом 45% людей с диагнозом ВИЧ относятся к этнической группе афроамериканцев. 80% людей с ВИЧ относятся к мужскому полу.

В США 69% ВИЧ-инфицированных в 2018 году выявлено среди геев и бисексуалов, 24% - гетеросексуалов. 7% приходилось на людей, получивших вирус при употреблении наркотиков.

Как в США борются с ВИЧ?

ранняя диагностика;
усиленное лечение;
профилактика, которая включает в себя программы бесплатного распространения шприцев и доконтактную профилактику.

Кто оплачивает лечение ВИЧ в США?

Уход и лечение при ВИЧ включают в себя антиретровирусную терапию (АРВТ) и регулярные осмотры у лечащего врача. Он постоянно контролирует состояние здоровья пациента. Его задача – снизить (подавить) вирусную нагрузку и подобрать курс лечения. Причем, совместимый с привычным образом жизни.

В США есть три источника финансирования лечения людей с ВИЧ.

1. Частное страхование

Аналогично традиционной медицинской страховке, которую человек оплачивает самостоятельно или получает от работодателя.

Закон о доступном медицинском обслуживании в США запрещает страховым компаниям отказ ВИЧ-инфицированным в страховом плане или ограничение покрытия.

Кроме того, если у ВИЧ-инфицированного низкий доход, он имеет право на бесплатную медицинскую страховку. Бесплатная – не значит плохая. Сам человек не платит никаких взносов, за него платит государство. А содержание его плана страхового покрытия ничем не отличается от других. В капиталистической Америке прекрасно соблюдается принцип равноправия и доступности в медицинском обслуживании.

2. Федеральные ресурсы

Для начала можно обратиться в ближайший центр по оказанию помощи больным с ВИЧ/СПИД. Бесплатные государственные горячие линии по вопросам ВИЧ/СПИДа помогут связаться с агентствами. А у же там подберут программы и услуги, на которые человек имеет право.
Другой способ – найти программу самостоятельно. Вот некоторые из них.

Правила участия в программе Medicaid различны в каждом штате. В большинстве штатов предлагается страховое покрытие для взрослых с детьми с определенным уровнем дохода. Согласно Закону о доступном медицинском обслуживании, у штатов есть возможность получить полное государственное финансирование. Тем самым, расширить пакет услуг для людей, живущих с ВИЧ.

Программа Райана Уайта по ВИЧ/СПИДу работает с городами, штатами и местными общественными организациями. Ее цель – предоставлять услуги более чем полумиллиону людей, живущих с ВИЧ, ежегодно. Предназначена для тех, кто не имеет достаточного медицинского страхования или финансовых ресурсов для борьбы с ВИЧ-инфекцией.

Программы центров здоровья, согласно которых медицинские центры предоставляют пациентам высококачественные профилактические и первичные медицинские услуги. Например, тестирование на ВИЧ и медицинское обслуживание, независимо от их платежеспособности. Некоторые пациенты получают услуги непосредственно в самом центре. Других направляют к местному специалисту по ВИЧ. Крупные инвестиции в центры здоровья за последние годы сильно помогли оказанию помощи пациентам с ВИЧ.

3. Нефедеральные ресурсы

Сюда, например, входят Программы помощи пациентам. Они реализуются фармацевтическими компаниями для предложения бесплатных или недорогих антиретровирусных лекарств. Людям с низким доходом, живущим с ВИЧ – это особенно важно. Поскольку они не застрахованы или не имеют права на участие в программах помощи. Например, таких как Medicaid, Medicare или программы помощи при лечении лекарств от СПИДа. Каждая фармацевтическая компания имеет разные критерии для получения права на участие в программе.

Есть ли ограничения для иммигрантов с ВИЧ?

ВИЧ не является основанием для дискриминации прав и свобод. Иммигранты с ВИЧ имеют те же права, что и все остальные. Задача человека с ВИЧ – найти подходящую для себя страховку. Если ее не оплачивает работодатель, а доходы невысокие, то можно обратиться за федеральной поддержкой.

Лечение ВИЧ в США относится к приоритетным задачам. Поэтому властями штатов и меценатами поддерживаются различные варианты общественных организаций и групп поддержки для ВИЧ-инфицированных. Главная цель - обеспечить максимально качественный уровень жизни в процессе лечения и защитить права в обществе.

Читайте также: