Шевченко хирургическое лечение инфекционного эндокардита

Обновлено: 28.03.2024

Категории МКБ: Кандидозный эндокардит (B37.6+) (I39.8*), Острый и подострый эндокардит (I33), Острый ревматический эндокардит (I01.1), Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках (I39*), Эндокардит, клапан не уточнен (I38)

Общая информация

Краткое описание

Инфекционный эндокардит – это инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах, их деструкцией, нарушением функции и формированием недостаточности клапана [1].


Код по МБК-10:
В37.6 Кандидозный эндокардит
(I39.8) I01.1 Острый ревматический эндокардит
I33 Острый и подострый эндокардит
I38 Эндокардит, клапан не уточнен
I39 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицирумых в других рубриках


Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры, кардиологи, кардиохирурги, ревматологи, врачи скорой помощи.

Классификация

- Инфекционный эндокардит с положительными культурами крови. Возбудителями чаще всего являются стафилококки, стрептококки и энтерококки.


- Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови из-за предварительного лечения антибиотиками.


- Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови, часто ассоциирующийся с негативными культурами крови (питательно- дефектный вариант стрептококков; грамотрицательные палочки группы HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, и K. Denitrificans ; Brucella и грибы).


- Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови Bartonella spp., Chlamydia spp., Brucella spp., Legionella spp., Nocardia spp., все грибы, кроме Candida spp. (в основном Aspergillus spp.) относят к редким возбудителям ИЭ, которые не растут на обычных средах или требуют серологической диагностики.

- Инфекционный эндокардит с полимикробной ассоциацией при ИЭ встречается редко и наблюдается в основном у наркоманов.


ИЭ в зависимости от локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства (материала):

− ИЭ, связанный с внутрисердечными устройствами (временный кардиостимулятор или кардиовертер- дефибриллятор)


− Нозокомиальный: ИЭ, развивающийся у госпитализированных более 48 часов пациентов до развития признаков / симптомов ИЭ


− Ненозокомиальный: признаки / симптомы ИЭ развиваются в течение менее чем 48 часов после обращения пациента за медицинской помощью, и определяется как:

- связанный с уходом на дому или внутривенной терапией, гемодиализом или переливанием крови в течение менее чем 30 дней до развития первых проявлений ИЭ;

- ИЭ, развившийся у лиц, проживающих в домах престарелых или находящихся длительное время в хосписах хронических больных


− Внебольничный ИЭ: признаки и / или симптомы ИЭ развиваются в течение менее 48 часов после обращения у пациента без критериев инфекции, приобретенной в результате оказания медико-санитарной помощи

− ИЭ, связанный с внутривенным введением лекарственных препаратов (наркоманы): ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования.

− Гистопатологические доказательства активного ИЭ

− Рецидив: повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же микроорганизмами менее чем через6 месяцев после первичного инфицирования

− Повторное инфицирование: инфицирование другими возбудителями; повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же бактериями более чем через 6 месяцев после первичного инфицирования


Степень тяжести ИЭ устанавливается на основании оценки объективного клинического статуса пациента и наличия осложнений.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Обоснование использования основных и дополнительных диагностических методов представлено в Приложении 1.

- обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

- Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).


Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

7. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

12. Антистрептококковые антитела (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза) в сыворотке крови

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Тюрин В.П., Гороховатский Ю.И., Василашко В.И., Назаров В.А., Гудымович В.Г., Асташев П.Е., Мамадалиев Д.М.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это заболевание сердца, обусловленное воспалительными изменениями его внутренней выстилки, с появлением в зоне деструкции вегетаций микроорганизмов [Шевченко Ю.Л., 2015]. ИЭ является одним из наиболее тяжелых инфекционных заболеваний.

Ежегодно в мире появляются 200000 больных ИЭ. Летальность при консервативном лечении достигает ввиду быстро прогрессирующей сердечной недостаточности. Именно поэтому современное лечение этого заболевания немыслимо без раннего оперативного вмешательства, которое целесообразно выполнять в условиях многопрофильного стационара [Wallace A.G., et. al., 1965; Шевченко Ю.Л., 2015].

Абсцессы сердца при ИЭ возникают в случаев. При поражении клапана аорты (АК) частота их возникновения может достигать 40% и более, сочетаясь при этом с плохим клиническим прогнозом. Более частое поражение АК связано с такими его анатомическими особенностями, как бо́льшая гемодинамическая нагрузка и отсутствие кровеносных сосудов на полулунных заслонках, что делает инфекционный очаг недоступным для антибактериальной терапии.

Несмотря столь на далеко шагнувшие достижения кардиохирургического направления, не все особенности этого опасного состояния — гнойника в сердце — доступны для понимания. Даже сейчас столь грозная находка может перечеркнуть все старания оператора.

Для операций на открытом сердце при обширной деструкции структур левого желудочка (ЛЖ) и корня аорты характерна крайняя техническая сложность фиксации, обусловленная воспалением прилежащих тканей, что приводит к грандиозной реконструкции, увеличению длительности искусственного кровообращения (ИК) и операции в целом, повышенному риску массивной инвазии инфекционного агента. Нестандартность в выборе хирургической тактики и разнообразие реконструктивных приемов превращает операцию при абсцедирующей инфекции в искусство — искусство, как полагается, с муками поиска оптимального и наиболее простого решения. Современное лечение инфекционного эндокардита немыслимо без раннего оперативного вмешательства, которое целесообразно выполнять в условиях многопрофильного стационара, используя все преимущества коллективного опыта, накопленного за долгие годы практики.

В отделение кардиологии Пироговского Центра поступил пациент П., 43 лет с жалобами на общую слабость, одышку, учащенное сердцебиение и повышение температуры тела до 39,4ºС. Из анамнеза удалось выяснить, что больной с 2013 года отмечал склонность к повышению артериального давления (АД) до 170 и 90 mm Hg. Впервые обратился за помощью через 2 года, когда при обследовании и был выявлен порок АК.

Пациент был проконсультирован кардиохирургом Пироговского Центра. При подготовке к операции у стоматолога по месту жительства подвергся лечению пульпита одного из моляров, после чего появилась фебрильная лихорадка с ознобом. Больной был госпитализирован в отделение кардиологии городской больницы, где и выявили ИЭ с поражением АК. После безуспешной двухнедельной антибактериальной терапии пациент переведен в отделение кардиологии Пироговского Центра.

При объективном обследовании выявлены: петехиальная сыпь на коже предплечий, голеней и стоп; повышение температуры тела до 39,5ºС; увеличенная частота дыхательных движений (24/мин), ослабление везикулярного дыхания и влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких; патогномоничное для недостаточности АК повышение систолического и снижение диастолического АД (140/50 mm Hg); приглушенность основных тонов сердца и систоло-диастолический шум во всех точках аускультации, который проводился на сосуды шеи.

При эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлен врожденный порок сердца — двустворчатый АК, а также вегетации как признак инфекционного процесса. У основания АК лоцировалось образование округлой формы — обширный абсцесс корня аорты, полость которого дренировалась как в ЛЖ, так и в аорту, что свидетельствовало о деструкции фиброзного основания клапана (рис. 1).


Рис. 1. Ультразвуковая картина левого желудочка сердца (ЛЖ) и корня аорты (Ао) в разных проекциях при трансторакальной ЭхоКГ с допплерографией и 3-D реконструкцией.


По данным рентгенографии органов грудной клетки отмечалось значительное расширение тени сердца и признаки застоя в малом круге кровообращения (рис. 2). При УЗИ органов брюшной полости и спиральной компьютерной томографии верхнем полюсе селезенки обнаружен очаг деструкции в виде равностороннего треугольника (инфаркт? септический метастаз?).

По результатам лабораторных исследований отмечалось повышение активности печеночных ферментов, концентрации амилазы, мочевины и креатинина; снижение концентрации альбумина; увеличение концентрации NT-proBNP; лейкоцитоз, увеличение СОЭ; нормохромная анемия средней степени тяжести. Таким образом, в динамике наблюдались признаки нарастающей сердечной и полиорганной недостаточности, сепсиса.

Первым этапом выполнена лапароскопическая спленэктомия. На рис. 3 удаленная селезенка с очагом деструкции, который, как показало дальнейшее гистологической исследование, был представлен инфарктом. Второй этап был кардиохирургическим.



У пациента в условиях ИК рассечена аорта и обнаружен двустворчатый АК (рис. 4 А). В области основания левой коронарной створки выявлена полость абсцесса (рис. 4 Б), а также зона отрыва створки с участком фиброзного кольца (рис. 4 В, Г, Д). На желудочковой поверхности створок выявлены вегетации и участки кальциноза (рис. 4 Е).



Рис. 6. Данные ЧПЭхоКГ: при допплерографии обнаруживается движение крови в систолу через протез и парапротезно в диастолу.

После иссечения АК было обнаружено, что дном абсцесса является расплавленный миокард межжелудочковой перегородки (рис. 5 А). Принято решение выполнить фиксацию протеза в области переднего сектора к стенке аорты ввиду высокого риска прорезывания швов. В аортальную позицию имплантирован механический двустворчатый протез (рис. Б, В, Г).

Однако при чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) была обнаружена обширная парапротезная фистула (рис. 6). Предположен отрыв протеза в области переднего сектора и принято решение выполнить ревизию корня аорты.


При ревизии подтвердились сомнения: произошел отрыв протеза в области переднего сектора (рис. 7 А). Было найдено нестандартное и рискованное решение: протез фиксирован отдельными узловыми швами на прокладках из ксеноперикарда непосредственно к миокарду (рис. 7 Б). Заплатой из ксеноперикарда устранена полость абсцесса (рис. 7 В), а затем повторно выполнена фиксация переднего сектора протеза (рис. 7 Г).

После остановки ИК контрольная эхокардиография подтвердила успешность хирургического вмешательства. Суммарная длительность этой тяжелой операции составил 10,5 часов, включая 4 часа ИК и 3 часа кардиоплегии.

Чтобы добиться улучшения в послеоперационном периоде, были задействованы силы 9 клинических подразделений Пироговского Центра: отделения кардиология для больных с нарушением ритма, кардиохирургическое отделение, кардиореанимация, второе хирургическое отделение, отделение радионуклидной и функциональной диагностики, отделение ультразвуковых и рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение рентгено-хирургических методов диагностики и лечения нарушений ритма сердца, терапевтическое отделение, отделение восстановительного лечения. Пациент провел 13 дней в реанимации, из которых 6 дней проводилась искусственная вентиляция легких. Было перелито около 50 литров растворов и крови, применено 7 классов антимикробных препаратов, за время лечения больной принял более двухсот таблеток.

На 31 сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии переведен в отделение кардиологии городской больницы по месту жительства, где после еще 1 месяца реабилитации больной был окончательно выписан для дальнейшего лечения под контролем кардиолога по месту жительства.

Пациент наблюдается специалистами Пироговского Центра. При контрольных осмотрах через 5 и 9 месяцев чувствует себя хорошо, признаков рецидива инфекции не выявлено.

Таким образом, данное клиническое наблюдение является ярким примером особенностей оперативных вмешательств у больных ИЭ, абсцедирующим поражением выходного отдела ЛЖ сердца и корня аорты. К таковым следует отнести непредсказуемость степени и объема деструкции при внутрисердечной инфекции, что влечет за собой нестандартный интраоперационный подход и необходимость принятия экстренных и порой рискованных решений. Течение послеоперационного периода часто крайне тяжелое, требует привлечения максимальных возможностей лечебного учреждения. Только консолидация широкого круга специалистов по ИЭ может обеспечить успешный результат лечения данной категории тяжелобольных.

Несмотря на все трудности лечебного процесса, описанные в данном клиническом наблюдении, коллективный опыт специалистов Пироговского Центра позволил остановить опасный инфекционный процесс и спасти жизнь пациента.

    — круглосуточно. — понедельник-пятница, с 08:00 до 21:00; суббота, с 09:00 до 18:00; воскресенье, с 09:00 до 18:00.

В летний период: понедельник-пятница, с 08:00 до 21:00; суббота, с 09:00 до 18:00; воскресенье, с 09:00 до 15:00.

В летний период: понедельник-пятница, с 08:00 до 21:00; суббота, с 09:00 до 18:00; воскресенье, с 09:00 до 15:00.

На опыте хирургического лечения 3700 больных инфекционным эндокардитом рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, особенностей клиники и диагностики внутрисердечной инфекции. Представлены принципы хирургических вмешательств при различных формах инфекционного эндокардита, а также при наиболее тяжелых его вариантах, сопровождающихся деструкцией внутрисердечных структур и поражением других органов. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты лечения и возможности их улучшения.

Ключевые слова

Об авторе

Шевченко Юрий Леонидович — д-р мед. наук, проф., академик РАН, Президент

Список литературы

1. Tornos P., Iung B., Permanyer-Miralda G., Baron G., Delahaye F., Gohlke-Bärwolf Ch., Butchart E.G., Ravaud P., Vahanian A. Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart. 2005;91(5):571–5. PubMed PMID: 15831635; PubMed Central PMCID: PMC1768869.

2. Tleyjeh I.M., Steckelberg J.M., Murad H.S., Anavekar N.S., Ghomrawi H.M., Mirzoyev Z., Moustafa S.E., Hoskin T.L., Mandrekar J.N., Wilson W.R., Baddour L.M. Temporal trends in infective endocarditis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. JAMA. 200522;293(24):3022–8. PubMed PMID: 15972564.

4. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита и основы гнойно-септической кардиохирургии. Москва: Династия, 2015:448. [Shevchenko Yu.L. Surgical treatment of infective endocarditis and the basics of purulent-septic cardiac surgery. Moscow: Dynasty, 2015:448. (in Russian)]

5. Wang A., Gaca J.G., Chu V.H. Management Considerations in Infective Endocarditis: A Review. JAMA. 2018;320(1):72–83. DOI: 10.1001/jama.2018.7596. Review. PubMed PMID: 29971402.

6. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение заболеваний сердца. Ленинград: Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова, 1989:34[2]. [Shevchenko Yu.L. Surgical treatment of heart diseases. Leningrad: S.M. Kirov Military Medical Academy, 1989:34[2]. (in Russian)]

7. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. СПб.: Наука, 1995:230. [Shevchenko Yu.L. Surgical treatment of infective endocarditis. SPb.: Science, 1995:230. (in Russian)]

8. Shevchenko Yu.L. Infective endocarditis: From despair to hope (diagnosis and surgical treatment experience). St.Petersburg: SpecLit, 1997:256.

9. Shevchenko Yu.L. Surgical treatment of infective endocarditis and the basic of purulent septic cardiac surgery / Yu. Shevchenko; transl. from Russ. By O.A.Ignatyevs. Moscow: Dynasty, 2020:424.

10. Симоненко В.Б. Клинические варианты инфекционного эндокардит. Клиническая медицина. 1992;3–4:71–74. [Simonenko V.B. Clinical variants of infective endocarditis Klinicheskaya meditsina. 1992;3–4:71–74. (in Russian)]

… инфекционный эндокардит продолжает представлять серьезную социальную проблему.

ВВЕДЕНИЕ

Инфекционный (бактериальный) эндокардит является тяжелым инфекционным процессом, который в отсутствие лечения всегда приводит к летальному исходу.

Современная лечебная программа инфекционного эндокардита включает антибактериальную, патогенетическую, симптоматическуютерапию и экстракорпоральную гемокоррекцию, также современная терапия инфекционного эндокардита не мыслима без своевременного оперативного лечения, которое при остром инфекционном эндокардите выполняется в ранние сроки при сохраняющейся лихорадке и бактериемии после непродолжительного курса антибактериальной терапии. Указанный подход позволяет снизить госпитальную летальность до 11,5%, увеличить пятилетнюю выживаемость больных с инфекционным эндокардитом до 76,8%.

Вообще же, всегда лучше вылечить инфекционный эндокардит антибиотиками, без протезирования клапана, однако клиническая ремиссия должна быть достигнута достаточно быстро. В противном случае наступает генерализация процесса, развитие общего сепсиса, и прибегать к хирургическому лечению становится слишком поздно.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение инфекционного эндокардита невозможно без своевременной операции, которая выполняется в ранние сроки или по завершении 4-6-недельного курса антибактериальной терапии. Недостаточность кровообращения при современном инфекционном эндокардите чаще всего связана с быстрым разрушением клапанного аппарата, поэтому хирургическое лечение в последнее десятилетие применяется все чаще. Хирургическое вмешательство является эффективным методом восстановления внутрисердечной гемодинамики и санации полостей сердца, без чего больные погибали бы.

Хирургический метод лечения, как правило, заключается в удалении пораженного клапана и имплантации искусственного механического или биологического протеза. Новыми методами хирургического лечения являются применение криосохраненных аллографтов, ксенографтов и разработка реконструктивных вмешательств на клапанах сердца, что снижает частоту реинфекции.

По данным Ю.Л.Шевченко, Г.Г.Хубулава, Н.Н.Шихвердиева, С.А.Матвеева (Клиника хирургии усовершенствания врачей имени П.А. Куприянова Военно-медицинской академии): «… в основу хирургического лечения инфекционного эндокардита должна быть положена щадящая по своему характеру операция на сердце с целью санации его камер и радикальной коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики. Щадящий принцип операции продиктован особой тяжестью состояния таких больных и заключается в максимальном уменьшении всех видов лекарственной и общей хирургической агрессии по отношению к пациентам. Этот принцип начинает реализоваться уже с оперативного доступа. Несмотря на то, что во всем мире стандартным доступом к сердцу является срединная стернотомия, мы в клинике используем правостороннюю передне-боковую торакотомию. Как доказывает наш многолетний клинический опыт, этот доступ менее травматичен, лучше переносится больными и в последующем дает меньше осложнений. Из этого доступа возможно выполнение протезирования практически любого клапана сердца, которые пока остаются наиболее частыми вариантами коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики при инфекционном эндокардите.

Более выгодным для больного вариантом является клапаносохраняющая операция. Но пластические клапаносохраняющие операции требуют опыта, хороших мануальных навыков и творчества в их выполнении. Тем не менее, именно эти виды коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики (клапаносохраняющие операции) дают наиболее благоприятные результаты. Однако такие вмешательства, как правило, возможны у больных на относительно ранней стадии заболевания, когда клапанные разрушения еще не столь обширные. Чаще, чем при других локализациях, возможны пластические вмешательства при инфекционном поражении трикуспидального клапана.

В Национальном институте сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины выработаны такие подходы к хирургическому лечению инфекционного эндокардита: (1) раннее хирургическое вмешательство; (2) радикальное иссечение инфицированных тканей; (3) выполнение реконструктивных пластических операций; (4) использование аутотканей для реконструкции; (5) применение общей управляемой гипертермической перфузии.

Количество больных, нуждающихся в оперативном лечении, зависит от своевременной диагностики, эффективности антибактериальной терапии, осложнений, вида возбудителя. При стрептококковом инфекционном энокардите протезирование клапанов сердца выполняют 17% больных, при стафилококковом - 51,7-70%. Лечение инфекционного эндокардита на современном этапе состоит в расширении показаний к хирургическому вмешательству и, соответственно, уменьшении ограничений для его проведения.

Основными показаниями к проведению хирургического лечения при остром инфекционном эндокардите являются: (1) острая аортальная и митральная недостаточность; (2) деструкция клапанного аппарата (разрыв хорд, разрушение или отрыв створки, перфорации); (3) прогрессирующая сердечная недостаточность; (4) неконтролируемая инфекция, в том числе диагностика абсцесса фиброзного кольца; (5) также хирургическое вмешательство показано и тогда, когда течение эндокардита естественных клапанов осложняется повторными системными эмболиями, аневризмой синуса Вальсальвы, прогрессирующими нарушениями проводимости.

Показаниями для операции по поводу инфекционного эндокардита на фоне протезированного клапана считаются: (1) развитие инфекционного эндокардита менее чем через год после протезирования; (2) развитие осложнений с дисфункцией протеза – стенозирование или существенная регургитация; (3) персистирующая бактериемия, формирование абсцессов, нарушения проводимости и крупные вегетации, особенно если они вызваны стафилококком.

По данным Крикунова А. А. (кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургии инфекционного эндокардита Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.Н. Амосова АМН Украины): «… в настоящее время абсолютными показаниями к хирургическому лечению инфекционного эндокардита считаются: (1) отсутствие эффекта от проводимой антибиотикотерапии в течение двух недель; (2) развитие выраженных нарушений гемодинамики (хроническая недостаточность кровообращения, острая сердечная недостаточность, сепсис-индуцированная гипотензия); (3) наличие внутрисердечного абсцесса, микотических аневризм корня аорты; (4) повторные эмболии.

Эхокардиографические данные, указывающие на необходимость хирургического лечения: ЭхоКГ позволяет оценить гемодинамический статус и выявить внутрисердечные осложнения инфекционного эндокардита, что может быть важно при определении показаний к хирургическому лечению.

Основными моментами являются следующие: (1) количественная оценка степени регургитации через поврежденные клапаны, оценка функциональных возможностей левого желудочка; (2) мониторинг преждевременного закрытия клапана (до начала систолы), что является признаком острого переполнения левого желудочка и тяжелой декомпенсации сердца, указывает на необходимость хирургического лечения; (3) появление патологических фистул, указывающих на неклапанные поражения сердца; (4) трансэзофагеальная ЭхоКГ позволяет более точно выявлять абсцессы, расположенные около клапанов и в перегородке (перикардит является косвенным указанием на формирование абсцесса кольца аортального клапана); (5) обнаружение вегетаций, особенно значительного размера, может указывать на возможность массивной эмболии (во многих исследованиях показана прямая корреляционная зависимость между частотой обнаружения вегетаций и частотой сердечной недостаточности, тяжелых эмболических поражений; критическим является размер вегетаций более 10 мм в диаметре; подвижность вегетаций и их локализация также имеют определенное значение с точки зрения возможности эмболии).

Полный курс антимикробной терапии должен быть проведен в течение не менее 7–15 дней после оперативного вмешательства независимо от длительности терапии до операции.

Очень важным является время проведения оперативного вмешательства при остром инфекционном эндокардите: желательно провести какое-то время антибактериальную терапию с целью уменьшения микробного инфицирования ткани, куда будет имплантироваться клапан (и тем самым уменьшить риск реинфекции на протезе), а с другой стороны – при неэффективности медикаментозной терапии необходимо оперировать до развития полиорганной недостаточности. В современных условиях основной тенденцией в хирургическом лечении инфекционного эндокардита стало раннее проведение операции на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях, а порой и без них до развития других тяжелых осложнений. К сожалению, до сих пор доля таких операций невелика. Больше поступает больных с развившимися тяжелыми осложнениями.

Инфекционный эндокардит – заболевание, угрожающее жизни пациента. Поэтому, наличие онкологических заболеваний, внесердечных осложнений (эмболических инсультов, ишемий) при инфекционном эндокардите не являются противопоказанием к операции на сердце. При наличии экстракардиальных осложнений инфекционного эндокардита тактика лечения должна быть активной. В случае возникновения эмболии в сосуды головного мозга, например, операция на сердце может быть выполнена уже через две недели после возникновения данного эпизода (при отсутствии геморрагии в зоне поражения). Но даже в случаях развития геморрагического инсульта через два месяца возможно проведение операции в условиях искусственного кровообращения.
Развитие острой аортальной или митральной недостаточности является показанием к неотложному хирургическому вмешательству, а отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии в течение 10-14 дней (сохранение лихорадки, лейкоцитоза, бактериемии) диктуют необходимость раннего оперативного вмешательства до развития гнойных очагов других органах и тканях.

Также раннее хирургическое вмешательство может рассматриваться и при крупных вегетациях митрального клапана – более 10 мм; при продолжающемся росте вегетаций на фоне антибиотикотерапии и при наличии соприкасающихся вегетаций створок митрального клапана. Прогноз при инфекционном эндокардите правых отделов более благоприятен и хирургическое вмешательство требуется только при вегетациях размером более 20 мм и после повторных легочных эмболий.

В связи с этим лечение больных острым инфекционным эндокардитом должно проводиться совместно терапевтами (кардиологами, ревматологами) и кардиохирургами с целью выработки оптимальной тактики лечения.


Таким образом, инфекционный эндокардит в значительной степени является хирургической проблемой и требует для своего лечения интеграции усилий специалистов самых различных направлений: кардиологов, кардиохирургов, микробиологов, инфекционистов, специалистов по лучевой диагностике, реаниматологов и многих других. Основой успешного хирургического лечения этого тяжелого недуга является ранняя диагностика и ранняя операция. Поэтому необходимо расценивать инфекционный эндокардит как хирургическую патологию, включая рассмотрение этой нозологической формы во всех учебниках по общей хирургии, а также включить в программу подготовки врачей изучение инфекционного эндокардита на хирургических циклах.


Теги:
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 25.06.2013 06:35:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567

Лечение септического эндокардита (СЭ), главным образом, является задачей терапевтов. В тех случаях, когда повреждение клапана прогрессирует или подавить инфекционный процесс антибиотиками не представляется возможным, показано срочное оперативное лечение, даже до полного завершения курса антибиотикотерапии. Летальность при таких операциях до настоящего времени остается достаточно высокой, так как в данной ситуации хирурги сталкиваются с двумя основными проблемами: нарушением центральной гемодинамики, обусловленной повреждением клапана и острой инфекционной интоксикацией. Кроме того, всегда остается высоким риск реинфекции.

В настоящее время выполнено множество исследований по различным аспектам лечения данной патологии, поэтому, в основном, показания к операции послеоперационное ведение больных СЭ стандартизованы. В данной работе мы представили наш опыт хирургического лечения септического эндокардита. В период с 1982 по 1998 годы оперировано 212 больных СЭ. Мужчин оперировано 148 (69,8%), женщин 64 (30,2%) в возрасте от 18 до 61 года (в среднем, 39,9+6,3 года).

У 91 (42,9%) больного выявлен первичный СЭ, у 101 (47,6%) – вторичный СЭ, главным образом на фоне ревматического порока сердца (кроме того, вторичный СЭ наблюдался у больных с врожденными пороками сердца и после закрытых операций). Протезный эндокардит наблюдался у 20 больных (9,4%).

Таблица 1 Данные о пациентах.

Всего

Количество больных СЭ

Основная локализация СЭ – аортальный клапан (113 больных), второе место по частоте занимает митральный клапан, СЭ трикуспидального клапана встречается реже, однако, следует заметить некоторое увеличение частоты данной патологии в последнее время. Абсолютное большинство больных находилось в IV-ом и в III-ем функциональном классе (NYHA). Некоторые больные поступали в клинику в состоянии кардиогенного шока. Всем больным при поступлении начиналась массивная двух-трехкомпонентная антибактериальная терапия. Длительность антибактериальной терапии колебалась от 2 до 6 недель (в среднем 2,5 недели), кроме тех случаев, когда больные оперированы по экстренным или неотложным показаниям через 6-48 часов после поступления в клинику (7 больных).

Диагноз ставился на основании клинических данных и данных эхокардиографии (после 1984 года, когда появилась возможность выполнения данного метода исследования). Анализ крови на бактериологическое исследование брали из артерии и вены. Чаще положительная гемокультура обнаруживалась в артериальной крови, положительные результаты не превышали 40%. Наиболее частым этиологическим фактором был золотистый и эпидермальный стафилококк, реже – грамм-отрицательные микроорганизмы и грибковая флора. Наиболее информативным методом в диагностике СЭ является эхокардиография, при которой выявляются вегетации, их локализация, распространенность и другие морфологические и функциональные признаки СЭ. В ранний период наблюдения многим больным выполнялось инвазивное исследование сердца (катетеризация камер, аортография, вентрикулография).

Основным показанием к операции была прогрессирующая сердечная недостаточность, которая наблюдалась у 90% больных, наличие вегетаций, перфораций створок, дисфункция протезов клапанов.

Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 2.

Таблица 2 Виды выполненных операций при СЭ

Всего

Все операции выполнялись в условиях гипотермического искусственного кровообращения с умеренной гемодилюцией, в КХЦ ММА им. И.М. Сеченова применяется изолированная коронарная перфузия, в НИИТиИО МЗ РФ защита миокарда осуществляется с применением кристаллоидной кардиоплегии. Протезирование трикуспидального клапана выполняется без пережатия аорты при нормотермии.

После резекции створок клапана производится обязательная ревизия и санация фиброзного кольца, очаги инфекции максимально возможно санируются. На ранних этапах выполнялись удаления вегетаций и ушивание парапротезных фистул при протезном эндокардите, но все подобные попытки закончились плачевно – либо потребовалось повторное протезирование клапана, либо больные погибли. Это было связано с неполной санацией инфекции в ложе и манжете протеза. В настоящее время при протезном эндокардите мы придерживаемся тактики репротезирования и максимальной санации фиброзного кольца.

Следует отметить, что при протезировании клапанов у больных СЭ существуют определенные трудности – истонченное или полностью разрушенное фиброзное кольцо требует наложения швов на прокладках (тефлоновых или специальных из полихлорвиниловых трубочек), перед имплантацией протез и шовный материал замачиваются в растворе антисептика. Все инфицированные или некротизированные структуры необходимо резецировать. После резекции стенок абсцесса необходима обработка антисептиком. Дефекты межжелудочковой перегородки закрывались заплатами из аутоперикарда или тефлона, также обработанного антисептиком.
Для протезирования клапанов в абсолютном большинстве случаев использовались механические протезы (ЭМИКС, МЕДИНЖ, КАРБОМЕДИКС). Для протезирования трикуспидального клапана в последнее время мы применяем биологические протезы, в связи с высокой частотой дисфункции механических протезов.

В послеоперационном периоде основные усилия были направлены на ликвидацию инфекции. До определения гемокультуры применялась двух- и трехкомпонентная антибактериальная терапия, проводилась коррекция гомеостаза.
На ранних этапах изучения данной проблемы летальность была достаточно высокой, это, в общем, соответствует данным литературы. В этот период времени хирургическая тактика в отношении СЭ только разрабатывалась (выполнялись попытки клапансохраняющих операций (удаление гнойно-некротических масс, вегетаций), в предоперационном периоде старались консервативными методами купировать инфекционный процесс, при протезном эндокардите не всегда сразу выполняли репротезирование клапанов). Поэтому основным осложнением операции на ранних этапах являлся рецидив СЭ или развитие протезного эндокардита, что приводило к еще большему утяжелению и без того достаточно сложных больных. В большинстве таких случаев усугублялась сердечная недостаточность на фоне септического шока и послеоперационной травмы, развивалась полиорганная недостаточность, ДВС и т.д.

КХЦ ММА им. И.М. Сеченова ММА

Из операционных осложнений следует отметить раннее кровотечение, мы связываем это, в основном, с грубыми нарушениями в системе гемостаза, анемией, гипопротеинемией, поэтому коррекция этих нарушений на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде является важным фактором, определяющим дальнейший прогноз.

Адекватная защита миокарда также является очень важным фактором для определения прогноза развития сердечной недостаточности. Кристаллоидная кардиоплегия имеет явное преимущество перед изолированной коронарной перфузией. Это наглядно демонстрирует разница в результатах между КХЦ ММА им. И.М. Сеченова и НИИТиИО МЗ РФ, когда при прочих равных условиях, защита миокарда осуществляется по-разному.

При анализе факторов риска, мы обнаружили высокую прогностическую значимость исходного состояния больного (функциональный класс, возраст, почечная недостаточность, использование прямых катехоламинов в предоперационном периоде), поэтому мы воздерживаемся в последнее время от операций у больных с неконтролируемой сердечной недостаточностью. Также важное значение имеет как можно более срочная операция при установлении диагноза СЭ. Мы назначали больного на операцию при обнаружении одного из следующих признаков: прогрессирующая сердечная недостаточность, наличие морфологических признаков СЭ (вегетаций на клапанах или протезе, перфорации створок, абсцессы фиброзного кольца) по данным эхокардиографии, признаки дисфункции протеза по данным ЭХОКГ.

Локализация очага СЭ, наличие абсцесса фиброзного кольца клапана или интрамиокардиального абсцесса, многоклапанное поражение в нашем наблюдении не оказали существенного влияния на результат операции.

Полная АВ-блокада развилась у 3 больных, их них у 2 – после протезирования трикуспидального клапана (в одном случае кроме протезирования клапана выполнялась пластика межжелудочковой перегородки), что потребовало, в дальнейшем, имплантации ЭКС.

Протезный эндокардит развился у 12 больных, 11 из которых оперированы в 1982-1987 годах, что мы связываем с неправильной тактикой ведения, недостаточно радикальной санацией очага СЭ и отсутствием профилактики (обработки протеза, шовного материала и фиброзного кольца антисептиком).

Хирургическое лечение СЭ до настоящего времени остается наиболее сложной проблемой клапанной хирургии. Не смотря на значительные успехи в антибактериальной терапии, летальность при лечении данной патологии остается достаточно высокой, кроме того, имплантация протезов клапанов сердца в ткани, пораженные инфекционным процессом, сопряжена с высоким риском рецидива СЭ. Тем не менее, мы считаем, что своевременна операция, возможно более радикальная санация очага инфекции, адекватная антибактериальная терапия позволяют снизить риск операции и рецидива СЭ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Г.И. Цукерман, И.И.Скопин и др. Реконструктивные вмешательства на трикуспидальном клапане при активном септическом эндокардите //Грудн. и сердечно­-сосудистая хирургия.-1993.-5.-С.53-57.

2. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита // Дис. д-ра мед. Наук. Л. 1986. 447 с.

3. Aranki SF, Santini F & Adams DH et al.. Aortic valve endocarditis. Determinants of early survival and late morbidity. Circulation 1990, 90:Suppl 2:175-182.
Arbulu A & Asfaw I. Management of infective endocarditis: 17 years' experience. Ann Thorac Surg 1987, 43:144-149.

4. Mullany CJ, McIsaacs AI, Rowe MH & Hale GS. The surgical treatment of infective endocarditis. World J Surg 1989, 13:132-136.

5. Verheul HA, van den Brink RBA, van Vreeland T, Moulijn AC, Duren DR & Dunning AJ. Effects of changes in management of active infective endocarditis on outcome in a 25-year period. Am J Cardiol 1993, 72: 682-687.

Данные об авторах:

1) Владимир Александрович Чернов – доктор медицинских наук, профессор Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Читайте также: