Шишка сзади на шее при вич
Обновлено: 25.04.2024
Увеличение лимфоузлов часто встречается у людей с ВИЧ, и даже есть популярный миф, что это специфический "симптом" именно ВИЧ-инфекции, что совершенно неверно. О том, что такое лимфоаденопатия, и с чем она может быть связана, рассказывается в этой статье американского специалиста Марка Кичоки.
Увеличенные лимфоузлы и ВИЧ
У очень многих людей с ВИЧ, независимо от стадии заболевания, наблюдается лимфоаденопатия, то есть опухание лимфоузлов. Лимфоузлы находятся в подмышечных впадинах, в паху, на шее, на груди и на животе. У ВИЧ-положительных людей опухание лимфоузлов обычно вызвано самим ВИЧ, но причиной также может быть множество других инфекций и заболеваний, в том числе очень серьезных. Вот краткие факты о лимфоаденопатии.
Что такое лимфоузлы?
Лимфоузлы - это маленькие, величиной не больше фасоли, органы иммунной системы. Они в большом количестве присутствуют по всему телу, являясь частью лимфатической системы. Лимфа - это жидкость, которая как бы собирает чужеродные вещества по всему организму и относит их к лимфоузлам. Сами лимфоузлы - это естественные фильтры организма, в которых сосредоточено огромное количество клеток иммунной системы - лимфоцитов. Цель лимфоцитов - избавиться от чужеродных веществ и микроорганизмов (вирусов, бактерий), которые переносятся в лимфоузлы вместе с лимфой.
Что вызывает увеличение лимфоузлов?
Локальная инфекция. Чаще всего расположение опухших лимфоузлов указывает на местонахождение болезнетворной инфекции. Например, все инфекции горла могут вызвать опухание лимфоузлов на шее. Многие инфекции, передаваемые половым путем, например, сифилис, часто вызывают сильное опухание лимфоузлов в паху. Некоторые инфекции вызывают генерализированную лимфоаденопатию, то есть опухание лимфоузлов в различных участках тела. К таким инфекциям, относится и ВИЧ, так как он воздействует на клетки иммунной системы, которые присутствуют во всех лимфоузлах. Во всех подобных случаях, лимфоузлы - это следствие "мобилизации" иммунной системы на борьбу с болезнетворной инфекцией. Например, в случае с ВИЧ, это показывает, что иммунная система активно борется с вирусом.
Инфекция самих лимфоузлов. Иногда причина в воспалении и инфицировании самого лимфоузла, которые могут воспаляться, как и другие органы организма. Такое заболевание называется лимфаденит. Отличие лимфаденита от лимфоаденопатии, вызванной борьбой с инфекцией, в том, что лимфоузлы при этом обычно очень болезненны.
Лимфома. Когда раковые клетки поражают лимфатическую систему - это состояние называется лимфомой, или раком лимфоузлов, что также вызывает безболезненное увеличение лимфоузлов. Есть два типа лимфомы - ходжкинская и неходжкинская. Неходжкинская лимфома относятся к оппортунистическим заболеваниям при ВИЧ-инфекции, и наиболее часто встречается у людей на стадии СПИДа. Это одна из причин, почему людям с ВИЧ, у которых увеличились лимфоузлы нужно на всякий случай обязательно обращаться к врачу, чтобы исключить наиболее опасные причины увеличения лимфоузлов.
Каковы симптомы лимфоаденопатии?
наличие инфекционного заболевания, или недавно перенесенное инфекционное заболевание в истории болезни.
Можно ли лечить лимфоаденопатию?
Биопсия лимфоузла, чтобы определить наличие раковых клеток. Если подтвердится, что это лимфома, назначается химиотерапия для лечения рака и уменьшения лимфоузлов.
В зависимости от причины иногда врач просто наблюдает лимфоаденопатию, пока она сама не пройдет. Например, при бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции, если лимфоаденопатия вызвана самим ВИЧ, никакого лечения обычно не назначается.
Если вам кажется, что вы обнаружили опухание лимфоузлов подмышками, в паху или на шее - немедленно обратитесь к врачу, чтобы он мог определить причину и назначить лечение, если необходимо.
Инкубационный период ВИЧ-инфекции может достигать до 6 недель и более.
Ретровирус (вирус иммунодефицита человека) медленно размножается в организме человека, не провоцируя клинической картины.
На этом этапе больной уже является инфекционно-опасным.
Но присутствие вирусных частиц обнаружить при помощи лабораторных анализов еще невозможно.
Практически всегда единственным признаком присутствия в организме патогенного агента является увеличение лимфатических узлов.
Для ретровируса характерно увеличение сразу нескольких групп.
Увеличение лимфоузлов происходит постепенно, на начальной стадии это можно заметить в ходе пальпации.
По мере прогрессирования вирусной инфекции к росту лимфатических узлов присоединяется боль, ухудшение общего состояния больного и другие симптомы иммунодефицита.
Что собой представляют узлы лимфатической системы?
Лимфатические узлы (периферические органы) расположены почти во всех частях тела.
Они имеют близкую анатомическую связь с локальными лимфатическими сосудами.
Узлы являются своего рода защитным барьером.
Они заполнены лейкоцитами, которые ведут борьбу с инфекционными микроорганизмами, проникающими в лимфатические сосуды.
Чаще всего воспаляются узлы в области шеи (за ушами, под нижней челюстью, около сонных артерий), подмышками, надключичными областями, в паху.
Почему при ВИЧ наблюдается увеличение узлов (лимфаденопатия)?
Инфекция является наиболее распространенной причиной увеличения лимфатических узлов.
Поражение вызвано пролиферацией лейкоцитов из-за контакта с патогенными агентами.
Отек узлов может наблюдаться через несколько недель после заражения.
Или позже, в зависимости от состояния иммунной системы пациента.
Лимфаденопатия может наблюдаться при наличии практически любых инфекционных, вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных патологиях.
По этой причине наличие подобного симптома не может говорить о заражении ретровирусом.
Но данное явление должно стать поводом для посещения врача и прохождения необходимых медицинских анализов.
Воспаление лимфоузлов при ВИЧ
Воспалительная реакция в узлах лимфатической системы наблюдается на всех этапах развития инфекционного процесса.
В некоторых случаях увеличение можно заметить только при пальпации.
В других наблюдается внушительный отек в виде шишки до 5 см и более.
Как правило, появление шишек у больного отмечается сразу в нескольких местах, чаще на шее и в подмышечной области.
При протекающем отеке узлов более 8 недель, назначается лабораторное исследование крови на антитела к ВИЧ.
О наличии воспаления лимфоузлов следует говорить в случае присутствия болевого синдрома при ощупывании.
Вирус иммунодефицита человека подвергает организм значительной нагрузке.
Как следствие, кроме ВИЧ-инфекции присоединяются другие патологии бактериальной природы.
С чем и связано развитие у больного воспаления лимфоузлов.
Какие узлы лимфосистемы подвержены воспалению при ретровирусе?
Какие именно периферические органы будут подвержены воспалительному процессу, как быстро они будут увеличиваться и через сколько времени достигнут максимальных размеров?
Это зависит от состояния иммунной системы больного и ее способности сопротивляться инфекционным агентам.
При нарушении функционирования иммунитета, его ослаблении, лимфаденопатия может быть диагностирована на начальном этапе заболевания.
В ряде случаев наблюдается незначительная отечность, выявить которую возможно только при детальном осмотре с пальпацией.
В других вариантах, увеличение достигает внушительных размеров.
Сопровождается скоплением гнойного экссудата, который можно устранить путем оперативного вмешательства.
Отзывы больных относительно изменения узлов лимфосистемы неоднозначные.
Некоторые отмечают отсутствие подобного симптома на протяжении длительного времени.
Другие замечали увеличение лимфоузлов спустя несколько недель после предположительного заражения.
Как говорилось выше, ключевую роль играет состояние иммунитета и его способность реагировать на патогенные микроорганизмы.
Для ВИЧ-инфекции характерно воспаление узлов следующих групп:
- заушных, околоушных
- подчелюстных, шейных
- нижнечелюстных, затылочных
- надключичных, локтевых
При отсутствии патологического процесса узлы практически не будут прощупываться.
В случае воспаления наблюдается изменение их структуры, они становятся плотными, но эластичными.
При протекающем ВИЧ-заболевании чаще отмечается увеличение узлов до 2 см, их болезненность, присутствует гиперемия кожных покровов.
Лимфаденопатия, при которой наблюдается увеличение периферических органов до 4-5 и более см, характерна для инфекции на поздних этапах — асимптоматической и на стадии СПИДа.
У женщин в период беременности и после родов практически всегда наблюдается увеличение лимфоузлов всех групп.
Диагностируется генерализованная лимфоаденопатия.
В случае увеличения узлов только в паховой зоне, скорее всего, речь идет об ИППП.
О том какие анализы
сдавать на ВИЧ
рассказывает подполковник
медицинской службы, врач
Ленкин Сергей Геннадьевич
Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским
стандартам врачем дерматовенерологом, урологом, к.м.н.
Ленкиным Сергеем Геннадьевичем
| Наименование | Срок | Цена |
|---|---|---|
| Прием венеролога | 900.00 руб. | |
| ВИЧ (антитела и антигены) | 1 д. | 450.00 руб. |
| ДНК ВИЧ (кровь) | 5 д. | 3450.00 руб. |
Туберкулез лимфоузлов при ВИЧ
Туберкулез — инфекционное заболевание, вызванное бактерией Mycobacterium tuberculosis.
Второе название — бацилла Коха (в честь ее первооткрывателя).
Для данного микроорганизма характерно медленное размножение и повышенная устойчивость к окрашиванию микробиологическими красителями.
Кроме того, Mycobacterium tuberculosis резистентна к иммунной системе, что является основной проблемой в терапии заболевания.
Бацилла Коха локализуется вне клеток.
За счет чего ткани некоторое время не подвергаются патологическим изменениям.
Постепенно патоген tuberculosis попадает в регионарные узлы лимфатической системы, распространяясь по всему организму.
Так как ВИЧ сопровождается значительным ослаблением иммунной системы, пациенты данной категории особо подвержены туберкулезу.
На начальной стадии туберкулез лимфоузлов сложно дифференцировать от лимфоденопатии.
Поскольку увеличение узлов незначительное и при пальпации не отмечается болезненность.
Характерными симптомами патологии являются:
После появления вышеописанной клинической картины отмечается усиленный рост узлов лимфатической системы.
Вскоре они напоминают гроздья наростов.
При ощупывании пациент жалуется на выраженный болевой синдром.
Для постановки точного диагноза проводится исследование мокроты и биопсия патологически измененного узла.
Заразен или нет туберкулезный лимфаденит?
Заболевание является следствием проникновения в организм M. Tuberculosis.
Это патогенный микроорганизм, передающийся чаще воздушно-капельным путем.
Туберкулезный лимфаденит является заразным заболеваниям.
Следует избегать инфицированных пациентов и тесного с ними контакта.
Перспективы терапевтического воздействия
При диагностировании воспаления узлов на фоне туберкулезной инфекции, тактика терапии будет основываться с учетом стадийности патологии, сопутствующих заболеваний и состояния иммунной системы.
Назначаются противобактериальные средства широкого спектра действия, активные по отношению к микобактериям туберкулеза: Бенемецин, Рифадин, Изониазид.
Дополнительно назначаются препараты нестероидного ряда с противовоспалительным эффектом: Нимесил, Нимесулид.
Также НПВС могут использоваться в качестве средств, купирующих выраженный болевой синдром.
При туберкулезной лимфаденопатии длительность медикаментозного лечения не редко достигает 12 и более месяцев.
Требуется комплексное воздействие различными группами лекарственных средств.
Включая препараты, направленные на борьбу с ВИЧ.
На сегодняшний день современная терапия ВИЧ-инфекции делает определенные успехи.
Существует множество противовирусных препаратов, которые направлены на предотвращение распространения вируса.
Успешное лечение сопровождается уменьшением вирусных частиц с последующим увеличением CD4-Т-лимфоцитов.
В 2018 году в США одобрен медикамент под торговым названием Trogarzo или Ибализумаб (в России) для терапии больных с диагностированным мультирезистентным ВИЧ-1.
Согласно клиническим исследованиям, в течение 6 месяцев приема Ибализумаба, вирусная нагрузка у пациентов снизилась на 43%.
В исследовании участвовали пациенты, ранее прошедшие терапию 5 и более противовирусными медикаментами.
При достижении болезни терминальной стадии — СПИДа, и отсутствии адекватной реакции организма на противовирусную терапию, единственно возможное лечение заключается в контроле и своевременном подавлении рецидивирующих инфекций.
Кроме того, у пациентов с диагнозом СПИД высокий риск развития некоторых видов злокачественных образований.
В большинстве случаев, это ангиосаркома Капоши.
Саркома Капоши возникает из клеток лимфатических сосудов.
Причиной является заражение некоторыми подгруппами вирусов герпеса, что характерно для пациентов с сильным иммунодефицитом.
Вирусные частицы атакуют и повреждают клетки, вызывающие злокачественные изменения и развитие опухоли.
Тесная взаимосвязь между ВИЧ и присутствием герпеса проявляется в том, что оба вируса передаются половым путем.
Помимо СПИДа, саркома Капоши может развиваться у лиц, злоупотребляющих наркотиками.
Также у больных во время длительной иммуносупрессивной терапии.
Лечение женщин в период беременности подразумевает интенсивное использование противовирусных средств для минимизации рисков рождения ВИЧ-положительного ребенка.
Методы обследования при шишке (образования, припухлости) на шее
Необходимость обследования пациента, предъявляющего жалобы на появление единичного образования шеи, является достаточно частой ситуацией в практике оториноларинголога. Впрочем, в большинстве случаев причину удается установить после тщательного сбора анамнеза, детального обследования пациента и проведения краткого дифференциального диагноза.
Тактика лечения будет зависеть от того, насколько врач уверен в выставленном им диагнозе. Как и в любой другой области медицины, для оказания помощи пациенту обязательно необходим четкий план диагностики и лечения.
а) Терминология и анатомия. Глубокое знание анатомии шеи важно и для своевременной постановки диагноза, и для выбора метода лечения пациента с объемным образованием шеи. Для того, чтобы упростить обмен сведениями между специалистами, шея подразделяется на несколько треугольников.
Для начала, шея подразделяется на передний и задний треугольники. Границами переднего треугольника являются задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы с латеральной стороны, нижний край нижней челюсти сверху, ключицы снизу. Задний треугольник с медиальной стороны ограничен задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, передним краем трапециевидной мышцы и ключицей (средней третью) с латеральной стороны, основанием черепа сверху.
Области и важные треугольники шеи:
1 - подчелюстной треугольник; 2 -подподбородочный треугольник;
3 и 3а - сонный треугольник; 3б - подподъязычный треугольник;
4 - боковой треугольник шеи, который делят на задний треугольник шеи (4а) и лопаточно-ключичный треугольник (4б);
5 - малая надключичная ямка; 6 - подъязычная кость;
7 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 8 - грудино-ключично-сосцевидная мышца;
9 - задняя шейная область с трапециевидной мышцей.
а Большая часть областей шеи соответствует видимым или пальпируемым мышцам шеи.
б Вид сбоку справа.
Учебное видео топографии и анатомии треугольников шеи
б) Жалобы пациента с объемным образованием на шее. По сравнению с другими симптомами, причины появления припухлости на шее весьма разнообразны. Тщательный сбор анамнеза, фокусирующийся на наиболее характерных его элементах, и внимательный осмотр позволяют врачу сформировать краткий список заболеваний для дифференциального диагноза и спланировать проведение дополнительных методов обследования.
Относительно самого образования прежде всего следует уточнить информацию о времени появления припухлости и о темпах роста. Затем необходимо провести детальный осмотр, от макушки до основания шеи. Для начала нужно уточнить наличие общих симптомов (лихорадка, потеря массы тела, ночная потливость, потеря аппетита, утомляемость, своевременно выявить наличие тризма, ограничения подвижности языка, боли в зубах, ринореи, постназального затека, боли в горле, одышки, охриплости, дисфагии, одинофагии.
Следует спросить у пациента, не перенес ли он в недавнее время эпизод острой респираторной инфекции, синусита (боль, давление в области лица, выделения из носа), среднего или наружного отита (боль в ухе, оторея, заложенность уха), фарингита (боль в горле, боль при глотании). Также нужно уточнить информацию о недавних путешествиях, контактах с домашними или дикими животными, больными туберкулезом; наличие иммунодефицита, в том числе связанного с ВИЧ, лучевой или химиотерапией, приемом кортикостероидов, неконтролируемым сахарным диабетом.
Возраст пациента тоже имеет значение. У детей объемные образования на шее часто имеют либо врожденную, либо воспалительную природу, у пожилых пациентов нужно в первую очередь думать о злокачественном новообразовании. У взрослых требуется тщательно собирать социальный анамнез, в том числе в отношении употребления алкоголя, табака, наркотических препаратов.
Лимфотток в области головы и шеи. Уровни лимфоузлов шеи.
в) Осмотр пациента с шишкой на шее (образованием). Документируются все характеристики образования, в том числе размер (больше или меньше 3 см), локализация, подвижность, консистенция (твердое, мягкое, флюктуирующее, сжимаемое), болезненность при пальпации и наличие других образований. Уточнение локализации особенно важно у детей, потому что многие врожденные образования расположены либо вдоль средней линии, либо на уровне различных отделов грудино-ключично-сосцевидной мышцы, либо вблизи других анатомических структур.
У взрослых локализация метастазов в лимфоузлы поможет определить расположение первичного опухолевого очага. Важное значение имеет состояние кожи над опухолью: эритема, индурация, сыпь, побеление, слышимый шум, пальпируемая пульсация, наличие фистулы.
Последовательно осматриваются кожа и органы головы и шеи. У взрослых пациентов внимание нужно уделить наружному уху, полости носа, носоглотке, полости рта, ротоглотке, гортаноглотке и гортани. Кожа лица и волосистой части головы осматривается на предмет высыпаний или других изменений. Не следует забывать и про пальпацию других групп лимфоузлов (подмышечных, надключичных, затылочных).
Ценные сведения можно получить, пропальпировав слюнные железы, щитовидную железу, печень и селезенку.
г) Лабораторные обследования. Возможно выполнение простого общего анализа крови с целью определения маркеров воспаления (нейтрофильного лейкоцитоза). Если есть подозрение, что появление объемного процесса на шее является следствием системного воспалительного заболевания, нужно определить СОЭ, уровень ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, антител к ВИЧ. Если заболевание имеет специфическую воспалительную природу, определить ее можно с помощью серологических методов исследования: туберкулиновые пробы (туберкулез), определение гетерофильных антител или определение антител к капсидному антигену, титры антител при болезни кошачьей царапины, титры антител при токсоплазмозе.
д) Гистологическое исследование. Неотъемлемым элементом диагностики образований шеи стала тонкоигольная биопсия. Она быстра в выполнении и безопасна, и, тем не менее, может предоставить массу полезной информации. Используется 10 мл шприц с иглой 22 и 25G. Выдвинув поршень и поддерживая отрицательное давление, следует несколько раз продвинуть шприц через толщу опухоли. Затем материал помещается на стекло и отправляется на анализ. И хотя получить полную цитологическую картину удается не всегда, тонкоигольная биопсия позволяет отличить кистозные образования от солидных, доброкачественные от злокачественных, лимфоидные от плоскоклеточных.
До сих пор нет единого мнения о том, когда следует проводить тонкоигольную биопсию: до или после выполнения лучевых методов диагностики. Тем не менее, не следует сбрасывать со счетов простоту и полезность данного метода исследования. Если полученный материал оказался неинформативным, или для постановки диагноза требуется анализ клеточной архитектуры, в операционной выполняется открытая биопсия.
е) Лучевая диагностика. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть очень полезными для уточнения характера объемных образований шеи. С их помощью можно определить истинный размер образования, его влияния на окружающие сосуды. С их помощью можно отличить солидные, кистозные, сосудистые, инвазивные образования. Определяется отношение с важными анатомическими структурами шеи.
Например, киста щитоязычного протока имеет связь с подъязычной костью. При злокачественных новообразованиях КТ позволяет определить зоны местного и регионарного распространения опухоли, особенно в отношении костной ткани. С помощью МРТ можно определить отношение опухоли к мягкотканным пространствам. ПЭТ используется при шейных метастазах без явного первичного очага. С помощью УЗИ можно диагностировать кистозные образования, особенно полезно оно в диагностике заболеваний щитовидной железы. Также УЗИ-контроль может использоваться для повышения точности тонкоигольной биопсии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Причины, частота, диагностика и лечение новообразований шеи у детей
Обследуя ребенка с образованием на шее, в первую очередь необходимо сформулировать алгоритм дифференциальной диагностики, конкретные этапы которого зависят от клинической картины. Основные категории дифференциальной диагностики включают: врожденные, инфекционно-воспалительные, травматические, а также новообразования.
К врожденным опухолеподобным образованиям на шее относятся гемангиомы, сосудистые мальформации и опухоли, дермоиды, тератомы, кисты тимуса, кисты подъязычной железы, кисты щитовидно-язычного протока и остатки жаберных дуг.
а) Гемангиомы шеи у детей. Гемангиомы являются самыми частыми новообразованиями детского возраста. Чаще они локализуются в области головы и шеи (10% всех случаев в европеоидной популяции), у девочек встречаются в три раза чаще, чем у мальчиков, также повышена частота встречаемости у недоношенных детей. Изначально они представляют собой небольшие по размеру образования, которые развиваются в первые недели жизни и по прошествии нескольких недель начинают интенсивно расти (пролиферативная стадия).
Пролиферативная стадия длится в течение большей части первого года жизни ребенка. В возрасте 6-9 месяцев постепенно начинается спонтанная регрессия, которая занимает несколько месяцев. Диагноз обычно ставится на основе данных анамнеза и осмотра. При глубокой локализации опухолей для уточнения их размера и отношения к окружающим тканям могут потребоваться лучевые методы диагностики. Если гемангиома не вызывает значимой клинической симптоматики, достаточно лишь динамического наблюдения за пациентом, т.к. в большинстве случаев гемангиомы подвергаются инволюции. Показаниями к более агрессивному лечению являются обструкция дыхательных путей, нарушения зрения, выраженный косметический дефект.
Возможно использование инъекций стероидов в ткань гемангиомы, прием пропранолола, удаление при помощи лазера или холодного инструментария.
б) Сосудистые мальформации. Сосудистые мальформации и опухоли подразделяются на несколько форм: венозные, лимфатические, лимфатико-венозные, артериовенозные. Дифференцировать одну форму от другой возможно при помощи различных методов лучевой диагностики. По показаниям используются КТ, МРТ, МР-ангиография. Лечение хирургическое. Артериовенозные мальформации можно диагностировать клинически. Для них характерны признаки интенсивного кровотока: пульсация при пальпации, повышение локальной температуры в области новообразования, гипертрихоз, гипергидроз. Лечение артериовенозных мальформаций включает в себя предоперационную эмболизацию с последующим хирургическим удалением. Дополнительными вариантами являются склеротерапия и лазеротерапия.
в) Дермоиды шеи детей. Дермоидные опухоли по определению происходят более чем из одного эмбрионального зачатка, поэтому они представляют собой смесь различных тканей (эпителиальной, костной, хрящевой, мышечной). В большинстве случаев они занимают срединное положение в подподбородочной области, спаяны с окружающей кожей и не вызывают каких-либо симптомов. В отличие от срединных кист шеи, которые могут иметь аналогичную локализацию, они не смещаются при глотании. Лечение заключается в хирургическом удалении дермоида.
г) Тератомы шеи. Тератомы состоят из элементов эктодермы, эндодермы и мезодермы, а также из незрелых эмбриональных тканей. При сдавлении тератомой трахеи у ребенка может развиваться клиника дыхательной недостаточности. Обычно они представляют собой крупные полукистозные образования с капсулой. При выполнении УЗИ они имеют смешанную эхогенность и четкие границы, что отличает тератомы от лимфатических мальформаций, которые имеют дольчатое строение без четких границ. Лечение хирургическое.
д) Тимические кисты шеи. Тимус начинает развиваться из третьего жаберного кармана на шестой неделе гестации, к девятой неделе он спускается ниже ключиц. Тимические кисты возникают по ходу нисхождения тимуса в эмбриональный период. Могут локализоваться в области от угла нижней челюсти до средней линии шеи.
е) Ранулы шеи у детей. Ранулы представляют собой псевдокисты дна полости рта, которые образуются вследствие закупорки выводного протока поднижнечелюстной железы с последующим повышением продукции слизи. Обычно они локализуются в подподбородочной области вдоль средней линии, могут иметь внутриротовую порцию. Предпочтительным методом лечения является хирургическое удаление вместе с пораженной подъязычной железой.
ж) Рабдомиосаркома. Рабдомиосаркома является наиболее частой мягкотканой опухолью, встречающейся в детском возрасте. На голове и шее она чаще всего локализуется в области орбит, носоглотки, височной кости (среднем ухе и сосцевидном отростке), околоносовых пазухах. Для постановки диагноза необходима биопсия. Если опухоль возможно удалить полностью, показано проведение оперативного лечения, т.к. стадия заболевания зависит от размера остаточной опухоли после взятия биопсии или хирургического удаления. Если при выполнении биопсии опухоль удалить полностью невозможно, показано проведение лучевой и химиотерапии.
Аксиальная КТ шеи. Ходжкинская лимфома.
Новообразование (отмечено стрелками) расположено справа, кзади и медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Опухоль смещает внутреннюю яремную вену кпереди.
з) Лимфома шеи у ребенка. Лимфома обычно проявляется как бессимптомный шейный лимфаденит, встречается чаще всего у лиц мужского пола. Диагноз выставляется после биопсии лимфоузла. Для выполнения протоковой цитометрии биоптат необходимо отсылать свежим (не в формалине). Хирургическое лечение не показано. На ранних стадиях заболевания используется лучевая терапия, на поздних — комбинация лучевой и химиотерапии.
Ходжкинская лимфома редко встречается у детей младше пяти лет, в основном страдают лица подросткового и юношеского возрастов. У мужчин ходжкинская лимфома встречается в два раза чаще, чем у женщин. В 90% случаев в процесс вовлекаются шейные и надключичные лимфоузлы, кольцо Пирогова-Вальдейера поражается редко. Патогномоничным является обнаружение клеток Штернберга (многоядерных гигантских клеток). У 90% пациентов начальная терапия оказывается успешной. Выживаемость у пациентов с ранними формами заболевания составляет около 90%, в запущенных случаях лишь 35%.
Неходжкинские лимфомы встречаются у детей 2-12 лет. В отличие от ходжкинской лимфомы, часто вовлечено кольцо Пирогова-Вальдейера. Заболевание чаще выявляется у лиц с иммунодефицитом. Прогноз менее благоприятный, чем при ходжкинской лимфоме.
Лимфома Беркитта является неходжскинской лимфомой, которая связана с вирусом Эпштейна-Барр и встречается исключительно в детском возрасте. Выделяют африканский и североамериканский типы лимфомы. При африканском типе чаще поражаются верхняя или нижняя челюсти. Североамериканский тип чаще всего характеризуется наличием новообразования в брюшной полости, проявления со стороны головы и шеи встречаются в 25% случаев. Используется химиотерапия. Двухлетняя выживаемость составляет около 50%.
Благоприятными прогностическими факторами являются начало заболевания до 12 лет и высокий уровень титра антител к вирусу Эпштейна-Барр при североамериканском типе. Для постановки диагноза требуется проведение биопсии лимфоузла.
Аксиальная КТ шеи. Лимфома Беркитта.
Новообразование расположено слева, вблизи внутренней поверхности нижней челюсти (стрелка).
и) Гистиоцитоз у ребенка. В основе гистиоцитоза лежит повышенная пролиферация антиген-презентующих клеток Лангерганса. Чаще всего заболевание проявляется увеличением передних шейных лимфатических узлов. Чаще страдают лица мужского пола. Выделяют три клинических подтипа заболевания: эозинофильная гранулема (поражается только костная ткань), болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена (характеризуется лихорадкой, поражением костей, высыпаниями на коже волосистой части кожи головы и наружного слухового прохода; триадой Хенда-Шюллера-Крисчена называют сочетание сахарного диабета, экзофтальма и лизиса костной ткани); и болезнь Леттерера-Сиве (стремительная пролиферация гистиоцитов, которая чаще всего встречается у детей младше двух лет).
Диагноз ставится после выполнения эксцизионной биопсии лимфоузла. При ограниченной форме заболевания возможно хирургическое лечение. При неоперабельных формах используется химиотерапия. При системной форме заболевания применяется адъювантная терапия. При ограниченных формах заболевания прогноз благоприятный. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена более чем у половины детей имеет хроническое течение. Пятилетняя смертность у детей, страдающих болезнью Леттерера-Сиве, составляет более 50% даже на фоне химиотерапии.
и) Шейный фиброматоз. Травматические опухолеподобные образования шеи могут возникать либо вследствие врожденной спастической кривошеи (шейный фиброматоз), либо при артериовенозных фистулах. Врожденная кривошея (тортиколлис) чаще всего диагностируется на шестой неделе жизни ребенка, она проявляется наличием бессимптомного образования в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диагноз ставится на основе анамнеза и осмотра. В большинстве случаев происходит самопроизвольное разрешение, но может развиться укорочение мышцы.
В некоторых случаях возможно лишь динамическое наблюдение. При клинически значимой кривошее используются физические методы лечения и упражнения на мышцы шеи. Хирургическое удлинение грудино-ключично-сосцевидной мышцы показано только при тяжелых формах заболевания, оно проводится в более старшем возрасте.
к) Ларингоцеле. Ларингоцеле происходят из гортанных желудочков. Наружные ларингоцеле могут выглядеть как кистозные образования, расположенные кпреди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Произрастая из гортанного желудочка, они проникают через щитоподъязычную мембрану и выходят на латеральную поверхность щитовидного хряща. При внутренней локализации они расположены в просвете гортани, визуально определить их на шее невозможно. Ларингоцеле могут стать причиной таких симптомов, как кашель, охриплость и ощущение кома в горле. При наличии жалоб проводится хирургическое лечение.
Аксиальная КТ шеи на уровне подъязычной кости. Киста щитовидно-язычного протока.
Типично расположение кисты по средней линии шеи. Она расположена кпереди от подъязычной кости и крепится к ней.
л) Киста щито-язычного протока шеи у ребенка. Кисты щито-язычного протока могут возникать на любом участке пути, по которому в эмбриональном периоде щитовидная железа спускается от слепого отверстия языка к своему окончательному расположению на уровне нижней трети шеи. Клинически они являются срединными кистами шеи, смещаются при движении языком. Именно смещение кисты при выдвижении языка является одним из признаков, по которому ее можно отличить от других срединных образований на шее. При гистологическом анализе могут определяться эктопическая ткань щитовидной железы. В некоторых случаях вся функционирующая щитовидная ткань в организме человека оказывается расположенной только в срединной кисте.
Поэтому обязательным элементом предоперационной диагностики является УЗИ щитовидной железы, при которой необходимо уточнить ее расположение. В некоторых случаях для определения ее локализации необходимо выполнение КТ шеи без контраста, также используется сцинти-графия щитовидной железы.
Наименьший риск рецидива кисты отмечается при ее удалении по Sistrunk. Операция подразумевает удаление не только пальпируемой части железы, но также и всего остаточного щитовидно-язычного протока (вместе со средней порцией тела подъязычной кости и частью корня языка). Высокий риск рецидива связан с сохранением подъязычной кости и корня языка. Иногда киста впервые диагностируется лишь при ее воспалении. В данном случае используются пероральные антибиотики, активные в отношении стафилококков и стрептококков. При неэффективности антибактериальной терапии может потребоваться вскрытие и дренирование кисты, которое проводится одновременно с операцией по Sistrunk во избежание рецидива кисты.
м) Аномалии жаберных дуг у детей. На производные жаберных дуг приходиться около 17% всех опухолеподобных образований шеи у детей. К ним относятся фистулы (которые имеют отверстие как в просвете дыхательного или пищеварительного тракта, так и на коже), пазухи (которые имеют лишь одно выводное отверстие) и кисты. Наружное отверстие чаще всего локализуется на протяжении грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутреннее — на каком-либо участке пищеварительного или дыхательного тракта, точная локализация зависит от того, остатком какой жаберной дуги является образование. Производные жаберных дуг классифицируются в зависимости от того, к какой дуге они относятся (первой, второй, третьей, четвертой).
Считается, что аномалия относится к той жаберной дуге, по отношению к которой ее тракт расположен в каудальном направлении, по отношению к следующей дуге он располагается дорсалъно. При постановке диагноза полезной бывает выполнение КТ. Лечение хирургическое. Для полного и безопасного удаления производных жаберных дуг необходимо понимать происхождение каждой из них.
Производные первой жаберной дуги локализуются на лице, рядом с ушной раковиной. Они разделяются на две категории. Аномалии типа I содержат только эпидермоидные элементы, чаще всего они представляют собой дупликатуру наружного слухового прохода; могут проходить в непосредственной близости от лицевого нерва. Аномалии типа II встречаются чаще. В их формировании участвует как эктодерма, так и мезодерма. Чаще всего их обнаруживают только при воспалении. Клинически они проявляются формированием абсцесса у утла нижней челюсти. Располагаются вдоль околоушной слюнной железы, могут проходить как латерально, так и медиально от лицевого нерва, оканчиваются либо ниже, либо внутри наружного слухового прохода.
Аномалии второй жаберной дуги встречаются чаще всего. Они располагаются глубже производных второй жаберной дуги (наружной сонной артерии, шилоподъязычной мышцы, заднего брюшка двубрюшной мышцы) и поверхностно по отношению к производным третьей жаберной дуги (внутренней сонной артерии). Чаще всего аномалии второй жаберной дуги выглядят как безболезненные, флюктуирующие образования, расположенные на боковой поверхности шеи, кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и книзу от угла нижней челюсти. Их тракт может открываться в миндаликовую нишу. Чаще всего становятся видимыми после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей.
Аномалии третьей жаберной дуги встречаются редко. Их тракт проходит глубже производных третьей жаберной дуги (внутренней сонной артерии, языкоглоточного нерва) и кнаружи от производных четвертой жаберной дуги (блуждающего нерва), он открывается в глотку на уровне грушевидного синуса или щитоподъязычной мембраны. Располагаются аномалии третьей жаберной дуги обычно кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в нижних отделах шеи.
Аномалии четвертой жаберной дуги расположены на пути от верхушки грушевидного синуса до верхнего гортанного нерва и до нижних отделов шеи. Проявляются чаще всего как рецидивирующий тиреоидит, либо как рецидивирующий абсцесс нижних отделов шеи.
Аксиальная КТ шеи. Киста второй жаберной дуги.
Киста расположена слева (стрелка), кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
н) Язычная эктопия щитовидной железы у ребенка. Кисты щитовидно-язычного протока представляют собой срединно расположенные образования, которые локализуются на протяжении эмбриологического пути щитовидной железы. Более детально они были рассмотрены выше.
Обычно язычная щитовидная железа у детей локализуется в области слепого отверстия языка, вдоль средней линии задних 2/3 корня языка. Детей может беспокоить ощущение кома в горле, постоянное поперхивание. В некоторых случаях состояние клинически никак не проявляется и определяется лишь как дополнительное образование на задней трети языка.
Как и в случае кисты щитовидно-язычного протока, эктопированная язычная щитовидная железа может представлять собой единственную функционирующую щитовидную ткань в организме. Для того, чтобы уточнить наличие нормальной щитовидной железы, выполняется УЗИ или КТ шеи. Функциональное состояние щитовидной железы помогает определить сцинтиграфия. Выполнение биопсии требуется редко. Обычно для постановки диагноза достаточно клинических данных и результатов лучевых методов диагностики. Также необходимо оценить уровень щитовидных гормонов, т.к. в случаях, когда язычная щитовидная железа является единственной секретирующей щитовидной тканью в организме, часто развивается гипотиреоз.
Если эктопированная железа является причиной жалоб пациента, первоначальным методом лечения являются препараты, подавляющие тиреоидную активность. При сохранении жалоб на ощущение кома в горле проводится хирургическое лечение. Настоятельно рекомендуется консультация детского эндокринолога.
Кроме кист щитовидно-язычного протока и тиреоидной ткани языка заболевания щитовидной железы в США редко встречаются в практике детского отоларинголога. Стоит отметить, что наличие у пациента моложе 20 лет узлов щитовидной железы имеет больший риск злокачественности, чем у пожилых пациентов. При обнаружении у ребенка узла щитовидной железы врачу стоит быть крайне настороженным.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Среди большого числа проявлений ВИЧ-инфекции поражения кожи занимают особое место. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение как для острой стадии болезни, так и для определения стадий вторичных заболеваний.
Among a large number of manifestations of HIV infection lesions occupy a special place. Skin lesions may have important diagnostic value for the diagnosis of acute stage of the disease, and to identify the stages of secondary diseases.
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией (ВИЧ — вирус иммунодефицита человека) сохраняет тенденцию к неуклонному росту. Существенно увеличилось число больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и наличием различных оппортунистических заболеваний, в частности поражений кожного покрова. Диагностика этих изменений нередко представляет большие трудности на догоспитальном уровне для врачей общего профиля, а также дерматологов и инфекционистов [1, 2].
Среди множества специфических проявлений ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний поражения кожи занимают особое место, т. к. уже с момента манифестации заболевания являются наиболее частым и ранним ее проявлением [1–3]. Вовлечение кожи в патологический процесс обусловлено как иммунодефицитом в целом, так и тем обстоятельством, что ВИЧ поражает не только Т-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичной репликации ВИЧ в коже.
В 2011–2014 гг. в ИКБ № 2, куда госпитализируется более 80% ВИЧ-инфицированных больных в г. Москве, нами наблюдались 586 пациентов с различными кожными проявлениями, что составило 69% от общего числа госпитализированных (в 4-й стадии ВИЧ-инфекции — 88%). Их можно подразделить на 3 группы: кожные проявления при манифестации ВИЧ-инфекции, заболевания в стадии вторичных проявлений (4-я стадия) и поражения кожи, не связанные с ВИЧ-инфекцией. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение. Часто на ранних стадиях развития болезни (уже через 3–4 недели после заражения) на коже больного может появиться острая экзантема (3-е место после мононуклеозоподобного синдрома и лимфаденопатии), состоящая из отдельных эритематозных пятен и папул [1, 4]. Пятнисто-папулезная сыпь — своеобразное поражение кожи у ВИЧ-инфицированных, которое до сих пор не получило определенного нозологического статуса. Сыпь имеет распространенный характер, обычно сопровождается легким зудом. Она локализуется в основном на верхней половине туловища, шее и лице; дистальные отделы конечностей поражаются редко. Папулезную сыпь рассматривают как проявление морфологической реакции кожи на инфицирование ВИЧ. Изменения на коже сопровождаются лихорадкой, изменениями на слизистых ротоглотки (чаще кандидоз полости рта). После стихания острой фазы (2–2,5 недели) пятна и папулы подвергаются спонтанному регрессу. Экзантема при острой ВИЧ-инфекции не отличается морфологической спецификой, поэтому в стационар больные чаще всего направляются с диагнозами: острая респираторная вирусная инфекция, токсикоаллергическая реакция, корь, краснуха. Надо отметить, что состояние иммунного статуса у этой категории больных не имеет существенных отклонений от нормы, а исследование крови на ВИЧ методом иммуноферментного анализа имеет сомнительные или отрицательные результаты, т. к. специфические антитела еще отсутствуют. В ранние сроки диагноз ВИЧ-инфекции может быть подтвержден только методом полимеразной цепной реакции. Серологические реакции на ВИЧ у этих больных становятся положительными позже, чаще через 6–12 недель от начала острой фазы болезни.
Экзантема, наблюдаемая в периоде сероконверсии, обусловлена самим вирусом иммунодефицита, все другие изменения кожи связаны с оппортунистическими заболеваниями, развивающимися на фоне иммунодефицита при снижении СД4+ менее 300 клеток. Этиологически можно выделить 3 основные группы кожных проявлений у больных ВИЧ/СПИД: неопластические, инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и дерматозы неясной этиологии. Первые две группы относятся к ВИЧ-индикаторным заболеваниям, так как все виды опухолей у больных ВИЧ/СПИД имеют вирусную этиологию и их формирование обусловлено тяжелым иммунодефицитом. Дерматозы неясной этиологии, возможно, обусловлены лекарственно-аутоиммунными поражениями, особенно при длительной антиретровирусной терапии (АРВТ) (в частности — Эпивиром) или специфической терапии оппортунистических заболеваний, не исключено и непосредственное воздействие ВИЧ на кожу. Самыми распространенными у больных СПИДом являются грибковые поражения кожи и слизистых. Наиболее часто наблюдаются кандидоз, руброфития, разноцветный лишай (81%) [5, 6]. Другие микозы встречаются значительно реже. Особенностями грибковых заболеваний при ВИЧ-инфекции являются: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин; быстрая генерализация с формированием обширных очагов, расположенных по всему кожному покрову; упорное течение; резистентность к проводимой терапии. Характерно сочетание поражения кожи и слизистых оболочек (полость рта, гениталии). Второе место среди поражений кожи занимает себорейный дерматит (68%). Как правило, у этих больных он протекает остро и тяжело. Вначале процесс локализуется только на лице (брови, усы, область рта), волосистой части головы и на разгибателях верхних конечностей. При развитии процесса на волосистой части головы можно обнаружить довольно сильное шелушение, напоминающее перхоть. Иногда при ВИЧ процесс может распространиться по всему кожному покрову в виде зудящих экзематозных бляшек. Такое распространение дерматита говорит о резко пониженном иммунитете и является плохим прогностическим признаком. Третье место по частоте занимают герпетические инфекции, в частности вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов и varicella zoster (28%) [7, 8]. Герпетические высыпания могут появиться на любом участке кожи и слизистых оболочек, но чаще они возникают на губах, половых органах или в перианальной области. Высыпания часто трансформируются в крупные, болезненные, долго не заживающие язвы. Нередко клинические проявления герпеса напоминают ветряную оспу или импетиго. Помимо поражения кожи и слизистых оболочек, при ВИЧ-инфекции у больных часто развивается герпетический проктит, который проявляется в виде болезненной отечной эритемы в перианальной области. Опоясывающий лишай при условии возникновения его у лиц молодого возраста из группы риска, отсутствии провоцирующих заболеваний и иммуносупрессивной терапии служит индикатором ВИЧ-инфекции. Пузырьковые высыпания сопровождаются сильными болями, оставляют рубцы, рецидивируют, что не наблюдается у лиц без иммунного дефицита. Наиболее характерным дерматологическим неопластическим проявлением ВИЧ-инфекции остается саркома Капоши, вызванная вирусом простого герпеса 6-го типа [9, 10]. Надо отметить, что ее частота снизилась с 40% у мужчин со СПИДом в 1980–90 гг. до 9% начиная с 2000 г. Основными клиническими особенностями саркомы Капоши является то, что у большинства больных заболевание развивается в возрасте до 35 лет; очаги поражения на коже носят распространенный характер; склонность к быстрой генерализации процесса (в первую очередь поражаются легкие, желудочно-кишечный тракт, лимфоузлы и слизистая оболочка полости рта); высокая смертность в течение короткого времени без лечения. Появление на коже различных пятен синюшного или розового цвета, бляшек или папул у лиц молодого возраста обязательно должно насторожить лечащего врача в отношении ВИЧ-инфекции и требует обязательного проведения гистологического исследования биоптата кожи для исключения саркомы Капоши. В поздних стадиях болезни кожные элементы (розеолы, папулы, пятна) становятся многочисленными, инфильтрируются, могут изъязвляться. Обильные кожные проявления практически всегда сопровождаются выраженным лимфостазом, поражением суставов, с развитием контрактур. Примером прямой зависимости поражения кожи от ВИЧ-инфекции может служить папилломавирусная инфекция кожи и слизистых оболочек (10%) [11, 12]. У ВИЧ-инфицированных больных изменения на коже имеют необычный вид, поражают нетипичные места, многочисленные, имеют участки распада в центре папул, сливаются и после хирургического удаления практически всегда рецидивируют. Эти элементы появляются преимущественно на лице, а также в области гениталий и могут быть крупными (гигантский моллюск), напоминать рак кожи, остроконечные кондиломы, обычные вульгарные бородавки и кератоакантомы.
У трети ВИЧ-инфицированных в течение нескольких недель от начала лечения различных оппортунистических инфекций этиотропными препаратами, а также АРВТ появлялась распространенная зудящая сыпь в виде эритематозных пятен и папул, что расценивалось как медикаментозная токсикоаллергическая реакция. Нами наблюдались и более тяжелые медикаментозные реакции, в частности синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
Учитывая все вышеизложенное, больным ВИЧ-инфекцией с поражениями кожи и слизистых оболочек необходимо постоянное наблюдение врача-дерматолога. Для достижения положительного эффекта от проводимого лечения необходимы более продолжительные курсы терапии кожных заболеваний и максимальные дозы используемых препаратов, а после излечения — прием показанных препаратов профилактически. Помимо терапии кожных заболеваний больным ВИЧ-инфекцией показано назначение АРВТ. Диагностика кожных проявлений имеет важное практическое значение, так как способствует более раннему установлению диагноза ВИЧ-инфекции, своевременному назначению АРВТ, улучшению качества и продолжительности жизни пациента.
Литература
М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук
Н. Н. Мартынова**, кандидат медицинских наук
О. А. Преснякова**
Е. Т. Вдовина**
Б. М. Груздев***, кандидат медицинских наук
* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 2, Москва
*** МГЦ СПИД, Москва
Читайте также: