Штаммы серогруппы а менингококковой
Обновлено: 22.04.2024
Свойства менингококков. Антигенная структура менингококков. Антигены менингококков. Полисахариды капсулы. Белки клеточной стенки менингококков.
Морфологические, культуральные и биохимические свойства менингококков (исключая способность ферментировать мальтозу) аналогичны таковым у гонококков; сходство подтверждает и то, что ДНК обоих микроорганизмов гомологична на 80%.
Антигенная структура менингококков. Антигены менингококков
N. meningitidis имеет сложную антигенную структуру; некоторые компоненты относят к факторам вирулентности, другие индуцируют выработку защитных AT.
Полисахариды капсулы менингококков. Представлены полимерами аминосахаров и сиаловых кислот. Различия в их строении обусловливают разделение менингококков на серогруппы А, Д С, Д Я, I, К, L, X, Y Д 29E и W-135. Штаммы серогруппы А вызывают эпидемические вспышки, а В, С и Y — спорадические заболевания. Высокая вирулентность представителей серогруппы А связана, по-видимому, с их высокой инвазивностью. Систематизацию менингококков осложняет высокая изменчивость и лабильность Аг. Лабильность поверхностного Аг, характерная для штаммов, обитающих в носоглотке, приводит к выделению у одного и того же индивидуума серологически различных штаммов.
Белки клеточной стенки менингококков
По составу белков клеточной стенки серогруппы В и С подразделяют на серовары. Менингококки серовара 2 входят в состав серогрупп В или С и представляют наиболее распространённые возбудители заболеваний человека. Белки серовара 2 химически и серологически идентичны у бактерий обеих групп и индуцируют образование AT, проявляющих комплементопосредованную бактерицидность.
Группы антигенов менингококков
Родовые антигены менингококков (белки и полисахариды) — общие для всех нейссерий.
Видовые антигены менингококков (по-видимому, белковой природы) до настоящего времени не выделены в чистом виде. Группоспецифичные Аг (гликопротеиновый комплекс) — детерминанта групповой специфичности (определяют соответствующими антисыворотками). Капсульные Аг групп В и С частично идентичны Аг некоторых штаммов Escherichia coli. Типоспецифичные Аг (белки) разграничивают серовары внутри серогрупп В и С. Их специфичность достаточно ограниченна — подобные Аг обнаруживают у представителей различных серогрупп, а также гонококков.
ЛПС клеточной стенки менингококков
По показателям токсичности для лабораторных животных активность ЛПС менингококков сравнима с эндотоксинами энтеробактерий. Они оказывают сенсибилизирующее действие и индуцируют феномен Шварцмана в концентрациях, в 5-10 раз меньших, чем ЛПС грамотрицательной кишечной микрофлоры. Для генерализованных форм менингококковой инфекции характерны кожные высыпания, не отличимые от таковых при феномене Шварцмана.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Возбудителем менингококковой инфекции является Neisseria meningitidis (менингококк). Менингококк колонизирует заднюю стенку носоглотки человека и в зависимости от вирулентности штамма и резистентности зараженного лица вызывает инфекционный процесс с широким спектром клинических проявлений: бессимптомное носительство, назофарингит и генерализованную форму – менингококцемию и/ или менингит. Менингококковая инфекция поражает лиц всех возрастов, но чаще (70%) болеют дети. Показатель летальности составляет в среднем 10%, что определяет высокую социальную значимость заболевания. Капсульные штаммы менингококка в зависимости от химического строения капсульного полисахарида делятся на ряд серологических групп: А, В, С, X, Y, Z, W-135, 29-E, H, I, K, L. Более чем 90% случаев генерализованных форм менингококковой инфекции обусловлены штаммами серогрупп А, В и С, значительно реже – штаммами серогрупп X, Y и W-135, остальные серогруппы не представляют эпидемиологического интереса. Определение серогруппы – важнейшая процедура для выбора адекватного вакцинного препарата. Все менингококки экспрессируют на своей поверхности один из аллельных вариантов белков наружной мембраны 2 или 3 класса (PorB). Большинство менингококков экспрессируют белки 1 класса (PorA). Антигенная структура белка PorB определяет серотип штамма, белка PorA – серосубтип. На основании химической структуры капсульного липополисахарида определяют иммунотип. Антигенная характеристика может включать и некоторые другие АГ: Ора и Орс (белки наружной мембраны 5 класса), пили, поверхностный белок FetA.
Показания к обследованию
- Диагностические исследования проводят в условиях стационара при подозрении на гнойный менингит и/или генерализованную форму менингококковой инфекции;
- исследования по эпидемическим показаниям проводят в очаге генерализованной формы менингококковой инфекции среди контактировавших с больным и имеющих клинические проявления назофарингита.
Материал для исследования
- Кровь – микроскопическое исследование, культуральное исследование;
- СМЖ – микроскопическое исследование, культуральное исследование, выявление ДНК, выявление АГ;
- мазки из ротоглотки и носа – культуральное исследование;
- сыворотка крови – выявление АГ, определение специфических АТ
Дифференциальная диагностика
- Возбудители гнойных менингитов другой этиологии: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus и др.;
- при исследовании носоглотки – пигментирующие нейссерии Neisseria subflava, Neisseria flavescens, Neisseria mucosa, Neisseria sicca, Neisseria lactamica.
Лабораторная диагностика генерализованной формы менингококковой инфекции включает микроскопию биологического материала, посев биологического материала с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией возбудителя, определением антибиотикочувствительности; обнаружение специфических генетических фрагментов менингококка и его АГ, обнаружение специфических АТ.
Посев СМЖ и крови на питательные среды при дальнейшей инкубации в течение 24 ч при 37 оС в атмосфере с 5–10% СО2 и повышенной влажностью позволяет выявить характерные тинкториальные свойства патогена. Исследование рекомендуется проводить в активной фазе заболевания (первые два дня после поступления в стационар) до начала интенсивной антибактериальной терапии.
При определении сахаролитической активности проводят учет результатов посева чистой культуры на плотные питательные среды с углеводами. Метод дает возможность дифференцировать различные виды нейссерий и некоторые другие виды микроорганизмов (таблица 16). Иногда наблюдается вариабельность сахаролитической активности у различных штаммов одного и того же вида.
Уточнение биохимических свойств менингококков проводят с использованием наборов реагентов для расширенного изучения ферментативной и метаболической их активности, что в течение 2-х часов позволяет определить видовую принадлежность возбудителя.
Определение серогруппы менингококков проводят в реакции агглютинации на стекле с набором агглютинирующих серогрупповых антисывороток (серогруппы А,В,С,X,Y,Z,W-135,29E). Реакцию проводят только с чистой культурой менингококков, прошедшей все этапы идентификации. Менингококки серогрупп А, В и С наиболее часто являются причиной возникновения генерализованных форм менингококковой инфекции, реакцию агглютинации проводят в первую очередь с антисыворотками к менингококкам этих серогрупп. Отсутствие реакции с одной из основных серогрупповых АТ, указывает на необходимость продолжения проведения аналогичных исследований с другими специфическими антисыворотками (X, Y, Z, W-135, 29E). Только в том случае, если подтвержденный всеми тестами штамм менингококка не показал положительного результата в реакции агглютинации с полным набором агглютинирующих антисывороток, его следует отнести к категории неаггютинирующегося штамма (НА).
Для обнаружения АГ в СМЖ и/или сыворотке крови используют реакцию латекс- агглютинации. Исследование нативного ликвора (экспресс-метод) проводится при наличии в нем признаков гнойного воспаления и/или при микроскопическом обнаружении возбудителей. Использование реакции позволяет в кратчайшие сроки (15–20 мин) выявить специфические АГ менингококков самых распространенных серогрупп (А, В, С, У, W-135). Рекомендуется проводить исследование в активной фазе заболевания (первые два дня после поступления в стационар).
Для выявления ДНК патогена используется СМЖ и/или свежая чистая культура Neisseria meningitidis, выросших на чашки Петри. Обнаружение специфических генетических фрагментов микроорганизма выполняют с использованием ПЦР. Метод обладает высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, позволяет выявлять в клиническом образце микроорганизмы, содержащиеся в единичных количествах или в нежизнеспособном состоянии, характеризуется высокой воспроизводимостью и сжатыми сроками выполнения исследования (в течение нескольких часов).
Показаниями к проведению исследований для выявления ДНК при диагностике бактериальных менингитов являются:
- отрицательные результаты диагностики иными методами, особенно в случае исследования образцов СМЖ после проведения массивной антибиотикотерапии или на поздних сроках болезни;
- необходимость получения срочного ответа об этиологии возбудителя;
- исследование образцов материала, доставленных в замороженном состоянии или фиксированных этанолом.
Детекция специфических АТ в сыворотке крови при диагностике менингококковой инфекции проводят с использованием РНГА. Рекомендуется проводить исследование дважды: в активной фазе заболевания (первые два дня после поступления в стационар) и на 12–14 день заболевания. Диагноз считается подтвержденным при нарастании титров АТ в четыре и более раза в пределах указанного периода.
Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболеванние, проявляющаяся разнообразными как по характеру, так и по тяжести, клиническими проявлениями: от назофарингита (воспаление ротоглотки) и простого носительства до генерализованных форм — гнойного менингита (воспаления оболочек головного мозга), менингоэнцефалита (воспаление как оболочек мозга, так и самого мозга) и менингококкемии (тотальное поражение крови и всех систем органов).
Возбудитель Neisseria meningitides, не устойчив во внешней среде и плохо переносит внешние воздействия. К менингококковой инфекции восприимчивы только люди. Возбудитель размножается на слизистой оболочке носоглотки, в спинномозговой жидкости, может быть выделен из крови и пораженной кожи.
Менингококк обладает эндотоксином (выделяется при гибели возбудителя) и аллергизирующей субстанцией. Свойства отдельных штаммов менингококка неоднородны. Менингококки делятся на серогруппы (различающиеся по свойствам и строению клеточной стенки): N, X, Y и Z, 29Е и W135.
- Этиология
- Патогенез
- Клиника менингококка
- Диагностика
- Лечение
Этиология
Наиболее опасными являются штаммы менингококка из серогрупп А, обладающие особой агрессивностью к органам и тканям человека. Доказана способность менингококков к образованию L-форм (способ существования микроорганизма внутри клеток другого организма), которые могут быть причиной затяжного течения менингококкового менингита.
Эпидемиология
Менингококковая инфекция передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Источником инфекции являются больной и носители. Больной наиболее заразен в начале болезни, особенно когда имеются катаральные явления в носоглотке. Здоровые носители без острых воспалительных явлений носоглотки менее опасны, однако число их во много раз превышает число больных. В очаге инфекции число носителей значительно увеличивается, особенно среди детей с воспалительными изменениями в носоглотке. Принято считать, что частота выявления носительства превышает частоту случаев заболеваний приблизительно в 2000 раз.
Учитывая нестойкость менингококка во внешней среде, для заражения имеют значение длительность контакта, cкученность детей в помещении, особенно в спальных комнатах.
Восприимчивость к менингококку невысокая. Заражаются 10—15% проконтактировавших. Прослеживается семейная предрасположенность к менингококковой инфекции. Характерны периодические подъемы заболеваемости через 8—30 лет. Большинство крупных эпидемий были связаны с менингококком из группы А, но в последние годы подъемы заболеваемости нередко обусловлены менингококками из групп В и С. Предвестником подъема заболеваемости является увеличение восприимчивой прослойки населения за счет родившихся детей, снижения иммунитета у взрослых и нарастание числа носиттелей менингококков.
Заболеваемость растет в зимнe-веceнние период. Менингококковая инфекция встречается в любом возрасте, но 70—80% всей заболеваемости приходится на детей в возрасте до 14 лет, и особенно на детей в возрасте до 5 лет. Грудные дети первых 3 месяцев жизни болеют редко. Описаны случаи заболеваемости и в периоде новорожденности. Возможно внутриутробное заражение.
Летальность от менингококковой инфекции достаточно высока и зависит от возраста заболевшего. Дети первого года жизни и лица пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями болеют тяжелее и умирают чаще. Большое значение в исходе заболевания имеют своевременность диагностики и правильно проведенное лечение.
В последние годы разработана схема лечения, воздействующая на все поражающие факторы менингококка, и летальность от инфекции значительно снизилась, в среднем составляет 6—10%, а в ряде клиник еще ниже — от 1,0 до 3,2%.
В развитии менингококковой инфекции играют роль три фактора: возбудитель, его эндотоксин и аллергизирующая субстанция.
Выходными воротами для менингококка являются слизистые оболочки носа и ротоглотки. В большинстве случаев в месте внедрения менингококка не возникает каких-либо изменений. Это так называемое здоровое носительство. В других случаях возникают воспалительные изменения слизистой носоглотки — менингококковый назофарингит. У части больных менингококк преодолевает местные барьеры и попадает в кровь. Это может быть бессимптомная бактериемия (в крови находится возбудитель, но человек не болеет), или возникает менингококкемия (менингококковый сепсис – заражение крови). В этих случаях менингококк с током крови заносится в различные органы и ткани: кожу, суставы, надпочечники, сосудистую оболочку глаза, почки, сердце, легкие и др. Попадая в кровь, менингококк может вызывать поражение моз¬говых оболочек и вещества мозга с развитием тяжелого гнойного менингита или менингоэнцефалита.
В развитии клинических проявлений менингококкемии и менингита наряду с самим возбудителем большую роль играет эндотоксин, высвобождающийся в большом количестве при гибели менингококков. Менингококковый эндотоксин —сильный сосудистый яд. При воздействии его на сосудистую стенку возникают различные нарушения циркуляции крови (спазм капилляров, повышение их проницаемости).
Пребывание, размножение, гибель микроорганизмов в крови ведет к большому количеству нарушений в системе свертывания крови с образованием огромного количества бактериальных тромбов в мелких сосудах, в результате этого процесса возникают обширные кровоизлияния в кожу и внутренние органы, в том числе почки, надпочечники, вещество головного мозга, сердце. Развивается острый отёк и набухание мозга. В результате этого процесса структуры головного мозга могут защемляться внутри черепа, поэтому может наступить смерть от паралича дыхательного центра и остановки дыхания.
Также может развиться гипертоксическия (молниеносная) форма обусловленная массивной интоксикацией в результате быстрого распада микробных клеток. При этом уже в первые часы болезни возникают обильная гемopрагическая сыпь на коже, массивные кровоизлияния во внутренние органы и кровотечения.
Инкубационный период длится от 2—4 до 10 дней. Течение менингококковой инфекции без лечения тяжелое и длительное — обычно до 4-6 нед. и даже до 2-3 мес. Нередко болезнь протекает волнообразно с периодами улучшения и ухудшения.
Острый назофарингит
Это наиболее частая форма болезни, составляющая до 80% от всех случаев менингококковой инфекции. Заболевание начинается остро, чаще с повышения температуры тела до 37,5—38,0° С. Ребенок жалуется на головную боль, иногда головокружение, першение в горле, боль при глотании, заложенность носа. Отмечается вялость, снижение активности, бледность. Нередко заболевание протекает при нормальной температуре тела, удовлетворительном общем состоянии и с весьма слабыми катаральными явлениями со стороны носоглотки. В периферической крови иногда отмечается умеренный лейкоцитоз. В половине случаев картина крови не меняется. Течение назофарингита благоприятное, температура тела нормализуется через 2—4 дня. Полное клиническое выздоровление наступает на 5—7-й день. Диагностировать менингококковый назофарингит на основании клинической картины весьма трудно и практически возможно только во время вспышки менингококковой инфекции в детском коллективе.
Необходимо иметь в виду, что в ряде случаев менингококковый назофарингит может быть начальным симптомом генерализованной формы болезни. Менингококкемия (менингококковая бактериемия, менингококковый сепсис) — клиническая форма менингококковой инфекции, при которой, помимо кожи, могут поражаться различные органы (суставы, глаза, селезенка, легкие, почки, надпочечники).
Болезнь начинается остро, нередко внезапно, с повышения температуры тела до высоких цифр. При этом могут быть озноб, повторная рвота, сильная головная боль, которая у детей раннего возраста проявляется пронзительным криком. В более тяжелых случаях может быть потеря сознания, у детей раннего возраста — судороги. Все клинические симптомы нарастают в течение 1—2 дней. В конце первого — начале второго дня болезни появляются высыпания на коже, характерна геморрагическая сыпь (яркая, неправильной формы, с острыми углами, в основе лежит нарушение тока крови в сосудах). Она появляется одновременно на всей коже, но обильнее бывает на ногах и ягодицах. Величина элементов сыпи колеблется от точечных до крупных кровоизлияний с некрозом в центре. На местах обширных поражений в последующем некрозы отторгаются и образуются дефекты и рубцы. В особо тяжелых случаях возможно развитие гангрены кончиков пальцев рук, стоп, ушных раковин. Нередко отмечается сочетание различных видов сыпи.
Возможно поражение суставов – артритов. Может развиваться поражение глаз и глазодвигательного аппарата. В редких случаях при менингококкемии могут быть плевриты, пиелиты, тромбофлебиты, гнойные поражения печени, сердца. Выявляется и почечная патология в виде очагового гломерулонефрита, вплоть до развития почечной недостаточности.
Изменения в периферической крови при менингококкемии характеризуются высоким лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом до юных форм и увеличением СОЭ.
Нередко болезнь протекает волнообразно с периодами улучшения и ухудшения. В любом периоде болезни может наступить летальный исход, в результате прекращения работы каких-либо органов и систем.
Менингококковый менингит
Болезнь начинается остро с подъема температуры тела до 39—40° С, сильного озноба. Дети старшего возраста жалуются на сильную головную боль, без строгой локализации. Ребенок стонет, хватается руками за голову, становятся резко беспокойными, вскрикивает, у него полностью расстраивается сон. Головная боль усиливается при движении, повороте головы, сильных световых и звуковых раздражителях. У некоторых больных возбуждение сменяется заторможенностью, безразличием к окружающему. Возможны болевые ощущения по ходу позвоночника и нервных стволов. Любое, даже лёгкое прикосновение к больному вызывает рез¬кое беспокойство и усиление болевых ощущений. Такие явления (гиперестезии) являются одним из ведущих симптомов гнойного менингита. Не менее характерным, иногда единственным, начальным симптомом менингита является рвота. Она появляется с первого дня и не связана с приемом пищи, у большинства больных рвота бывает многократной. У детей раннего возраста при менингококковом менингите, развиваются судороги. Менингеальные симптомы (клинические признаки воспаления оболочек мозга) отмечаются на 2—3-й день, но могут быть отчетливыми с первого дня заболевания. В результате воспалительного процесса на оболочках мозга развивается нарушение работы всех систем органов человека. Эти нарушения могут быть очень глубокими и приводить к необратимым последствиям и летальному исходу. В периферической крови находят лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышенную СОЭ.
Большое значение для диагностики имеют изменения в спин¬номозговой жидкости, которую получают при пункции спинномозгового канала.
Менингококковый менингоэнцефалит
Встречается преимущественно у детей раннего возраста. Клинически сходно с менингококкемией и менингоитом, но в процесс так же вовлекается и вещество головного мозга. Симптомы не так ярки, а диагностика затруднена. Заболевание протекает особенно тяжело и нередко заканчивается инвалидизацией и смертью.
Менингококковый менингит и менингококкемия
У большинства больных встречается сочетанная форма менингококковой инфекции — менингит с менингококкемией. В клинической симптоматике смешанных форм могут доминировать как проявления менингита и менингоэнцефалита, так и менингококкемии.
Иммунитет
После перенесенной клинически выраженной менингококковой инфекции, так же как и после длительного носительства, в организме вырабатываются специфические антитела Титр повышаться с первых дней болезни, и достигает максимума при генерализованной форме болезни к 5-му дню. Начиная с 4-й недели болезни титры антител снижаются. Длительность их сохранения не установлена. Часто встречается бытовая иммунизация людей, связанная с распространенным носительством N. meningitidis.
В типичных случаях (встречающихся довольно редко) диагноз не представляет затруднений. Для менингококковой инфекции характерны острое начало, высокая температура тела, головная боль, рвота, гиперестезия, симптомы раздражения мозговых оболочек, геморрагическая звездчатая сыпь.
Решающее значение в диагностике менингококкового менингита имеет люмбальная пункция. Проводится бактериологическое исследование ликвора и мазков крови (толстая капля) на наличие менингококка. Распространены и зарекомендовали себя, как надежные, серологические методы исследования. Эти реакции (РПГА; ВИЭФ) высокочувствительны и позволяют улавливать незначительное содержание специфических антител и минимальную концентрацию в крови больных менингококкового токсина.
Прогноз
При своевременно начатом лечении прогноз при менингококковой инфекции благоприятный. Однако и в настоя¬щее время летальность остается высокой и составляет в среднем около 5%. Прогноз зависит от возраста ребенка и формы заболевания (чем больше и глубже поражены системы органов, тем хуже прогноз). Чем меньше возраст ребенка, тем выше летальность.
После перенесенной менингококковой инфекции длительное время сохраняются остаточные явления в виде угнетения мозговых функций, угнетении психосоматического состояния, снижении активности и развитии астении, иногда в виде легкой симптоматики, реже формируется эпилепсия и эпилептиформные расстройства сознания, снохождение, вздрагивание при засыпании и пробуждении.
При поздно начатом лечении возможны отставание в умствен¬ном развитии, глухота, частичная атрофия зрительного нерва (слепота или значительное снижение остроты зрения) и формирование гидроцефалии (нарушение оттока жидкости от головного мозга, приводящее к нарушению его работы).
Все больные с менингококковой инфекцией или с подозрением на нее подлежат обязательной немедленной госпитализации в специализированное отделение или в диагностический бокс. Лечение должно быть комплексным с учетом тяжести болезни. Основа лечения - антибиоткотерапия, проводящаяся на фоне коррекции возникающих нарушений гомеостаза организма.
Профилактика
В системе профилактических мер менингококковой инфекции ведущую роль играет вакцинопрофилактика, это видно на опыте зарубежных стран. В США, Франции, Великобритании, Германии вакцинация от менингококковой инфекции включена в национальные календари. Заболеваемость в этих странах значительно ниже чем, например, в нашей стране.
Существуют два типа вакцин, полисахаридные и конъюгированные с белками переносчиками. Полисахаридные вакцины применяются у детей старше двух лет и взрослых, конъюгированные вакцины применяются у детей с двух месяцев жизни и взрослых.
Полисахаридные:
- Вакцина менингококковая А
- Полисахаридная менингококковая А+С
- Менцевакс ACWY
Конъюгированная вакцина - Меньюгейт.
Иммунизация полисахаридрыми вакцинами приводит к быстрому подъему антител, которые сохраняются у детей в течение не менее 2-хет, а у взрослых до 10 лет, ревакцинация проводится каждые 3 года.
Конъюгированные вакцины сохраняют иммунитет в течение 10 лет и вырабатывают иммунологическую память.
Важно помнить, что в мире существуют эндемичные районы по менингококковой инфекции, так называемый менингитный пояс Африки (к югу от Сахары, протянувшемся от Сенегала на западе до Эфиопии и Египта на востоке). Высокая заболеваемость отмечается в Канаде, вспышки происходят во Франции и США. Особенно уязвимы учащиеся закрытых учебных заведений и колледжей.
Кроме вакцинации основа профилактики менингококковой инфекции – это борьба с возникающими очагами и лечение носителей.
Данная публикация подготовлена специалистами в области иммунопрофилактики, сотрудниками Кафедры инфекционных болезней у детей (Ассоциация педиатров-инфекционистов) ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России с использованием материалов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Территориального управления Роспотребнадзора по городу Москве, данных и рекомендаций Всемирной организации здравоохранения, а также других международных организаций.
Составить индивидуальный график вакцинации или получить грамотную консультацию специалиста теперь можно не выходя из дома, потому что мы заботимся о Вас, снижая количество контактов и экономя Ваше время!
А еще мы отвечаем на интересующие вас вопросы в специальном разделе! Чаще всего это вопросы индивидуального характера в отношении вакцинации, иммунитета и тому подобного.
Для данного исследования лаборатория принимает следующий биоматериал:
Возможны ограничения в приеме биоматериала. Уточняйте информацию в расписании нужного Вам офиса.
Подготовка к исследованию
Не менее 3 часов после последнего приема пищи. Можно пить воду без газа.
Метод исследования
Возбудителем менингококковой инфекции является Neisseria meningitidis (менингококк). Менингококк колонизирует заднюю стенку носоглотки человека и может вызывать инфекционный процесс с широким спектром клинических проявлений: бессимптомное носительство, назофарингит и генерализованную форму – менингококцемию и/или менингит. Менингококковая инфекция поражает лиц всех возрастов, но чаще (70%) болеют дети. Более чем 90% случаев генерализованных форм менингококковой инфекции обусловлены штаммами серогрупп А, В и С. Применение РПГА (реакция гемагглютинации) позволяет определить принадлежность возбудителя к наиболее распространенным серогруппам менингококков (А и С).
Исследование сыворотки больного в реакции непрямой (пассивной) гемагглютинации является вспомогательным методом диагностики менингококковой инфекции и позволяет существенно увеличить процент лабораторного подтверждения генерализованных форм менингококковой инфекции. Исследовать сыворотку крови больного рекомендовано в динамике, т.е. взятых в разные сроки заболевания (на 1-й и 10 - 12-й дни болезни).
Показания к исследованию:
- Обследование лиц с подозрением на менингококковую инфекцию;
- Эпидемиологические обследования;
- Оценка эффективности вакцинацинопрофилактики
Референсные значения (вариант нормы):
| Параметр | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|---|---|
| Anti-Neisseria meningitidis A, C, | Для лиц старше 5 лет: ≥ 1:80 - условно-диагностический титр для менингококковой инфекции серогруппы A; ≥ 1:20 - условно-диагностический титр для менингококковой инфекции серогруппы C; Для детей до 5 лет: ≥ 1:40 - условно-диагностический титр для менингококковой инфекции серогруппы A; ≥ 1:10 - условно-диагностический титр для менингококковой инфекции серогруппы C; | титр |
При интерпретации результата необходимо учитывать прививочный анамнез. Результаты считаются положительными при исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом 10-12 дней, при нарастании титра антител не менее чем в 4 раза.
Учет результатов РПГА/РА проводится при удовлетворительных контролях. Но у некоторых пациентов в контроле отмечается неспецифическая (спонтанная) агглютинация. Например, у лихорадящих пациентов из-за присутствия пирогенов, С-реактивного белка, при приеме лекарственных препаратов, наличии сопутствующих заболеваний. Поэтому в клинической практике решение о необходимости повторного исследования при получении такого результата и его сроки определяет только лечащий врач.
Среди инфекционных болезней одной из опасных для жизни и непредсказуемых по молниеносности течения является менингококковая инфекция (МИ). Актуальность проблемы заключается в том, что при возникновении МИ требуется особый подход к организации диагностики и оказания скорой и неотложной медицинской помощи, ввиду того, что генерализованные формы МИ (наиболее часто встречающиеся в детском возрасте) при поздно начатом лечении могут приводить к смертельным исходам.
Для отечественных педиатров проблема МИ имеет особо значение, так как уровень заболеваемости среди детей всегда превышает таковую у взрослых в несколько раз, достигая 8–11 случаев на 100 тыс. населения. Более 50% от общего числа заболевших составляют дети до 5 лет (табл.1) [1]. Именно у детей высока частота развития генерализованных форм МИ. В значительной степени риск летального исхода при МИ зависит от возраста ребенка: чем он младше, тем выше вероятность неблагоприятного исхода. До 75% от числа умерших при МИ составляют дети до 2 лет, при этом доля детей первого года жизни достигает 40% (табл.2) [1].
Таблица 1
Возрастное распределение заболевших 2002–2004 годы
n=4972 (36 регионов РФ)
| 1–11 мес. | 1 г. | 2–4 г. | 5–9 л. | 10–14 л. | 15–19 л. | 20–24 л. | 25–44 л. | 45–64 л. | 65 л. + | Всего | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2002 | 0,13 | 18,8 | 12,4 | 16,9 | 10,1 | 10,4 | 9,3 | 4,8 | 8,4 | 6,9 | 1,8 | 100 |
| 2003 | – | 23,5 | 11,9 | 15,2 | 9,7 | 8,3 | 8,2 | 3,8 | 8,4 | 8,6 | 2,5 | 100 |
| 2004 | 0,2 | 1,3 | 13,2 | 15,8 | 8,13 | 5,4 | 10,4 | 4,6 | 9,8 | 8,7 | 2,4 | 100 |
| Всего | 0,1 | 21,5 | 2,4 | 15,9 | 9,3 | 8,0 | 9,2 | 4,3 | 8,8 | 8,1 | 2,3 | 100 |
Таблица 2
Возрастное распределение летальных случаев 2002–2004 годы
n=582 (36 регионов РФ)
| 1–11 мес. | 1 г. | 2–4 г. | 5–9 л. | 10–14 л. | 15–19 л. | 20–24 л. | 25–44 л. | 45–64 л. | 65 л. + | Всего | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2002 | 0,6 | 28,4 | 12,3 | 16,7 | 0,7 | 3,7 | 4,9 | 1,9 | 7,4 | 14,2 | 6,2 | 100 |
| 2003 | – | 30,4 | 12,1 | 9,2 | 3,8 | 4,6 | 5,4 | 0,4 | 10,4 | 18,3 | 5,4 | 100 |
| 2004 | 0,6 | 26,1 | 17,8 | 12,2 | 3,9 | 1,7 | 5 | 1,1 | 11,1 | 14,4 | 6,1 | 100 |
| Всего | 0,3 | 28,5 | 13,9 | 12,2 | 3,8 | 3,4 | 5,2 | 1,0 | 9,8 | 16,0 | 5,8 | 100 |
Эпидемиология
С 1962 года в ряде стран Европы и Азии, Канаде и США, а с 1968 года – и в нашей стране отмечается подъем заболеваемости МИ. Данные анализа глобальной эпидобстановки в 2005 году свидетельствуют о том, что в странах субсахарной Африки показатели заболеваемости МИ в целом колеблются от 100 до 800 случаев на 100 тыс. населения, а летальности – до 14%; предоминирует серогруппа менингококка А. На Европейском континенте наиболее высокий уровень заболеваемости МИ регистрировался в Исландии и Ирландии – 5–6,6 случаев на 100 тыс. населения, где предоминирует серогруппа В. А в странах Океании (Новая Зеландия) показатель заболеваемости МИ составил в этот период 14,5 случаев на 100 тыс. населения. В России с 1999 года в Астраханской, Пермской, Челябинской, Кемеровской, Новосибирской, Омской областях, в Хабаровском крае произошел значительный прирост МИ – на 22–40% – и составил 8,2 случая на 100 тыс. населения. В целом в 40 регионах страны в последние годы наблюдается снижение показателей заболеваемости этой инфекцией (рис. 1) [2, 3]. В общей серогрупповой характеристике по стране преобладают менингококки серогруппы А.
Рисунок 1
Территориальное распространение заболеваемости 2005 год.
n=2771 на 100000 населения
МИ характеризуется периодичностью – интервалы между отдельными подъемами заболеваемости составляют от 4 до 12–15 лет. Рост заболеваемости в эти периоды регистрируется в основном среди городского населения за счет скученности в транспорте и помещениях в холодное время года. Наиболее доказательна связь периодичности МИ с эпидемическими подъемами ОРВИ и гриппа с пиком в зимне-весенний период года.
Заболевают преимущественно дети и лица молодого возраста, чаще в закрытых коллективах.
Группой риска по развитию септических и гипертоксических форм МИ являются дети раннего возраста.
Установлена генетическая предрасположенность к заболеванию МИ и ее рецидивов у лиц, имеющих HLA антигены В12, В16, дефицит факторов комплемента С2–С8, пропердина, IgG2 и IgM [Самуэльс М., 1997]. Популяционная устойчивость к МИ, по мнению ряда исследователей, связана с локусом HLA–A1 антигена гистосовместимости.
Этиология
МИ является типичным антропонозом. Возбудитель – Neisseria meningitidis, грам-отрицательный диплококк, вырабатывающий экзо-и эндотоксин, который очень неустойчив во внешней среде.
Выделяют более 13 серотипов менингококка, при этом иммунитет – типоспецифический. По капсульным полисахаридам бактерии разделяют на серологические группы А, В, С, D43, D44, X, Y, Z, 29Е, W-135. По антигенам в мембранных протеинах различают более 20 серотипов и субтипов менингококка. По иммунотипам липополисахарида – более 11 иммунотипов. Доказана способность менингококков образовывать L-формы, которые вероятно могут обусловливать затяжные варианты менингита.
Патогенез
В развитии МИ ведущую роль играют три фактора: возбудитель, его эндотоксин и аллергизирующая субстанция. В месте входных ворот чаще всего не возникают воспалительные изменения, но при этом менингококк вегетирует, возникает менингококконосительство. Лишь в 10–15% случаев при снижении резистентности организма возможно развитие воспалительного процесса в носоглотке в виде менингококкового назофарингита. Если менингококки преодолевают местные защитные барьеры, распространение их происходит по лимфатическим путям в кровь. Менингококки в виде бактериальных эмболов заносятся в различные органы и ткани. В тех случаях, когда преодолевается гемато-энцефалический барьер, развивается гнойный менингит или менингоэнцефалит. При этом возможно проникновение возбудителя в оболочки мозга, минуя гематогенное распространение – через решетчатую кость по лимфатическим путям и влагалищам нервных волокон. Такой вариант возможен в случаях дефекта решетчатой кости или черепно-мозговой травмы. Сверхострый менингококковый сепсис развивается в результате массовой бактериемии и эндотоксинемии. При массовом распаде менингококков высвобождаемый эндотоксин воздействует на эндотелий сосудов и мембраны клеток крови, приводя к расстройству микроциркуляции [8]. В результате генерализованного повреждения эндотелия сосудов происходит закрытие дефектов тромбоцитами, агрегация которых провоцирует высвобождение тромбоксана и угнетение синтеза простациклина. Нарушаются реологические свойства крови: происходит агрегация форменных элементов, на которых фиксируется фибрин. Кроме того, важное значение имеет воздействие липида А эндотоксина на моноциты макрофаги, которые активизируясь выбрасывают ФНО-α – первичный медиатор токсических эффектов при токсическом шоке. Кроме него, в развитии септического шока колоссальную роль играют оксид азота, простагландины, факторы комплемента, гистамин, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов и ИЛ-1, 2, 6, 8. Высвобождается избыточное количество биологически активных веществ (катехоламины, серотонин, гистамин), активизируются системы фактора Хагемана, калликреин-кининовая, свертывающая и в последующем фибринолитическая. Из печени мощно выбрасываются протромбин, калликреин и др., что в конечном счете приводит к гиперкоагуляции с образованием большого количества бактериальных тромбов в мелких сосудах (тромбогеморрагический синдром с бактериальной эмболией).
Таким образом, септический шок при МИ имеет одновременно признаки гиповолемического (недостаток объема крови), распределительного (нарушение сосудистого тонуса) и кардиогенного (недостаточность сердечного выброса) шока. Существует стадийность в его развитии.
Клинические проявления
МИ представлена разнообразными клиническими формами – от локализованных (назофарингита и менингококконосительства) до генерализованных, среди которых – молниеносные, крайне тяжелые, чаще приводящие к летальному исходу в течение нескольких часов.
Диагностировать менингококковый назофарингит на основании клинической картины, без указания на соответствующий эпиданамнез, затруднительно. До 80% всех форм МИ составляет менингококковый назофарингит. В клинической картине заболевания наиболее типичными симптомами являются заложенность носа, першение в горле, гиперемия и отечность задней стенки глотки с гипертрофией лимфоидных образований на ней, отечность боковых валиков и слизь в небольшом количестве. Гиперемия имеет синюшный оттенок. Распространено мнение о легком характере течения этой формы МИ. В зависимости от уровня лихорадки и выраженности интоксикации различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни. При тяжелой форме доминирует гипертермический синдром, менингизм, у детей первых лет жизни – судорожный синдром. Чаще такие пациенты расцениваются как больные ОРВИ с судорожным синдромом или серозным менингитом на момент госпитализации, и только высев менингококка позволяет адекватно верифицировать диагноз и проводить этиотропную терапию [9]. Нельзя забывать о том, что нередко у детей назофарингит предшествует развитию генерализованных форм болезни, в том числе и с летальным исходом.
Носительство менингококка в коллективах достигает более 40% (в зависимости от эпидситуации). У детей первых лет жизни менингококконосительство встречается редко.
Среди генерализованных форм различают менингококцемию (может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и молниеносной формах в виде менингококкового сепсиса), менингококковый менингит, менингоэнцефалит и смешанные формы (менингококцемия + менингит).
Для менингококцемии характерно острое, внезапное начало, критериями тяжести являются степень выраженности интоксикации, характер, величина, распространенность, наличие некрозов и продолжительность элементов сыпи, из которых может высеваться менингококк. При легкой форме элементы представлены розеолами, папулами, мелкими геморрагиями, которые бесследно исчезают к 3-му дню болезни. При среднетяжелой форме элементы преимущественно крупные, геморрагические, с поверхностным некрозом в центре. Сыпь более продолжительная – до 7–10 дней. Для тяжелых и септических молниеносных форм характерны обширные кровоизлияния на коже с глубокими некрозами и их отторжением, при которых могут формироваться косметические дефекты на теле. Эти формы часто сопровождаются маточными, носовыми, желудочно-кишечными кровотечениями, в том числе и на глазном дне. Отмечаются поражения сердца (эндокардит, миокардит, панкардит), суставов, легких, печени, почек, надпочечников.
На современном этапе выявлена зависимость ликворологических изменений (плеоцитоза и протеинрахии) от серогруппы. При заболевании, вызванном менингококком серогруппы С, эти показатели значительно выше, чем при МИ, вызванной менингококком В.
Среди больных МИ отдела нейроинфекций НИИ детских инфекций отмечено, что менингит развивался у лиц с дефектным преморбидным фоном со стороны ЦНС перинатального генеза [6]. Как наиболее частые неотложные состояния при менингококковом менингите в остром периоде заболевания регистрировались: отек головного мозга, внутричерепная гипертензия, инфекционно токсический шок, инфаркт мозга, субдуральный выпот, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, диэнцефальная дисфункция и нейросенсорная тугоухость.
При менингоэнцефалите с первых дней болезни появляются очаговые симптомы на фоне нарушенного сознания, в виде поражения отдельных черепно-мозговых нервов, корковых и подкорковых парезов или параличей. Могут быть общие или локальные судороги. Характерны очень тяжелое течение, неблагоприятный прогноз – в исходе эпилепсия, гидроцефалия, грубая задержка психомоторного развития. Летальность высокая.
Диагностика
Верификация инфекции осуществляется бактериоскопическим (мазок и толстая капля крови, ликвор), бактериологическим (мазок слизи из носоглотки, посев крови, ликвора), серологическим (РНГА, РА, ИФА) и экспресс-методами (латекс агглютинации, ВИЭФ).
На современном этапе при менингите диагностический мониторинг включает НСГ для оценки состояния желудочков, субарахноидального пространства и цветовое доплеровское (дуплексное) картирование для дифференциации субарахноидального выпота от субдурального. Динамически оценивается ЭЭГ.
Лечебная тактика
На догоспитальном этапе при подозрении на менингококцемию (в том числе и смешанную форму МИ) терапию следует начинать немедленно, на дому, с последующей госпитализацией.
При судорожном синдроме (наряду с указанной терапией) вводят внутримышечно Реланиум из расчета 0,1 мл/кг. При отсутствии эффекта включают в терапию Дроперидол в сочетании с Ангальгином, оксибутират натрия. При дебюте менингита судорогами планово назначается длительная терапия препаратами вальпроевой кислоты (Конвулекс и др.), что снижает риск развития постменингитной эпилепсии.
Для предупреждения токсического шока вводят преднизолон (внутримышечно или внутривенно) в дозе 2 мг/кг. При выраженном менингеальном синдроме – 25% ную сернокислую магнезию (1 мл/год жизни) или Лазикс – 1–2 мг/кг внутримышечно.
Введение антибиотика в течение первого часа транспортировки не рекомендуется, а в случае длительной транспортировки стартовым препаратом является левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг, который вводится не более 2 суток.
Состояние больного оценивается под постоянным контролем АД, частоты пульса, дыхания, диуреза, окраски и температуры кожных покровов, нарастания количества и качества элементов экзантемы и сознания больного. При подозрении на молниеносный вариант генерализованной формы МИ госпитализация осуществляется реанимационной бригадой, которая проводит немедленные реанимационные мероприятия на дому в зависимости от степени септического шока (алгоритм действия перманентно осуществляется при транспортировке больного и продолжается в ОРИТ).
Важным в алгоритме оказания немедленной помощи при септическом шоке является нормализация гемодинамики, микроциркуляции, борьба с ацидозом и гипоксией. Противошоковый эффект достигается введением высоких доз гидрокортизона в сочетании с преднизолоном или его аналогами. Проводится инфузионная терапия, состав которой определяется показателями коллоидно-осмотического давления (альбумина 45–52 г/л и натрия 140–145 ммоль/л). Базовыми растворами являются 5% ная глюкоза, физиологический раствор или раствор Рингера. Соотношение вводимых коллоидов/кристаллоидов – 1:3. Физиологический раствор вводится с целью купирования гиповолемии, при резком падении АД – струйно, а при умеренном его снижении – внутривенно капельно. Под контролем КОС вводится 4%-ный раствор бикарбоната натрия внутривенно медленно, капельно по показателю дефицита оснований, в количестве, равном массе тела (в килограммах), умноженной на ВЕ : 2.
С учетом развития генерализованного васкулита с поражением эндотелия сосудов назначаются ангиопротекторы: Инстенон, Кавинтон, Актовегин, Весел Дуэ Ф (сулодексид).
Постоянно должна проводиться оксигенация, вплоть до ИВЛ, начиная с момента оказания помощи на дому.
После отмены левомицетина сукцината назначается пенициллин в дозе 300 тыс. ед/кг массы тела, 6 введений в сутки, а у детей до 3-месячного возраста – 500 тыс. ед/кг, 8 введений. Более комплаентным и альтернативным пенициллину препаратом является цефтриаксон (Роцефин), который вводится однократно в сутки внутривенно или внутримышечно в дозе 100–150 мг/кг массы в течение 5 дней при менингококцемии, а при менингите – до 10 дней. При тяжелом или затяжном менингите левомицетина сукцинат вводится эндолюмбально, в разовой дозе 10–15 мг.
При ДВС-синдроме назначаются при гиперкоагуляции – Трентал, реополиглюкин, коллоиды, а при гипокоагуляции – свежезаготовленная плазма, ингибиторы протеолиза. При отеке/набухании головного мозга после стабилизации центральной гемодинамики проводится постоянно дегидратационная терапия (Лазикс, Маннитол).
При клинико-ЭЭГ-мониторинге менингита с эпилептической симптоматикой проводится коррекция терапии антикольвунсантами. При неэффективности Конвулекса назначают топиромат (Топамакс).
С учетом длительности антибиотикотерапии в больших дозах, в последние годы предлагается хорошо зарекомендовавшая себя системная энзимотерапия Вобэнзимом, которая оказывает потенцирующий антибиотический, противовоспалительный, антитоксический, гепатопротективный и иммуномодулирующий эффекты, способствуя элиминации токсических субстанций, патогенных иммунных комплексов, иммунных депозитов из тканей, что укорачивает течение и уменьшает тяжесть генерализованных форм МИ [5, 6].
После выписки из стационара реконвалесценты генерализованных форм МИ находятся под диспансерным наблюдением педиатра и невропатолога, во время которого устраняются последствия болезни методами комплексной реабилитации.
При носительстве менингококка и нетяжелом назофарингите госпитализация проводится только по социально бытовым показаниям и из закрытых учреждений.
Назначаются ампициллин, левомицетин в возрастных дозировках в течение 4 дней или вводится внутримышечно Роцефин в течение 3 дней в дозе 125 мг (до 12 лет) и 250 мг у более старших. Спустя 3 дня проводится бактериологическое исследование, и при его отрицательном результате ребенок допускается в коллектив.
При длительном менингококконосительстве проводится повторный курс антибиотикотерапии в сочетании с препаратами иммунореабилитации.
С целью профилактики заболевания у лиц, контактировавших с больным МИ, проводится терапия, подобная лечению локализованных форм.
На коллектив накладывается карантин на 10 дней с момента изоляции больного, проводится наблюдение педиатра и лор-врача. В первые 5–10 дней проводится экстренная профилактика МИ вакцинами А или А+С детям старше года, подросткам и взрослым. Либо при выявлении других серогрупп менингококка в эти же сроки (не позже 7 дней от момента контакта) проводится пассивная профилактика нормальным иммуноглобулином.
После легкой формы МИ вакцинация детям согласно календарю прививок может проводиться спустя месяц после выздоровления. После тяжелых и смешанных форм МИ вакцинация (при отсутствии противопоказаний у невропатолога) может проводиться не ранее 3 месяцев после выздоровления.
Профилактика
В целях предупреждения распространения МИ необходимо проводить вакцинацию детей повышенного риска заражения в возрасте от 1,5 лет: посещающих детские дошкольные учреждения; находящихся в учреждениях с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома); учащихся 1–2 классов общеобразовательных школ и школ–интернатов.
Читайте также: