Сибирская язва клинические рекомендации инфекционные болезни

Обновлено: 19.04.2024

(чаще в виде сибиреязвенного карбункула) и лимфатических узлов и специфической септицемией с формированием вторичных очагов, поражением печени, селезенки, почек и мозговых оболочек и высокой летальностью.

4.2 Этиология, эпидемиология и патогенез

Этиология . Возбудитель - Bacillus anthracis – крупная неподвижная (важнейший дифференциально-диагностический признак) грамположительная палочка с обрубленными и слегка вогнутыми краями (напоминает бамбуковую трость), размером 3-10х1-1,5 мкм, аэроб или факультативный аэроб, имеющий капсулу и хорошо растущий на питательных средах (мясопептонном бульоне, бикарбонатном агаре и др.). Может существовать в двух формах - вегетативной и покоящейся (споровой). Вегетативные формы относительно малоустойчивы: при 55°С они погибают через 40 минут, при 60°С - через 15 минут, при кипячении - мгновенно. Обычные растворы дезинфицирующих веществ (5% карболовой кислоты, 1% сулемы, 5% хлорной извести, 1% формалина, перекись водорода) убивают их через несколько минут. В не вскрытых трупах они погибают в течение 2-7 суток.

Известны четыре штамма B.anthracis: Ames, NH, FCB, SK162.

Вирулентность B.anthracis обусловлена наличием капсулы и экзотоксина. Капсула кодируется плазмидой рХ02 (60 МДа) и защищает бактерии от вне- и внутриклетчных продуктов фагоцитоза и препятствует фагоцитозу. Протеиновый комплекс экзотоксина кодируется термочувствительной плазмидой рХ01 (110 МДа) и включает 3 компонента:

летальный токсин (LF) - является цинк-зависимой металлопртеазой, стимулирующей продукцию ФНО-α и ИЛ1-β, обладает цитотоксическим действием, вызывает лизис макрофагов, дисфункцию эндотелиоцитов и отек легких);

отечный фактор (EF) – проявляет эффект кальмодулиннезависимой аденилциклазы и повышает концентрацию цАМФ, вызывает развитие отеков, подавляет функцию нейтрофилов, активирует продукцию медиаторов воспалений (нейрокининов, гистамина и др.)

протективный антиген (PA) – взаимодействует с мембранами клеток-мишеней, образуя мембранные поры для проникновения компонентов токсина в цитоплазму клетки.

В РФ с 1989 г. число заболевших сибирской язвой людей колебалось в пределах 7-55. Отмечается неравномерность территориального распределения заболевших в различных регионах РФ. в 1989-2000 гг. ежегодно заболевания среди населения регистрировались в 1113 субъектах. Групповые вспышки регистрировались в Северо-Кавказском ФО (КабардиноБалкарской и Дагестанской республиках), Центральном Черноземье (Астраханской,

Источником инфекции являются травоядные животные (крупный рогатый скот, овцы, лошади, реже олени, козы, верблюды, свиньи), и, крайне редко, больные СЯ с генерализованной формой заболевания. Животные выделяют возбудителя с мочой, фекалиями, мокротой, слюной, молоком, поэтому заразны продукты животноводства, предметы ухода за скотом и навоз. Домашние животные (кошки, собаки) мало восприимчивы. Сибирская язва у животных характеризуется коротким инкубационным периодом (обычно не превышает 3-4 дня); выраженной клинической картиной (тяжёлое лихорадочное состояние, упадок сердечно-сосудистой деятельности, менингеальные явления, кровавя диарея. рвота); стремительным развитием инфекционного процесса, заканчивающегося гибелью животных в течение, как правило, первых 2-3 суток.

У овец и крупного рогатого скота СЯ протекает молниеносно, остро и подостро и клинически (септическая форма) проявляется резким повышением температуры, вялостью, снижением продуктивности, отеками головы, шеи и подгрудка; кишечная форма - вялостью, отказом от корма, кровавой диарей и рвотой, тимпанией. У свиней СЯ протекает остро, подостро в ангинозной форме: протекает бессимптомно (изменения выявляются только при ветеринарно-санитарной экспертизе туш по характерному катарально-геморрагическому воспалению лимфатических узлов).

Резервуаром возбудителя служит почва и другие объекты окружающей среды, содержащие преимущественно споровые формы Bacillus anthracis. Поэтому эпизоотии сибирской язвы территориально привязаны к почвенным очагам - хранилищам возбудителей. Первичные почвенные очаги образуются в результате непосредственного инфицирования почвы выделениями больных животных на пастбищах, в местах стойлового содержания животных, в местах захоронения трупов (скотомогильники) и т. п. Вторичные почвенные очаги возникают путём смыва и заноса спор на новые территории дождевыми, талыми и сточными водами.

В настоящее время заболеваемость СЯ спорадическая с отдельными групповыми вспышками, преимущественно в сельских регионах. В структуре заболеваемости природноочаговыми инфекциями в 2015 году доля сибирская язвы - 0,01%.

Механизм передачи возбудителя зависит от условий заражения и реализуется преимущественно контактным, пищевым (алиментарным) и аспирационным (воздушнопылевым) путем. Контактный путь заражения (попадание спор на травмированную кожу, иногда слизистую оболочку) имеет место при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина), обсемененными спорами возбудителя. Этот путь инфицирования, как правило, носит профессиональный характер, но известны случаи заражения людей через кисти для бритья, полушубки, меховые рукавицы, воротники, шапки и другие предметы из сырья инфицированных животных. Заражение может произойти и через почву - эпидемиологически опасными могут быть скотомогильники. Алиментарный путь инфицирования реализуется при употреблении в пищу зараженных продуктов и характеризуется групповыми случаями заболевания, протекающими в кишечной форме. Заражение возможно воздушно-пылевым (аэрогенным) путем при вдыхании инфицированной пыли, костной муки. В этих случаях возникают генерализованная (легочнаая) форма СЯ. Заражение от человека наблюдается крайне редко. Возбудитель СЯ рассматривается в качестве биологического оружия массового поражения (биотерроризм).

В странах Африки допускается возможность трансмиссивной передачи возбудителя СЯ при укусах инфицированными кровососущими членистоногими.

Выделяют три вида очагов СЯ: профессионально-сельскохозяйственный, профессионально-индустриальный и бытовой. Для первого типа очагов характерна летнеосенняя сезонность, остальные могут возникать в любое время.

Первая стадия, независимо от входных ворот, - это локализованное поражение тканей

в месте проникновения инфекции и регионарных лимфатических узлов. В большинстве случаев болезнь протекает в локализованной форме. Уже через несколько часов после заражения начинается размножение возбудителя, сопровождающееся возникновением сибиреязвенного карбункула в виде очага серозно-геморрагического воспаления с некрозом, отеком прилегающих тканей и регионарным лимфаденитом. Местный патологический процесс обусловлен действием экзотоксина, отдельные компоненты которого вызывают повреждение эндотелия сосудов и выраженные нарушения микроциркуляции, в результате чего возникает серозно-геморрагический отек тканей и коагуляционный некроз.

Вторая стадия - генерализация процесса. Возбудитель СЯ некоторое время находится

в лимфатических узлах, где часть бацилл погибает, а остальные попадают в кровяное русло и наступает бактериемия. При кожной форме СЯ генерализация инфекции происходит чрезвычайно редко. Сибиреязвенный сепсис обычно развивается при внедрении возбудителя через слизистые оболочки дыхательных путей или ЖКТ. При аэрогенном инфицировании происходит нарушение барьерной функции трахеобронхиальных и медиастенальных лимфатических узлов, сопровождающееся развитием геморрагического медиастенита и бактериемии, а далее вторичной геморрагической сибиреязвенной пневмонии. При алиментарном пути заражения проникновение спор в подслизистую оболочку ЖКТ и мезентеральные лимфатические узлы с развитием в них некротических очагов также приводит к генерализации процесса, а бактериемия и токсигенемия к развитию инфекционно-токсического шока (ИТШ).

Морфологической сущностью сибиреязвенного сепсиса является острое серозногеморрагическое, геморрагическое, реже — фибринозно-геморрагическое воспаление. Лейкоцитарная реакция в очагах воспаления при сепсисе выражена слабо или отсутствует. В органах иммуногенеза (селезёнка, лимфоузлы, вилочковая железа) имеется подавление иммунной защиты организма с замещением лимфоидной ткани макрофагами и наличие примитивной защитной реакции в виде макрофагального незавершенного фагоцитоза возбудителя.

Таким образом, в патогенезе СЯ большое значение имеет воздействие токсинов, продуцируемых возбудителем, и септическое течение может возникнуть при любой форме болезни.

4.3. Клиническая картина и классификация 4.3.1 Наиболее частые симптомы и синдромы сибирской язвы

Инкубационный период - колеблется от нескольких часов до 8 дней, но чаще 2-3 дня, и зависит от пути передачи и инфицирующей дозы возбудителя. При контактном механизме передачи возникает кожная форма с длительностью инкубационного периода 2-14 суток, а при аэрогенном или алиментарном заражении - генерализованная форма, при

которой инкубационный период может сокращаться до нескольких часов. При аэрозольном инфицировании имеются отдельные случаи длительности инкубационного периода до нескольких месяцев.

Кожная (локализованная) форма имеет клинические разновидности: карбункулезную, эдематозную, буллезную, эризипелоидную. Некоторые исследователи выделяют дополнительно глазную форму СЯ.

Обычно карбункул бывает один, но иногда встречается несколько – до 10 и более. Однако увеличение числа язв заметно не влияет на тяжесть болезни, большее влияние оказывает возраст больного (старше 50 лет) и локализация очагов в области шеи и лица.. Иногда в период разгара болезни в местах с развитой подкожной клетчаткой (шея, веки, передняя поверхность грудной клетки) наблюдается вторичный некроз. Он развивается на некотором расстоянии от карбункула. Некротический процесс продолжается около недели, затем некротические участки сливаются, темнеют и постепенно отделяются от прилегающих тканей четкой границей. Также развившийся отек может распространяться на верхние дыхательные пути и привести к асфиксии и смерти .

При правильном и своевременном лечении у большинства больных после 4-5-го дня от начала болезни симптомы интоксикации подвергаются обратному развитию и исчезают, тогда как динамика изменения местных симптомов значительно медленнее. Лишь к концу 2- 3 недели происходит отторжение струпа и начитаются процессы рубцевания и эпителизации язв.

Эдематозная разновидность характеризуется воспалительной инфильтрацией подкожной клетчатки и образованием плотного безболезненного отека без видимого карбункула в начале болезни. Кожа в пораженном месте становится блестящей и напряженной, в дальнейшем на ней появляются пузырьки различной величины, на месте которых образуются зоны некроза, превращающиеся в струпья. С этого времени пораженный участок становится похожим на обычный сибиреязвенный карбункул крупного размера,

вокруг которого появляется мягкий отек, желатиновой (студенистой) консистенции. Границы его постепенно исчезают в здоровых тканях, а кожа над ним приобретает бледный или синеватый цвет. Постукивание пальцем в области отека влечет студенистое дрожание (симптом Стефанского). Этот вариант болезни протекает тяжело с еще более выраженными проявлениями интоксикации и медленным обратным развитием местных симптомов. Вначале прекращается распространение отека, затем - его постепенное уменьшение. Некротическая ткань в центре карбункула сохраняется до 2-3 недель, в течение которых происходит ее постепенное отграничение от здоровых тканей. После отделения струпа обнажается язва, гранулирующая в течение 2-3 месяцев с образованием эластичного рубца.

Буллезная разновидность кожной формы СЯ встречается очень редко. В месте входных ворот инфекции вместо карбункула образуются пузырьки или пузыри с геморрагической жидкостью. Они быстро увеличиваются, затем лопаются и некротизируются, образуя покрытые черным струпом язвенные поверхности, подобные сибиреязвенному карбункулу и с аналогичной динамикой развития.

Эризипелоидная (рожистоподобная) разновидность имеет более благоприятное течение. На коже появляется покраснение, подобное роже. Часто возникает значительное количество тонкостенных беловатых волдырей разного размера, наполненных прозрачной жидкостью. Через 3-4 дня они лопаются без формирования глубокого некроза. Струпья, при этом, образуются довольно быстро, а заживление язв происходит без рубцевания. Но иногда возможно формирование струпа с образованием сибиреязвенного карбункула и с его дальнейшим типичным развитием.

Со стороны крови при всех разновидностях кожной формы СЯ характерных изменений не обнаружено. Регистрируется, как лейкоцитоз, так и лейкопения, возможно и нормальное количество лейкоцитов. Кожная форма сибирской язвы может осложниться вторичным сибиреязвенным сепсисом.

Генерализованная форма встречается редко и может быть как первичной (при заражении алиментарным или аэрогенным путем), так и вторичной (в результате септицемии при лимфогенном или гематогенном распространении возбудителя). Она характеризуется бурным началом – лихорадкой до 39-40 °C, сильным ознобом, резко выраженными симптомами интоксикации, головной болью, тахикардией, глухостью сердечных тонов и прогрессирующей гипотензией. Наиболее часто при генерализованной форме поражаются легкие и кишечник.

Несмотря на разнообразные проявления начального периода, клиническая картина в разгаре болезни однотипна: тяжелое состояние, геморрагическая сыпь, спутанность или отсутствие сознания, судороги, иногда возбуждение, симптомы менингоэнцефалита. В терминальной стадии болезни отмечается снижение температуры ниже нормы, развитие ИТШ, ацидоза, острой недостаточности кровообращения, надпочечников, почек, полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома (геморрагическая сыпь, кровоточивость десен, носовые, желудочные, маточные кровотечения). Через несколько часов после снижения температуры тела и обманчивого ощущения субъективного улучшения состояния наступает смерть при явлениях острого коллапса.

Сибирская язва с преимущественным поражением легких (легочная форма)

Сибирская язва с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта

(кишечная форма) (встречается редко - менее 1%, некоторые исследователи отрицают и считают клиническим проявлением септической формы) начинается, как правило, через 1-5 дней после употребления инфицированных продуктов внезапно с острой режущей боли в животе, высокой температуры тела с ознобом, кровавой рвоты и кровавого поноса. Живот вздут, перистальтика снижена или отсутствует, парез кишок с признаками непроходимости, возможны симптомы раздражения брюшины, иногда перфорация кишечника с развитием геморрагического перитонита. Печень и селезенка не увеличиваются. Одновременно может обнаруживаться и поражение ротоглотки – отек, явления фарингита, дисфагия, лимфаденит, а также признаки дыхательной недостаточности. Язвы могут локализоваться и в ротовой полости, и в глотке. Течение болезни крайне тяжелое.

Без преимущественного поражения какого-либо органа или системы

(септическая форма) характеризуется быстро развивающейся септицемией с формированием вторичных очагов, поражением печени, селезенки, почек и мозговых оболочек.

Осложнения в виде сибиреязвенного сепсиса с бактериемией и возникновением вторичных очагов (менингит, перитонит, поражение печени, почек, селезенки и других органов) могут развиться, как уже отмечалось ранее, при любой из описанных форм. Однако риск развития столь тяжелого осложнения, как вторичный сибиреязвенный сепсис, при локализованной кожной форме значительно меньше.

Прогноз при кожной форме в случае своевременного лечения благоприятный; летальность не превышает 1-3%. Наиболее опасной является локализация карбункула на верхней губе, подбородке и веках: летальность составляет 50%, 19% и 8,5%, соответственно. У больных же генерализованной формой (септической, легочной, кишечной) прогноз неблагоприятный.

Сибирская язва (антракс, злокачественный карбункул) - инфекционное заболевание из группы зоонозов, характеризующееся тяжелой интоксикацией с преимущественным поражением кожи и лимфатического аппарата. Существуют 3 клинические формы сибирской язвы (СЯ): кожная, кишечная и легочная, каждая из которых может закончиться сепсисом.

Инкубационный период СЯ длится от нескольких часов до 12 дней, в среднем 2-3 дня. Смертность при не леченной кожной форме от 5 до 20%, при кишечной форме - от 25 до 75%, при легочной форме может быть еще выше.

Возбудитель СЯ - Bacillus anthracis в организме людей и животных обнаруживается в вегетативной форме. Под воздействием кислорода воздуха во внешней окружающей среде или при культивировании в питательных средах образует споры, высоко устойчивые к физическим и химическим агентам. Возбудитель СЯ продуцирует сильный экзотоксин, обусловливающий тяжесть течения болезни. Именно в связи с биологическими свойствами возбудитель СЯ отнесен к группе особо опасных инфекций.

СЯ распространена на всех континентах среди животных и людей, преобладая в странах Азии, Африки и Латинской Америки с развитым животноводством. В начале прошлого столетия эпизоотии СЯ охватывали в отдельные годы десятки и сотни тысяч домашних животных с их массовой гибелью. В эти годы только в России умирало от 10 до 20 тысяч человек. Даже в середине XX-го столетия нередки были эпизоотии в США, Португалии, Испании и Индии.

Наконец, с 60-х гг. XX-го века в связи с повышением качества ветеринарно-санитарного надзора за животными и убоем скота, а также санитарного надзора за перерабатывающими сырье животных предприятиями произошло резкое снижение заболеваемости среди животных и людей. Заболеваемость стала спорадической. В настоящее время в развитых странах вследствие элиминации СЯ среди животных это заболевание возникает в профессиональных группах, занятых переработкой преимущественно импортного сырья. В развивающихся же странах заболевания СЯ регистрируются среди людей, имеющих контакт с животными или их продуктами. В России заболеваемость носит спорадический характер, однако имеют место и групповые заболевания, преимущественно среди сельских жителей, причем преобладают бытовые заражения, связанные с убоем скота или кулинарной обработкой продуктов животноводства. В 1979 г. во время эпидемической вспышки СЯ в Свердловске, от кишечной формы заболевания умерло около 40 человек. По поводу причин этой вспышки было много противоречивых публикаций. Однако следует иметь в виду, что Свердловск расположен в энзоотическом по СЯ регионе. Официальная версия возникновения вспышки состояла в том, что на рынке было продано мясо зараженных животных. В пользу этой версии свидетельствовало возникновения преимущественно кишечной формы СЯ.

Энзоотичность территорий определяется исключительной устойчивостью споровой формы возбудителя СЯ к воздействию факторов окружающей среды. Сохраняясь в почве десятилетиями, споры возбудителя СЯ определяют длительную энзоотичность территорий и сохранение возбудителя в межэпидемический период.

По некоторым данным в почве споры не только переживают длительное время, но, при определенных условиях, могут прорастать и вновь образовывать споры, поддерживая существование почвенного очага, создающего эпизоотическую и эпидемиологическую опасность в течение десятилетий ("проклятые поля"). При строительных и агротехнических работах, а также с ливневыми, паводковыми водами споры могут выноситься на поверхность и заражать животных и людей.

В связи с почвенными очагами сформировалось понятие "стационарный неблагополучный по СЯ пункт", которым обозначают отдельный населенный пункт, отдельные участки пастбищ, выгонов, скотопрогонных трасс, где возникают случаи заболевания животных или людей СЯ, независимо от срока давности их регистрации.

В целом, в странах с относительно высоким уровнем заболеваемости среди животных, болеют преимущественно лица, занятые в животноводстве и владельцы скота; в странах, не имеющих эпизоотии среди животных, но импортирующих шерсть и кожу, болеют в основном промышленные рабочие (до 95% всей заболеваемости СЯ).

Заболеваемость последних связана с высокой устойчивостью спор, которые могут транспортироваться на большие расстояния с инфицированными кожей, шерстью, щетиной, а также изделиями из них (меховая одежда, щетки, кисточки для бритья). Недавно, в 2001 году, мы стали свидетелями того, как современные биотеррористы применили на территории США "почтовый" способ распространения спор СЯ, используя порошковую рецептуру. К счастью, эта "деятельность" террористов не привела к возникновению эпидемии СЯ, поскольку человек, в отличие от домашних и диких травоядных и плотоядных животных, не заразен для окружающих. Человек является своеобразным "биологическим тупиком" для сибиреязвенной инфекции. Сибиреязвенные палочки не обнаруживаются в выделениях больного даже при септической форме болезни и, следовательно, не выделяются в окружающую среду. Эта особенность возбудителя существенно ограничивает потенциальную опасность возбудителя СЯ в качестве бактериологического оружия.

Необходимо вместе с тем подчеркнуть, что в естественных условиях случаи аэрогенного заражения людей СЯ встречаются крайне редко и связаны с обработкой зараженной шерсти.

По всем имеющимся данным, человек обладает сравнительно невысокой восприимчивостью к СЯ. Заболеваемость людей зависит от массивности дозы возбудителя, попадающего на наружные покровы или слизистые оболочки, а также от целостности кожных покровов и слизистых оболочек (ссадины, царапины, порезы и т.п.).

В результате перенесенного заболевания развивается стойкий иммунитет.

Основное место в профилактике СЯ в Российской Федерации занимает вакцинация населения. Прививают работников животноводства и владельцев скота в населенных пунктах, неблагополучных по СЯ; лиц, занятых сбором, хранением, транспортировкой, переработкой сырья животного происхождения и лабораторными исследованиями с возбудителем СЯ. Иммунизированные лица могут допускаться к работе с заразным материалом через 10-14 дней после прививки.

В настоящее время в Российской Федерации выпускают 2 сибиреязвенные вакцины - вакцина сибиреязвенная СТИ живая сухая для накожного и подкожного применения и вакцина сибиреязвенная СТИ комбинированная. Принципиальные различия между ними состоят в том, что вакцина СТИ состоит из живых спор вакцинного сибиреязвенного штамма СТИ-1, а вакцина СТИ комбинированная включает живые споры вакцинного штамма СТИ-1 сибиреязвенного микроба и очищенный концентрированный протективный сибиреязвенный антиген, адсорбированный на геле гидроксида алюминия. Вакциной СТИ иммунизируют двукратно, вакциной СТИ комбинированной - однократно. Вакцина СТИ выпускается в сухом виде и предназначена для накожного и подкожного применения, комбинированнная СТИ вакцина производится в сухом и жидком виде и предназначена для подкожного применения. Вакцина СТИ обеспечивает защиту через 10-14 суток после прививки, комбинированная - уже через 7 суток.

Обе вакцины используют для вакцинации лиц в возрасте от 14 до 60 лет. Эпидемиологическая эффективность составляет около 70%. Живую споровую вакцину СТИ применяют накожным (скарификационным) методом при плановой вакцинации и подкожным (шприцевым и безыгольным) способом по эпидпоказаниям. Первичная иммунизация проводится двукратно с интервалом в 20-30 дней. Комбинированную СТИ вакцину применяют подкожно-шприцевым или подкожно-безыгольным способом по 0,5 мл. Ревакцинацию осуществляют однократным подкожным введением живой споровой вакцины СТИ. Первые три вакцинации проводят ежегодно однократно, а две последующие - через каждые два года.

Реакции на введение обеих вакцин однотипны. Обе вакцины слабореактогенны, при подкожном методе вакцинации на месте инъекции через 24-48 ч может быть небольшая болезненность, гиперемия, реже инфильтрат диаметром до 50 мм, при накожном применении может быть выявлена небольшая гиперемия, инфильтрация с последующим образованием желтоватой корочки.

Общие реакции на обе вакцины возникают редко. В первые сутки после прививки может наблюдаться недомогание, головная боль и повышение температуры до 38,50C, а также возможно увеличение региональных лимфатических узлов.

Противопоказания, в основном, такие же, как и при применении других живых вакцин, включающие злокачественные новообразования, болезни крови, тяжелые прогрессирующие соматические заболевания, иммунодефицитные состояния.

При накожной вакцинации дополнительным противопоказанием являются хронические распространенные болезни кожи. Важное место в борьбе с СЯ имеет экстренная профилактика специфическим иммуноглобулином, которую проводят среди лиц, имевших контакт с материалом, содержащим сибиреязвенные палочки или споры, или имевших контакт с больными животными или их тушами, готовивших или употреблявших мясо инфицированных животных. Экстренную профилактику осуществляют в возможно ранние сроки после контакта, но не позднее 5 суток после возможного инфицирования.

При иммуноглобулинопрофилактике взрослому человеку рекомендуется вводить 20-25 мл специфического иммуноглобулина, подросткам от 14 до 17 лет - 12 мл. Следует иметь в виду, что данный иммуноглобулин является гетерологичным (лошадиный), поэтому необходимы все меры предосторожности, предусмотренные при введении гетерологичных препаратов.

Для экстренной профилактики применяют также антибиотики. В этих целях используют феноксиметилпенициллин по 1 г 2 раза в день в течение 5 дней или тетрациклин по 0,5 г - 3 раза в день в течение 5 дней. Можно использовать ампициллин по 1 г дважды в день перорально, оксациллин по 1 г 2 раза в сутки.

Эффективность иммуно- и антибиотикопрофилактики схожи, поэтому применение антибиотиков предпочтительнее в связи с отсутствием возможных осложнений при применении гетерологичных иммуноглобулинов.

Поскольку СЯ является, главным образом, ветеринарной проблемой, охватывающей животноводство и процессы заготовки, хранения, транспортирования и обработки животного сырья, а также оздоровление неблагополучных территорий, то в странах, проводящих надлежащие ветеринарные и медико-санитарные мероприятия, возбудитель сибирской язвы практически элиминирован.

Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

1. Область применения

2. Нормативные ссылки

3. Термины, определения и сокращения

4. Общие положения

4.1 Определения и понятия

4.2 Этиология и патогенез

4.3 Клиническая картина и классификация

4.4 Общие подходы к диагностике

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

4.6 Эпидемиологическая диагностика

4.7 Лабораторная диагностика

4.8 Инструментальная диагностика

4.9 Специальная диагностика

4.10 Обоснование и формулировка диагноза

4.13 Диспансерное наблюдение

4.14 Общие подходы к профилактике

4.15 Организация оказания медицинской помощи больным

4.16 Возможные исходы и их характеристика

5. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных

6. Мониторинг протокола ведения больных

7. Экспертиза проекта протокола ведения больных

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой разработан:

Место работы с указанием

Адрес места работы

Рабочий телефон с

указанием кода города

ученой степени и звания

ул. проф. Попова, 9

внештатный специалист по

детским инфекциям МЗ РФ

ул. проф. Попова, 9

внештатный специалист по

детским инфекциям ФМБА

ул. проф. Попова, 9

отдела вирусных гепатитов

д.м.н., ведущий научный

ул. проф. Попова, 9

горы, 15, корп. АБК

инфекционных болезней и

эпидемиологии ФГБОУ ВО

1. Область применения

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

2. Нормативные ссылки

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Закон РФ от 14.05.1993 N 4979-1 (ред. от 03.07.2016) "О ветеринарии";

СП 1.2.036-95 Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I- IV групп патогенности;

Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "О санитарноэпидемиологическом благополучии населения" (с изм. и доп., вступ. в силу с 04.07.2016)

Методические указания МУ 1.3.1794-03 от 5.12.2003: "Лабораторная диагностика сибирской язвы у животных и людей, обнаружение возбудителя в сырье животного происхождения и объектах внешней среды".

Международные медико-санитарные правила 2005 г.

Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 17.03.2008 № 88 «О мерах по совершенствованию мониторинга за

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" ;

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 16.12.2013 №65 "Об утверждении СП 3.1/3.2.3146-13 "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней";

3. Термины, определения и сокращения

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

(протокол лечения) оказания

здравоохранении, определяющий требования к выполнению

заболевании, с определенным синдромом или при

определенной клинической ситуации.

инструментальных диагностических признаков, позволяющих

физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с

общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями,

общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов

нарушение деятельности организма, работоспособности,

способности адаптироваться к изменяющимся условиям

внешней и внутренней среды при одновременном изменении

реакций и механизмов организма;

Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями

медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой

работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к

инвалидности, либо становится причиной смерти.

Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с

основным заболеванием, уступает ему в степени

необходимости оказания медицинской помощи, влияния на

работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не

является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или

Критерий, определяющий степень поражения органов и (или)

систем организма человека либо нарушения их функций,

Медицинские и биологические последствия заболевания.

Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты

применения медицинских технологий.

Присоединение к заболеванию синдрома нарушения

физиологического процесса; - нарушение целостности органа

или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или

хроническая недостаточность функции органа или системы

Изменения организма, возникающие в связи с воздействием

патогенных и (или) физиологических факторов и требующие

оказания медицинской помощи.

Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне

зависимости от заболевания или синдрома.

Состояние, развивающееся как следствие заболевания и

определяющееся совокупностью клинических, лабораторных,

инструментальных диагностических признаков, позволяющих

идентифицировать его и отнести к группе состояний с

различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими

проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих,

вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Любой признак болезни, доступный для определения

независимо от метода, который для этого применялся

Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь

или которое обратилось за оказанием медицинской помощи

независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

медицинским работником по отношению к

пациенту, затрагивающие физическое или психическое

состояние человека и имеющие профилактическую,

обследований и (или) медицинских манипуляций, а также

искусственное прерывание беременности;

Медицинское вмешательство или комплекс медицинских

вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и

лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих

самостоятельное законченное значение;

характеристик, отражающих своевременность

оказания медицинской помощи, правильность выбора методов

профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при

оказании медицинской помощи, степень достижения

Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток,

тканей, органов или систем органов (совокупность функций),

потребности всего организма.

Функция органа, ткани,

клетки или группы клеток

структурной единицы организма действие.

Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения

о применяемых при определенном заболевании (синдроме)

лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их

В тексте документа используются следующие сокращения:

Всемирная организация здравоохранения

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Международная классификация болезней, травм, и состояний,

влияющих на здоровье 10-го пересмотра

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги"

Обязательное медицинское страхование граждан

Простая медицинская услуга

Полимеразная цепная реакция

Реакция непрямой гемагглютинации

Иммуноглобулины класса М, G

4. Общие положения

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой разработан для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

установление единых требований к порядку диагностики, лечения, профилактики сибирской язвы; реабилитации больных;

унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным сибирской язвой;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на ее оказание;

обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;

проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи

объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Область распространения настоящего Протокола — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER,

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры

рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень

низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с

низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль

или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований

случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском

эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные

исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических

ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском

эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств,

использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ,

оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и

демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств,

включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую

применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую

группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++,

напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую

устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из

исследований, оцененных, как 1++ или 1+

группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+,

напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую

устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из

исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства , из

исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми

экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

4.1 Определения и понятия

Сибирская язва (СЯ) – (МКБ 10: А22 (А22.0; А22.1; А22.2; А22.7; А22.8; А22.9)

(злокачественный карбункул, Anthrax, Pustula Maligna, болезнь тряпичников, болезнь сортировщиков шерсти) – острая сапрозоонозная инфекционная болезнь, относящаяся к группе болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарноэпидемиологического благополучия населения (устаревшее название - особо опасные болезни) и протекающая преимущественно в кожной, реже - в генерализованной, форме. Характеризуется выраженными симптомами интоксикации, лихорадкой, поражением кожи

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Диагноз сибирской язвы у человека считают установленным при лабораторном подтверждении одним из нижеперечисленных способов:

- выделение из патологического материала больного культуры B.anthracis, гибель хотя бы одного лабораторного животного и выделение из его органов культуры со свойствами, характерными для возбудителя сибирской язвы;

- выделение вирулентной культуры B.anthracis из предполагаемого источника или фактора передачи инфекции;

- положительная антраксиновая проба.

Если по прошествии 72 часов положительные результаты не получены, окончательное заключение может быть сделано не ранее 10-ти суток после заражения биопробных животных (отрицательной биопробы).

В случае невозможности установить диагноз вышеперечисленными методами у человека проводят постановку клинической кожно-аллергической пробы с сибиреязвенным аллергеном.

4.7.2 Критерии лабораторного подтверждения диагноза

Выявление В.anthracis из крови, мокроты, рвотных масс

и другого биологического материала больного, а также из

предполагаемого источника или фактора передачи

подтверждает диагноз СЯ

Гибель хотя бы одного из двух зараженных

В.anthracis из органов

лабораторных животных с последующим выявлением из

его органов В.anthracis достоверно подтверждает

Выявление нуклеиновых кислот В.anthracis в крови,

кислот В.anthracis в

мокроте, рвотных массах и другом биологическом

материале больного, а также в предполагаемом

источнике или факторах передачи подтверждает диагноз

Выявление в крови специфического антигена СЯ

СЯ методом РИФ и РНГА

достоверно подтверждает диагноз СЯ

Выявление в крови специфических антител СЯ класса Ig

M достоверно подтверждает диагноз СЯ, а класса IgG

указывает на позднюю стадию болезни или на наличие

иммунитета к СЯ (постинфекционного либо

Гиперемия и инфильтрат более 8мм, оцениваемый от 2+

аллергическая проба с

до 4+ указывает на инфицирование возбудителем СЯ

(острую инфекцию, начиная с 4-5 дня болезни, либо

инфекцию перенесенную ранее), при сомнительной (±)

или слабо положительной (+) реакции пробу повторяют

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7.3. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики

Критерии оценки степени тяжести по результатам лабораторной диагностики при сибирской язве не определены.

Для тяжелых форм болезни характерны изменения гемограммы — лейкоцитоз со сдвигом влево и биохимических показателей, в зависимости от органов поражения (печень, легкие, сердце, кишечник и др.).

4.8 Инструментальная диагностика 4.8.1 Методы инструментальной диагностики

Пациенты с любой формой СЯ для уточнения степени

нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и

решения вопроса тактики терапии

Рентген грудной клетки

Пациенты с пневмонией или подозрением на нее

УЗИ органов брюшной

Пациенты с генерализованной формой СЯ для уточнения

степени поражений органов и решения вопроса тактики

Пациенты с генерализованной формой СЯ и признаками

поражения ЦНС для уточнения диагноза и решения

вопроса тактики терапии

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.8.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при сибирской язве не определены.

4.9 Специальная диагностика 4.9.1 Методы специальной диагностики

Желудочно-кишечное кровотечение, при

выраженном абдоминальном синдроме

Рентгенография брюшной полости

При выраженном абдоминальном болевом

Компьютерная томография брюшной

Пациенты с неясными очаговыми или

полости, головного мозга

изменениями в брюшной полости, головном

мозге, полученными при УЗИ

Пациенты с неясными очаговыми или

брюшной полости, головного мозга

изменениями в брюшной полости, головном

мозге, полученными при УЗИ

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.9.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам специальной диагностики

Учитываются только при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний сибирской язвы.

4.10 Обоснование и формулировка диагноза

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

Основной диагноз: Сибирская язва, локализованная кожная форма

(карбункулезная), средней степени тяжести

Сопутствующее заболевание: Хронический гастродуоденит, фаза обострения

Основной диагноз: Сибирская язва, локализованная кожная форма

(карбункулезная), тяжелой степени тяжести

Осложнения: Вторичный сибиреязвенный сепсис: гнойный менингит, отек головного мозга Сопутствующее заболевание: Хронический тонзиллит вне обострения.

Основной диагноз: Сибирская язва, генерализованная (легочная) форма, тяжелой

степени тяжести Осложнения : Инфекционно-токсический шок 2ст., нижнедолевая

правосторонняя пневмония, геморрагический плеврит, ОДН 2ст., ДВС-синдром

Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, фаза обострения.

4.11 Лечение 4.11.1 Общие подходы к лечению сибирской язвы

Лечение всех больных СЯ комплексное, состоящее из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии; проводится только в условиях инфекционного стационара (отделения) с соблюдением организационных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, регламентированных СП 3.1.7.2629-10 "Профилактика сибирской язвы".

Для оказания медицинской помощи используются только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных сибирской язвой предусматривают одновременное решение нескольких задач:

 предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;

 предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;

 предупреждение формирования остаточных явлений и рецидивирующего

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

 наличие и характер осложнений;

 доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.

4.11.2 Методы лечения

Экстренная госпитализация при подозрении на сибирскую язву

Стационарное лечение при всех формах сибирской язвы

Режим – охранительный (постельный, полупостельный на весь период заболевания)

Диета – щадящая, стол 13 по Певзнеру, а при тяжелых случаях переход на энтерально-парентеральное питание

Методы медикаментозного лечения

1. Этиотропная терапия:

Иммуноглобулин противосибиреязвенный лошадиный, раствор для внутримышечного введения, вводят внутримышечно после предварительной десенсибилизации по методу Безредки. Пробу считают отрицательной, если диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота вокруг нее ограничена. При положительной внутрикожной пробе, а также в случаях развития анафилактической реакции на подкожное введение, иммуноглобулин противосибиреязвенный лошадиный, раствор для внутримышечного введения, вводят больным только по жизненным показаниям под наблюдением врача, с особыми предосторожностями и только после предварительного внутривенного введения 90-120 мг преднизолона. Препарат вводят немедленно по установлению диагноза сибирской язвы ежесуточно 30-50 мл при среднетяжелом и тяжелом течении болезни, а при крайне тяжелом течении и сепсисе - 75-100 мл в течение первых 3-4 суток болезни. При легком течении болезни вводить препарат не рекомендуется.

Антибактериальная терапия зависит от тяжести течения и клинической формы болезни

Кожные формы без признаков генерализации

 Для лиц старше 18 лет:

ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь

 Для лиц моложе 18 лет:

амоксициллин по 45 мг/кг в сутки в три приема; общая суточная доза до 3, 0 г.

Генерализованные формы (без менингита)

 Для лиц старше 18 лет:

ципрофлоксацин по 400 мг 3 раза в сутки внутривенно ИЛИ меропенем по 2 г 3 раза в сутки внутривенно

клиндамицин по 900 мг 3 раза в сутки ИЛИ ленизолид по 600 мг 2 раза в сутки внутривенно

 Для лиц моложе 18

меропенем по 20 мг/кг каждые 8 ч внутривенно (не более 1 г на дозу)

клиндамицин по 40 мг/кг/сут внутривенно разделенные на 3-4 дозы ИЛИ линезолид 10 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно для детей до 12 лет; по 600 мг 2 раза в сутки внутривенно

для детей старше 12 лет

Менингит (подтвержденный или предполагаемый)

 Для лиц старше 18 лет

ципрофлоксацин по 400 мг 3 раза в сутки внутривенно

меропенем по 2 г 3 раза в сутки внутривенно

клиндамицин по 900 мг раза в сутки ИЛИ линезолид по 600 мг 2 раза в сутки внутривенно

 Для лиц моложе 18 лет

меропенем по 40 мг/кг через каждые 8 ч внутривенно (не более 2 г на дозу)

клиндамицин по 40 мг/кг/сут внутривенно разделенные на 3-4 дозы ИЛИ линезолид 10 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно для детей до 12 лет; по 600 мг 2 раза в сутки внутривенно для

детей старше 12 лет

2. Патогенетическая терапия –

При тяжелых формах сибирской язвы для выведения больного из состояния ИТШ необходима интенсивная инфузионная дезинтоксикационная терапия

с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов, антигистаминных средств, глюкокортикостероидов.

3. Местная терапия – обработка пораженных участком кожи растворами антисептиков. Повязки не накладываются! Хирургическое лечение не применяется!

4. Симптоматическая терапия.

5. Методы немедикаментозного лечения

физиотерапевтические методы лечения;

физические методы снижения температуры;

С целью дезинтоксикации

При тяжелой форме СЯ с противо-

отечной, противовоспалительной и

При тяжелой форме СЯ с противо-

отечной, противовоспалительной и

При тяжелой форме чумы с

При признаках нарушения

гемостаза и белково-синтетической

При признаках нарушения

гемостаза и белково-синтетической

профилактика по эпидемическим

живая сухая для

показаниям для лиц старше 14 лет

производства ЦВ ТП

смесь живых спор

технологий РАМН ГУ

При признаках нарушения

гемостаза, профилактика ДВС

Шок, признаки острой сердечно-

При нарушениях функции ЖКТ С

целью купирования тошноты и

Для профилактики и лечения

геморрагического синдрома и ДВС

Для профилактики и лечения

геморрагического синдрома и ДВС

Витамин К и другие

Для профилактики и лечения

геморрагического синдрома и ДВС

Для профилактики и лечения

геморрагического синдрома и ДВС

При повышении температуры более

уксусной кислоты и

38,0 о С, болевом синдроме

При развитии аллергических

Для профилактики и лечения

С целью нормализации диуреза

Для профилактики и лечения

При нарушении дисбиоза

кишечника с развитием

При нарушении дисбиоза

кишечника с развитием

При нарушении дисбиоза

кишечника с развитием

При нарушении дисбиоза

кишечника с развитием

Для усиления антитоксической,

антиоксидантной функции печени,

вительных процессов в организме

Для лечения язв

Для купирования нарушения обмена

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.11.3 Критерии выздоровления:

1. Отсутствие интоксикации

2. Эпителизация и рубцевание язв (локализованная форма)

3. Восстановление всех жизненных функций организма

4. Получение 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования с интервалом 5 дней

Выписка реконвалесцентов кожной локализованной формы сибирской язвы из инфекционного стационара проводится после отпадения струпьев, эпителизации и рубцевании язв, двух отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования (мазков с очагов поражения) с интервалом 5 дней.

Выписка реконвалесцентов генерализованной формы сибирской язвы из инфекционного стационара проводится выписывают после клинического выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериологического исследования мокроты, крови, мочи, кала, проведенного с интервалом в 5 дней.

Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полном клиникобактериологическом выздоровлении.

Основные принципы реабилитации:

a. реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

b. необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

c. комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

d. адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

e. постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

4.13 Диспансерное наблюдение

Реконвалесценты сибирской язвы требуют диспансерного наблюдения врачоминфекционистом (врачом-педиатром) в течение 3 месяцев (ежемесячно) с привлечением других специалистов (по показаниям).

4.14 Общие подходы к профилактике

Согласно "СП 3.1.7.2629-10. Профилактика сибирской язвы. Санитарноэпидемиологические правила" в соответствии с эпидемиологическим диагнозом (предварительным на этапе расследования и окончательным) проводится комплекс

санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с целью локализации и ликвидации очага сибиреязвенной инфекции, включающий:

- установление лиц (поименно или круга лиц), подвергшихся риску заражения;

- активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;

- медицинское наблюдение за лицами, находящихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения (8 дней) с ежедневным осмотром кожных покровов и двукратным измерением температуры тела;

- назначение лицам, подвергшимся риску заражения, экстренной профилактики антибактериальными препаратами по схемам в соответствии с утвержденной инструкцией по применению;

- взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для лабораторных исследований. Объем и число проб определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования;

- введение запрета на использование продуктов животноводства, с которыми связано формирование очага;

- приостановка работ, запрещение пребывания людей на территории вероятного почвенного очага в случае наличия связи с заболеваниями людей;

- проведение внеплановых мероприятий по контролю за санитарно-эпидемиологическим состоянием организации (хозяйства, производства), с которыми связано формирование очага;

- уничтожение (методом кремации) павших животных и продуктов животноводства, кожевенных и меховых производств и т.д., которые явились вероятными источниками инфекции и (или) факторами передачи инфекции;

- организация дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий в очаге;

- введение усиленного надзора за системой водоснабжения, благоустройством территории и соблюдением противоэпидемического режима в организациях и учреждениях, вовлеченных в эпидемический процесс;

- организация работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики сибирской язвы среди населения по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Введение и отмена ограничительных мероприятий (карантина) в субъекте Российской Федерации или на территории отдельных районов, городов, населенных пунктов осуществляется органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации на основании предписания органа, осуществляющего государственный санитарноэпидемиологический надзор.

Больного (подозрительного) СЯ госпитализируют в отдельную палату с выделением отдельной посуды, предметов ухода, а при генерализованной форме (легочная, кишечная) - и отдельного персонала.

Проводится ежедневная текущая и заключительная (в очаге инфекции выполняют в течение 3-6 часов с момента госпитализации больного или удаления трупа, погибшего от сибирской язвы, а по месту работы - в течение первых суток) дезинфекция всех объектов и помещений, которые могли быть контаминированы возбудителем СЯ (постельные принадлежности, одежда, обувь, медицинский инвентарь, перевязочный материал, предметы ухода, посуда, игрушки, мебель, медицинские отходы, а при кишечной, легочной и септической формах - выделения больного, остатки пищи, посуда из-под выделений). При проведении заключительной дезинфекции обязательно проводится камерная дезинфекция вещей больного и постельных принадлежностей.

Э кстренная профилактика. Показано введение противосибиреязвенного иммуноглобулина : однократно взрослым - 20-25 мл, подросткам 14-17 лет - 12 мл, детям в зависимости от возраста - 5-8 мл) (при его наличии) и/или экстренная профилактика (превентивное лечение) этиотропными антибактериальными препаратами :

Лицам старше 18 лет - ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней; беременным - амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки;

Читайте также: