Сифилис и беременность 32 недели беременности
Обновлено: 19.04.2024
В статье отражены основные аспекты современного клинического течения врожденной сифилитической инфекции, представлена подробная информация об особенностях внутриутробного поражения плода бледной трепонемой, а также предложено собственное клиническое наблю
Syphilis of the fetus G. I. Mavlyutova, L. A. Yusupovа, Z. Sh. Garaeva, E. I. Yunusovа, M. F. Sharkhemullin, V. A. Lobastov, M. I. Kotov
The article reflects the main aspects of the current clinical course of congenital syphilitic infection, provides detailed information about the features of intrauterine fetal pale Treponema, and also offers our own clinical observation of the epidemiological case of congenital syphilis (ECCS). Tactics of interaction between obstetrician-gynecologists and dermatologists for the prevention of congenital syphilis
Сифилис является социально значимым заболеванием, так как вредит не только здоровью, но и репродуктивной функции больных [1, 4, 11, 12]. Наличие сифилитической инфекции у беременной может стать причиной внутриутробного инфицирования плода, в случае которого исход беременности будет зависеть от срока заражения и стадии сифилиса [7, 9, 13–15]. Чем свежее сифилис у матери, тем неблагополучнее исход беременности, тем опаснее он для потомства, ведь даже через много лет после заражения при отсутствии лечения может родиться больной ребенок [7, 9, 13–15]. Женщины со скрытой формой заболевания почти так же часто рожают детей с признаками болезни, как женщины с манифестным сифилисом [1, 4, 11, 19]. Также следует помнить, что сифилис — одна из наиболее частых причин произвольного прерывания беременности вследствие гибели плода в утробе матери; около 20% всех случаев привычных абортов происходит из-за сифилитической инфекции. У больных сифилисом и не лечившихся женщин в 17 раз чаще, чем у здоровых, встречаются мертворождения. Для сифилиса особенно характерны преждевременные роды мертвым мацерированным плодом и привычные преждевременные роды [2, 3, 5, 6, 20].
При этом своевременная верификация и специфическая терапия сифилиса у женщин, планирующих беременность, и у беременных на ранних сроках гестации являются гарантией рождения здорового ребенка [8, 10, 16–18, 20]. Каждый случай врожденного сифилиса является результатом диагностических ошибок или дефектов (отсутствия) пренатального наблюдения [2, 9, 13]. Своевременное выявление заболевания у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако результаты исследований, проведенных в различных регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате чего диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды [2, 3, 5, 9, 15]. Этот факт в достаточной степени объясняется определенными социальными и поведенческими характеристиками большинства беременных, больных сифилисом. Исследования показали, что чаще всего это одинокая, материально не обеспеченная женщина без собственного жилья в возрасте 17–25 лет с ранним половым дебютом и рискованным сексуальным поведением. Сифилис у пациенток данной статистической группы обычно протекает как сочетанная инфекция, беременность является нежелательной [3, 9, 10].
Клинические проявления врожденного сифилиса разнообразны. Различают сифилис плода, ранний врожденный и поздний врожденный сифилис.
Сифилис плода — это смерть эмбриона весом более 500 г или имеющего срок беременности более 20 недель.
- Больная сифилисом мать не получала противосифилитического лечения.
- Обнаружение бледной трепонемы в образцах, полученных при вскрытии.
Бледная трепонема проникает в организм плода тремя путями: в виде эмбола через пупочную вену, через лимфатические щели пупочных сосудов, с током крови матери через поврежденную плаценту (нормальная плацента непроницаема для возбудителя сифилиса). Заражение сифилисом на ранних сроках беременности вызывает трепонемную септицемию плода и тяжелую патологию внутренних органов, нервной и костной систем, иногда приводящих к внутриутробной гибели, обычно на 6–7 месяце.
Сифилис во время беременности представляет серьезную угрозу для здоровья плода.
Поэтому антибактериальное лечение проводится на всех сроках.
Вовремя назначенная терапия зачастую позволяет избежать негативного исхода заболевания.
Как сифилис влияет на беременность
Диагностированная в этот период сифилитическая инфекция неприятна в первую очередь тем, что она может передаться плоду внутриутробно.
В ряде случаев заражение также происходит во время родов.
Чем активнее протекает у матери инфекция, тем хуже исход беременности у женщин, больных сифилисом.
Хуже всего, если пациентка заразилась во время вынашивания ребенка или в течение 12 месяцев до его зачатия.
В этом случае малыш обязательно родится с активными проявлениями сифилитической инфекции.
Если на момент зачатия женщина болеет 2-3 года, вероятность заражения снижается.
Но оно по-прежнему возможно.
Если ребенок не имеет активных признаков сифилиса при рождении, то они, скорее всего, появятся позже.
Если же был диагностирован поздний сифилис при беременности, врожденной инфекции у ребенка может не быть.
Но в этом случае при рождении часто выявляются различные дистрофии.
Если же малыш рождается нормальным, без проявлений активной инфекции, не исключено развитие позднего врожденного сифилиса.
Его симптомы могут возникнуть даже через несколько лет.
Самые неблагоприятные последствия сифилиса при беременности отмечаются у тех женщин, которые не получали лечение.
В таких ситуациях исходы следующие:
- 25% - внутриутробная гибель плода;
- 30% - рождение инфицированного ребенка с летальным исходом;
- 40% - у малыша появляются признаки позднего врожденного сифилиса.
Если происходит выкидыш, то это обычно случается на четвертый месяц внутриутробного развития.
Возможны также:
- мертворождения;
- преждевременные роды;
- рождение детей с признаками инфекции;
- рождение детей с позитивными серологическими реакциями, но без активных проявлений сифилиса.
Иногда матери могут рожать и здоровых детей.
Но только в том случае, если на момент зачатия давность инфицирования сифилисом составляет 2 года и больше.
Для него характерно последовательное рождение мертвого, инфицированного, а затем здорового ребенка.
Мертворождение происходит при сифилисе чаще всего на 30 неделе беременности или чуть раньше.
Ребенок рождается через несколько дней после го внутриутробной гибели.
В большинстве случаев отмечается его мацерация.
Эпидермис разрыхляется и легко сползает пластами.
Симптомы сифилиса при беременности
В целом, проявления такие же, как у всех остальных пациентов.
Но есть некоторые особенности клинического течения.
Увеличивается продолжительность инкубационного периода.
Симптомы появляются поздно.
Также поздно могут становиться позитивными серологические реакции.
Если происходит инфицирования во время беременности, у женщины на репродуктивных органах появляется безболезненная язва или эрозия.
Она существует около 1 месяца.
Сама эрозия красная, но сверху она покрыта серой коркой.
Увеличиваются лимфатические узлы на стороне поражения, реже на противоположной стороне.
При этом они остаются безболезненными и не имеют признаков воспаления.
Через несколько недель после исчезновения шанкра появляется сыпь на коже.
Врачи также обнаруживают характерное для сифилитической инфекции изменения в плаценте.
Она увеличивается в размерах, но при этом дряблая и хрупкая.
В норме она составляет около 16-17% от массы плода.
При сифилитической инфекции этот показатель может достигать 20% и больше.
Заражение плода происходит не раньше 10 недели.
А чаще всего это происходит на 4 или 5 месяце гестации.
Анализы на сифилис при беременности
Диагностические тесты проводятся такие же, как у небеременных.
Всех обследуют по возможности на этапе планирования, а затем в обязательном порядке в первом и втором триместрах.
В крови определяются антитела сифилиса при беременности.
При этом учитывается, что оценка уровня реагинов менее информативна.
Потому что их количество часто возрастает при беременности даже без сифилитической инфекции.
Чем ближе дата родов, тем выше риск ложноположительного анализа.
Диагноз устанавливается при наличии положительного результата 2 и более разных исследований.
Возможно также прямое обнаружение бледной спирохеты.
Диагностика проводится при помощи ПЦР.
Это исследование направлено на идентификацию ДНК возбудителя сифилиса.
Проведение этого теста – достоверный метод подтверждения диагноза.
Но не всегда он применим.
ПЦР можно использовать, только если у врача есть возможность взять мазок из того места, где могут находиться бледные спирохеты.
То есть, методика применяется лишь у пациенток с активными клиническими проявлениями сифилиса.
Берется соскоб кожи с высыпаний.
Если же сыпи нет, в основе диагностики – серологические методы.
Ложноположительный анализ на сифилис при беременности
Очень часто сама беременность является причиной положительных результатов исследований на сифилитическую инфекцию.
Они направлены на определение в крови не антитрепонемных, а реагиновых антител.
То есть, тех, которые образуются к аутоантигенам.
Те, в свою очередь, высвобождаются из разрушенных тканей организма.
Таким образом, очень часто подобные антитела появляются не только при сифилисе, но и при множестве других заболеваний и состояний.
С этим связан высокий риск ложноположительных результатов.
Одна из частых причин ложных позитивных реакций – это беременность.
Все женщины сдают в 1 и 2 триместре отборочные серологические анализы.
Если они оказываются положительными, требуется подтверждение результатов с помощью трепонемных исследований.
Может применяться ИФА, РИФ, РИТ или другие тесты.
Если реакции позитивные, в том числе слабоположительные, показана терапия.
Она начинается сразу после подтверждения диагноза, независимо от того, поставили сифилис на шестом месяце беременности или на первом.
При слабых реакциях делают вывод о присутствии скрытого сифилиса при беременности.
Часто случается так, что результаты отборочных тестов не подтверждаются трепонемными исследованиями.
В таком случае при отсутствии клинических проявлений сифилитической инфекции лечение не проводится.
Но за женщиной устанавливается наблюдение.
Её наблюдает венеролог в течение всего периода гестации, а также ещё 12 месяцев после родов.
Ложноположительные реакции чаще всего наблюдаются в последние недели перед родами.
В то время как скрининг беременных осуществляется в 1 и 2 триместрах.
Поэтому на практике подобные результаты встречаются не так часто.
Если же они получены за 2 недели до родов и меньше, требуется повторное обследование после рождения ребенка.
Женщина сдает кровь на анализ через 14 дней после родов.
Повторяют не только отборочные, но и подтверждающие исследования, если они были отрицательными.
О сифилисе у беременных
рассказывает врач гинеколог
Гаряева Ирина Владимировна
Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским
стандартам врачем дерматовенерологом, урологом, к.м.н.
Ленкиным Сергеем Геннадьевичем
| Наименование | Срок | Цена |
|---|---|---|
| Прием венеролога | 900.00 руб. | |
| Сифилис РПГА-тест кач. | 1 д. | 500.00 руб. |
Ложноположительные результаты на сифилис у детей
Обследованию подлежат и дети, если они родились от страдающих сифилитической инфекцией матерей.
Они сдают анализы сразу после рождения, а затем ещё несколько раз.
Часто серологические тесты остаются отрицательными в течение 1-3 первых месяцев жизни.
Встречаются и обратные ситуации.
У здоровых детей могут наблюдаться позитивные реакции.
Это связано с трансплацентарной передачей антител.
То есть, определяются фактически материнские иммуноглобулины, которые попадают организм ребенка.
Сам же детский организм их может и не вырабатывать.
Поэтому более достоверными являются тесты, направленные на определение трепонемных IgM.
Иммуноглобулины этого класса обладают большей молекулярной массой, чем IgG.
Поэтому они не проходят через плаценту.
Соответственно, если IgM обнаруживаются в организме ребенка, можно с большой вероятностью сказать, что это его собственные, а не материнские антитела.
Тем не менее, вероятность эта не стопроцентная.
При дегенеративных изменениях плаценты происходит нарушение трансплацентарного барьера.
В результате IgМ тоже могут проникать через неё в кровоток ребенка.
Тогда они будут определяться в крови.
Бывают и обратные ситуации: когда у инфицированных детей IgM отсутствуют.
Это может быть свидетельством того, что заражение произошло очень поздно, незадолго до родов.
Поэтому в дифференциальной диагностике также используются количественные реакции.
Если титр антител IgG у ребенка больше, чем у матери, это говорит о том, что выявленные иммуноглобулины являются его собственными.
Кроме того, проводятся исследования количества антител у новорожденного в динамике.
При отсутствии сифилитической инфекции титр уменьшается, а при её наличии – увеличивается.
У здоровых детей с материнскими антителами в крови через месяц после рождения титр уменьшается в 2 раза.
Реагины полностью пропадают через 3 месяца.
Специфические антитела – спустя 6 месяцев.
РПГА может оставаться положительной до 9 месяцев.
Специфическое лечение сифилиса
Терапия беременных может быть специфической и профилактической.
Первую назначают тем, у кого подтвержден диагноз сифилитической инфекции.
Второй вид терапии проводят по анамнестическим и эпидемиологическим показаниям.
При сифилитической инфекции присутствует большой риск самопроизвольного аборта, мертворождения, рождения плода с уродствами или активной инфекцией.
Поэтому женщина вправе принять решение об искусственном прерывании беременности, если у неё выявлено заболевание.
Но возможно и её сохранение.
При вовремя назначенном лечении последствий для ребенка вполне можно избежать.
До 18 недель и после этого срока применяются различные схемы антибиотикотерапии.
Беременных до 18 недели лечат точно так же, как небеременных.
Схема определяется исключительно периодом сифилитической инфекции.
После указанного срока есть некоторые особенности в терапии.
В частности, не используют препараты пенициллинов длительного действия.
Хотя они более удобны, потому что вводятся 1 или 2 раза в неделю, в то же время такие антибиотики в меньшей степени эффективны.
Ведь подобные препараты создают и поддерживают меньшую концентрацию пенициллина в биологических жидкостях.
Варианты схем при первичной сифилитической инфекции у беременных после 18 недели;
- прокаин бензилпенициллин – по 1 200 000 единиц раз в день;
- новокаин бензилпенициллин – по 600 тысяч единиц, дважды в сутки;
- бензилпенициллин натрий – по 1 миллиону единиц, четырежды в сутки.
Вне зависимости от выбранного препарата терапевтический курс длится 10 дней.
При вторичном периоде используются аналогичные схемы.
Отличается терапия только продолжительностью.
Она длится вдвое дольше.
Профилактика сифилиса при беременности
Профилактические меры бывают антенатальными и постнатальными.
Первые отличаются тем, что проводятся ещё до зачатия ребенка.
Вторая группа – соответственно уже после наступления беременности.
Антенатальная профилактика предполагает:
- предотвращение инфицирования сифилитической инфекцией (ограничение количества половых партнеров, использование презервативов);
- обследование на этапе планирования семьи с целью выявления сифилиса до наступления беременности.
Постнатальная профилактика предполагает:
- диагностику инфекции у беременных;
- профилактическое лечение.
У всех пациенток выясняют акушерский анамнез.
Проводят клиническое обследование.
Минимум 2 раза берут анализы на сифилитическую инфекцию: это делают в 1 и 2 триместре.
Если обнаружен сифилис во время беременности, сразу проводят терапию.
Профилактическое лечение сифилиса при беременности
Этот вид терапии назначается тем женщинам, у которых не установлена сифилитическая инфекция.
Показанием к назначению лечения являются исключительно данные анамнеза.
Профилактическую терапию проводят при каждой беременности, если до этого женщина болела сифилитической инфекцией и всё ещё стоит на учете.
При этом не важно, позитивные у неё серологические тесты или негативные.
Даже при отрицательных лабораторных тестах профилактическое лечение всё равно назначают.
Его также применяют однократно у тех пациенток, кто болел, вылечился и уже не на учете.
Во время всех последующих беременностей в такой терапии больше нет необходимости.
Профилактическую терапию назначают женщинам, если у их партнера была обнаружена сифилитическая инфекция.
Результаты анализов у самой пациентки не учитываются при принятии решения о назначении терапии.
Даже если анализы отрицательные, лечение все равно применяют.
Это связано с тем, что до момента образования достаточного для определения в крови количества антител могут пройти недели.
Если же пациентка инфицирована, то столь длительное ожидание может привести к заражению и внутриутробной гибели плода.
Учитывая, что лечение антибиотиками пенициллинового ряда для большинства беременных безопасно, терапию назначают сразу, до установления соответствующего диагноза.
Курс профилактической терапии назначают обычно на 20 неделе.
Иногда его проводят значительно позже.
Профилактическое лечение может быть проведено сразу после специфического.
Применяется прокаиновая или новокаиновая соль пенициллина в стандартных дозах десятидневным курсом.
Возможна ли беременность после сифилиса
Данный вопрос можно трактовать двояко:
1. Возможно ли достижение беременности с точки зрения репродуктологии.
То есть, не происходит ли в организме нарушений, препятствующих зачатию ребенка.
2. Разрешают ли врачи таким женщинам беременеть.
На первый вопрос ответ в подавляющем большинстве случаев положительный.
Сифилитическая инфекция не приводит к бесплодию.
Что же касается врачебных указаний, то они могут быть исключительно рекомендательными.
Никто не вправе запретить вам беременеть.
Но всё же в случае недавно перенесенной сифилитической инфекции венеролог порекомендует вам вначале получить отрицательные результаты анализов, и только после этого беременеть.
Потому что так будет безопаснее для ребенка.
Рассмотрим подробнее основные ситуации, когда наступает после вылеченного сифилиса беременность.
Женщина находится на контроле в течение 3 месяцев.
Если за это время не появляются позитивные серологические реакции, она считается здоровой и снимается с учета.
При наступлении беременностей её ведут без каких-либо особенностей.
2. Лечение диагностированного сифилиса, позитивные серологические реакции или женщина стоит на учете у венеролога.
В этом случае при каждом наступлении беременности проводится профилактическое лечение.
Женщине назначаются антибиотики однократным курсом.
Это требуется для минимизации риска заражения плода в случае сохранения бледных трепонем в организме матери.
3. Сифилис в анамнезе при беременности, серологические тесты отрицательные, женщина не стоит на учете.
Если пациентка переболела в далеком прошлом, ей после наступления беременности всё равно назначается лечение.
Но оно проводится однократно.
В том смысле, что при каждой последующей беременности терапия больше проводиться не будет.
Она необходима, только если женщина беременеет впервые после перенесенного и вылеченного сифилиса.
Сифилис при беременности: куда обратиться?
Вы можете обратиться в нашу клинику, чтобы:
- получить консультацию перед наступлением беременности;
- обследоваться на сифилис и другие ЗППП на этапе планирования семьи, а также в 1 и 2 триместре;
- пройти обследование при появлении клинических признаков сифилитической инфекции;
- подтвердить или опровергнуть диагноз при ранее полученных позитивных отборочных реакциях;
- пройти курс лечения для предотвращения инфицирования плода.
В нашей клинике работают опытные венерологи и гинекологи.
Они окажут необходимую медицинскую помощь в любой ситуации.
Для диагностики и лечения сифилиса при беременности обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.
В статье представлена подробная информация об особенностях диагностики и лечения сифилиса у беременных, отражены основные аспекты современного клинического течения сифилитической инфекции у женщин, а также предложены основные диагностические и лечебные ме
Tactics of interaction between obstetrician-gynecologists and dermatologists for the prevention of congenital syphilis
The article presents detailed information about the peculiarities of diagnostics and treatment of syphilis in pregnant women, covering all the major aspects of modern clinical course of syphilitic infection in women, and offer basic diagnostic and therapeutic methods.
Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем (ИППП), и характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам [1–5]. В настоящее время, несмотря на общее снижение заболеваемости ранними формами сифилиса, эпидемиологическую ситуацию нельзя считать благополучной [6–9]. Особую тревогу вызывает сифилис беременных — единственный фактор риска врожденной формы сифилитической инфекции, характеризующейся внутриутробным инфицированием плода и передающейся через плаценту. Известно, что беременность не изменяет клиническое течение сифилиса, при этом у беременных, больных сифилисом, часто наблюдаются осложнения: угроза выкидыша, токсикоз, пиелонефрит, гестоз и преэклампсия, самопроизвольный аборт на ранних и поздних сроках, слабость родовой деятельности [2, 3, 6, 7, 10, 11]. По данным Всемирной организации здравоохранения сифилис матери является причиной около 460 000 случаев преждевременного прерывания беременности и мертворождения и 270 000 случаев врожденного сифилиса в год. Нелеченная ранняя форма заболевания у беременных в 25% случаев приводит к мертворождению, а в 14% — к смерти новорожденного, то есть общая перинатальная смертность приближается к 40% [7, 10, 11].
Исход беременности зависит от срока заражения, стадии сифилиса (наиболее опасны вторичная и скрытая ранняя) и от своевременности и адекватности проведенного лечения матери [5, 8, 12–15]. Каждый случай врожденного сифилиса является результатом диагностических ошибок или дефектов (отсутствия) пренатального наблюдения [12, 13, 16–18]. Поэтому выявление сифилитической и других инфекций, передаваемых половым путем, у женщин, планирующих беременность, и у беременных на ранних сроках гестации выходит на первый план профилактических мероприятий. Своевременное выявление заболевания у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако результаты исследований, проведенных в различных регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате чего диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды [2, 3, 6, 12, 15]. Этот факт в достаточной степени объясняется определенными социальными и поведенческими характеристиками большинства беременных, больных сифилисом. Исследования показали, что чаще всего это — одинокая, материально не обеспеченная женщина без собственного жилья в возрасте 17–25 лет с ранним половым дебютом и рискованным сексуальным поведением. Сифилис у пациенток данной статистической группы обычно протекает как сочетанная инфекция, беременность является нежелательной [3, 7, 12, 18].
Диагностика и лечение сифилиса у беременных
Наличие сифилиса у беременной определяется на основании анамнеза, клинического осмотра и лабораторного обследования пациентки.
Анамнестический раздел направлен на выявление факторов риска инфицирования сифилисом, которому могут способствовать социальные и поведенческие особенности больной. К ним можно отнести отсутствие работы и собственного жилья; употребление алкоголя или наркотиков; судимости, ранний половой дебют, два и более половых партнера, занятие коммерческим сексом, ИППП в анамнезе, отказ от использования средств индивидуальной профилактики, ранние и поздние выкидыши, мертворождение. Для проведения соответствующих эпидемиологических и лечебных мероприятий необходимо также выяснить время появления первых симптомов заболевания; связь со сменой полового партнера; динамику клинических проявлений; этапы обращения за медицинской помощью, продолжение половой жизни при появлении клинических симптомов сифилиса, назначение любой антибактериальной терапии (антибиотики, сульфаниламиды, препараты имидазола); результаты обследования на сифилис, если оно проводилось в прошлом.
Клиническое обследование пациенток выполняется по принятым в дерматовенерологии методикам и правилам, начиная с волосистой части головы и переходя к осмотру всей поверхности кожи и видимых слизистых, т. к. и первичные, и вторичные сифилиды могут иметь любое расположение. Во время пальпаторного и инструментального исследований наружных половых органов осуществляется забор отделяемого из уретры, влагалища, цервикального канала, со стенок прямой кишки, в ряде случаев с миндалин, а также с поверхности сифилидов.
Основным клиническим маркером первичного периода сифилиса был и остается твердый шанкр. По данным Г. И. Мавлютовой (2006) его генитальная локализация у женщин определяется в 81,8% случаев, при этом чаще всего это — большие половые губы (37,6%), задняя спайка (31,2%), малые половые губы (19,4%) и довольно редко — шейка матки (3,2%) и область клитора (6,5%). Экстрагенитально шанкры располагаются в 18,2% случаев: более чем у половины больных (57,9%) — перианально, у 1/5 (21,1%) — в области головы (на нижней губе, подбородке, твердом небе). По две и более первичных сифилом обнаруживаются в 44,1% случаев. Почти одинаково часто твердый шанкр характеризуется как эрозия (44,0%) или язва (49,5%). Регионарный лимфаденит наблюдается более чем в 80,0% случаев и является вторым по значимости симптомом первичной стадии. Вторичный период сифилиса чаще всего сопровождается розеолезной сыпью на туловище (56,2%) и папулами в области гениталий (65,7%), туловища (24,6%) и головы (22,2%). Почти в 60,0% случаев вторичные сифилиды локализуются в полости рта, причем чаще всего — в варианте эритематозной ангины (41,3%). Следует обратить внимание на то, что современный сифилис характеризуется вялой реакцией лимфатической системы: мы обнаружили полиаденит только у половины наших больных (58,1%). Также необходимо помнить, что у больных с сопутствующими ИППП и дерматозами имеются значительные отклонения от классического клинического течения заболевания.
В процессе верификации сифилиса у беременной постоянно возникают диагностические ошибки, причем наиболее часто их допускают акушеры-гинекологи (39,2%) и дерматовенерологи (35,4%), т. к. женщины с высыпаниями на половых органах чаще всего обращаются к врачам этих специальностей. По нашим данным в половине случаев специалисты неверно трактуют клинические проявления сифилиса, почти у 1/3 больных заболевание пропускается вследствие неполного осмотра, у 1/5 части пациентов специфические изменения расцениваются как признаки банального воспаления, а экспресс-диагностика сифилиса не назначается.
В качестве иллюстрации приводим наблюдение из собственной практики:
Верификация сифилиса основывается на комплексном лабораторном обследовании больной. Выбор материала и метода определяется стадией болезни. Материалом для исследования служат кровь, отделяемое с поверхности сифилидов, пунктат регионарных лимфатических узлов, спинномозговая жидкость. Лабораторное выявление сифилиса состоит из отборочных (скрининговых) и подтверждающих (диагностических) мероприятий.
Скрининг: стандартное серологическое обследование беременных включает 3-кратное тестирование:
1) при первичном обращении;
2) при оформлении дородового отпуска (30-я неделя);
3) на сроке 38–39 недель или непосредственно в роддоме.
Используется комплекс РМП (реакция микропреципитации) + ИФА (иммуноферментный анализ) или РМП + РПГА (реакция пассивной гемагглютинации).
Диагностика
- Абсолютным критерием для окончательной диагностики сифилиса является прямое выявление Treponema pallidum в отделяемом сифилидов или пунктате инфицированных лимфатических узлов методом микроскопии в темном поле. При этом один отрицательный результат не исключает наличие сифилиса! В подобном случае назначается примочка с физиологическим раствором на очаг и повторные обследования, которые можно прекратить только после эпителизации или рубцевания элемента.
- Серологическая диагностика проводится после получения положительных результатов скрининга. В случае использования для скрининга ИФА диагностика проводится сочетанием РМП + РПГА, если же отборочным тестом являлась РПГА, то применяется комплекс РМП + ИФА. При необходимости диагностические мероприятия могут быть дополнены реакциями-арбитрами: реакция иммунофлюоресценции (РИФ) или иммуноблоттинг (ИБ) в зависимости от возможностей лаборатории.
Алгоритм взаимодействия акушеров-гинекологов и дерматовенерологов, направленный на своевременное выявление сифилиса у беременных
Обращение в женскую консультацию
В гинекологическом или родильном отделении
- При выявлении любых высыпаний на коже или слизистых или других симптомов, подозрительных на сифилис, необходимо в этот же день вызвать консультанта дерматовенеролога из территориального кожно-венерологического учреждения.
- В случае не только положительного, но даже сомнительного результата хотя бы одного серологического теста необходимо в этот же день вызвать консультанта дерматовенеролога из территориального кожно-венерологического учреждения. Позитивный результат фиксируется в журнале регистрации положительных результатов исследования крови на сифилис. В день получения положительного результата в территориальное КВУ передается информация о данной пациентке.
Значительные диагностические проблемы создают так называемые ложноположительные серологические реакции (ЛПР) беременных, частота которых в нетрепонемных тестах по данным разных авторов составляет от 0,7% до 1,1% [14, 18–22]. Причины и механизм их возникновения полностью не ясны. Дифференциальную диагностику проводит только дерматовенеролог и в следующих случаях: противоречивые, слабоположительные результаты серологических реакций; изолированная позитивность одного теста среди отрицательных других; колебание результатов тестов в повторных исследованиях; отсутствие анамнестических указаний на сифилис у беременной и каких-либо объективных признаков сифилиса у половых партнеров. При любых условиях все сомнительные случаи решаются в пользу ребенка, то есть беременной проводится пробное и профилактическое лечение! В условиях современной эпидемиологической ситуации лучше лечить всех женщин, у которых выявлена положительная серологическая реакция, чем пропустить заболевание у беременной [14, 18, 19].
Уведомление половых партнеров является неотъемлемой частью борьбы с ИППП. Мужья или половые партнеры беременных обследуются скрининговыми методами в территориальных КВУ на сроке беременности жен (партнерш) 20 и 38 недель.
Тактика ведения беременной зависит от решения о пролонгировании или прерывании беременности и срока гестации в момент верификации сифилиса. Специалист, установивший диагноз, должен информировать пациентку, что адекватное лечение матери позволяет предотвратить врожденный сифилис у ребенка, однако решение будет принимать сама женщина [7].
Если беременность нежелательна:
Если диагноз установлен в родах: специфическое лечение в соответствии с диагнозом и дальнейшее наблюдение в территориальном КВУ.
Если пациентка приняла решение, что беременность сохраняется, или в момент постановки диагноза срок беременности превышает 28 недель, проводится 2 курса лечения:
1. Специфический — назначается в день постановки диагноза и соответствует установленному диагнозу. Вне зависимости от диагноза и срока гестации лечение проводится бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или бензилпенициллина новокаиновой солью или прокаин бензилпенициллином.
В случае аллергической реакции на пенициллин в ряде случаев пациентки довольно часто хорошо переносят лечение полусинтетическими препаратами (оксациллин или ампициллин). При непереносимости всех препаратов пенициллинового ряда назначают цефтриаксон или эритромицин. Эритромицин не проникает через плацентарный барьер, что требует лечения новорожденного пенициллином, поскольку санации плода во время лечения матери не происходит.
2. Профилактический — проводится после 20-й недели беременности, а при поздно начатом лечении — сразу же после специфического. Препараты, разовые дозы, кратность соответствуют специфическому лечению, длительность профилактического курса — 10 дней. Профилактический курс проводят также пациенткам, получавшим лечение по поводу сифилиса до беременности, но у которых сохраняется позитивность нетрепонемных тестов.
Если беременная, больная сифилисом, получила и специфический, и профилактический курс в соответствии с одной из вышеуказанных методик до 32-й недели беременности, то лечение считается адекватным. Мать может находиться в физиологическом родильном отделении. Ребенок подлежит осмотру дерматовенеролога, серологическому обследованию и последующему клинико-серологическому контролю в КВУ по месту жительства [7].
Следует помнить, что сифилис передается ребенку только от больной матери. Если у отца ребенка впервые выявлено заболевание, он подлежит экстренному лечению, а беременная — обследованию и лечению в КВУ. Если у отца ребенка в прошлом был сифилис, но он получил полноценное лечение, то он не может быть источником заражения ребенка и беременной женщины.
Литература
Г. И. Мавлютова* , 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова*, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Мисбахова**, кандидат медицинских наук
* ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
** ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань
Если Вы беременны или планируете беременность, есть простые действия, которые Вы можете предпринять для защиты Вашего будущего ребенка или новорожденного от инфекций, вызывающих серьезные проблемы со здоровьем.
Наше пособие позволит Вам принять его как руководство быть ответственным за свою жизнь и за жизнь, здоровье и полноценное развитие малыша.
Приглашаем Вас к сотрудничеству, чтобы Вы сохранили свое здоровье и ребенок родился здоровым!
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) у беременной могут приводить к проблемам для нее и ее ребенка.
Беременная женщина с ИППП может заразить своего ребенка в начале беременности, во время беременности и после рождения ребенка.
У нее могут быть осложнения беременности: выкидыш, ранние роды, преждевременная отслойка плаценты.
Беременные женщины должны просить своих врачей о том, чтобы быть проверенными на ИППП, так как некоторые доктора могут не выполнять эти обследования.
Вопросы-ответы:
Беременные женщины могут быть зараженными ИППП?
Да, женщины, которые беременны, могут быть зараженными теми же самыми ИППП, как и женщины, которые не беременны. Беременность не предоставляет женщинам или их младенцам никакой защиты от ИППП. Последствия ИППП могут быть значительно более серьезными, даже опасными для жизни женщины и ее ребенка, если женщина становится зараженной ИППП во время беременности. Важно, чтобы женщины знали о вредных эффектах ИППП, и знали, как защитить себя и своих детей от инфекции.
Насколько распространены ИППП у беременных женщин в Республике Тыва?
Сифилис и трихомониаз, хламидиоз достаточно широко распространены у беременных женщин Республики Тыва. Другие — ВИЧ, генитальный герпес и бактериальный вагиноз, намного менее распространены у беременных женщин.
Как ИППП поражают беременную женщину и ее ребенка?
ИППП ведут к тем же самым последствиям у беременных женщин, как и у женщин, которые не беременны. ИППП могут вызывать раковые образования, хронический гепатит, воспаление тазовых органов, бесплодие и другие осложнения. Многие из ИППП у женщин бессимптомны; то есть, без признаков. Беременная женщина с ИППП может заразить своего ребенка в начале беременности, во время беременности и после рождения ребенка. Некоторые ИППП (как сифилис) проникают через плаценту и заражают ребенка, в то время как он находится в матке. Другие ИППП (как гонорея, хламидия, гепатит B и генитальный герпес) могут передаваться от матери к ребенку во время родов, поскольку ребенок проходит через родовые пути. ВИЧ может проникать через плаценту во время беременности, заразить ребенка во время процесса рождения, и в отличие от большинства других ИППП, может заразить ребенка посредством кормления грудью.
У беременной женщины с ИППП может быть также раннее начало родового периода, преждевременная отслойка плаценты и инфекция после родов.
Вредные эффекты от ИППП у младенцев могут включать мертворождение (ребенок, который рождается мертвый), низкий вес при рождении, конъюнктивит, пневмония новорожденного, сепсис, неврологические повреждения, слепота, глухота, острый гепатит, менингит, хроническое заболевание печени и цирроз печени. Большинство этих заболеваний может быть предотвращено, если беременная вовремя встает на дородовый учет в женскую консультацию, проходит обследование на ИППП в начале беременности и ближе к родам при необходимости.
Беременные женщины должны проверяться на ИППП?
Да, ИППП поражают женщин различного социально-экономического и образовательного уровня, возраста, брачного статуса, этнической принадлежности и религии. Беременные женщины в момент их первого предродового посещения к акушер-гинекологу должны быть обследованы на ИППП:
Хламидии
Гонорея и трихомониаз
Гепатит B, С
ВИЧ
Сифилис
Беременные женщины должны просить своих врачей о том, чтобы быть проверенным на ИППП, так как некоторые доктора могут не выполнять эти обследования. В настоящее время существует много доступных тестов на ИППП.
Даже если женщина была проверена на ИППП в прошлом, она должна быть проверена снова, когда забеременела.
ИППП можно лечить во время беременности?
Хламидии, гонорею, сифилис, трихомониаз и бактериальный вагиноз можно вылечить антибиотиками во время беременности. Противовирусное лечение может использоваться для беременных женщин с герпесом и обязательно для тех, у кого ВИЧ. Для женщин, у которых есть активные генитальные проявления герпеса во время родов, может быть выполнено кесарево сечение, чтобы защитить новорожденного от инфекции. Женщины, которые имеют отрицательный результат на гепатит B, могут вакцинироваться против гепатита B во время беременности.
Как беременные женщины могут защитить себя от инфекции?
Самый верный способ избежать передачи болезней, передающихся половым путем, состоит в том, чтобы воздержаться от сексуальных контактов, или быть в долгосрочных взаимно моногамных отношениях с партнером, который был проверен на ИППП и незаражен.
Латексные презервативы, когда используются постоянно и правильно, очень эффективны при предотвращении передачи ВИЧ, вируса, который вызывает СПИД. Латексные презервативы, когда используются последовательно и правильно, могут снизить риск передачи гонореи, хламидиоза и трихомониаза. Правильное и последовательное использование латексных презервативов может снизить риск генитального герпеса, сифилиса и мягкого шанкра только, когда зараженная область или место потенциального воздействия защищены презервативом. Правильное и последовательное использование латексных презервативов может снизить риск для передачи вируса папилломы человека и связанных с ним болезней (например, венерические бородавки и рак шейки матки).
Что такое сифилис?
Сифилис — инфекция, передаваемая половым путем, вызванная бактерией бледная спирохета. Сифилис ведет к поражению кожи и внутренних органов и может вызвать смерть, если его не лечить.
Насколько распространен сифилис?
В 2018 году в Республике Тыва 140 человек заразились сифилисом, из них 14 беременных. 70% из них имели раннюю инфекционную стадию (ранний скрытый сифилис).
Как люди заражаются сифилисом?
Сифилис передается от человека человеку прямым контактом через проявления сифилиса. Обычно проявления сифилиса присутствуют на внешних гениталиях, влагалище, в прямой кишке. Проявления также могут быть на губах и во рту. Сифилис может передаваться во время вагинального, анального, или орального полового (сексуального) контакта. Беременные женщины с сифилисом передают его своим будущим детям.
Как быстро появляются признаки инфекции после заражения?
Среднее время между заражением сифилисом и появлением первого признака составляет 21-28 дней, но это время может колебаться от 14 до 90 дней.
Каковы признаки сифилиса у взрослых?
Стадия первичного сифилиса
Появление единственной раны (язвы, эрозии) отмечает начало первой стадии сифилиса, но могут быть множественные раны. Рана появляется в месте, где сифилис проник в тело. Рана обычно твердая, круглая, и безболезненная. Поскольку рана безболезненная, она может легко остаться незамеченной. Рана длится 3 — 6 недель и заживает независимо от того, лечится ли человек или нет. Если зараженный человек не проходит соответствующее лечение, то болезнь прогрессирует и переходит к вторичной стадии.
Кожная сыпь и/или раны во рту, влагалище или заднем проходе (повреждения слизистой оболочки) отличают вторичную стадию сифилиса. Эта стадия обычно начинается с сыпи на одной или более областях тела. Сыпь, связанная с вторичным сифилисом, может появиться со времени, когда первичная рана заживает или через несколько недель после того, как рана зажила. Сыпь обычно не вызывает зуда. Эта сыпь может появиться как грубые, красные, или красновато-коричневые пятна на теле, на ладонях и на подошвах. Однако, эта сыпь может выглядеть по-другому на других частях тела и может быть похожей на сыпь, вызванную другими болезнями. Большие, приподнятые, серые или белые повреждения могут образоваться в теплых, сырых областях, таких как рот, гениталии или область паха. Иногда сыпь, связанная с вторичным сифилисом, так слаба, что едва заметна. Другие симптомы вторичного сифилиса включают лихорадку, увеличенные лимфатические железы, ангину, выпадение волос на голове, бровях, ресницах, головные боли, потерю веса, боли в мышцах и костях, усталость. Симптомы вторичного сифилиса проходят после лечения. Без соответствующего лечения инфекция будет прогрессировать до скрытого периода и поздних стадий болезни.
Вторичная стадия сифилиса
Поздние и скрытые стадии сифилиса
Скрытая стадия сифилиса начинается, когда основные и вторичные признаки исчезают. Иногда, а в Республике Тыва часто, сифилис изначально протекает без каких либо проявлений, минуя первичную и вторичную стадию, скрытно. Особенно часто так протекает сифилис у беременных. Без лечения зараженный человек продолжает иметь сифилис в своем теле даже при том, что нет никаких знаков или признаков болезни. Эта скрытая стадия может продлиться в течение многих лет.
От 15 до 30% людей, которых не лечили от сифилиса, имеют проявления позднего сифилиса, который может появиться спустя 5-30 лет после того, как инфекция началась. Признаки поздней стадии сифилиса включают поражения костей и мышц, параличи, постепенную слепоту и слабоумие. В поздних стадиях сифилиса болезнь повреждает внутренние органы, включая мозг, нервы, глаза, сердце, кровеносные сосуды, печень, кости и суставы. Это повреждения могут привести к смерти.
Как сифилис поражает беременную женщину и ее ребенка?
Ребенок, зараженный сифилисом, может родиться без симптомов болезни. Если его не лечить немедленно, то у ребенка могут развиться серьезные проблемы в течение нескольких недель. У невылеченных младенцев может быть много проблем со здоровьем (катаракта, глухота), и они могут умереть.
Беременная женщина, ранее получившая лечение от сифилиса и у которой во время беременности реакция на сифилис положительная – микрорекция преципитации (РМП, ранее называлась реакцией Вассермана), должна получить профилактическое лечение для своего ребенка. Чем раньше, тем лучше.
Как сифилис диагностировать?
Анализ крови на сифилис — наиболее распространенный способ определить, есть ли у кого-то сифилис. Вскоре после проникновения инфекции, организм человека производит антитела к сифилису, которые могут быть обнаружены точным, безопасным, и недорогим анализом крови.
В венерологическом диспансере могут диагностировать сифилис, исследуя материал из ран сифилиса с использованием специального микроскопа. Если бактерии сифилиса будут присутствовать в ране, то они обнаружатся при наблюдении.
Специальное замечание: Поскольку не леченный сифилис у беременной женщины может заразить и убить ее развивающегося ребенка, каждая беременная женщина должна получить предродовую заботу и должна быть проверена на сифилис во время беременности и при родах.
Микрофотография Трепонемы pallidum (бледной спирохеты).
Какова связь между сифилисом и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-СПИД)?
Проявления сифилиса во рту, на половых органах, во влагалище, в прямой кишке облегчают перенос и заражение ВИЧ-инфекцией. Человек с проявлениями сифилиса, в 2 — 5 раз более чаще заражается ВИЧ.
Как сифилис лечат?
Никакие домашние средства или патентованные лекарства не вылечат сифилис, но сифилис просто вылечить соответствующими антибиотиками по назначению врача-венеролога. Лечение убьет бактерию сифилиса и предотвратит дальнейшее повреждение. Люди, которые лечатся от сифилиса, должны воздержаться от сексуального контакта с новыми партнерами, пока раны сифилиса полностью не излечены. Люди с сифилисом должны уведомить своих сексуальных партнеров так, чтобы их также можно было проверить и лечить.
Кто должен быть проверен на сифилис?
Мужья беременных (не имеет значения, какой это брак — гражданский или юридический), половой партнер (партнеры) – обязаны обследоваться 2 раза!
- при постановке их жен на дородовый учет в женскую консультацию (срок беременности 11-12 недель и более при необходимости)
- на сроке беременности жены 30-32 недели
В Республике Тыва такое правило обязательно!
Лица, получившие лечение, должны в последующем проверяться, чтобы быть уверенными, что лечение успешно. Наличие сифилиса однажды не защищает человека от получения его снова. Даже после успешного лечения, люди могут все еще быть повторно заражены. Только лабораторные испытания могут подтвердить, есть ли у кого-то сифилис. Беременная женщина, ранее получившая лечение от сифилиса и у которой во время беременности реакция на сифилис – рекция микропреципитации — положительная (РМП, ранее называлась реакция Вассермана), должна получить профилактическое лечение для своего ребенка. Чем раньше, тем лучше.
Поскольку проявления сифилиса могут быть скрыты во влагалище, прямой кишке, под крайней плотью или во рту, может не быть очевидно, что у сексуального партнера есть сифилис. Если человек не знает, что его сексуального партнера (партнеров) проверили и пролечили, он может подвергнуться риску заражения сифилисом снова от невылеченного сексуального партнера.
Как сифилис может быть предотвращен?
Правильное и последовательное использование латексных презервативов может снизить риск сифилиса. Контакт с раной за пределами области, покрытой латексным презервативом, может вызвать инфекцию.
Самый верный способ избежать передачи болезней, передающихся половым путем, включая сифилис, состоит в том, чтобы воздержаться от сексуального контакта или быть в долгосрочных взаимно моногамных отношениях с партнером, который был проверен и, как известно, незаражен.
Передача ИППП, включая сифилис, не может быть предотвращена, если мыть гениталии после полового акта, или мочиться или спринцеваться после полового акта. Любые необычные проявления, ранки, или сыпь, особенно в области паха, должны быть сигналом воздержания от занятия сексом и немедленного визита к врачу венерологу или гинекологу.
Отказ от употребления алкоголя и употребления наркотиков может также помочь предотвратить передачу сифилиса, потому что эти действия ведут к опасному половому поведению. Важно, чтобы сексуальные партнеры говорили друг с другом о своем здоровье, своем статусе ВИЧ и сифилиса, и о других ИППП так, чтобы профилактические меры могли быть приняты.
Что такое хламидиоз?
Хламидиоз — общая болезнь, передающаяся половым путем, вызванная бактерией. Хламидии могут заражать мужчин и женщин и могут нанести серьезный, часто непоправимый урон половым органам женщины.
Насколько распространен хламидиоз?
Хламидиоз — передающаяся половым путем инфекция, о которой наиболее часто говорят в России. В 2018 году в Республике Тыва сообщается о 145 случаях хламидиоза. Большинство людей с хламидиями не имеет признаков и не хотят обследоваться. Хламидии наиболее распространены среди молодых людей.
Как люди заражаются хламидиозом?
Хламидии могут также быть переданы от зараженной женщины ее ребенку во время беременности.
Кто находится в опасности заражения хламидиозом?
Любой сексуально активный человек может быть заражен хламидидиозом. Это — очень частое ИППП, особенно среди молодых людей. Считается, что 1 из 15 сексуально активных женщин в возрасте 14-19 лет имеет хламидиоз.
Каковы признаки хламидиоза?
Как связаны хламидии и ВИЧ?
Невылеченные хламидии могут увеличить возможности человека в приобретении ВИЧ – вируса, который вызывает СПИД.
Как хламидии затрагивают беременную женщину и ее ребенка?
У беременных женщин невылеченные хламидии могут распространиться к новорожденному, вызывая глазную инфекцию или пневмонию. Обследование и лечение от хламидиоза во время беременности — лучший способ предотвратить эти осложнения. Все беременные женщины должны быть проверены на хламидии при их первом предродовом посещении.
Кто должен быть проверен на хламидии?
Любой сексуально активный человек может быть заражен хламидиозом. Любой с половыми симптомами, такими как выделения, рези, жжение при мочеиспускании, необычные ранки или сыпи, должны избегать занятий сексом, пока они не обследуются и не пролечатся у врача.
Кроме того, любой после орального, анального, или вагинального контакта с сексуальным партнером, у которого было недавно диагностировано ИППП, должен посетить врача для обследования и лечения.
Как хламидии диагностируются?
Есть лабораторные испытания, чтобы диагностировать хламидии. Мазки или соскобы на проверку берут ватной палочкой из влагалища, шейки матки или уретры.
Как лечатся хламидии?
Хламидии можно легко диагностировать и вылечить антибиотиками. ВИЧ-положительные люди с хламидиями должны пройти то же самое лечение как те, кто отрицателен по ВИЧ.
Люди с хламидиозом должны воздержаться от занятий сексом до завершения лечения курса антибиотиков, чтобы предотвратить распространение инфекции партнеру.
Хламидийная инфекция широко распространена. Сексуальные партнеры, которые не обследованы и соответственно не пролечены, в высоком риске для реинфекции. Наличие множественных хламидийных инфекций увеличивает риск развития у женщины серьезных осложнений репродуктивного здоровья, включая воспаление тазовых органов и внематочную беременность. Женщины и мужчины с хламидиями должны быть повторно проверены через полтора и три месяца после лечения, независимо от того, полагают ли они, что их сексуальных партнеров успешно пролечили.
Младенцы, зараженные хламидиями, могут заболеть конъюнктивитом и/или пневмонией. Хламидийную инфекцию у младенцев лечат антибиотиками.
Что относительно лечения партнеров?
Если у человека диагностировали и лечат от хламидиоза, он или она должны сказать всем партнерам, с кем был анальный, вагинальный или оральный секс за прошедшие 2 месяца так, чтобы они посетили врача и пролечились. Это снизит риск, что у сексуальных партнеров разовьются серьезные осложнения и также снизит риск человека быть повторно зараженным. Человек с хламидиями должен избегать заниматься сексом со всеми его или ее сексуальными партнерами, пока они не закончили свое лечение хламидиоза.
Как от хламидиоза можно предохраниться?
Латексные презервативы предотвращают заражение хламидиями у мужчин на 70% при однократном половом акте, при их последовательном и правильном применении, у женщин на 50% при однократном половом акте. Самый верный способ избежать хламидиоза состоит в том, чтобы воздержаться от вагинального, анального, и орального секса или быть в долгосрочных взаимно моногамных отношениях с партнером, который был проверен и, как известно, незаражен.
Где я могу получить больше информации?
Кабинет №33 (прием сифилидолога и диспансерный учет по сифилису), кабинет №3 (женский), каб.№1 (мужской) и в кабинет №2 (с 16.00 до 20.00 анонимный платный прием). Тел. регистратуры: 3-15-59
Читайте также: