Сифилис в 1998 году

Обновлено: 23.04.2024

Сифилис представляет собой хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, отличающееся волнообразностью течения и имеющее несколько основных этапов развития, характеризующихся разнообразными клиническими проявлениями на коже и слизи

Сифилис, согласно Международной классификации болезней (девятого пересмотра), принятой в России в 1984 г., относится к группе венерических болезней.

Венерические заболевания отличаются от других инфекций тем, что распространение их связано, в первую очередь, с социальными условиями, сложившимися в обществе, и особенностями сексуального поведения людей.

В настоящее время в России имеет место тревожная эпидемиологическая ситуация по всем инфекциям, передающимся половым путем. При этом необходимо отметить, что, по сравнению с 1989 г., количество больных заразными формами сифилиса увеличилось, согласно публикациям разных авторов, фактически в 40—60 раз. Наиболее убедительным аргументом могут служить показатели роста числа детей, больных сифилисом, в том числе случаев врожденного сифилиса.

Несмотря на то что с 2000 г. намечается тенденция к стабилизации процесса, проблема по-прежнему остается остросоциальной и требует разработки новых высокоэффективных методов лабораторной диагностики.

Клиническое течение сифилиса отличается большим разнообразием, при этом необходимо отметить следующие особенности: внешние признаки заболевания через определенные промежутки времени самопроизвольно исчезают, и инфекционный процесс некоторое время протекает скрыто, незаметно, после чего вновь наступает период манифестации и появляются специфические высыпания на коже и слизистых. Каждый рецидив сменяется латентным, асимптомным течением заболевания. Это волнообразное течение патологического процесса отмечается около двух лет и является одним из важнейших клинических признаков раннего сифилиса.

Закономерности изменения клинических и морфологических проявлений сифилиса дали возможность французскому венерологу Рикору в начале XIX в. разделить патологический процесс на несколько периодов: инкубационный, первичный, вторичный и третичный. Если сравнить эту классификацию с современной, можно легко провести определенные параллели.

Возбудитель сифилиса (бледная трепонема — treponema pallidum) был открыт в 1905 г. немецкими учеными Schaudinn и Hoffmann. Обнаруженный микроорганизм имел спиралевидную форму и практически не окрашивался анилиновыми красителями. Надо заметить, что первым описал возбудителя сифилиса русский ученый Даниил Кириллович Заболотный, который, к сожалению, не придал найденному микроорганизму должного значения. Биолог F. Schaudinn, вошедший в историю как первооткрыватель причины сифилиса, и стал лауреатом Нобелевской премии.

Бледные трепонемы легко проникают через поврежденные кожные покровы и здоровые слизистые, т. е. туда, где тонок или отсутствует роговой слой. На месте внедрения возбудителя через определенный промежуток времени (инкубационный период длится в среднем три-четыре недели) образуется первичный дефект ткани — первичная сифилома, характеризующая развитие первого этапа заболевания. Сифилома — общее понятие, объединяющее два вида первичных проявлений болезни: язву (Chancre — язва (франц.)) и эрозию.

Если первичный дефект представлен эрозией, то уплотнение выражено слабо, малозаметно; в случае, когда язва глубокая, то в своем основании она имеет мощный инфильтрат, сравнимый по плотности с консистенцией ушной раковины.

Одна из основных особенностей клинического течения первого периода сифилиса — безболезненность его первичных проявлений.

Отсутствие спонтанных болей, а также болей при пальпации очень часто становится причиной того, что пациенты не обращаются за медицинской помощью и пропускают благоприятный период, когда лечение заболевания оказывается максимально эффективным.

Вторичный период характеризуется сменой активных, заразных промежутков болезни, когда на коже и слизистых оболочках возникают специфические высыпания (вторичные сифилиды), и промежутков, когда видимых клинических изменений нет, а диагностировать заболевание можно только с помощью положительных серологических реакций. Во вторичном периоде заболевания на коже и слизистых оболочках обычно возникают множественные пятнистые, папулезные, возможно, пузырьковые высыпания, наблюдается выпадение волос и нарушение пигментации. Сыпь обильная, беспорядочно расположенная, часто полиморфная, мелкая, не склонная во время первых атак к слиянию. Как правило, все серологические реакции в этот период резко положительны. Период активной манифестации обычно продолжается два-два с половиной месяца, затем сыпь постепенно регрессирует и исчезает. Несмотря на вариабельность течения заболевания, все вторичные проявления сифилиса свойственны общие признаки:

Плохая осведомленность пациентов о своем недуге ведет к активному распространению заболевания и ухудшению эпидемической обстановки в Российской Федерации по сифилису в целом.

В настоящее время благополучие эпидемической обстановки весьма относительно, поскольку масса пациентов лечатся не в государственных учреждениях, а выискивают объявления в различных газетах и журналах и обращаются в многочисленные частные медицинские центры. Высокое качество лечения является решающим моментом в борьбе с распространением инфекционного процесса. Лечение сифилиса проводится строго в соответствии с рекомендациями МЗ РФ №98/273.

Терапия сифилиса предусматривает в основном применение препаратов пенициллинового ряда.

Рекомендуемые дозы растворимого пенициллина — 4 млн ед. в сутки (по 1 млн ед. через 6 ч четыре раза в день), препаратов средней степени дюрантности — 1,2 млн ед. (прокаин-пенициллина один раз в сутки, новокаиновой соли пенициллина — два раза в сутки по 600 тыс. ед.). Разовая доза препаратов пенициллина высокой степени дюрантности (ретарпена, экстенциллина, бициллина-1) — 2,4 млн ед., кратность введения — один раз в пять—семь дней. Комбинированные (т. е. состоящие из двух-трех солей пенициллин-натриевой, новокаиновой и дибензилэтилендиаминовой) препараты пенициллина (бициллин-3 — 1,8 млн ед., бициллин-5 — 1,5 млн ед.) вводят два раза в неделю.

Тактика назначения препаратов определяется врачом-дерматовенерологом в зависимости от клиники заболевания, данных лабораторных исследований и социально-психологического статуса пациента.

На кафедре дерматовенерологии РМАПО на протяжении многих лет проводится научно-исследовательская работа по оптимизации терапии сифилиса. Несмотря на широкое внедрение в практику современных методов лечения, по-прежнему актуальны вопросы адекватной негативации серологических реакций. Достаточно высокий процент (10%) серорезистентности и замедленной негативации КСР после правильного и полноценного лечения свидетельствует о необходимости поиска новых методов лечения, а также создания современных препаратов, влияющих на специфические и неспецифические звенья иммунной защиты. На кафедре дерматовенерологии РМАПО профессором Э. А. Баткаевым разработан метод эндолимфатической пенициллинотерапии (ЭЛПТ). Он может рассматриваться как резервный метод лечения сифилиса в случаях, когда требуется достижение высокой концентрации антибиотика в труднодоступных тканях, быстрая санация пациента, либо при лечении нейросифилиса. Проведенные работы (проф., д. м. н. Баткаев Э. А., к. м. н. Некрасова Л. В.) выявили глубокие нарушения в неспецифическом звене иммунитета — интерфероновом статусе у больных с ранними формами сифилиса, характеризующимися снижением продукции интерферонов в два—пять раз. Для коррекции иммунной патологии в комплексное лечение больных был включен новый отечественный препарат амиксин — пероральный индуктор эндогенного интерферона. Препарат назначается по 0,25 г в сутки в течение двух дней, затем по 0,125 г через 48—72 ч в течение трех недель. Последующее наблюдение за больными показало выравнивание функций иммунной системы, опережение регресса сифилидов и более быструю негативацию КСР.

Классификация сифилиса (МКБ девятого пересмотра)

Обратите внимание!

Л. В. Некрасова, кандидат медицинских наук
Е. В. Лутай
РМАПО, Москва

Со второй половины ХХ века картина резко меняется. Теперь уже болезни крови не только упоминаются вскользь, им посвящаются и отдельные произведения. Резко возросший интерес к здоровью человека и конкретным болезням объясняется несколькими причинами, среди которых на первом месте - бурный научно-технический прогресс. Его достижения ставят человечество перед необходимостью более ответственно взвешивать свои открытия и поступки. В августе 1945 г. на Хиросиму и Нагасаки падают американские атомные бомбы; в 1954 г. на Бикини осуществлен первый взрыв водородной бомбы. Массовые радиационные поражения дают мощный толчок к развитию гематологии. Возникает противоречие между неограниченными перспективами науки и промышленности и конечностью существования жизни на земле. Этот конфликт не обходят вниманием писатели. "Я не буду кормить своего ребенка коровьим молоком, - восклицает женщина в "Дамокловом мече" Н. Хикмета. - Ведь она могла пастись на том самом лугу. Мы возьмем для него кормилицу, и не будем давать ей есть мяса . и овощей, и хлеба . Но чем же мы будем ее кормить?" В литературу второй половины ХХ века так или иначе начинают вплетаться гематологические мотивы.
Иногда даже создается впечатление, что рядом с автором лежит специальная медицинская литература - настолько близким к ее языку становится описание страданий литературных героев. Чего, например, стоит описание хлороза Габриелем Г. Маркесом в его знаменитом романе "Сто лет одиночества": "Ее зеленоватая кожа и вздувшийся, твердый, как барабан, живот, свидетельствовали о плохом здоровье и постоянном недоедании . Долго ее не могли заставить есть. Никто не мог понять, почему она не умирает с голоду, пока . не открыли, что Ребекке по вкусу только влажная земля да куски известки, которые она отдирает ногтями от стен . Землю и известку она ела тайком, с сознанием вины, и старалась делать запасы, чтобы полакомиться на свободе, когда никого не будет рядом." "Вы малокровны, надо принимать железо," - констатирует А. Кронин в "Цитадели".
В художественной литературе этого периода "представлены" основные разделы гематологии - патология белой и красной крови, свертывающей и противосвертывающей систем. Наше путешествие по этому своеобразному путеводителю начинается с далекой алтайской деревни, где сын слесаря встречается, глядя в микроскоп, с клетками крови: "Друг за дружкой гоняются . Кругленькие." (Василий Шукшин. "Микроскоп").
Наивный восторг маленького частного открытия сменяется в другом произведении страшной картиной поражения клеток крови. Мартина Моно ("Облако") помещает своих героев на яхте, беспечно плавающей в районе атоллов Бикини и Эниветок. Наслаждение необыкновенным зрелищем взрыва стоило всем участникам пикника развития острой лучевой болезни - "все они теряли белые кровяные шарики", и страшная смерть от поражения тканей настигла главную героиню.
В 1988 г. специально для журнала "Огонек" Габриель Г. Маркес пишет удивительный рассказ "По следу твоей крови на снегу", в котором рассказывается о нелепой смерти Нэны Даконте, уроженки далеких Анд. Читая его, невольно задаешься вопросом: от чего же она умерла? Красивая девушка, принимая свадебный букет, случайно уколола шипом розы палец. Она слизывает показавшуюся кровь, прикрывает ее платком, но потом на протяжении перелета в самолете и путешествия по Европе на машине уже не находит средств, "чтобы остановить сочившуюся все время кровь". Она молода и полна оптимизма и потому говорит: "След крови на снегу от Мадрида до Парижа! Какие красивые слова для песни." Однако "понемногу, но неотвратимо, кровь пропитывала все", и Нэны Даконте из Картахене не стало.
Как известно, нарушения коагуляционного гемостаза представлены главным образом генетически обусловленными заболеваниями, проявления которых возникают в результате снижения или нарушения процесса синтеза плазменных компонентов гемостаза (наследственные коагулопатии). По распространенности первое место из них занимают гемофилия А и болезнь Виллебранда, объединенные дефицитом фактора VIII и различающиеся нарушением синтеза его субъединиц. На втором месте по частоте стоит гемофилия В (дефицит фактора IX), которая с предшествующими формами составляет около 97% всех наследственных коагулопатий. Остальные 3% приходятся на дефицит факторов XI, X, V и XII (перечислены по мере убывания встречаемости в популяции). С каким же заболеванием, наиболее вероятно, мы встретились в этом рассказе?
Наследование по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой, типу гемофилий А и В дает основание исключить их наличие, так как жертвой рокового укола шипом оказалась юная женщина. Скорее, здесь можно было бы думать о болезни Виллебранда, наследуемой по аутосомно-доминантному типу, и следовательно, поражающей и мужчин, и женщин. Однако для всех упомянутых выше заболеваний характерен особый вид кровоточивости от петехиального до гематомного, и если бы это имело место, то автор вряд ли решился бы написать, что "красивей ее никто не видел ни живую, ни мертвую". И все же "все усилия лучших специалистов Франции, не прекращавшиеся ни на минуту в течение семидесяти часов, оказались безуспешными - Нэна Даконте умерла от потери крови". Эти слова как бы повторяют мнение З.С. Баркагана (1979) о том, что травмы . "могут осложняться при РТА-недостаточности тяжелыми и нередко опасными для жизни кровотечениями. Часто такие кровотечения являются полной неожиданностью для лечащих врачей, поскольку ни анамнестические данные, ни результаты . исследования коагулограммы не позволяют у большей части больных заподозрить неполадки в системе гемостаза". Речь идет о гемофилии С, обусловленной дефицитом плазменного предшественника тромбопластина (РТА, фактора XI) и наследуемой аутосомно.
С другим вариантом геморрагического проявления (гипокоагуляции как стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) мы встречаемся в известном романе Э. Хемингуэя "Прощай, оружие!" Именно этим объясняется печальный исход осложненных родов у его героини: " . одно кровотечение следовало за другим. Невозможно было остановить кровь". То, что произошло с Кэтрин, - внутриутробная гибель плода и необходимость кесарева сечения - ситуация, вызывающая обоснованные опасения акушеров за жизнь рожениц и занимающая среди других причин ДВС-синдрома одно из первых мест.
ДВС-синдром и тромбоцитопенические геморрагии вновь возвращают нас к "Облаку", где у Патриции, страдающей острой лучевой болезнью, "начали кровоточить десны . кровоточащие раны покрывали ее лоб, щеки, руки . из ран . непрерывно сочилась кровянистая желтая жидкость".
С формальной точки зрения примерами тромбозов как проявлений тромбофилии, гиперкоагуляции мы могли бы назвать любой случай инсульта или инфаркта миокарда, происшедшие у многих литературных героев. Однако более интересным представляется упоминание "тромбоза" самими авторами. В последние годы в рекламных целях стала использоваться фраза из "Гамлета" В. Шекспира в переводе М. Лозинского: "и свертывает круто и внезапно . живую кровь". Ничего не скажешь - вот оно, опоэтизированное представление о патогенезе формирования тромба. Как известно, это произошло в результате действия яда, влитого "в преддверия ушей". Наука о ядах и способах их применения достигла в средние века совершенства, порочной изощренности. Стендаль, например, в "Прогулках по Риму" описывает одно из средств умерщвления врага: последнему могла быть подана на балу половинка груши, разрезанная пополам на его глазах ножом, смазанным ядом с одной стороны. Так сочившаяся соком плоть груши несла одному смерть, а другому прибавляла земных радостей или мук совести. Есть предположение (И. Гилилов, 1998), что один из тех, кому мир приписывает великую честь называться "потрясающим копьем", сам оказался жертвой отравления. По-видимому, Шекспира привлекал в судьбе его героев сам факт применения яда, а не механизм его действия. Так, упомянутым в "Гамлете" ядом у Шекспира была белена (hebenon, он же hyoscyamus), токсическое действие которой проявляется блокадой холинореактивных систем организма, а следовательно, поражением секреторных желез, сердца и центральной нервной системы. И ни створоженная, как молоко, кровь, ни "пакостная и гнойная короста" для действия этого яда не характерны. Возможно, выражения такого рода были лишь проявлением времени, в которое жил Шекспир. В другом его произведении "Зимняя сказка" встречается фраза: "Так пусть в гниющий студень кровь моя сгустится", подчеркивающая силу клятвы, а не механизм предполагаемой смерти. Приходится признать, что умер несчастный отец Гамлета не от тромбоза, и в поисках несомненного описания этой патологии нам остается лишь вернуться вновь в ХХ век, где некий владелец похоронной конторы из рассказа А. Труайя "Сын неба" умирает от "закупорки вен."
Искренняя благодарность: Ребекке Калишер, Е.Н. Унуковой.

В статье представлен обзор литературы по динамике заболеваемости сифилисом в России в течение последних 20 лет. Описаны негативные эпидемиологические тенденции, такие, как увеличение доли скрытых форм сифилиса, нейросифилиса. Авторы отмечают, что с начала ХI столетия в распространении сифилиса среди населения России возрастает эпидемиологическая роль трудовых мигрантов, интенсивные показатели заболеваемости сифилисом которых превышают общую заболеваемость сифилисом и находились в диапазоне от 243 до 1877 случаев на 100 тыс. обследуемых. Отмечены уязвимые группы по заболеваемости ИППП, в том числе, дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей. Исследователи отмечают, что в РФ несмотря на некоторое снижение показателей заболеваемости сифилисом, эпидемиологическая ситуация остается неблагоприятной.

1. Абабкова Т. В. Снижение заболеваемости ИППП населения Архангельской области и роль медицинских учреждений в ее снижении / Т. В. Абабкова // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. - № 4. - С.19-21.

2. Бурыкина Г. Н. Клинико-эпидемиологические особенности течения сифилиса в Санкт-Петербурге / Г. Н. Бурыкина, А. В. Севашевич, З. С. Кабирова, В. П. Галиновская, Л. А. Пархоменко, М. В. Тухтарова // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. -№ 1.-С.46-49.

3. Захарова М. А. Медико-социальная характеристика заболеваемости населения ИППП, в условиях крупной промышленной области: Автореф. дис. … докт. мед. Наук / М.А. Захарова; Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Челябинская Государственная медицинская академия" МЗ РФ, Государственное учреждение здравоохранения "Челябинский областной кожно-венерологический диспансер". - М., 2005. – 45 с.

4. Иванова М. А. Клинико-эпидемиологические особенности сифилиса у детей в период последней эпидемии в России /М. А. Иванова, Г. Э. Шинский, В. А. Мерзляков, Л. С. Никитина, А. В. Зельцер, А. Г. Шевченко // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. -№6. -С. 69-72.

5. Кубанова А. А. Развитие российской дерматовенерологии на современном этапе (по материалам доклада на IX Российском конгрессе дерматовенерологов) / А. А. Кубанова; ФГУ "Государственный научный центр дерматовенерологии, г. Москва" // Вестник дерматологии и венерологии. - 2005. - № 6. - С. 1-11.

6. Кубанова А.А. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации /А.А. Кубанова // Вестник дерматологии и венерологии 2010; 5: 4-22.

7. Кубанова А.А., Мелехина Л.Е., Кубанов А.А., Богданова Е.В. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации за период 2004—2013 гг. / Вестник дерматологии и венерологии 2014; 5: 24-31

8. Кунгуров Н.В., Уфимцева М.А., Малишевская Н.П., Сырнева Т.А., Струин Н.Л., Сурганова В.И. Эпидемиологическая роль мигрантов в распространении сифилиса на территориях Урала, Сибири и Дальнего Востока Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 2. С. 4-9.

9. Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Кохан М.М., Уфимцева М.А. Актуальные вопросы повышения доступности и качества дерматовенерологической помощи Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007. № 1. С. 71-76.

10. Кунгуров Н.В., Уфимцева М.А. Эпидемиологические и социальные аспекты заболеваемости сифилисом, приоритетные задачи по предотвращению дальнейшего распространения инфекции Изд-во Урал. ун-та, 2008. Екатеринбург, 196 с.

12. Нестеренко В. Г. Сифилис как проявление хронической системной инфекции / В. Г. Нестеренко, В. А. Аковбян, Е. Н. Семенова и др.; НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии : двухмесячный научно-практический журнал. - 2006. - N 4 . - С. 120-124.

13. Николаева К.И., Уфимцева М.А., Сырнева Т.А. Организация первичной профилактики инфекций, передаваемых половым путем, среди детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в условиях детских социальных учреждений Вестник дерматологии и венерологии. 2016. № 4. С. 39-41.

14. Олисов А.О. Эпидемиология и профилактика сифилиса у детей / А.О. Олисов, М. В. Комлев, Т. В. Левина, О. Ю. Олисова, Н. И. Галиуллина // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. -№1. -С. 35-37.

15. Сырнева Т. А. Автореф. дис. … докт. мед. Наук / Т.А. Сырнева; Государственное учреждение "Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства здравоохранения РФ". - М., 2002. – 35 с.

16. Сырнева Т.А., Малишевская Н.П., Уфимцева М.А. Современное состояние профилактической работы в кожно-венерологических учреждениях // Здравоохранение Российской Федерации. - 2012. - № 6. - С.11-15.

17. Сырнева Т.А., Малишевская Н.П., Уфимцева М.А. Структура и объем профилактической работы в кожно-венерологических учреждениях // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 8. - С. 16-19.

18. Сырнева Т.А., Уфимцева М.А., Николаева К.И., Ниселова М.З., Бочкарев Ю.М., Казаева А.В. К вопросу об организации медико-социальной помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей Здравоохранение Российской Федерации. 2015. Т. 59. № 3. С. 40-42.

19. Сырнева Т.А., Струин Н.Л., Уфимцева М.А., Струина Н.Н. Опыт работы информационно-управленческой системы по освидетельствованию иностранных граждан в Свердловской области Здравоохранение Российской Федерации. 2014. Т. 58. № 6. С. 46-48.

20. Тихонова Л.И. Масштаб распространения, определяющие факторы и последствия врожденного сифилиса в Российской Федерации: результаты оценки в пяти регионах / Л.И. Тихонова, Э.А. Сафарова, Э.Р. Салахов // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. -№ 4.-С.41-43.

22. Чеботарев В. В. О скрытых формах сифилиса/ В.В. Чеботарев // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. - № 3. - С.52-54.

23. Шакуров И. Г. Организационно-управленческая модель дерматовенерологической службы субъекта федерации на примере Самарской области : Автореф. дис. … докт. мед. Наук / И.Г. Шакуров; Самарский государственный медицинский университет, Самарский областной кожно-венерологический диспансер. - М., 2002. – 34 с.

24. Шувалова Т.М. / Т.М. Шувалова, А. Г. Туманян, И. М. Соколова и др. // Заболевания, передаваемые половым путем. -1998.-№ 6.-С.26-32.

25. Шубина А.С. Эпидемиологические аспекты заболеваемости нейросифилисом // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 4-3. – С. 427-429;

Конец ХХ столетия характеризовался как период резкого подъема заболеваемости сифилисом в России. Период с 1988 по 1996 г. в РФ был отмечен многократным (в 62 раза) увеличением показателей заболеваемости сифилисом [20]. С 1997 г. эпидемия сифилиса в России пошла на спад и за семь последующих лет (1998 - 2004 г.) уровень заболеваемости сифилисом снизился в 3,8 раза среди городского населения (с 301,6 случаев на 100 тыс. населения в 1997 г. до 78,8 в 2004 г.). Среди сельских жителей России показатель заболеваемости к 2004 г. (80,4 на 100 тыс. населения) относительно 1997 г. (211,1 на 100 тыс. населения) снизился в 2,6 раза, и впервые в 2004 г. оказался выше показателя заболеваемости городского населения. Темпы снижения заболеваемости сифилисом всего населения РФ в этот период варьировали от – 11,5 до – 20,5 % в год [5].

Наряду со снижением общего уровня заболеваемости сифилисом сохранялись некоторые неблагоприятные тенденции: рост удельного веса в структуре заболеваемости сифилисом молодежи и подростков, женщин; высоким удельным весом латентных форм; увеличением числа случаев нейросифилиса. Рост регистрации случаев нейросифилиса свидетельствует о том, что пациенты несвоевременно обращаются за медицинской помощью в специализированные лечебные учреждения, а используемые в клинической практике методы диагностики и лечения сифилиса не всегда адекватны [4, 25].

Так Г. Н. Бурыкин и др. (2006) отмечает, что при углубленном обследовании 50 больных вторичным и ранним скрытым сифилисом обнаружено многообразие клинических симптомов раннего нейросифилиса с поражением органов зрения, симптомами позднего нейросифилиса в первые годы после инфицирования [2]. По данным М. А. Захаровой (2005), анализ клинических форм сифилиса в Челябинской области, выявляемого в 1997-2003 г., показал, что в области увеличилась заболеваемость поздними формами сифилиса с 0,03 до 1,3 случаев на 100 тыс. населения, начали регистрироваться другие формы вторичного сифилиса кожи и слизистых (0,06-0,14), позднего нейросифилиса с симптомами (0,06-0,2), асимптомного нейросифилиса (0,03), увеличилась заболеваемость поздним скрытым сифилисом (0,03-1,1), неуточненным ранним или поздним сифилисом (0,03-0,2). Авторы указывают, что структура клинических форм сифилиса также изменилась: с 1997 г. снизился удельный вес первичного с 26,6% до 14,9% и вторичного сифилиса кожи и слизистых с 51,4% до 39,6%, возрос удельный вес скрытого раннего с 21,9% до 43,7% и поздних форм сифилиса с 0,02% до 1,6%. По данным исследователя, увеличилась доля больных предпенсионного и пенсионного возраста с 3,9 до 6,4% [3]. По данным В. В. Чеботарева и др. (2006), в Ставропольском крае заболеваемость скрытым ранним сифилисом в 1997 г. (разгар эпидемии) составляла всего 17,0%, в 2002 г. уже 32,0%, в 2003 г. – 34,2 %, в 2004 г. – 39,3% [22]. Проведенный Т. А. Сырневой (2002) сравнительный анализ эпидемиологических и социальных аспектов сифилиса в 70-е и 90-е годы в Свердловской области выявил изменения, выражающиеся в возрастании удельного веса раннего скрытого сифилиса, отсутствии крупных очагов инфекции, при устойчивом преобладании удельного веса девочек и молодых женщин до 20 лет, увеличении числа лиц, не занятых общественно-полезным трудом, и учащихся, значительном снижении числа лиц, привлеченных в качестве половых и бытовых контактов, больных сифилисом, формирующих резервуар сифилитической инфекции за счет недообследованных пациентов, возрастании относительного индекса заражаемости. Исследователь отмечает, что наметившаяся тенденция к снижению заболеваемости сифилисом не является стабильной, ее прогноз сомнительный из-за ряда основных причин: снижение административного контроля за осуществлением противоэпидемических мероприятий КВУ и другими ЛПУ; отсутствием надежной статистической отчетности из-за развития широкой сети коммерческой медицины и самолечения; возрастанием таких социальных явлений, играющих важную роль в распространении ИППП, как наркомания, преступность и проституция, в то время как государственные меры воздействия не эффективны [16, 17, 19].

Многие специалисты предполагали, что наблюдаемое в тот период уменьшение показателей заболеваемости сифилиса свидетельствовало не о реальном снижении заболеваемости, а о дефектах в статистической отчетности, связанной с возросшим использованием населением услуг частных врачей и коммерческих медицинских учреждений, а также существующей практики самолечения [12]. Так М. И. Иванова и др. (2006) отмечали искусственное снижение показателей заболеваемости ИППП за счет сокращения числа регистрируемых инфекций с 1999 г. Автор указывал на необходимость контроля учета и отчетности медицинских организаций негосударственной системы и частнопрактикующих врачей по регистрации ИППП [4]. По данным Т. В. Абабковой (2006), большую часть (80%) из заболевших ИППП составляли городские жители, что, по мнению исследователей, связано с низкой доступностью для сельских жителей специализированной помощи и их более поздней обращаемостью. Это подтверждается тем, что за период с 2001 по 2004 гг. частота выявления поздних форм сифилиса увеличилась среди сельского населения с 38,7 до 82,1% [1].

Исследователи отмечали, что с начала ХI столетия в распространении сифилиса среди населения РФ возрастает эпидемиологическая роль трудовых мигрантов. Интенсивные показатели заболеваемости сифилисом (на 100 тыс. обследуемых) данного контингента в 2,0 – 29,0 раз превышали общую заболеваемость сифилисом и находились в диапазоне от 243 до 1877 случаев на 100 тыс. обследуемых [8, 9, 10, 19, 21].

Кроме того, авторами выделяются уязвимые группы по заболеваемости ИППП, в том числе, дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей [11, 13, 18].

В 2013 г. в Российской федерации доля сифилиса среди всех ИППП составила 10,5%, уровень заболеваемости сифилисом достиг 28,9 человек на 100 000 населения. Заболеваемость сифилисом в целом по Российской федерации за последние десять лет снизилась на 63,6%. Оценивая структуру заболеваемости сифилисом за период 2004—2013 гг), наблюдается интенсивное снижение доли ранних форм сифилиса, на которые в 2013 г. приходилось 79,5% (2004 г. — 97,6%), и резкое нарастание доли поздних форм — 12,2% (2004 г. — 1,2%). В структуре поздних форм сифилиса, преобладает поздний скрытый сифилис — 76,0%, на втором месте — поздний нейросифилис — 19,6% [7].

Таким образом, в РФ несмотря на некоторое снижение показателей заболеваемости сифилисом, эпидемиологическая ситуация остается неблагоприятной: показатели превышают значения прежних волн подъема заболеваемости в России, в структуре заболеваемости сифилисом отмечается рост удельного веса детей и подростков; высоким удельным весом латентных форм; увеличением числа случаев нейросифилиса.

В журнале Nature Microbiology было опубликовано самое обстоятельное и всестороннее генетическое исследование сифилиса, в котором авторы демонстрируют рост числа новых случаев и распространения этого заболевания на карте мира.

Практически идентичные образцы инфекции были обнаружены в 14 странах, при чем во всем мире возбудитель представлен преимущественно двумя линиями – SS14 и Nichols.

Сифилис – одно из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) – ежегодно сообщается примерно о 6 млн новых случаев. Сифилис вызван бактерией Treponema pallidum, которая хорошо поддается лечению, однако симптомы заболевания могут проявиться слишком поздно. При отсутствии надлежащего лечения сифилис может привести к серьезным осложнениям. Инфекция может передаваться от матери к плоду, тем самым вызывая врожденный сифилис – во всем мире это вторая по частоте причина мертворождения. Заболевание можно легко предупредить с помощью раннего скрининга и лечения.

В актуальном исследовании авторам удалось собрать 726 образцов из 23 стран (не только из развитых стран, но и из регионов Центральной Азии и Африки). Ученые провели секвенирование генома каждого образца и последующий их анализ с картированием на карте мира.

Ввиду хорошо изученных и предсказуемых изменений генома этих бактерий, можно легко проследить взаимоотношение между инфекциями в различных странах. Две наиболее распространенные линии, Nichols и SS14, циркулируют в половине изученных стран, при этом в 14 странах циркулируют практически идентичные образцы.

С 2010 года в некоторых странах заболеваемость увеличилась более чем на 300%. Чаще заболевание встречается у гомосексуальных мужчин (к примеру, это 90% случаев сифилиса в Великобритании).

Необходимо отметить, что многие из полученных образцов обладали резистентностью к макролидам – классу антибиотиков, используемых в лечении ЗППП. Впрочем, ни один образец не продемонстрировал резистентности к бензатину, наиболее важному препарату для лечения сифилиса. Авторы работы также призывают к дальнейшим исследованиям в этой области и, в частности, к разработке вакцины против этой инфекции.

В статье освещены эпидемиологические аспекты сифилитической инфекции на современном этапе. Представлена подробная информация о клиническом течении и диагностических особенностях поздних форм сифилиса. Приведено собственное клиническое наблюдение и фотогра

The article highlights epidemiological aspects of syphilis infection at the present stage. Presents detailed information about the clinical course and diagnostic features of the late form of syphilis. Own clinical observations and photographs from private archives are presented.

Сифилис занимает важнейшее место в структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и является социально значимым заболеванием, так как не только наносит большой урон здоровью и репродуктивной функции пациента, но и представляет угрозу экономическому и общественному потенциалу страны [1–7]. 1990-е гг. в Российской Федерации ознаменовались настоящей эпидемией сифилиса, сравнимой по показателям только с далекой допенициллиновой эпохой. В настоящее время ситуация стабилизировалась, однако на фоне постоянного снижения общей заболеваемости наблюдается заметная тенденция роста числа больных поздними формами [1, 8–10]. В Республике Татарстан удельный вес больных поздним сифилисом увеличился с 1991 по 2014 год в 120 раз.

По нашим данным из всех клинических вариантов позднего сифилиса в настоящее время превалирует скрытая форма (83,0%). Поздний сифилис с симптомами чаще всего манифестирует поражением нервной (13,6%) и сердечно-сосудистой (2,7%) системы. Поздние поражения нервной системы в основном диагностируются в виде патологического процесса в сосудах кровоснабжения головного мозга, который сопровождают эпилептоидные припадки, нарушения чувствительности и речи, ишемические инсульты. Пролиферативные изменения и гуммы в ткани головного или спинного мозга встречаются в виде эпизодов. Кардиоваскулярный поздний сифилис чаще определяется в варианте сифилитического аортита неосложненного или сифилитического аортита, осложненного стенозом устьев венечных артерий и недостаточностью клапанов аорты.

Верификация сифилитического поражения органов в позднем периоде представляет определенные трудности, так как клинические проявления скудны, а серологические реакции информативны лишь в 65–70% случаев. К тому же врачами часто допускаются диагностические ошибки, при этом пациенты получают разнообразное лечение, в том числе хирургическое, которое им противопоказано и не дает желаемого эффекта.

В качестве примера приводим собственное наблюдение.

Больной Л., 1967 г. р. (46 лет), холостой, ведущий беспорядочную половую жизнь, злоупотребляющий алкоголем, в 2006 г. (7 лет назад) обратился к участковому терапевту, с жалобами на слабость в коленных и локтевых суставах, головную боль, головокружение. В участковой поликлинике после проведения рекомендованного стандартами экспресс-обследования на сифилис был получен положительный результат, в связи с чем пациент направлен в районный кожно-венерологический диспансер (КВД). При осмотре проявления сифилиса на коже и слизистых не обнаружены. При этом у пациента имелась объективная неврологическая симптоматика, которая не привлекла внимание дерматовенеролога. Установлен диагноз: сифилис скрытый ранний, проведено лечение препаратами пенициллина средней дюрантности (Бициллин-3). После окончания курса специфической терапии Л. в течение года находился на клинико-серологическом контроле, который самостоятельно прервал. До осени 2013 г. тестирование на сифилис не проводил. Несмотря на выраженные изменения суставов и носовой перегородки, за медицинской помощью не обращался. Только в сентябре 2013 г. при оформлении на работу был обследован серологически с положительным результатом всех тестов (МРП 3+, ИФА пол., РПГА 4+ от 6.09.13). Догоспитальное обследование в районном КВД позволило заподозрить у Л. позднее сифилитическое поражение нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Пациент госпитализирован в стационарное отделение КВД.

При поступлении: видимые кожные покровы и слизистые бледные, без высыпаний. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы лица гипотрофичны. Объем движений в шейном отделе позвоночника резко ограничен — повороты головы в обе стороны не более 10 градусов. Движения в плечевых, локтевых и коленных суставах сильно ограничены, суставы деформированы, утолщены. Мышцы конечностей гипотрофичны. Проприорефлексы повышены, d = s, кроме ахилловых, которые снижены, d ≤ s, чувствительность не изменена.

Общий анализ крови: эритроциты 2 190 000, гемоглобин 60 г/л, цветной показатель 0,82, лейкоциты 7 600, эозинофилы 1%, палочкоядерные лейкоциты 2%, сегментоядерные лейкоциты 80%, лимфоциты 12%, моноциты 5%, СОЭ 65 мм/ч.

Общий анализ мочи, биохимический анализ крови — в пределах нормы.

Серологическое обследование: кровь МРП 4+, ИФА положителен, РПГА 4+; ликвор МРП отрицательна, ИФА положителен, РПГА 4+, РИФ-200 4+.

Рентгенография локтевых и коленных суставов: с обеих сторон — резкое сужение суставных щелей, склероз и массивные экостозы сочлененных поверхностей, гуммозный периостит передней поверхности локтевой кости, деструкция костной ткани плечевой кости. Заключение: сифилитическое поражение обоих локтевых и коленных суставов (периостит, остеомиелит, артрит).

Консультация окулиста: ретиносклероз.

Консультация оториноларинголога: обширная перфорация носовой перегородки.

Консультация терапевта: анемия гипохромная тяжелой степени тяжести неуточненного генеза.

Консультация невролога: нейросифилис с бульбарными проявлениями пирамидной недостаточности.

На основании этих данных установлен диагноз: поздний нейросифилис с симптомами А52.1.

Другие симптомы позднего сифилиса (сифилис костей, гумма, сифилис синовиальный) А52.7.

Больному проведены 2 курса специфической терапии: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД в/в капельно, 2 раза в сутки, 20 дней, перерыв 2 недели. На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, уменьшилась головная боль, слабость в суставах.

Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях может иметь очень опасные последствия. Особенно удручает то, что удлинение диагностического маршрута произошло по вине дерматовенеролога. Отрицательное отношение пациента к собственному здоровью, возможно, спровоцированное заболеванием, и неадекватные действия лечащего врача привели к тяжелому, калечащему исходу.

При выяснении причин поражения внутренних органов и центральной нервной системы неоценимую помощь оказывает правильно собранный анамнез, который обязательно должен включать следующие сведения.

Сифилис, перенесенный в прошлом.
Любые варианты антибактериальной терапии.
Результаты предыдущих тестирований на сифилис, если они проводились.
Другие перенесенные в прошлом заболевания.
Диспансерное наблюдение у специалистов другого профиля.
У женщин: наличие воспалительных процессов в системе органов репродукции; а также число и исход предыдущих беременностей.
Характерные жалобы.
Результаты специальных исследований и консультаций смежных специалистов, если они проводились.

Особую настороженность следует проявлять в отношении пациентов моложе 40 лет, не страдавших до последнего времени какими-либо соматическими заболеваниями. Напоминаем, что любой клинический вариант поздней сифилитической инфекции является показанием для исследования ликвора!

Все вышесказанное позволяет сделать вывод: на сегодня проблема сифилиса остается такой же актуальной, как и много веков назад. В наши дни клинические проявления позднего сифилиса так же многообразны, как и в допенициллиновую эпоху. Гиподиагностика поздних форм иногда приводит к довольно тяжелым, а порой — трагическим последствиям. Обращает на себя внимание то, что многие врачи продолжают делать акценты и верифицировать сифилис только по результатам серологических тестов. Недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях делает необходимым изменение направления организационной работы с ними, а также более активное вмешательство дерматовенерологов в диагностический процесс. Внедрение в лабораторное обследование таких серологических методов, как ИФА и РПГА, позволяет оптимизировать диагностику сифилиса не только в его ранних, но и поздних проявлениях. Рост заболеваемости латентными, висцеральными формами, врожденным и нейросифилисом свидетельствует о несомненной актуальности проблемы и определяет контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении. В этих условиях необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных возрастных и профессиональных группах и разных регионах.

Литература

Г. И. Мавлютова 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Мисбахова, кандидат медицинских наук

Читайте также: