Сигнальный лист на смерть от туберкулеза

Обновлено: 18.04.2024

Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения, Москва, Россия, 107014

Основные принципы построения патологоанатомического диагноза и кодирования причин смерти при туберкулезе

Правильное установление причины наступления смерти человека является одной из важнейших задач, постоянно решаемых патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами при исследовании тел умерших. На практике далеко не всегда однозначно удается определить этапы и механизм танатогенеза (последовательность патологических процессов, ведущих к смерти) и правильно сформулировать судебно-медицинский или патологоанатомический диагноз (ПАД). Это в первую очередь относится к случаям сочетания различных видов насильственной смерти с различными заболеваниями, в том числе с туберкулезом. Судебно-медицинским экспертам приходится все чаще встречаться c не диагностированными при жизни различными формами туберкулеза, которые могут выступать в роли основной причины смерти, а также фонового или сопутствующего заболевания [1, 2].

Встречаемость данной патологии в повседневной экспертной практике танатологических подразделений некоторых ГСМЭУ Российской Федерации часто влечет соответствующие дефекты секционных и лабораторных исследований, сложности при формулировании диагноза и, как следствие, ошибочные экспертные выводы [3]. Таким образом, неправильно полученная статистическая информация от ГСМЭУ о причинах смерти становится основой ошибочного демографического анализа, что неблагоприятно сказывается на эффективности планирования, управления и организации как регионального здравоохранения, так и на федеральном уровне [4, 5].

Цель исследования — унификация ПАД и кодировок причин смерти от туберкулеза, а также больных туберкулезом от прочих причин.

Для корректного построения ПАД необходимо руководствоваться двумя основными принципами: подходить к формулировке диагноза с нозологических позиций согласно требованиям Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, МКБ-10 и соблюдать рубрификацию.

Общепринятые разделы ПАД:

Морфологическими проявлениями прогрессирования патологического процесса соответствуют клинические фазы инфильтрации, распада и обсеменения. Этап заживления или организации отражают клинические фазы рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления.

Наружным бактериовыделением считается прижизненное обнаружение МБТ в выделяемых больным во внешнюю среду жидкостях и экскретах: мокроте, смывах бронхов, моче, кале, раневом отделяемом, в том числе из наружных свищей, выделениях из половых путей. Как правило, эти данные отражены в медицинской документации (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного). Данные об обнаружении МБТ в ПАД представляют с указанием их вида, номера и даты исследования.

К наружному бактериовыделению не относится посмертное выявление возбудителя при цитологическом исследовании в мазках-отпечатках внутренних органов, плевральной или асцитической жидкости (с окраской препарата по методу Циля—Нильсена или при люминесцентной микроскопии), а также гистобактериоскопическом исследовании гистологических препаратов, иммуногистохимических исследованиях — реакции с антителом МБТ или выявление в нативных тканях ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Обнаружение перечисленными методами этиологического фактора процесса (МБТ или кислотоустойчивые бактерии) подтверждает факт наличия туберкулеза, но не является доказательством наружного бактериовыделения.

Кодирование нозологических форм в Свидетельствах необходимо проводить в строгом соответствии с указаниями МКБ-10. Например, фиброзно-кавернозному туберкулезу легких, казеозной пневмонии, цирротическому туберкулезу легких, очаговому туберкулезу легких, туберкулеме, инфильтративному туберкулезу легких присваивается код А15 — туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически или код А15.2 — туберкулез легких, подтвержденный гистологически. Туберкулезная эмпиема плевральной полости (туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически) имеет код А15.6, туберкулезный спондилит (туберкулез костей и суставов) — А18.0, туберкулез почек (туберкулез мочеполовой системы) — А18.1, диссеминированный туберкулез (острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации) — А19.0, генерализованный туберкулез (острый милиарный туберкулез множественной локализации) — А19.1. Остаточные туберкулезные изменения в зависимости от их локализации имеют код В90 [9—12].

Приводим примеры правильного формулирования ПАД и заполнения I и II разделов п. 19 Свидетельства при различных формах туберкулеза.

Осложнения: отек легких, анемия (указать данные общего анализа крови), кахексия, хроническое легочное сердце (масса сердца 340 г, дилатация полостей правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка 0,7 см, желудочковый индекс 0,8).

Заключение: смерть больного З., 58 лет, последовала от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Непосредственная причина смерти — прогрессирование туберкулеза.

Медицинское свидетельство о смерти (п. 19. I):

а) прогрессирование туберкулеза;

б) фиброзно-кавернозный туберкулез легких (код А15.2).

При исходной макроскопической картине в случае обнаружения при гистологическом исследовании хронической туберкулезной каверны типичного трехслойного строения с признаками прогрессирования цирротического туберкулеза легких патологический процесс следует расценивать как фиброзно-кавернозный туберкулез на фоне выраженных цирротических изменений легкого.

Осложнения: хроническое легочное сердце (масса сердца 380 г, дилатация правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка 0,9 см, желудочковый индекс 1,1), общее хроническое венозное полнокровие (мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки), анасарка, двусторонний гидроторакс (справа 800 мл транссудата, слева 1000 мл), гидроперикард (120 мл), отек легких.

В данном случае смерть пациента последовала от диссеминированного туберкулеза легких подострого течения, что привело к формированию хронического легочного сердца с декомпенсацией в финале патологического процесса.

Медицинское свидетельство о смерти (п. 19. I):

а) легочно-сердечная недостаточность;

б) хроническое легочное сердце;

в) диссеминированный туберкулез легких (код А19.0).

В ПАД и Свидетельстве может быть указана только одна форма туберкулеза, при этом приоритет отдается хронической, деструктивной форме (например, фиброзно-кавернозному туберкулезу легких перед казеозной пневмонией и диссеминированным туберкулезом легких) или более тяжелому распространенному процессу (например, казеозной пневмонии перед диссеминированным туберкулезом легких).

Не следует писать: фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого, диссеминированный туберкулез левого легкого.

Следует записать: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования — хроническая большая туберкулезная каверна верхней доли правого легкого с бронхогенной диссеминацией в нижнюю долю и в контралатеральном легком.

Не следует писать: казеозная пневмония нижней доли правого легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого.

Следует записать: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования — хронические туберкулезные каверны верхней доли правого легкого, сливающиеся ацинозные и лобулярные очаги диссеминации в нижней доле с формированием обширных фокусов по типу казеозной пневмонии.

Не следует писать: казеозная пневмония правого легкого, диссеминированный туберкулез левого легкого.

Следует записать: казеозная пневмония правого легкого с бронхогенной диссеминацией в левом легком.

Осложнения: отек легких, печеночная недостаточность (иктеричность кожного покрова, слизистых и серозных оболочек; указать данные печеночных проб и биохимического анализа крови); анемия (указать данные общего анализа крови); кахексия.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) раковая кахексия;

б) рак легкого с метастазами (код С34);

II. Туберкулема легкого (код А15.2).

Фоновое заболевание: очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе организации после противотуберкулезной полихимиотерапии.

Осложнения: паренхиматозная желтуха (иктеричность кожного покрова, слизистых и серозных оболочек, билирубин общий 295 мкмоль/л, билирубин прямой 162,1 мкмоль/л); асцит (2000 мл); реактивный плеврит (слева 800 мл, справа 500 мл); отек легких; набухание и отек головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) печеночно-почечная недостаточность;

б) острая токсическая дистрофия печени (код К71);

II. Очаговый туберкулез легких (код А15.2).

1) острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка; атеросклероз коронарных артерий с поражением 50% поверхности интимы и стенозом до 70%;

2) диссеминированный туберкулез легких в фазе прогрессирования — ацинозные, сливные ацинозные, лобулярные очаги казеозного некроза; малые и средние острые каверны во всех долях легких, наличие в мокроте МБТ (люминесцентная бактериоскопия №, дата).

Осложнения: пустые полости сердца и крупных сосудов; выраженный отек легких.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) острая левожелудочковая недостаточность;

б) острый инфаркт миокарда (код I21);

II. Диссеминированный туберкулез легких (код А19.0).

В случае смерти от прогрессирующего туберкулеза, развившегося на фоне гормональной терапии, проводимой по поводу какой-либо другой болезни (бронхиальная астма, системная красная волчанка, склеродермия, идиопатический фиброзирующий альвеолит, псориаз и пр.), туберкулез выставляют на первое место. Если для лечения использовались гормоны, то болезни будут относиться к фоновым заболеваниям (с указанием дозировок препаратов и сроков лечения гормонами), которые также фиксируются во II разделе п. 19 Свидетельства. Если наступление смерти происходит от прогрессирующего туберкулеза, развившегося на фоне противоопухолевой терапии, такой случай расценивается аналогично.

Фоновое заболевание: системная красная волчанка, леченная стероидными гормонами (гормональный препарат, доза, длительность получения препарата).

Осложнения: отек легких, отек головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) прогрессирование туберкулеза;

б) туберкулез множественной локализации (код А19.1);

II. Системная красная волчанка (код М32).

Заключение

Формулировка ПАД при туберкулезе в каждом случае требует индивидуального подхода с сопоставлением клинических данных и результатов патологоанатомического исследования. Необходимым условием является правильная оценка активности и распространенности туберкулезного процесса с определением роли туберкулеза в танатогенезе. Глубокий анализ каждого секционного случая способствует правильной трактовке данной патологии, верному определению места туберкулеза в структуре ПАД, что позволяет обеспечить корректной информацией подразделения медицинской статистики, эпидемиологическую и фтизиатрическую службы.

Я заболела туберкулезом в самый спокойный период своей жизни. Мне было 18, я весила 90 кг, не пила, не курила, жила с родителями и работала на любимой работе!

Я ж даже не кашляю!

Попав в больницу с обычной пневмонией, я не расстроилась. А чего переживать? Лежи с журналами, пей таблеточки… Через недельку домой. Настроение было хорошим. Но однажды я разговорилась с санитарочкой, и узнала, что некоторых из этой больницы отправляют на лечение в тубдиспансер. То, что на рентгене кажется пневмонией, иногда оказывается туберкулезом.

В пути я продумывала, как буду объяснять фтизиатру, что туберкулез — это не про меня. Я вешу 90 кг. Честно говоря, все время что-нибудь ем. И совсем не кашляю!

Озвучить свои аргументы я не успела. Фтизиатр посмотрела снимки и сказала, что если нет ни кашля, ни температуры, а изменения на снимках есть — это очень похоже на туберкулез.

На следующее утро

На второй день я проснулась с тошнотой и головокружением. Было трудно сидеть, а тем более ходить. Переполняло чувство какого-то омерзения к себе, отстраненности от себя.

Меня вызвали сдавать кровь. Я с трудом вышла в коридор и пристроилась к небольшой очереди у процедурного кабинета. В глазах все крутилось, горло жгла подкатившая желчь.

Я решила, что скоро умру. Всерьез. То, что мне назначили обследования и лечение, посчитала пустой формальностью. Что это такой порядок — сначала лечат. Потом умираешь.

Туберкулезные будни

И вот диагноз подтвержден. Меня ждет скорая смерть. Правда, до нее еще нужно дожить. Я стала искать, чем бы себя успокоить. Расспрашивала всех, сколько приходится лежать в диспансере.

Ответы были разные. Один лежит третий месяц, другой — третий год. Врач сказала, что стандартный срок — 60 дней. После этого делают снимок и либо переводят на амбулаторный этап, либо оставляют в больнице.

Первые дни тянулись страшно долго. Но через неделю стало полегче. Сначала физически. Лекарства работали! А их я принимала строго по назначению. В эффективность лечения я не верила, но действовала на автомате. Один за другим уходили симптомы: стало легко дышать, появились силы.

Казалось, что даже если я выздоровею, все обязательно узнают о туберкулезе. И общаться со мной никто не будет.

О том, что меня постоянно рвет и я ничего не ем, врач узнала от моих соседок. Меня вызвали на осмотр, поставили какую-то капельницу. Со следующего дня изменили всю схему лечения. Я смогла есть, перестала шататься на ходу, а засыпая — слышать страшные гулкие звуки.

То, что я считала признаками агонии, оказалось не более чем побочкой от лекарств. Тошнота — спутник лечения туберкулеза, и она возвращалась еще не раз, но уже не с такой силой.

Были в отделении единичные случаи драк, попоек, приездов полиции. Но все пьющие пациенты пили в своем кругу, буйные — дрались между собой. Почти не было и случаев воровства. Но это, согласитесь, бывает и в обычных больницах, и просто в плацкартных вагонах.

Со временем я поняла, что наше отделение в 60 человек можно сравнить с большой семьей. Люди находятся вместе несколько месяцев, круглосуточно, семь дней в неделю.

Передумываю умирать

Наливали мне чай в свои кружки. Ни сочувствия, ни страха, ни любопытства видимо никто не проявил. Кроме нескольких человек, с которыми мы почти перестали общаться. К счастью, это были не те люди, от которых что-то зависело.

Почему я заболела

Туберкулез — болезнь переутомления, морального и физического. Я же заболела на фоне благополучия, но именно в это время у меня были большие нагрузки. Все было интересно, все в радость — работа, друзья, поездки. Везде надо успеть, и я часто не успевала выспаться и пообедать. Как ни буднично это звучит, но именно снижение иммунитета плюс контакт с заболевшим в открытой форме может привести к заражению туберкулезом.

После моего выздоровления прошло десять лет. Шесть лет назад меня сняли с диспансерного учета. В моем постоянном окружении до сих пор не все знают, чем я тогда переболела. Я не сказала самым близким подругам и кое-кому из родни. Ведь они очень похожи на меня. Близость туберкулеза шокирует их так же, как меня когда-то.

Вам полагаются ограничения

Оказывается, так везет не всем. С лекарствами бывают перебои, а купить их самостоятельно трудно — они очень дорого стоят и продаются не везде.
Меня не выгнали из дома, мне оплатили больничный. А вот соседка по палате тайком бегала мыть полы в соседнем магазине — на основной работе тянули с пособием, нужно было платить за съемную комнату, чтобы куда-то вернуться из больницы. Кто-то лишился профессии.

Ольга Литвинова: Туберкулез и остаточные изменения после него накладывают ряд ограничений при дальнейшем трудоустройстве. Многое зависит от конкретной формы заболевания, сроков лечения, состояния больного, места работы, профессии. Это очень индивидуальный вопрос. Но, например, нельзя работать с детьми, с продуктами питания. В некоторых случаях можно получить инвалидность по социальным показаниям (утрате профессии), даже если в целом человек трудоспособен.

Страшный, но не самый страшный

Классический легочный туберкулез, которым болеет большинство, практически не снижает качество жизни в физическом смысле. Даже когда человеку удаляют легкое, он по-прежнему может ходить, видит и слышит.

Обычная бытовая травма может привести к более серьезным последствиям. От туберкулеза умирают, но все реже и реже. В моем отделении за четыре месяца не умер никто, а вот собирались умирать практически все – бросали или не сразу начинали пить таблетки — не верили в возможность вылечиться, сбегали из больницы: приходили домой, или скрывались где-нибудь в подвале. Или, наоборот, считали себя здоровыми: продолжали обычную жизнь, ставя под угрозу окружающих и губя свое здоровье.

Получается, сам туберкулез не так уж страшен. Страшным делаем его мы. Своей брезгливостью к больным. К себе, когда заболеваем сами.

Иногда о болезни становится известно, когда вылечить ее очень трудно, а больной успел заразить своих родных. Если вы боитесь туберкулеза — начните уже сегодня делать его менее страшным. Например, сходите на флюорографию, перестаньте нервничать по пустякам. И настройтесь на то, что это излечимо.

Источником туберкулезной инфекции могут быть не только больные люди, но и зараженные микобактерией человеческие трупы, утверждают исследователи из Балтимора в последнем номереThe New England Journal of Medicine. Описывая первый в истории медицины подтвержденный случай такого заражения туберкулезом, ученые настаивают на соблюдении необходимых мер предосторожности профессионалами, работающими в сфере ритуальных услуг.

О первом в истории медицины подтвержденном случае заражения туберкулезом от трупа сообщила в последнем номереThe New England Journal of Medicine группа исследователей из Медицинской школы Джона Хопкинса (Балтимор, США). Жертвой микобактерии стал служащий похоронного бюро, занимавшийся бальзамированием инфицированного трупа. Ученые считают, что принципиальная возможность такого заражения диктует необходимость соблюдения соответствующих мер предосторожности профессионалами, работающими в сфере ритуальных услуг.

Как заявил один из специалистов балтиморской группы доктор Тимоти Стерлинг, о высокой инфицированности туберкулезом работников похоронных бюро было известно и раньше. Однако, до публикации материалов исследования Стерлинга и его коллег, в распоряжении медицины не имелось убедительных доказательств эпидемической опасности трупов, инфицированных микобактериями. При таком варианте заражения туберкулезом сохраняется классический путь передачи инфекции: вначале микобактерия попадает из бронхолегочной системы трупа в воздух помещения, а затем инфицированный аэрозоль проникает в дыхательную систему людей, находящихся в непосредственной близости.

По мнению специалистов, технические приемы, используемые при бальзамировании тел, значительно повышают вероятность выхода микобактерий из дыхательной системы трупа в окружающую среду. Кроме того, такой выход возможен и при манипуляциях с телом умершего, иногда осуществляемых не работниками ритуальных агентств, а родственниками самого умершего - перекладыванием последнего на носилки, в гроб и т.п. Люди, занимающеся этим, должны знать об опасности заражения и пользоваться хотя бы защитными масками, считают балтиморские ученые.

Многие считают туберкулез болезнью прошлого, чем-то далеким и совершенно не имеющим отношения к благополучному настоящему. Но если начать разбираться, что известно нашим современникам о туберкулезе, то можно столкнуться с массой предрассудков, в основе которых лежит банальное отсутствие информации. Попробуем развеять наиболее распространенные мифы.

Попробуем развеять наиболее распространенные мифы.

Миф 1. Туберкулез – исчезающая болезнь

Туберкулез был исчезающим заболеванием в 1960-80-х годах. Однако сейчас опять наблюдается его всплеск. Начиная с 1990 года в России, число больных с туберкулезом увеличилось в 2,58 раза, а число умерших от этой болезни – в 2,47 раза. Специалисты сравнивают эти показатели с послевоенной ситуацией конца 1940-х. Если же говорить о ситуации в мире, то по последним данным ВОЗ сегодня более двух миллиардов человек (это одна треть всего населения земного шара!) инфицировано микобактериями туберкулеза. Причем каждый десятый инфицированный заболевает.

Миф 2. Туберкулез – болезнь развивающихся стран

Миф 3. Туберкулезом болеют только заключенные и бездомные

В результате в начале XXI века туберкулез из болезни заключенных и бездомных превратился в болезнь вполне благополучных людей.

Миф 4. Заразиться туберкулезом сложно

Туберкулез, в отличие от других инфекций часто имеет скрытое, хроническое течение, что многократно повышает вероятность ее распространения. Слабость, разбитость, потливость, повышение температуры тела в пределах 37-37,5°С, снижение работоспособности и аппетита – такие симптомы легко приписать банальной простуде. А при современном ритме жизни и работы мало кто из заболевших вообще обращается к врачу с подобными жалобами.

Считается, что за год один больной открытой формой туберкулеза заражает в среднем 10-15 человек.

Миф 5. Туберкулез можно легко победить современными лекарствами

К сожалению, из-за того, что бациллы туберкулеза вырабатывают устойчивость к противотуберкулезным препаратам, болезнь все чаще протекает в тяжелой форме и все труднее поддается лечению. Чтобы предотвратить развитие устойчивости, врачи обычно назначают три, четыре и более химиопрепарата.

Однако этого недостаточно. Правильно назначенная химиотерапия влияет только на возбудителя инфекции, но не устраняет всех изменений, которые произошли в организме в результате болезни, а значит, не может обеспечить полноценного выздоровления. Надо четко понимать, что эффективность лечения туберкулеза напрямую зависит от состояния иммунной системы. Поэтому так важно включать в комплексное лечение лекарства, поддерживающие иммунитет (иммунотропные препараты). Именно они помогут стимулировать защитные силы организма и привести в норму иммунную систему больного человека.

В России создан целый ряд уникальных иммуномодуляторов нового поколения, способных переломить течение туберкулезного процесса даже в самых тяжелых случаях. Среди них широкое применение нашел современный иммуномодулятор Полиоксидоний.

В организме больного препарат оказывает сразу четыре важнейших эффекта:

выраженный иммуномодулирующий – приводит в норму показатели работы иммунной системы;
детоксикационный – убирает из организма продукты распада (клеток, возбудителей туберкулеза) и снижает токсические действия химиопрепаратов;
антиоксидантный – защищает от действия свободных радикалов (главных виновников разрушения и старения клеток в организме человека);
мембранопротекторный эффект – укрепляет стенки клеток, препятствуя их гибели.

За последние 10 лет Полиоксидоний прошел множество клинических испытаний, которые подтвердили его эффективность. Это один из самых изученных иммуномодуляторов в мире. Более того, за 10 лет испытаний у препарата не отмечено побочных явлений.

В ходе исследований специалисты выяснили, что использование Полиоксидония при туберкулезе способствует:

Полиоксидоний назначают в дополнение к основному антибактериальному лечению в виде внутримышечных инъекций (2 раза в неделю курсом до 10–15 инъекций) и ультразвуковых ингаляций (с использованием ультразвукового ингалятора 2 раза в неделю курсом до 10–15 сеансов аэрозоль-терапии).

В среднем курс лечения каждого больного занимает 5 недель.

Но уже через 1–2 недели от начала иммунотерапии больные ощущают улучшение общего самочувствия, уменьшаются жалобы со стороны органов дыхания.

Через месяц курса лечения Полиоксидонием, измененные показатели работы иммунитета приближаются к норме, а химиотерапия дает хороший результат.

19 октября 1943 года был выделен стрептомицин - первое эффективное лекарство от туберкулёза.

Не прошло и 10 лет, как эту победу вознаградили Нобелевской премией – но присудили её не тому, кто получил антибиотик, и не тому, кто начал им лечить.

Золман из Одессы

Лауреат этой премии не был ни врачом, ни физиологом. Он был воплощением американской мечты. Зельман Ваксман, эмигрант, сошедший с парохода без копейки в кармане, стал богат и знаменит на весь мир.

Зельманом он тоже стал в Америке. На родине, в местечке Новая Прилука под Винницей, его звали Золман Яковлевич. Уехал он из Российской империи в 1910 году. Не от погромов уезжал, и не от охранки, а оттого, что после смерти матери не желал смотреть на родные места.

Случилось всё скоропостижно. 20-летний Золман жил в Одессе с компанией весёлых друзей-земляков, готовился поступать в университет. Все они были влюблены в красавицу Машу, каждый сделал ей предложение. И вдруг телеграмма: матери очень плохо. Земский доктор диагностировал кишечную непроходимость. Нужен хирургический стационар. Была ужасная ночь в поезде до Киева, где врачи оперировать отказались – слишком поздно привезли, и вообще это неизлечимо. Две недели мать умирала в муках на глазах у Золмана. Похоронив её и поставив на могиле памятник, он сел в поезд, идущий за границу.

Удивительный мир бактерий

Поначалу жил в Нью-Джерси на ферме своих дальних родственников. Ваксман хотел стать врачом и подал документы в Колумбийский университет. Но если в Одессе ему было трудно поступить из-за квоты на инородцев, то здесь просто не хватало денег. Бесплатно жить на ферме и учиться Ваксман мог только в расположенном поблизости Ратгеровском сельскохозяйственном колледже. Там была специальность микробиология – сравнительно близко к медицине, что примиряло Зельмана с судьбой.

Микроорганизм, продуцирующий стрептомицин. Фото, продемонстрированное Ваксманом на лекции в Москве 12 августа 1946 года

Известный, но бедный

Систематика почвенных бактерий дала Ваксману имя в науке. Он как профессор читал лекции в своём колледже, который стал университетом. Женился на старой знакомой, эмигрировавшей одновременно с ним. К 1924 году им уже хватало денег на билеты в Европу, и Ваксманы отправились навестить своих в Новой Прилуке.

Эра антибиотиков

Многие актиномицеты давали угнетавшие палочку Коха антибиотики, но эти антибиотики были ядовиты. Иногда казалось, что ничего не выйдет, пока студент Алберт Шатц не испробовал мазок, взятый из горла цыплёнка. Живший там стрептомицес давал вещество, убивавшее грамотрицательные бактерии, и не слишком ядовитое для мышей. Такой же стрептомицес нашли через несколько дней в сильно унавоженной почве. На агаре эта культура никакого антибиотика не вырабатывала. Шатц догадался ввести в питательную среду мясной бульон как замену навозу или слизистой цыплёнка – и получил в достаточном количестве стрептомицин.

Застрявшая машина

К нему сразу же проявили интерес ветеринар Уильям Фелдмен и терапевт Корвин Хиншоу, из клиники Мейо, самой передовой хирургической больницы США. Фелдмен заведовал у Мейо разведением подопытных животных. Однажды они с Хиншоу возвращались на попутной машине с какого-то совещания в другом городе. Пошёл сильный снег и машина застряла. Разговорились и решили вместе перепробовать все новые антибактериальные препараты, чтобы подобрать наконец лекарство от туберкулёза. Для этого была снята ферма, где разводили свинок, которым Фелдмен с Хиншоу кололи по очереди то культуру палочек Коха, то антибиотики.

Кристаллический стрептомицин. Фото из лаборатории Зельмана Ваксмана, 1944 год.

Начальство заметило их отлучки с работы, и велело прекратить эксперимент. Но двое продолжали – по ночам, в выходные и отпуска. Хиншоу всё время менялся с коллегами часами, чтобы вовремя добраться к своим свинкам. Он уже был под угрозой увольнения, когда получил от Мерка ваксмановский стрептомицин и начал с ним работать.

Стрептомицин – это серьёзно

Ещё до конца испытания стало ясно, что стрептомицин сметает грамотрицательные бактерии без остатка, с умеренным побочным действием. Фелдмен и Хиншоу приступили к лечению людей. Начали с цистита, после победы над ним спасли от туберкулёзного менингита маленькую девочку, и наконец 20 ноября 1944 года взялись за умиравшую от лёгочного туберкулёза 21-летнюю девушку Патрисию Томас, лежавшую в клиническом санатории. К апрелю 45-го наступило полное выздоровление.

В августе 1946 года он прилетел в Москву читать лекции о стрептомицине в Академии Наук. И узнал, что забирать ему некого: немцы уничтожили всё еврейское население местечка. В живых осталось только трое.

Смерть Оруэлла

Помощь Фелдмену пришла с совершенно неожиданной стороны. В тот самый октябрь 43-го, когда Шатц получил стрептомицин, в шведском городе Мальмё химик Карл-Густав Росдаль синтезировал пара-аминосалициловую кислоту (ПАСК). Идею подал работавший в Швеции датский врач Йёрген Леманн, уже знаменитый тем, что он инъекцией первого антикоагулянта впервые уничтожил послеоперационный тромб.

Тот, кто любит аспирин

Леманн прочитал, что туберкулёзная палочка очень любит аспирин, и получив его, потребляет вдвое больше кислорода. И подумал: раз микроб так охотно втягивает в себя аспирин (ацетилсалициловую кислоту), надо приделать к молекуле этой кислоты такое дополнение, чтобы наевшейся бактерии не поздоровилось. Леманн придумал, чем дополнить, и выяснилось, что никто на свете не умеет ПАСК синтезировать. Росдаль потому и взялся: его увлекала сложность задачи.

Но чудеса, которые творил ПАСК, искупали всё. 24-летнюю пациентку Сигрид Леманн вылечил от туберкулёза даже на месяц раньше, чем Фелдмен и Хиншоу спасли Патрисию. А главное открытие было, что против комбинации стрептомицина с ПАСК резистентности не возникало. Именно такое комбинированное лечение помогло Фелдмену.

Тем временем Шатц узнал про выплачиваемые Ваксману роялти и предъявил на них свои права в суде. В 1950 году стороны договорились в досудебном порядке, из 20-процентных отчислений Ваксману осталось 10%, Шатцу полагалось 3%, остальное поделили между Ратгеровским исследовательским центром и стипендиатами. Так Шатц вырвался из бедности, но приобрёл в научном мире репутацию сутяги. Он больше не мог найти работу в Штатах и уехал в Латинскую Америку.

Нобелевский скандал

В 1951 году Нобелевский комитет распространил среди лауреатов опросный лист, чтобы собрать имена номинантов на следующий год. Почти все упомянули авторов метода лечения туберкулёза: Ваксмана, Фелдмена, Хиншоу и Леманна.

В США прибыла делегация шведских академиков собирать информацию. Фелдмену и Хиншоу дали отвод их собственные руководители. По словам Хиншоу, его начальник сказал гостям, что эти двое самовольно бегают с работы на какую-то ферму, хотя им запрещено возиться с заразными свинками. И Нобелевская премия создаст им большие проблемы.

Однако в учёном кругу история произвела тягостное впечатление на молодёжь. Новое поколение считало, что давать премию одному только руководителю – это приравнивать науку к военному делу, где вся слава достаётся полководцу. Такой порядок оправдан в армии. Он стимулирует офицеров стремиться к новым званиям. Но для учёных с их разделением труда это не работает.

Второе письмо королю

В конечном счёте премии стали присуждать не только теоретику – голове эксперимента – но и тому экспериментатору, который выполнил основную работу. Так вышло, например, с парами Сезар Мильштейн – Георг Кёлер (1984, премия за открытие моноклональных антител) и Андрей Гейм – Константин Новосёлов (2010, открытие графена).

Постарались загладить несправедливость и в отношении обиженных.

Когда клинику торакальной хирургии Каролинского института возглавил Оке Ханнгрен, в юности спасённый Леманном от туберкулёза (Оке буквально кормили пара-аминосалициловой кислотой), Леманн получил от института почётную медаль.

В Ратгерском университете по прошествии многих лет сочли, что достижения, равного получению стрептомицина, у них не было. Разыскали пенсионера Алберта Шатца и также наградили его почётной медалью.

Шатц опять написал королю Швеции, теперь уже Карлу XVI Густаву, и просил заменить формулировку на сайте той, что провозглашалась во время церемонии вручения.

Читайте также: