Симптомы при желчекаменной болезни и при интоксикации

Обновлено: 19.04.2024

Рассмотрены факторы риска развития желчнокаменной болезни (ЖКБ), приведена классификация ЖКБ и хронического калькулезного холецистита, представлена клиническая картина заболевания, описаны методы диагностики и лечения пациентов.

Cholelithiasis development risk factors have been analyzed, cholelithiasis and chronic calculous cholecystitis classification provided, clinical presentation of disease are described together with methods of diagnostic and treatment.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся нарушением обмена холестерина и билирубина с образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках.

С увеличением частоты холелитиаза растет число больных острым холециститом и осложненными формами ЖКБ.

В связи с высокой распространенностью ЖКБ и тенденцией к ее росту увеличивается количество операций по поводу холелитиаза, поэтому холецистэктомия в настоящее время по числу операций вышла на второе место в мире после аппендэктомии. Например, в США холецистэктомия является самой частой операцией, которая выполняется ежегодно более 500 тыс. пациентам. В России холецист­эктомия производится более 110 тыс. больных. Поэтому проблема диагностики и лечения ЖКБ приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение.

Факторы риска

  • частые беременности и роды, приводящие к изменению гормонального фона, повышению уровня эстрогенов, снижению уровня желчных кислот, нарушению эвакуаторной функции желчного пузыря и образованию желчного сладжа;
  • пероральная контрацепция и заместительная терапия эстрогенами.
  • повышение содержания холестерина в желчи;
  • снижение обменных процессов, сократительной функции желчного пузыря.

4. Избыточная масса тела:

  • ожирение приводит к повышению синтеза и экскреции холестерина;
  • низкокалорийная диета с целью похудания сопровождается образованием замазкообразной желчи и конкрементов;
  • шунтирующие операции по поводу ожирения увеличивают вероятность холелитиаза.
  • употребление пищи с высоким содержанием холестерина;
  • увеличение потребления жиров, рафинированных углеводов;
  • несбалансированное питание, беспорядочный режим питания;
  • длительное парантеральное питание;
  • голодание, быстрое похудание.

7. Длительное применение эстрогенов, клофибрата, октреотида, цефтриаксона.

8. Сахарный диабет, цирроз печени, болезнь Крона.

Классификация желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита

I. По стадии заболевания:

  • бессимптомная;
  • симптоматическая без осложнений;
  • симптоматическая с осложнениями ЖКБ.

II. По клиническим формам:

  • латентная (камненосительство);
  • желчная колика;
  • хронический калькулезный холецистит:
    • хронический рецидивирующий холецистит;
    • хронический резидуальный холецистит;
    • первично-хронический холецистит;

    Латентная форма ЖКБ, или камненосительство, характеризуется наличием конкрементов в желчном пузыре и отсутствием клинической картины заболевания. Около 60% больных с камнями в желчном пузыре и 10% в общем желчном протоке в течение нескольких лет не предъявляют существенных жалоб. У 30–50% из них в короткий период времени 1–5 лет появляются клинические проявления хронического калькулезного холецистита и развиваются серьезные осложнения.

    Желчная колика — наиболее частое первое клиническое проявление ЖКБ и хронического калькулезного холецистита, характеризуется внезапно возникающими, периодически повторяющимися резкими, интенсивными, сначала кратковременными болевыми приступами печеночной колики. Приступ может провоцироваться погрешностью в диете, физической нагрузкой, появляться без видимых причин.

    ЖКБ и хронический калькулезный холецистит неотделимы друг от друга. Хронический калькулезный холецистит является основной клинической формой ЖКБ. После первых приступов желчной колики, которые рецидивируют с частотой 35–50% в год, с каждым разом становятся тяжелее и продолжительнее, можно уже говорить о хроническом калькулезном холецистите, с которым больные обращаются к врачам поликлиники.

    Хронический калькулезный холецистит — хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря на фоне холелитиаза, сочетающееся с моторно-тоническими функциональными нарушениями желчевыделительной системы, характеризующееся вовлечением в патологический процесс соседних органов и развитием осложнений.

    Первично-хронический холецистит выделяется на основании концепции формирования желчных камней вторично в желчном пузыре на фоне развития в нем инфекции и хронического воспаления. Однако основным путем развития хронического калькулезного холецистита является присоединение инфекции и развитие хронического воспаления при имеющемся холелитиазе. При этой форме болевой симптом редкий и не выраженный. Преобладают жалобы на диспептические расстройства: чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, метеоризм, неустойчивый стул, изжога, горечь во рту, возникающие периодически или постоянно, после употребления обильной, жирной, острой, жареной пищи, алкоголя. При пальпации удается обнаружить незначительную болезненность в эпигастрии и правом подреберье, точке желчного пузыря.

    Хронический рецидивирующий холецистит — основная клиническая форма, которая характеризуется периодами обострения и ремиссии, частыми повторными приступами острых болей в правом подреберье и эпигастрии, сопровождающихся характерными признаками воспаления желчного пузыря. Клиника обострения напоминает клинику острого холецистита, поэтому каждый рецидив заболевания должен рассматриваться как острый калькулезный холецистит, требующий активного лечения и госпитализации в хирургический стационар.

    Хронический резидуальный холецистит. При этой форме после купирования приступа острого калькулезного холецистита, нормализации температуры тела сохраняется болевой синдром и пальпаторная болезненность в области проекции желчного пузыря, полного благополучия между приступами пациенты не отмечают, возможно, из-за развития осложнений.

    Стенокардитическая форма — холецистокардиальный синдром (С. П. Бот­кин), при котором боли распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. После холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.

    Синдром Сейнта — сочетание хронического калькулезного холецистита с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки генетической природы.

    Клинические варианты проявления хронического калькулезного холецистита

    Торпидная форма:

    • отсутствие болевых приступов желчной колики, тупые, ноющие боли в правом подреберье, диспептические явления;
    • редкие (1 раз в несколько лет) и быстро купирующиеся болевые приступы, длительные периоды ремиссии, отсутствие жалоб между приступами.

    Болевая приступообразная форма:

    • нечастые (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин), легко купируемые болевые приступы. Отмечаются постоянные, умеренные боли и диспептические явления в межприступном периоде;
    • частые (1–2 раза в месяц), быстро купирующиеся, частые, продолжительные, трудно купирующиеся приступы, которые сопровождаются вегетативными реакциями. В межприступном периоде сохраняются боли в правом подреберье и диспептические расстройства;
    • частые, продолжительные, длящиеся часами болевые приступы, с короткими периодами ремиссии, сопровождаются ознобом, лихорадкой, желтухой.

    Осложнения:

    1) отключенный желчный пузырь;
    2) перихолецистит;
    3) сморщенный желчный пузырь;
    4) водянка желчного пузыря;
    5) холедохолитиаз, механическая желтуха;
    6) холангит;
    7) папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка;
    8) желчные свищи, кишечная непроходимость;
    9) билиарный панкреатит;
    10) билиарный гепатит, цирроз печени;
    11) острый холецистит:
    – эмпиема желчного пузыря;
    – околопузырный инфильтрат;
    – околопузырный абсцесс;
    – перфорация желчного пузыря, перитонит.

    Клиническая картина

    1) периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная боль, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи;
    2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи;
    3) приступ желчной колики:

    • острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в течение 20–30 мин;
    • иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда носит опоясывающий характер;
    • появляется внезапно, поздно вечером или ночью, после погрешности в диете, физического и эмоционального напряжения, у женщин часто связана с менструальным циклом;
    • вначале при движении больного интенсивность боли не меняется, но если приступ не купируется в течение 10–12 ч, развивается острое воспаление стенки желчного пузыря, клиника острого холецистита, боль приобретает постоянный характер, усиливается при изменении положения тела;
    • боли рецидивируют.
    • постоянное или периодическое ощущение горечи во рту;
    • тошнота;
    • изжога;
    • постоянное или периодическое ощущение сухости во рту;
    • отрыжка воздухом или пищей;
    • снижение аппетита;
    • неустойчивый стул со склонностью к запорам;
    • неустойчивый стул со склонностью к поносам;
    • вздутие живота.

    Объективные данные (приступ желчной колики)

    • беспокойное поведение больного, бледность кожных покровов, тахикардия, потливость;
    • язык обложен белым налетом, влажный;
    • живот умеренно вздут, может отставать в акте дыхания;
    • пальпаторная болезненность в правом подреберье, возможно умеренное напряжение мышц, может пальпироваться увеличенный желчный пузырь;
    • симптом Ортнера–Грекова — боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
    • симптом Кера — усиление болезненности при пальпации в правом подреберье;
    • симптом Мерфи — резкая болезненность на вдохе при предварительном введении левой кисти глубоко в правое подреберье;
    • симптом Мюсси–Георгиевского — болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками кивательной мышцы;
    • симптом Захарьина — боль при перкуссии кончиками пальцев в проекции желчного пузыря.

    Диагностика

    • Ультразвуковое исследование. Основной неинвазивный метод диагностики. Позволяет выявить конкременты в желчном пузыре в 98%, холедохолитиаз — в 40–70%.
    • Динамическая гепатобилисцинтиграфия — по скорости перемещения радиофармпрепарата по желчным путям в двенадцатиперстную кишку позволяет выявить нарушение функции печени, желчного пузыря, проходимости желчных протоков.
    • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) — метод прямого контрастирования желчных протоков и желчного пузыря, с высокой точностью позволяет установить желчную гипертензию, наличие конкрементов в желчных протоках, сужения терминального отдела.
    • Гастродуоденоскопия — позволяет выявить патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осмотреть БДС.
    • Компьютерная томография — в сложных случаях дифференциальной диагностики позволяет установить поражение печени и поджелудочной железы.
    • Эндоскопическая ультрасонография — позволяет выявить мелкие конкременты терминального отдела общего желчного протока, поражение БДС и головки поджелудочной железы.
    • Лабораторные методы исследования — позволяют оценить тяжесть заболевания, контролировать эффективность лечения.

    Дифференциальная диагностика

    • острый и хронический бескаменный холецистит, аденомиоматоз, холестероз желчного пузыря;
    • дискинезии желчных путей,
    • хронический панкреатит;
    • хронический гепатит;
    • хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
    • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
    • правосторонняя почечная колика;
    • синдром раздраженной толстой кишки, хронический колит.

    Лечение

    Консервативное лечение:

    • диета;
    • купирование приступа желчной колики, постоянного или периодического болевого синдрома;
    • купирование диспептических расстройств;
    • экстренная холецистэктомия, плановая холецистэктомия (традиционная, лапароскопическая, мини-лапаротомная);
    • литолитическая терапия;
    • литотрипсия.

    Купирование приступа желчной колики, болевого синдрома:

    1) голод в течение 1–3 суток, затем диетотерапия — стол № 5, 5 А;

    2) спазмолитическая терапия:

    • атропина сульфат 0,1% — 1 мл внутримышечно;
    • платифиллин 0,2% — 2 мл внутримышечно;
    • раствор Но-шпы (дротаверин) 2% — 2–4 мл внутримышечно, внутривенно капельно в физиологическом растворе хлористого натрия, при затянувшемя приступе — до 40–80 мг. После купирования болей и в межприступный период — в таблетках 40–80 мг 3 раза в день;
    • Бускопан (гиасцина бутилбромид) 2% — 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в драже по 10 мг × 3 раза в день;
    • Папаверин 2% — 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в таблетках 50 мг × 3 раза в день;
    • Дюспаталин (мебеверин) в капсулах по 200 мг × 2 раза в день;
    • при тяжелом приступе комбинация двух спазмолитических препаратов с Церукалом (метоклопрамид) и обезболивающими средствами;

    3) купирование болевого синдрома:

    • Анальгин 50% — 2 мл внутримышечно;
    • Баралгин 5 мл внутримышечно, внутривенно;
    • Кеторол 1 мл × 2 раза внутримышечно, Кетонал 100 мг × 2 раза внутримышечно, свечи утром и вечером.

    Если в течение 5 часов болевой приступ не купируется, больного необходимо госпитализировать в хирургический стационар!

    Купирование диспептических расстройств:

    • Омез 20 мг × 2 раза;
    • Мотилиум 20–40 мг × 2 раза;
    • Церукал (метоклопрамид) 2 мл × 2 раза внутримышечно, внутривенно, 10 мг в таблетках × 2 раза;
    • Эссенциале форте Н 2 капсулы × 3 раза в день;
    • Одестон 200–400 мг в таблетках × 3 раза в сутки;
    • Фестал 1–2 драже × 3 раза в день после еды.

    При хроническом калькулезном холецистите спазмолитики являются основными лекарственными препаратами выбора для лечения при остром болевом приступе и болях в межприступный период. Они позволяют купировать болевой синдром, восстановить проходимость пузырного протока и нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку, устранить диспептические нарушения.

    Но-шпа относится к классу миотропных спазмолитиков. Механизм действия — ингибирование фосфоди­эстеразы (ФДЭ), которая играет ведущую роль в регуляции тонуса гладкой мускулатуры.

    Фармакодинамические эффекты дротаверина лежат в основе патогенетического действия для снятия острого болевого синдрома при длительной фармакотерапии желчнокаменной болезни. Отсутствие антихолинергической активности сказывается на безопасности дротаверина, расширяя круг лиц, которым он может быть назначен, в частности, у детей, у мужчин пожилого возраста с патологией предстательной железы, при сопутствующей патологии и совместно с другими препаратами при одновременном приеме двух и более препаратов.

    Лекарственные формы: для парентерального применения — ампулы 2 мл (40 мг) дротаверина, для приема внутрь — 1 таблетка Но-шпы (40 мг дротаверина), 1 таблетка Но-шпы форте (80 мг дротаверина).

    Преимущества препарата Но-шпа:

    • быстрая абсорбция и высокая биодоступность, полная элиминация;
    • наличие лекарственной формы Но-шпы как для перорального, так и парентерального введения делает возможным широкое использование препарата в неотложных ситуациях;
    • быстрое начало действия, продолжительный эффект;
    • парентеральное введение дротаверина (Но-шпы) обеспечивает быстрый (в течение 2–4 мин) и выраженный спазмолитический эффект, что особенно важно для купирования острых болей;
    • высокая клиническая эффективность в небольших дозах;
    • проверенная временем безопасность;
    • отсутствие серьезных побочных эффектов за период более 50 лет.

    Таким образом, использование препарата Но-шпа (дротаверин) в течение многих лет остается актуальным, вследствие своей эффективности, доступности и невысокой стоимости, наличия как таблетированных, так и инъекционных форм введения, что позволяет использовать препарат в клинических ситуациях разной степени тяжести.

    Литература

    А. С. Воротынцев, кандидат медицинских наук, доцент

    ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ, Москва

    Желчекаменная болезнь - заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках. Известно также как холелитиаз, желчные конкременты.

    Камнеобразование — стадийный процесс с периодами активного роста и затихания.

    Причин возикновения желчекаменной болезни несколько:

    • избыточная секреция холестерина в желчь
    • сниженная секреция фосфолипидов и желчных кислот в желчь
    • застой желчи
    • инфекция желчных путей
    • гемолитические болезни.

    Большинство желчных камней – смешанные. В их состав входят холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы. Холестериновые камни содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру, диаметр от 4–5 до 12–15 мм, локализуются в желчном пузыре.

    Холестерино-пигментно-известковые камни – множественные, имеют грани, форма различна. Значительно варьируют по количеству – десятки, сотни и даже тысячи.

    Пигментные камни – малые размеры, множественны, жесткие, хрупкие, совершенно гомогенные, черного цвета с металлическим оттенком, расположены как в желчном пузыре, так и в желчных протоках.

    Кальциевые камни состоят из различных солей кальция, форма причудливая, имеют шипообразные отростки, светло- или темно-коричневого цвета.

    Условно выделяют несколько форм заболевания.

    Латентная форма желчекаменной болезни.
    Следует рассматривать скорее как одну из фаз течения желчнокаменной болезни. Может длиться весьма долго при отсутствии проявлений.

    Диспептическая хроническая форма заболевания.
    Ее проявления:

    • увство тяжести в подложечной и правой подреберной областях,
    • изжога, ,
    • неустойчивый стул.

    Появление болей провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

    Болевая хроническая форма желчекаменной болезни.
    У этой формы выраженные болевые приступы отсутствуют. Боли носят ноющий характер, локализуются в подложечной и правой подреберной областях, распространяются в область правой лопатки. Присутствуют слабость, недомогание, раздражительность.

    Желчная колика и хроническая рецидивирующая форма.
    Это внезапно возникающий приступ интенсивных болей в правом подреберье и подложечной области. Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.

    • Биохимический анализ крови
    • УЗИ
    • Доуденальное зондирование
    • Рентген.

    Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

    Лечение желчекаменной болезни зависит от формы заболевания и степени операционного риска.

    1. При единичных камнях желчного пузыря диаметром более 1–2 см, множественных камнях проводится удаление желчного пузыря. Золотым стандартом хирургического лечения является холецистэктомия – удаления желчного пузыря. Радикальная операция при желчнокаменной болезни обеспечивает у 95 % больных полное выздоровление. У 10% больных отсрочка операции приводит к ухудшению течения заболевания.

    2. Растворение или дробление камней показаны в случаях при мелких камнях (до 1 см) и единичных камнях.

    Дробление осуществляется с помощью ультразвука или электромагнитных волн. Дробление камней в желчном пузыре происходит вследствие воздействия на камень ударной волны, которая формируется путем искрового разряда или возбуждения пьезокристаллов и с помощью параболического рефлектора фокусируется на камень. В точке фокусировки энергия волны достигает максимума. При этом в камне происходит деформация, которая превышает прочность камня. Ударных волн на камень поступает не одна, а очень много – от 1500 до 3500 в зависимости от состава камня. Такие множественные ударные волны разрушают его на мелкие фрагменты.

    Мелкие осколки, размер которых не превышает диаметр пузырного протока, выходят из желчного пузыря через пузырный проток. Далее через общий желчный проток они выходят в кишечник и выводятся из организма.

    Более крупные фрагменты, которые не могут пройти через пузырный проток, остаются в желчном пузыре. Поэтому для повышения эффективности лечения целесообразно к экстракорпоральной литотрипсии добавлять препараты желчных кислот.

    Основной недостаток этого метода – высокая вероятность рецидива, то есть повторного появления желчных камней. Через 5 лет частота рецидивов составляет 50 %.

    3. Растворение камней в желчном пузыре возможно только при холестериновых камнях.

    Для этого применяют урсодезоксихолевую кислоту по 15 мг/кг в сутки в 2–3 приема, принимают около 2 лет. Хенодезоксихолевая кислота по 15 мг/кг в сутки (1/3 дозы утром и 2/3 вечером), принимают в течение года и более.

    Контактное растворение камней осуществляется при помощи метилбутилового эфира: посредством введения препарата в просвет желчного пузыря.

    4. Диета: пища, содержащая большое количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров. Пищу следует принимать небольшими порциями 5–6 раз в день.

    Читать подробную статью о питании при желчекаменной болезни.

    Признаки желчнокаменной болезни и как с ней справляться

    Желчнокаменная болезнь представляет собой патологическую реакцию, которая вызвана появлением конкрементов в желчном пузыре.

    Особенности заболевания

    Причины появления камней

    Когда в желчи начинает собираться много холестерина, постепенно начинает развиваться болезнь. К большому скоплению холестерина может привести:

    частое потребление жирной еды;

    Застой желчи бывает функциональным и механическим. В последнем случае патология может быть вызвана:

    увеличением в размере соседних органов;

    воспалительными реакциями, приводящими к отечности стенок органа.

    Стадии желчнокаменной болезни

    Желчнокаменное заболевание имеет несколько стадий:

    Докаменная (также называется физикохимической). Является начальной стадией, на которой отмечаются первые изменения, происходящие в составе желчи. Особых и явных симптомов нет. Определить развитие болезни можно только с помощью биохимического обследования.

    Скрытая форма. На этой стадии только начинают появляться камни. Четкой клинической картины также нет. Установить наличие патологии можно с помощью инструментальных диагностических манипуляций.

    Более тяжелая стадия. Начинают появляться симптомы болезни.

    Виды камней

    Камни могут отличаться своим химическим составом. В зависимости от этого они бывают:

    Билирубиновыми. Билирубин является продуктом, образовавшимся в результате распада гемоглобина. Они относительно небольшие (до 1 см), но могут присутствовать в немалом количестве.

    Холестериновыми. Несмотря на то, что холестерин присутствует в желчи, при чрезмерном его скоплении будут появляться камни. Этот компонент попадает внутрь вместе с потребляемыми продуктами. При затруднительном процессе его усвоения, он начинает накапливаться и превращаться в камни. Обычно имеют овальную или округлую форму, не превышая 1,5 см в диаметре.

    Мелкие. В диаметре достигают 3х см.

    Большие. В диаметре достигают более 3х см. Они затрудняют отток желчи, из-за чего часто появляются приступы.

    Признаки и симптомы патологии

    Желчнокаменная болезнь может достаточно долгое время не давать о себе знать. На первых стадиях обычно она протекает бессимптомно и никак не тревожит человека. Когда камни начнут увеличиваться в размерах, начнут появляться первые симптомы, которые должны насторожить человека.

    К первым признакам развития болезни относят:

    чувство тяжести в желудке после приема еды;

    рвота и тошнота;

    легкое пожелтение кожи.

    Такие процессы негативно отражаются на работе ЖКТ.

    К самым часто встречаемым симптомам относят:

    Болевые ощущения в правом подреберье. Появляются приступы, которые могут продолжаться несколько минут или часов. Боль может проявляться по-разному. Если человеку не станет лучше через 5-6 часов, то могут начаться осложнения.

    Высокая температура. Является предвестником появления сопутствующей патологии – холецистита. При активных воспалительных процессах в кровь выбрасывается много вредных веществ, что приводит к лихорадке. Температура обычно поднимается до 38 градусов.

    Появление желтухи. При продолжительном застойном процессе появляется желтуха. У светлокожих людей этот симптом проявляется более заметно.

    Диагностика и лечение

    Прием медицинских препаратов. Многие врачи назначают Уролесан.

    Использование ударной волны, что позволит разрушить образовавшиеся камни. Она создается за счет действия особых медпрепаратов. Процедура практически безболезненна. Камни выходят из организма при дефекации.

    Специальная диета. В течение всего лечебного курса стоит придерживаться дробного питания. Питаться нужно маленькими порциями 5-6 раз на день. Стоит отказаться от жареной и острой пищи, сладостей, специй. В рацион нужно добавить больше молочной и растительной продукции. Особенно полезны пшеничные отруби.

    В запущенных случаях не обойтись без хирургического вмешательства.

    При выборе того или иного способа лечения, стоит учитывать возраст больного и наличие других болезней.

    Возможные осложнения

    Появление камней оказывает негативное воздействие не только на поврежденный орган. Желчнокаменное заболевание может отразиться на работе всего организма. Особенно страдают органы брюшной полости. Также может нарушиться работ почек, сердца, мозга. При слишком активных воспалительных процессах, при которых в кровь поступает огромное количество токсичных веществ, больного нужно срочно реанимировать, иначе есть большой риск летального исхода.

    Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

    Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) - образование камней (конкрементов) в желчном пузыре, желчных протоках.

    Процесс образования камней в желчном пузыре может протекать постепенно и бессимптомно в течение десятилетий. Миграция желчного камня в отверстие пузырного протока может блокировать отток желчи во время сокращения желчного пузыря. В результате увеличение давления в желчном пузыре приводит к возникновению характерного типа боли (желчная колика). Непроходимость протоков (пузырного и общего), если она длится более нескольких часов, может привести к острому воспалению желчного пузыря (острый холецистит).

    Камни в печеночных протоках могут приводить к развитию холангита (воспаления желчных протоков), который описан в других подрубриках.

    Термин холедохолитиаз определяется, как наличие одного или более камней в общем желчном протоке.


    Примечания

    1. В данную подрубрику вошли следующие коды:

    - K80.47 - ЖКБ с хроническим и острым холециститом и обструкцией.
    Под обструкцией подразумевается закупорка конкрементом любого участка от шейки желчного пузыря до Фатерова соска (включая пузырный и общий желчный проток), вследствие чего нарушается отток желчи и, иногда, секрета поджелудочной железы.

    2. Из данной подрубрики исключены:
    - другие формы ЖКБ - К80.- ;

    Период протекания

    Возможно как острое, так и хроническое течение.

    Классификация

    I. Классификация холецистита по морфологическим признакам:

    1. Острый катаральный холецистит. Желчный пузырь несколько увеличен, его стенка утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и ин­фильтрации лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой.

    2 .Флегмонозный холецистит. Стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В слу­чае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки, развивается острая эмпиема желчного пузыря.

    3. Гангренозный холецистит. При возникновении на фоне тром­боза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный хо­лецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана, то есть в местах наиболее частой локализации конкре­ментов.


    Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.

    II. Холецистит считается острым, если он развивается впервые, в сроки от нескольких часов до нескольких дней (при неполной обструкции) и продолжается до 3 месяцев.
    Хроническим считается холецистит, протекающий не менее 6 месяцев, с периодами обострения и ремиссии. Хронический холецистит характеризуется прогрессирующим фиброзом и потерей функции желчного пузыря.


    III. Характер камней. Ориентировочная классификация по составу:

    1. Желтые холестериновые камни - образуются из моногидрата холестерина и состоят на 70-100% из холестерина с примесью белка, билирубина и карбоната кальция. На их долю приходится большинство (80%) камней в желчном пузыре у взрослых, но они составляют лишь около 21% камней у детей.

    3. Коричневые камни - связаны с инфицированием желчи бактериями и/или паразитами. Состоят из билирубината кальция и кальциевых солей жирных кислот. В желчном пузыре почти не встречаются. В основном локализуются в печеночных протоках, где вызывают холангит . Характерны для некоторых регионов Азии с низким уровнем гигиены и санитарии. Составляют около 3% всех камней в желчном протоке у детей.

    4. При ЖКБ у детей выделяют еще камни, состоящие преимущественно из карбоната кальция (до 24%).
    Оставшаяся часть желчных камней у детей состоит преимущественно из белковых камней (около 5%).


    IV. Размер камней. Конкременты размером менее 3 мм описываются как микролиты .

    Этиология и патогенез


    Современная концепция камнеобразования, учитывающая многообразие факторов риска и позволяющая проследить даже молекулярные этапы данного процесса в желчном пузыре, представляется хорошо изученной и достаточно стройной. С позиций современных представлений о камнеобразовании наиболее неясным остается вопрос о циркуляции желчных кислот и те механизмы, при которых происходит нарушение этого процесса.

    В патогенезе камнеобразования имеют значение 3 основных фактора:
    - перенасыщение желчи холестерином;
    - усиленная нуклеация (образование в желчи микроскопических кристаллов моногидрата холестерина и их постепенное увеличение);
    - снижение сократительной способности желчного пузыря.

    Примечание. Поскольку неосложненная желчнокаменная болезнь (бессимптомное или малосимптомное носительство) не является предметом описания в данной подрубрике, более подробно патофизиолгия каменобразования не рассматривается. См. подрубрику "Камни желчного пузыря без холецистита"(K80.2).


    Камни в желчном пузыре могут оставаться бессимптомными в течение десятилетий. Миграция желчного камня в просвет пузырного протока может блокировать отток желчи во время сокращения желчного пузыря. В результате увеличение напряженности желчного пузыря сопровождается характерным типом боли (желчная колика). В дальнейшем камень может мигрировать в общий желчный проток, вызвав его полную обструкцию на любом уровне (чаще в области ампулы Фатерова соска).
    Непроходимость пузырного или общего желчного протока при продолжительности более нескольких часов, может привести к острому воспалению желчного пузыря (острый холецистит).
    Застойная желчь может инфицироваться и восходящим путем вызвать развитие холангита.
    Обтурация камнем протока в области Фатеровой ампулы может привести к развитию острого панкреатита.
    Желчнокаменная болезнь может вызвать прогрессирующий фиброз и потерю функции желчного пузыря, то есть состояние, известное как хронический холецистит. Хронический холецистит предрасполагает к развитию рака желчного пузыря.

    Эпидемиология

    Признак распространенности: Очень распространено

    Соотношение полов(м/ж): 0.3

    Женский пол более предрасполагает к развитию холестериновых желчных камней, чем мужской, особенно в репродуктивном возрасте, когда заболеваемость ЖКБ у женщин в 2-3 раза выше, чем у мужчин. Это объясняется, главным образом, высоким уровнем эстрогена.

    Факторы и группы риска


    Факторы, возможно защищающие от развития ЖКБ, включают:
    - прием витамина C;
    - умеренное употребление алкоголя, кофе, орехов;
    - физические упражнения.

    Менее значимые факторы риска включают:
    - острую почечную недостаточность;
    - длительное голодание;
    - низкокалорийную диету;
    - быструю потерю веса.

    Так называемые "псевдоконкременты" (обратимая ЖКБ) выявлялись при использовании некоторых лекарственных препаратов, в первую очередь - цефтриаксона.

    К факторам риска камней желчного протока относится ЖКБ в сочетании с разнообразными препятствиями по ходу протока, сдавлением протока извне и нарушением его моторики (лекарственная или иная дисфункция).

    Клиническая картина

    Cимптомы, течение

    Общие положения
    Клинически ЖКБ с холециститом характеризуется двумя вариантами развития:
    - наличие острого или хронического холецистита;
    - наличие или отсутствие обструкции Обструкция - непроходимость, закупорка
    .

    Экспериментальное исследование Золлингера с растяжением ЖП и общего желчного протока надувным баллоном, проведенное в 1930 году, показало, что острая боль локализуется в эпигастральной области. Только в том случае, если растянутый желчный пузырь касался брюшины, пациенты ощущали боль в правом верхнем квадранте. Сопутствующие симптомы (тошнота, рвота или отраженные боли) присутствовали в случае расширения общего желчного протока, но не ЖП.
    После возникновения симптомов желчной колики, тяжелые состояния развиваются у 3-9% больных, с осложнениями - в 1-3% случаев.

    В ходе объективного осмотра пациентов выявляют:
    - сухость языка;
    - некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания;
    - выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с ре­берной дугой - точка Кера).
    В случае отсутствия у больных выраженного напряжения мышц брюшной стенки, нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье).

    Характерные симптомы, определяющиеся у пациентов:

    1. Симптом Ортнера-Грекова - появление или усиление болей при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге (слева такое усиление отсутствует), связанные с сотрясением напряженного желчного пузыря.

    2. Симптом Мерфи - при надавливании на точку проекции ЖП просят больного резко сделать глубокий вдох. Движение диафрагмы вниз вместе с печенью приводит к тому, что дно ЖП "наталкивается" на пальцы обследующего. Это увеличивает гипертензию Гипертензия - повышенное гидростатическое давление в сосудах, полых органах или в полостях организма
    в ЖП (при условии нарушения оттока желчи), вдох рефлекторно обрывается на высоте из-за сильной боли.

    3. Симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.

    4. Симптом Пекарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

    5. Симптом Георгиевского - появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.

    6. Симптом Яновера - болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха.

    7. Симптом Боаса - болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков.

    8. Холецистокардиальный симптом Боткина - иррадиация боли в область сердца.

    Присоединение лихорадки после нескольких часов болевого синдрома свидетельствует о воспалении ЖП.


    Механическая желтуха. Отмечается в 26-49% случаев в сочетании с холециститом. Выражена нерезко. В основном отмечается субикреричность склер, кожи, слизистых. Значительно реже наблюдается полное обесцвечивание кала. После устранения обструкции Обструкция - непроходимость, закупорка
    желтуха быстро проходит.

    У больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в ЖП и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулез­ный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие.

    Педиатрия

    Диагностика

    1. УЗИ
    УЗИ с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения занимает лидирующее положение в диагностике желчнокаменной болезни (ЖКБ).
    Чувствительность является переменной величиной и зависит от навыков специалиста и класса аппарата, но в целом, достаточно велика (до 95%) для желчных камней размером более 2 мм. Показатели снижаются при микролитиазе или наличии так называемых "хлопьев".
    УЗИ является очень полезным и недорогим методом для диагностики неосложненного острого холецистита.

    УЗ-особенности острого холецистита:
    - утолщение стенки желчного пузыря (ЖП) > 5 мм;
    - наличие перихолецистической жидкости;
    - размер тела желчного пузыря > 5 см;
    - симптом Мерфи.
    Наличие нескольких критериев увеличивает точность диагностики.

    УЗИ позволяет оценить другие патологические процессы в брюшной полости. Камни общего желчного протока (ОЖП) часто пропускаются при исследовании (чувствительность метода 15-40%). Обнаружение этих камней затруднено присутствием газа в двенадцатиперстной кишке и другими факторами. С другой стороны, расширение общего желчного протока (ОЖП) на УЗИ является косвенным показателем его обструкции и идентифицируется с точностью до 90%. Тем не менее, это расширение может отсутствовать, если обструкция недавняя.
    Прогностическая ценность УЗИ при наличии камней в ОЖП в лучшем случае 15-20%.


    2. Эндоскопическое УЗИ. Является инвазивным и более дорогостоящим методом. Различают внутрипротоковое и лапароскопическое интраоперационное УЗИ. Их чувствительность и специфичность приближаются к 90-100%. Выполняют эти исследования при ФЭГДС ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия (один из методов обследования верхнего отдела пищеварительного тракта, который позволяет осмотреть внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки)
    и лапароскопических операциях специальным датчиком.

    3. Обзорная рентгенография
    Снимки в горизонтальном и вертикальном положении могут быть иногда полезны в установлении диагноза ЖКБ, как таковой. Черные и смешанные желчные камни могут содержать достаточное количество кальция для того, чтобы иметь рентгеноконтрастность.
    Нахождение воздуха в желчных протоках может указывать на развитие холедохоэнтерального свища или восходящего холангита, вызванного газообразующими организмами.
    Кальцификация Кальциноз (син. кальцификация, обызвествление) - отложение солей кальция в тканях организма
    стенки ЖП (так называемый "фарфоровый" желчный пузырь) свидетельствует о тяжелом хроническом холецистите.

    Основным показанием к обзорной рентгенографии у пациентов с подозрением на ЖКБ является исключение другой причины острой боли в животе в сомнительных случаях (например, кишечная непроходимость, перфорации полых органов, камни почек, хронический кальцинирующий панкреатит).

    4. Непрямая холецистохолангиография
    Суть метода заключается в пероральном или внутривенном введении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ. Метод называют непрямым, так как он основан на способности клеток печени выделять с желчью контрастное вещество, которое, попадая в желчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах.
    По выявляемым дефектам наполнения можно судить о наличии конкрементов в ЖП или желчевыводящих протоках, а также получить представление о наличии стриктур Стриктура - резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
    ОЖП и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

    Отрицательные стороны этого метода - лучевая нагрузка на больного и персонал, а также его относительная дороговизна. Эффективность метода составляет не более 50-60%. В настоящее время его применяют крайне редко.


    5. Прямая холангиография. Основана на введении контрастного вещества через дренажи, установленные в ЖП или желчных протоках во время операции либо после нее. Метод используют чаще при подозрении на холедохолитиаз Холедохолитиаз - наличие при желчнокаменной болезни конкрементов в общем желчном протоке
    .

    7. Гепатосцинтиграфия - методика радионуклидного исследования с радиофармпрепаратом (РФП), проходящим транзитом через полигональные клетки печени и желчевыделительную систему в кишечник.

    Холесцинтиграфия - диагностический метод, основанный на ослаблении сцинтиграфического изображения ЖП в результате поглощения клетками печени радиоактивного вещества.

    РФП разработаны на основе иминодиуксусных кислот (HIDA меченной Тс-99m). Особенности кинетики РФП позволяют решить следующие диагностические задачи:

    - оценка анатомо-функционального состояния печени и портального кровотока;
    - оценка анатомо-функционального состояния желчевыводящей системы;
    - оценка состояния ретикулоэндотелиальной системы печени.

    Сцинтиграфия дает мало информации о необструктивной форме ЖКБ и не может обнаружить другие патологические состояния, но является весьма точным методом для диагностики обструкции пузырного протока. Информативность при ЖКБ ниже, чем у других, более доступных методов исследования.


    Педиатрия. Методы инструментальной диагностики имеют сходную частоту осложнений, чувствительность и специфичность как у детей, так и у взрослых.

    Лабораторная диагностика


    Ни один из показателей анализов крови или мочи поодиночке не может служить подтверждением или опровержением наличия или отсутствия холецистита (особенно хронического и у пожилых пациентов) и обструкции (особенно неполной и у пожилых пациентов). Важно отметить, что только согласованные изменения в нескольких лабораторных тестах приводят к правильному диагнозу.


    1. Общий анализ крови. Острый холецистит связан с полиморфноядерным лейкоцитозом. Тем не менее, лейкоцитоз может не проявляться у одной трети пациентов, особенно у пожилых или иммунокомпрометированных.

    2. Биохимия. В тяжелых случаях умеренные возвышения ферментов печени могут быть вызваны воспалительным повреждением прилегающей печени. Холедохолитиаз с острой обстркуцией ОЖП изначально приводит к острому увеличению уровня печеночных трансаминаз, а затем, в течение нескольких часов, к увеличению билирубина в сыворотке крови. Чем выше уровень билирубина, тем больше прогностическая ценность для диагноза обструкции ОЖП. Камни ОЖП присутствуют у примерно 60% пациентов с уровнем билирубина в сыворотке крови, превышающим норму в 3 раза.

    Если обструкция не ликвидирована, то в дальнейшем отмечается прогрессирующее снижение уровня трансаминаз с одновременным ростом щелочной фосфатазы, ГГТП ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза
    и билирубина в течение нескольких дней.

    3. Протромбиновое время может быть повышено у пациентов с длительной обструкцией, вследствие истощения витамина К (усвоение которого зависит от экскреции желчи). Одновременно обструкция панкреатического протока камнем может сопровождаться увеличением в сыворотке липазы и амилазы.

    Повторные анализы с интервалом от нескольких часов до нескольких дней могут быть полезны при оценке пациентов в динамике. Улучшение уровней билирубина и печеночных ферментов может указывать на спонтанное отхождение камня. С другой стороны, повышение уровня билирубина и трансаминаз с прогрессированием лейкоцитоза на фоне антибиотикотерапии может указывать на холангит и необходимость срочного вмешательства. Результаты посева крови положительны при холангите всего в 30-60%.

    При боли, локализованной в основном в эпигастральной области, с иррадиацией в спину или без нее, рекомендовано определение уровня липазы и амилазы в сыворотке. Если они повышены (> 300% от верхнего предела нормальных значений), должен быть рассмотрен диагноз острого панкреатита. Определение липазы в сыворотке является более предпочтительным тестом.


    Примечание. В таблице ниже приведены показатели, характерные для "ЖКБ с острым холециститом и обструкцией" (K80.43).

    Читайте также: