Синдром хронической усталости воробьева

Обновлено: 24.04.2024

В статье рассматриваются критерии диагностики, вопросы распространенности, этиологии и патогенеза синдрома хронической усталости (СХУ). Описаны некоторые особенности клинических проявлений СХУ, приведены данные лабораторного обследования больных, а также рекомендации относительно медикаментозного лечения.

The paper deals with criteria for diagnosing the chronic fatigue syndrome (CFS), its prevalence, etiology, and pathogenesis. Some clinical features of CFS are described, patients' laboratory findings and recommendations on drug treatment are presented.

И. К. Малашенкова, Н. А. Дидковский
НИИ физико-химической медицины Минздрава России, Москва.
Dr. I.K. Malashenkova, Prof. N.A. Didkovsky Research Institute of Physicochemical Medicine, Ministry of Health of the Russian Federation.

П овышенная утомляемость, усталость и общая слабость являются наиболее частыми жалобами больных, пришедших на прием не только к терапевту, но и к специалисту любого профиля. Значительная часть людей, не обращающихся за медицинcкой помощью, также может жаловаться на "хроническую усталость", однако их состояние обычно улучшается после адекватного отдыха.
Синдром хронической усталости (СХУ) отличается от чувства слабости, встречающегося при других заболеваниях. СХУ- заболевание неизвестной этиологии, основное проявление которого - немотивированная выраженная общая слабость, на длительное время лишающая больного активного участия в повседневной жизни. Даже простейшая задача становится почти невыполнимой, поскольку малейшая затрата энергии заставляет больного ложиться в постель. Кроме общей слабости и повышенной утомляемости, больные часто жалуются на головную боль, артралгии, миалгии, ухудшение памяти, депрессию, расстройства сна, а в ряде случаев также на субфебрильную температуру, болезненные ощущения в горле, увеличение шейных лимфатических узлов.
Как самостоятельное заболевание СХУ впервые был выделен в 1988 г. Центром по контролю заболеваний (The Centers for Disease Control - CDC, Атланта, США). Поводом для этого послужило внезапное увеличение числа больных с жалобами на тяжелую постоянную усталость, сопровождавшуюся рядом соматических и психологических симптомов без видимой причины заболевания, в штате Невада в 1984 г. Подобные вспышки заболевания наблюдали и раньше - в Лос-Анджелесе в 1934 г., в Исландии в 1948 г., в Лондоне в 1955 г., во Флориде в 1956 г.
Изучение СХУ в США возглавили P. Cheney и D. Peterson. Вскоре в США были открыты специальные клиники для больных СХУ, создана Национальная ассоциация СХУ. Данное заболевание в настоящее время изучается также в Великобритании, Германии, Австралии, Японии и других странах. В отечественной литературе имеются единичные публикации в основном обзорного характера (Иммунология, 1994 , №6; Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова, 1994, № 5). Первые двое из наблюдаемых нами 47 больных с диагнозом СХУ были описаны на заседании пульмонологической секции МГНОТ 18 апреля 1995 г. (Пульмонология, 1995, № 2).
В опубликованном СDС докладе в журнале "Annals of Internal Medicine" в марте 1988 г. были сформулированы диагностические критерии (большие и малые) CХУ. Этот диагностический комплекс подвергался пересмотру в 1991, 1992 и 1994 гг. на рабочих совещаниях исследовательских групп.
К большим (обязательным) диагностическим критериям относят постоянную усталость и снижение работоспособности на 50% и более у ранее здоровых людей, наблюдающиеся не менее
6 мес. Вторым обязательным критерием является отсутствие заболеваний или других причин, которые могут вызвать такое состояние.
Малые критерии можно объединить в несколько групп. Первая группа включает в себя симптомы, отражающие наличие хронического инфекционного процесса (субфебрильная температура, хронический фарингит, увеличение лимфатических узлов, мышечные и суставные боли). Вторая группа включает психические и психологические проблемы (нарушения сна, ухудшение памяти, депрессия и т.д.). Третья группа объединяет симптомы вегетативно-эндокринной дисфункции (быстрое изменение массы тела, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, снижение аппетита, аритмии, дизурия и др.). И, наконец, четвертая группа включает симптомы аллергии и повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, инсоляции, алкоголю и некоторым другим факторам.
Согласно диагностическим критериям 1994 г. [1] диагноз СХУ считается достоверным, если у больного выявлены два обязательных критерия и четыре признака из следующих восьми дополнительных (которые также наблюдаются не менее 6 мес):

нарушение памяти или концентрации внимания;
фарингит;
болезненные шейные лимфатические узлы;
мышечные боли;
полиартралгии;
необычная, новая для больного головная боль;
неосвежающий сон;
недомогание после физического напряжения.

Некоторые особенности клинических проявлений СХУ

Как уже упоминалось, нейропсихологические расстройства входят в число диагностических критериев СХУ. Одно из ярких проявлений этих расстройств - депрессия, которая встречается при СХУ значительно чаще, чем при большинстве соматических заболеваний. По мнению психиатров, под маской СХУ часто скрываются больные с истинными психическими заболеваниями, тем более что соматические проявления эндогенной депрессии и СХУ во многом сходны. Так, изменения иммунного статуса и в том и в другом случае затрагивают преимущественно клеточное звено иммунитета. В то же время по многим характеристикам как депрессии, так и других нейропсихических расстройств больные СХУ достоверно отличаются от больных с психическими заболеваниями. Одни исследователи рассматривают депрессию при СХУ как вторичную, возникающую в ответ на потерю трудоспособности, другие считают ее проявлением самой болезни, следствием нейротропного действия вируса или других патогенных факторов.
Помимо депрессии, больные СХУ часто жалуются на невозможность концентрации внимания, трудности при принятии решения, восприятии новой информации и т.п., на нарушение памяти, в том числе забывчивость, раздражительность, частые смущения (confusion) и другие расстройства. При этом в большей степени страдают процессы усвоения информации, чем функции памяти. Больные СХУ, как правило, переоценивают свои способности к запоминанию, а при выполнении заданий на повторение текстов затрачивают значительно больше времени и усилий, чем здоровые. Это свидетельствует о нарушении у больных СХУ деятельности лимбической системы. Как известно, лимбическая система участвует в регуляции активности вегетативной нервной системы, определяет "профиль" индивидуума, его общий эмоциональный фон, стереотипы поведения, работоспособность, память, осуществляет тесную взаимосвязь соматической и вегетативной нервной систем. По мнению J. Goldstein и ряда других исследователей, СХУ возникает при повреждении нейроиммунных механизмов различными факторами, скорее всего инфекционными, возможно, у наследственно предрасположенных людей, при этом развиваются дисбаланс в иммунной системе и нарушения механизмов регуляции в ЦНС, преимущественно в височно-лимбической области.
Вследствие физического недомогания и психологических проблем больные СХУ имеют существенно сниженный уровень социальной активности, а у детей возникают серьезные проблемы с учебой и социальной адаптацией.
У большинства больных СХУ отмечаются расстройства сна, что вносит вклад в развитие дневной усталости. Использование опросников, дневников и проведение полисомнографии для оценки функции сна у больных СХУ позволило выявить нарушения сна у большинства пациентов. Больные проводят в постели больше времени, чем здоровые, сон их, как правило, неэффективен, им требуется заметно больше времени для того, чтобы уснуть. Многие больные часто просыпаются ночью. Надо отметить, что случаи гиперсомнии выявляются крайне редко. В целом, чем более выраженные нарушения сна отмечаются у больных СХУ, тем тяжелее дневная усталость.

Результаты лабораторных исследований

Дифференциальный диагноз при СХУ

Поскольку СХУ остается заболеванием с неизвестной этиологией и выявляется путем исключения других причин усталости, его диагностика - весьма ответственный этап, требующий высокого профессионализма. Больные с жалобами на необъяснимую усталость нуждаются в детальном и углубленном обследовании. Это необходимо не только для исключения других "причинных" заболеваний, но и для выбора тактики лечения.
Алгоритм обследования в значительной степени определяется наличием конкретных симптомов у данного больного. Так, в случае преобладания в клинической картине психологических проблем, депрессии необходимо исключить психическое заболевание; наличие неврологического симптомокомплекса требует обследования ЦНС и периферической нервной системы с использованием при необходимости современных инструментальных методов (ЯМРТ, ПЭТ и др.). При выраженном мышечно-суставном синдроме необходимо проводить дифференциальную диагностику с ревматическими болезнями (желательно с определением специфических маркеров системных иммунокомплексных заболеваний). Нередко приходится исключать онкологическую патологию, сопровождающуюся развитием различных паранеопластических синдромов.
С учетом современной эпидемиологии гепатитов B, C, D, G и других, распространенности латентных вариантов течения, наличия разнообразных масок заболевания ( в определенной степени обусловленных внепеченочной репликацией вируса), по нашему мнению, у больных с хронической усталостью необходимо также исключать наличие маркеров вирусных гепатитов (в том числе с использованием полимеразной цепной реакции).
Также представляется важным провести оценку иммунного (интерферонового) статуса, вирусологическое обследование с определением АТ и АГ, ассоциированных с СХУ вирусов, в первую очередь группы герпес-вирусов, а по нашим данным, также и исследование на наличие Chlamydia trach. в респираторном тракте [6].
Говоря о диагностическом поиске при СХУ, нельзя забывать, что нередко пациенты с этим заболеванием проходят длинный путь от одного специалиста к другому, подвергаясь все новым и новым обследованиям, в ходе которых нередко выявляются неспецифические изменения в функционировании различных органов и систем. В таких случаях именно профессионализм и компетентность врача позволяют вовремя остановить процесс избыточного, дорогостоящего, нередко небезопасного для больного диагностического поиска.
Международная группа по изучению СХУ в 1994 г. опубликовала рекомендации по диагностике СХУ, выработанные на основе многолетних исследований в разных странах [1]. Они включают следующие этапы:
- подробный анамнез и физикальное обследование;
- оценка психического статуса ( при обнаружении отклонений необходимо провести психиатрическое, психологическое или неврологическое обследование);
- проведение лабораторного обследования (биохимическое исследование крови и мочи);
- проведение дополнительного обследования при наличии клинических показаний с целью исключения другого диагноза.
Если выраженность усталости или другие симптомы не соответствуют критериям СХУ, то такую усталость следует относить к "идиопатической хронической усталости". Термин "пролонгированная усталость" применяется к случаям, когда она наблюдается в течение 1 мес и более (но меньше 6 мес).

Лечение СХУ

В настоящее время эффективной монотерапии СХУ не существует. По мнению большинства исследователей, терапия данного заболевания должна быть комплексной и строго индивидуализированной. Одним из важных условий лечения являются также соблюдение охранительного режима и постоянный контакт больного с лечащим врачом. Из медикаментов хорошо зарекомендовали себя малые дозы психотропных средств: трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) и др. Назначают также витамины, микроэлементы. Описан заметный клинический эффект при использовании эссенциальных жирных кислот, обсуждается возможность применения ацетилкарнитина.
Изучается эффективность иммунотропной терапии (введение иммуноглобулинов, стимуляторов иммунитета и т.д.), антимикробного и антивирусного лечения. Ряд авторов рекомендуют проводить коррекцию состояния иммунной системы (малые дозы глюкокортикоидов, короткие курсы l-ДОФА и др.).
Применяют также симптоматическую терапию (нестероидные противовоспалительные средства, обезболивающие, Н₂-блокаторы и т.д.).
Существенную помощь оказывают методы психологической и функциональной реабилитации (в том числе физиотерапевтические, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура и т.д.).
По нашим данным, у больных СХУ наблюдается выраженная иммунная дисфункция по клеточному и гуморальному звеньям иммунитета и в системе интерферона, что требует соответствующей коррекции и длительной иммунореабилитации. Нами были получены положительные результаты (улучшение самочувствия, редукция симптомов болезни, нормализация ряда показателей иммунного статуса) у 70% больных СХУ при применении Т-активаторов, индукторов интерферона, антиоксидантов, энкефалинов на фоне симптоматической терапии (антидепрессанты в малых дозах, пищеварительные ферменты, витамины и т.п.). У больных с признаками вирусной репликации (цитомегаловирус, вирус герпеса II типа) и хламидийной респираторной инфекции успешным было применение иммуноглобулинов, антивирусных и антихламидийных препаратов после первичной индивидуальной иммунокоррекции.

1. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, et al. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med 1994;121:953-9.
2. Bates DW, Schmitt W, Buchwald D, et al. Prevalence of Fatigue and Chronic Fatigue Syndrome in a Primary Care Practice. Arch Intern Med 1993;153:2759-65.
3. Dantur R. Current studies of the neurology of chronic fatigue syndrome. Encephale 1994;20:597-602.
4. Natelson BH, Cohen JM, Brassloff I, et al. A Controlled Study of Brain Magnetic Imaging in Patients with Chronic Fatigue Syndrome. J Neurol Sci 1993;120:213-7.
5. Bates D.W., Buchwald D., Lee J., et al. Clinical Laboratory Test Findings in Patients with Chronic Fatigue Syndrome. Arch Intern Med 1995;155:97-103.
6. Didkovsky NA, Malashenkova IK. Pharyngitis Caused by Chlamydia Trachomatis Assoсiated with Chronic Fatigue Syndrome and Immunodysfunction. Eur Resp J, 1996;9 (suppl. 23):2035.
7. Morriss A, Sharpe M, et al. Abnormalities in Sleep in Patients with the Chronic Fatigue Syndrome. Br Med J 1993;306:11611-4.

О.В.Воробьева
ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, ФППОВ, Кафедра нервных болезней, Москва

Каждому человеку знакомо чувство усталости, которое обычно воспринимается как вполне нормальная реакция организма. Но если усталость не проходит неделями, а, наоборот, с каждым днем усиливается, велика вероятность, что это не просто переутомление, а патологическое состояние. Приблизительно каждый пятый пациент (10-25%), прибегающий к медицинской помощи, жалуется на продолжительную усталость. Что такое патологическая усталость – симптом дремлющего заболевания или нозологическая категория, например, синдром хронической усталости? Когда усталость не может быть объяснена каким-либо заболеванием, предполагают, что это может быть синдром хронической усталости (СХУ). Синдром хронической усталости – сравнительно новая нозологическая категория. Год рождения синдрома – 1984. Именно тогда в штате Невада (США) к доктору Поль Чейни практически одновременно обратились более двухсот пациентов, все они жаловались на непроходящую усталость. Более детальное обследование показало, что неизвестное состояние у всех сопровождается одними и теми же симптомами: сонливостью, сопутствующей депрессией, болями в мышцах и лихорадкой. Впервые термин и дефиниция СХУ были представлены американскими учеными в 1988 г.
Синдром хронической усталости – заболевание, характеризующееся чрезмерной, инвалидизирующей усталостью, длящейся как минимум 6 мес, и сопровождающееся многочисленными суставными, инфекционными и нейропсихическими симптомами. СХУ – гетерогенное заболевание, реализующееся по различным патофизиологическим механизмам, но манифестирующее похожими симптомами. Независимо от патогенеза у лиц с СХУ, как и у людей, страдающих от других хронических заболеваний, в значительной степени нарушается повседневное функционирование. Распространенность СХУ во взрослой популяции составляет 0,006-3%, но приблизительно 80% всех случаев СХУ остаются не диагностируемыми.
В 1994 была проведена ревизия дефиниции СХУ, и в обновленном виде она приобрела статус интернациональной. Согласно дефиниции 1994 г. требуется как минимум 6 мес персистирования необъяснимой усталости, которая не облегчается после отдыха и в значительной степени редуцирует уровень повседневной активности. В дополнение к усталости в 6-месячный период должны присутствовать четыре или больше из 8 следующих симптомов:

• нарушение памяти или концентрации внимания;
• фарингит;
• болезненные при пальпации шейные или подмышечные лимфоузлы;
• болезненность или скованность мышц;
• болезненность суставов (без покраснения или опухания);
• вновь возникшая головная боль или изменение ее характеристик (тип, тяжесть);
• сон, не приносящий чувства восстановления (свежести, бодрости);
• усугубление усталости вплоть до изнеможения после физического или умственного усилия, продолжающееся более 24 ч.

• Соматические заболевания, которые могут объяснить персистирование хронической усталости, такие как тяжелая анемия, нелеченый гипотиреоидизм, синдром сонных апноэ, нарколепсия, онкологические заболевания, хронический гепатит В или С, неконтролируемый сахарный диабет, сердечная недостаточность и другие тяжелые кардиальные болезни, хроническая почечная недостаточность, воспалительные и дизиммунные заболевания, болезни нервной системы, тяжелое ожирение и др. Прием медикаментов, побочным эффектом которых является чувство общей слабости.
• Психические заболевания, в том числе в анамнезе пациента, в том числе большая депрессия, психотические состояния (шизофрения), анорексия нервоза или булемия нервоза.
• Злоупотребление наркотиками или алкоголем в течение двух лет до появления усталости и в течение некоторого времени после.
• Тяжелое ожирение, характеризующееся индексом массы тела 45 или более.

Согласно МКБ-10 (1992), СХУ рассматривается в ряду неврологических заболеваний (G93). Наряду с СХУ выделяют его вторичные формы при ряде неврологических заболеваний. Хроническая утомляемость сопровождает такие заболевания как рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, заболевание моторного нейрона, хроническая ишемия мозга, инсульт, постполио-синдром и другие. Причем весьма часто утомляемость предъявляется пациентами как основная жалоба. В основе вторичных форм хронической утомляемости лежит непосредственное повреждение центральной нервной системы и воздействие других факторов, косвенно связанных с основным заболеванием, например, депрессии, возникшей как реакция на неврологическое заболевание.

Диагностика
Для подтверждения клинического диагноза СХУ не существует каких-либо специфических параклинических тестов. Но обязательно проводится обследование для исключения заболеваний, одним из проявлений которых может быть хроническая усталость. Клиническая оценка пациентов с ведущей жалобой на хроническую усталость требует:

• Детализацию истории болезни, включая используемые пациентом медикаменты, которые могут быть причиной утомляемости (табл. 2).
• Исчерпывающее обследование соматического, неврологического статуса пациента. Поверхностная пальпация соматической мускулатуры у 70% пациентов с СХУ при мягком надавливании выявляет болезненные точки, локализующиеся в различных мышцах, часто их расположение соответствует таковому при фибромиалгии.
• Скрининговое исследование когнитивного и психического статуса пациента.
• Проведение минимальной совокупности скрининговых лабораторных тестов.

Рекомендуемые тесты включают: общий анализ крови, СОЭ, биохимический анализ крови, гормоны щитовидной железы. Дополнительное обследование обычно включает: С-реактивный белок (маркер воспаления), ревматоидный фактор, креатинфосфокиназу (мышечный фермент). Определение ферритина может быть целесообразно у детей и подростков, а также у взрослых в случае, если другие тесты подтверждают дефицит железа. Специфические тесты, подтверждающие инфекционные заболевания (болезнь Лайма, вирусный гепатит, ВИЧ, мононуклеоз, токсиплазмоз или цитомегаловирусное инфицирование), а также серологическая панель тестов на вирусы. Напротив, нейровизуализация (МРТ головного мозга), исследование кардиоваскулярной системы становятся рутинными методами исследования при подозрении на СХУ. При подозрении на синдром апноэ во сне проводится полисомнография.

Этиология и патогенез
Ранние патогенетические теории фокусировались на вирусной или психической природе СХУ. Более поздние исследования обнаружили изменения в неожиданных сферах, включая структуру и функцию мозга, нейроэндокринный ответ, структуру сна, иммунную функцию, дивергентный психологический профиль. Наиболее устойчивой гипотезой является стресс-зависимая модель СХУ, но данная гипотеза может объяснить далеко не все патологические изменения, характерные для лиц, страдающих СХУ. Поэтому большинство исследователей постулирует, что СХУ – гетерогенный синдром, в основе которого лежат различные патофизиологические аномалии. Некоторые из них могут предрасполагать к развитию СХУ, другие непосредственно вызвать заболевание и, наконец, третьи поддерживать прогрессирование заболевания.

Вегетативная дисфункция
D.H.Streeten, G.H.Anderson (1992) первыми высказали предположение, что одной из причин хронической усталости может быть нарушение поддержания артериального давления в вертикальном положении. Возможно, отдельная подгруппа пациентов с СХУ имеет ортостатическую интолерантность. Постуральная тахикардия, ассоциированная с ортостатической интолерантностью – вегетативный маркер, который достаточно часто наблюдается у индивидуумов с СХУ. Когортные исследования пациентов с СХУ и пациентов с постуральной тахикардией показывают, что оба эти синдрома имеют похожие симптомы. По крайней мере, у части пациентов СХУ патогенетически может быть обусловлен вегетативной дисфункцией, манифестирующей ортостатической интолерантностью.

Инфекционные агенты
Эпштейн-Барр вирус, человеческий вирус герпеса 6, вирус коксаки группы В, человеческий Т-клеточный лимфотрофический вирус II, вирус гепатита С, энтеровирусы и ретровирусы ранее рассматривались как этиологические агенты СХУ. Но исследования, сфокусированные на поиск потенциальных маркеров вирусной инфекции, не обнаружили надежных доказательств инфекционной природы СХУ. Кроме того, терапия, направленная на подавление вирусной инфекции (ацикловир, интерферон-a), не улучшает течения заболевания. Поэтому вирусная природа СХУ подвергается значительной критике, но гетерогенная группа инфекционных агентов продолжает рассматриваться как возможные триггеры или как поддерживающие факторы СХУ.

Нарушения со стороны иммунной системы
Несмотря на многочисленные исследования иммуной системы у пациентов, страдающих СХУ, стабильно выявляются лишь незначительные отклонения в иммунном статусе. Обобщая эти результаты можно констатировать, что пациенты с СХУ имеют хроническую мягкой степени выраженную активацию иммунной системы, но имеют ли эти находки какое-либо отношение к СХУ остается неясным. Исследования зависимости тяжести симптомов СХУ от степени нарушения иммунного статуса оказались противоречивыми. Клиническое улучшение может не сопровождаться изменениями клеточного звена иммунитета.

Немедикаментозное лечение
Широко применяется когнитивная поведенческая терапия, цель которой помочь больному изменить патологическую перцепцию и интерпретацию болезненных ощущений, поскольку эти факторы играют значительную роль в поддержании симптомов СХУ. Когнитивная поведенческая терапия также может быть полезна для обучения больного более эффективным копинг-стратегиям, что в свою очередь может привести к повышению адаптивных возможностей. Строго контролируемые исследования показывают, что у 70% пациентов с СХУ под влиянием 13-16 сессий улучшается физическое функционирование и только у 20-27%, получающих медикаментозную терапию. Полезным может быть сочетание программы ступенчатых физических упражнений с когнитивной поведенческой терапией.
Техника глубокого дыхания, техники мышечной релаксации, массаж, кинезиотерапия, йога рассматриваются как дополнительные воздействия на коморбидную тревогу. Эти техники также могут способствовать появлению у пациента позитивных ощущений.

Рекомендуемая литература
1. Holmes G.P., Kaplan J.E., Gantz N.M. et al. Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Ann Intern Med. 1988; 108: 387-389.
2. Fukuda K., Straus S.E., Hickie I., Sharpe M.C. et al. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med. 1994; 121: 953-959.
3. Buchwald D., Herrell R., Ashton S. et al. A twin study of chronic fatigue. Psychosom Med. 2001; 63:936-943.
4. Rowe P.C., Bou-Holaigah I., Kan J.S., Calkins H. Is neurally mediated hypotension an unrecognized cause of chronic fatigue? Lancet. 1995; 345: 623-624.
5. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short form health survey (SF-36): conceptual framework and item selection. Med Care. 1992, 30:473-483.
6. Smets E.M., Garssen B.J., Bonke B., DeHaes J.C. The multidimensional fatigue inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J Psychosom Res. 1995; 39: 315-325.
7. Wagner D., Nisenbaum R., Heim C. et al. Psychometric properties of a symptom-based questionnaire for the assessment of chronic fatigue syndrome. BMC Hlth Quality Life Outcomes. 2005, 3: 8.
8. Lloyd A., Hickie I., Wakefield D. et al. A double-blind, placebo-controlled trial of intravenous immunoglobulin therapy in patients with chronic fatigue syndrome. Am J Med. 1990; 89: 561-568.

Что такое синдром хронической усталости? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Смелянец М. А., психотерапевта со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Смелянец М. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Интенсивное развитие информационной и социальной среды негативно сказывается на психофизическом состоянии человека, тем самым провоцируя болезни, неизвестные ранее науке. Одним из таких расстройств является синдром хронической усталости — ощущение постоянного переутомления.

Всемирная организация здравоохранения не признаёт данное состояние как болезнь, однако в действующей Международной классификации болезней (МКБ-10) присутствует схожий по симптомам "Синдром утомляемости после перенесённой вирусной болезни" (код заболевания — G93.3). [1]

Эпидемиология

Распространённость синдрома хронической усталости среди взрослых составляет 0,006–3 %, но приблизительно 80 % всех случаев остаются не диагностируемыми. Пик заболеваемости синдрома хронической усталости приходится на активный возраст 40–59 лет. Женщины во всех возрастных категориях более подвержены этому заболеванию и составляют 60–85 % от всех заболевших [11] .

Факторы риска

Чаще всего синдром хронической усталости встречается у жителей мегаполисов, поскольку их ритм жизни и сфера деятельности предполагают постоянное психоэмоциональное напряжение и многозадачность. В группу риска входят люди, которые заняты профессиональным ростом, созданием и обеспечением семьи, решением множества бытовых вопросов, активными взаимоотношениями в обществе, а также несут повышенный уровень профессиональной ответственности. Все эти факторы приводят к непосильным психоэмоциональным нагрузкам и, как следствие, нервным расстройствам и физическим недомоганиям — в этом состоит стресс-зависимая гипотеза развития синдрома хронической усталости.

Отличительная особенность синдрома хронической усталости — это сохранение его основных симптомов даже после длительного отдыха: ни кратковременная смена деятельности, ни уход от привычных обязанностей не способны устранить корень проблемы.

Этиология

Причинами возникновения синдрома могут служить:

неудовлетворительное качество образа жизни — интенсивный повседневный ритм, нерациональное планирование времени, длительная умственная или физическая активность без перерывов и отдыха (в том числе отсутствие полноценного сна, прогулок на свежем воздухе и смены обстановки);
неполноценное питание — недостаток сбалансированного рациона, включающего витамины и микроэлементы, которые крайне необходимы для поддержания умственной способности, физической активности и эмоциональной устойчивости;
заболевания и недомогания — хронические болезни, в том числе и психологические расстройства, истощают ресурсы организма, снижая его способность к восстановлению и противостоянию стрессам;
плохие условия окружающей среды — пагубная экологическая обстановка создаёт неблагоприятный фон для нормальной жизни человека, поэтому высокий уровень загрязнения и шума в городах приводит к росту численности синдрома.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома хронической усталости

При синдроме хронической усталости в первую очередь страдает нервная система и общий мышечный тонус организма. Это связано с возникновением невроза регуляторных центров и дефицитом белков, способствующих активности мышечных волокон. Из-за накопленной молочной кислоты в мышцах появляется слабость и болевой синдром.

В обществе существует мнение, что синдром хронической усталости — надуманная болезнь, а её симптомы — это проявления обычной утомляемости или ощущения, которые преувеличены пациентом. Однако многие клинические программы подтверждают, что у 30% испытуемых действительно выявлены серьёзные нарушения в психоэмоциональном и физическом состоянии. [8] Поэтому синонимом синдрома стал термин "миалгический энцефаломиелит", что означает воспалительный процесс в головном мозге, который проявляется в том числе и болью в мышцах.

Проявления синдрома сугубо индивидуальны, но чаще всего встречаются: [2]

Симптом	Проявление
Нервные расстройства и депрессивные состояния	повышенная возбудимость, раздражительность, сопровождающаяся вспышками гнева и агрессии, либо апатия и неспособность человека реагировать на события;
Снижение работоспособности	рассеянное внимание, невозможность выполнить простые задачи и, как следствие, потеря интереса к бытовым и профессиональным обязанностям;
Снижение иммунитета	уязвимость организма по отношению к вирусам, в результате чего возникают частые инфекции и простудные заболевания;
Незначительная потеря памяти	объясняется невнимательностью и плохим самочувствием;
Бессонница и тревожный сон	нервная возбудимость не даёт возможности организму расслабиться и уснуть, появляются нарушения сна вплоть до лунатизма, а пробуждение сопровождается состоянием сильной усталости;
Беспричинные головные боли	могут быть точечными, резкими, пульсирующими;
Боль в мышцах и суставах	даже незначительное движение приводит к болевым ощущениям, а дискомфорт в суставах может переходить от одного к другому

При диагностике синдрома хронической усталости выявляют присутствие как физических, так и психоэмоциональных симптомов. В некоторых случаях появление мрачных мыслей и отказ от привычных действий, которые приносят радость, служат первым звеном в цепочке причинно-следственных нарушений работы организма в целом.

Патогенез синдрома хронической усталости

Научные споры относительно причин зарождения синдрома хронической усталости не утихают долгое время. Чаще всего в качестве провоцирующих факторов называют физические и психические нагрузки, экологическую обстановку, образ жизни человека и неправильное питание.

Отдельное внимание уделяется вирусному происхождению синдрома. Подобная теория утверждает, что он является следствием вирусов герпеса, гепатита С, гриппа, энтеровируса, ретровируса, вируса Коксаки, Эпштейна — Барра либо иного вируса, не идентифицированного современной наукой.

Исследования свидетельствуют о том, что при синдроме хронической усталости происходят нарушения иммунной системы.

Факторами патогенеза заболевания являются:

накопление молочной кислоты вследствие повышенной физической активности;
изменение фенотипа иммунокомпетентных клеток — повышение уровня антивирусных антител, эндорфина и интерферона, уменьшение численных и качественных показателей естественных киллеров, т. е. лейкоцитов, которые защищают наши клетки от воздействия вирусов;
недостаточное снабжение тканей кислородом;
нарушение клеточного метаболизма;
снижение числа митохондрий, которые синтезируют вещество, участвующее в обмене энергии в клетках и в оргинизме в целом;
кишечный дисбактериоз. [2]

Исследования Колумбийского университета показали, что у 90% пациентов с синдромом хронической усталости наблюдается синдром раздражённого кишечника. [3]

Специалисты Медицинского центра при Университете Гронингена в Нидерландах предполагают, что в основе синдрома лежит гормональный дисбаланс — низкая активность гормонов щитовидной железы при нормальной работе органа. [4] В процессе анализа были изучены параметры функции щитовидной железы, метаболического воспаления, целостности стенки кишечника и питательных веществ, влияющих на функцию щитовидной железы и/или воспаление.

При диагностике хронической усталости выявляют снижение активности адренокортикотропного гормона (АКТГ) и одной либо обеих височных долей мозга, а также угнетение восходящей ретикулярной формации ствола мозга и изменение электрической активности мозга в целом.

Классификация и стадии развития синдрома хронической усталости

Синдром хронической усталости относится к неврологическим заболеваниям. [5] Исследовательские работы в этой отрасли продолжаются.

Исходя из клинических проявлений, определение заболевания постоянно менялось, поэтому его характеризовали, как:

утомляемость и слабость (критерий Центров по контролю и профилактике заболеваний);
постнагрузочную слабость и истощение (кри терий канадского консенсуса); [6]
системное заболевание непереносимости физических нагрузок (Национал ьная академия медицины США).

Последняя формулировка появилась в качестве альтернативной на основании масштабного анал иза. Она подчёркивает, что синдром хронической усталости поражает весь организм и усиливается при физической или когнитивной нагрузке, а также под действием других стрессоров. [7]

Чётко выделить этапы развития синдрома хронической усталости также проблематично, как его диагностировать. Некоторые специалисты на основе опроса пациентов приходят к выводу, что синдром можно классифицировать по его первопричинным проявлениям:

хроническая усталость нервного характера— сначала возникают лёгкие нервные расстройства, которые подавляют физическую активность, функцию сна и постепенно приводят к мышечной и головной боли;
хроническая усталость, связанная с длительной физической нагрузкой— сначала пациент ощущает общую слабость и понижение тонуса организма;
смешанный тип синдрома— симптомы возникают и развиваются параллельно.

Осложнения синдрома хронической усталости

Отсутствие внимания к проблеме и должного лечения может привести к различным осложнениям.

Что такое вазомоторный ринит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Воробьёвой М. А., ЛОРа со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Воробьёвой М. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Вазомоторный ринит — это хроническое заболевание носовой полости, при котором наблюдается заложенность носа и обильный насморк, не связанный с каким-либо аллергеном или инфекцией. Он является наиболее распространённым типом ринита. Его также называют неинфекционным и неаллергическим ринитом.

В целом ринит, как аллергический, так и неаллергический, поражает примерно 20 % населения промышленно развитых стран. Его симптомы обычно развиваются в возрасте 30-60 лет [3] . От неаллергического ринита женщины страдают чаще, чем мужчины. По статистике, 70 % женщин в возрасте 50-64 лет болеют одной из форм вазомоторного ринита постоянно.

Возникновение вазомоторного ринита связано с расширением кровеносных сосудов в носовых раковинах, которое приводит к отёку, застою и обильному выделению слизи из носа. Пока неизвестно, что именно запускает эти изменения. Выделяют лишь несколько общих триггеров, способствующих развитию такой реакции, а именно:

Воздействие раздражителей — смога, выхлопных газов или табачного дыма.
Возраст старше 20 лет ( аллергический ринит обычно возникает у людей младше 20 лет , особенно в детском возрасте).
Приём некоторых лекарств. Насморк является побочным эффектом использования различных лекарств. К ним относятся: антигипертензивные средства, препараты, направленные на лечение эректильной дисфункции (силденафил), и некоторые психиатрические средства (хлорпромазин, габапентин) [14] .
Длительное использование сосудосуживающих средств . Безрецептурное применение назальных капель или спреев дольше 7-10 дней только ухудшает состояние слизистой за счёт так называемого синдрома рикошета: гладкая мускулатура сосудов носовой полости из-за длительного сокращения сначала становится невосприимчивой к внешним и внутренним факторам, которые способны её сократить, а затем расслабляется, приводя к ещё более сильной заложенности носа.
Гормональные изменения у женщин . Циклический или медленно повышающийся уровень эстрогена и прогестерона, вызванные менструацией или беременностью, влияют на слизистую оболочку носа. Они расширяют сосуды носовых раковин, за счёт чего возникает отёк с обильным насморком. До 65 % женщин жалуются на заложенность носа во время беременности. После родов уровень эстрогена и прогестерона снижается, что приводит к быстрому улучшению ринита и полному исчезновению симптомов [11] .
Профессиональные раздражители : зерно и мука, древесная пыль, строительные материалы, органические клеи, пары от разлагающегося компоста, соли тяжёлых металлов, латекс, лабораторные крысы, мыши и морские свинки. Чаще всего с этими триггерами сталкиваются пекари, животноводы, ветеринары, работники промышленности и медики [12] . Люди этих профессий подвергаются повышенному риску развития вазомоторного ринита.
Наличие определённых проблем со здоровьем. Ряд хронических заболеваний может вызвать или усугубить ринит. К ним относятся гипотиреоз, синдром хронической усталости, гранулематоз Вегенера; рецидивирующий полихондрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена ( аутоиммунное поражение слюнных и слёзных желёз ), аутоиммунный ринит, акромегалия, метаболические синдромы, муковисцидоз, синдром Картагенера ( зеркальное расположение внутренних органов, сопровождающееся хроническим риносинусит ом и другими нарушениями), саркоидоз, иммунодефицит, амилоидоз, синдром рефлюкс-фарингита, ларингофарингит [10] .
Стресс. Эмоциональное или физическое напряжение также может спровоцировать развитие вазомоторного ринита у некоторых людей.

Симптомы вазомоторного ринита

В зависимости от преобладающей симптоматики пациенты с вазомоторным ринитом делятся на две группы:

"с заложенным носом", т. е. с застойными явлениями — нос перестаёт дышать из-за отёка, при этом слизистого отделяемого нет;
"с влажным носом", т. е. с ринореей (насморком) — нос также не дышит из-за отёка, но к этому присоединяется умеренное или сильное слизетечение.

Заложенность носа возникает то в одной, то в другой половине носа. Ярче всего этот симптом проявляется в положении лёжа, когда пациент переворачивается с одного бока на другой.

Вазомоторный ринит, как правило, беспокоит человека в течение нескольких лет без тенденции к выздоровлению [1] . Его сезонное обострение из-за изменений атмосферного давления, температуры и влажности пациенты могут ошибочно принять за аллергический ринит.

Помимо прочего люди с вазомоторным ринитом могут жаловаться на чихание и снижение обоняния. Они чувствительны к факторам окружающей среды, таким как сильные запахи, холодный и сухой воздух, употреблению алкоголя и/или острой пищи.

Патогенез вазомоторного ринита

Термин "вазомоторный ринит" часто используют для описания симптомов ринита, не связанного с аллергическими или неинфекционными факторами, т. е. ринита без чёткой причины, которую не удалось установить в результате исчерпывающего диагностического поиска.

Патофизиология неаллергического ринита сложна, многое ещё только предстоит открыть. Частично его возникновение связывают с нарушением регуляции симпатических и парасимпатических нервов, обеспечивающих связь слизистой оболочки носа с центральной нервной системой [1] .

Обычно секреция слизи в носовой полости регулируется в первую очередь парасимпатической нервной системой, а тонус сосудов контролирует симпатическая нервная система. Дисбаланс между медиаторами, передающими нервные импульсы, увеличивает проницаемость сосудов и выработку слизи из подслизистых носовых желёз [2] . Поэтому при нарушении тех или иных медиаторов возникают симптомы слизетечения, зуда и чихания. Причём выраженность симптомов у каждого человека может быть разной, отличаясь преобладающими проявлениями.

Классификация и стадии развития вазомоторного ринита

Существуют первичный и вторичный типы неаллергического ринита. Первичный тип возникает самостоятельно, вторичный — на фоне других заболеваний и нарушений.

В зависимости от причин вазмоторного ринита выделают восемь подтипов болезни:

медикаментозный ринит;
пищевой ринит;
гормональный ринит;
неаллергический эозинофильный ринит (вазомоторный ринит с повышенным уровнем эозинофилов — клеток крови, борющихся с аллергеном);
старческий ринит;
атрофический ринит;
ринит при утечке спинномозговой жидкости;
идиопатический неаллергический ринит (возникший по неустановленной причине).

По течению вазомоторный ринит делят на два типа:

интермиттирующий ринит — симптомы болезни беспокоят пациента не дольше 4-х дней в неделю или в течение нескольких недель подряд;
персистирующий ринит — симптомы ринита беспокоят пациента дольше 4-х дней в неделю или в течение нескольких недель подряд [14] .

По степени тяжести вазомоторный ринит может быть лёгким, среднетяжёлым или тяжёлым [14] . При среднетяжёлом или тяжёлом течении болезни к основным симптомам присоединяется хотя бы один из нижеперечисленных признаков:

снижение дневной активности;
ухудшение работоспособности.

При лёгкой форме вазомоторного ринита эти нарушения либо не возникают, либо не доставляют существенных проблем.

Осложнения вазомоторного ринита

Проявления вазомоторного ринита часто мешают работать и учиться из-за потери производительности и частых посещений врача. Кроме того, заболевание часто ассоциируется с другими состояниями, такими как головные боли, дисфункция слуховой трубы (заложенность ушей, треск при открывании рта и глотании), обструктивное апноэ во сне (остановка дыхания) и хронический кашель. Эти симптомы могут значительно усложнить лечение и снизить качество жизни [10] .

Основные осложнения вазомоторного ринита:

Носовые полипы — мягкие доброкачественные новообразования, которые развиваются на слизистой оболочке носа или придаточных пазух из-за хронического воспаления. Небольшие полипы не вызывают проблем, но более крупные могут блокировать поток воздуха через нос, затрудняя дыхание.

Риносинусит — воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух. Длительная заложенность носа при вазомоторном рините может увеличить шансы на развитие риносинусита и привести к появлению гнойного гайморита и фронтита, которые требуют лечения антибиотиками.
Инфекции среднего уха — острый катаральный, экссудативный или гнойный средний отит. Они вызывают такие симптомы, как ушная боль и обратимое снижение слуха, которое может длиться от нескольких дней до месяца. К их появлению приводит повышенная текучесть и заложенность носа.

Диагностика вазомоторного ринита

Вазомоторный ринит является диагнозом исключения. Его устанавливают только при отсутствии данных, которые бы указывали на инфекционный или аллергический ринит.

Отличительный признаки инфекционного ринита: гнойное отделяемое из носа, стекание слизи по задней стенке глотки, давление и боль в области лба и щёк, лихорадка (до 38°С), боль в горле. Если эти проявления беспокоят пациента в течение десяти дней или дольше, то ему нужно незамедлительно обратиться к врачу для назначения лечения. Иногда температура может отсутствовать (в зависимости от остроты инфекции), поэтому она не всегда являться критерием для назначения антибиотиков. Физическое обследование часто выявляет гной в области среднего прохода с гиперемией (покраснением), отёком или коркой вдоль средней носовой раковины.

Отличить вазомоторный ринит от аллергического иногда довольно сложно. Их симптомы и результаты физического обследования часто очень похожи. Но дифференцировать эти варианты ринита всё же можно благодаря тщательному сбору анамнеза (истории болезни), аллергическим пробам и лабораторному анализу крови на сывороточные антитела IgE, которые вырабатывает организм в ответ на аллерген.

Симптомы насморка и время его возникновения позволяют различить неаллергический и аллергический ринит. Сезонные пики пыльцы, наличие дома животных или спор плесени, смена климата, приводящие к появлению симптомов, могут указывать на аллергическую природу ринита.

Для подтверждения диагноза выполняются провокационные аллергические тесты. Они направлены на выявление причинного раздражителя. Для этого предполагаемый аллерген вводят в кожу или в носовую полость, после чего врач оценивает клинический ответ организма и проводит объективное обследование с помощью риноманометрии и акустической ринометрии — измеряет размер носовой полости, давление в ней и силу воздушного потока [6] . При вазомоторном рините, как правило, результат провокационных тестов отрицательный.

Тестирование на аллергию само по себе может быть неспецифичным, но в сочетании с подробным анамнезом и физическим обследованием оно является ценным способом, позволяющим отличить вазомоторный ринит от аллергического.

Анализ крови на сывороточные антитела IgE при вазомоторном рините, как правило, даёт отрицательные результаты к соответствующим аллергенам.

Риноцитограмма (мазок слизистой из носа) может предоставить информацию о типах клеток, из которых состоит слизистая оболочка, и выявить маркеры воспаления. Отсутствие аллергена и наличие эозинофилов, количество которых увеличивается при воспалительных и аллергических процессах, будет указывать на неаллергический ринит с синдромом эозинофилии, который является подвидом хронического вазомоторного ринита.

Компьютерная томография придаточных пазух носа является диагностическим вариантом для пациентов с подозрением на риносинусит, а магнитно-резонансная томография может помочь при подозрении на массовые поражения головы и шеи. Однако в случае вазомоторного ринита визуализация редко выявляет патологию и не особенно полезна для организма.

Лечение вазомоторного ринита

После постановки диагноза "вазомоторный ринит" пациент в первую очередь должен оградить себя от раздражителей окружающей среды [5] . Избегание таких факторов, как духи, табачный дым, моющие средства и др., может значительно уменьшить симптомы вазомоторного ринита.

Исключить воздействие триггеров, как правило, не сложно, но если контакт с ними неизбежен, то пациенту назначают медикаментозную терапию. Она позволяет уменьшить проявления болезни [1] . Чаще всего применяется поэтапный фармакологический подход, в первую очередь направленный на преобладающий симптом [5] .

Актуальные интраназальные кортикостероиды в форме капель и спрея считаются первой линией лечения при вазомоторном рините, особенно в случае застоя слизи и заложенности носа. Они влияют на слизистую оболочку носа, тем самым уменьшая отёк и воспаление. Переносятся, как правило, хорошо. Побочные эффекты, такие как сухость в носу, образование корок и раздражение перегородки, встречаются редко.

Эффективность местных интраназальных стероидов в лечении вазомоторного ринита подтверждают многочисленные исследования. Флутиказона пропионат и беклометазон в настоящее время являются единственными актуальными стероидными препаратами, одобренными FDA (управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) [7] . Флутиказон пропионат безопасен в лечении пациентов в возрасте от чётырех лет. Будесонид также показал свою эффективность. Сегодня он является единственным стероидным препаратом с рейтингом B, что говорит о его безопасности при применении на всех сроках беременности.

Антихолинергические препараты помогают избавиться от неослабевающей ринореи (насморка). Они действуют локально, блокируя влияние парасимпатической нервной системы на слизистые оболочки носа. В редких случаях от их употребления могут возникнуть системные побочные эффекты, такие как помутнение зрения, сухость во рту и носовое кровотечение [8] .

Антигистаминные препараты в форме таблеток приносят пользу пациентам, у которых вазомоторный ринит сопровождается чиханием и зудом. Одним из таких препаратов является азеластин. Он одобрен для лечения как аллергического, так и неаллергического ринита. Азеластин оказывает противовоспалительный эффект и значительно снижает вазомоторную симптоматику, включая заложенность носа, ринорею и отёк носа [9] . Как показали рандомизированные клинические испытания этого препарата, самочувствие пациентов после приёма азеластина улучшилось в течение первой недели лечения.

Пациенты с вазомоторным ринитом, как правило, менее чувствительны к медикаментозной терапии, чем пациенты с аллергическим ринитом. Поэтому для них наиболее эффективным способом лечения является комбинация интраназальных стероидов и местных антигистаминных препаратов.

Местные сосудосуживающие средства лишь кратковременно облегчают симптомы. Они стимулируют адренорецепторы сосудистой стенки слизистой оболочки носа. Это действие приводит к сужению сосудов, уменьшению кровотока и скапливающейся слизи в полости носа. Сосудосуживающие средства можно использовать для лечения детей до 6 лет, но только не дольше 3-4 дней и не превышая указанной дозировки.

Если в течение 6-12 месяцев консервативного лечения симптомы вазомоторного ринита не удаётся купировать, встаёт вопрос о хирургическом вмешательстве [14] .

Следует помнить, что сам по себе вазомоторный ринит не требует хирургического лечения. Единственным показанием к изначальному выполнению операции может быть выраженная деформация носовой перегородки.

Хирургическое лечение вазомоторного ринита не направлено на устранение причины болезни. Оно позволяет улучшить носовое дыхание, но практически не влияет на ринорею, чихание, зуд в носу и нарушение обоняния.

Все методы хирургического вмешательства пи вазомоторном рините можно разделить на чётыре группы:

латеропозиция — надлом и раздвижение нижних носовых раковин для расширения носового хода;
резекция подслизистого слоя — частичное удаление костной пластинки нижней носовой раковины;
турбинопластика — удаление костной части носовой раковины с сохранением слизистой;
варианты поверхностного или подслизистого воздействия: коагуляция носовых раковин (прижигание отёчной ткани), шейверная редукция (удаление мягких тканей с помощью специальной "микробритвы"), криохирургия и др.

Выбор тактики лечения зависит от выраженности утолщения слизистой, степени сосудистых нарушений и личного опыта хирурга. Предпочтительными вариантами являются прижигание сосудов нижних носовых раковин с их фиксацией к наружной стенке носовой полости, а также шейверная редукция [14] .

Прогноз. Профилактика

В целом вазомоторный ринит не опасен для жизни, но может значительно ухудшить её качество. Как показало обследование 180 пациентов с неаллергическим ринитом через 3-7 лет после постановки диагноза, обострение заболевания возникло у 52 % обследуемых, приём у 12 % пациентов симптомы стали более стойкими, а у 9 % — более выраженными [13] . Кроме того, у больных вазомоторным ринитом развивались новые сопутствующие заболевания, чаще всего возникали астма и хронический синусит [12] .

Важно понимать, что вазомоторный ринит — это хроническое состояние, которое обычно беспокоит человека на протяжении всей жизни. Так как его симптомы могут приносить неудобства, пациенту нужно научиться жить с ними. Самое главное в этом случае — выяснить причину, по которой они возникают, и всячески её избегать.

Если вазомоторный ринит проявляется независимо от факторов, которые были описаны выше, то с помощью лечения можно уменьшить симптомы и улучшить качество жизни. Но как только эффект от лечения будет заканчиваться, симптомы возобновятся.

Читайте также: