Синегнойная палочка при инфекциях мочевыводящих путей

Обновлено: 18.04.2024

Инфекция мочевыводящих путей у детей – группа микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы: почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры. В зависимости от локализации воспаления инфекция мочевыводящих путей у детей может проявляться дизурическими расстройствами, болями в области мочевого пузыря или поясницы, лейкоцитурией и бактериурией, температурной реакцией. Обследование детей с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей включает анализы мочи (общий, бакпосев), УЗИ органов мочевой системы, цистоуретерографию, экскреторную урографию, цистоскопию. Основу лечения инфекции мочевыводящих путей у детей составляет назначение антимикробных препаратов, уроантисептиков.

Общие сведения

Инфекция мочевыводящих путей у детей – общее понятие, обозначающее воспалительные процессы в различных отделах мочевого тракта: инфекции верхних мочевыводящих путей (пиелит, пиелонефрит, уретерит) и нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит). Инфекции мочевых путей чрезвычайно распространены в детском возрасте – к 5 годам 1-2% мальчиков и 8% девочек имеют как минимум один эпизод заболевания. Распространенность инфекций мочевыводящих путей зависит от возраста и пола: так, среди новорожденных и грудных детей чаще болеют мальчики, а в возрасте от 2 до 15 лет – девочки. Наиболее часто в практике детской урологии и педиатрии приходится сталкиваться с циститом, пиелонефритом и асимптомной бактериурией.

Причины инфекции мочевыводящих путей у детей

Спектр микробной флоры, вызывающей инфекции мочевыводящих путей у детей, зависит от пола и возраста ребенка, условий инфицирования, состояния микробиоценоза кишечника и общего иммунитета. В целом среди бактериальных возбудителей лидируют энтеробактерии, прежде всего кишечная палочка (50-90%). В остальных случаях высеваются клебсиеллы, протей, энтерококки, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и др. Острые инфекции мочевыводящих путей у детей обычно вызываются одним видом микроорганизмов, однако при частых рецидивах и пороках развития мочевой системы часто выявляются микробные ассоциации.

Инфекции мочевыводящих путей у детей могут быть ассоциированы с урогенитальным хламидиозом, микоплазмозом и уреаплазмозом и сочетаться с вульвитом, вульвовагинитом, баланопоститом. Грибковые инфекции мочевыводящих путей нередко возникают у ослабленных детей: недоношенных, страдающих гипотрофией, иммунодефицитными состояниями, анемией. Существует предположение, что вирусная инфекция (инфицирование вирусами Коксаки, гриппа, аденовирусами, вирусом простого герпеса I и II типа, цитомегаловирусом) выступает фактором, способствующим наслоению бактериальной инфекции.

К развитию инфекции мочевыводящих путей у детей предрасполагают состояния, сопровождающиеся нарушением уродинамики: нейрогенный мочевой пузырь, мочекаменная болезнь, дивертикулы мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пиелоэктазия, гидронефроз, поликистоз почек, дистопия почки, уретероцеле, фимоз у мальчиков, синехии половых губ у девочек. Часто инфекции мочевыводящих путей у детей развиваются на фоне заболеваний ЖКТ - дисбактериоза, запоров, колита, кишечных инфекций и др. Фактором риска могут выступать обменные нарушения (дисметаболическая нефропатия у детей, глюкозурия и др.).

Занос инфекции в мочевые пути может происходить при недостаточной гигиене наружных половых органов, неправильной технике подмывания ребенка, лимфогенным и гематогенным путями, при проведении медицинских манипуляций (катетеризации мочевого пузыря). Мальчики, прошедшие через циркумцизио, страдают инфекциями мочевыводящих путей в 4-10 раз реже необрезанных.

Классификация

По локализации воспалительного процесса выделяют инфекции верхних отделов мочевыводящих путей - почек (пиелонефрит, пиелит), мочеточников (уретерит) и нижних отделов - мочевого пузыря (цистит) и уретры (уретрит).

По периоду заболевания инфекции мочевыводящих путей у детей разделяют на первый эпизод (дебют) и рецидив. Течение рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей у детей может поддерживаться неразрешившейся инфекцией, персистированием возбудителя или реинфекцией.

По выраженности клинических симптомов различают нетяжелые и тяжелые инфекции мочевыводящих путей у детей. При нетяжелом течении температурная реакция умеренная, дегидратация незначительна, ребенок соблюдает режим лечения. Тяжелое течение инфекции мочевыводящих путей у детей сопровождается высокой лихорадкой, упорной рвотой, выраженной дегидратацией, сепсисом.

Симптомы у детей

Клинические проявления инфекции мочевыводящих путей у ребенка зависят от локализации микробно-воспалительного процесса, периода и тяжести заболевания. Рассмотрим признаки наиболее частых инфекций мочевыводящих путей у детей – пиелонефрита, цистита и асимптомной бактериурии.

Цистит у детей проявляется, прежде всего, дизурическими расстройствами – частыми и болезненными мочеиспусканиями малыми порциями. При этом полного одномоментного опорожнения мочевого пузыря не достигается, возможны эпизоды недержания мочи. У детей грудного возраста цистит часто сопровождается странгурией (задержкой мочи). О наличии дизурии у детей первого года жизни может говорить беспокойство или плач, связанные с мочеиспусканием, прерывистая и слабая струя мочи. Для цистита характерны боли и напряжение в надлобковой области; температура при цистите нормальная или субфебрильная.

Асимптомная бактериурия чаще встречается у девочек. Эта форма инфекции мочевыводящих путей у детей не сопровождается никакими субъективными клиническими признаками, а выявляется только при лабораторном обследовании. Иногда родители обращают внимание на помутнение мочи ребенка и исходящий от нее дурной запах.

Диагностика

Оценка тяжести инфекций мочевыводящих путей у детей требует комплексного подхода и участия ряда специалистов – педиатра, детского уролога, детского нефролога, детского гинеколога.

Инфекции мочевыводящих путей у детей могут быть заподозрены при выявлении в общем анализе мочи лейкоцитурии, бактериурии, протеинурии, иногда – гематурии. Для более детальной диагностики показано исследование мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого. Изменения крови характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом, повышенной СОЭ; при пиелонефрите - высоким уровнем острофазных белков (СРБ, альфа-глобулинов).

Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей у детей служит бактериологический посев мочи с выделением возбудителя, оценкой степени бактериурии и чувствительности к антибиотикам. В некоторых случаях требуется исследование мочи на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы культуральным, цитологическим, серологическим (ИФА) методами, ПЦР.

Детям с инфекцией мочевыводящих путей обязательно проводится ультразвуковое исследование органов мочевой системы (УЗИ почек, УЗДГ сосудов почек, УЗИ мочевого пузыря). Рентгеноконтрастные исследования мочевого тракта (экскреторная урография, микционная цистография, уретрография) показаны только при повторных эпизодах инфекций мочевыводящих путей у детей и только в фазу ремиссии. Для изучения состояния почечной паренхимы выполняется статическая или динамическая сцинтиграфия почек.

Методы эндоскопии у детей (уретроскопия, цистоскопия) используются для выявления уретрита, цистита, аномалий мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. С целью исследования уродинамики проводится урофлоуметрия и цистометрия.

Лечение инфекции мочевыводящих путей у детей

Главное место в лечении инфекций мочевыводящих путей у детей принадлежит антибактериальной терапии. До установления бактериологического диагноза стартовая антибиотикотерапия назначается на эмпирической основе. В настоящее время при лечении инфекций мочевыводящих путей у детей предпочтение отдается ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин), аминогликозидам (амикацин), цефалоспоринам (цефотаксим, цефтриаксон), карбапенемам (меропенем, имипенем), уроантисептикам (нитрофурантоин, фуразидин). Длительность курса антимикробной терапии должна составлять 7-14 дней. После завершения курсового лечения проводится повторное лабораторное обследование ребенка.

Рекомендуется прием НПВП (ибупрофен), десенсибилизирующих средств (клемастин, лоратадин), антиоксидантов (витамин Е и др.), фитотерапия. Асимптоматическая бактериурия обычно не требует лечения; иногда в этих случаях назначаются уросептики.

При стихании острой инфекции мочевыводящих путей детям показана физиотерапия: СВЧ, УВЧ, электрофорез, аппликации парафина и озокерита, грязелечение, хвойные ванны.

Прогноз и профилактика

Запущенные инфекции мочевыводящих путей у детей могут привести к необратимому повреждению почечной паренхимы, сморщиванию почки, артериальной гипертензии, сепсису. Рецидивы инфекций мочевыводящих путей встречаются в 15-30% случаев, поэтому детям из групп риска проводится противорецидивная профилактика антибиотиками или уроантисептиками. Ребенок должен находиться под наблюдением педиатра и нефролога. Вакцинация детей проводится в периоды клинико-лабораторной ремиссии.

Первичная профилактика инфекции мочевыводящих путей у детей должны включать привитие должных гигиенических навыков, санацию хронических очагов инфекции, устранение факторов риска.

МКБ-10

B96.5 Pseudomonas (aeruginosa) (mallei) (pseudomallei) как причина болезней, классифицированных в других рубриках

Общие сведения

Синегнойная инфекция впервые была описана в 1850 году французским хирургом Седилем. В 1882-м французскому военному фармацевту Жессару удалось выделить чистую культуру возбудителя, а в 1916 году стала известна эпидемиология данного заболевания. Болезнь распространена повсеместно, бактерий обнаруживают в почве, воде и на растениях. Четкая сезонность отсутствует. В стационарах излюбленной локализацией считается физиотерапевтическое и реанимационное оборудование. Группами риска являются недоношенные новорожденные, дети до 3-х месяцев, пожилые, пациенты отделений гемодиализа, химиотерапии, нейрохирургии и реанимации, больные с муковисцидозом и иммуносупрессией.

Причины

Возбудитель заболевания – синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и её штаммы, представляет собой условно-патогенный микроорганизм, способный вызывать поражение только при отсутствии адекватного ответа иммунной системы. Источником инфекции служат больные люди и животные, бактерионосители, преимущественная локализация микроорганизма – кожа, кишечник. Заражение происходит воздушно-капельным и пищевым путем. Путь инфицирования при госпитальном заражении чаще контактный – через нестерильный инструментарий, руки медицинского персонала и предметы ухода за больными. Бактерия погибает при кипячении, во время автоклавирования, а также при воздействии 3% перекиси водорода и хлорсодержащих дезинфектантов.

Патогенез

При попадании микробов на поврежденную кожу или слизистую оболочку возникает массивная деструкция тканей, обусловленная воздействием экзотоксинов и продуцируемых бактериями веществ. В норме слизистая организма способна нивелировать воздействие синегнойной палочки ввиду мукоцилиарного клиренса и механического барьера. Привлечение нейтрофилов и активный фагоцитоз усиливают образование множества антибактериальных цитокинов, ферментов и свободных радикалов, служат активаторами системы комплемента и других звеньев гуморального иммунитета.

От 33 до 83% штаммов синегнойной палочки имеют эволюционно обусловленный механизм защиты от иммунной системы – образование биопленок, состоящих из скопления пораженных клеток и внеклеточного матрикса, включающего фибрин, секреторное отделяемое слизистых, альгинат, полисахариды и липиды. Известно, что бактерии лизируют нейтрофилы, усиливая рост собственных биопленок.

Классификация

Поражения, вызываемые синегнойной палочкой, можно условно разделить на местные и генерализованные (септические). Некоторые виды, в том числе инфекции ЦНС, сердца и средостения развиваются вследствие диссеминации возбудителя. В зависимости от топологии воспалительного очага различают следующие формы синегнойной инфекции:

Инфекция респираторного тракта. Пациенты, находящиеся на длительной искусственной вентиляции легких, в 30% случаев переносят трахеобронхит и в 24% – пневмонию синегнойной этиологии.
Инфекция ЛОР-органов. Синуситы развивается редко, при этом до 40% хронических средних отитов приходится на долю синегнойной палочки.
Инфекция ЖКТ. Проявляется в виде тяжелой диареи, нередко с летальным исходом среди детей до года. С возбудителем связывают около 16% послеоперационных перитонитов.
Инфекция глаз. Связана с длительным применением контаминированных контактных линз и глазных капель, часто приводит к панофтальмиту.
Инфекция мочевой системы. Наиболее вероятно развитие катетер-ассоциированного острого пиелонефрита. С данным возбудителем связывают до 13% случаев острого простатита.
Инфекция кожи. Возникает после пребывания в бассейне со сниженной концентрацией дезинфицирующих средств, может поражать ногти, подкожную клетчатку, мышечные фасции с формированием некрозов.
Раневая инфекция. Составляет до 10% всех боевых инфекционных осложнений, становится причиной около 30% гнойных процессов при ожоговой болезни. Считается поддерживающим фактором формирования трофических язв.

Симптомы синегнойной инфекции

Инкубационный период патологии крайне вариабелен, может составлять от нескольких суток до десятилетий, поскольку микроорганизм является одним из условно-патогенных компонентов микрофлоры человека. Клинические проявления зависят от пораженного органа. У взрослых при инвазии пищеварительного тракта первыми симптомами являются лихорадка (не более 38,5° C), снижение аппетита, озноб, слабость, тошнота, реже рвота, вздутие и болезненность живота, частый кашицеобразный стул с кровью и слизью.

Маленькие дети при поражении ЖКТ становятся вялыми, сонливыми, отказываются от еды и питья, срыгивают, гастроэнтероколит протекает с высоким риском кишечного кровотечения. Синегнойная патология ЛОР-органов проявляется лихорадкой 37,5° C и выше, резкой болью в ухе, снижением слуха, желто-зеленым обильным отделяемым, иногда с примесью крови. Поражение дыхательного тракта протекает в форме пневмонии – с повышением температуры тела более 38° C, нарастающей одышкой, кашлем с обильной слизисто-гнойной мокротой.

Псевдомонадная инфекция мочевыводящей системы характеризуется лихорадкой, болями в пояснице, частыми болезненными мочеиспусканиями, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря, изменением цвета и запаха мочи. Глазные симптомы инвазии синегнойной палочки чаще выявляются в области одного глазного яблока, начинаются с появления рези, болей, чувства жжения, инородного тела, слезотечения, светобоязни и слизисто-гнойного обильного отделяемого. В дальнейшем может возникать снижение и помутнение зрения.

Поражение кожи проявляется высыпаниями в виде пятен и гнойничковых элементов по всему телу, включая сыпь на ладонях, подошвах и в носоглотке, увеличением лимфоузлов, постоянными головными болями (так называемая головная боль пловцов), зеленой окраской одной, реже двух ногтевых пластин, образованием болезненных уплотнений в подкожно-жировой клетчатке. Раневая инфекция возбудителя сопровождается появлением сине-зеленого гнойного отделяемого и гнойно-геморрагических корочек, увеличением зоны покраснения вокруг раны.

Осложнения

Мультисистемность и клиническое разнообразие симптомов синегнойной инфекции отражается на количестве осложнений данного состояния. К наиболее частым негативным последствиям относят генерализацию инфекционного процесса, инфекционно-токсический шок, у грудных детей – некротический колит. Высока вероятность абсцедирования и гангренозных изменений. Вялотекущее течение инфекции на слизистых уха, ротоглотки, носа, конъюнктивы и легких приводит к хронизации воспалительного процесса, формированию мезотимпанита, бронхоэктазов, ползучей язвы роговицы, частичной или полной глухоты, односторонней слепоты.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании данных, полученных в ходе консультации инфекциониста. При возникновении обширных гнойных поражений обязательна консультация хирурга, по показаниям приглашаются другие профильные специалисты. Наиболее распространенными диагностическими методами подтверждения псевдомонадной этиологии болезни являются следующие инструментальные и лабораторные исследования:

Физикальное обследование. При объективном осмотре обращают внимание на цвет раневого отделяемого, наличие сыпи. Поражение наружного уха, глаз проявляется гиперемией, обильным слизисто-гнойным отделяемым. В легких при пневмонии выслушивается ослабление дыхания, при перкуссии – притупление звука. В случае гастроэнтероколита обнаруживается болезненность по ходу кишечника, урчание; обязательно проводится визуальная оценка испражнений.
Лабораторные исследования. Общеклинический анализ крови свидетельствует о наличии лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига влево, ускорения СОЭ. В биохимических параметрах наблюдается увеличение АЛТ, АСТ, СРБ, снижение общего белка, гипоальбуминемия. В общем анализе мочи возможна протеинурия, гематурия. Анализ мокроты подтверждает большое число бактерий и лейкоцитов. В ликворограмме при поражениях головного мозга выявляется нейтрофильный плеоцитоз, клеточно-белковая диссоциация.
Выявление инфекционных агентов. Золотым стандартом является бактериологическое исследование, осуществляемое в современных условиях методом масс-спектрометрии с обязательным определением антибактериальной чувствительности бактерии. Обнаружение возбудителя возможно с помощью ПЦР биологического материала из патологического очага. Серологическая диагностика (ИФА) выполняется неоднократно с промежутком не менее 10-14 суток для детекции роста титра антител.
Инструментальные методики. Рентгенография органов грудной клетки, реже МРТ или КТ проводится с целью верификации легочных поражений, дифференциального диагноза. УЗИ органов брюшной полости, мочеполовой системы, мягких тканей, костей и забрюшинного пространства позволяет установить первичный очаг воспаления. Эхо-КГ показана при подозрении на инфекционный эндокардит. Колоноскопия, ФГДС назначаются с целью исключения новообразований пищеварительного тракта.

Дифференциальная диагностика синегнойной инфекции сложна ввиду многообразия клинических форм болезни. Наиболее распространенные поражения желудочно-кишечной системы дифференцируют с сальмонеллезом, шигеллезом и псевдомембранозным колитом. Кожные проявления отличают от гнойно-некротических поражений стрептококковой и стафилококковой этиологии. Инфекции дыхательной системы могут напоминать казеозную пневмонию при туберкулезе, саркоидоз, бактериальные воспаления легких. Причинами сепсиса могут быть различные вирусы, бактерии и грибы.

Лечение синегнойной инфекции

Стационарное лечение рекомендуется пациентам с органными поражениями, среднетяжелым и тяжелым течением болезни. Больные с нозокомиальной синегнойной инфекцией продолжают лечение в том отделении, где находились до манифестации инфекционного процесса, с обязательным проведением всех противоэпидемических мероприятий и санацией аппаратуры. Постельный режим необходим до устойчивого купирования лихорадки в течение 3-5 дней, его продолжительность зависит от степени инвазии, наличия осложнений и декомпенсации сопутствующих болезней. Специальная диета не разработана, рекомендован прием пищи с достаточным количеством белка, адекватный питьевой режим.

Средствами борьбы с инфекцией считаются гипериммунная антисинегнойная донорская плазма и противосинегнойный гамма-глобулин, Перечисленные препараты применяются реже в связи с возможным развитием сывороточной болезни, показаны при вялотекущем воспалительном процессе. Симптоматическое лечение включает дезинтоксикационную терапию, противовоспалительные и жаропонижающие средства. Хирургическое вмешательство необходимо при локализованных и разлитых гнойных процессах, заключается во вскрытии и дренировании гнойников, реже – ампутации конечности. Допускается местное применение раствора перекиси водорода, мазей с антибиотиками.

Прогноз и профилактика

Специфическая профилактика (поливалентная вакцина) показана медицинским работникам, ожоговым больным, пациентам с открытыми переломами и глубокими ранами, лицам с иммунным дефицитом, людям старческого возраста. Неспецифические меры сводятся к строгому соблюдению правил обработки медицинских инструментов и оборудования, контролю контаминации синегнойной палочкой персонала. Важны общеукрепляющие методы – закаливание, нормальный сон, полноценная еда, прогулки, физическая активность, неукоснительное соблюдение личной гигиены и своевременная санация гнойных очагов.

1. Pseudomonas aeruginosa: патогенность, патогенез и патология / Лазарева А.В., Чеботарь И.В.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия – 2015 – Т.17, №3.

3. Эпидемиология и профилактика синегнойной инфекции. Федеральные клинические рекомендации / Егорова О.Н., Брусина Е.Б. и др. – 2014.

Разработчик сайтов, журналист, редактор, дизайнер, программист, копирайтер. Стаж работы — 25 лет. Область интересов: новейшие технологии в медицине, медицинский web-контент, профессиональное фото, видео, web-дизайн. Цели: максимально амбициозные.

Запись опубликована: 21.02.2022
Reading time: 7 минут чтения

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) – очень важный этиологический фактор инфекций, часто протекающих с тяжелыми осложнениями и даже со смертельным исходом

Pseudomonas имеет низкие потребности в питании и разные механизмы устойчивости ко многим антибиотикам. Эта бактерия устойчива к классическим дезинфицирующим средствам и низкому pH. По этим причинам синегнойная палочка относится к наиболее опасным и распространенным этиологическим факторам, вызывающим угрожающие жизни больничные инфекции, связанные с заражением крови (сепсис, септический шок).

Что такое синегнойная палочка?

Pseudomonas aeruginosa — узкоспециализированный и один из самых распространенных условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих инфекции пищеварительной и мочевыводящей систем у людей и животных. Возбудитель дает характерный для инфильтратов тканей слизисто-гнойный экссудат синего цвета – отсюда и его название.

Бактерии Pseudomonas aeruginosa — внеклеточный возбудитель, представляющий собой прямые или слегка изогнутые грамотрицательные палочки, длиной 2-4 мкм, шириной – 0,5-1,5 мкм. Эти бактерии не образуют эндоспоры (споры). Потребности в питании Pseudomonas aeruginosa минимальны — эта бактерия способна жить и размножаться в дистиллированной воде и использовать различные субстраты в качестве источника углерода и энергии. Возбудитель повсеместно распространен в окружающей среде: в воде, почве, пищеварительном тракте человека и животных.

В 2000 году был расшифрован полный геном Pseudomonas aeruginosa. Последовательность ДНК этого возбудителя составляет 6,3 миллиона пар оснований. Это крупнейший из известных на сегодняшний день геномов бактерий. Количество генов — 5570, что почти аналогично простейшим эукариотическим клеткам. Например, дрожжи Saccharomyces cerevisiae имеют около 6200 генов.

Особенности патологического механизма синегнойной палочки

Синегнойная палочка — условно-патогенный микроорганизм, а значит, вызывает заболевание только при благоприятных условиях, связанных с ослаблением иммунитета, поэтому синегнойная палочка — один из основных этиологических факторов внутрибольничных инфекций. Это бактерия чаще встречается у пациентов, находящихся в стационаре более недели.

Бактерия обладает минимальными потребностями в питательных веществах и широкой толерантностью к условиям окружающей среды, в которой она находится, она также вырабатывает ферменты, переваривающие белки, что облегчает ее проникновение в ткани.

Патогенез инфекции включает в себя 3 стадии:

прикрепление бактерий к клеткам и колонизация;
местная инфекция;
распространение кровью.

Особое значение имеет колонизация дыхательных путей у больных муковисцидозом и людей, проходящих искусственную вентиляцию легких с помощью респиратора. Инфекция может поразить любой орган.

Серьезная проблема при лечении инфекций — устойчивость синегнойной палочки к многочисленным антибиотикам и бактерицидам.

Доказано, что необычайная устойчивость P. aeruginosa к естественным и искусственным бактерицидным веществам — результат наличия в ее мембране множества высокоэффективных белковых насосов, роль которых заключается в откачке вредных для клетки веществ, например антибиотиков. В то же время они проницаемы для питательных веществ.

Заболевания, вызываемые Pseudomonas aeruginosa

Синегнойная палочка, как условно-патогенный микроорганизм, атакует в основном людей с ослабленной иммунной системой. В первую очередь, Pseudomonas aeruginosa вызывает заболевания легких у людей, страдающих муковисцидозом и СПИДом, заболевания кожи и пищеварительной системы. Поскольку синегнойная палочка может заразить практически любую живую ткань, спектр заболеваний и состояний, вызываемых этой бактерией, намного шире.

Респираторная инфекция — пневмония, вызванная синегнойной палочкой

Пневмония развивается в основном у людей с хроническими заболеваниями легких и принимающих иммуносупрессивные препараты. Особенно уязвимы больные, находящиеся в отделениях интенсивной терапии.

Симптомы пневмонии, связанной с синегнойной палочкой:

лихорадка и связанный с ней озноб;
сильная одышка;
кашель;
спутанность сознания.

При физическом осмотре ощутимы хрипы над легочными полями и цианоз.

Хроническая инфекция нижних дыхательных путей особенно часто встречается у пациентов с муковисцидозом. Сопровождается хроническим кашлем с отхаркиванием выделений, плохим аппетитом, потерей веса и слышимыми хрипами в груди.

Кожные инфекции

Pseudomonas aeruginosa особенно легко размножается во влажной среде. Поэтому такая проблема как Синдром зеленых ногтей встречается у людей, работающих в условиях повышенной влажности. Для инфицированных ран наблюдаются характерные голубовато-зеленые выделения со сладковатым запахом.

Синегнойная палочка также распространенный этиологический фактор инфекций ожоговых ран и фолликулитов у людей, пользующихся бассейнами и джакузи.

Гастроэнтерит — воспаление желудочно-кишечного тракта

Основные симптомы гастроэнтерита:

диарея;
потеря аппетита;
тошнота;
рвота;
сильные схваткообразные боли в животе.

Обычно это не опасное для жизни заболевание, но, если его не лечить, оно приводит к опасному обезвоживанию и нарушению ионного баланса в организме, особенно у детей и пожилых людей. По разным данным, ежегодно от гастроэнтерита в мире умирают 3-6 млн детей.

Гастроэнтеритом можно заразиться:

в основном при контакте с человеком, не соблюдающим гигиену после дефекации;
при контакте с зараженной пищей и водой;
через обще игрушки;
от животных.

Некротический энтероколит — воспаление тонкой и толстой кишки

Некротический энтероколит (НЭК) — наиболее частое заболевание новорожденных, требующее хирургического вмешательства. Воспаление приводит к некрозу и гибели частей тонкой и толстой кишки и может распространяться на соседние ткани.

В основном синегнойная палочка поражает недоношенных детей и новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. НЭК диагностируется у 10% новорожденных с массой тела менее 1500. Уровень смертности больных малышей в этой группе составляет более 50%. У детей с массой тела более 2500 г смертность ниже.

Типичные симптомы некротического энтероколита:

кровавый стул;
вздутие живота, рвота;
нарушение дыхания, апноэ;
симптомы шока.

Несмотря на множество исследований, точные причины развития НЭК до сих пор не установлены, и, скорее всего, существует множество этиологических факторов, включая инфекции, вызванные синегнойной палочкой.

Эндокардит

Заболевание встречается у больных, получающих внутривенные препараты, и у пациентов с имплантированным искусственным клапаном в сердце.

Симптомы эндокардита, вызванного синегнойной палочкой неспецифичны: лихорадка, общая слабость. При физикальном осмотре можно обнаружить:

шум над сердцем во время аускультации;
пятна Рота, т.е. петехии в сетчатке;
небольшие безболезненные эритематозные поражения на руках и ногах – симптом Джейнуэя;
болезненные язвочки и красноватые узелки на пальцах – узелки Ослера.

Инфекции центральной нервной системы

Инфекция центральной нервной системы обычно протекает как менингит или как абсцесс головного мозга. Симптомы включают: лихорадку, головную боль, спутанность сознания.

Инфекции костей и суставов

Чаще поражают позвоночник, таз и грудино-ключичный сустав. Инфекция может попасть через кровь, например, у больных, получающих внутривенные препараты, в результате травм мягких тканей. Синегнойная палочка — типичный этиологический фактор при патологиях стопы.

Инфекции суставов сопровождаются отеками и болью и постоянной лихорадкой.

ЛОР-инфекции

Инфекция наружного уха, вызванная Pseudomonas aeruginosa (ухо пловца), сопровождается острой болью, зудом и гнойными выделениями из наружного слухового прохода. У больных сахарным диабетом может развиться злокачественный наружный отит, не реагирующий на антибиотикотерапию, дополнительно проявляющийся:

отечностью и болезненностью мягких тканей вокруг уха;
увеличением окружающих лимфатических узлов.

Лихорадка встречается редко, иногда присоединяется паралич лицевого нерва, проявляющийся: опущением уголка рта, века глаза, невозможностью моргать, морщить лоб и т. д.

Бактерия Pseudomonas aeruginosa также — распространенный этиологический фактор при хроническом среднем отите.

Глазные инфекции

Инфекции внутри глазного яблока часто возникают после травм, у людей, носящих контактные линзы, в иммунодефицитных состояниях, например, при СПИДе. Типичные симптомы включают:

боль;
покраснение, отек век;
гнойные выделения;
нарушения зрения.

Перианальный абсцесс

Факторы, способствующие формированию перианального абсцесса:

кишечные инфекции и бактериемии, вызванные синегнойной палочкой;
повреждение кожи или слизистой оболочки вокруг ануса во время постановки клизмы, операции или острым предметом в стуле.

Абсцесс может располагаться неглубоко (подкожно) или глубоко. Симптомы заболевания:

внезапная сильная боль, усиливающаяся при сидении и дефекации;
отек и покраснение в месте абсцесса;
по мере распространения инфекции — озноб и жар.

Если не лечить абсцесс, он может прорваться через кожу. Заболевание у 30% больных рецидивирует или заканчивается осложнениями в виде перианального свища.

Инфекция мочеиспускательного канала

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) составляют до 50% нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций. Pseudomonas aeruginosa — причина 40% всех нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей. Инфекции поражают почки, мочевой пузырь и мочевыводящие пути.

В основном инфекции мочевыводящих путей, вызванные Pseudomonas aeruginosa, грозят людям с сахарным диабетом, иммунодефицитом, заболеваниями, затрудняющими отток мочи (что значительно облегчает рост бактерий).

Чаще всего первая стадия заболевания — инфекция уретры, проявляющаяся жжением и зудом при мочеиспускании. Если проблему не лечить, инфекция распространяется на мочевой пузырь. В этом случае больных беспокоят:

частое мочеиспускание;
жжение и боль;
боль в почках.

Инфекции почек включают целый спектр симптомов:

лихорадку (до 40°C);
озноб;
боль в области почек;
затрудненное мочеиспускание;
пиурию;
гематурию;
слабость;
рвоту;
боли в животе.

Инфекции почек очень опасны, так как приводят к почечной недостаточности, абсцессам и сепсису.

Бактериемия — заражение крови

Бактериемия — это наличие в крови бактериальных клеток. В отличие от сепсиса, с которым ее часто путают, бактериемия не дает клинических симптомов.

Инфекция может быть связана с многими факторами:

активная чистка зубов с травмированием десен, из-за чего бактерии могут попасть в кровоток через десны;
травмы и инфекции;
операции и катетеризация.

Часто бактерии Pseudomonas aeruginosa образуют биопленки на имплантатах и периодически высвобождают из них клетки, вызывая бактериемию. Появившаяся лихорадка может указывать на то, что бактериемия переросла в сепсис.

Септицемия (сепсис) — общее заражение организма

Септицемия возникает, когда бактерии в кровотоке размножаются и вызывают обширные инфекции. Сепсис чаще поражает людей с ослабленной иммунной системой, и большинство случаев заражения Pseudomonas aeruginosa могут привести к сепсису. В группе риска маленькие дети и пожилые люди.

Это заболевание — общая защитная реакция организма на присутствие клеток Pseudomonas aeruginosa.и токсины, которые патоген выделяет в кровоток. Синегнойная палочка может заражать многие органы, приводя к их повреждению и некрозу, вызывая шок и смерть. Смертность среди больных с сепсисом, вызванным синегнойной палочкой — от 10%.

Заболевание может протекать в двух формах:

тяжелый сепсис, сопровождающийся полиорганной недостаточностью;
септический шок — возникает при резком падении давления и нарушении кровотока в тканях, что может привести к некрозу разных органов.

Сепсис — одна из основных причин гибели больных в больницах, особенно в отделениях интенсивной терапии. Один из основных этологических факторов сепсиса — синегнойная палочка.

Диагностика при заражении синегнойной палочкой

При возникновении описанных симптомов, особенно у пациента с иммунодефицитом, следует немедленно обратиться к врачу.

Диагноз инфекции устанавливается на основании анализа микробиологической культуры. Более половины штаммов Pseudomonas aeruginosa продуцируют сине-зеленый пигмент – пиоцианин – отсюда и название бактерии – синегнойная палочка. Колонии бактерий также издают характерный сладковатый запах.

Каковы методы лечения синегнойной инфекции?

При лечении инфекции Pseudomonas aeruginosa применяется комбинированная антибактериальная терапия – обычно два антибиотика. Препараты назначаются на основе антибиотикограммы, оценивающей чувствительность заражающего штамма к антибактериальным препаратам. Как уже отмечалось, большая проблема при лечении инфекций, вызванных бактерией, — ее устойчивость ко многим антибиотикам. В зависимости от типа инфекции может потребоваться хирургическое лечение.

Можно ли полностью вылечить инфекцию, вызванную синегнойной палочкой?

Полностью вылечить инфекцию удается, но иногда, особенно при сосуществовании тяжелых хронических заболеваний, она может привести к летальному исходу.

Наибольшая смертность из-за Pseudomonas aeruginosa связана с инфекциями ожоговых ран, сепсисом и менингитом.

Что нужно делать после окончания лечения инфекции?

Дальнейшее ведение больного зависит от типа инфекции. В некоторых случаях, например, после инфицирования центральной нервной системы, для выявления возможных неврологических дефектов необходимо длительное наблюдение.

Профилактика — что делать, чтобы избежать заражения синей гнойной палочкой?

Существует вакцина против заражения синегнойной палочкой. Показания к ее применению: состояние угрозы инфицирования и сепсиса, вызванного Pseudomonas aeruginosa, особенно у людей с обширными ожогами. Прививку можно использовать профилактически для достижения иммунитета и лечебным путем у инфицированных людей для повышения специфического иммунитета и снижения риска бактериемии.

Выводы

Синегнойная палочка ответственна за возникновение различных заболеваний и состояний, многие из которых характеризуются высокой смертностью. Это особая проблема для больных с пониженным иммунитетом, иммуносупрессией, СПИДом, муковисцидозом и диабетом.

В связи с постоянным увеличением устойчивости к антибиотикам необходимо искать новые альтернативные способы борьбы с этим патогеном и глубже изучать механизмы патогенеза. Углубление знаний о факторах, которые делают этот оппортунистический патоген, успешным, позволит найти способы остановить ее распространение в больничной среде.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Врага, как известно, надо знать в лицо. Просторы интернета принесли вот такое симпатичное фото нашего противника.

Данного возбудителя невозможно перепутать ни с чем, особенно, когда процесс зашел далеко. Практически все отделение будет в курсе наличия такого больного из-за непередаваемого аромата, разносящегося из его пораженных областей.

Pseudomonas aeruginosa бывает дикой, ее нам приносят пациенты из внешнего мира и нашей, госпитальной, которая живет внутри больничных отделений (чаще хирургических и реанимационных) и вызывает тот самый суеверный ужас практически у всех, обремененных медицинским образованием.

Синегнойная палочка является вольным жителем тех мест, где тепло и влажно. Она живет в прудах (дикая), в раковинах, в банках с фурацилином и другими дезенфектантами, диализных жидкостях и наркозных аппаратах в стационарах.

А потому, если в отделение что-то такое выросло, борьба с синегнойной инфекцией должна начинаться со смены сантехники (старой на новую) и линолеума вокруг раковины. С отказа от фурацилина, со сроком изготовления более суток и с просушивания трубок аппаратуры для вентиляции легких.

Больной у нас тоже теплый и, как и любой человек, на 70% состоит из воды. А еще у него множество вольных открытых пространства – мокнущие раневые поверхности, ожоговые раны, свищевые ходы, пролежни, цистостомы, трахеостомы, катетеры. То есть все те условия, которые палочка очень любит. А еще теплой и влажной поверхностью у нас является роговица глаза и если промедлить с лечением – этот самый глаз можно потерять за несколько часов.

Гангренозную пневмонию
Эмпиему
Наружный отит
Инфекции глаз (особенно после травм и хирургических вмешательств)
Фурункулез (после горячих ванн)
Септицемию
Эндокардит
Менингит
Часто инфицирует ожоговые поверхности, свищевые ходы, изъязвленные пролежни.

Синегнойная инфекция развивается чаще всего на фоне иммуносупрессии или массированной антимикробной терапии, так как сам возбудитель природно устойчив абсолютному большинству антибактериальных препаратов, а массовая гибель конкурентов, дает ей селективное преимущество. Кстати, основными препаратами, селектирующими в отделениях Pseudomonas aeruginosa являются цефалоспорины третьего и четвертого поколений.

на руках
на общих полотенцах в ординаторских, процедурных и манипуляционных (многоразовых)
на фонендоскопах
на мобильных телефонах
на авторучках, которые у нас торчат из карманов и т.д.

И достаточно в отделении появиться одному пациенту с этим возбудителем, а персоналу забыть о путях распространения – к вечеру все 100% пациентов будут обсеменены этим возбудителем. А дальше как повезет… пациентам…

Если инфицирование все-таки произошло, и у пациента возникла синегнойная инфекция, чем же мы будем ее лечить?

В этом списке нет цефоперазона и цефоперазона/сульбактама, о которых нам с института говорят, что они антисинегнойные. Дело в том, что единственным действительно антисинегнойным цефалоспорином является цефтазидим, а данные о якобы высокой чувствительности к цефоперазону и цефоперазону сульбактаму существуют только в России, так как нет ни одной рекомендации по использованию этих препаратов ни в США, ни на medscape.com, ни на EUCAST. Более того, эти источники не дают даже критериев определения чувствительности Pseudomonas aeruginosa к этим препаратам. И откуда взялись наши российские выводы о высокой чувствительности вообще не понятно. Более того, комбинация Цефоперазон/сульбактам существует только в 2-х странах – России и Турции. FDA в свое время очень быстро отменила его регистрацию.

Цефалоспорин третьего поколения. Препарат с явной и очень высокой антисинегнойной активностью. Первые несколько лет после появления он был самым мощным препаратом против грам(-) флоры. Однако в связи с увеличением количества как госпитальных, так и внебольничных беталактамаз расширенного спектра (БЛРС), его значение было пересмотрено и сейчас он используется в качестве индикатора для выявления БЛРС у грам(-) бактерий. Проще говоря, если кишечная палочка или клебсиелла устойчивы к цефтаздиму, то любой, сколь угодно большой диаметр зоны на чашке Петри вокруг диска с цефотаксимом или цефтриаксоном в расчет уже не принимаются.

Если антибиотикограммы еще нет, но есть пациент предлеченный цефтазидимом без эффекта, то не нужно выбирать ему препарат среди III генерации цефалоспоринов, по причине того, что использование их будет бесполезным, при этом, если пациента с грамотрицательной инфекцией лечили цефалоспоринами 2-3-й генерации, то вполне допустима терапия цефтазидимом, потому что, во-первых, он активен против синегнойки, а во вторых бета-лактамаза цефуроксимаза, рушит все цефалоспорины, но не цефтазидим.

Еще одной особенностью цефтазидима является его возможность создавать высокие концентрации в ликворе, проникая через гематоэнцефалический барьер, поэтому его используют для лечения менингитов, вызванных грамотрицательной микрофлорой, при условии чувствительности к нему возбудителей.

3. Карбопенемы обладают антисинегнойной активностью, но она слабее чем у цефтазидима и анисинегнойными они стали только из-за того, что существует Эртапенем, у которого нет никакой антисинегнойной активности. Да, применять можно, но только в комбинации с другими антисинегнойными препаратами.

4. Амикацин, как и все аминогликозиды, обладает более мощным бактерицидным действием, чем бета-лактамы и минимальным количеством аллергических реакций. Но он должен нами рассматриваться, как и другие антисинегнойные препараты, как препарат резерва и не использоваться широко в стационаре. Другие аминогликозиды прекрасно отработают Гр (-) флору и без него, нам важно сохранить чувствительность нашей, местной синегнойки к нему как можно дольше.

Дозируем амикацин, как вы помните, на килограмм массы тела и детям и взрослым и обязательно с учетом клиренса креатинина. (подробнее о дозировании смотрите обзорную статью по аминогликозидам, которая располагается по этой ссылке /vracham/Informatsiya-dlya-spetsialistov/Antibiotikoterapiya/Obzory-antibiotikov-razlichnyh-grupp/Obzory-antibiotikov-razlichnyh-grupp_411.html)

И, к сожалению, препарат, который нам скоро уничтожат коллеги из поликлинического звена, потому что назначают его направо и налево. Да и в стационарах коллеги грешат его необоснованным назначением, так как он относительно дешев и более чем доступен из-за огромного количества дженериков. Как результат, нам уже приходится использовать дозировки не 400 мг в сутки, а 800-1200 мг. И, слава богу, что механизм резистентности нам это еще позволяет. Является одним из самых безопасных антисинегнойных препаратов, а потому беречь его мы должны как самое дорогое.

Он может использоваться в стационаре в случаях не синегнойной инфекции только тогда, когда другим способом помочь пациенту невозможно.

Это препарат такого же глубокого резерва как амикацин. И может использоваться только под контролем клинического фармаколога в отличие от других фторхинолонов.

И один из самых страшных моих, и не только моих, кошмаров – это панрезистентная синегнойная палочка. Это та палочка которая устойчива абсолютно ко всем известным на данный момент антимикробным средствам и здесь мы совершенно бессильны. А потому наша основная цель состоит в том, чтобы не дать ей у нас в стационаре появиться. Для этого требуется соблюдать несложные правила асептики, а именно, мыть и обрабатывать руки после каждого пациента, менять перчатки, обрабатывать фонендоскопы и к пациентам с гнойным воспалением не заходить с мобильниками и чем либо еще, что мы можем схватить руками, сами того не замечая. Ну и никаких общих полотенец в ординаторских и сестренских.

Знакомьтесь с героиней нашего сегодняшнего повествования – синегнойной палочкой или Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa).

Автор: врач-клинический фармаколог Трубачева Е.С.

И, воспользовавшись ситуацией, мы поговорим о микробиологической безопасности лечебных учреждений, ведь именно этот возбудитель до сих является одним из лидеров внутрибольничных инфекций, особенно в условиях реанимационных, хирургических, онкологических и ожоговых отделений, и, казалось бы, эта проблема не решаемая. О том, как победить этого зверя-убийцу и не разорится, мы сегодня и поговорим.

Микробиологические аспекты

Pseudomonas aeruginosa – это аэробная грамотрицательная палочка, с одним или двумя полярно расположенными жгутиками, которая может расти и размножаться и в анаэробных условиях.

Это один из немногих возбудителей, который угадывается в прямом смысле носом – инфицированная рана издает совершенно неповторимое амбрэ, которое не перепутаешь ни с чем, если услышал хотя бы один раз. Причем больной обнаруживается в прямом смысле по запаху от двери не то, что палаты, а от входа в лечебное отделение. Для тех, кто пока ни разу не сталкивался, – он слышится как запах сладкой карамели с аммиаком, вызывающий отчетливые рвотные позывы (хотя последнее строго индивидуально). Некоторые ощущают его как аромат жасмина в аммиаке. Запах очень специфический и способен играть серьезную диагностическую роль, а уж если к нему в дополнение идут сине-зеленые повязки, и это не вылитый ранее флакон зеленки, то перед вами на 99,9% рана, инфицированная P.aeruginosa. Согласитесь, это важно, особенно в условиях как недостатка микробиологических лабораторий, так и широкого распространения возбудителя в стационарах.

Дикая почвенная синегнойка, являющаяся родоначальницей всех внутрибольничных форм, будет выглядеть следующим образом. Как вы можете видеть, убить ее можно абсолютно всем с применением обычных терапевтических дозировок. (картинка 1)

В природе синегнойная палочка обитает в почве и воде, при этом она непривередлива в плане питательных веществ (в дистиллированной воде растет и размножается до 2,5 месяцев, хотя и снижает свою активность в десять раз). Поэтому идеальной средой ее обитания будет та локализация в организме, где темно, тепло и сыро, а именно – раны, нижние дыхательные пути, мочевыводящие пути и все те полости, в которые можно установить катетеры. Конечно, самостоятельно палочка туда не заползет, у нее нет ножек, зато мы – медицинский персонал, не соблюдая правила обработки рук и имея единственного больного в отделении, к концу смены обсеменим всех, особенно если в ординаторских и сестринских используются общие, а не одноразовые бумажные, полотенца.

P.aeruginosa очень любит, когда вокруг нее тепло (30 – 37 0 С), темно и сыро. Соответственно, самое чистое время года с точки зрения риска принести дикую уличную палочку в стационар – это зима. И если зимой в вашем на 100% чистом стационаре с внутренним микробиологическим контролем вдруг пациент, простите, завонял – ищите любителя-огородника с рассадой на подоконнике. Достаточно такому садоводу-огороднику один раз по приходу на работу не отмыть правильно руки и пойти на перевязку – больной с синегнойной (или ацинетобактерной, а то и вообще микст) инфекцией на ровном месте будет обеспечен. А если все остальные так же правильно не помыли руки или вытерлись общим полотенцем – чистый стационар очень быстро станет стационаром с синегнойкой.

Синегнойная палочка является активным пленкообразователем. В этом процессе участвует вырабатываемая микробом внеклеточная слизь, покрывающая саму клетку тонким слоем. Процесс пленкообразования условного возбудителя наглядно показан на данном видео. Как мы обсуждали ранее, микробы – это не статичные существа, которые всю жизнь питаются и размножаются, они способны вести достаточно бурную социальную жизнь, и синегнойная биопленка тому наглядный пример, поэтому о ней стоит поговорить поподробнее. Когда палочка прикрепляется к поверхности, она тут же образует монослой из микроколоний, покрытых экзополисахаридом. Затем бактерии образуют множество пилей, которыми скрепляются в том числе и друг с другом и вся структура образует полисахаридную матрицу. Когда биопленка созреет (это занимает в среднем неделю), то она становится эластичной и упругой, напоминая резину или силиконовую стельку, и точно так же обеспечивает защиту включенных в нее микроорганизмов от воздействий антибиотиков, антисептиков, дезенфектантов и иммунных клеток организма хозяина. При этом внутри самой биопленки бактерии активно обмениваются факторами вирулентности и антибиотикорезистентности и отшнуровывающиеся в последующем от пленки новые палочки будут обладать всем набором факторов защиты, характерным для материнской биопленки. Так выглядит один из способов получения вооруженной до зубов внутрибольничной микрофлоры, которая убивает пациентов и которую фактически невозможно убить в пациентах в виду как недоступности для действующих агентов (биопленка), так и в виду наличия механизмов антибиотикорезистентности, вплоть до металло-бета-лактамаз, разрушающих все до одного существующих антибиотика и большое число антисептиков и дезенфектантов.

Почему же P.aeruginosa так полюбила больницы? Да потому что здесь, в отличие от дикой среды обитания, для нее созданы идеальные условия, как в плане климата и питательных веществ, так и в плане окружения – зверю практически не требуется бороться за свое выживание с другой микрофлорой, фактически всегда за счет своих свойств синегнойка получает селективное преимущество перед другими возбудителями, которых успешно травят антисептиками, антибиотиками, заключительной дезинфекцией и УФ-излучением, оставляя сегодняшней героине расчищенную от конкурентов территорию.

Где же в стационаре создаются условия для размножения и распространения инфекции? Для этого необходимо знать следующие свойства P.aeruginosa:

Таким образом, исходя из вышесказанного, любимыми местами обитания в стационарах являются все то, что создает оптимальную для обитания теплую и влажную среду, а именно:

краны, раковины, кафель и стыки между ними у раковин и моек, сан. узлы, тряпочные общие полотенца ординаторских и сестринских
медицинское оборудование, создающее теплую и влажную среду (аппараты ИВЛ, наркозные аппараты, аппараты для проведения диализа, испарители всех типов)
кондиционеры открытого типа, хотя и за сплит-системами необходим постоянный уход и дезинфекция
посуда для сдачи анализов
руки мед. персонала
общие, а не одноразовые полотенца

То есть любимыми отделениями для обитания в стационаре будут ожоговые и хирургические (практически все, а не только гнойная хирургия и травматология), отделения реанимации и интенсивной терапии и хирургический блок. Особняком стоят пульмонологические отделения с пациентами с муковисцидозом и онкологические стационары. При этом синегнойка может оказаться совершенно в любом отделении, переехав туда на руках медицинского персонала и разбежавшись по больным уже через тамошнее общее полотенце. Поэтому первый и главный шаг на пути борьбы с распространением синегнойной инфекции – это наши руки, точнее, правильная их обработка. После КАЖДОГО пациента. И не протирание полотенчиком на обходе, а полноценное мытье, после которого хотя бы самому себе можно сказать, что уж ты-то точно сделал все, что было возможно.

Клинические аспекты

Какие пациенты более всего чувствительны к P.aeruginosa и когда вообще ждать именно ее:

Какую патологию чаще всего вызывает (а лучше сказать, осложняет) P.aeruginosa

То есть почти любая область поражения и это говорит нам о крайней необходимости микробиологической диагностики, так как почти точно такой же набор может вызвать нозокомиальный золотистый стафилококк или ацинетобактер.

Эпидемиологические аспекты

Как уже выше было неоднократно сказано – P.aeruginosa умеет поражать практически все, до чего сможет добраться, а уж убивать, да в своих нозокомиальных формах, когда из биопленок вылупились и распространились супермутанты, тем более. Вопрос в том, что делать, ведь ситуация кажется безнадежной. Но это не так.

Вылечить больных мы, конечно, можем, но только в том случае, если перед нами дикая и непуганая P.aeruginosa с улицы. Если случилось так, что в вашем стационаре она живет годами и смогла инфицировать пациента (а сама она не может, ее надо донести на чьих-то медицинских руках или до пациента, или до аппарата, который используется у этого пациента), то тут фармакология почти бессильна, так как внутрибольничные палочки умеют разрушать все до одного антибиотика, имеющегося на рынке, а новых уже лет 10 не было, и неизвестно когда будут, если вообще будут. Поэтому единственным барьером встает эпидемиологический надзор. Причем синегнойку, в отличие от фекальной микрофлоры, из стационара выбить можно полностью, так как в норме она не является элементом нормальной микрофлоры человека, как та же кишечная палочка, клебсиелла или энтерококки, то есть в людях в норме она не живет.

Почему в этой статье нет антибиотикограмм устойчивых форм? Ответ до банальности прост – автор долгое время проработала в стационаре, свободном от синегнойки. Это достижимо, и от P.aeruginosa можно освободится даже в самом запущенном случае, что не будет стоить колоссальных денег, при том, что в перспективе высвобождаются действительно серьезные средства, которые ежегодно тратятся на тушение пожара антибиотиками, что в случае внутрибольничных инфекций равноценно тушению бензином. Для достижения полного антисинегнойного эффекта необходимо:

Правильно мыть руки после каждого пациента
Менять перчатки после каждого пациента (вместе с мытьем рук)
Прекратить практику использования общих полотенец и полотенец на обходе
Ввести тотальный микробиологический мониторинг
Если есть эпидемиолог, с него требовать доступ к антисептикам и дезенфектантам нескольких видов, а также постоянное наличие одноразовых расходных материалов (это его вопрос, как он будет с начальством договариваться, но все одноразовое обязано быть одноразовым и в достаточных количествах – так как отодрать синегнойную пленку обычными методами, как вы видели, фактически нереально)
В идеале всю группу антисинегнойных препаратов необходимо вывести из общебольничного оборота и назначать только специально обученным клиническим фармакологом. Таким образом, удастся снизить антимикробную нагрузку на внутрибольничную флору, уменьшить ее селективность и снизить вероятность селекции нозокомиальных штаммов самой P.aeruginosa

В заключении хотелось бы отметить еще раз – данная статья не про то, как победить синегнойку ~~голыми руками~~ антибиотиками. Этого еще пока никому не удавалось, так как проблема не в одном больном с диким возбудителем. От антибиотиков в этом деле зависит процента два в лучшем случае (приблизительно столько диких форм к вам может прийти за год). Проблема носит глубокий системный характер, и без усилий по освобождению всего стационара от P.aeruginosa, использование только и исключительно антибиотиков на каждый случай, особенно внутрибольничного инфицирования, будет сизифовым трудом с соответствующим печальным результатом.

Читайте также: