Системная красная волчанка диагноз формулировка обоснование
Обновлено: 27.03.2024
Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12..2006 г.
доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ИГМУ, к.м.н. А.Н.Калягин доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ИГМУ, к.м.н. Н.Ю.Казанцева
Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.
Ягудина Р.Н. Системная красная волчанка. Иркутск 2010 г. 31 с.
Учебное пособие посвящено диагностике и лечению системной красной волчанки, освещены вопросы эпидемиологии, современный подход к этиологии и патогенезу заболевания, рассмотрена современная классификация. Пособие предназначено для студентов, интернов и ординаторов медицинских вузов.
Издательство: Иркутск ООО “Форвард”
© Ягудина Р.Н., 2010 г. Иркутский государственный медицинский университет
Этиология и патогенез 4
Формулировка диагноза 7
Клиническая картина 8
АКЛ- антитела к кардиолипину
АНА- антинуклеарные антитела
АФЛ- антитела к фосфолипидам
АФС- антифосфолипидный синдром
ВА- волчаночный антикоагулянт
СКВ- системная красная волчанка
ХПН- хроническая почечная недостаточность
ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС- ценральная нервная система
Определение
Системная красная волчанка — это хроническое системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, при котором развивается иммуновоспали-тельный процесс в различных органах и тканях, ведущий по мере прогрессиро-вания заболевания к формированию полиорганной недостаточности
Эпидемиология
СКВ поражает в основном молодых женщин и девочек-подростков, соотношение между взрослыми мужчинами и женщинами составляет примерно 1:10—15. Однако известно, что СКВ может встречаться как у детей, так и людей пожилого и старческого возраста.
Заболеваемость составляет от 6 до 35 новых случаев на 100 000 населения в различных группах. При этом оказалось, что СКВ наблюдается в 3 раза чаще среди людей негроидной расы, чем среди белых американцев. В ряде регионов мира (Азия и Китай) СКВ встречается даже чаще, чем ревматоид--ый артрит. Начало заболевания у 60% пациенток приходится на возраст между пубертатным периодом и четвертой декадой жизни
Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое, прогрессирующее полисиндромное заболевание, характеризующееся генетически обусловленным несовершенством иммунорегуляторных процессов, приводящим к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.
Код МКБ 10 - М.32.
Этиология и патогенез СКВ недостаточно изучены. Предполагается сочетанное воздействие факторов внешней среды (фотосенсибилизации, стресса, нарушений питания, курения), генетических и гормональных. Возможно, что пусковым механизмом СКВ является активация вирусов (в первую очередь ретровирусов и близких к ним).
Среди конкретных механизмов развития болезни доказано влияние иммунных нарушений в Т-клеточном репертуаре и в продукции цитокинов, которые принимают участие в активации и дифференциации В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. Последнее ведет к гиперпродукции различных антител (в том числе и аутоантител), образованию циркулирующих иммунных комплексов, которые, откладываясь на базальных мембранах клеток различных органов, вызывают повреждение тканей с воспалительной реакцией и высвобождением новых антигенов, к которым формируются антитела, образуются иммунные комплексы, создавая порочный круг.
Клиническая картина СКВ характеризуется полиморфизмом симптомов и прогрессированием, при отсутствии лечения возможен летальный исход в связи с недостаточностью функции того или иного органа или присоединением вторичной инфекции.
В клинической практике при постановке диагноза СКВ используются диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации, включающие 11 признаков:
1) эритема на лице ("бабочка");
2) дискоидная волчанка;
3) фотосенсибилизация;
4) язвы полости рта;
5) артрит;
6) серозит;
7) поражение почек (протеинурия 0,5 и более грамм в сутки, наличие цилиндров в моче);
8) неврологические нарушения (судороги или психоз);
9) изменения крови:
-
а) гемолититческая анемия,
б) содержание лейкоцитов 4х10 9 /л и ниже при двух и более исследованиях,
в) лимфопения 1,5х10 9 /л при двух и более исследованиях,
г) тромбоцитопения 100х10 9 /л;
При наличии любых 4 критериев диагноз СКВ считается достоверным.
СКВ поражает преимущественно женщин детородного возраста (20-30 лет). Многие годы беременность при СКВ считалась противопоказанием из-за существовавшего мнения, что она может быть причиной обострения и летального исхода заболевания, а также высокой частоты неонатальных осложнений. Однако совершенствование диагностики болезни, разработка современных методов ее лечения и, как следствие этого, - улучшение прогноза заболевания позволили изменить представления о беременности при СКВ.
Влияние беременности на СКВ
У многих больных СКВ беременность завершается успешно и не приводит к обострению заболевания вообще или обострение не сопровождается существенным ухудшением состояния больной и легко подавляется.
Среди факторов, определяющих вероятность обострения СКВ в период гестации, первое место занимает активность заболевания на момент зачатия.
Установлено, что наступление беременности при низкой активности СКВ в большинстве случаев не ухудшает заболевание. На прогноз заболевания не влияют длительность болезни и дозы кортикостероидных препаратов, предшествующие наступлению гестации. Зачатие в период высокой активности волчаночного процесса с тяжелыми органными поражениями почек, центральной нервной системы, легких и сердца, тем более симптомы функциональной недостаточности любого из этих органов резко увеличивают вероятность неблагоприятного исхода и СКВ, и беременности.
Для определения степени активности СКВ применяется классификация В.А.Насоновой (1972), учитывающая ряд клинико-лабораторных показателей заболевания (см. таблицу). Отсутствие активности СКВ или I (минимальная) степень активности позволяют разрешить беременить больной СКВ.
"Критическими" с точки зрения обострения заболевания, когда велика вероятность активации СКВ являются I триместр и первая половина беременности. Заслуживают внимания и первые 2-3 месяца после родоразрешения.
Клиническо-лабораторная характеристика активности патологичекого процесса при СКВ.
Влияние СКВ на течение беременности
Фертильность (способность к зачатию) у больных СКВ обычно не страдает, но тяжелые обострения заболевания и использование высоких доз кортикостероидов, умеренная почечная недостаточность вызывают субфертильность (олиго- и аменорею). К потере фертильности у больных СКВ может привести использование цитостатика циклофосфамида. Данных о влиянии других лекарственных препаратов, обычно используемых при лечении СКВ, на фертильность не имеется.
СКВ может неблагоприятно сказываться на беременности и ее исходе, что проявляется повышенной частотой самопроизвольных абортов, преждевременных родов, мертворождений и гипотрофий новорожденных, а также высоким процентом аномалий родовой деятельности и послеродовых осложнений. Поздний токсикоз у беременных с СКВ встречается в 2,8 раз чаще, чем у здоровых беременных, у 18,6% больных в последовом и раннем послеродовом периодах возникают кровотечения. Клиника гестоза может напоминать таковую при волчаночном гломерулонефрите. Только учет клинико-лабораторной картины заболевания, времени ее проявления могут быть решающими при проведении дифференциального диагноза. Различная тактика ведения больных с активным волчаночным нефритом (назначение иммуносупрессивной терапии) и гестозом (симптоматическая терапия) обусловливает практическую значимость правильной и своевременной диагностики этих состояний.
Большое значение в улучшении течения и исходов беременности и родов при СКВ имеет предшествующая гестации длительная (не менее 6-12 месяцев) ремиссия заболевания.
СКВ и антифосфолипидный синдром.
В последнее десятилетие проблема неблагоприятных акушерских исходов при СКВ приобрела новое направление, связанное с обнаружением у 30-40% больных СКВ особой группы антител - антифосфолипидных (АФА), к которым относятся: волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела и антитела, обусловливающие появление ложноположительной реакции Вассермана. Присутствие АФА у больных СКВ может приводить к формированию антифосфолипидного синдрома, одним из проявлений которого является привычное невынашивание беременности.
Антифосфолипидный синдром (АФС) впервые был описан при СКВ, а затем при некоторых других (преимущественно аутоиммунных) заболеваниях и состояниях. Основными диагностическими критериями АФС считают:
-венозные и артериальные тромбозы,
-привычное невынашивание беременности,
-тромбоцитопению.
При этом под "привычным невынашиванием беременности" подразумевается не менее двух случаев плодных потерь, не связанных с гинекологической или сугубо акушерской патологией.
Наличие одного из этих клинических признаков и повторных положительных анализов на волчаночный антикоагулянт и/или IgG-, IgM-антикардиолипиновые антитела позволяет диагностировать АФС.
Одновременное присутствие волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител имеется у 60-80% больных. АФА могут исчезать или их титры уменьшаются в период между беременностями, а затем вновь появляться в очередную беременность.
Присутствие АФА у больных СКВ обусловливает до 90% случаев плодных потерь, при этом риск последних нарастает при наличии в анамнезе самопроизвольных выкидышей. Если гестация у беременных с АФС и не заканчивается смертью плода, которая чаще наступает в первой половине беременности, то у таких больных нередко наблюдаются поздний гестоз (в том числе пре- и эклампсия) и преждевременные роды. Описан и "послеродовый АФА-зависимый синдром", который проявляется тромбозами крупных и средних сосудов с соответствующей симптоматикой.
Таким образом, обнаружение АФА у беременных с СКВ в большинстве случаев осложняет течение беременности и послеродового периода и является одной из главных причин плодных потерь. Поэтому своевременная диагностика АФС, адекватная терапевтическая и акушерская тактика необходимы для улучшения исходов беременности у больных СКВ с сопутствующим АФС.
Влияние СКВ на плод (неонатальная волчанка)
Неонатальная волчанка (НВ) - следствие пассивно приобретенного аутоиммунного заболевания, серологическими маркерами которого являются антитела к растворимым антигенам тканевых рибонуклеопротеинов - Ro/Lа-антитела. С НВ связано около 1% всех случаев плодных потерь при "СКВ-беременности".
Пассвная трансплацентарная передача Ro/Lа-антител во время беременности плоду ведет к развитию у него поражения кожи и/или сердца -двум основным признакам НВ. Редко НВ сопровождается другими проявлениями (гепатомегалией, печеночной дисфункцией, спленомегалией, лимфоаденопатией, пневмонитом, тромбоцитопенией, анемией), которые обычно носят преходящий характер.
Кожные высыпания - наиболее частый синдром НВ, появляются обычно в течение первых 2-х месяцев жизни, типично - на лице и верхних конечностях, нередко после инсоляции или ультрафиолетового облучения по поводу неонатальной желтухи. Часто по форме сыпь представлена ограниченными округлыми пятнами и бляшками, нередко имеет сходство с подострой кожной красной волчанкой. Поражение обычно регрессирует в течение 6 месяцев, оставляя в отдельных случаях гипопигментацию.
Терапии НВ в большинстве случаев не требует, симптоматика стихает по мере естественного выведения материнских антител (кроме, ВППБ). Профилактическое назначение медикаментозных средств также не рекомендуется. Необходимость в дополнительной терапии возникает при наличии у матери ранее рожденных детей с НВ и предполагает применение высоких доз дексаметазона (как неинактивирующегося в плаценте) и плазмафереза в течение беременности.
Акушерская и терапевтическая тактика
1. Наступление и вынашивание беременности у больной СКВ могут быть разрешены при клинической ремиссии или минимальной клиникоиммунологической активности заболевания (I степени, по классификации В.А.Насоновой), продолжающейся не менее 6-12 месяцев до зачатия, и отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или системы.
2. Противопоказаниями для беременности при СКВ являются наличие высокой активности заболевания, симптомы волчаночного нефрита (протеинурия более 3 г/сут.), нефротический синдром, почечная недостаточность (сывороточный креатинин более 130 мкмоль/л), артериальная гипертензия, недостаточный сердечно-легочный резерв, также как функциональная недостаточность любого органа и поражение центральной нервной системы.
3. Использование медицинского аборта при СКВ как метода предупреждения обострения болезни в период гестации неоправдано. Более того, он может явиться провоцирующим фактором активации СКВ. Однако терапевтический аборт показан в случаях тяжелой почечной, сердечной или легочной недостаточности у больных СКВ.
4. Наличие АФС или отдельных его синдромов у больной СКВ требует проведения повторных исследований на АФА (как на волчаночный антикоагулянт, так и на антикардиолипиновые антитела) на этапе планирования беременности и мониторинг их при наступлении последней с целью своевременной коррекции титров АФА во избежание осложнений течения заболевания и гестационного процесса.
5. У анти-Rо/Lа-позитивных беременных с СКВ показано повторное проведение ультразвукового исследования плода и допплерометрии пупочных сосудов после 18 недели гестации для ранней диагностики нарушений сердечной деятельности плода и определения показаний для срочного родоразрешения.
6. Доза кортикостероидного препарата при условии стабильности состояния больной должна оставаться неизменной в течение всей беременности и не менее 2-х месяцев после родоразрешения. При обострении СКВ - терапия кортикостероидами усиливается до адекватной степени активности болезни. Вопрос о прерывании беременности решается индивидуально.
7. Госпитализация в родильный дом должна быть не позднее 36-37 недели гестации. В более ранние сроки при обострении течения болезни женщину целесообразно госпитализировать в ревматологический или терапевтический стационар.
8. При наличии клинических признаков активности заболевания родоразрешение производится преждевременно, что следует учитывать при определении срока госпитализации в родильный дом. В период родов показано дополнительное парентеральное введение гидрокортизона (30-100 мг/сут.) с последующим постепенным снижением этой дозы в течение 3-5 дней после родов или аборта.
9. Показаниями для оперативного родоразрешения (кесарева сечения) беременных с СКВ, кроме акушерской патологии, являются:
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
3. Системная красная волчанка, хроническое течение, степень активности I, дискоидные очаги в области лба, полиартралгии, интерстициальная пневмония.
Клиническая картина
В 20—30% случаев первым признаком СКВ является поражение почек, сопровождающееся повышением артериального давления. Если боли в суставах не предшествуют появлению изменений в моче, то такой пациент, как правило, попадает на прием к нефрологу. В большинстве случаев именно поражение почек и определяет в дальнейшем прогноз.
При остром начале СКВ больной способен указать не только день, но и время, когда заболел, высокая лихорадка, выраженный суставной синдром с припуханием многих суставов, общая слабость, головная боль — вот первые симптомы заболевания. Больные с быстро прогрессирующим течением СКВ могут погибнуть в ближайшие 1-2 года.
При объективном обследовании больных СКВ выявляются симптомы и синдромы, обусловленные активностью болезни (лихорадка, артриты, кардит и др.) или развитием необратимых изменений в органах и системах вследствие обострений болезни (почечная недостаточность, фиброз легких, органические изменения психического состояния и др.), а также связанные с побочными эффектами проводимой терапии (асептический некроз костей, вторичные инфекционные осложнения, ранний атеросклероз)
Наиболее характерные клинические проявления системной красной волчанки
Язвочки на губах и слизистой носа
Общие признаки СКВ
В 90% случаев пациенты жалуются на общую слабость. Артралгии и миалгии часто сочетаются с недомоганием и быстрой утомляемостью. Реже наблюдается лихорадка и потеря массы тела, однако эти признаки заболевания являются неблагоприятными и отражают активность СКВ.
Поражение слизистых оболочек и кожи
Язвочки на слизистых оболочках являются нередким признаком СКВ и наблюдаются примерно у 30% больных. Их преимущественной локализацией является красная кайма губ и слизистые оболочки носовых ходов. Язвочки, как правило, безболезненны и редко выявляются самими больными. Однако они могут осложняться развитием вторичной инфекции, в том числе кандидозной.
У 25% больных СКВ проявляется дискоидными кожными изменениями, характеризующимися сыпью в виде пузырьков в области шеи и верхней половины туловища, после разрешения которой остаются мелкие рубчики. Провоцирующим фактором любых кожных поражений при СКВ может являться инсоляция.
Иногда, преимущественно на коже нижних конечностей, наблюдаются геморрагические мелкоточечные высыпания размером с булавочную головку, которые могут быть обусловлены либо тромбоцитопенией, либо геморрагическим васкулитом.
В некоторых случаях, особенно при вторичном антифосфолипидном синдроме, отмечается сетчатое ливедо (мраморный рисунок кожи в области конечностей и туловища) .
Возможно выпадение волос в период обострения заболевания, которое может носить как распространенный характер, так и гнездный. Требуется несколько месяцев для того, чтобы они отросли вновь. В некоторых случаях волосы на голове начинают ломаться на расстоянии 1—3 см от поверхности кожи в лобной и височной областях по линии роста волос.
Рисунок. А. Высыпания на скулах. В. Подострая кожная форма красной волчанки. С. Дискоидные очаги.
У каждого третьего больного СКВ наблюдается феномен Рейно, для которого характерны изменения цвета кожи кистей или стоп (побеление и/или цианоз) не постоянного, а приступообразного характера. Типичным является двух- или трехфазный характер нарушений кровотока, когда вслед за побелением и/или цианозом пальцев развивается гиперемия. Трофические расстройства кожи пальцев возникают постепенно, причем, как правило, ограничиваются кончиками пальцев.
Поражение опорно-двигательного аппарата
Приблизительно 90% пациентов с СКВ имеют суставной синдром в виде артралгий или артритов. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на боли в мелких суставах кистей и стоп (межфаланговые, пястно-фаланговые), однако могут поражаться средние (лучезапястные) и крупные суставы (коленные, голеностопные). В отличие от ревматоидного артрита поражение суставов при СКВ не носит явно эрозивный характер, а следовательно, не развивается их деформация. Пораженные суставы могут припухать с явлениями гиперемии кожи. Артриты могут сопровождаться вовлечением в патологический процесс периартикулярных мягких тканей, прежде всего связок. Однако артрит обычно бывает нестойкий и со временем исчезает. Это может приводить к развитию артропатии Жаку, особенностью которой является формирование подвывихов, что напоминает деформации.
В ряде случаев развиваются интенсивные боли в тазобедренных суставах, что, как правило, обусловлено развитием асептического некроза головок бедренных костей.
Часто у больных СКВ наблюдаются боли в мышцах, усиливающиеся при надавливании на них. В дальнейшем развивается мышечная слабость и атрофия. Реже во время очередного обострения может развиваться миозит. Боли в мышцах могут также быть обусловлены миопатией, индуцированной ГКС. Явный миозит сопровождается повышением в крови таких ферментов, как креатинкиназа, лактатдегидрогеназа или альдолаза.
Серозиты
Плеврит, перикардит, асептический перитонит могут иметь место у каждого второго пациента с СКВ. Причем количество выпота в серозные полости обычно бывает незначительным. Однако в некоторых случаях возможны экссудативные серозиты с большим количеством выпота и развитием таких осложнений, как тампонада сердца, дыхательная и сердечная недостаточность.
Поражение сердечно-сосудистой системы
Часто встречающимися признаками поражения сердечно-сосудистой системы при СКВ являются кардиалгии, сердцебиение, аритмии, одышка при физической нагрузке и даже в покое. Указанные симптомы могут быть обусловлены экссудативным перикардитом или миокардитом, что в дальнейшем может привести к нарастающей сердечной недостаточности. По данным различных авторов, частота развития перикардита может достигать 30% (по результатам аутопсий), однако, как правило, перикардит протекает бессимптомно и редко приводит к таким тяжелым осложнениям, как тампонада сердца.
Миокардиты развиваются примерно в 25% случаев и часто сочетаются с перикардитом. Основными признаками миокардита являются: расширение границ сердца, глухость тонов, тахиаритмия, изменение сегмента SТ—Т и повышение МВ- фракции креатинкиназы.
При СКВ в патологический процесс может также вовлекаться эндокард, особенностью поражения которого является развитие асептического эндокардита Либмана—Сакса, протекающего с утолщением пристеночного эндокарда в области атриовентрикулярного кольца. Чаще в патологический процесс вовлекаются митральный и аортальный клапаны. Указанные патоморфологические изменения обычно обнаруживаются при
При вторичном антифосфолипидном синдроме описаны случаи тромботического вальвулита и тромбоза камер сердца. Коронарит при активной СКВ может привести к развитию инфаркта миокарда с типичными для стенокардии ангинозными приступами.
У женщин с СКВ в пременопаузальном периоде высок риск развития атеросклероза (6—10%). Механизм формирования атеросклероза при СКВ сложен и обусловлен отложением депозитов иммунных комплексов в стенке сосудов. Дополнительное влияние на формирование атеросклероза может оказывать длительная терапия ГКС за счет гиперлипидемии и гипертриглицеридемии. Причем тяжесть атеросклероза зависит от длительности заболевания и кумулятивной дозы глюкокортикоидов.
Поражение легких
Можно выделить следующие клинические варианты: плеврит, волчаночный пневмонит, хронический диффузный интерстициальный фиброз легких, легочная гипертензия, эмболия сосудов легких и легочное кровотечение.
Плеврит встречается значительно чаще, чем все остальные легочные проявления СКВ. Больные предъявляют жалобы на сильную, острую, постоянную боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании, одышку, сухой кашель. При наличии жалоб на рентгенограммах легких удается обнаружить жидкость в плевральной полости. В ряде случаев при наличии подобных жалоб могут выявляться очаги уплотнения легочной ткани, что свидетельствует о развитии либо пневмонии, либо альвеолита, причиной которого является легочный васкулит. В последнем случае возрастает риск развития вторичной инфекции в легких в виде пневмонии, абсцесса легких или эмпиемы плевры.
Хронический диффузный интерстициальный фиброз легких — относительно редкий для СКВ вариант поражения легких. Следует исключать другие причины, которые могли привести к его развитию. Если у больных с СКВ формируется легочная гипертензия, то она плохо поддается коррекции и, как правило, прогрессирует, приводя к смерти. Антифосфолипидный синдром может быть причиной тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Высокий риск тромбоэмболии наблюдается при снижении содержания протеина S (собственный антикоагулянт) и длительном пребывании в постели. При полиорганной недостаточности может развиваться легочное кровотечение.
Поражение желудочно-кишечного тракта
Поражение почек по типу гломерулонефрита наблюдается у 25—50% больных в дебюте заболевания, а в целом встречается в 60% случаев. В его генезе лежит иммунокомплексныи механизм, характеризующийся отложением на базальной мембране почек иммунных депозитов, содержащих антитела к ДНК. Наличие антител к ДНК в сыворотке крови и гипокомплементемия могут являться предвестником клинических проявлений почечной патологии. Вместе с тем известен ряд факторов риска прогрессирования волчаночного нефрита, которые можно разделить на две группы: модифицируемые и немодифицируемые
Факторы, ассоциируемые с повышенным риском хронической болезнью почек у больных СКВ
Немодифицируемые
Модифицируемые
Применение преднизолона в виде монотерапии при пролиферативных формах гломерулонефрита
Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12..2006 г.
доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ИГМУ, к.м.н. А.Н.Калягин доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ИГМУ, к.м.н. Н.Ю.Казанцева
Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.
Ягудина Р.Н. Системная красная волчанка. Иркутск 2010 г. 31 с.
Учебное пособие посвящено диагностике и лечению системной красной волчанки, освещены вопросы эпидемиологии, современный подход к этиологии и патогенезу заболевания, рассмотрена современная классификация. Пособие предназначено для студентов, интернов и ординаторов медицинских вузов.
Издательство: Иркутск ООО “Форвард”
© Ягудина Р.Н., 2010 г. Иркутский государственный медицинский университет
Этиология и патогенез 4
Формулировка диагноза 7
Клиническая картина 8
АКЛ- антитела к кардиолипину
АНА- антинуклеарные антитела
АФЛ- антитела к фосфолипидам
АФС- антифосфолипидный синдром
ВА- волчаночный антикоагулянт
СКВ- системная красная волчанка
ХПН- хроническая почечная недостаточность
ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС- ценральная нервная система
Определение
Системная красная волчанка — это хроническое системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, при котором развивается иммуновоспали-тельный процесс в различных органах и тканях, ведущий по мере прогрессиро-вания заболевания к формированию полиорганной недостаточности
Эпидемиология
СКВ поражает в основном молодых женщин и девочек-подростков, соотношение между взрослыми мужчинами и женщинами составляет примерно 1:10—15. Однако известно, что СКВ может встречаться как у детей, так и людей пожилого и старческого возраста.
Заболеваемость составляет от 6 до 35 новых случаев на 100 000 населения в различных группах. При этом оказалось, что СКВ наблюдается в 3 раза чаще среди людей негроидной расы, чем среди белых американцев. В ряде регионов мира (Азия и Китай) СКВ встречается даже чаще, чем ревматоид--ый артрит. Начало заболевания у 60% пациенток приходится на возраст между пубертатным периодом и четвертой декадой жизни
Первым специфическим для СКВ лабораторным тестом стал LЕ-клеточный феномен. LЕ-клетки образуются при наличии антител, реагирующих с комплексом ДНК-гистон, и комплемента. В конечном итоге LЕ-клетки обнаруживают более чем у 90% больных при неоднократном повторении теста на протяжении заболевания. Однако тест не является строго специфичным для СКВ. Тест может быть позитивным у 20% больных с ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, склеродермией, заболеваниями печени.
Иммунофлюоресцентный метод определения антинуклеарных антител более специфичен для СКВ, чем LЕ-тест, и является наилучшим диагностическим тестом. Теоретически АНА должны обнаруживаться у всех больных СКВ. Пациенты с высокой активностью заболевания имеют высокий титр АНА. Диагностически значимым титром АНА должен считаться 1:40 и более. Если АНА не определяются при наличии клинических признаков СКВ, целесообразно исследовать антитела к двуспиральной нативной ДНК, которые являются более специфичными для СКВ и присутствуют в высоком титре примерно у половины нелеченных больных СКВ. Титр анти-ДНК антител отражает активность заболевания, нарастание его может свидетельствовать о развитии обострения СКВ.
Для диагностики СКВ следует определять ядерные антигены, которые в отличие от ДНК легко экстрагируются солевыми растворами. Экстрагируемые ядерные антигены включают Sm-антиген (от Smith — фамилия больного СКВ, у которого впервые был выявлен этот антиген), рибонуклеопротеид (в отличие от Sm-анти-гена, он расщепляется рибонуклеазой и трипсином), антиген Rо/SS-А и антиген La/SS-В .
Частота обнаружения серологических маркеров СКВ ( Кliрреl I. Н., 1998)
На всем протяжении СКВ, %
Определение комплемента является важным не столько для диагностики волчанки, сколько для оценки ее активности. Как правило, низкие титры СЗ и С4 компонентов комплемента сочетаются с высоким титром АНА, а также свидетельствуют о возможном развитии активного люпус-нефрита.
Лабораторная диагностика должна предусматривать исследование специфических антител к клеткам периферической крови: к эритроцитам (прямая проба Кумбса даже при отсутствии признаков внутриклеточного гемолиза), тромбоцитам, лейкоцитам (в том числе при отсутствии цитопении).
Обязательно определение антител к кардиолипину, поскольку этот тест входит в перечень классификационных критериев СКВ.
Для исключения антифосфолипидного синдрома целесообразно определять волчаночный антикоагулянт.
Инструментальные методы исследования
Из данных методов обследования следует особо остановиться на рентгенологических. Именно изменения в легких чаще всего обнаруживаются при рентгенографии органов грудной клетки. При проведении дифференциальной диагностики с другими ревматическими заболеваниями отсутствие костных деструктивных изменений в пораженных суставах свидетельствует в пользу СКВ.
Современные ультразвуковые аппараты позволяют определять размеры внутренних лимфатических узлов, которые могут быть незначительно увеличены. Возможно выявление умеренного количества жидкости в полости сердечной сорочки или плевральной полости, что считается проявлениями перикардита и плеврита.
В некоторых случаях возникает необходимость в проведении биопсий пораженных органов и тканей. Информативность морфологического исследования крайне высока, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Чаще всего с целью ранней диагностики поражения почек выполняется нефроби-опсия. При обнаружении изменений на коже выполняется биопсия кожно-мышечного лоскута с целью выявления поражения сосудистой стенки.
Диагностика СКВ основывается на выявлении основных клинико-лабо-раторных признаков заболевания, которые были предложены Американской коллегией ревматологов в 1997 г.. Данные критерии позволяют дифференцировать СКВ от других системных заболеваний.
Заболевание не ограничивается только указанными симптомами, но они должны обязательно присутствовать в различных сочетаниях.
Причем наличие не менее четырех из них указывает на достоверность диагноза системной красной волчанки, поскольку специфичность составляет примерно 95%, а чувствительность — 85%.
Диагностические критерии системной красной волчанки (АСR, 1997)
Фиксированная эритема в области скуловых дуг и щек
Гиперемированная возвышающаяся сыпь с явлениями гиперкератоза и атрофией
Реакция на солнце, выражающаяся в появлении или обострении кожных высыпаний
Язвы в полости рта
Безболезненные язвы на губах или слизистой оболочке рта и носа
Неэрозивный артрит двух или более периферических суставов
Плеврит или перикардит
Протеинурия (суточная протеинурия более 0,5 г/сут или протеинурия, определяемая в трех серийных анализах мочи), или эритроцитурия, или лейкоцитурия
Поражение нервной системы
Обмороки (судороги) и/или психоз, не связанные с лекарственными препаратами или метаболическими нарушениями
Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или
лейкопения (менее 4 • 10 9 /л),
или лимфопения (менее 1,5 • 10 9 /л)
Лейкопения или лимфопения должны определяться не менее чем в двух анализах крови
Тромбоцитопения (менее 100 • 10 9 /л), не связанная с приемом препаратов, способных ее вызвать
АТ к нативной ДНК в повышенном титре;,
обнаружение антифосфолипидных АТ,основанное на повышенном уровне сывороточных IgG- или IgМ-АТ к кардиолипину; уровень волчаночного антикоагулянта;
ложноположительная реакция Вассермана минимум в течении 6 мес при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной абсорбции трепонемных АТ
Обнаружение антинуклеарных антител, не связанных с приемом лекарственных препаратов, способных вызвать их образование
Дифференциальная диагностика наиболее сложна в дебюте заболевания, поскольку не существует строго специфичных синдромов для СКВ. Многие признаки болезни могут иметь место при других системные ревматических заболеваниях. Сходная клиническая симптоматика бывает при раннем ревматоидном артрите, недифференцированном заболевании соединительной ткани, первичном синдроме Шегрена, первичном антифосфолипидном синдроме, фибромиалгии с положительным тестом на антинуклеарные антитела, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.
Если у больного выявляются два и более симптомов, которые перечислены в таблице, то врач, проводя дифференциальную диагностику, должен обязательно учитывать возможность дебюта СКВ.
В тех случаях, когда выявляются менее четырех критериев, диагноз СКВ является возможным (например, у молодой женщины с нефритом и наличием антинуклеарных антител).
Если третьим критерием являются антитела к нативной ДНК, то диагноз СКВ становится наиболее вероятным, при этом определяющее значение будет иметь клиническая картина болезни.
У больных негативных по антинуклеарным антителам диагноз СКВ маловероятен.
Различают три типа волчанки: дискоидную, лекарственную и системную красную волчанку.
Дискоидная волчанка протекает с поражением преимущественно кожи. Элементы локализуются на лице, шее, волосистой части головы, которые в конечном итоге подвергаются рубцеванию. При дискоидной волчанке не выявляются признаки поражения внутренних органов и в большинстве случаев не определяются антинуклеарные антитела (АНА) или обнаруживаются в низком титре. Как правило, отсутствует фотосенсибилизация. Считается, что трансформация дискоидной волчанки в СКВ невозможна. Примерно у 10% больных СКВ дебютирует с проявлений дискоидной волчанки. Лечение дискоидной волчанки по принципам СКВ не позволяет предупредить ее прогрессирование в СКВ.
Лекарственная волчанка развивается на фоне применения каких-либо препаратов. В литературе чаще всего имеются указания на антибиотики (пе-нициллины), сульфаниламиды, а также гидралазин (используется для лечения артериальной гипертензии) и прокаинамид (используется при лечении нарушений ритма). Примерно у 4% пациентов, принимающих данные препараты, обнаруживаются АНА. Однако лишь у незначительного количества пациентов из этих 4% развивается лекарственная волчанка. Симптомы лекарственной волчанки схожи с СКВ, однако преобладает лихорадка, серози-ты и гематологические изменения, такие как гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Поражение кожи, почек и неврологические расстройства встречаются редко. Симптомы лекарственной волчанки обычно исчезают после прекращения приема препаратов, хотя в отдельных случаях, протекающих с выраженными проявлениями воспалительного процесса, проводится курс глюкокортикоидной терапии.
Выделяют также АНА-негативную волчанку, которую в настоящее время стали называть подострой кожной красной волчанкой. Заболевание дебютирует частичной фотосенсибилизацией и волчаночноподобными синдромами. В крови определяются анти-Rо антитела при отсутствии АНА.
Читайте также: