Системная красная волчанка и менопауза

Обновлено: 19.04.2024

Российский государственный медицинский университет

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения

Диссеминированная красная волчанка в пожилом возрасте

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(5): 21‑24

В пожилом возрасте могут наблюдаться различные формы красной волчанки. Дебют заболевания у лиц старше 50 лет происходит в 3—18% случаев. Фоточувствительность и высыпания в скуловых областях у пожилых пациентов менее выражены. Oчень важна дифференциальная диагностика. Интегументные формы красной волчанки следует дифференцировать с солнечной стойкой эритемой, розацеа, синдромом Сенир—Ашера, центробежной кольцевидной эритемой Дарье, узелковым хондродерматитом ушной раковины, бугорковым сифилидом, атрофическим красным плоским лишаем, различными поражениями с локализацией на волосистой части головы, эритемой Гаммела. Описан случай диссеминированной красной волчанки у пациентки 74 лет. Клинический диагноз подтвержден гистологически, а также был получен положительный результат при определении аутоантител класса IgG.

Российский государственный медицинский университет

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения

Дебют системной красной волчанки у лиц старше 50 лет происходит в 3—18% случаев. Позднее начало заболевания приводит к значительным изменениям клинической картины, течения патологического процесса, терапевтического эффекта проводимого лечения, прогноза [1]. Среди пожилых пациентов с красной волчанкой преобладание женщин менее выражено, чем в других возрастных группах [2]. Результаты исследования, проведенного в Канаде, показали, что позднее начало красной волчанки гораздо чаще наблюдается у лиц европейского происхождения, в то время как у пациентов азиатского и африканского происхождения преобладает раннее начало заболевания [3]. Нередко отмечается позднее установление диагноза. В старшей возрастной группе отмечается более частое, по сравнению с молодыми пациентами, поражение легких и серозиты, в то время как сыпь в скуловой области, фоточувствительность, артрит, нефропатия у пожилых пациентов наблюдаются реже [1]. В целом у молодых пациентов выявлялось большее число диагностических критериев Американского колледжа ревматологии. Например, несмотря на увеличение антинуклеарных антител, сходное для молодых и пожилых пациентов, у молодых лиц чаще выявлялись анти-Sm антитела, рибонуклеопротеин, гипокомплементемия. Кроме того, у молодых больных чаще диагностировали нефрит, поражение кожи, цитопению [3]. Тяжелые проявления красной волчанки у пожилых пациентов наблюдаются реже, причина смерти чаще обусловлена инфекциями, сердечно-сосудистыми заболеваниями, злокачественными новообразованиями [1—3]. В некоторых случаях интеркуррентные заболевания также приобретают необычное течение. Так, описано развитие бластомы легких у 62-летнего пациента с дискоидной красной волчанкой. Как правило, бластома легких развивается в более молодом возрасте в отличие от немелкоклеточной карциномы легких [4].

С другой стороны, отмечено, что, несмотря на более доброкачественное течение красной волчанки, прогноз у пожилых пациентов всегда хуже, что обусловлено высокой частотой сопутствующих заболеваний, поражений различных органов в связи с возрастом и более длительным воздействием классических факторов риска сосудистых поражений у пожилых пациентов [3, 5, 6]. Необходимо учитывать и снижение терапевтического эффекта лекарственных препаратов в старших возрастных группах. Описано развитие асцита, вызванного люпус-перитонитом у 77-летней женщины. Назначение глюкокортикоидов было неэффективно. Несмотря на некоторое улучшение таких лабораторных показателей, как иммунологические маркеры в сыворотке крови, титры анти-ДНК антител, содержание иммунных комплексов в перитонеальной жидкости оставалось повышенным. Предполагается, что отсутствие эффекта терапии может быть связано с нарушением сосудистой циркуляции на фоне иммунологических изменений [7].

Клиническая картина интегументных форм красной волчанки также может значительно изменяться с возрастом, что предопределяет особую роль дифференциальной диагностики у пожилых пациентов. Совершенствование лабораторных методов диагностики красной волчанки существенно повышает ее качество, но наибольшие трудности вызывают клинические проявления [8].

Если отмечается фотосенсибилизация пациента, следует проводить дифференциальный диагноз с солнечной стойкой эритемой. Заболевание чаще отмечается у женщин 20—30 лет, поражает открытые участки кожного покрова. На поверхности очагов выявляют шелушение, мелкопапулезные высыпания, геморрагии и корочки [9].

При розацеа ведущими являются ангионевротические расстройства. Стойкая эритема обнаруживается на коже шеи, лба и носа. В зависимости от стадии заболевания на отечном гиперемированном фоне выявляются папулы, пустулы, телеангиэктазии, узлы [10]. Фолликулярный гиперкератоз, рубцовая атрофия отсутствуют [11].

Кожные поражения при различных формах красной волчанки имеют определенное сходство с синдромом Сенир—Ашера. В обоих случаях характерна локализация на лице, поражение в виде бабочки, эритематозно-сквамозные высыпания. Наибольшие трудности может вызывать изолированная локализация очага на волосистой части головы с развитием алопеции и рубцовой атрофии, но в отличие от красной волчанки при себорейной пузырчатке очаги поражения формируются вследствие образования быстро лопающихся дряблых плоских пузырей. Течение заболевания не зависит от периодов наибольшей инсоляции. При распространенной форме себорейной пузырчатки отсутствуют капилляриты. При красной волчанке симптом Никольского отрицательный [12].

Клиническая картина центробежной кольцевидной эритемы Дарье характеризуется появлением нешелушащихся желтовато-розовых отечных пятен, которые быстро превращаются в приподнятые плоские кольцевидные элементы со склонностью к эксцентрическому росту. Фолликулярный гиперкератоз, рубцовая атрофия отсутствуют [9].

При узелковом хондродерматите ушной раковины появляется плотный узелок полушаровидной формы, диаметром до 0,5 см цвета здоровой кожи или слегка синюшно-красноватого, покрытый плотноприлегающими чешуйками, после слияния которых может выявляться поверхностное изъязвление. Фолликулярный гиперкератоз, рубцовая атрофия, зависимость от инсоляции отсутствуют [9].

Бугорковый сифилид начинает развиваться в сетчатом слое дермы, не вызывая заметных изменений на поверхности кожи. Постепенно бугорок увеличивается в диаметре, выступает над поверхностью кожи, субъективные ощущения отсутствуют. Характерно образование рубца или рубцовой атрофии. В то время как при красной волчанке первичным морфологическим элементом является пятно, характерен фолликулярный гиперкератоз, зависимость от инсоляции [9].

При атрофическом красном плоском лишае развиваются атрофические изменения на месте регрессирующих узелковых элементов, чаще кольцевидные. Фолликулярный гиперкератоз, рубцовая атрофия, зависимость от периодов инсоляции отсутствуют [8].

Различные поражения на волосистой части головы (пиодермия, себорейный дерматит, фолликулит Гофмана и др.) также отличаются отсутствием зависимости от периодов инсоляции [8].

Гирляндообразная мигрирующая эритема Гаммела характеризуется множественными гирляндо-образными очагами, сопровождающимися отеком и зудом. Эритема Гаммела является паранеопластическим дерматозом — чаще у пациентов диагностируют аденокарциному молочной железы, хотя описаны и случаи сочетания эритемы Гаммела с раком желудка, лимфогранулематозом, болезнью Рустицкого—Каллера, опухолями мозга, половых органов, дыхательных путей [12, 13]. Описаны случаи заболевания у пациентов без онкологической патологии [14, 15].

Представляем собственное наблюдение.

Пациентка К., 74 лет, направлена на стационарное лечение с предположительным диагнозом: эритема Гаммела?

Сопутствующие заболевания. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функционального класса. Недостаточность кровообращения I степени. Гипертоническая болезнь II степени (АГ II, риск высокий), цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Язвенная болезнь желудка, вне обострения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Катаральный эзофагит. Постхолецистэктомический синдром (холецистэктомия в 2012 г.) Хронический панкреатит, вне обострения. Хронический колит. Дивертикулез толстого кишечника. Полип ректосигмоидального отдела. Кисты обеих почек. Очаговые образования обеих долей щитовидной железы. Варикозная болезнь нижних конечностей.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на высыпания на коже лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся умеренным зудом, усиливающимся в вечерние часы.

При поступлении на коже лица, ушных раковин, туловища, верхних и нижних конечностей визуализировались распространенные полиморфные высыпания островоспалительного характера, которые были представлены умеренно отечными очагами пятнистой эритемы с кольцевидными крупнофестончатыми очагами, с шелушащимся периферическим краем, местами серпигинозного характера, склонными к слиянию. На поверхности элементов имелись точечные и линейные экскориации, эрозивные дефекты диаметром 0,2—0,3 см (рис. 1, 2, 3).

Рис. 1. Очаги поражения на лице, ушной раковине, груди.

Рис.2.Очагипоражения на груди, животе, бедрах.

Рис. 3. Очаги поражения на спине.

Показатели общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови — в пределах нормы (включая уровень глюкозы — 6,3 ммоль/л).

Гликемический профиль: 8.00 — 6,2 ммоль/л, 11.30 — 7,1 ммоль/л.

Повторно гликемический профиль: 8.00 — 6,1 ммоль/л, 11.30 — 7,5 ммоль/л.

Патоморфологическое исследование биоптатов кожи: гистологические изменения соответствуют диагнозу: подострая красная волчанка.

Исследование на определение аутоантител к антигенам ядерным (суммарные антитела dsDNA, к гистонам, Sm, RNP/Sm, SS-A (Ro), SS-B (La), Scl-70, Jo-1, U1-NP-B): результат 120,3 усл. ед. — положительный.

К антигенам ядерным (суммарные антитела Sm, RNP/Sm, SS-A (Ro), SS-B (La), Scl-70, Jo-1): результат 54,8 — положительный.

LE клетки не обнаружены.

Данные инструментальных методов исследования

ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений — 60 ударов в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца. Умеренные изменения нижней стенки левого желудочка.

ЭГДС: дуоденит. Гастрит смешанного характера с очагами метаплазии. Дуодено-гастральный рефлюкс.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы: эхографические признаки диффузных изменений паренхимы щитовидной железы, узловые включения справа.

Ультразвуковое исследование молочных желез: эхографические признаки фиброзно-жировой инволюции молочных желез.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и почек: эхографические признаки стеатогепатоза. Диффузные изменения поджелудочной железы. Кисты обеих почек, микролиты обеих почек.

Консультация терапевта: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функционального класса. Недостаточность кровообращения I степени. Гипертоническая болезнь II степени (АГ II, риск высокий), цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Язвенная болезнь желудка, вне обострения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Катаральный эзофагит. Постхолецистэктомический синдром (холецистэктомия в 2012 г.) Хронический панкреатит, вне обострения. Хронический колит. Дивертикулез толстого кишечника. Полип ректосигмоидального отдела. Кисты обеих почек. Очаговые образования обеих долей щитовидной железы. Варикозная болезнь нижних конечностей.

Консультация эндокринолога: многоузловой зоб, эутиреоз. Дисгликемия.

Повторная консультация эндокринолога: сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный. Многоузловой зоб. Эутиреоз.

Таким образом, в представленном нами наблюдении дебют красной волчанки отмечен в 72-летнем возрасте. Диагноз на протяжении предшествующих 2 лет не был поставлен, что могло быть в значительной степени связано с широко распространенным мнением о преимущественном дебюте болезней соединительной ткани у молодых лиц. При обследовании пациентов старше 60 лет существенная часть исследований бывает направлена на онкопоиск, о чем свидетельствует предположительный диагноз: эритема Гаммела? Приведенное нами наблюдение свидетельствует о возможности дебюта красной волчанки у пожилых лиц.

Представлены факторы риска и патогенез преждевременной менопаузы у больных системной красной волчанкой. Специально обсуждена роль гонадотосичности цитостатиков, в частности циклофосфамида.

Системная красная волчанка (СКВ) – одно из наиболее распространенных ревматологических заболеваний, поражающее преимущественно женщин репродуктивного возраста. Значимой проблемой этого контингента больных остаются нарушения репродуктивной функции: бесплодие, синдром потери плода, преждевременная менопауза. Целью данной статьи стало рассмотрение вопроса развития преждевременной менопаузы (ПМ) у больных СКВ.

Под ПМ (синдром истощенных яичников, преждевременная яичниковая недостаточность) понимают прекращение менструаций (их отсутствие в течение 12 месяцев и более) в возрасте до 40 лет [1]. Выделяют также понятие ранней менопаузы, возраст развития которой составляет от 40 до 45 лет [2].

Ведущими причинами ПМ считают хромосомные аномалии и аутоиммунные расстройства. Около 10–30 % женщин с ПМ страдают заболеваниями аутоиммунной природы (миастения гравис, аутоиммунный тиреоидит, СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Крона) [3].

Развитие ПМ угрожает не только потерей фертильности, но и развитием остеопороза, ускоренного атеросклероза.

Частота ПМ при СКВ

По данным разных исследователей, ПМ развивается у 11–59 % пациенток с СКВ [4–8]. Столь существенные колебания частоты объясняются различиями популяций пациенток по возрасту и проводимой терапии, однако в любом случае частота этого состояния достаточно велика, чтобы привлечь внимание исследователей к данной проблеме.

Факторы риска ПМ при СКВ

Среди возможных факторов риска ПМ при СКВ рассматривают циркуляцию антиовариальных антител, активность основного заболевания, антифосфолипидный синдром, терапию цитостатиками, а из факторов, не связанных с СКВ, – курение, ожирение, эмоциональный стресс, вирусные инфекции.

Антиовариальные антитела

Существование антиовариальных антител показано многими авторами [13–16] при различных аутоиммунных заболеваниях. Определяют антитела к отдельным структурам яичника (гонадотропиновым рецепторам, corpus luteum), а также к его ткани в целом. Последний вариант методики – самый распространенный и имеет очень низкую специфичность: положительная реакция наблюдается у 38 % здоровых добровольцев [17].

У 15–22 % больных СКВ были обнаружены антитела к corpus luteum [15, 18]. В исследовании S.G. Pasoto и соавт. [15] наличие данных антител коррелировало с повышением уровня ФСГ крови, что является ранним признаком снижения яичниковой функции. В то же время другие исследователи в аналогичной работе подобной связи не обнаружили [18].

Неизвестно, является ли циркуляция подобных антител признаком активности основного заболевания? В единственном обнаруженном нами исследовании корреляции между активностью СКВ, измеренной с помощью SLEDAI, и циркуляцией антител к corpus luteum выявлено не было [18]. Не установлено также, какой именно антиген в составе желтого тела является мишенью данных антител.

В литературе отсутствуют исследования, в которых бы проводилось длительное наблюдение за женщинами, имеющими антиовариальные антитела, гистологически подтвержденный оофорит, и определялся бы возраст наступления у них менопаузы. Очевидно, что для дальнейшего уточнения роли антиовариальных антител в развитии ПМ необходимы длительные проспективные исследования.

Активность СКВ

Работы по изучению взаимосвязи активности СКВ с развитием ПМ немногочисленны, и результаты их неоднозначны, что, по-видимому, обусловлено рядом методологических трудностей. Прежде всего не во всех исследованиях возможно отделить вклад активности СКВ от последствий иммуносупрессивной терапии. Так, L.A. Gonzalez и соавт. [7] установили прямую взаимосвязь развития ПМ с активностью СКВ, измеренной с помощью индекса SLAM-R [7, 19]. В то же время в исследованиях других авторов подобной связи не отмечено [4–6, 20]. C.C. Mok и.

Фото: АстраЗенека

Выделяют несколько периодов изучения СКВ: классический, при котором описаны кожные проявления заболевания и их отличие от туберкулеза кожи; неоклассический — выделение диссеминированных или системных проявлений заболевания; современный, начало которого относится к описанию LE-клеточного феномена при СКВ, а продолжение характеризуется дальнейшими успехами в диагностике и терапии заболевания.

Теперь о распространенности. В учете истинной частоты и степени преобладания заболевания в различных этнических группах есть трудности. Связаны они с методологическими различиями в проведенных исследованиях.

Результаты исследования 2007 года, суммирующего данные 1950-2004 годов, приводят частоту заболевания от одного до 241 случая на 100 тыс. населения. При этом отмечается, что частота встречаемости СКВ возрастает с каждым десятилетием (с 1950 по 1979 год она составляла 1,51 на 100 тыс. населения, а с 1980 по 1992 год — 5,56 на 100 тыс.).

По данным российских исследований, распространенность данного заболевания колеблется в диапазоне от 4 до 250 случаев на 100 тыс. населения 1 .

К сожалению, в нашей стране отсутствует регистр по СКВ, но число новых случаев такое же, как и по Европе (например, по данным регистра Швеции — это 39-45 случаев на 100) 2 .

— Системная красная волчанка — сложное заболевание, этиология которого до конца не изучена. Расскажите, пожалуйста, что известно современной медицине о его патогенезе?

— Патогенез СКВ сложен и действительно до конца не изучен. Системная красная волчанка — заболевание с наследственной предрасположенностью, но не в полной мере наследственное заболевание. Выявлено достаточно много генов, которые вовлечены в механизм его развития (более 40). Однако сам ген волчанки до настоящего времени не найден, поэтому говорить о том, что это наследственное заболевание, мы пока не можем.

СКВ — аутоиммунная болезнь, возникающая в случае, когда иммунная система человека теряет способность отличать чужеродные агенты от собственных тканей и клеток. Иммунная система вырабатывает наряду с другими активными молекулами аутоантитела, которые расценивают собственные нормальные клетки организма как чужеродные и атакуют их.

Отмечается гиперактивность В-лимфоцитов и дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов, при этом отмечается продукция большого количества аутоантител (антиядерных, антител к двуспиральной, нативной ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др.). Наибольшее патогенетическое значение имеют антитела к нативной ДНК (нДНК), которые, соединяясь с ней, образуют иммунные комплексы и активируют комплемент.

Также известно, что СКВ может быть спровоцирована гормональным дисбалансом в период полового созревания, стрессом, факторами окружающей среды (например, воздействием ультрафиолета), вирусной инфекцией, приемом лекарственных средств (таких, как изониазид, гидралазин, прокаины или противосудорожные препараты).

— Для волчанки характерно многообразие симптомов и проявлений. Врачам каких специальностей нужно иметь настороженность в отношении этого заболевания?

— Симптомы СКВ действительно многообразны и могут быть связаны с поражением любых систем и органов. Именно поэтому СКВ определяют как мультидисциплинарную проблему.

— Татьяна Магомедалиевна, на что врачу следует обратить внимание, чтобы не пропустить такого пациента? Какие органы и системы поражаются при этом заболевании? Каковы наиболее часто встречающиеся симптомы при СКВ?

— Как правило, у пациента можно выделить какой-либо один пораженный орган-мишень, определяющий тяжесть состояния. При легкой степени активности СКВ наиболее часто вовлечены кожно-слизистая и костно-мышечная системы. Для тяжелой степени активности характерно поражение жизненно-важных органов.

Одинаковых случаев СКВ нет. У разных пациентов заболевание может проявляться по-разному. Это может быть, к примеру, лихорадка неясного генеза, боли в суставах, кратковременные, мигрирующие боли в области грудной клетки, которые могут быть связаны с дыханием или с переменой положения тела, адгезивный полисерозит. С такими проявлениями пациенты обращаются к терапевтам.

К неврологам попадают пациенты с эпилептическим статусом, хореиформными гиперкинезами, нарушением чувствительности, проблемами с мочеиспусканием или недержанием мочи у молодых пациентов. Встречаются также энцефаломиелопатии и радикулополинейропатии, которые обычно сочетаются с лихорадкой и другими проявлениями.

При поражении почек у больных СКВ болевых ощущений чаще всего нет. И врачи ориентируются на лабораторные анализы — появление белка в моче. Это в первую очередь требует исключения гломерулонефрита после ангины или простудного заболевания, на фоне приема лекарственных препаратов. О вовлечении почек зачастую говорит и появление отеков, преимущественно в области стоп, голеней, а также появление одутловатости лица и параорбитальных отеков.

При волчанке может наблюдаться феномен Рейно (изменение окраски кончиков пальцев или пальцев целиком в связи со стрессом или холодом). Поражения кожи при СКВ в 25-50% довольно типичны, поэтому дерматологи и терапевты сразу их замечают — высыпания эритематозного характера на скулах, спинке носа, подбородка, надбровных дуг. К проявлениям волчанки относятся и язвы во рту и носу — с такими жалобами пациент может попасть к отоларингологу или опять же к терапевту.

Системная красная волчанка иногда сопровождается так называемым сухим синдромом, или синдромом Шегрена, при котором отмечается сухость во рту, трудности с проглатыванием твердой пищи, снижение количества слез.

Кроме того, существует субтип волчанки с антифосфолипидным синдромом. Он вызывает рецидивирующие тромбозы любой локализации и акушерскую патологию, проявляющуюся рецидивирующими потерями беременности. Бывает, что первая беременность заканчивается самопроизвольным абортом, и при обследовании выявляется позитивная реакция Вассермана (реакция на сифилис), а при проверке эта реакция оказывается ложно-позитивной — это еще один признак волчанки.

— Очевидно, что и при СКВ важно как можно раньше поставить диагноз. Каким будет прогноз при запоздалой диагностике заболевания?

— Поздняя диагностика приводит к плохому прогнозу, как и запоздалое выявление повышения активности СКВ — это ведет к неконтролируемой выработке аутоантител и нарастанию функциональной недостаточности органов.

Самые серьезные из возможных поражений — поражения почек и центральной нервной системы. При волчаночном нефрите быстро наступает хроническая болезнь почек и уремия, что вызывает необходимость диализа, в перспективе трансплантации почек.

При поражении центральной нервной системы возможен поперечный миелит, приводящий пациентов с энцефаломиелопатией или радикулополинейропатией без своевременного лечения к инвалидизации. Наличие антифосфолипидного синдрома при СКВ ведет к возрастанию риска инсульта и нарушений когнитивных функций.

Как говорилось выше, антифосфолипидный синдром может также проявляться акушерской патологией с рецидивирующими случаями потери плода на разных сроках беременности. При этом фертильность у пациенток с СКВ не страдает, беременность наступает довольно легко. Поэтому при активной волчанке и при приеме иммуносупрессивных препаратов обязательно пользоваться средствами контрацепции.

Все перечисленные специалисты наблюдают пациента совместно с ревматологом.

— Какие современные терапевтические стратегии предлагает медицина для пациентов с этим сложным и мало предсказуемым заболеванием?

— Длительно существующее аутоиммунное воспаление, как это бывает при системной красной волчанке, может вызвать повреждение тканей и нарушить их нормальное функционирование, поэтому лечение СКВ направлено прежде всего на подавление аутоиммунных реакций.

В настоящее время выявлен ряд мишеней для создания лекарственных препаратов для лечения СКВ. Несмотря на большое число клинических исследований сегодня ревматологи располагают ограниченным набором высокотехнологичных лекарственных средств.

Генно-инженерная биологическая терапия — многообещающая опция в лечении СКВ. Она подразумевает разработку моноклональных антител, оказывающих селективное воздействие на основные звенья иммунопатогенеза СКВ. К сожалению, пока таких препаратов одобрено мало. Биологические препараты, рекомендуемые для терапии СКВ, влияют только на В-клеточное звено иммунитета.

Согласно последним научным данным, считается, что ведущий механизм развития СКВ связан с семейством интерферонов (ИФН) типа I, поэтому антитела к ИФН-α имеют большое будущее в лечении волчанки. В ближайшее время ожидается появление нового препарата — ингибитора ИФН типа I.

— Излечить волчанку пока нельзя, но этот диагноз уже не звучит фатально. Какова выживаемость пациентов с СКВ в наше время? Благодаря чему она достигнута?

— Да, сегодня 10-летняя выживаемость достигла 95%. Это результат и своевременной диагностики, и адекватного лечения. Появление новых биологических таргетных препаратов ведет к снижению дозы глюкокортикоидов и цитостатиков, что, в свою очередь, снижает нежелательные явления стандартной терапии, уменьшается повреждение органов, что способствует не только контролю активности заболевания, но и достижению еще одной важной цели в терапии СКВ — улучшению качества жизни пациентов.

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное заболевание, этиология которого остается неизвестной. Кожный синдром при СКВ зачастую имеет первостепенное диагностическое значение – поражение кожи в 20-30% случаев является самым ранним симптомом, а у 60-

Systemic lupus erythematosus: alertness in the practice of a dermatologist / M. M. Tlish, Zh. Yu. Naatyzh1, T. G. Kuznetsova, E. A. Chernenko /State Budgetary educational institution of higher professional education Kuban State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Krasnodar, Russia

Abstract. Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease, the etiology of which remains unknown. Skin syndrome in SLE is often of paramount diagnostic value – skin lesion is the earliest symptom in 20-30% of cases, and in 60-70% it manifests itself at various stages of the course of the disease, which leads to the patient's primary referral to a dermatologist. Frequent diagnostic errors are due to the absence of clinical symptoms of systemic lesions in the presence of cutaneous manifestations of lupus erythematosus (LE). In this case, laboratory tests are an integral part of the algorithm for managing patients with LE at the stage of contacting a dermatologist. The most specific laboratory test is the determination of antinuclear antibodies by an indirect immunofluorescence reaction, referred to as antinuclear factor (ANF). An elevated ANF titer is included in the list of diagnostic criteria for SLE, its detection allows one to suggest a diagnosis of SLE and determine a further algorithm for the provision of medical care. The article presents two clinical cases illustrating that against the background of an isolated skin lesion and the absence of visible somatic pathology, abnormalities in immunological tests were identified. This made it possible to suspect the systemic course of the process at an early stage and refer patients to a rheumatologist's consultation, where the diagnosis of SLE was confirmed. For citation: Tlish M. M., Naatyzh Zh. Yu., Kuznetsova T. G., Chernenko E. A. Systemic lupus erythematosus: alertness in the practice of a dermatologist // Lechaschy Vrach. 2020; vol. 23 (11): 23-26. DOI: 110.26295/OS.2020.35.78.005

Согласно современным представлениям, системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей внутренних органов [1]. Широкий ряд вырабатываемых аутоантител и их прямое или опосредованное воздействие на клеточные мишени обуславливают многообразие клинических проявлений при красной волчанке (КВ) [2]. СКВ может проявляться изолированным или сочетанным поражением систем и органов, включающим поражение кожи и слизистых оболочек (волчаночная бабочка, дискоидная эритема, фотосенсибилизация, алопеция, телеангиэктазии, сетчатое ливедо, язвы в полости рта), сердечно-сосудистой системы (перикардит, миокардит, эндокардит, коронарит), почек (волчаночный нефрит), центральной нервной системы (судороги, психоз), опорно-двигательного аппарата (артралгии, артриты), легких (плеврит, волчаночный пневмонит), гематологическими нарушениями (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения) и т. д. [3].

Ключевую роль в диагностике СКВ играет обнаружение клинических проявлений заболевания и данные лабораторной диагностики [3]. Кожный синдром при СКВ зачастую имеет первостепенное диагностическое значение – поражение кожи в 20-30% случаев является самым ранним симптомом, а у 60-70% проявляется на различных этапах течения болезни, что приводит к первичному обращению больного именно к дерматологу [4]. Поражения кожи при СКВ полиморфны и представлены различными изменениями – от незначительных телеангиэктазий до буллезных поражений [2]. Выделяют волчаночно-специфичные и волчаночно-неспецифичные поражения кожи, последние встречаются в несколько раз чаще. К волчаночно-специ-фичным относят различные проявления хронической, подострой и острой КВ [5]. Группа неспецифических поражений включает: фотосенсибилизацию, лейкоцитокластический и уртикарный васкулит, телеангиэктазии, сетчатое ливедо, злокачественный атрофический папулез и синдром Рейно [5]. Широкая вариабельность клинических проявлений кожного синдрома обуславливает необходимость проведения тщательного дифференциального диагноза [1].

Важным инструментом ранней диагностики системных заболеваний является обнаружение аутоантител с помощью лабораторных тестов [3]. Наиболее специ-фичными для СКВ являются антинуклеарные антитела (АНА) – это гетерогенная группа аутоантител к компонентам клеточного ядра, среди которых выделяют антитела к двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК), гистонам, нуклеосомам, экстрагируемым ядерным антигенам, ядрышковым антигенам и другим клеточным структурам [6]. Стандартным методом обнаружения группы АНА является непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) с использованием линии эпителиальных клеток аденокарциномы гортани человека (HЕp-2) [7]. Определение АНА методом НРИФ принято обозначать как антинуклеарный фактор (АНФ), содержание которого оценивается по максимальному выявленному титру в сыворотке крови, с указанием интенсивности и типа флюоресценции [8]. Количественное увеличение титра свыше 1:160 входит в перечень диагностических критериев СКВ согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) и Европейской лиги борьбы с ревматизмом (European League Against Rheumatism, ULAR) и используется для оценки активности процесса, прогноза, так как является предиктором развития СКВ на доклинической стадии [8].

Длительное формирование патогномоничного клинического симптомокомплекса СКВ, отсутствие проведения необходимых лабораторных исследований и междисциплинарного взаимодействия являются причиной частых диагностических ошибок, приводящих к отсутствию своевременной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии у врача-ревматолога. Учитывая вышесказанное, считаем целесообразным привести собственные клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение № 1

Данные со стороны других органов и систем: предъявляет жалобы на ноющие боли в мелких суставах кистей и коленных суставах, чувство утренней скованности. Соматически не обследована.

Объективно: кожный патологический процесс носит ограниченный симметричный характер, локализуется на коже крыльев носа, щек, подбородка. Представлен: эритематозные пятна, чешуйки, телеангиэктазии.

На коже лица (в области крыльев носа, щек, подбородка) расположены ярко-розовые эритематозные очаги, с четкими границами, слегка инфильтрированные, правильной округлой формы, диаметром 3-4 см, покрытые небольшим шелушением в центре очагов; в периферической зоне очагов визуализируются телеангиэктазии (рис. 1). Удаление чешуек сопровождается болезненностью (симптом Бенье–Мещерского).

Определена биодоза 20 секунд.

Результаты гистоморфологического исследования кожи из патологического очага на правой щеке: фолликулярный гиперкератоз; эпидермис с тенденцией к атрофии; вакуольная дистрофия клеток базального слоя. Под эпидермисом сосуды расширены. Во всех отделах дермы – густые диффузные и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов и плазмоцитов. Вокруг сально-волосяных фолликулов – густой лимфогистиоцитарный инфильтрат с примесью нейтрофилов, тучных клеток и фибробластов, проникающий в наружное эпителиальное влагалище. В дерме – участки мукоидного набухания коллагеновых волокон. Заключение: морфологическая картина может соответствовать красной волчанке.

Данные общеклинических исследований: общий и биохимический анализ крови – показатели в пределах нормы; общий анализ мочи – показатели в пределах нормы.

Настораживающими факторами в плане трансформации кожной формы в системный процесс у пациентки М. явились: дебют заболевания в молодом возрасте, длительная инсоляция в анамнезе, II фототип кожи, биодоза 20 секунд, наличие выраженного суставного синдрома.

Для исключения диагноза СКВ было проведено иммунологическое исследование:

Антинуклеарный фактор на НЕр-2 клетках: 1:320 титр (норма менее 160); мелкогранулярный тип свечения.
Антитела к двуспиральной ДНК (a-dsDNA) – 53 МЕ/мл (норма – менее 25 МЕ/мл).
Анализ крови на антитела к фосфолипидам класса IgG (скрининг) – 10,13 МЕ/мл (референсные значения: до 10 МЕ/мл – не обнаружено).
Анализ крови на антитела к фосфолипидам класса IgM (скрининг) – 12,68 МЕ/мл (референсные значения: до 10 МЕ/мл – не обнаружено).

С полученными данными больная направлена к ревматологу в Краевую клиническую больницу № 2, где был подтвержден диагноз СКВ. Больная взята на диспансерный учет ревматологом для определения дальнейшей тактики ведения и лечения.

Клиническое наблюдение № 2

Объективно: кожный патологический процесс носит распространенный характер, локализован на коже лица, шеи. Представлен: пятна, телеангиэктазии, чешуйки.

На коже лица в области щек, левой околоушной области и шеи расположены отечные эритематозные очаги розовато-красного цвета, диаметром 2–3 см, преимущественно правильно-округлой формы с небольшим шелушением, визуализируются единичные телеангиэктазии. Удаление чешуек сопровождается болезненностью (симптом Бенье–Мещерского) (рис. 2).

Результаты гистоморфологического исследования кожи из патологического очага: на коже левой щеки – фолликулярный гиперкератоз; участки паракератоза; эпидермис местами атрофичен; вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса; подэпидермальные пузыри. В сосочковом слое – отек, стенки сосудов утолщены. В дерме – густые очаговые и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов. Вокруг сально-волосяных фолликулов – густой лимфогистиоцитарный инфильтрат с примесью нейтрофилов, тучных клеток и фибробластов, проникающий в наружное эпителиальное влагалище. В дерме – участки мукоидного набухания коллагеновых волокон. Заключение: морфологическая картина больше соответствует красной волчанке.

Данные общеклинических исследований: в общем и биохимическом анализах крови выявлены следующие отклонения – лейкоциты 3,7 × 10 9 /л; холестерин 8,7 ммоль/л.

Учитывая длительность течения кожного патологического процесса, отсутствие результатов обследования смежных специалистов, для исключения диагноза СКВ было проведено иммунологическое исследование:

Антинуклеарный фактор на НЕр-2 клетках: 12 560 титр (норма менее 160); крупногранулярный тип свечения.
Антитела к двуспиральной ДНК (a-dsDNA) – 0,5 МЕ/мл (норма – менее 25 МЕ/мл).
Анализ крови на антитела к фосфолипидам класса IgG (скрининг) 16,65 МЕ/мл (референсные значения: до 10 МЕ/мл – не обнаружено).
Анализ крови на антитела к фосфолипидам класса IgM (скрининг) – 14,68 МЕ/мл (референсные значения до 10 МЕ/мл – не обнаружено).

Таким образом, иммунологические исследования и их комплексный анализ являются неотъемлемой составляющей алгоритма ведения больных с КВ уже на этапе обращения к врачу-дерматологу и способствуют высокому качеству оказания медицинской помощи данному контингенту больных.

Литература/References

М. М. Тлиш, доктор медицинских наук, профессор
Ж. Ю. Наатыж 1 , кандидат медицинских наук
Т. Г. Кузнецова, кандидат медицинских наук
Е. А. Черненко

ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар, Россия

Системная красная волчанка: настороженность в практике дерматолога/ М. М. Тлиш, Ж. Ю. Наатыж, Т. Г. Кузнецова, Е. А. Черненко
Для цитирования: Тлиш М. М., Наатыж Ж. Ю., Кузнецова Т. Г., Черненко Е. А. Системная красная волчанка: настороженность в практике дерматолога // Лечащий Врач. 2020; т. 23 (11), 23-26. DOI: 110.26295/OS.2020.35.78.005
Теги: аутоиммунное заболевание, кожный синдром, алгоритм лечения

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Системная красная волчанка (поражение кожи, суставов, почек, центральной нервной системы)

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(6): 23‑26

Лалаева А.М., Пирятинская А.Б., Грибанова Т.В., Смирнова О.Н., Белова Е.А., Нечаева О.С. Системная красная волчанка (поражение кожи, суставов, почек, центральной нервной системы). Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(6):23‑26.
Lalaeva AM, Piriatinskaia AB, Gribanova TV, Smirnova ON, Belova EA, Nechaeva OS. Systemic lupus erythematosus affecting the skin, joints, kidneys, and central nervous system. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2011;9(6):23‑26. (In Russ.).

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Представлено клиническое описание (результаты собственного наблюдения) больной системной красной волчанкой с поражением кожи, почек, центральной нервной системы. Наличие мультисистемных поражений с кожными проявлениями или без них нередко представляют сложность в своевременной постановке диагноза.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением соединительной ткани и сосудов [1]. Одной из важных причин его развития считают генетическую предрасположенность, нейроэндокринные нарушения, у женщин связанные с родами, абортом, гормональными дисфункциями, наступлением менопаузы, развитием аутоиммунного тиреоидита и др. Важную роль играют экзогенные факторы: механические повреждения кожи, ультрафиолетовое излучение, низкие и высокие температуры, бактериальные и вирусные инфекции, применение лекарственных препаратов (чаще антибиотиков, сульфаниламидов) [2]. Аутоиммунные нарушения возникают вследствие активации В-лимфоцитов, что приводит к образованию аутоантител, направленных против различных нуклеопротеиновых антигенов соединительной ткани. При лабораторном исследовании биоптатов кожи крупногранулярный тип свечения ядра свидетельствует о присутствии антинуклеарных антител, направленных против рибонуклеиновых антигенов (Sm, RNP, SS-A, SS-B и др.), а цитоплазматический — о присутствии антинуклеарных антител, направленных против антигенов цитоплазмы, рибосом и митохондрий. Наличие антинуклеарного фактора (АНФ) [2] и антител к экстрагируемому нуклеарному антигену в сыворотке крови (ENA-скрининг) связано с присутствием антинуклеарных антител к рибонуклеиновым антигенам, что также является подтверждением системного характера заболевания. Таким образом, выявленные положительные результаты АНФ и ЕNA у пациента могут свидетельствовать о наличии СКВ. Основным серологическим маркером системного поражения, и в частности почек, являются антитела (IgG) к двуспиральной ДНК, определяемые методом иммуноферментного анализа (ИФА)[3]. Несмотря на результаты многочисленных исследований, этиология данного заболевания не выяснена.

Приводим результаты нашего наблюдения.

Больная Ф., 23 лет, госпитализирована в клинику дерматовенерологии Санкт-Петербургской ГМА им. И.И. Мечникова 22.04.10 с неясным диагнозом. При поступлении пациентка жаловалась на общую слабость, увеличение температуры тела, которая в вечернее время варьировала от 37,5 до 38,2 °С, озноб, лихорадку, боли в суставах кистей и стоп, поясничной области, потливость, потерю трудоспособности, аппетита, нарастающие в течение последних 6 мес, а также высыпания на коже лица, груди. В последний месяц к существующим симптомам присоединился болезненный надсадный кашель. Обращалась в медицинские центры Санкт-Петербурга на коммерческой основе с жалобами на болезненный кашель, повышение температуры тела до 39—40 °С,боли в пояснице.

Электрокардиограмма (ЭКГ) от 6.03.10: выявлены нарушение процессов реполяризации в области задней стенки и гипертрофия левого желудочка. В анализе крови от 08.04.10 все показатели в норме, лишь СОЭ составила 27 мм/ч. Общийанализ мочи от 08.04.10: лейкоциты – 3—4 в поле зрения (п/зр), эритроциты — 3—5 в п/зр. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости от 31.03.10: выявлены признаки гепатоза. Результаты исследования гормонов щитовидной железы от 09.04.10: тиреотропный гормон — 4,27 мкМЕ/мл, тироксин свободный — 1,06 нг/мл. Врачами центра диагностирован острый бронхит, по поводу которого больная получала офлоксацин в течение 10 дней по 400 мг 2 раза в сутки, канефрон — по 2 таблетки 3 раза в день. На фоне лечения появились высыпания пятен на лице, груди, которые вначале были ярко-розового цвета, затем приобрели застойно-синюшную окраску и четкие границы с тенденцией к периферическому росту и слиянию.

В анализе крови от 23.04.10: гемоглобин – 117 г/л, эритроциты — 4,3×10 12 /л, лейкоциты — 5,04×10 9 /л, лимфоциты — 1,08×10 9 /л, базофилы — 0,02×10 9 /л, эозинофилы — 0,15×10 9 /л, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 69%, моноциты — 5%, СОЭ — 57 мм/ч. Анализ мочи от 23.04.10: лейкоциты — 6–8 в п/зр, эритроциты — 4–6 в п/зр, эпителий — 3—4 в п/зр, белок — 0,260 г/л, сахар — 0, ацетон — 0. Биохимический анализ крови: общий белок — 63 г/л, аланинаминотрансфераза — 24 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза — 34 ЕД/л, креатинин — 75 мкмоль/л, мочевина — 4,9 мкмоль/л, С-реактивный белок (СРБ) — 7,31 мг/л. Флюорография от 23.04.10: органы грудной полости без патологии. Скрининг болезней соединительной ткани от 27.04.10: АНФ — 1:5120, крупногранулярный тип свечения ядра, цитоплазматический тип свечения – 1/1280. Обнаруженные антитела к экстрагируемому нуклеарному антигену (ENA-скрининг) и антитела к двуспиральной ДНК IgG методом ИФА — 423,36 МЕ/мл. Консультациягинеколога: выявлена эрозия шейки матки. Неоднократно в клинике осматривалась терапевтом, который диагностировал у пациентки наличие артериальной гипертензии.

В течение всего пребывания в клинике общее состояние пациентки оценивалось как средней тяжести. Она постоянно предъявляла жалобы на общую слабость, потливость, ознобы. Поставлен диагноз: СКВ. Результаты скрининга болезней соединительной ткани подтвердили наличие СКВ. Для лечения пациентка переведена во 2-е ревматологическое отделение СПб ГУЗ Клиническая ревматологическая больница №25, в которой находилась с 04.05.10 по 20.05.10.

ЭКГ: синусовая брадикардия, частота сердечных сокращений — 56 в минуту. В остальном — без существенных изменений. УЗИ брюшной полости: умеренная гепатомегалия за счет левой доли.

УЗДГ брахиоцефальных артерий и артерий основания мозга: на экстракраниальном уровне спектрограммы каротидного бассейна определяется избыточный кровоток с высокой периферической скоростью; асимметрия кровотока по ВСА с выраженным спектральным окном; в вертебробазилярном бассейне кровоток по позвоночным артериям в норме. На интракраниальном уровне — выраженная асимметрия кровотока по СМА, ОА кровоток в норме; венозный отток затруднен в передней черепной ямке; цереброваскулярная реактивность снижена. Индекс ЦВР справа — 1,1, слева — 1,2. Заключение: ангиодистония в рамках церебральной ангиопатии на фоне СКВ.

В клинических анализах крови отмечались колебания гемоглобина (104—116 г/л), эритроцитов (3,86—4,37×10 12 ), лейкоцитов (9,60—18,1×10 9 /л), тромбоциты в норме, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 74—86%, эозинофилы — 1—4%, лимфоциты — 9—16%, моноциты — 3—5%, СОЭ — 10—23 мм/ч. В анализах мочи: удельный вес — 1005—1015, рН 6—7, плоский эпителий — 5—7 в п/зр, лейкоциты — 12—15 в п/зр, эритроциты — 20—30 в п/зр. В биохимических анализах патологии не отмечено.

Иммунологическое исследование: РФ — 57,7 МЕ/мл, СРБ — менее 60 мг/л, ЦИК — 0,067, АНФ — 1/2048, свечение — красное, диффузное, комплемент С3—0,37—0,47, С4—0,05. IgG — 9,7 v/ml, IgM — 8,5 v/ml, антитела к ДНК — 297, Le-клетки — 15 в п/зр. Протеинограмма: общий белок — 60 г/л, альбумины — 43,32 г/л, глобулины — 56,68 г/л, α₁ — 3,5%, α₂ — 9,84%, β — 9,9%, γ — 33,44%, А/Г — 0,76.

Заключение невропатолога: церебральная васкулопатия в рамках СКА; хроническая ишемия мозга, дисциркуляторная энцефалопатия с когнитивными нарушениями.

Получала следующее лечение: курантил, престариум, тенокс, преднизолон 40 мг/сут, конкор, гипотиазид, омез, кальций D3, гептрал внутривенно капельно, солумедрол по 500 мг внутривенно капельно №3, циклофосфан 1000 мг внутривенно капельно однократно, затем — 200 мг внутривенно капельно, актовегин внутривенно капельно №5.

Выписана из стационара с диагнозом: СКВ с поражением кожи, суставов, РЭС почек, центральной нервной системы. Осложнения: дисциркуляторная энцефалопатия. Сопутствующие заболевания: аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, эрозия шейки матки.

Рекомендации: дальнейший прием преднизолона в дозе 40 мг вместе с 20 мг омеза утром, циклофосфан по 200 мг внутривенно капельно 3 раза в неделю, чередовать прием гепатопротекторов по 2 нед каждого месяца: эссенциале, гепабене, карсил, гептрал; продолжить прием витамина D3 и препаратов кальция, миокальцита, панангина, сосудистых и гипотензивных препаратов. При болях в суставах — церебрекс, мовалис, найз, местно — фастум-гель, крем долгит, хондроксид. Рекомендован контроль крови, мочи 1 раз в 10 дней, уровня трансаминаз и билирубина — 1 раз в месяц. Коррекция лечения должна проводиться ревматологом под контролем анализов.

После лечения общее состояние пациентки значительно улучшились, нормализовалась температура тела, значительно уменьшилась общая слабость, боли в суставах, снизилось артериальное давление. Проявления на коже стали бледнее, но полностью не разрешились. Представленное наблюдение демонстрирует сложность распознавания данного заболевания, достаточно быстрое и бурное развитие симптомов СКВ с поражением кожи, суставов, ретикуло-эндотелиальной системы, почек и центральной нервной системы.

Читайте также: