Системная волчанка и инсульт

Обновлено: 24.04.2024

Кафедра неврологии и нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

Когнитивные нарушения при системной красной волчанке

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(12): 113‑116

Пизова Н.В. Когнитивные нарушения при системной красной волчанке. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(12):113‑116.
Pizova NV. Cognitive impairment in systemic lupus erythematosus. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(12):113‑116. (In Russ.).

Кафедра неврологии и нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

В последнее время существенно изменились представления о когнитивных расстройствах (КР) и деменции. Раньше считалось, что эти расстройства - удел лиц пожилого и старческого возраста, однако в настоящее время проводится много работ по выявлению частоты, формы и механизмов развития когнитивных нарушений в более молодом возрасте, что обычно связано с теми или иными заболеваниями, особенно затрагивающими ЦНС. Последнее касается и нарушений мозгового кровообращения (НМК). Если раньше основное внимание в этом отношении уделялось инсульту, то в настоящее время все большее значение придается безинсультным формам острых НМК (ОНМК). Кроме того, в этом аспекте изучаются аутоиммунные, демиелинизирующие заболевания.

Одним из аутоиммунных заболеваний является системная красная волчанка (СКВ). Она является одним из самых распространенных аутоиммунных заболеваний и встречается с частотой 10-60 на 100 000 человек населения, при этом женщины болеют чаще мужчин. Заболевание обычно дебютирует в возрасте 15-30 лет и протекает хронически с поражением многих органов и систем (кожа, суставы, легкие, сердце и др.) [1, 2]. Симптомы поражения нервной системы встречаются более чем у 2/3 пациентов с СКВ. Американской коллегией ревматологов [40] было выделено 19 соответствующих синдромов поражения нервной системы. Неврологические проявления включают асептический менингит, цереброваскулярные расстройства, демиелинизирующий синдром, головную боль, экстрапирамидные расстройства и эпилептические приступы и синдромы вовлечения периферической нервной системы.

Изменения со стороны психической сферы представлены прежде всего когнитивной дисфункцией. Для ее выявления рекомендуется одночасовое нейропсихологическое тестирование, включающее исследование вербальных способностей, внимания, разных видов памяти, скорости обработки информации и психомоторики. H. Ainiala и соавт. [3] провели популяционное исследование по выявлению психических расстройств у пациентов с СКВ в возрасте 16-65 лет с применением углубленного нейропсихологического тестирования. У 81% пациентов они выявили КР, которые в 38% случаев были достаточно выраженными. В одном из последующих исследований [32] распространенность таких нарушений при СКВ была определена величиной 37-95%.

Однако следует отметить достаточно большой разброс в частоте этих нарушений - от 12 до 87% (см. таблицу) [7, 9, 13, 15, 21, 28]. Выявляемые значительные вариации в представленности КР зависят от поло-возрастного состава изучаемых групп больных СКВ, методов, объема исследуемой выборки пациентов, а также связаны с отсутствием единых подходов к их диагностике, особенно в ранних работах (некоторые из этих работ отражены в таблице).

Выраженность КР весьма вариабельна - от минимальной дисфункции до стадии деменции [6, 13, 21, 31, 32, 36]. R. Monastero и соавт. [34] отмечали значимое ухудшение долговременной и зрительной памяти в 52,2% случаев и легкие КР у ½ всех больных СКВ с поражением ЦНС по сравнению с 26,9% больных СКВ без такового.

L. Brey и соавт. [6], обследуя 67 пациентов, зарегистрировали отсутствие нарушений в 21% случаев, легкие когнитивные расстройства - в 43%, умеренные когнитивные расстройства - в 30% и деменцию - в 6%, при этом более выраженные нарушения касались вербальной и зрительной памяти. Следует отметить, что у большинства больных СКВ выявляется нарушение нескольких когнитивных функций. Приведенные выше показатели относятся в основном к взрослым больным, эти цифры ниже примерно у 25% детей и подростков с СКВ.

По данным ряда авторов [5, 20], у 70% больных нервная система вовлекается в патологический процесс еще до клинической манифестации заболевания или в течение первого года от момента постановки диагноза, и собственно когнитивные расстройства наблюдаются в 4,7-27% случаев.

При диагностике когнитивных расстройств у пациентов с СКВ необходимо учитывать другие проявления поражения ЦНС и соответственно их связь с неврологическими и нейровизуализационными данными (КТ/МРТ). Так, B. Glanz и соавт. [14] использовали балльный индекс степени КР при исследовании 50 праворуких пациентов с СКВ без цереброваскулярной патологии. Они установили наличие КР у половины пациентов с СКВ, которые проявлялись снижением скоростных показателей психомоторной и вербальной памяти. Поскольку выявленные нарушения не были связаны с сосудистым поражением ЦНС, авторы предположили иммунный механизм их развития в ряде работ [4, 25, 26, 34]. Однако деменция при СКВ была сопряжена с множественными инфарктами, а у некоторых пациентов - с лейкоэнцефалопатией.

Во многих работах внимание уделяется связи КР с факторами риска, активностью болезни, применяемыми лекарственными препаратами, эмоциональным фоном пациентов и наличием антифосфолипидных антител.

Основными факторами риска возникновения как легких КР, так и деменции являются артериальная гипертензия, поражение церебральных артерий (атеросклероз, васкулит), сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, курение, а также наследственная отягощенность по сосудистым и нейродегенеративным заболеваниям. При этом в ряде случаев определяется несколько факторов риска. Так, M. Laurin и соавт. [29] при 3-летнем наблюдении 123 пациентов выявили гиперхолестеринемию у 17,1% больных, диабет - у 21,1% и артериальную гипертензию - у 48,0%, при этом ухудшение когнитивных функций ассоциировалось с повышением уровня антифосфолипидных антител (54%), длительным приемом преднизолона, наличием диабета, выраженностью депрессии и низким уровнем образования.

Что касается связи КР с активностью болезни, то последние работы показывают различия в выраженности КР в зависимости от прогрессирования или стабилизации основного иммунопатологического процесса [8, 12]. Противоречивые результаты получены в отношении связи КР с наличием или отсутствием в анамнезе васкулита. По-разному описываются и особенности КР в течении болезни [9, 17, 22]. В своих ранних работах J. Hanly и соавт. 16 представили результаты нейропсихологического тестирования (Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised, Wechsler Memory Scale-Revised, California Verbal Learning Test), выполненного дважды (в среднем через 12,8 мес) у больных СКВ. На исходном визите ухудшение когнитивных функций отмечалось у 21% пациентов с СКВ по сравнению с 4% среди практически здоровых лиц. При повторном обследовании 84% пациентов с СКВ и 80% из группы сравнения имели эти расстройства. Несколько иные результаты эти авторы представили позднее [19], при более длительном наблюдении 65 пациентов с СКВ с использованием упомянутых методик и дополнительно - National Adult Reading Test-Revised: число больных с КВ увеличилось на 13% (в среднем через 64 мес). Авторы высказали предположение, что в зависимости от течения болезни динамика КР может быть различна: они могут как исчезать, так и прогрессировать, приводя к необратимому неврологическому дефициту; КР могут изменяться независимо от других клинических проявлений СКВ.

В качестве возможной причины развития КР при СКР рассматриваются такие сосудистые нарушения, как васкулопатия и/или васкулит сосудов различного калибра, которые ведут к формированию множественных микроинфарктов в коре и белом веществе головного мозга или развитию инфарктов в важных для когнитивных функций зонах коры [35, 41, 44]. Считают также [37], что наибольшее влияние на когнитивные способности оказывают микрососудистые изменения. Среди возможных причин развития КР в литературе упоминается также антителоопосредованное воздействие на функционирование нейронов [15, 18]. J. Hanly и соавт. [16] при изучении 70 пациентов с СКВ антинейрональные антитела в сыворотке крови выявляли в 34% случаев, лимфоцитотоксические - в 47%, анти-Р - в 17% и антикардиолипиновые - в 24%, при этом КР были отмечены в 21% случаев; вместе с тем различий по частоте когнитивных расстройств у пациентов с наличием и без циркулирующих антител не было. В других работах [6, 27, 31], наоборот, отмечалась достоверная связь между наличием КР и уровнем лимфоцитотоксических антител и было показано, что анти-ДНК и антитела к NMDA-рецепторам являются причиной нейрональной гибели при СКВ. Было также отмечено [15, 23, 24, 39, 43, 45] наличие связи между повышенными титрами анти-Р-антител и КР. Большинство исследователей полагают, что антифосфолипидные антитела являются наиболее значимым фактором риска развития КР, поскольку могут вызывать сосудистое поражение. Показано [30], что для пациентов с положительными титрами антифосфолипидных антител (волчаночный антикоагулянт - ВА) характерны более низкие результаты выполнения нейропсихологических тестов (внимание, концентрация, пространственная ориентация и память). Исследуя когнитивные функции у пациентов с СКВ, имеющих позитивные (39 человек) и негативные (79) титры по ВА, S. Denburg и соавт. [10] обнаружили, что 22 пациента из группы позитивных и 53 - негативных по ВА никогда не имели психических расстройств. Однако у пациентов, позитивных по ВА, отмечались КР в виде снижения вербальной памяти, гибкости познавательных процессов и темпа выполнения заданий. На основании этих данных авторы сделали заключение о связи между наличием ВА и КР, при этом допускают, что для развития КР важно поражение не только корковых, но и подкорковых структур. Речь идет о волчаночноопосредованном микротромботическом процессе или васкулопатии. Ряд исследований [19, 46] был посвящен изучению связи между уровнем антител в ЦСЖ и КР при СКВ. Полученные данные не исключают их участие в патогенезе рассматриваемых расстройств, поскольку такие антитела могут проникать через гематоэнцефалический барьер и соответственно непосредственно воздействовать на нервную ткань.

В рамках обсуждаемой в данном обзоре темы представляет интерес работа E. Trysberg и соавт. [42], в которой 140 пациентам с СКВ и соответствующей по полу и возрасту группе контроля были проведены МРТ головного мозга и определение уровня тау-белка, предшественника амилоида (АРР), β-amyloid (Aβ42) и фактора роста β (TGF-β) в ЦСЖ. Уровень APP и Aβ42 был достоверно снижен у пациентов с СКВ, имеющих поражение ЦНС по сравнению с контрольной группой; уровень тау-белка был достоверно выше при СКВ у пациентов с патологическими изменениями головного мозга по данным МРТ; уровень TGF-β был достоверно выше у пациентов с СКВ и психическими расстройствами по сравнению с больными СКВ без них. Известно, что повышение тау-белка в ЦСЖ было обнаружено при нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Альцгеймера, и острых неврологических поражениях ЦНС, например инсультах, что является отражением нейрональной и аксональной дегенерации. В противоположность этому снижение в ЦСЖ уровня Aβ42 может свидетельствовать о повышении депозитов этих молекул в сенильных бляшках и церебральных сосудах (что имеет место в большинстве случаев БА) и/или снижении синтеза APP [11]. При болезни Альцгеймера также имеется повышенный уровень TGF-β в ЦСЖ [38].

Таким образом, когнитивная дисфункция при СКВ развивается достаточно часто. Необходимо отметить, что развитию КР способствует комплекс факторов: сопутствующая соматическая патология, изменения, связанные с поражением сосудов головного мозга (например, с ишемическим или геморрагическим инсультом или развитием вторичного васкулита), гипоксические, инфекционные и метаболические нарушения, а также непосредственно иммунное воздействие. Все это указывает на то, что при выборе метода коррекции КР у пациентов с СКВ необходимо учитывать патогенетические механизмы их формирования.

Описан клинический случай ишемического инсульта у пациентки 7 лет с системной красной волчанкой, сочетающейся с антифосфолипидным синдромом. Была определена природа неврологических нарушений. Адекватная коррекция антикоагулянтами позволила форсировать реп

Ischemic stroke, the girl with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome (clinical observation)

A clinical case of ischemic stroke in a 7-year-old patient with systemic lupus erythematosus combined with antiphospholipid syndrome is described. The nature of these disorders was determined. An appropriate correction through anticoagulation treatment made possible to speed up the repair of the central nervous system and to prevent further recurrence of thrombosis.

Ишемический инсульт (ИИ) в настоящее время признан одной из ведущих причин инвалидизации и смертности взрослого населения. ИИ — это острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к развитию стойкого очагового неврологического дефицита. До недавнего времени бытовало мнение о том, что случаи возникновения ИИ у детей казуистически редки, между тем согласно данным наиболее крупного канадского регистра (Canadian Pediatric Ichemic Stroke Pegistry) заболеваемость артериальным ИИ в детском возрасте составляет 2,7 на 100 000 детей в год, при этом 25–30% всех случаев приходится на неонатальный период и 50% случаев на возраст до одного года [1]. По данным В. П. Зыкова и соавт. [2] заболеваемость детей церебральным инсультом в Южном округе г. Москвы составляет 2,14 на 100 000 в год, а распространенность — 6,94 на 100 000, при этом в перинатальном периоде заболеваемость ИИ наиболее высокая и достигает 1 на 4000 новорожденных, что соответствует заболеваемости инсультом взрослых в течение 4–5 десятилетий жизни. Общая смертность от инсультов в детском возрасте составляет 0,6 на 100 000 [2].

Исход ИИ у большинства детей неблагоприятный: 3–12% детей погибают в остром периоде, у 61–74% детей сохраняются стойкие неврологические симптомы. Повторные эпизоды нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу встречаются в среднем у 8–42% пациентов [1, 3].

Причины возникновения ИИ у детей существенно отличаются от таковых у взрослых, наиболее частыми являются невоспалительные васкулопатии (локальная артериальная диссекция, болезнь моя-моя, лекарственная васкулопатия и др.), первичные и вторичные васкулиты с вовлечением центральной нервной системы (ЦНС), кардиоэмболизм у детей с болезнями сердца, приобретенные и врожденные тромбофилии, метаболические и др. [2, 4].

Среди системных заболеваний соединительной ткани, характеризующихся наличием системного васкулита, наиболее высокий риск развития ИИ отмечается при системной красной волчанке (СКВ), он превышает популяционный в 2–3 раза, и его наиболее высокие показатели наблюдаются у детей в возрасте от одного года до 17 лет и пациентов молодого возраста [5, 6]. Развитие ИИ при СКВ сопряжено с наличием как традиционных, так и нетрадиционных факторов риска: мужского пола, молодого возраста, отягощенного по сердечно-сосудистым заболеваниям семейного анамнеза, артериальной гипертензии, курения, диабета, гиперлипидемии, нейролюпуса, поражения клапанов сердца, серозита, снижения активности комплемента, выявления аутоантител, приема азатиоприна [7, 8]. Важная роль в генезе ряда нейропсихических симптомов и, в частности, ИИ при СКВ принадлежит антифосфолипидным антителам (аФЛ) [9, 10]. аФЛ — это гетерогенная популяция антител, из которых три группы — волчаночный антикоагулянт (ВА), антитела к кардиолипину (аКЛ) и антитела к β₂-гликопротеину-1 (анти-β₂-ГП1) — включены в перечень диагностических критериев антифосфолипидного синдрома (АФС), проявляющегося венозным и/или артериальным тромбозом и/или рецидивирующим синдромом потери плода. Таким образом, АФС представляет собой приобретенную аутоиммунную тромбофилию, которая нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, наиболее часто с СКВ.

В различных публикациях продемонстрировано, что клинические проявления ИИ у детей характеризуются рядом особенностей. Так, в отличие от взрослых, у них часто отсутствуют такие классические симптомы, как гемипарез, нарушение речи. Частыми проявлениями ИИ у детей наряду с гемиплегией/гемипарезом являются эпизоды сильной головной боли, нарушение сознания, судорожный синдром, центральный парез лицевой мускулатуры, нарушение речи [2, 11]. Указанные клинические симптомы нередко получают неправильную оценку, что определяет ошибочность тактики ведения пациентов и неблагоприятный прогноз.

Следует отметить, что при СКВ трактовка имеющихся у больного признаков поражения нервной системы представляет особенно большие трудности в силу их патогенетической разнородности и чрезвычайного клинического многообразия. Классификация, опубликованная в 1999 г. исследовательским комитетом Американского ревматологического колледжа (American College of Rheumatology, ACR), включала 12 синдромов поражения ЦНС и 7 синдромов поражения периферической нервной системы. Возможные патогенетические механизмы их развития включают тромбоэмболизм, васкулопатию мелких сосудов и, в редких случаях, истинный церебральный васкулит [12]. Кроме того, неврологическая симптоматика может быть обусловлена метаболическими нарушениями, инфекцией, побочным действием лекарств, в частности, стероидов, сопутствующей патологией и др. Выбор оптимальной тактики лечения в каждом конкретном случае требует глубокого анализа и комплексного обследования.

С целью демонстрации трудности диагностики и лечения больной СКВ и АФС с поражением нервной системы приводим клиническое наблюдение.

Больная В., 7 лет, поступила в Университетскую детскую клиническую больницу Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в апреле 2014 г. с жалобами на нарушение речи, частые головные боли. Ранний анамнез — без особенностей. Наследственный анамнез по тромбозу не отягощен.

В феврале 2014 г. девочка была госпитализирована в стационар по месту жительства, с жалобами на ежедневные подъемы температуры до 39,8 °C, боли в суставах. При обследовании выявлены лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, полисерозит, в анализах крови — повышение СОЭ до 40–52 мм/ч, лейкопения (лейкоциты 3,8 × 10 9 /л), анемия (Нв — 92 г/л). Проводился онкологический поиск, по результатам пункции костного мозга патологии не выявлено. Получила повторный курс антибактериальной терапии (препараты пенициллинового ряда, затем макролиды) без эффекта.

Через месяц в марте 2014 г. на фоне высокой лихорадки отмечались повторные эпизоды генерализованных тонико-клонических судорог с потерей сознания (ребенок находился в сопоре в течение 5 дней). По данным магнитно-резонансной томографии: выраженный отек головного мозга, по результатам электроэнцефалографии — генерализованная эпилептиформная активность.

По данным лабораторного обследования признаков активности СКВ выявлено не было: АТ к ДНК — 24 МЕ/МЛ (норма 0–20 МЕ/мл), АНФ — отр., однако уровни аФЛ в сыворотке крови превышали нормальные значения: аКЛ-IgG — 15 МЕ/мл (норма 0–7), аКЛ-IgМ — 24 МЕ/мл (норма 0–10), ВА — положительный.

Данные анамнеза, клинико-лабораторного и инструментального обследования девочки были расценены как проявления системной красной волчанки высокой степени активности с поражением суставов, серозных оболочек, Кумбс-положительной гемолитической анемией и лейкопенией в сочетании с антифосфолипидным синдромом, клиническим проявлением которого был ишемический инсульт, а лабораторными маркерами — ВА, анти-β₂-ГП I и аКЛ. Обнаружение трех типов аФЛ указывало на возможность рецидива тромботических осложнений.

С целью уточнения степени риска рецидива тромбоза и определения длительности и интенсивности антитроботической терапии и профилактики было проведено исследование полиморфизмов генов свертывания крови. У девочки выявлены гетерозиготные формы мутаций в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR Ala 222Val CT) и ингибитора активатора плазминогена I (PAI-I (SERPINE) — 675 5G/4G).

Таким образом, поражение нервной системы у данной больной главным образом было обусловлено тромботическим процессом в рамках тромбофилии, обусловленной носительством аФЛ и наличием полиморфизмов генов свертывания крови и являющейся значимым неблагоприятным фактором прогноза у данной пациентки. С учетом этого дальнейшая тактика ведения больной была направлена на улучшение микроциркуляции и предотвращение рецидива тромбоза. Была назначена активная антитромботическая терапия низкомолекулярным гепарином (фраксипарином п/к 0,3 мл/сутки). Помимо этого проводилась сосудистая, нейротрофическая и метаболическая терапия нарушений ЦНС (Актовегин, Кортексин, Вазобрал, Пикамилон, Элькар, Семакс в возрастных дозировках).

При повторной госпитализации через 4 месяца состояние девочки расценивалось как удовлетворительное. Отмечено существенное улучшение неврологического статуса. Сознание — ясное, на вопросы отвечает адекватно, социальный контакт — хороший. Эмоционально-поведенческая сфера — по возрасту, периодически астенические проявления. ЧМН — легкая анизокория слева. Когнитивная сфера — речь: увеличение объема экспрессивной и импрессивной речи, инкременция объема механической и ассоциативной памяти, однако сохраняются парциальный дефицит сферы мышления, внимания с астеническим компонентом. Вместе с тем девочка учится в массовой школе, объем информации усваивает. Двигательная сфера: тонус ближе к физиологическому, объем движений не ограничен, сохраняются незначительные проявления правостороннего гемипареза в виде пирамидных знаков и утомляемости от физической нагрузки, координаторные пробы выполняет, статические без дефицита, в локомоторных — незначительная дисметрия справа. Тазовые функции: центральная регуляция сформирована, периферическая не нарушена. Вегетативное обеспечение — ваготония. За истекший после последней госпитализации срок судорожных проявлений не отмечалось.

При повторной МРТ головного мозга отмечены проявления перенесенного ишемического инсульта в виде атрофии в височно-теменной области и резидульной вентрикуломегалии. По данным ЭЭГ умеренно выраженные эпилептиформные изменения ЭА, преобладающие в задних отделах мозга, при гипервентиляции отмечаются фокальные изменения в задневисочной области.

С учетом отсутствия активности патологического процесса доза преднизолона была снижена до 10 мг/сут (0,3 мг/кг/сут), продолжено лечение варфарином (МНО 1,8–1,9).

Дальнейшее наблюдение девочки в течение полутора лет продемонстрировало полное нивелирование неврологической симптоматики, что еще раз доказало значительные репаративные способности детского мозга при правильной терапевтической коррекции. Последовательное проведение антитромботической профилактики позволило предотвратить возможные новые эпизоды нарушения мозгового кровообращения.

Заключение

В представленном клиническом наблюдении продемонстрирована сложность трактовки тяжелой неврологической симптоматики, возникшей на фоне высокой клинико-лабораторной активности СКВ, которая проявлялась длительной потерей сознания, рецидивирующими генерализованными тонико-клоническими судорогами и очаговой симптоматикой. Результаты дополнительных исследований позволили определить тип поражения ЦНС в виде ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии и установить факторы риска его развития (наличие аФЛ и полиморфизмов генов свертывания крови). Установление генеза имеющихся нарушений детерминировало корректный объем терапевтических мероприятий, включающих применение прямых, а в последующем и непрямых антикоагулянтов. Этот подход позволил не только улучшить репарацию ЦНС, но и превентировать возможные рецидивы тромбоза.

Литература

DeVeber G. Canadian Pediatric Ichemic Stroke Pegistry // Paediatr Child Health. 2000: A17.
Зыков В. П., Комарова И. Б., Чучин М. Ю., Ушакова Л. В., Степанищев И. Л. Ишемический инсульт у детей. Учебное пособие. М., 2011. 72 с.
Fox C. K., Fullerton H. J. Recent Advances in Childhood Arterial Ischemic Stroke // Curr Atheroscler Rep. 2010, 112, 217–224.
Poisson S. N., Schardt T. Q., DIngman A., Bernard T. J. Etiology and treatment of arterial ischemic stroke in children and young adults // Curr Treat Options Neurol. 2014, 16 (10), 315.
Holmqvist M., Simard J. F., Asplund K., Arkema E. V. Stroke in systemic lupus erythematosus: a meta-analysis of population-based cohort studies // RMD Open. 2015, 16; 1 (1): e000168.
Wang I. K., Muo C. H., Chang Y. C., Liang C. C., Lin S. Y., Chang C. T., Yen T. H., Chuang F. R., Chen P. C., Huang C. C., Sung F. C. Risks, subtypes, and hospitalization costs of stroke among patients with systemic lupus erythematosus: a retrospective cohort study in Taiwan // J Rheumatol. 2012; 39 (8): 1611–1618.
Fernández-Nebro A., Rúa-Figueroa Í., López-Longo F. J., Galindo-Izquierdo M., Calvo-Alén J., Olivé-Marqués A., Ordóñez-Cañizares C., Martín-Martínez M. A., Blanco R., Melero-González R., Ibáñez-Rúan J., Bernal-Vidal J. A., Tomero-Muriel E., Uriarte-Isacelaya E., Horcada-Rubio L., Freire-González M., Narváez J., Boteanu A. L., Santos-Soler G., Andreu J. L., Pego-Reigosa J. M. EAS-SER (Systemic Diseases Study Group of Spanish Society of Rheumatology). Cardiovascular Events in Systemic Lupus Erythematosus: A Nationwide Study in Spain From the RELESSER Registry // Medicine (Baltimore). 2015; 94 (29): e1183.
Ballocca F., D’Ascenzo F., Moretti C., Omedè P., Cerrato E., Barbero U., Abbate A., Bertero M. T., Zoccai G. B., Gaita F. Predictors of cardiovascular events in patients with systemic lupus erythematosus (SLE): a systematic review and meta-analysis // Eur J Prev Cardiol. 2015, 22 (11): 1435–1441.
Yu H. H., Lee J. H., Wang L. C., Yang Y. H., Chiang B. L. Neuropsychiatric manifestations in pediatric systemic lupus erythematosus: a 20-year study // Lupus. 2006; 15 (10): 651–657.
Hawro T., Bogucki A., Krupiska-Kun M., Maurer M., Woniacka A. Intractable headaches, ischemic stroke, and seizures are linked to the presence of anti-β2 GPI antibodies in patients with systemic lupus erythematosus // PLoS One. 2015, 17; 10 (3): e0119911.
Mallick A. A., Ganesan V., Kirkham F. J., Fallon P., Hedderly T., McShane T., Parker A. P., Wassmer E., Wraige E., Amin S., Edwards H. B., Tilling K., O’Callaghan F. J. Childhood arterial ischaemic stroke incidence, presenting features, and risk factors: a prospective population-based study // Lancet Neurol. 2014; 13 (1): 35–43.
Böckle B. C., Jara D., Aichhorn K., Junker D., Berger T., Ratzinger G., Sepp N. T. Cerebral large vessel vasculitis in systemic lupus erythematosus // Lupus. 2014; 23 (13): 1417–1421.

Н. С. Подчерняева, доктор медицинских наук, профессор
Л. Г. Хачатрян 1 , доктор медицинских наук, профессор
Ю. О. Костина, кандидат медицинских наук
О. В. Шпитонкова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Розацеа – одно из наиболее частых заболеваний кожи лица. Клиническая картина розацеа характеризуется покраснением центральных частей лица, приливами, телеангиэктазиями, реже папулами и пустулами, фиматозными проявлениями.

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное заболевание, этиология которого остается неизвестной. Кожный синдром при СКВ зачастую имеет первостепенное диагностическое значение – поражение кожи в 20-30% случаев является самым ранним симптомом, а у 60-

Представлено описание клинического случая пациентки с системной красной волчанкой, трудности в постановке диагноза в связи с атипичным началом и клинической картиной заболевания, даны рекомендации с целью предотвращения поздней диагностики.

Описано применение аминохинолиновых препаратов (АП) при ревматоидном артрите и системной красной волчанке. Особенностью АП является хорошая переносимость и низкая частота побочных реакций, требующих прекращения лечения. АП менее токсичны по сравнению с др

Синдром Роуэлла представляет собой симптомокомплекс, включающий дискоидную или системную красную волчанку (СКВ), диффузную алопецию, диссеминированные отечные эритематозные пятна по типу экссудативной эритемы, положительную пробу на ревматоидный фактор и

Актуальные проблемы

Специализации

Premium
Аллергология
Бронхопульмонология
Вакцинопрофилактика
Гастроэнтерология
Гепатология
Гинекология
Дерматовенерология
Иммунология
Инфекции
Кардиология
ЛОР-патология
Медтехника
Неотложная помощь
Нутрициология
Онкология
Педиатрия
Психоневрология
Ревматология
Сезонная аллергия
Терапия
Уронефрология
Фармакология
Эндокринология
ИТ в здравоохранении

Календарь событий:

Ревматические болезни относятся к группе заболеваний, которые характеризуются развитием аутоиммунных процессов против антигенов почти всех органов и тканей организма, что сочетается с образованием аутоантител с органонеспецифическими с

Аутоиммунные процессы осуществляют информационный обмен между нейроэндокринной и иммунной системами, при этом главную роль играют аутоантитела к гормонам, медиаторам и их рецепторам. Продемонстрирован синтез нейропептидов в иммунокомпетентных клетках, а в клетках нейроэндокринной системы доказана возможность синтеза лимфокинов и монокинов.

Функционирование клеток и сигнальная информация обеспечиваются медиаторами и нейротрансмиттерами в обеих системах, между нервной и иммунной системой происходит взаимообмен информацией с помощью цитокинов, стероидов и нейропептидов [1, 2].

Таким образом, доказана общность и взаимосвязь нервной и иммунной систем, сходство между их структурами и функциями и развитие нового направления современной иммунологии — нейроиммунологии [3, 4]. Широкий диапазон неврологических синдромов при аутоиммунных системных заболеваниях позволяет рассматривать их как модельные системы для изучения патогенетической роли иммунных механизмов поражения центральной и периферической нервной системы [5].

Потенциальными мишенями для аутоиммунной агрессии могут быть различные антигены нервной ткани, включая миелин, в том числе ассоциированный с гликопротеином, и его основной белок, ганглиозиды, белок ядер нейрональных клеток и другие [6]. Так, мишеневидные антигены при нейролюпусе представлены антигенами нейрональной ткани, рибосомальным Р-белком, рДНК, малым ядерным рибонуклеопротеидом, а также анионными фосфолипидами при антифосфолипидном синдроме, что обуславливает широкий спектр неврологической симптоматики при данной патологии [7, 8].

По данным различных авторов, частота поражений нервной системы при ревматических заболеваниях (РЗ) колеблется от 40% до 70% и выше, если учитывать психические синдромы и головную боль. Неврологические синдромы включены в классификационные критерии системных васкулитов, опубликованные Американской коллегией ревматологии в 1990 году, в диагностические критерии и критерии активности системной красной волчанки (СКВ), а также в ряд других диагностических критериев, в частности узелкового полиартериита у детей. Неврологические нарушения при РЗ требуют проведения дифференциальной диагностики и назначения адекватного лечения совместно ревматологом и неврологом.

При СКВ в диагностические критерии неврологических поражений включены судороги или психозы. Поражение ЦНС обусловлено в основном сосудистой патологией, к которой относят васкулопатию, тромбозы, истинные васкулиты, инфаркты и геморрагии [7]. В цереброспинальной жидкости обнаруживаются антинейрональные антитела, определяется повышение уровня белка, увеличение клеточного состава. Описаны разные виды судорожных припадков: большие, малые, по типу височной эпилепсии, а также гиперкинезы. При ЦНС-люпусе имеет место головная боль типа мигрени, устойчивая к анальгетикам, но отвечающая на лечение глюкокортикостероидами. Параличи черепных нервов обычно сопровождаются офтальмоплегией, мозжечковыми и пирамидными симптомами и нистагмом. Имеют место зрительные нарушения, преходящие нарушения мозгового кровообращения. Острый поперечный миелит встречается редко и имеет неблагоприятный прогноз. Психические синдромы разнообразны и характеризуются аффективными, органическими мозговыми или шизофреноподобными проявлениями [9, 10].

В рамках СКВ был описан и антифосфолипидный синдром. Этот синдром включает: рецидивирующие артериальные или венозные тромбозы, привычное невынашивание беременности и тромбоцитопению и дополнительные признаки: сетчатое ливедо, неврологические проявления: хорею, эпилепсию, мигренеподобную головную боль, нарушения мозгового кровообращения и деменцию вследствие множественных инфарктов, хронические язвы голеней, Кумбс-положительную гемолитическую анемию, клапанные поражения сердца и серологические маркеры — антифосфолипидные антитела, к которым относятся антикардиолипиновые антитела IgG и IgM и волчаночный антикоагулянт [11].

При системной склеродермии (ССД) неврологический синдром представлен в основном полиневритическими проявлениями, связанными с сосудистыми изменениями и фиброзными процессами в соединительной ткани. Для узелкового полиартериита характерны множественные мононевриты, для гранулематоза Вегенера — асимметричная полинейропатия, для неспецифического аортоартериита — дисциркуляторная энцефалопатия и нарушения мозгового кровообращения.

Собственные данные включали обследование 229 больных различными формами РЗ, среди которых 110 больных страдали системными заболеваниями соединительной ткани: 88 больных СКВ, 22 — ССД и 119 больных — системными васкулитами: облитерирующий тромбангиит (ОТ) — 21, узелковый полиартериит (УП) — 27, неспецифический аортоартериит — (НАА) — 32, геморрагический васкулит (ГВ) — 15 и гранулематоз Вегенера (ГрВ) — 2, другие формы — 22. Проведено детальное неврологическое исследование, ультразвуковая транскраниальная допплерография сосудов мозга, реоэнцефалография, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, электроэнцефалография, исследование иммунного статуса.

У большинства больных заболевания дебютировали кожным (50,6%), суставно-мышечным (35,4%) и сосудистым (27,1%) синдромом. Органные поражения в дебюте регистрировались с частотой 7%, синдром артериальной гипертензии — у 5,2%, лихорадка — у 7,0%, гематологические нарушения — 7,9%. Неврологические расстройства в дебюте заболевания отмечены у 12,2% и проявлялись моно- и полиневропатией и синдромом энцефаломиелополирадикулоневрита (ЭМПРН). Поражение периферической нервной системы в дебюте заболевания было особенно характерно для УП и наблюдалось у 30% больных. Основными синдромами дебюта со стороны ЦНС был цефалгический (10,5%) и вестибулярный (6,3%), чаще они наблюдались при НАА. Вовлечение ЦНС имело место у 96 (41,9%) больных, являясь наиболее выраженным при СКВ, НАА, УП.

Цереброваскулярная патология была доминирующей в клинической картине болезни у 34,7% больных, а иногда разнообразные симптомы поражения ЦНС развивались задолго до появления полисиндромной картины заболевания. Основные клинические проявления цереброваскулярной патологии включали: цефалгический (82%), астенический (76%), вестибулярно-атактический (80%), пирамидный (74%) синдромы, синдром вегетативно-сосудистой недостаточности (69%), диссомнический (79%) и базально-оболочечный (37%), гипопоталамической дисфункции (34,7%).

Описанная неврологическая симптоматика часто сочеталась с симптомами сосудистой недостаточности головного мозга, которые объединялись синдромом дисциркуляторной энцефалопатии 1 (11%), 2 (26,4%) или 3 (8%) степени. У 7,8% больных имели место преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Гипоталамическая дисфункция у больных РЗ проявлялась полиморфными нейроэндокринными расстройствами, нарушением терморегуляции, преимущественно по типу пароксизмальной центральной гипертермии, инсомнией, патологией психоэмоциональной сферы.

Установлено достоверное преобладание у больных пирамидной недостаточности слева (41%). Преобладание пирамидной недостаточности справа регистрировалось реже (23,7%). Дистонические феномены в форме вестибулярно-мозжечковой установки кисти и диссоциированная мышечная гипотония в ногах также были более выражены слева. Полученные данные свидетельствуют о преобладающем поражении пирамидной и сенсорной систем, а также неспецифических структур правого полушария, которое тесно связано с гипоталамической областью и обеспечивает адаптацию организма к воздействующим факторам внешней среды. Обнаруженная функциональная асимметрия свидетельствует о срыве адаптационных механизмов нервной системы и указывает на роль дисфункции правополушарно-гипоталамической системы.

При использовании методов МРТ и/или КТ было выявлено изменение желудочковой системы в виде ее расширения или деформации и/или расширения субарахноидального пространства, а также очаговые поражения различных структур головного мозга, атрофия вещества мозга и краниовертебральные аномалии. Признаки наружной, внутренней или сочетанной гидроцефалии отмечались при всех нозологических формах. Очаговые изменения вещества мозга включали гиперденситивные зоны, гиподенситивные зоны с отеком или без него, единичные или множественные.

При исследовании сосудистой системы и мозгового кровообращения достоверно наблюдалось повышение тонуса сосудов, гипертонический и дисциркуляторный тип кровообращения по данным реоэнцефалографии (РЭГ) и увеличение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии. Больные с вовлечением ЦНС отличались по электроэнцефалографии: им были свойственны диффузные патологические изменения, наличие дезорганизации альфа-ритма, дизритмий и пароксизмальной активности.

Корреляционный анализ цереброваскулярной патологии и результатов инструментальных исследований сосудов головного мозга показал, что при всех нозологических формах у пациентов имело место нарушение венозной гемоциркуляции. В последующем происходило сужение церебральных артерий, ликвородинамические нарушения с формированием внутричерепной гипертензии, нарушением системы микроциркуляции в головном мозге. Очаговые поражения головного мозга отличались локализацией процесса в зависимости от нозологической формы. В табл. представлены основные неврологические проявления РЗ.

Среди больных РЗ цереброваскулиты (ЦВ) имели место у 28,3% больных. Диагноз ЦВ ставился при обнаружении очаговой неврологической симптоматики, изменений на глазном дне, снижения зрения, наличии признаков нарушения мозгового кровообращения, а также по результатам КТ и ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ), при которых выявлялись наружная и внутренняя гидроцефалия, очаговые изменения в коре и субкортикальном веществе. При этом с течением времени число очагов любой локализации в головном мозге нарастало. При магнитно-резонансном ангиографическом (МРА) исследовании отмечались множественные сегментарные неровности сосудистой стенки, циркулярные или эксцентричные стенозы и дилятация мелких и средних интракраниальных артерий с формированием аневризм, нарушения кровотока. Выявленное снижение интенсивности МРА-сигнала на фоне повышения активности ревматического процесса свидетельствовало о наличии ЦВ.

Иммунологическими маркерами ЦВ считали антитела к нативной ДНК, IgG-антитела к кардиолипину (аКЛ) и IgM аКЛ, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), в меньшей степени — РФ и волчаночный антикоагулянт (ВА). Имели место клинико-иммунологические корреляции с неврологическими проявлениями.

Изолированный (первичный) ЦВ характеризовался обнаружением симптомов вовлечения ЦНС и такими признаками, как головная боль, судороги, менингеальный синдром, острая прогрессирующая энцефалопатия без признаков экстракраниального или системного васкулита, психические синдромы, деменция, прогрессирующее снижение интеллекта, инсульты, нарушения зрения, нистагм. Чаще перивентрикулярные очаги выявлялись в первый год заболевания.

Ряд больных обращались на консультацию к окулисту в связи с ухудшением зрения, вплоть до амавроза, наличием увеита, ишемического неврита. Ангиопатия сетчатки имела место у 41% этих больных, флебопатия — у 14%, ретиноваскулит — у 6%, ангиоспазм — у 13%, ангиосклероз — у 18%.

Полиневритический синдром встречался у подавляющего большинства больных (96,7%) в виде сенсорной, чувствительно-двигательной полиневропатии или в сочетании с поражениями ЦНС, с синдромом ЭПН и ЭМПРН. При ССД, ОТ и ГВ преобладали формы в виде чувствительной или чувствительно-двигательной полиневропатии, а при СКВ и НАА — формы с сочетанным поражением периферической НС (ПНС) и ЦНС — синдромы ЭПН и ЭМПРН. При ОТ и НАА отмечалась отчетливая диссоциация степени выраженности полиневропатии по оси тела, причем при ОТ симптоматика была более отчетливой в ногах, при НАА — в руках. В целом асимметричная полиневропатия имела место у 19,2% больных, достигая максимума при УП (59,3%).

Патология НС при РЗ нередко определяет прогноз, клиническую картину заболевания и качество жизни больных, а также требует обязательного сочетанного применения базисной противовоспалительной терапии, ангио- и нейропротекторов. К группе нейропротекторов относят Актовегин, Инстенон. Используются препараты, улучшающие мозговое кровообращение, — Винпоцетин, Кавинтон, метаболические средства с антигипоксантным действием — Ноотропил, Пирацетам, Церебролизин, по показаниям седативные и противосудорожные средства, антидепрессанты.

При РЗ терапия включает глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты, иммуноглобулин, плазмаферез, иммуномодуляторы, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты и симптоматические средства.

Лечение состоит из нескольких этапов: быстрое подавление иммунного ответа в дебюте заболевания и при его обострениях (индукция ремиссии); длительная поддерживающая терапия иммуносупрессантами, в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии заболевания; определение степени повреждения органов или систем организма и их коррекция, проведение последующих реабилитационных мероприятий.

Первый этап включает эффективное подавление иммунного воспаления на ранних стадиях болезни и предполагает использование глюкокортикостероидов, иммуносупрессантов цитостатического действия типа Циклофосфана и антиметаболитного действия типа Метотрексата, цитокинсупрессивного препарата Циклоспорина А, внутривенного иммуноглобулина, назначение повторных курсов пульс-терапии метилпреднизолоном и Циклофосфаном, в сочетании с экстракорпоральными методами лечения.

При острых церебральных нарушениях при высокой активности СКВ используется схема пульс-терапии с введением Метипреда 1 г внутривенно 1 раз в день в течение 3 дней и с добавлением 800 мг Циклофосфана во 2-й день. При хроническом течении СКВ суточная доза преднизолона составляла 15–20 мг с последующим постепенным снижением, Циклофосфан применяется внутримышечно в дозе 400 мг в неделю до 1600–2000 мг на курс, затем по 200 мг в неделю в течение года и более. Апробируются препараты мофетила микофенолат и лефлуномид.

При патологии органа зрения назначают нестероидные противовоспалительные препараты в виде инъекций диклофенака, а затем пероральные препараты этой группы, дезагреганты, при наличии признаков воспалительной активности добавляют умеренные дозы глюкокортикостероидов, а при резком снижении зрения и выраженных признаках активности используют пульс-терапию.

Проводится определение наиболее эффективных и менее токсичных схем применения иммуносупрессивных препаратов, путей их введения, и включение в комплексное лечение больных препаратов, улучшающих микроциркуляцию и/или влияющих на реологические свойства крови (Гепарин, Фраксипарин, Трентал, Ралофект, Тиклид).

В ряде случаев назначают препараты типа Реаферона, а при наличии инфицированных язв, некрозов кожи или конечностей применяют антибиотики. Ввиду многообразия нозологических форм на выбор лекарственных средств в дебюте заболевания оказывает влияние распространенность патологического процесса и наличие интеркуррентной инфекции. Показано назначение ангиопротекторов и посиндромная терапия.

Учитывая высокий удельный вес неврологической патологии, больные РЗ должны проходить комплексное клинико-инструментальное неврологическое исследование уже на ранней стадии патологического процесса. Постановка диагноза РЗ и комплексная терапия глюкокортикостероидами и иммуносупрессантами способствуют коррекции нарушений ЦНС и ПНС.

Литература

Stenberg E. M. Neuroendocrine regulation of autoimmune / inflammatory diseases // J. Endocrinol. 2001; 169 (3): 429–435.

Насонова В. А., Иванова М. М., Калашникова Е. А. и др. Актуальные проблемы нейроиммунологии // Вестн. РАМН. 1994;1: 4–7.

Сrofford L. J. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the pathogenesis of rheumatic diseases // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2002; 31 (1): 1–13.

Мотовилов А. А., Травина И. В., Проказова Н. В. и др. Антитела к нейтральным гликосфинголипидам и ганглиозидам у больных системной красной волчанкой с поражением центральной нервной системы // Клин. ревматол. 1995; 1: 36–38.

Иванова М. М. ЦНС-люпус: проблемы и достижения (результаты 10-летнего клинико-инструментального исследования) // Тер. арх. 2001; 5: 25–29.

Лисицина Т. А., Вельтищев Д. Ю., Серавина О. Ф. и др. Варианты психических нарушений у больных системной красной волчанкой // Научно-практ. ревматол. 2008; 4: 21–27.

Nived O., Sturfelt G., Liang M. H., De Pablo P. The ACR nomenclature for CNS lupus revisited // Lupus. 2003; 12: 872–876.

Кафедра неврологии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования;
Клиническая больница №1, Иркутск

Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

Сосудистая патология головного мозга у больных системной красной волчанкой женщин

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(3): 4‑8

Файзулина Д.Л., Шпрах В.В. Сосудистая патология головного мозга у больных системной красной волчанкой женщин. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(3):4‑8.
Faĭzulina DL, Shprakh VV. Cerebrovascular disease in women with systemic lupus erythematosus. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(3):4‑8. (In Russ.).

Представлен анализ частоты факторов риска и структуры цереброваскулярной патологии (ЦВП) у больных системной красной волчанкой (СКВ) женщин. Обследованы 143 женщины (средний возраст - 36,7±12,7 года) с достоверной СКВ; в 46,3% случаев была выявлена острая либо хроническая ЦВП. Установлено, что у больных СКВ женщин в структуре ЦВП преобладали хронические формы (46,8%). Острые церебральные ишемии встречались в 21,7% случаев. В структуре хронической ЦВП преобладала дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) I стадии (68,2%). Из основных факторов риска наиболее значимыми оказались гиподинамия (76,9%), ожирение (72%) и дислипидемия (66,4%). Кроме того, показана взаимосвязь структуры ЦВП со специфическими факторами риска (длительность, течение, активность СКВ). Представлены оригинальные способы математического прогнозирования развития ДЭ у больных СКВ женщин, не имеющих клинических проявлений цереброваскулярной патологии, предложена тактика диспансеризации в зависимости от результатов прогнозирования, приводится примерный перечень профилактических мероприятий, основанных на использовании систем индивидуального прогнозирования.

Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

Нарушения мозгового кровообращения - одна из ведущих причин смертности и инвалидизации в РФ. По данным Национального регистра инсульта, ⅓ пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в постоянной повседневной помощи, тогда как лишь 20% выживших больных способны вернуться к трудовой деятельности [11]. Еще более распространена хроническая цереброваскулярная патология [7], которая в отечественной литературе традиционно трактуется как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), или ишемическая болезнь головного мозга.

Высокая частота развития цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) является следствием определенного типа поведения - нездоровое питание, низкий уровень физической активности, употребление табака и злоупотребление алкоголем - приводящего к ожирению, артериальной гипертензии, нарушениям липидного и углеводного обмена. И хотя эти заболевания можно предупредить, в настоящее время национальная превентивная политика требует совершенствования [7, 11].

Бремя, которое ложится на экономику страны и систему здравоохранения в связи с высокой частотой ЦВЗ, требует поиска эффективных стратегий снижения заболеваемости, смертности и инвалидизации от сосудистых заболеваний, совершенствования системы оказания медицинской помощи этим больным [7, 11].

Среди основных этиопатогенетических концепций цереброваскулярной патологии (ЦВП) выделяют традиционные факторы риска (нездоровое питание, низкий уровень физической активности, употребление табака и злоупотребление алкоголем) и некоторые ассоциированные с ними нозологические формы (артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей). Кроме того, следует отметить высокую частоту развития ЦВП у больных с неинфекционными васкулопатиями и васкулитами на фоне аутоиммунных заболеваний. Наиболее приемлемой и удобной моделью для изучения таковых является системная красная волчанка (СКВ) [9, 12].

Актуальность изучения неинфекционных поражений сосудов обусловлена увеличением частоты аутоиммунных заболеваний, преимущественно у лиц молодого трудоспособного возраста, а также ранней инвалидизацией таких больных [1, 3, 5].

СКВ - распространенное хроническое заболевание преимущественно молодых женщин, развивающееся на фоне генетически обусловленного нарушения иммунорегуляторных механизмов и характеризующееся ранней инвалидизацией и высокой летальностью [3, 9].

Причинами поражения ЦНС при СКВ являются васкулопатия (приблизительно 65%), иммунокомплексный васкулит (10-15%), а также тромбозы мозговых сосудов (до 15%) и кровоизлияние в головной мозг [2, 3, 9, 10]. ЦВП при СКВ представлена острыми и хроническими формами нарушений мозгового кровообращения.

Особенностью ЦВП при СКВ является наличие стандартных (артериальная гипертензия, дислипидемия, избыточная масса тела, курение, дисметаболический синдром и др.) и специфических (иммунные комплексы, длительность, активность заболевания, тромбоцитопения, анемия, уровень СРБ, антифосфолипидный синдром, кумулятивная доза глюкокортикоидов и др.) факторов риска, что усложняет систематизацию и разработку тактики ведения таких пациентов [3-6, 8].

Цель исследования - изучение структуры ЦВП, ее традиционных и нетрадиционных факторов риска у больных СКВ женщин и разработка способа прогнозирования развития ДЭ у пациенток, не имеющих клинических проявлений ЦВП.

Материал и методы

Обследованы 143 женщины (средний возраст 36,7±12,7 года) с достоверным диагнозом СКВ, находившиеся на лечении в Иркутском городском ревматологическом центре.

В исследование включали больных с отсутствием в анамнезе указаний на перенесенные травмы головного мозга, заболевания ЦНС и периферической нервной системы (ПНС), не ассоциированные с СКВ. Все больные подписали протокол добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Распределение больных по возрасту проводилось в соответствии с классификацией возрастных категорий, принятой ВОЗ. Больных молодого возраста (

Больных с острым течением СКВ было выявлено 15 (10,5%), подострым - 53 (37,1%), хроническим - 75 (52,4%). С 1-й степенью активности оказалось 41 (28,7%), со 2-й - 84 (58,7%), с 3-й - 18 (12,6%) пациенток. По длительности заболевания: до 10 лет было 86 (60,1%), от 10 до 20 лет - 35 (24,5%), от 20 до 30 лет - 11 (7,7%), от 30 до 40 лет - 6 (4,2%), от 40 лет и старше - 5 (3,5%) пациенток. Средняя длительность заболевания составила 11,7±11,5 лет.

Объективная оценка состояния больного предусматривала комплексное клинико-неврологическое обследование, исследование соматического статуса с привлечением ревматолога, выполнение лабораторных анализов (уровни СРБ, комплемента сыворотки крови, фибриногена плазмы крови, АТ к н-ДНК, АТ к фосфолипидам, исследование липидного спектра крови) и проведение дополнительных методов исследования (офтальмоскопия, спондилография шейного отдела, электронейромиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, магнитно-резонансная спектроскопия и МРТ головного мозга).

Диагноз устанавливали в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации [14]: наличие четырех критериев из одиннадцати соответствовали диагнозу СКВ. Диагноз антифосфолипидного синдрома (АФС) устанавливали согласно международным диагностическим критериям [13].

Важным этапом в исследовании было выявление факторов риска ЦВП у больных СКВ женщин.

Статистическую обработку материала осуществляли общепринятыми методами с использованием пакета BIOSTAT, Statistica 6.1. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Оценку статистической значимости различий проводили с помощью критериев Стьюдента и Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез - р=0,05. С помощью программы Statistica 6.1 проводили дискриминантный анализ, определяли прогностическую ценность факторов риска у больных СКВ женщин и выводили линейные дискриминантные уравнения для прогнозирования развития ДЭ у больных СКВ женщин без клинических проявлений ЦВП.

Результаты и обсуждение

Предрасполагающие факторы развития СКВ удалось выявить у 83 (58,0%) женщин, у 60 (42,0%) - предполагаемых (провоцирующих) факторов развития СКВ выявлено не было. Основными предрасполагающими факторами оказались стрессовые ситуации (28,9%), вирусная инфекция (30,1%), беременность и/или роды (18,1%), инсоляция (18,1%) и сочетание этих факторов (4,8%).

Основной синдром дебюта заболевания удалось уточнить у 89 (62,2%) пациенток. Наиболее часто встречались кожный (32,9%) и суставной (51,7%) синдромы или их сочетание (33,3%). Кроме того, были представлены дебюты: акушерский (13%), сосудистый (3,4%), нефролюпус (5,6%), эпилепсия (7,4%), ОНМК (3,7%) и др.

Для пациенток с СКВ характерен полиморфизм клинических проявлений, все многообразие которых можно объединить в несколько ведущих синдромов (табл. 1).

Патология нервной системы была выявлена у 110 (76,9%) женщин. При анализе ее структуры было показано преобладание цефалгического (69,2%), астеновегетативного (46,9%), вестибулоатактического (46,2%) синдромов и когнитивных нарушений (32,2%). Кроме того, встречались мигрень (29,4%), эпилепсия (10,5%), полинейропатия (18,9%), синдром паркинсонизма (8,4%).

Среди 143 женщин с СКВ цереброваскулярная патология (острая и хроническая) была обнаружена у 69 (46,3%).

Частота острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у женщин с СКВ составила 21,7% (31 пациентка), из них в 48,4% (15) случаев наблюдались транзиторные ишемические атаки (ТИА), в 51,6% (16 пациенток) - ишемические инсульты (ИИ). ТИА в 73,3% случаев отмечались в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) и в 26,7% - в каротидном бассейне (КБ), ИИ встречались чаще в КБ (68,7%), реже в ВББ (31,3%). Структура ОНМК в зависимости от возраста представлена на рис. 1. Рисунок 1. Структура ОНМК (ТИА и ИИ) в зависимости от возраста (в %).

У 5 (3,5%) женщин, больных СКВ, за 3-летний период наблюдения развились повторные ОНМК: ТИА - у 3 пациенток, ИИ - у 2.

Хроническая ЦВП диагностирована у 67 (46,8%) женщин, из них начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) были выявлены у 23 (34,3%) пациенток, ДЭ - у 44 (65,7%). Распределение ДЭ по стадиям оказалось следующим: больных с I cтадией было 30 (68,2%), со II - 12 (27,3%), с III - 2 (4,5%). При анализе в зависимости от возраста было показано преобладание НПНМК (78,3%) у молодых пациенток, а у лиц среднего и пожилого возраста - дисциркуляторной энцефалопатии (63,6%). При этом энцефалопатия I стадии достоверно чаще встречалась у молодых больных (87,5%), а у старших возрастных групп нарастала доля ДЭ II и III стадий.

Изучая некоторые специфические факторы риска у больных СКВ женщин, имеющих ЦВП (тяжесть течения, активность и длительность СКВ), найдены следующие закономерности. При хроническом течении СКВ частота ТИА и ИИ значительно выше (73,3 и 62,5% соответственно), чем при остром и подостром течениях заболевания. Достоверно чаще ОНМК встречаются у больных со II степенью активности заболевания (ТИА в 60%, ИИ в 56,2% случаев). Частота ОНМК (ТИА и ИИ) нарастает прямо пропорционально длительности заболевания (рис. 2). Рисунок 2. Частота ОНМК (ТИА и ИИ) в зависимости от длительности заболевания. Таким образом, дальнейшее изучение факторов риска у больных СКВ, имеющих ЦВП, позволит более надежно разрабатывать систему лечебно-профилактических мероприятий.

Важным этапом нашего исследования стала разработка оригинального способа прогнозирования течения ДЭ у больных системной красной волчанкой женщин, не имеющих клинических проявлений ЦВП. Использование данного способа имеет важное практическое значение, позволяя не только прогнозировать ДЭ, но и планировать тактику ведения больных СКВ.

Способ прогнозирования ДЭ у больных СКВ женщин, не имеющих клинических проявлений ЦВП, включает клиническое обследование больных и отличается от существующих тем, что дополнительно определяются факторы риска и рассчитываются прогностические коэффициенты F 1 и F 2 по формулам, выведенным на основании дискриминантного анализа факторов риска, а также клинических и параклинических характеристик больных СКВ. При значении прогностических коэффициентов F 1 ≥F 2 прогнозируют развитие ДЭ в течение 5 ближайших лет.

После проведения дискриминантного анализа был предложен следующий набор ФР для прогнозирования развития ДЭ у больных СКВ женщин без ЦВП (табл. 2).

Дискриминантные уравнения для прогнозирования развития ДЭ у женщин, больных СКВ:

F 2 =-8,00-2,228·a 1 +0,870·а 2 -22,206·а 3 -21,177·а 4 -37,799·а 5 -27,251·а 6 -35,965·а 7 -26,644·а 8 -29,765·а 9 -7,329·а 10 ,

где а 1, 2…10 - градации ФР (см. табл. 2).

Для решения задачи прогнозирования развития ДЭ у конкретной больной СКВ нужно определить величину градаций каждого ФР СКВ, затем в дискриминантных уравнениях F 1 и F 2 суммировать константу дискриминантного уравнения и произведения величин градаций ФР СКВ на их дискриминантные коэффициенты. В результате получим две оценочные функции: F 1 и F 2 соответственно для больных СКВ без ЦВП и ДЭ. Прогностическое значение принимается по функции с большим значением. Если F 1 >F 2 , то больной СКВ угрожает развитие ДЭ, при F 1 < F 2 больная не попадает в группу риска.

Степень риска развития ДЭ оценивается с помощью прогностического индекса (ПИ), рассчитываемого по формуле:

где е - основание натурального логарифма (2,72), а F 1 >F 2 .

Оценку эффективности предлагаемого способа прогнозирования проводили в контрольных выборках больных СКВ женщин, страдающих ДЭ. Дисциркуляторная энцефалопатия была правильно предсказана у 63 из 67 больных, т.е. точность прогнозирования развития ДЭ составила 85,8%.

Предлагаемая тактика проведения диагностических и профилактических мероприятий у больных СКВ женщин без клинических проявлений ЦВП определяется в зависимости от степени риска развития у них ДЭ (табл. 3).

Таким образом, практически у половины (46,3%) больных СКВ женщин имела место ЦВП. Хроническая ЦВП была выявлена в 46,8% случаев, острая - в 21,7% случаев. Острая ЦВП представлена ТИА в 48,4% случаев и ИИ в 51,6%. В структуре ХЦВП преобладает (68,2%) дисциркуляторная энцефалопатия I стадии. Важными факторами риска развития ЦВП оказались не только традиционные, но и специфические, характерные только для больных СКВ, что необходимо учитывать при прогнозировании развития ЦВП и определении тактики ведения таких больных. Внедрение оригинальных систем прогнозирования позволит выделять среди пациентов с СКВ лиц, которым в ближайшие 5 лет угрожает развитие сосудистого заболевания головного мозга, и выбирать для них оптимальные индивидуальные комплексы профилактических мероприятий.

Читайте также: