Ситуация с туберкулезом в кыргызстане
Обновлено: 24.04.2024
Не обошла эта проблема и Кыргызстан. В 2016 году смертность по республике составила 5,8 на 100 тыс. населения. Однако наблюдается тенденция снижения этого показателя, так в 2015 году смертность составляла 6,3 на 100 тыс. населения.
Так, в 2016 году выявлено 239 подростков заболевших туберкулезом. На общем фоне поэтапного сокращения заболеваемости туберкулезом среди населения страны, растет число больных туберкулезом с лекарственной устойчивой формой.
Почему туберкулез переходит в лекарственную устойчивую форму?
Проблема роста числа больных с лекарственной устойчивой формой туберкулеза – это проблема не только Кыргызстана, но и всего мира.
Возбудителем туберкулеза является бактерия, чаще всего поражающая легкие. Туберкулез излечим и предотвратим. Он распространяется от человека человеку по воздуху при кашле, чихании или отхаркивании, люди с легочной инфекцией выделяют микробы в воздух. Первые проявления заболевания обычно вначале слабо выражены, а затем постепенно нарастают.
В каких случаях нужно обращаться к врачу:
- кашель с выделением мокроты более 3-х недель;
- кровохарканье;
- длительное повышение температуры до небольших цифр;
- снижение веса;
- повышенная утомляемость;
- снижение аппетита.
Проявиться сразу могут не все симптомы туберкулеза, а лишь 1–2, причем необязательно это будет кашель.
Кроме того, сегодня в Кыргызстане проходить лечение не обязательно стационарно.
Программа также поддерживает внедрение укороченных режимов лечения туберкулеза с мультирезистентной устойчивостью на базе МЛУ-отделения Национального центра фтизиатрии. По решению консилиума пациента ставят на девятимесячный стандартный режим лечения, рекомендованный ВОЗ.
Проект стартовал в Кыргызстане в конце 2014 года и нацелен на внедрение новых противотуберкулезных препаратов и укороченного режима лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.
Лечение было не простым и длительным, 11 месяцев. Хорошим стимулом к выздоровлению для Умида стала супруга, она тогда ждала ребенка. И будущий отец, и муж старался во всем прислушиваться к врачам и не прерывать начатое лечение.
Каких результатов удалось достичь правительству республики при поддержке доноров в борьбе с туберкулезом?
Если смотреть по регионам, то наибольшее число больных туберкулезом отмечается в Бишкеке и Чуйской области.
Напомним, в Кыргызстане и во всем мире 24 марта по решению Всемирной организации здравоохранения ежегодно отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом. Дата выбрана не случайно, именно в этот день немецкий микробиолог Роберт Кох в 1882 году объявил об открытии возбудителя туберкулеза. Кроме того в республике с 1 марта по 1 апреля проходит месячник борьбы с туберкулезом цель, которого привлечь внимание общественности к проблеме заболеваемостью туберкулезом и информировать население о заболевании и методах лечения.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Программа
Правительства Кыргызской Республики
I. Общая оценка текущей ситуации
Кыргызская Республика – одна из стран с высоким уровнем туберкулеза по данным Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения и входит в число стран 27 стран с высоким уровнем множественной лекарственно-устойчивой формы туберкулеза (далее - МЛУ-ТБ).
В результате реализации предыдущих Национальных противотуберкулезных программ улучшилось качество диагностики и лечения больных туберкулезом, что привело к снижению уровня заболеваемости и смертности населения от туберкулеза.
Показатель заболеваемости туберкулезом снижен с 167,8 случаев на 100 000 населения (2001 г.) до 93,4 случаев (2016 г.), смертность от туберкулеза - с 27,0 случаев (2001 г.) до 5,6 случаев (2016 г.) на 100 000 населения. Почти в четыре раза снизилась заболеваемость детей: с 82,2 случаев (2002 г.) до 20,8 случаев на 100 000 населения (2016 г.). Эффективность лечения больных чувствительной формой туберкулеза в республике составила 80,5 %, больных с МЛУ-ТБ – 56,1 %, что ниже рекомендуемых показателей Всемирной организации здравоохранения (85 % и 75 % соответственно).
В результате внедрения современных молекулярных методов диагностики, увеличения охвата культуральными исследованиями и тестированием на лекарственную чувствительность увеличивается число подтвержденных случаев лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.
II. Нормативная правовая база
III. Достижения и проблемы
Политическая приверженность государства в области контроля туберкулеза способствовала выделению финансовых средств из государственного бюджета на приобретение противотуберкулезных препаратов первого ряда начиная с 2016 года. Тем не менее, закупка противотуберкулезных препаратов второго ряда все еще осуществляется на средства Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (далее – ГФСТМ).
В стране внедрены и применяются современные и эффективные методы диагностики и лечения туберкулеза. В 2013 году запущено в эксплуатацию новое здание республиканской референс-лаборатории с современным оборудованием.
Больные лекарственно-устойчивой формой туберкулеза обеспечиваются качественными лекарствами, в том числе с 2017 года новыми противотуберкулезными препаратами и короткими схемами лечения.
Успешно внедряются современные подходы к ведению больных туберкулезом, МЛУ-ТБв сочетании с ВИЧ-инфекцией. Осуществляется взаимодействие между заинтересованными сторонами на всех уровнях оказания медицинской помощи.
Особую озабоченность вызывает качество лечения больных туберкулезом в организациях первичного звена здравоохранения. Недостаточное соблюдение пациент-ориентированного подхода в организации контролируемого лечения туберкулеза в амбулаторных условиях создает риск отрыва больных от лечения и нарушения режима лечения.
До настоящего времени не отработан вопрос социальной поддержки больных туберкулезом. Данный вопрос требует вовлечения всех заинтересованных сторон: государственные органы, неправительственные и донорские организации.
Одной из важных проблем остается высокий уровень заболеваемости туберкулезом внешних мигрантов, существует необходимость разработки и внедрения трансграничных механизмов их выявления и лечения. Стигма и дискриминация по отношению к больным туберкулезом в обществе способствуют позднему выявлению заболевания и отрыву от лечения.
IV. Цели
Целями Программы являются дальнейшее снижение уровня заболеваемости и смертности от туберкулеза в Кыргызской Республике, предотвращение роста заболеваемости туберкулезом с лекарственной устойчивостью.
V. Приоритеты
Основными приоритетными направлениями Программы являются профилактика, улучшение выявления и диагностики, повышение эффективности лечения больных туберкулезом, формирование пациент-ориентированной модели лечения, усиление взаимодействия с гражданским обществом в вопросах контроля туберкулеза.
Запланированные мероприятия будут осуществляться с акцентом на группы высокого риска развития туберкулеза, включающих контактных детей до 5 лет, лиц с ВИЧ-инфекцией, лиц с химической и алкогольной зависимостью, мигрантов, бывших заключенных, медицинских работников, лиц с хроническими заболеваниями, сопровождающимися снижением иммунного статуса.
1. Профилактика туберкулеза
Мероприятия по профилактике туберкулеза в рамках Программы отражены в Плане мероприятий по реализации настоящей Программы и включают специфическую иммунопрофилактику (вакцинация БЦЖ), химиопрофилактику для лиц из групп высокого риска. Необходимо вакцинирование БЦЖ всех здоровых новорожденных на 2-3 день жизни, с охватом новорожденных детей не менее 95 %.
Химиопрофилактика будет проводиться лицам, относящимся к группе высокого риска заболевания туберкулеза: контактные дети до 5 лет и с положительной пробой Манту, дети и взрослые с ВИЧ-инфекцией.
Программа предусматривает мероприятия по обследованию лиц, состоявших в контакте с больными туберкулезом, особенно с МЛУ-ТБ пациентами, решение вопроса финансирования рентгенологического обследования, в том числе компьютерной томографии для детей.
С целью снижения риска передачи и распространения туберкулезной инфекции во всех организациях здравоохранения будут усилены меры инфекционного контроля. Внедрение амбулаторного лечения будет являться мерой, направленной на сокращение риска внутрибольничного инфицирования туберкулезом.
2. Улучшение выявления и диагностики больных туберкулезом
Программой предусмотрен комплекс мер, включающий мероприятия по активному выявлению туберкулеза. В основе более детального анализа будет уточнен контингент группы высокого риска и определены наиболее эффективные методы скрининга на туберкулез. Будут разработаны подход и методология обследования контактных лиц, задачи первичного звена здравоохранения и службы общественного здравоохранения в вопросах раннего выявления туберкулеза.
С целью улучшения быстрой диагностики туберкулеза было закуплено и установлено в регионах 24 платформы GeneXpert. Программой предусматривается решение вопроса технического обслуживания данных платформ, обеспечения их картриджами, транспортировки патологического материала на исследование (мокрота, плевральная жидкость, мазок из зева, гной и др.).
3. Повышение качества и эффективности лечения больных туберкулезом
Бесперебойное обеспечение противотуберкулезными препаратами является залогом успеха противотуберкулезных мероприятий.
Программа предусматривает постепенный переход от донорского на государственное финансирование закупок противотуберкулезных препаратов для лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза с обеспечением их качества.
В рамках Программы будут рассмотрены вопросы эффективного использования новых противотуберкулезных препаратов и внедрения укороченных схем лечения, внедрения эффективных пациент-ориентированных подходов к контролируемому лечению в амбулаторных условиях, психологического сопровождения в процессе лечения.
Программа предусматривает решение вопроса социальной помощи пациентам и членам их семей. На сегодняшний день поддержка больных осуществляется на средства ГФСТМ и включает продовольственные пакеты, денежные компенсации транспортных расходов и мотивационные выплаты больным для поддержания приверженности к лечению.
4. Совершенствование системы мониторинга и оценки
5. Взаимодействие с гражданским обществом
Гражданское общество является важным партнером Программы. Необходима разработка механизма его активного вовлечения в борьбу с туберкулезом, а также мероприятия по снижению стигмы и дискриминации по отношению к пациентам с туберкулезом. Гражданское общество включает неправительственные организации, общественные группы, религиозные организации, фонды, адвокативные группы и организации людей, имеющих различные заболевания.
6. Постепенное увеличение доли государственного финансирования противотуберкулезной службы
ГФСТМ предоставляет финансовую поддержку для закупки противотуберкулезных препаратов, реагентов, расходных материалов для лабораторных исследований, мотивационных выплат больным туберкулезом.
Учитывая ожидаемое сокращение финансирования со стороны ГФСТМ, начиная с 2018 года, возникает необходимость постепенного увеличения вклада государства в финансировании противотуберкулезных мероприятий.
VI. Мониторинг и оценка Программы
Мониторинг исполнения Программы будет осуществляться Министерством здравоохранения Кыргызской Республики согласно разработанному Плану мероприятий по ее реализации.
VII. Ресурсное обеспечение Программы
44 % потребности Программы будет финансироваться из средств государственного бюджета, 24 % – за счет международных организаций, 32 % – будет продолжен поиск источников финансирования. Государственные средства будут направлены на выплаты заработной платы медицинским работникам, отчисления в Социальный фонд Кыргызской Республики, питание пациентов в больницах и коммунальные услуги противотуберкулезных организаций.
VIII. Выполнение Плана по реализации Программы
Координация исполнения мероприятий Плана по реализации Программы будет осуществляться Министерством здравоохранения Кыргызской Республики посредством:
- обеспечения мониторинга реализации Плана по реализации Программы;
- сотрудничества с международными партнерами, местными неправительственными организациями, заинтересованными государственными органами.
В Бишкеке закончилось строительство новой городской туберкулезной больницы. По планам уже весной она начнет принимать первых пациентов. Журналист 24.kg прошел по коридорам и палатам пока еще закрытого медучреждения.
Главный корпус обновленной больницы стоит на месте прежней, которая была построена еще в конце 30-х годов прошлого века. Старое здание снесли. Интересный факт: изначально оно строилось для школы и не предполагало медицинского использования.
По воспоминаниям врачей, в одной палате располагались по 6-8 пациентов. О соблюдении санитарных норм не было и речи. Устаревшее здание было непригодно во всех смыслах.
Новое здание в марте прошлого года начали строить местные и казахские специалисты по проекту немецких архитекторов.
Объект планировали сдать в эксплуатацию раньше, но пандемия внесла свои коррективы. Общая стоимость туберкулезной больницы 6,5 миллиона евро, 5,5 из которых — грант немецкого банка развития.
В больнице три отделения. Они рассчитаны на пациентов с разными формами заболевания, в том числе и с их формами, устойчивыми к медикаментам. Всего 128 коек, 10 из которых предназначены для детей и четыре — для интенсивной терапии.
На первом этаже приемная, амбулаторное отделение и лаборатория. Предусмотрены палаты и для людей с инвалидностью.
Палаты — европейского стандарта, рассчитаны на двух человек. Зайти в них можно будет только со специальной ключ-картой. Все передвижения внутри учреждения строго контролируются.
В палатах есть кнопки вызова медперсонала, уборная и душ, а также специальный закрытый балкон-дворик для прогулки. Пациенты одного отделения будут изолированы даже друг от друга.
Рисунки на стенах в приемной, на лестничных проемах и в коридорах изначально не планировались. Это инициатива местных специалистов противотуберкулезной службы. Сделали их, чтобы скрасить быт будущих постояльцев и избежать гнетущей больничной обстановки.
В палатах, коридорах и служебных помещениях продумана особая вентиляционная система. Она реализована так, чтобы не распространять инфекцию и не плодить внутрибольничное заражение. Выходящий из больницы воздух также проходит через систему очистки и фильтрации.
Своя система очистки предусмотрена и для сточных вод новой туберкулезной больницы.
Прежде чем попасть в городскую канализацию, стоки будут проходить дезинфекцию хлором в специально оборудованном коллекторе. Для бишкекских медицинских учреждений это в новинку.
У больницы есть своя собственная котельная, работающая на газе и дизельном топливе. Полная автономия.
После Нового года сюда планируют завезти мебель и медицинское оборудование для диагностики и лечения больных туберкулезом. По планам первых пациентов учреждение примет уже в мае следующего года. Больница будет обслуживать столицу и часть Чуйской области.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые во фтизиатрической практике, туберкулез остается угрозой для человечества. По данным ВОЗ, около трети населения планеты - два миллиарда человек - инфицированы Mycobacteriumtuberculosis (МБТ) и подвержены риску заболевания [1, 2].
Кыргызская Республика относится к одной из 27 стран в мире с высоким бременем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ). Так по данным Национальной Туберкулезной Программы (НТП) за 2015 и 2014 количество выявленных МЛУ ТБ больных составило 1240 и 1186 соответственно. В то время как, за 2013 - 1160, 2011 - 804, т.е. в стране сложилась ситуация с неуклонным ростом ТБ с множественной лекарственной устойчивостью.
Актуальность туберкулеза требует изучения современных эпидемиологических особенностей эпидемического процесса для улучшения системы эпидемиологического надзора.
Цель исследования. Оценка эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом населения Кыргызской Республики.
Материал и методы исследования.
Материалом для исследования служили данные официальной статистики заболеваемости и смертности от туберкулеза по административным территориям и возрастам за период 1991-2015гг. Методы исследования: ретроспективный эпидемиологический анализ и статистическая обработка данных.
Показатель распространенности туберкулеза свидетельствует об эффективности проводимых лечебных мероприятий. Динамика распространенности туберкулеза в республике характеризуется умеренной тенденцией к снижению. Размах показателей составляет от 179,8 0 /0000 до 363,8 0 /0000. При этом необходимо отметить, что соотношение между показателями заболеваемости и распространенности в разные периоды наблюдения были различны. Так, в начале 90-х годов соотношение показателей заболеваемости и распространенности составило 1:6,6, к началу внедрения программы ДОТС оно снизилось до 1:3,1 и после внедрения программы - 1 : 1 , 4 , ч т о свидетельствует о эффективности проводимых лечебных мероприятии. Показатель смертности от туберкулеза отражает эффективность противотуберкулезной программы и тяжесть течения туберкулеза. В динамике за анализируемые годы смертность от туберкулеза была в пределах от 6.1 до 16,0. В начале 90-х годов до внедрения программы ДОТС соотношение показателя заболеваемости к показателю смертности составляла 1:6,3. После внедрения программы ДОТС и стабилизации уровня заболеваемости (1997-2007гг) это соотношение составило 1:10,7 , а в последние годы - 1:12.
Таким образом, внедрение и эффективность программы ВОЗ проявилось в снижении показателя заболеваемости в 1,1 раз, смертности-2,5 и показателя распространенности в 2 раза. Однако оценить эпидемиологическую ситуацию как удовлетворительную невозможно из-за показателя заболеваемости на национальном уровне, который по - прежнему превышает пороговые значение показателя, оцениваемое экспертами ВОЗ как признак эпидемии (50/100 тысяч населения). (Рисунок 1).
Заболеваемость туберкулезом регистрируется повсеместно по всем административным районам республики. Однако удельный вес заболеваемости различен. Из общего числа выявленных больных 74¿ приходится на 4 административные территории. При этом на Чуйскую область - 20,5¿, Ошскую -19,3, г. Бишкек - 18,7¿ и Жалалабатскую область - 15,8¿. По остальным регионам удельный вес варьировал от 43,2¿ в г.Ош до 6,9¿ в Баткенской области рисунок 2.
По средним многолетним показателям заболеваемости также лидируют Чуйская область и город Бишкек, где средний интенсивный показатель составил 118,8 0 /0000 и 117,3 0 /0000 соответственно, а вот в Таласской области где доля числа случаев туберкулеза незначительная (4%), средний интенсивный показатель составляет 105,1 0 /0000. По долевому участию в общем числе случаев туберкулеза Ошская область занимает 4 место, по уровню заболеваемости на 7 месте с интенсивным показателем - 91,6 0 /0000.
Заболеваемость подростков во всех регионах была высокой приближаясь к показателям общей заболеваемости и определяла совокупный уровень. Выше республиканского показателя имели подростки г.Бишкек-138,4 0 /0000 и Таласской области - 110,5 0 /0000, а одинаковые показатели в Чуйской и Баткенской областях по 118,8 0 /0000 и 85,3 0 /0000 соответственно. Заболеваемость туберкулезом детей была высокой в г.Ош -58,4 0 /0000,Бишкек -56,1 0 /0000 и Чуйской области - 31,9 0 /0000. Смертность от туберкулеза была самой высокой в Жалал-Абатской области - 12,7 и в 12,7 и в Нарынской - 9,9 рисунок 3.
Однако по уровню заболеваемости лидирует Чуйская область, где средний интенсивный показатель составил 138,1Ã4,1 0 /0000. По остальным административным территориям интенсивный показатель был ниже республиканского значения и варьировал от 70,0Ã3,9 0 /0000 в Иссык-Кульской области до 97,8Ã6,1 0 /0000 в Нарынской области. Очень высокий показатель заболеваемости наблюдается в ГСИН с интенсивным показателем 2105,0 0 /0000..
Рост показателя обусловлен повышением выявляемости случаев туберкулеза и снижением эффективности лечения больных туберкулезом. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза зависят от путей и методов выявления и корректной их регистрации. Показатель смертности от туберкулеза отражает эффективность противотуберкулезной программы и тяжесть течения туберкулеза. Показатель распространенности учитывает всех больных с активным туберкулезом, состоящих на диспансерном учете. Этот показатель зависит от эффективности лечения и организационных подходов, регламентирующих перевод больных туберкулезом в неактивную группу, т.е. определение завершения инфекционного процесса
По средним многолетним данным заболеваемости достоверные различия в интенсивных показателях наблюдаются в Чуйской области и г. Бишкек по сравнению с остальными регионами. В областях Южного региона, Иссык-Кульской, Нарынской и Таласской областях уровень заболеваемости одинаков и достоверной разницы не имеет. Размах интенсивных показателей составил от 68,0Ã0,0690/0000 в Иссык-Кульской области до119,8Ã0,0150/0000 в Чуйской области. Наибольшие средние значения показателей смертности отмечаются в Жалал-Абатской области (12,7), от 9,0 до 9,9 в Баткенской, Ощской и Нарныской областях. Разница в показателях смертности в этих областях по сравнению с остальными достоверна таблица 1.
Таблица 1 - Средние показатели заболеваемости и смертности по регионам республики
По оценкам ВОЗ, около четверти всего населения мира являются носителями палочки Коха, но при этом не болеют туберкулезом и не представляют опасности для окружающих. Болезнь передается от человека к человеку воздушно-капельным путем при кашле, чихании или сплевывании мокроты, и достаточно вдохнуть лишь несколько микробов, чтобы инфекция поселилась в организме. При этом переболевшие COVID-19 пациенты больше других восприимчивы к заболеванию туберкулезом. Об этом 24.kg рассказала пульмонолог-фтизиатр, сотрудник кафедры фтизиопульмонологии Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации Калдыгуль Душимбекова.
— Пандемия COVID-19 всех застала врасплох. Это инфекция, которая была незнакома миру, не было опыта оказания медицинской помощи. Конечно, это не могло не отразиться и на нашей республике, и на других странах.
А вот обращаемость по новым случаям уменьшилась. Думаю, что отчасти это связано с тем, что акцент был сделан на COVID-19.
Калдыгуль Душимбекова
За счет этого шло уменьшение выявления новых случаев туберкулеза, но подобная ситуация наблюдалась не только в Кыргызстане, но и во всем мире.
— Не так давно Минздрав России предупредил о повышенном риске туберкулеза у тех, кто перенес COVID-19, а ВОЗ прогнозирует рост числа заболевших.
— По прогнозам ВОЗ, уровень заболеваемости вернется на три-пять лет назад. То есть будет его увеличение.
У большинства перенесших коронавирусную инфекцию остаются изменения в легочной ткани. Кроме того, среди них есть больные с бронхиальной астмой, хроническими обструктивными заболеваниями легких и другими патологиями органов дыхания. Это является фактором риска для заболевания туберкулезом. Я думаю, что будет рост не только туберкулеза, но и других заболеваний, в том числе бронхо-легочных. COVID-19 влияет не только на органы дыхания, но и на общую сопротивляемость организма.
У многих людей есть палочка Коха в организме. Но она находится в спящем состоянии и до поры до времени никак не проявляется.
Калдыгуль Душимбекова
Даже если человек перенес COVID-19 в тяжелом состоянии и сопротивляемость его организма снижена, но он хорошо питается, то вероятность заболеть невысокая. Но она повышается, если у него будет в это время контакт с больным туберкулезом.
— После того как заболеваемость коронавирусом в Кыргызстане пошла на спад, стало больше обращений с туберкулезом?
— Сейчас пока о каких-то конкретных данных говорить рано, слишком мало времени прошло. Стабильности по коронавирусу еще не достигли, настороженность по этой инфекции сохраняется. Но все доктора осведомлены, что там, где COVID-19, может быть и туберкулез. Врачи обучены диагностике.
Если у человека имеются следующие симптомы: кашель более двух недель, температура, больше в вечернее время, если есть слабость, потливость, он должен обратиться в ФАП, ГСВ, ЦСМ. Там медики проведут обследование, если будет подозрение на туберкулез, они направят к фтизиатрам.
— Насколько туберкулез опасен?
— Туберкулез является опасным заболеванием.
Но в то же время больные полностью излечиваются от него, если принимают противотуберкулезные препараты.
Калдыгуль Душимбекова
Они выдаются ему бесплатно после консультации фтизиатра и постановки диагноза.
Есть устойчивые формы заболевания, когда препараты первого ряда не действуют на микобактерии, тогда лечение будет занимать не полгода, а от года до двух лет.
Главное, не прерывать его и следовать рекомендациям врачей. Если больной пропускает или прекращает принимать препараты, то произойдет изменение структуры микобактерии и может развиться лекарственная устойчивость. И восстановление будет более продолжительным.
Отмечу, что человек на третий день после начала лечения перестает быть заразным для других.
Заразен тот, кто не принимает препараты, кто кашляет и никуда не обращается.
— А предупредить заражение и инфицирование туберкулезом можно?
— Новорожденным в роддомах делают вакцину БЦЖ, если нет противопоказаний. На мой взгляд, вакцинировать надо обязательно, потому что в Кыргызстане еще высок уровень заболеваемости туберкулезом. Прививка делается однократно, она на 98 процентов защищает. Но это не говорит, что ребенок не заболеет вообще, но даже в этом случае он перенесет туберкулез в более легкой форме.
Читайте также: