Скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний

Обновлено: 23.04.2024

Скоропостижная смерть представляет собой один из видов естественной смерти, характеризующийся весьма быстрым, иногда молниеносным умиранием. Она наступает, как правило, неожиданно, среди кажущегося полного здоровья или во время такого заболевания, которое по внешним проявлениям казалось легким, или от болезни, считавшейся тяжелой, но не дававшей оснований предполагать близость смерти. Говоря о полном здоровье, мы подчеркнули слово "кажущегося", так как причиной скоропостижной смерти всегда является острое или хроническое тяжелое заболевание; здоровый человек скоропостижно умереть не может.

Заболевание, приведшее к скоропостижной смерти, часто протекает скрыто, прижизненная его диагностика затруднительна, что и обусловливает неожиданность наступления скоропостижной смерти. При опросе родственников и лиц, близко знавших умершего, часто выясняется, что он или вовсе не жаловался ни на какие болезни или же иногда отмечал какое-то недомогание (например, боли .в груди, одышку, приступы головокружения), но не придавал этому значения. Все это нередко дает основание заподозрить насильственную смерть. Однако при вскрытии трупа картина обычно проясняется, так как удается обнаружить те болезненные изменения (подчас весьма значительные), которые послужили причиной смерти.

Наиболее часто причиной скоропостижной смерти у взрослых служит сердечно-сосудистое заболевание (до 40% всех случаев), например инфаркт, стенокардия (нарушение проходимости сосудов, питающих мышцу сердца), поражения сердечных клапанов (порок сердца). В основе этих заболеваний обычно лежат атеросклероз, гипертония, воспалительные явления в мышце и внутренней оболочке сердца (миокардит, эндокардит)-, перерождение мышцы сердца (кардиодистрофия) и др. Иногда люди умирают скоропостижно вследствие самопроизвольного разрыва какого-либо крупного сосуда с последующим обильным внутренним кровотечением. Причиной такого разрыва служат болезненные изменения стенки (атеросклероз, сифилис) с нарушением ее прочности, растяжением и выпячиванием (так называемой аневризмой). Именно в месте такого выпячивания нередко и происходит разрыв болезненно-измененной стенки сосуда.

Несколько реже, чем сердечно-сосудистые расстройства, в качестве причины скоропостижной смерти фигурируют другие, скрыто протекающие заболевания болезни органов дыхания (воспаление легких), желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечников), инфекционные заболевания (грипп, брюшной тиф). Заболевания центральной нервной системы тоже нередко приводят к скоропостижной смерти. Сюда относится кровоизлияние в головной мозг (так называемый инсульт), причиной которого обычно являются гипертония и атеросклероз. Иногда скоропостижная смерть вызывается опухолью мозга.

Скоропостижной смерти могут быть подвержены люди любого возраста, от младенцев до глубоких стариков, однако чаще она наблюдается в возрасте после 40 лет.

Причиной скоропостижной смерти детей чаще всего являются воспаление легких, острая инфекция, реже желудочно-кишечное или иное заболевание. Указанные болезни могут протекать скрыто или со слабовыраженными симптомами; поэтому неожиданная смерть ребенка иногда служит поводом для подозрения о наличии убийства или несчастного случая (например, придавливания ребенка уснувшей матерью, нечаянного закрытия его дыхательных отверстий во время кормления, закрытия рта и носа подушкой, одеялом и т. п.). Если такая внезапная смерть происходит в яслях или больнице, если умирает ребенок, внешне казавшийся здоровым, то это может послужить для родителей поводом, чтобы неосновательно обвинить обслуживающий персонал в халатности.

Следует сказать также о скоропостижной смерти, наступающей у женщин во второй половине беременности и во время родов. Причиной служит тяжелое заболевание так называемая эклямпсия. Оно характерно тем, что у беременной женщины среди полного внешнего благополучия внезапно очень резко повышается кровяное давление, теряется сознание, появляются припадки сильнейших судорог, во время которых может наступить смерть, чаще от кровоизлияния в головной мозг. Предвидеть эклампсию и предотвратить смертельный исход не всегда удается ввиду внезапности наступления и исключительной быстроты развития заболевания, что нередко вызывает жалобы родственников умершей, обвиняющих врачей в халатности и т. п.

Иногда скоропостижная смерть наступает в результате тех или иных медицинских мероприятий как лечебного, так и диагностического порядка, обычно не представляющих никакой опасности и проведенных с соблюдением всех существующих правил. Сюда относится наблюдаемая иногда внезапная смерть при введении обычной дозы пенициллина, обезболивающих и наркотических средств, сывороток (противодифтерийной, противостолбнячной), мышьяковых препаратов и др. Так, экспертиза производилась по поводу скоропостижной смерти людей во время зондирования двенадцатиперстной кишки, при инструментальном обследовании бронхов (бронхоскопии). Причиной смерти в таких случаях служат индивидуальные особенности организма, то, что он не переносит указанные медикаменты и мероприятия. Предвидеть это, как правило, невозможно. Данные, получаемые при вскрытии, не представляют ничего характерного, причина смерти устанавливается экспертизой главным образом на основании картины происшествия.

Скоропостижная смерть, особенно если она произошла без свидетелей, может дать основание заподозрить наличие каких-то внешних воздействий. Чаще всего приходится думать об отравлении. Иногда наличие на трупе повреждений ран, ссадин, кровоподтеков, полученных при падении умирающего человека или во время судорог в атональном периоде, имитирует убийство тупым предметом. В некоторых случаях насильственная смерть, например при отравлении, задушении, поражении электрическим током, может быть ошибочно расценена или умышленно представлена как скоропостижная от заболевания.

Тщательное судебно-медицинское исследование трупа, судебно-химическое и гистологическое исследование органов с учетом всей совокупности обстоятельств дела и, в частности, данных о предшествующих заболеваниях и проводившемся лечении позволяют установить действительную причину смерти.

В качестве факторов, благоприятствующих наступлению скоропостижной смерти, можно назвать утомление, физическое перенапряжение, алкогольное опьянение, душевное волнение и т. п. Они способствуют проявлению имеющегося заболевания, что и приводит больного к смерти. Отсюда происходят случаи внезапной смерти внешне здоровых людей во время спортивных соревнований, после тяжелой непривычной физической работы, во время конфликтов, при испуге и т. д.

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва

К вопросу о скоропостижной смерти в результате заболеваний центральной нервной системы

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2013;56(2): 52‑55

Гомонова И.Ю. К вопросу о скоропостижной смерти в результате заболеваний центральной нервной системы. Судебно-медицинская экспертиза. 2013;56(2):52‑55.
Gomonova IIu. On the problem of unexpected death resulting from a disease of the central nervous system. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2013;56(2):52‑55. (In Russ.).

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва

Проблема скоропостижной смерти актуальна для многих медицинских специальностей, в том числе и для судебной медицины. Соотношение насильственной и ненасильственной смерти к 2011 г. составило 1:1,7. В структуре роста ненасильственной смерти возросла и доля смертности от цереброваскулярных заболеваний. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, в настоящее время инсульт занимает 2-3-е место в структуре общей смертности населения. Летальность от геморрагического инсульта составляет 79,5%. Особый интерес для судебно-медицинских экспертов, как и для клиницистов, представляет сочетание цереброваскулярной болезни с предшествующей черепно-мозговой травмой. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, частота случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов достигает 46,5%. По данным ГУЗ МО БСМЭ за 2010 г., цереброваскулярная болезнь не распознавалась в 62,4% случаев, а наиболее часто ошибочно диагностировалась "черепно-мозговая травма" - 52,2%. Судебно-медицинские эксперты могут оказать определенную помощь учреждениям здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению и профилактике, проведя соответствующий анализ и представив рекомендации.

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва

В ряде определений подчеркивается ненасильственность скоропостижной смерти. М.И. Авдеев писал, что смерть человека, наступающая неожиданно для окружающих, часто среди полного, обычно кажущегося здоровья, называется скоропостижной смертью [7]. Внезапная и скоропостижная смерть — понятия клинические, обозначающие лишь критерий остроты развития симптомов заболевания, темпы умирания и наступления смерти, поэтому в настоящее время эти термины следует рассматривать как синонимы [8, 9].

Важным критерием скоропостижной смерти является быстрота ее наступления после появления острых симптомов. По определению группы экспертов ВОЗ (1964), скоропостижная смерть — это смерть, наступившая в течение 6 ч после появления острых симптомов. Международный комитет, созданный в США, в 1970 г. предложил считать скоропостижной смерть, наступившую непосредственно или в течение 24 ч после появления симптомов фатального приступа. Оба эти критерия используются разными исследователями, что затрудняет сопоставление полученных ими данных. Дело в том, что в случаях наступления смерти в течение 6 ч после начала фатального приступа преобладают заболевания сердца, в случаях наступления смерти в течение 24 ч значительный процент умерших составляют больные, умершие от сосудистых заболеваний головного мозга, острых и хронических заболеваний и др. [5, 10].

Наступая неожиданно, скоропостижная смерть вызывает подозрение на насилие и является предметом судебно-медицинской экспертизы [9, 10], что составляет значительный процент среди всех судебно-медицинских исследований. Так, по данным Н.С. Бокариуса [11], скоропостижная смерть составляет 50% от всех судебно-медицинских аутопсий, а по В.Л. Попову — 30—40% [12].

В настоящее время на долю скоропостижной смерти в среднем приходится 65,7% от числа умерших ненасильственной смертью [8].

По данным сводных отчетов Бюро судебно-медицинской экспертизы, в РФ за 12 лет (2000—2011) доля ненасильственной смерти продолжает расти. Соотношение насильственной и ненасильственной смерти представлено в таблице.

В структуре причин ненасильственной смерти возросла доля от заболеваний системы кровообращения — 73,4% случаев в 2006 г., в том числе и цереброваскулярной патологии [13, 14]. Общее количество исследований в случаях ненасильственной смерти в 2010 г. составило 362 554, из них 73,5% приходится на умерших от заболеваний системы кровообращения [15]. По прогнозам ВОЗ, к 2050 г. Россия может потерять 30% своего населения из-за преждевременных смертей в результате сосудистых заболеваний [16]. Лидирующее место среди них занимают инфаркт миокарда и инсульт, их удельный вес составляет 84,1%.

Представляется чрезвычайно важным, что в России от цереброваскулярной патологии люди умирают в более молодом возрасте, чем в странах Запада. Так, в США среди всех случаев смерти от болезней системы кровообращения менее 10% приходится на лиц в возрасте до 65 лет, в то время как в России в этом возрасте умирают 30% больных [4, 17, 28].

Соотношение между ишемическим и геморрагическим инсультами ранее составляло 5:1, однако за последние годы прослеживается отчетливая тенденция к увеличению доли геморрагического инсульта [28, 29]. Данные регистра 2001—2003 гг. показали, что в России ишемические инсульты составили 65,6% всех случаев инсульта, а внутримозговые кровоизлияния — 14,1%, субарахноидальные кровоизлияния — 3,0%, 18,7% составили недифференцированные случаи. В настоящее время соотношение частоты ишемического и геморрагического инсультов изменилось и составило 4:1 [3, 19, 30]. При этом летальность составляет 79,5% при геморрагическом инсульте и 28,7% при ишемическом [19, 20, 25, 28].

Судебно-медицинские эксперты встречаются со значительными трудностями при проведении экспертизы скоропостижно умерших от острого нарушения мозгового кровообращения и других заболеваний сердечно-сосудистой системы [31]. Особый интерес для судебно-медицинской практики, как и для клиницистов, представляет сочетание цереброваскулярной болезни с предшествующей травмой в плане решения вопроса верификации диагностики, при этом характер морфологических изменений головного мозга позволит использовать их для уточнения танатогенеза и дифференциальной диагностики [32].

В работе В.Г. Науменко и В.В. Грехова [33] приведены дифференциально-диагностические признаки травматических и нетравматических кровоизлияний в головной мозг. Вместе с тем, несмотря на обширный материал по черепно-мозговой травме [12, 34], до сих пор имеет место неоднозначность суждений о генезе внутричерепных кровоизлияний у судебно-медицинских экспертов при одинаковых исходных данных. Быстрота наступления скоропостижной смерти и нестандартность происшествий вынуждают органы суда и следствия ставить перед экспертами вопросы, на которые не всегда удается дать объективный ответ, что особенно актуально в случаях смерти лиц молодого возраста [35, 36]. Ряд авторов [33] на примерах из практики предупреждают о возможной переоценке роли травмы в генезе внутричерепных кровоизлияний при наличии заболеваний (в частности, гипертонической болезни), которые могут сопровождаться указанным осложнением. Однако в литературе [36] все чаще встречаются данные о том, что черепно-мозговая травма может провоцировать острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), а также о том, что травма и инсульт могут сосуществовать и предрасполагать друг к другу. В последние годы достигнуты определенные успехи в установлении причин развития геморрагического инсульта. Но в то же время единого алгоритма, учитывающего весь комплекс патоморфологических изменений в головном мозге, не разработано.

В судебно-медицинской литературе [37, 38] последних лет просматривается увеличение числа публикаций по различным вопросам сердечной внезапной смерти. Это, очевидно, обусловлено прогрессирующим ростом числа случаев скоропостижной смерти в структуре ненасильственной и общей смертности в связи с новыми социальными условиями нашей страны [9]. Однако отсутствуют статистические данные о скоропостижной смерти от ОНМК.

Имеются также единичные публикации о скоропостижной смерти от цереброваскулярной болезни как осложнения гипертонической болезни и атеросклероза [9], о состоянии артериальной сети головного мозга при скоропостижной смерти, об опухолях мозга как причине скоропостижной смерти, посвященные судебно-медицинским аспектам локализации, морфологии и выраженности субарахноидальных кровоизлияний при разрыве аневризм сосудов головного мозга, сосудистых пороках развития (мальформации) головного мозга и т.д. [35]. Но такие работы немногочисленны и касаются лишь отдельных аспектов проблемы. Так, не освещены вопросы этиологии, пато- и танатогенеза ОНМК в судебно-медицинских аспектах скоропостижной смерти. Наряду со схемой танатогенеза при внезапной сердечной смерти [6], представляется актуальной разработка схемы танатогенеза при скоропостижной смерти от инсульта. Эти вопросы остаются актуальными и требуют дальнейшего изучения.

Помимо этого, судебно-медицинская экспертиза эпилепсии по-прежнему представляет большой практический интерес и, к сожалению, немалые затруднения в повседневной неврологической практике. Скоропостижная смерть больных эпилепсией не является редким событием в медицинской практике, составляя 1—1,5% всех случаев ненасильственной смерти. Так же, как и клиницисты, судебные медики нередко опираются на клинику и данные анамнеза.

Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, в 46,5% случаев выявляется расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов [39]. В судебно-медицинском отношении заслуживают внимания и подлежат изучению также случаи несовпадения диагнозов, врачебных ошибок при диагностике и терапии заболеваний центральной нервной системы. Поэтому судебно-медицинские эксперты могут оказать определенную помощь учреждениям здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению и профилактике некоторых заболеваний и смерти от них, проведя соответствующий анализ и предоставив рекомендации [2, 40].

Сотрудники судебно-медицинских бюро обязаны доводить до сведения органов здравоохранения случаи расхождений клинических и судебно-медицинских диагнозов, сообщать о дефектах лечебной помощи, а также принимать участие в проведении клинико-патологоанатомических конференций при анализе таких случаев, изучать материалы по скоропостижной смерти, травматизму и др. и представлять органам здравоохранения свои предложения по их профилактике [41—43]. Несомненно, для правильного установления причины смерти и объективного анализа танатогенеза требуется методически грамотное проведение исследования трупа и всего спектра лабораторных исследований, при которых зачастую даже в очевидных случаях смерти пациентов в больнице выявляются различные несоответствия между клиническим и секционным диагнозами [44]. Кроме того, для этого необходимо тщательное изучение медицинской документации в случае смерти больного в ЛПУ или внезапной смерти человека, состоящего на учете в поликлиническом учреждении, и даже сбор информации от родственников или близких умершего о состоянии и жалобах, предшествовавших наступлению смерти [40].

Кафедра патологической анатомии ГБОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия" Минздрава РФ

Диагноз и причины смерти при сахарном диабете

Журнал: Архив патологии. 2012;74(6): 51‑54

Коваленко В.Л., Подобед О.В. Диагноз и причины смерти при сахарном диабете. Архив патологии. 2012;74(6):51‑54.
Kovalenko VL, Podobed OV. Diagnosis and causes of death in diabetes mellitus. Arkhiv Patologii. 2012;74(6):51‑54. (In Russ.).

Кафедра патологической анатомии ГБОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия" Минздрава РФ

При пандемическом распространении сахарного диабета отсутствует унифицированный подход к оформлению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов при летальных исходах, обусловленных ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной болезнью и некоторыми другими сосудистыми катастрофами. Острые и хронические формы ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни, а также острые и хронические ишемические поражения в других сосудистых бассейнах, приводящие к смерти при сахарном диабете, следует оценивать как его осложнения. Сахарный диабет при этом является первоначальной причиной смерти.

Кафедра патологической анатомии ГБОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия" Минздрава РФ

СД опасен развитием осложнений, спектр которых достаточно широк. Традиционно все специфические осложнения заболевания разделяются на острые (диабетические комы) и хронические (системные микро- и макрососудистые осложнения — ретинопатия, нефропатия, нейропатия, остеоартропатия, синдром диабетической стопы и диабетическая гангрена нижних конечностей). Данный перечень нельзя считать полным, поскольку самой частой причиной смерти больных СД является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2]. Так, 65—80% пациентов, страдающих СД 2-го типа, умирают вследствие сердечно-сосудистых катастроф. Смертность от ИБС в данной группе в 3—4 раза выше, чем у лиц, не имеющих СД [1, 3].

В условиях пандемического распространения СД большое значение приобретает не только своевременная прижизненная диагностика страдания и его грозных осложнений, но и формирование у врачей разных специальностей унифицированного подхода к оформлению диагноза при смерти от СД с целью повышения их квалификации и качества организации лечебно-диагностического процесса, а также для обеспечения достоверной информацией органов государственной медицинской статистики.

В настоящее время СД оценивают как первоначальную причину смерти (ППС) при летальном исходе, связанном с диабетической комой, диабетической гангреной нижних конечностей или хронической почечной недостаточностью. Однако в разных российских медицинских школах отсутствует единый подход к оформлению диагноза при смерти больного СД от ИБС, цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и некоторых других, обусловленных макроангиопатиями, осложнений. На протяжении последних 10 лет предлагалось формулировать его в виде комбинированного основного заболевания, в котором ИБС и другие сосудистые катастрофы выступали в роли основного заболевания ППС [4, 5], а СД являлся фоновым для нозологических единиц из групп ИБС, ЦВБ, ишемических заболеваний кишечника и др. [6].

В 1995 г. Всемирной организацией здравоохранения рекомендовано оценивать инфаркт миокарда и другие острые формы ИБС, а также ЦВБ как осложнения СД: «Острые и терминальные болезни системы кровообращения, указанные как следствие. СД. следует рассматривать как возможный последовательный ряд событий в части I свидетельства. Острыми или терминальными болезнями системы кровообращения считаются:

I21—I22 — Острый инфаркт миокарда

I24 — Другие формы острой ишемической болезни сердца

I26 — Легочная эмболия

I30 — Острый перикардит

I33 — Острый и подострый эндокардит

I40 — Острый миокардит

I44 — Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса

I45 — Другие нарушения проводимости

I46 — Остановка сердца

I47 — Пароксизмальная тахикардия

I48 — Фибрилляция и трепетание предсердий

I49 — Другие нарушения сердечного ритма

I50 — Сердечная недостаточность

I51.8 — Другие неточно обозначенные болезни сердца

Такой подход в первую очередь противоречит МКБ-10, поскольку приведенный в ней список острых и терминальных состояний, оцениваемых как осложнения СД, представляет собой перечень заболеваний и синдромов, приводящих к смерти не только при острых, но и хронических формах ИБС (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма сердца), а также ЦВБ (хроническая церебральная ишемия). Именно поэтому в качестве осложнений СД следует рассматривать не только острые, но и хронические варианты ИБС и ЦВБ.

Не вызывает сомнений генерализованный характер атеросклеротического процесса. Аорта и мезентериальные артерии, не являясь исключением, закономерно подвергаются атеросклеротическим изменениям при СД, что становится причиной развития как острых катастроф (разрыв атеросклеротической аневризмы аорты, синдром Лериша, гангрена кишечника), так и тяжелых хронических поражений ишемического характера (хронический ишемический колит). К сожалению, в опубликованных в настоящее время методических рекомендациях и инструкциях не нашел отражения вопрос о месте этих летальных состояний в структурных рубриках заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Мы придерживаемся точки зрения, согласно которой при соблюдении законов логики необходимо сохранить единообразие трактовок и во всех случаях смерти от обусловленных макроангиопатиями осложнений оценивать именно СД как ППС.

Примеры формулирования патологоанатомического диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти при СД.

Пример 1. Больная В., 64 года, страдала СД 2-го типа 17 лет. Артериальная гипертензия более 10 лет, артериальное давление (АД) — до 180/100 мм рт.ст. В течение 1 нед ежедневно беспокоили давящие боли за грудиной длительностью до 10—15 мин, купировавшиеся приемом нитроглицерина. Доставлена машиной скорой медицинской помощи в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, длительностью более 30 мин, не купирующиеся нитроглицерином. Состояние тяжелое. АД 80/40 мм рт.ст. На электрокардиограмме (ЭКГ) — признаки острого Q-инфаркта миокарда в области верхушки и боковой стенки левого желудочка. Смерть наступила при явлениях кардиогенного шока.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: (Е11.7) СД 2-го типа: склероз и липоматоз поджелудочной железы, неравномерная атрофия островкового аппарата; концентрация глюкозы плазмы крови при случайном определении 12,0 ммоль/л; диабетический интракапиллярный гломерулосклероз, артериальная гипертензия (гипертрофия миокарда левого желудочка: масса сердца 420 г, АД до 180/100 мм рт.ст.); атеросклероз аорты IV стадии, 3-й степени; атеросклероз коронарных артерий IV стадии, 5-й степени с тромбозом передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

Осложнения: (I21.0) острый трансмуральный инфаркт миокарда в области верхушки и боковой стенки левого желудочка, стадия некроза, объем поражения 48%. (R57.0) Кардиогенный шок.

Непосредственная причина смерти (НПС): кардиогенный шок.

Заполнение пункта 19 в медицинском свидетельстве о смерти:

I. а) Кардиогенный шок (10 ч, R57.0)

б) Острый инфаркт миокарда в области верхушки и боковой стенки левого желудочка (2 сут, I21.0)

в) Сахарный диабет 2-го типа с множественными осложнениями (17 лет, Е11.7)

Пример 2. Больной У., 44 года, страдал СД 1-го типа

24 года. На протяжении последних 3 лет артериальная гипертензия (АД 60/100-220/120 мм рт.ст.). В течение года регистрировались признаки диабетической нефропатии (повышение уровня мочевины крови до 22 ммоль/л, креатинина — до 322—340 мкмоль/л). На фоне подъема АД появились тошнота, рвота, спутанность сознания, слабость в правой руке и ноге. Госпитализирован в неврологическое отделение в состоянии средней тяжести. В неврологическом статусе правосторонняя гемиплегия. Диагностирован инфаркт головного мозга в бассейне левой среднемозговой артерии. Смерть наступила при нарастающем отеке головного мозга.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: (Е10.7) СД 1-го типа: атрофия островкового аппарата поджелудочной железы; концентрация глюкозы плазмы крови натощак 7,5 ммоль/л, HbAl — 7,0%; диабетический интракапиллярный гломерулосклероз, артериальная гипертензия (АД до 220/120 мм рт.ст., гипертрофия миокарда левого желудочка, масса сердца 450 г); атеросклероз аорты и коронарных артерий III стадии, 5-й степени; стенозирующий атеросклероз церебральных артерий IV стадии, 5-й степени.

Осложнения: (I63.5) ишемический инфаркт головного мозга в области левых подкорковых ядер, стадия некроза. (G93.6) Отек головного мозга.

НПС: ишемический инфаркт головного мозга.

Заполнение пункта 19 в медицинском свидетельстве о смерти:

I. а) Ишемический инфаркт головного мозга (1 сут 16 ч, I63.5)

б) Сахарный диабет 1-го типа с множественными осложнениями (24 года, Е10.7)

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: (Е10.7) СД 1-го типа: атрофия островкового аппарата поджелудочной железы; концентрация глюкозы плазмы крови натощак 7,8 ммоль/л, HbAl — 7%; диабетический интракапиллярный гломерулосклероз; диабетическая ретинопатия, пролиферативная форма; жировой гепатоз; атеросклероз аорты IV стадии, 3-й степени, церебральных артерий II стадии, 4-й степени; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий IV стадии, 5-й степени.

НПС: фибрилляция желудочков.

Заполнение пункта 19 в медицинском свидетельстве о смерти:

I. а) Фибрилляция желудочков (35 мин, I49.0)

б) Постинфарктный кардиосклероз (5 лет, I25.8)

в) Сахарный диабет 1-го типа с множественными осложнениями (20 лет, Е10.7)

Пример 4. Больная У., 64 года. В анамнезе СД 2-го типа около 11 лет. На протяжении 2 сут беспокоила боль в животе, интенсивность которых нарастала. В экстренном порядке госпитализирована в хирургическое отделение, где при обследовании выявлены признаки перитонита, диагностирована гангрена кишечника. Произведена операция — субтотальная резекция тонкой кишки. В послеоперационном периоде состояние тяжелое. Смерть наступила на 4-е сутки после операции при нарастающих явлениях перитонита, полиорганной недостаточности.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: (Е11.7) СД 2-го типа: склероз и липоматоз поджелудочной железы, очаговая атрофия островков Лангерганса; концентрация глюкозы плазмы крови натощак 8,8 ммоль/л; диабетический интракапиллярный гломерулосклероз; жировой гепатоз; атеросклероз аорты IV стадии, 5-й степени; мезентериальных артерий IV стадии, 4-й степени с тромбозом верхней брыжеечной артерии.

Осложнения: (К55.0) гангрена тонкого кишечника, операция: субтотальная резекция тонкого кишечника. (К65.0) Острый разлитой фибринозно-гнойный перитонит. (К76.7) Полиорганная недостаточность.

Заполнение пункта 19 в медицинском свидетельстве о смерти:

I. а) Острый фибринозно-гнойный перитонит (5 сут, К65.0)

б) Гангрена тонкого кишечника (6 суток, К55.0)

в) Сахарный диабет 2-го типа с множественными осложнениями (11 лет, Е11.7)

В современных условиях, когда в лечебно-диагностическом процессе при СД принимают участие врачи разных специальностей (врачи общей практики, эндокринологи/диабетологи, терапевты, кардиологи, неврологи, хирурги, патоморфологи), создание единого подхода к оформлению диагноза послужит унификации врачебного мышления и позволит гарантировать достоверность статистической информации, что необходимо для осуществления мероприятий, направленных на снижение заболеваемости СД и смертности от управляемых причин.

[*] Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. С. 75.

Несмотря на резкое снижение числа инфекционных заболеваний и полную ликвидацию многих из них в нашей стране, они все же стоят на втором месте в качестве причины скоропостижной смерти (2—4 % от всех случаев). Чаще всего к быстрой смерти приводит грипп.

Постановка диагноза инфекционного заболевания требует от эксперта соблюдения специальных правил вскрытия и уборки трупа, а также предупреждения родственников о порядке захоронения.

При смерти от особо опасных инфекций (чума, натуральная оспа, сибирская язва, холера, сап) вскрытие производится в специальных противочумных костюмах. Желательно присутствие на. вскрытии врача-специалиста по особо опасным инфекциям. Во время вскрытия извлекать органы из трупа не рекомендуется, они осматриваются и разрезаются на месте, что дает возможность меньше загрязнять секционную кровью и другими жидкостями трупа.

Труп лица, умершего от особо опасного инфекционного заболевания, родственникам не выдается. Порядок захоронения в таких случаях регламентирован специальными правилами.

Все лица, находившиеся в секционной, и участники команды по погребению после окончания работы проходят полную санитарную обработку с дезинфекцией одежды и обуви, а затем изолируются на срок инкубационного периода установленного заболевания.

Трупы лиц, умерших от острозаразных болезней (дифтерия, скарлатина, дизентерия, брюшной тиф и др.), выдаются для погребения в наглухо заколоченном гробу. На дно гроба и на труп насыпаются дезинфицирующие вещества (хлорная известь и др.).

Лица, производящие захоронение, должны быть предупреждены об уголовной ответственности за распространение заразных болезней. Они должны доставить труп в заколоченном гробу непосредственно к месту захоронения, без заезда домой или в другие места. После вскрытия и отправки трупа на захоронение производится дезинфекция инструментов, секционной и всех подсобных помещений морга. Врач и санитар, производившие вскрытие, проходят санитарную обработку.

Секционная диагностика гриппа основывается на установлении характерных изменений в дыхательных путях. Почти во всех случаях удается обнаружить гиперемию и набухание слизистой оболочки верхних дыхательных путей, кровоизлияния в слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. Постоянно отмечаются резкое полнокровие легких, кровоизлияния, выпотевание отечной жидкости в просвет альвеол и бронхов — геморрагический токсический отек. Отмечаются также выраженный отек и полнокровие головного мозга и его оболочек. При гистологическом исследовании выявляются резкое полнокровие капиллярной сети мозга, эритроцитарные тромбы, периваскулярный отек и дистрофические изменения клеток коры и подкорковых узлов.

Нередкой находкой при вскрытии трупа лица, умершего от гриппа, особенно после 5—6-го дня от начала заболевания, является пневмония. Гриппозное воспаление легких, обычно вируснобактериальной (чаще стафилококковой) этиологии, носит геморрагический характер. На разрезе определяется пестрота легких: геморрагические участки чередуются с воспалительными и некротическими, причем участки воспаления имеют разную степень давности. Почти постоянно встречается гнойно-геморрагический и некротический трахеит. Среди других осложнений гриппа могут иметь место плевриты, перикардиты, менингиты и энцефалиты.

Для уточнения диагноза обязательно следует взять на гистологическое исследование кусочки из различных отделов дыхательных путей и головного мозга, а также мазки и отпечатки на предметные стекла со слизистой оболочки носа, гортани, трахеи и бронхов. Материал для вирусологического исследования изымается стерильным инструментом в стерильную посуду (кусочки из разных отделов легких, бронхов, трахеи из области бифуркации, кровь из полостей сердца). Наибольшей диагностической ценностью обладает метод иммунофлюоресцентного анализа, при котором вирусные антигены выявляются в 85—90 % случаев.

Другие инфекционные заболевания (скарлатина, дифтерия, малярия, эпидемический гепатит и др.) редко встречаются в практике СМЭ, так как благодаря успехам советского здравоохранения многие из них полностью или почти полностью ликвидированы.

Читайте также: