Случай дифтерии в европе

Обновлено: 19.04.2024

Дифтерия - инфекция, которую относительно легко предотвратить – продемонстрировала устойчивость к ряду антибиотиков, согласно данным международной группы исследователей из Великобритании и Индии.

Дифтерия вызывается бактерией Corynebacterium diphtheriae и распространяется при кашле, чихании или тесном контакте с инфицированным человеком. Рост числа зараженных дифтерией людей может привести к тому, что данное заболевание снова станет серьезной угрозой для здравоохранения во всем мире. В Великобритании и других странах с высоким уровнем доходов населения проводится массовая вакцинация детей от инфекции. Однако в странах с низким и средним уровнем доходов населения отмечается снижение приверженности к вакцинации, что может вызывать вспышки дифтерии.

В рамках научной работы были проанализированы геномы 61 бактерии, изолированной от пациентов. Объединив их с 441 общедоступным геномом, исследователи смогли построить филогенетическое дерево, чтобы увидеть, как распространяется инфекция. Они также использовали эту информацию для оценки наличия генов устойчивости к противомикробным препаратам и вариабельности строения токсина дифтерийной палочки.

В результате было обнаружено генетическое сходство бактерий, изолированных на разных континентах, чаще всего в Азии и Европе. Это указывает на то, что C. diphtheriae появилась в человеческой популяции как минимум более века назад, распространившись по земному шару по мере миграции популяций.

Основным компонентом C. diphtheriae, вызывающим заболевание, является токсин, состав которого определяется соответствующим геном. Именно на этот компонент нацелены вакцины. В общей сложности исследователи обнаружили 18 различных вариантов указанного гена, некоторые из которых могли в значительной степени изменять структуру токсина.

В терапия дифтерии возможно применение нескольких классов антибиотиков. Сообщалось о развитии резистентности C. diphtheriae к некоторым из них, однако ее степень остается в значительной степени неизвестной. В процессе поиска генов, ответственных за развитие резистентности к противомикробным препаратам, исследователи обнаружили, что их количество увеличивается в среднем каждое десятилетие. Геномы бактерий, выделенных за 2010-2019 гг., обнаружили самое высокое количество генов антибиотикорезистентности в своем составе, в среднем почти в четыре раза больше, чем в предыдущие годы.

Исследователи подчеркивают, что геном C. diphtheriae сложен и разнообразен. Понимание механизмов распространения дифтерии крайне важно. Секвенирование генома в рамках исследования предоставило высокоточный инструмент для наблюдения за этим в режиме реального времени, что важно для своевременного предотвращения вспышки заболевания.

Дифтерия — это токсикоинфекция, возбудитель которой бактерия (Corynebacterium diphtheriae), продуцирующая токсин, поражающий ткани на месте инфицирования. Токсин вызывает проблемы с дыханием, вызывая воспаления слизистой оболочки носа и горла, поражает сердце, нервную систему и почки.

Заболеваемость

За 2018 г. на территории Российской Федерации было зафиксировано 3 случая заболевания дифтерией легкой формы, а также выявлены 3 случая бактерионосительства.

Возбудитель

Возбудитель дифтерии - коринебактерия дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), продуцирующая дифтерийный токсин.

Бактерии способны длительно сохраняться в окружающей среде (в пыли - 5 недель, на одежде и других предметах - до 15 суток, в воде и молоке от 6 до 20 суток, в сухой дифтерийной пелёнке до 7 недель).

Источник инфекции

Заболевший любой формой дифтерии и носитель токсигенных C. diphtheriae.

Пути передачи

Воздушно-капельный (при чихании, кашле, в разговоре), воздушно-пылевой (через загрязнённые коринебактериями поверхности).

Группы риска

Наиболее тяжело дифтерия протекает у детей младшего возраста, а также у взрослых старше 30 лет.

Инкубационный период

С момента заражения до появления первых симптомов обычно проходит от нескольких часов до 7-10 суток, чаще 2-5 суток.

Период заразности

Носители бактерии могут быть источниками инфекции более 1 месяца (носители представляют основную опасность для окружающих).

Клиника

Дифтерия характеризуется следующими симптомами:

- интоксикация (лихорадка, утомляемость, общая слабость),

- боль в горле при глотании,

- отечность миндалин с характерным налетом (поражённая ткань образует серые пленки),

- осиплость голоса, сухой кашель, затруднённое дыхание,

- выделения из носа,

Чем опасно заболевание

При попадании токсина в кровоток, возникают осложнения, опасные для жизни -поражение сердца, почек и нервной системы (риск паралича дыхательной мускулатуры). Летальные исходы чаще наблюдаются среди детей.

Диагностика

Диагноз дифтерии устанавливается на основании клинических данных, эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторного исследования.

Лечение

Заболевшие дифтерией или носители подлежат обязательной госпитализации.

Лечение заключается во введении антитоксической противодифтерийной сыворотки, а также антибактериального препарата. В ряде случаев прибегают к использованию глюкокортикоидов.

Профилактика

Основная мера профилактики - вакцинация, проводимая в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

Схема вакцинации

В состав вакцины входит дифтерийный анатоксин, вводимый вместе со столбнячным анатоксином (АДС, АДС-м) или в виде комплексной вакцины.

Вакцинация проводится по схеме 3 - 4,5 - 6 месяцев. Первая ревакцинация проводится в 18 месяцев, вторая - в 6-7 лет, третья - в 14 лет. И далее каждые 10 лет. Начиная со второй, ревакцинация проводится анатоксинами с уменьшенным содержанием антигенов.

Вакцинация против дифтерии по эпидемическим показаниям проводится контактным лицам из очагов заболевания, не болевшим, не привитым и не имеющим сведений о профилактических прививках против дифтерии.

Противопоказания к вакцинации

- прогрессирующие заболевания нервной системы,

- афебрильные судороги в анамнезе.

Реакция на введение вакцины

В некоторых случаях в первые дни после вакцинации возможно кратковременное повышение температуры, а также боли, покраснение в месте инъекции.

Неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика заключается в раннем выявлении и изоляции заболевшего, исключении контактов с заболевшими, а также в соблюдении правил личной гигиены.

Пораженный инфекцией человек чувствует, что ему не хватает воздуха, теряет покой и сон. Кожа бледнеет, проявляется синюшность, учащается пульс, поднимается артериальное давление. Спустя некоторое время, если ничего не предпринять, возникает заторможенность, судороги, резкое понижение давления. Такие симптомы говорят о том, что дело плохо, и пациент нуждается в экстренной помощи.

Шестилетний мальчик из Каталонии, по решению родителей никогда не прививавшийся, стал первым за 28 лет испанцем, заболевшем дифтерией. До смертельного исхода дело не дошло, но ребенок остается в кр.

В итоге Булгаков спас свою юную пациентку – провел трахеотомию, хоть на тот момент и не имел никакого практического опыта в подобных операциях, а дифтерийные палочки стали героями русской классики. К счастью, сегодняшним коллегам Михаила Афанасьевича очень редко приходится сталкиваться с такими симптомами. В основном – благодаря вакцинации.

Экзотоксин, который вырабатывают дифтерийные палочки, кодируется геном под названием tox. Но этот ген – не их собственный. Его внедряют в хромосому бактерий особые коринебактериофаги. Для человека опасны только зараженные фагами микроорганизмы, а незараженные инфекцию не вызывают (за очень редкими исключениями).

Дифтерийный экзотоксин поступает в кровь и поражает разные ткани. Он связывается с рецепторами на поверхности клетки и вызывает ряд эффектов, которые в конечном счете приводят к ее гибели. Этот токсин очень мощный – его можно смело поставить в один ряд со столбнячным и ботулиническим. Смертельная доза для людей, обезьян и других чувствительных к инфекции животных составляет всего 100–150 нг/кг. Во время болезни в первую очередь страдает сердце, почки и надпочечники, а также нервные узлы.

Во-вторых, дифтерийные палочки сами синтезируют некоторые агрессивные вещества: гиалуронидазу, нейраминидазу, корд-фактор. Кроме того, важную роль в развитии инфекции играет способность бактерий колонизировать слизистую оболочку носа и глотки.

Прививка, но не против бактерии

Помимо этого, предприятие холдинга Ростеха выпускает вакцины АКДС-М, АДС-М, АД-М. Эти препараты содержат меньше антигенов и подходят для людей с предрасположенностью к аллергии, но и защиту дают более слабую. Сегодня компания планирует организовать новое производство АКДС-препаратов с бесклеточным коклюшным компонентом, а также создать базу для сведения отечественных 5- и 6-компонентных АКДС-вакцин на базе своего завода в Перми.

В России комплексная вакцинация от дифтерии, столбняка и коклюша входит в Национальный календарь профилактических прививок. Первую вакцинацию проводят в возрасте трех месяцев, вторую – в 4,5 месяца, третью – в шесть. В 18 месяцев проводится первая ревакцинация против дифтерии и столбняка, в 6–7 лет – вторая, в 14 лет – третья, и затем каждые 10 лет.

Злокачественными бывают не только опухоли

Как уже было отмечено выше, дифтерия может протекать по-разному. Иногда встречается токсическая форма. Ее диагностируют, когда у больного отекают ткани ротоглотки и подкожной клетчатки в области шеи. Но не это главные симптомы – основная опасность кроется в нарушении работы внутренних органов. В свою очередь, токсическая форма дифтерии бывает разной степени тяжести, и в зависимости от этого ее делят на несколько типов. Самыми тяжелыми считаются две злокачественные формы.

Гипертоксическая – такая дифтерия протекает молниеносно. Состояние больного резко ухудшается, у него сильно повышается температура тела. Возникает многократная рвота, бред, судороги. В течение 2–3 дней развиваются опасные нарушения в системе кровообращения, инфекционно-токсический шок, перестают нормально работать внутренние органы (полиорганная недостаточность).

Это результат действия токсина и ответной воспалительной реакции со стороны организма. Если бы Михаилу Афанасьевичу Булгакову пришлось столкнуться с таким случаем, то он вряд ли смог помочь своей первой пациентке. Даже при современном уровне развития медицины смертность от всех тяжелых форм дифтерии составляет до 70 процентов.

Геморрагическая форма развивается медленнее. На фоне токсической дифтерии появляются признаки нарушения свертывания крови: налеты на слизистых оболочках пропитываются кровью, появляются кровоизлияния, возникает риск кровотечений. При этом в общем анализе крови снижается уровень тромбоцитов.

Конечно же, дифтерия далеко не всегда протекает в таких тяжелых формах. Прогноз зачастую благоприятный – при условии, что своевременно начато лечение. Антибиотики против токсина не помогают. Инфекцию лечат с помощью противодифтерийной сыворотки (дифтерийного антитоксина), которая содержит антитела, нейтрализующие экзотоксин.

Но ее нужно вводить как можно раньше, пока еще токсин находится в крови. Если прошло слишком много времени, то лечение будет неэффективным, а иногда может и навредить. Вывод простой: рисковать не стоит – лучше предотвратить потенциально опасную болезнь с помощью вакцинации.

Инфекция, о которой пока еще рано забывать

Дифтерийный анатоксин был впервые синтезирован французским ветеринаром из Института Пастера Гастоном Рамоном в 1923 году. Он обработал токсин формальдегидом и заметил, что молекулы инактивировались – потеряли способность прикрепляться к клеткам и убивать их. Однако, иммунная реакция на инактивированный токсин все же развивалась. Так появилась простая и эффективная вакцина. Настолько, что до настоящего времени способ ее производства практически не изменился.

Вскоре врачи взяли на вооружение дифтерийный анатоксин и начали прививать людей. Ррезультат не заставил себя долго ждать. Так, в США до 1920 года ежегодно регистрировалось 200 тысяч новых случаев заболевания, а после введения массовой вакцинации этот показатель сократился всего до одной тысячи. И это притом, что эпидемия дифтерии 1920-х годов уносила от 13 до 15 тысяч жизней ежегодно.

Смертность среди заболевших детей и людей старше 40 лет составляла 20 процентов, среди людей среднего возраста – 5–10 процентов. После массовой вакцинации смертность от дифтерии в США снизилась с 100–200 до 0,001 случая на 100 000 населения. В 1974 году Всемирная организация здравоохранения запустила глобальную программу иммунизации от дифтерии, и с тех пор эпидемии этой болезни стали редкостью.

Каждый год медики обнаруживают новые эпидемические штаммы гриппа, иммунологи разрабатывают для них новые вакцины, а ответственные граждане проходят вакцинацию. Лишь затем, чтобы на следующий год по.

Работа посвящена необходимости принятия новой российской классификации дифтерии с учетом обобщенного опыта последней эпидемии дифтерии в России и приведения классификации в соответствие с современными представлениями о дифтерийной инфекции.

The paper is concentrated on the necessity of accepting a new Russian classification of diphtherias considering generalized experience of the latest diphtherial epidemic in Russia and bringing the classification in conformity to modern concepts of diphtherial infection.

Дифтерийная инфекция (ДИ) отличается клиническим многообразием от бессимптомного течения (бактерионосительство) до очень тяжелых форм [1–6].

Актуальность проблемы заключается в постоянной циркуляции штаммов в окружающей человека среде. Классическая дифтерия, вызванная C. diphtheria (КБД), ранее рассматривалась как исключительно антропонозная инфекция. Существование естественного резервуара ДИ проявляется клиническими случаями заболевания повсеместно и наличием эндемичных очагов высокой заболеваемости в Африке к югу от Сахары, в Индии и Индонезии. В 2013 г. дифтерия привела к гибели 3300 человек.

До сих пор остается открытым вопрос о наличии связи между массовым одномоментным выводом советских войск в 1990 г. из эндемичного по ДИ Афганистана и началом эпидемии дифтерии в 90-х годов в России и в республиках СССР. По оценкам Красного Креста в СССР в 1991 г. было 2000 случаев заболевания дифтерией, а в 1998 г. эти цифры выросли в 100 (!) раз и число смертельных исходов превысило 6000 [6, 8–11].

Это не дает повода успокоиться, так как наблюдается постоянная трансформация циркулирующих штаммов с изменением степени их патогенности, с одной стороны [12–14].

С другой стороны, родственная по микробиологическим характеристикам C. ulcerans, постоянно циркулирующая в окружающей среде, вызывает сходное по клинике с классической дифтерией заболевание. Описаны случаи экссудативного фарингита и острых респираторных заболеваний, вызванных Corynebacteruium pseudodiphtheria, Nondiphtheriae Corynebacterium species и нетоксигенными штаммами КБД. Клинические проявления заболеваний, вызванных указанной выше группой возбудителей, могут быть различными: поражения кожи, клапанов сердца, урогенитального тракта, верхних и нижних дыхательных путей [15–20].

В настоящее время заболевания, вызванные различными патогенными коринебактериями, постоянно регистрируются среди животных, находящихся рядом с человеком (зоопарки, фермы, охотоведческие хозяйства) с подтвержденной передачей возбудителя от больного животного к человеку [24–32].

Полученные материалы заставляют ученых пересмотреть точку зрения на дифтерию как на исключительно антропонозное заболевание, особенно после того, как Bonnet и Begg (1999) доказали возможность передачи инфекции от животного к человеку.

Эпидемические подъемы дифтерии в мире регистрируются в среднем каждые 25 лет. Хронологическое описание цикличности эпидемий ДИ внутри и за пределами Российской Федерации подробно представлено в монографиях Л. А. Фаворовой с соавт. (1988) и Н. М. Беляевой с соавт. (1996, переизд. 2012) [1–2].

С момента последней эпидемии 90-х годов XX века врачи утратили бдительность в отношении дифтерийной инфекции, не соблюдается требование обязательного исследования мазков из ротоглотки на наличие C. diphtheria при всех случаях лакунарной ангины [12–13, 35].

Последняя эпидемия дифтерии (90-х годов XX века) побудила международное сообщество к созданию в 2000 г. межгосударственного комитета по изучению ДИ в Европе и к принятию новой международной классификации дифтерийной инфекции, которая приводится ниже [2, 8, 10].

Предложенная классификация Н. Бегга удобна, так как позволяет вести эпидемиологический учет клинических форм дифтерии исходя из локализации первичного очага инфекции. Существенным недостатком международной классификации является полное отсутствие в ней упоминания о специфических дифтерийных поражениях внутренних органов (табл. 1).

Хотя кроме классификации ВОЗ существует еще и МКБ-10, в России врачи продолжают пользоваться классификацией дифтерии, сформулированной профессором С. Н. Розановым еще в 1949 г. (!) (табл. 2).

Даже в скорректированном виде эта классификация сохранила устаревшие нозологические формы — субтоксическая, токсическая (I, II и III степеней) и гипертоксическая дифтерия, тогда как многочисленными работами было доказано, что дифтерийный токсин обнаруживается в крови при любых вариантах, включая субклиническое течение болезни (рис. 1) [2].

Тогда как при дифтерии гортани рыхлый, тестоватой консистенции отек над областью подчелюстных лимфоузлов и на шее может отсутствовать. При дифтерийном крупе отсутствие наружного отека ПКШ часто приводит к диагностическим ошибкам [2]. Аналогичная ситуация имеет место при дифтерии половых органов с развитием выраженного отека половых органов, распространяющегося по наружной поверхности бедер [3].

Таким образом, существующая классификация специфический дифтерийный отек рассматривает как патогномоничный критерий тяжести дифтерии только при респираторном пути инфицирования и не учитывает других клинических вариантов (табл. 2).

В 1996 г. Н. М. Беляевой и сотрудниками кафедры инфекционных болезней РМАПО была предложена российская классификация ДИ, которая предполагала принципиальную замену устаревшей классификации 50-х годов XX века (табл. 3) [2].

Предложенная классификация была более удачной, так как авторы впервые указали в ней, что специфическое поражение сердца, нервной системы и почек, развивающееся при дифтерии, является не осложнениями (!), а ведущими синдромами заболевания (табл. 3).

Слабым звеном существующей классификации остается привязка дозы противодифтерийной сыворотки к форме болезни (к степени отека ПКШ, а не к тяжести состояния больного), что приводило к рассогласованному назначению лечебных доз ПДС. В России в последнюю эпидемию дифтерии курсовые дозы сыворотки колебались в интервале от 100 тысяч единиц до нескольких миллионов (!) [2, 11].

Нами была установлена взаимосвязь между сывороточной болезнью и острым поражением почек (r = 0,229; р = 0,002). Риск развития острого поражения почек на фоне сывороточной болезни у больных дифтерией был выше в 3,6 раза.

Как демонстрирует следующий рисунок, у больных дифтерией без поражения почек средняя курсовая доза ПДС была 142 ± 41 тыс. МЕ, а у больных с поражением почек она была выше в 2 раза — 333,4 ± 20,8 тыс. МЕ (рис. 4).

Сывороточная болезнь не влияла статистически значимо на летальность (r = 0,151; р = 0,15), но усугубляла почечную патологию (рис. 4, 5).

Поэтому при старте сывороточной терапии целесообразно руководствоваться принципом оптимально достаточной дозы ПДС исходя из тяжести состояния больного, а наличие отека ПКШ — вспомогательный инструмент диагностики генерализованной (токсической) дифтерии и определения стартовой дозы ПДС.

Специфические органные поражения как клинические признаки генерализации инфекционного процесса были описаны многими авторами [1–4].

С нашей точки зрения, комбинированную дифтерию, дифтерию носа и дифтерию половых органов правильнее обозначать отдельными кодами, так как анатомическая локализация и площадь дифтерийных пленок влияют на тяжесть заболевания [1–6].

Степень тяжести дифтерии следует определять по совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных данных исходя из:

1) определения числа анатомических областей, вовлеченных в инфекционный процесс (с оценкой размеров фибриновой пленки);
2) обнаружения специфического дифтерийного отека подкожной клетчатки и окружающих тканей в области первичного очага инфицирования;
3) результатов лабораторного исследования на обнаружение возбудителя дифтерии и уровень ДТ-токсинемии;
4) клинической картины поражения органов-мишеней.

Для предварительного диагноза дифтерии и начала сывороточной терапии достаточно первого и второго пунктов.

Окончательный диагноз дифтерии устанавливают по результатам динамического наблюдения с учетом лечебного эффекта введенной ПДС, результатам бактериологического и инструментального исследования (ларингоскопия и др.) и клинической картины поражений органов-мишеней.

Ниже предлагаются варианты формулировки клинического диагноза (табл. 5):

Локализованная дифтерия носа, легкое течение (КБД gravis tox +).
Генерализованная дифтерия ротоглотки и гортани, тяжелая форма. Стеноз гортани II–III ст. Дифтерийное поражение сердца (миокардит, неполная AV-блокада, НК I). Дифтерийное поражение нервной системы (парез IX–X пары ЧМН). Дифтерийное поражение почек (протеинурия, гематурия). Диагноз установлен клинически (в мазке со слизистой ротоглотки КБД не обнаружена). Осложнения: левосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН I.

Обобщая результаты вышеизложенного материала, можно сделать следующие выводы:

Замена прежней классификации дифтерии на более современный вариант — актуальная задача практического здравоохранения.

Литература

Фаворова Л. А., Астафьева Н. В., Корженкова М. П. Дифтерия. М.: Медицина, 1988. 208 с.
Беляева Н. М., Турьянов М. Х., Царегородцев А. Д. и др. Дифтерия. СПб: Нестор-История, 2012. 254 с.
Ляшенко Ю. И., Финогеев Ю. П., Павлович Д. А. Дифтерия редких локализаций у взрослых // Журнал инфектологии. 2011. Т. 3. № 1. С. 45–52.
Батаева С. Е., Харченко Г. А., Буркин B. C. Токсические формы дифтерии у привитых детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 3. С. 53–55.
Митрофанов А. В., Овчинникова Т. А., Комарова Т. В., Гасилина Е. С. Сочетание субтоксической дифтерии ротоглотки и острой цитомегаловирусной инфекции на фоне персистенции Эпштейна–Барр вируса у ребенка 5 лет (клиническое наблюдение) // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2010. № 4. С. 338–341.

За полным списком литературы обращайтесь в редакцию.

Е. Г. Фокина, кандидат медицинских наук

ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва