Смерть от диабета и туберкулез

Обновлено: 24.04.2024

Формы заболевания

Среди больных сахарным диабетом преобладают вторичные формы туберкулёза — большие инфильтративные формы и фиброзно-кавернозный туберкулёз. Туберкулиновые пробы при этом редко бывают пышными, что соответствует подавленному состоянию иммунных реакций. Наиболее тяжёлое течение туберкулёза отмечают при сахарном диабете, развившемся в детском и юношеском возрасте или после психической травмы, более благоприятное — у лиц пожилого возраста.

Химиотерапия

Начальный этап химиотерапии вновь выявленного больного с сочетанием туберкулёза и сахарного диабета должен проходить в условиях стационара. У пациентов с такой сочетанной патологией чаще встречают побочные реакции на туберкулостатики. Необходимо добиться стабилизации содержания сахара в крови при одновременном применении противодиабетических и противотуберкулёзных препаратов (особенно рифампицина). Срок лечения надо увеличить до 12 месяцев и более. Необходимо тщательно наблюдать за возможными признаками диабетической ангиопатии (контроль состояния сосудов глазного дна, реография конечностей и т. д.), а в случае её появления сразу начинать лечение (продектин, трентал, курантил, димефосфон и др.). При диабетической ретинопатии с особенной осторожностью применяют этамбутол.

Диабетическая нефропатия ограничивает применение аминогликозидов. Полиневропатия, также свойственная диабету, затрудняет терапию изоназидом и циклосерином. При развитии кетоацидоза противопоказано применение рифампицина.

Тяжелее протекает заболевание, возникшее первым, Туберкулёз, к которому присоединился сахарный диабет, характеризуется острым течением, обширностью поражения лёгких, наклонностью к прогрессирующему течению. Сахарный диабет, начавшийся до туберкулёза, отличается более частыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангиопатий. Туберкулёз, развившийся на фоне диабета, характеризуется малыми симптомами, относительно медленней прогрессирует.

Проблема сочетанного течения этих двух заболеваний диктует необходимость систематического рентгенофлюорографического обследования больных сахарным диабетом. Больные сахарным диабетом с остаточным противотуберкулёзными изменениями подлежат обязательному контролю и наблюдению по 7 группе диспансерного учёта.

Практика показывает, что успех лечения туберкулёза высок только при условии компенсации обменных нарушений. Известно, что инсулин благоприятно влияет на течение туберкулёзного процесса, поэтому в активную фазу целесообразно для лечения, направленного на уменьшение содержания в крови сахара, выбрать инсулин. Если в комплексном лечении применяют глюкокортикостероиды, концентрацию углеводов необходимо компенсировать увеличением дозы инсулина.

Лечение больных туберкулёзом лёгких и сахарным диабетом должно быть комплексным с использованием диеты, противодиабетических средств, длительной комбинированной и непрерывной АБТ, витаминов, десенсибилизирующих и стимулирующих средств. В показанных случаях возможно применение коллапсотерапии и хирургических методов лечения.

Практика показывает, что противотуберкулёзная терапия оказывается эффективной у данной группы больных только при условии компенсации обменных нарушений. Высказывается мысль, что при условии правильного медикаментозного и длительного лечения сахарного диабета, последний не влияет на клиническое течение туберкулёза лёгких. Это достигается назначением физиологической диеты, точно расписанной дозы инсулина и, в отдельных случаях, соответствующих сульфаниламидных препаратов. При выборе противодиабетических средств у больных с активным туберкулёзом предпочтение должно быть отдано инсулину.

Принципы туберкулостатической терапии общепринятые. Ввиду многообразия функциональных и обменных нарушений рекомендуется широкое использование витаминов групп В, С, липотропных веществ, средств патогенетической терапии.

При активности туберкулёзного процесса, обширности инфильтративных изменений в лёгких, экссудативном плеврите необходимо применение кортикостероидных гормонов в комплексном лечении, однако при назначении их следует с помощью инсулинотерапии добиваться стабилизации содержания сахара в крови и в моче, то есть относительной компенсации обменных нарушений. Поскольку для больных туберкулёзом и сахарным диабетом характерны усиление перекисного окисления липидов и дисбаланс в антиоксидантной системе организма, им показано на значение антиоксидантов (тиосульфат Na, витамин Е) при наличии выраженной инфильтрации и деструктивных изменений в лёгочной ткани, а также при недостаточной компенсации сахарного диабета. В связи с характерной для большинства больных данной сочетанной формой заболевания, снижение иммунологической реактивности организма, целесообразно использование в комплексном их лечении иммуностимуляторов.

Наблюдения свидетельствует о том, что под влиянием комплексного лечения инфильтративные вспышки процесса в лёгких удаётся купировать у подавляющего большинства больных туберкулёзом лёгких и сахарным диабетом. Что же касается распада и бактериовыделения, то успех в этом отношении ниже, чем у больных без диабета. Вот почему длительность туберкулостатической терапии у больных с данным сочетанием заболеваний должна быть втрое продолжительнее, чем при тех же формах туберкулёза у больных без сочетания с сахарным диабетом.

Мы подробно поговорим о взаимосвязи между диабетом и туберкулезом с эндокринологом Клиники Александра Аладашвили, почетным доктором медицины, доктором медицинских наук Тбилисского государственного университета Нино Чумбуридзе, которая недавно получила звание Почетной женщины Грузии.

- Какая связь между диабетом и туберкулезом?

Первые упоминания о связи между диабетом (СД) и туберкулезом (ТБ) принадлежат великому ученому X-XI веков (980-1027) Авиценне; В начале 20-го века внимание было уделено туберкулезу, как широко распространенному заболеванию и влиянию диабета на течение болезни. Но к середине 20-го века проблема стала менее острой, потому, что началось успешное лечение как диабета, так и туберкулеза (противотуберкулезные препараты, инсулин и т. д.)

Ситуация изменилась в последнее десятилетие 20-го века, когда во всем мире, в том числе в развитых странах, наблюдалась новая волна заболеваемости туберкулезом. Причиной этому были:

распространение ВИЧ / СПИДа;
миграционные процессы;
повышенные формы лекарственной устойчивости

В то же время заболеваемость сахарным диабетом (СД) значительно возросла во всем мире в связи с:

возрастом
образом жизни
социально-экономическими факторами
особенностями питания;

Особо следует отметить высокую распространенность СД в развивающихся странах, где также высока эндемичность туберкулеза и, следовательно, вероятность сосуществования этих двух заболеваний;

Таким образом, проблема СД / ТБ приобрела новое звучание и снова попала под внимание врачей.

- Как влияет диабет на развитие туберкулезной инфекции в организме пациента?

Взаимосвязь между диабетом и туберкулезом в настоящее время подтверждена и признана всеми исследователями.

Заболеваемость туберкулезом у больных сахарным диабетом, по данным различных авторов, в 2-5 раз выше, чем без него (RR 3.11 95% Cl 2.27-4.26). Достоверность этих данных подтверждается в разных странах как когортными исследованиями, так и исследованиями case-control ("случай-контроль"), а также результатами исследований на национальном уровне внутри страны.

Диабет повышает риск эндогенной реактивации туберкулеза и активного заболевания у инфицированных пациентов. Также следует отметить, что в случае экзогенной инфекции у неинфицированных пациентов с СД вероятность развития активного ТБ выше.

В то же время, согласно австралийскому исследованию, СД не представляет риска для развития латентного ТБ.

Основными причинами туберкулеза при диабете являются:

ингибирование иммунного ответа:
нарушение функции альвеолярных макрофагов; Их низкие показатели при диабете;
низкая концентрация интра-γ;
микроангиопатия;
дефицит микроэлементов;
дефицит витаминов

Гликемия влияет на функцию клеток Th1 и Th17 и нарушает иммунный ответ. Кроме того, нарушение метаболизма глюкозы, липидов и белков у пациентов с диабетом приводит к нарушениям микро- и макроциркуляции и развитию пяти классических осложнений:

ретинопатия
нейропатия
невропатия
сердечно-сосудистые патологии
позднее заживление ран.

Все это создает проблему успешнго лечения туберкулеза.

Во время туберкулеза воспаление, вызванное продукцией IL6 TNFα, может повысить резистентность к инсулину и снизить выработку инсулина, что приводит к гипергликемии; Реактивная, преходящая гипергликемия может быть вызвана выбросом гормонов стресса, таких как адреналин, кортизол, глюкагон и все антагонисты инсулина.

Во время лечения туберкулеза метаболизм рифампицина снижает уровень сульфоноразы в крови, что приводит г гипергликемии, он не влияет на метаболизм инсулина или метформина (гипергликемия развивается в течение недели и исчезает в течение 2 недель после отмены препарата). Пиразинамид может вызывать гипергликемию.

- Какова распространенность диабета у больных туберкулезом и играет ли микобактериальная инфекция специфическую роль в развитии эндокринных заболеваний?

В случае диабета типа 1 (1 СД) туберкулез развивается через 5 лет после постановки диагноза диабета. У больного развивается туберкулез в результате экзогенной инфекции.

В случае диабета типа 2 (2 СД) туберкулез развивается через 1-2 года после постановки диагноза диабета, и в это время туберкулез является результатом эндогенного ответа.

Течение 1ДМ / ТБ более тяжелее.

Течение 2ДМ / ТБ характеризуется меньшей остротой, клиническая картина стертая.

Что касается частоты деструктивных изменений и выделения бацилл ТБ, то они одинаковы при 1 и 2 СД.

- Каковы симптомы комбинаций этих двух заболеваний?

Стоит отметить, что при СД / ТБ признаки туберкулеза такие же, как и без диабета:

слабость
температура
кашель (кровавый кашель)
ночная потливость
потеря аппетита
боль в груди

Однако температура и уменьшение веса длятся долго. Во время СД / ТБ нарушется функция печени, увеличивается ALT.

Кроме того, при сахарном диабете 2 типа преобладает локализация туберкулезного процесса в нижних долях легких. Кавернизация типична для сосуществования СД / ТБ, особенно когда СД не контролируется.

При 1ДМ / ТБ часто происходят деструкции, а при 2 ДМ / ТБ преобладает локализация в верхних долях легких. В обоих случаях встречаются мультисегментные поражения и поликавернозные изменения.

- Как лечить эти два сопутствующих заболевания, каков медицинский подход и какие проблемы стоят перед лечащим врачом?

Мы должны знать, что:

При СД / ТБ в конце интенсивной фазы как бактериоскопически, так и культурально (30 ± 10 дней) задерживается конверсия мокроты (исчезновение микобактерий)
При наличии СД / ТБ частота рецидивов больше, и следует отметить, что при рецидиве в основном выявляется резистентная форма туберкулеза.
СД увеличивает риск развития экстенсивно резистентного туберкулеза и туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью;
СД имеет больше случаев резистентности (36% -10%); Риск туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в 8,6 раза выше при СД / ТБ по сравнению с контрольной группой.
СД / ТБ имеет более высокий показатель неудачного лечения;
Смертность от СД / ТБ шесть раз выше обычного;

Все исследователи согласны с тем, что контроль уровня глюкозы имеет первостепенное значение, поскольку при неконтролируемом диабете высок:

риск сопутствующих с этим осложнений,
риск побочных реакций на противотуберкулезные препараты (частота побочных реакций зависит от осложнений сахарного диабета и степени гликемии)

Вместе с этим, концентрация противотуберкулезных препаратов в плазме ниже при СД. Надо обратить внимание, что противотуберкулезные препараты, рифампицин и пиразинамид, могут вызывать гликемию.

- Как избежать осложнений?

1. Прежде всего, безусловное предложение – начать лечение инсулином.

Обязательно регуляция анаболической активности и аппетита. Контроль веса особенно важен в активной фазе туберкулеза.

2. Можно лечиться противодиабетными пероральными препаратами когда диабет компенирован и в то же время ликвидирована активная фаза туберкулеза.

3. Надо сохранять нормогликемию.

4. И конечно же проводить регулярный двусторонний скрининг:

скрининг на туберкулез у больных диабетом (особенно при респираторнымх симптомах),
определение гликолизированного гемоглобина,
адекватное лечение обоих заболеваний,
профилактика туберкулеза у больных диабетом.

Желаем здоровья!

Для информации или записи на акциях звоните на номер: (03) 2 2 95 80 14, 595 41 70 55 каждый рабочий день (кроме выходных) с 10:00 до 18:00. Адрес: ул. Дмитрия Узнадзе 103

При сочетании сахарного диабета и туберкулеза в большинстве случаев диабет является предшествующим заболеванием. Туберкулез развивается в условиях сниженной сопротивляемости организма к инфекциям. В частности снижена способность организма вырабатывать антитела и антитоксины организмом больного диабетом. С целью определения особенностей течения и терапии этих двух сочетанных заболеваний, нами обследовано 103 больных. Из них 71 больной сахарным диабетом были с впервые выявленным туберкулезом легких. Диабет I типа определен у 67 больных. II тип - выявился у 36 больных. По клиническим формам туберкулеза легких преобладал инфильтративный туберкулез легких - 59; туберкулома легких 14 случаев, очаговый туберкулез легких - 15, кавернозный туберкулез - 8, фибринозно-кавернозный туберкулез - 10, хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких - 7. Все больные находились на стационарном лечении. Из особенностей клинического течения туберкулеза, следует отметить, что даже при ограниченных формах туберкулеза (очаговый, небольшие туберкулемы) протекали с симптомами туберкулезной интоксикации (слабость, потливость, понижение аппетита, веса, субфибрильная температура), которую принимали вначале за ухудшение диабета. Только рентгено-флюрографическое обследование позволяло своевременно выявить туберкулез легких. Из грудных жалоб чаще всего отмечалось: кашель, мокрота, кровохаркание, боли в груди. У больных с деструктивными процессами в легких выслушивались влажные хрипы. У 85 больных определялись микобактерии туберкулеза в мокроте. К первым сигналам о туберкулезе можно отнести утяжеление течения сахарного диабета. Это связано с нарушением углеводного обмена и повышением потребности в инсулине. Тактика лечения основывалась на стабилизации содержания глюкозы в крови при одновременном противотуберкулезном лечении. Исходя из того, что химиотерапия отрицательно влияет на функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма, лечение сахарного диабета, необходимо проводить инсулином в общем комплексе противодиабетических мер. Наша практика подтвердила, что эффективность лечения туберкулеза зависит от компенсации обменных нарушений. Переносимость химиотерапии была удовлетворительной. Результаты лечения туберкулеза - через 4 месяца лечения с применением основных антибактериальных препаратов у 76% больных прекратилось бактериовыделение. Сохранилось бактериовыделение у больных хроническими формами туберкулеза (фибринозно-кавернозный туберкулез легких, хронический гематогенно-диссиминированный туберкулез), с большими диструктивными изменениями. А так же у больных выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии на основной курс лечения при сочетании двух заболеваний должен быть более длительным.

Выводы: Больные с сахарным диабетом и туберкулезом легких удовлитворительно переносят химиотерапию. Антибактериальное лечение дает хорошие результаты, но по срокам основной курс антибактериальной терапии необходимо удвоить на 3-4 месяца.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диабет II типа является самым распространенным в мире заболеванием и способно, как показали недавние исследования, влиять на заболеваемость туберкулезом. Ученые считают, что распространение диабета в развивающихся странах напрямую влияет на попытки ликвидировать туберкулез.

При заболевании диабетом человек попадает в группу риска по развитию активного туберкулеза, а также по активации скрытой формы этого заболевания. Кроме этого, прием препаратов от разных заболеваний может понизить терапевтический эффект, а также повысить вероятность побочных реакций.

Как показывает статистика, около 15% взрослого населения страдает от туберкулеза диабета, а в последние годы диагностика туберкулеза связанного с диабетом увеличилась на 5% и сейчас в год выявляется более миллиона таких случаев двойного заболевания. К примеру, в Индии зафиксировано больше всего пациентов с двойным диагнозом. ВОЗ прогнозирует, что к 2020 количество пациентов, больных и туберкулезом и диабетом увеличится на 55%, особенно двойным заболеваниям подвержены страны, у которых изначально высокий уровень заболеваемости туберкулезом.

Диабет I типа является заболеванием, при котором собственный иммунитет начинает атаковать клетки, которые производят инсулин в поджелудочной, и в результате организм перестает контролировать уровень сахара.

Шесть лет потратили специалисты на наблюдение за клетками поджелудочной железы одного добровольца, который в итоге умер от диабета I типа. Впервые за всю историю науки специалистам удалось оградить клетки и понаблюдать за их взаимодействием с иммунными клетками, которые дали сбой в работе. Ученые смогли сделать так, что клетки поджелудочной распознавали инсулин там, где проявляется ответ иммунитета. Немного подкорректировав место действия ученые пришли к выводу, что можно притормозить или отсрочить патологический процесс. Сейчас в планах ученых проведение клинических испытаний.

Эпидемия диабета II типа в современном мире, по мнению специалистов, связана с высоким уровнем стресса. Ученые провели исследования и установили, что у человека, который на работе постоянно испытывает сильное давление на 45% больше вероятность развития диабета II типа, который грозит в будущем проблемами со зрением, сердцем, сосудами и пр.

В одном из Мюнхенских институтов группа исследователей проанализировала состояние здоровья более пяти тысяч человек от 29 до 66 лет. Все добровольцы работали полный день. Эксперимент длился 12 лет, за которые у 300 человек был диагностирован диабет, при этом ни у одного из них не отмечалось серьезных нарушений здоровья. Ученые пришли к выводу, что неблагоприятная атмосфера на работе играет в развитии заболевания существенное значение. Наиболее худшим вариантом работы ученые назвали, когда от человека требуется максимум с минимальной возможностью контроля рабочего процесса.

Как отметили ученые, сильные стрессы на работе получает каждый пятый сотрудник, а длительное время повышенный уровень стрессовых гормонов в организме приводит к дисбалансу глюкозы. К тому же, высокое давление нарушает кровоток и ухудшает работу некоторых органов.

Для профилактики диабета специалисты рекомендуют вести здоровый образ жизни, сбалансировано питаться, заниматься физическими упражнениями.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Читайте также: