Смешанные инфекции у женщин что это

Обновлено: 17.04.2024

Материал и методы: проведено проспективное исследование, в которое вошли 72 женщины (средний возраст 26,3±5,5 года) со смешанными НИЗВ, которые получали лечение препаратом, содержащим метронидазол и миконазол (вагинальные капсулы 1 р/сут на ночь в течение 10 дней) с последующей контаминационной терапией пробиотиком, содержащим культуру лактобактерий L. casei rhamnosus Doderleini (интравагинально в течение 14 дней). Оценивали состояние вагинальной микробиоты методом ПЦР в режиме реального времени с расчетом коэффициентов, отражающих соотношение концентраций Lactobacillus spp., анаэробных микроорганизмов и общего количества условно-патогенной микрофлоры (УПМ), pH среды влагалища, критерии Hay — Ison, чувствительность Candida spp. к антимикотикам (стандарты NCCLS). При оценке клеточного состава использовали такие показатели, как количество лейкоцитов, количество эпителиальных клеток, сумма клеток, цитологический коэффициент. Эффективность лечения оценивали через 10 дней и спустя месяц после окончания лечения.

Результаты исследования: результатом лечения стало достоверное снижение выраженности клинических (субъективных и объективных) симптомов НИЗВ, нормализация pH влагалищного секрета, клеточного состава вагинальной жидкости и вагинального микробиоценоза: микроскопическое исследование с оценкой критериев Hay — Ison, ПЦР-диагностика выявили нормализацию лактофлоры, уменьшение порогового количества УПМ и грибов рода Candida.

Заключение: представленный опыт локального лечения женщин с НИЗВ с использованием препарата, содержащего метронидазол и миконазол, показал высокую клиническую (96%) и микробиологическую (97,4%) эффективность, безопасность и обусловленную ими удовлетворительную комплаентность.

Ключевые слова: смешанное неспецифическое инфекционное заболевание влагалища, деконтаминация, метронидазол, миконазол, вагинальный микробиоценоз, бактериальный дисбиоз.

I.O. Borovikov, I.I. Kutsenko, V.P. Bulgakova, E.R. Rubinina, Kh.I. Gorring

Kuban State Medical University, Krasnodar, Russian Federation

Aim: to describe the experience with the topical treatment for mixed non-specific vaginal infections.

Patients and Methods: this prospective study included 72 women (mean age 26.3±5.5 years) with mixed non-specific vaginal infections who received a vaginal capsule containing metronidazole and miconazole (at night for 10 days) followed by a probiotic containing L. casei rhamnosus Doderleini (intravaginally for 14 days). Vaginal microbiota was assessed by real-time PCR. The ratios of Lactobacillus spp. and anaerobic microbe concentrations and the total amount of opportunistic microflora were calculated. In addition, vaginal pH, Hay/Ison criteria, and the sensitivity of Candida spp. to antimycotics (NCCLS standards) were evaluated. When analyzing cellular composition, white blood cell count, epithelial cell count, total cell count, and cytological coefficient were measured. The efficacy was assessed 10 days and 1 month after the treatment.

Results: the treatment resulted in the significant reduction in the clinical (both subjective and objective) symptoms of mixed non-specific vaginal infections, the improvement of vaginal discharge pH and the cellular composition of vaginal discharge and vaginal microbiocenosis. Microscopy with Hay/Ison criteria assessment demonstrated the normalization of Lactobacillus count and the reduction in the threshold of opportunistic microflora and Candida spp.

Conclusions: our experience with the topical treatment for mixed non-specific vaginal infections using a drug containing metronidazole and miconazole has demonstrated high clinical (96%) and microbiological (97.4%) efficacy and safety as well as good treatment compliance.

Keywords: mixed non-specific vaginal infection, decontamination, metronidazole, miconazole, vaginal microbiocenosis, bacterial dysbiosis.

Введение

Современная акушерско-гинекологическая практика характеризуется широким распространением вагинальных инфекций неспецифической этиологии (составляют от 30% до 80% от всех воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта); доказано, что неспецифические вагинальные инфекции служат кофактором репликации некоторых вирусов, развития злокачественных поражений генитального тракта, снижения фертильности (снижение рецептивности эндометрия, трубный фактор бесплодия) и осложнения беременности — все это ставит проблему вагинальных неспецифических инфекций в ряд наиболее актуальных [1–4].

В настоящее время воспалительные и невоспалительные инфекции нижних отделов урогенитального тракта оцениваются как полиэтиологические, обусловленные чаще всего ассоциациями условно-патогенной микрофлоры (УПМ), возникающими на фоне нарушений локального гомеостаза с замещением недостаточного количества лактобактерий и последующей реализацией патогенных свойств УПМ [2–7].

В настоящее время в гинекологической практике доступно большое количество разнообразных по действию лекарственных средств для лечения НИЗВ, но нерациональное, бесконтрольное назначение антибактериальных препаратов без учета микробиологического портрета пациентки часто снижает их эффективность [12]. На современном этапе основным направлением лечения больных НИЗВ, закрепленным в клинических протоколах, является использование местных или системных лекарственных препаратов с антианаэробным эффектом (в основном препараты клиндамицина и производные имидазола) [1–5, 8–10, 12]. Однако, учитывая, что смешанные НИЗВ часто (в 35–62% случаев) наряду с бактериальной микрофлорой имеют ассоциации с грибковой инфекцией, целесообразно в их терапию включать антимикотические препараты [3, 5, 13–14].

Цель исследования: представить опыт местного лечения пациенток со смешанными НИЗВ препаратом, содержащим метронидазол и миконазол.

Материал и методы

Критерии включения:

возраст старше 18 лет;

положительные критерии Hay — Ison, ПЦР-детекция G. vaginalis и/или A. vaginae и других УПМ, ассоциированных с НИЗВ;

отсутствие тяжелой соматической патологии и злокачественных новообразований;

информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Женщины, включенные в исследование, самостоятельно обратились в женские консультации г. Краснодара для проведения планового медицинского осмотра или с жалобами, характерными для неспецифического вульвовагинита. В течение года до обращения никто из них не получал лечения по данному поводу. Всем пациенткам амбулаторно назначена локальная терапия комплексным препаратом, содержащим метронидазол в дозе 100 мг и миконазол в дозе 100 мг (Гинокапс ® ), вагинальные капсулы, 1 р/сут на ночь в течение 10 дней. После данной терапии проводилась контаминация лактобактериями (использовали пробиотик, содержащий лиофилизированную культуру лактобактерий L. casei rhamnosus Doderleini (10 8 КОЕ в 1 капсуле), ежедневно интравагинально 1 капсула в течение 14 дней.

Метронидазол (5-нитроимидазол) — бактерицидный препарат, активен в отношении простейших (Trichomonas vaginalis), облигатных анаэробов (грамотрицательных: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Prevotella spp.; грамположительных: Clostridium spp., Eubacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp. и факультативных анаэробов, в первую очередь Gardnerella vaginalis) и включен в рекомендации IUSTI (2018) по лечению влагалищных выделений в качестве альтернативного варианта терапии бактериального вагиноза [10–11, 13]. Миконазола нитрат обладает фунгицидными и фунгистатическими эффектами, связанными с торможением синтеза эргостерола в оболочке и плазматических мембранах патогенных грибов с нарушением проницаемости клеточной стенки, что вызывает ее гибель [10, 13, 14].

КС1 отражает соотношение концентраций Lactobacil-
lus spp. (Lac) и анаэробных микроорганизмов G. vaginalis
и A. vaginae (Gv+Av) и рассчитывается по формуле:

KC1 = lg [ДНК Lac] - lg [ДНК (Gv+Av)].

КС2 — соотношение концентраций Bacteria (Bac) и Lactobacillus spp. (Lac), рассчитывается по формуле:

KC2 = lg [ДНК Bac] - lg [ДНК Lac].

КС3 — соотношение концентраций Bacteria (Bac) и анаэробных микроорганизмов (Gv+Av), рассчитывается по формуле:

KC3 = lg [ДНК Bac] - lg [ДНК (Gv+Av)].

Диагностику инфицированности различными видами Candida spp. проводили методами: прямой микроскопии, культуральным с определением чувствительности Candida spp. к антимикотикам (набор Fungitest, Sanofi Pasteur, Франция) по стандарту NCCLS.

Для оценки клеточного состава использовали показатели: количество лейкоцитов (КЛ), количество эпителиальных клеток (КЭК), сумма клеток (СК), цитологический коэффициент (ЦК), равный отношению КЛ/КЭК.

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (m) и статистической значимости различий между показателями (p) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента — Фишера с использованием программы Statistica 6,0.

Результаты и обсуждение

Большинство пациенток предъявляли жалобы на обильные или умеренные выделения с неприятным запахом — 57/72 (79,2%), чаще всего серого творожистого (21/72; 29,2%) или гнойного (27/72; 37,5%) характера.

Субъективные ощущения в виде зуда, жжения наблюдались у большинства обследованных женщин (47/72; 65,2%), жалобы на дизурию и болезненность при половом акте (диспареуния) также предъявляли больше половины пациенток (38/72; 52,8% и 41/72; 56,9% соответственно). Бессимптомное течение наблюдали в 19,4% (14/72) случаев.

Объективная клиническая картина чаще всего соответствовала субъективным жалобам. Клинические признаки вульвовагинита встречались у 100% пациенток, но при этом варьировали в зависимости от преобладания той или иной микрофлоры. Доминирование облигатно-анаэробных бактерий приводило к появлению бело-серых гомогенных, чаще обильных (48/72; 66,7%) выделений со слабой гиперемией слизистой влагалища, положительным аминотестом и щелочным рН вагинального отделяемого (5,0–6,0) в 47,2% (34/72) случаев. Пациентки с преобладанием клиники вульвовагинита, обусловленного фaкультативно-aнаэробными (аэробными) микроорганизмами, чаще имели желто-зеленые обильные сливкообразные (15/72; 20,8%) выделения из половых путей с выраженной воспалительной реакцией слизистой влагалища (20/72; 27,8%), отрицательным аминотестом и смещением рН вагинальных выделений в щелочную сторону (4,6–5,0) — в 22,2% (16/72) случаев. Больные с доминирующей картиной хронического вульвовагинального кандидоза имели чаще бело-серые творожистые (22/72; 30,5%) выделения с образованием пленки, плотно прикрепленной к стенкам влагалища, отеком и очаговой гиперемией слизистой (24/72; 33,3%), при этом рН вагинального содержимого в некоторых случаях был смещен в кислую сторону (менее 4,0) (6/72; 8,3%) или имел слабощелочную реакцию (4,6–5,0) (15/72; 20,8%).

У пациенток с НИЗВ выявлено увеличение КЛ до 12,1±4,8, КЭК до 14,4±2,7 и СК до 26,5±4,9, ЦК при этом снижался до 0,8±0,1 (это указывает на преобладание эпителиальных клеток в вагинальной жидкости).

Оценка влагалищного секрета по критериям Hay — Ison показала 2-ю (промежуточную) степень у 6/72 (8,3%), 3-ю степень (бактериальный вагиноз) у 41/72 (56,9%) и 4-ю степень (анаэробный вагиноз) у 25/72 (34,7%) женщин.

Исследование с помощью ПЦР в режиме реального времени выявило присутствие в большом титре факультативно-анаэробных бактерий: G. vaginalis у 64/72 (88,9%),
A. vaginae у 59/72 (81,9%), Mobiluncus spp. у 45/72 (62,5%), Bacteroides spp. у 22/72 (30,5%) и кокковой микрофлоры у 31/72 (43%) женщин. Mycoplasma hominis в клинически значимом титре выявлена у 12/72 (16,7%), Urеаplasma parvum — у 16/72 (22,2%) женщин.

Комплексная оценка инфицированности Candida spp. выявила 63,9% (46/72) случаев, свидетельствуя о том, что в настоящее время наиболее частым этиологическим фактором остается C. albicans самостоятельно и в ассоциациях.

Наиболее чувствительной Candida spp. оказалась к миконазолу (95,6±4,1%) и эконазолу (94,7±4,8%) (табл. 2). Сравнительно часто обнаруживались устойчивые штаммы Candida spp. к кетоконазолу (42,3±2,7%), флуконазолу (66,8±9,2%) и натамицину (58,2±2,9%). C. glabrata (58,0±7,4%), C. tropicalis (62,1±9,1%) и C. parapsilosis (61,6±6,8%) проявили себя достаточно устойчивыми к современным антимикотикам, и здесь наибольшую эффективность in vitro опять же проявили миконазол и эконазол.

Три пациентки на контрольные визиты 3 и 4 не явились, таким образом, оценку эффективности проведенного лечения проводили у 69 пациенток.

Как описано выше, количество лейкоцитов при бактериоскопическом исследовании мазков в среднем было 12,1±4,8 в поле зрения (табл. 3). На визите 3 среднее количество лейкоцитов составило 5,6±1,3 в поле зрения (норма), на визите 4 этот показатель также оставался в пределах физиологической нормы. На фоне снижения лейкоцитарной реакции влагалища в процессе лечения произошло выраженное уменьшение клеток слущенного эпителия (см. табл. 3), что в первую очередь говорит об активации репаративных процессов в данной области.

Микробиологическая эффективность. Оценка микробиологической эффективности лечения смешанных форм НИЗВ выявила повышение концентрации лактобактерий до нормы у 67/69 (97,1%) женщин. При оценке мазка согласно критериям Hay — Ison через 10 дней 1-я степень (норма) диагностирована у 64/69 (92,8%) пациенток, 2-я (промежуточная) — у 4/69 (5,8%), 3-я — у 1/69 (1,4%) женщины. Через месяц после окончания лечения отмечалось некоторое уменьшение количества лактофлоры, при этом распределение по критериям Hay — Ison изменилось незначительно: 1-ю степень констатировали у 62/69 (89,8%), 2-ю степень — у 5/69 (7,2%), 3-ю степень — у 2/69 (2,9%) пациенток.

Результаты ПЦР в реальном времени представлены в таблице 4.

На основании полученных значений были рассчитаны коэффициенты соотношений (КС1, КС2 и КС3). До начала лечения КС1 в среднем равнялся 0,45 (КС11, КС3>2 и любое значение КС1 — соотношения концентраций ДНК микроорганизмов соответствуют дисбиозу неуточненной этиологии) при повышении общего количества ДНК бактерий (табл. 5). То есть вычисленные коэффициенты свидетельствуют о наличии смешанных форм НИЗВ с выраженным снижением лактофлоры и преобладанием анаэробной микрофлоры. Через 10 дней после проведенного лечения КС1 в среднем был равен 3,55 (2,9–4,8) (КС1>1 — бактериальный вагиноз не установлен), КС2 — 0,2 (0,1–0,3) (нормальное количество лактобактерий на фоне снижения УПМ), КС3 — 0,8 (0,4–1,0) (преобладание анаэробных микроорганизмов над другой УПМ).

Через 1 мес. КС1 снизился, но не вышел за пределы нормальных значений (КС1>1) и составил в среднем 1,1 (0,8–1,5), КС2 увеличился в 3 раза — до 0,65 в среднем, соответствуя норме, и КС3 составил в среднем 0,7. Таким образом, значения коэффициентов показали эффективность предложенной локальной комплексной терапии НИЗВ.

При анализе терапевтической динамики в отношении грибов рода Candida выявлено, что на десятидневном сроке мониторинга C. albicans продолжала выявляться в клинических концентрациях у 3/69 (4,3%)пациенток, а через месяц — у 5/69 (7,2%). C. glabrata и С. parapsilosis на этих сроках не выявлены ни у одной пациентки.

Данное исследование показало эффективность локального применения комбинации метронидазола с миконазолом (Гинокапс ® ) при лечении неспецифических вульвовагинитов, что согласуется с данными других авторов. Так, Ю.Э. Доброхотова и соавт. [13] в исследовании, проведенном в 2018 г., констатировали высокую эффективность этой комбинации лекарственных средств при коррекции дисбиозов влагалища. Также высокую терапевтическую эффективность препарата, содержащего метронидазол с миконазолом, определили В.О. Бицадзе и соавт. [14] — отсутствие симптомов и нормализация лабораторных показателей в группе беременных с бактериальным вагинозом отмечены в 96% наблюдений [14]. При этом как в первом, так и во втором исследовании использовались более высокие дозировки метронидазола (500 и 750 мг в одной дозе препаратов), в нашем же исследовании показано, что даже 100 мг метронидазола обладают высоким терапевтическим эффектом.

Заключение

Благодарность

Acknowledgment

Сведения об авторах:

Боровиков Игорь Олегович — д.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России; 350063, Россия, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4; ORCID iD 0000-0001-8576-1359.

Рубинина Эдита Рубеновна — аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России; 350063, Россия, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4; ORCID iD 0000-0002-7599-2257.

Горринг Хава Израиловна — аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России; 350063, Россия, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4; ORCID iD 0000-0002-4039-5700.

About the authors:

Igor O. Borovikov — Doct. of Sci. (Med.), associate professor of the Department of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Kuban State Medical University; 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8576-1359.

Edita R. Rubinina — postgraduate student of the Department of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Kuban State Medical University; 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7599-2257.

Khava I. Gorring — postgraduate student of the Department of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Kuban State Medical University; 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4039-5700.

Вульвовагиниты относятся к одним из наиболее частых заболеваний нижнего отдела половых путей, встречаются у женщин различного возраста и наиболее часто в последнее время, что связано с целым рядом причин, определяющим особенности инфекционных процессов в современных условиях (табл. 1).

1. Возрастание роли условно-патогенных возбудителей.
2. Развитие лекарственной устойчивости к большинству антибиотиков.
3. Изменение иммунологической реактивности.
4. Распространенность самолечения.
5. Злоупотребление алкоголем, курением и др.

Известно, что в норме условно-патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, грибы и др.) могут находиться в небольшом количестве во влагалище, не вызывая клинических признаков воспаления, и только при определенных условиях (изменение рН влагалищной микрофлоры, снижение его защитных сил, влияние травматических и экологических факторов, нарушение гигиены и др.) становятся патогенными.

В последние годы в связи с чрезвычайно широким, а порой и бесконтрольным применением антибиотиков во всех областях медицины, в том числе и в гинекологии, развилась лекарственная устойчивость ко многим из них, что создает большие сложности в лечении пациенток с воспалительными процессами.

Авитаминоз, недостаточное и неправильное питание, частые психические стрессы, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, применение активных системных препаратов приводят к изменению иммунологической реактивности организма, препятствуя его мобилизации на борьбу с инфекцией.

Распространенность самолечения является одной из издержек цивилизации, не только дискредитирующей многие эффективные и научно обоснованные методы, но и снижающей возможности правильного подбора терапии в связи с изменением реакции организма на тот или иной препарат и, в частности, изменения микробиоциноза влагалища.

В настоящее время вульвовагиниты редко вызываются одним возбудителем. По данным В.И. Удовиченко и соавт. (1997), - это, как правило, вульвовагиниты смешанной бактериально-грибково-трихомонадной этиологии (табл. 2).

80% женщин обращаются в женскую консультацию с
различными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов,
имеющих смешанную бактериально-грибково-
трихомонадную этиологию.

Это же подтверждается результатами обследования большого числа женщин учеными из института им. Л.Пастера (Франция, 1993) (табл.3).

Обследовано 6603 женщины с жалобами на выделения из половых путей. Выявлены:
- Candida albicans - 25%
- Gardnerella vaginalis - 1 7,4%
- Trichomonas vaginalis - 8,2%
- Neisseria gonorrhoeae - 3,2%
- Банальная инфекция - 35,2%
- Нормальная флора - 10%

Как видно из таблицы, чаще всего выявляется так называемая банальная инфекция (35,2%), грибы рода Candida (25%), гарднереллы или сочетания различных микроорганизмов.

Заболевания, имеющие смешанную этиологию, обладают рецидивирующим течением и требуют, как правило, назначения нескольких лекарственных средств, при этом микроорганизмы конкурируют друг с другом (табл. 4).

Особенность течения смешанных вагинальных инфекций
определяется характером взаимодействия между различными
возбудителями, приводящими к угнетению или стимуляции
одного вида микроорганизма другим.

Следует отметить, что вульвовагиниты очень часто встречаются у девочек, девушек и в период постменопаузы. В частности, вульвовагиниты - наиболее частая причина обращения родителей девочек к детскому гинекологу, что связано как с анатомическими факторами (близость ануса к влагалищу), так и с особенностями слизистой влагалища (тонкая слизистая), щелочной реакцией влагалищного секрета и недостатками в гигиене. Следует отметить также роль аллергического фактора (табл. 5).

Вульвовагиниты у девочек, девушек и женщин в постменопаузе - преимущественно бактериального происхождения, нередко с наличием аллергического компонента.

В постменопаузе слизистая влагалища также истончена, изменена влагалищная микрофлора и значительно снижены защитные свойства влагалищно-шеечной экосистемы в связи с дефицитом эстрогенов и общими инволютивными изменениями в организме и тканях влагалища, шейки матки и вульвы.

Следует напомнить о том, что в женском организме существуют достаточно сильные защитные механизмы, которые препятствуют при их нормальном состоянии внедрению микроорганизмов в подлежащие ткани, ограничивают и нередко ликвидируют воспалительный процесс (табл. 6).

Таблица 6
Защитные механизмы

-Нормальная кожа и слизистая;
-конкурентное взаимодействие патогенных микроорганизмов с бактериями нормальной микрофлоры влагалища (фагоцитоз, иммунологическая реакция и др.);
-рН влагалищного содержимого в пределах 4-4,5;
-нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы, лимфоциты, моноциты и ДР.
Снижение Т-клеточного звена иммунной системы ведет к дефекту защитных механизмов.

Основными клиническими проявлениями вульвовагинитов являются признаки воспаления: выделения из влагалища, гиперемия вульвы и влагалища, боли, зуд, при остром процессе могут появляться кровянистые выделения, особенно при половом контакте. При хронизации процесса главным симптомом являются выделения из половых путей различного характера.

Диагностика вульвовагинита предполагает гинекологическое исследование, бактериоскопическое и культуральное исследование, анализ мочи для исключения инфицирования мочевых путей.

Наиболее частой причиной вульвовагинитов у девочек и девушек являются условно-патогенные микроорганизмы и их сочетания.

Многие ученые полагают, что одним из факторов риска, обусловливающих рецидивы и обострения инфекционных процессов нижнего отдела половых путей, является бактериальный вагиноз, что связано с повышенной активностью анаэробной флоры: гарднерелл, бактероидов, пептострептококков и других микроорганизмов.

В настоящее время в лечении больных с вульвовагинитами достигнуты большие успехи в связи с синтезом различных лекарственных средств. При этом безусловно важное значение имеет выбор метода терапии, который определяется следующими основными факторами (табл. 7).

Таблица 7
Выбор лекарственного средства определяется

1. Клиническим течением заболевания.
2. Результатами микробиологического исследования (микроскопия мазков, и/или культуральное исследование).
3. Особенностями действия лекарственного средства, показаниями и противопоказаниями.
4. Возможностью (в первую очередь финансовой) приобретения препарата.

Как известно, существуют два основных пути введения препаратов: 1 - системный, когда препарат вводят per os, внутримышечно или внутривенно; 2 -локальный (внутривлагалищный, ректальный в виде кремов, мазей и т.д.).

В каждом конкретном случае врач должен решить, какие пути введения (или их сочетание) предпочтительны, что зависит от стадии процесса, общего состояния женщины, наличия или отсутствия экстрагенитальной патологии, противопоказаний к тому или другому виду лечения, результатов дополнительных методов исследования.

Наш клинический опыт свидетельствует о том, что при определенных знаниях клинициста не только гинекологии, но и основ клинической фармакологии, он всегда найдет правильный выбор на первом этапе лечения больной, когда еще нет возможности ориентироваться на результаты дополнительных методов исследования. В определенных ситуациях локальная терапия обладает теми или иными преимуществами (табл. 8).

Таблица 8
Преимущества локальной терапии

1. Отсутствие системного влияния на организм женщины.
2. Минимальный риск побочных реакций.
3. Простота и удобство применения.
4. Отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости).
5. Возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией.
6. Приемлемая стоимость.

Минимальный риск побочных реакций, как правило связанных с индивидуальной чувствительностью к препарату, возможность использования у больных с экстрагенитальной патологией, быстрое попадание в очаг воспаления, простота и удобство применения и ряд других преимуществ позволяет врачу уже на первых этапах лечения воздействовать на патологический процесс. При этом, как показывает отечественный и зарубежный опыт, в ведении больных с вульвовагинитом предпочтение следует отдавать так называемым комплексным или комбинированным препаратам, содержащим в своем составе несколько действующих на разных возбудителей компонентов.

В научно-поликлиническом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН ежегодно консультируются и проходят лечение более 60 тыс. пациенток, многие из которых предъявляют жалобы на патологические выделения из половых путей и страдают вульвовагинитами. В отделении функционирует стационар дневного пребывания, где производятся все малые хирургические операции. Нами накоплен большой опыт применения комплексного препарата Тержинан как для лечения, так и для профилактики при различных хирургических вмешательствах. Препарат выпускается в виде вагинальных таблеток. Состав 1 таблетки препарата представлен в таблице 9.

Таблица 9
Тержинан (вагинальные таблетки)

Тернидазол - 200 мг
Неомицина сульфат - 100 мг
Нистатин- 100 000 ЕД
Преднизолон - 3 мг
Экципиенты (лактоза, кукурузный крахмал, диоксид кремния, тальк, магния стеарат, натрия лаурил-сульфат, повидан).

Хотелось бы более подробно охарактеризовать его состав, в который входит тернидазол (табл. 10).

Тернидозол (производное имидазола) активен в отношении трихомонад и гарднерелл.

Тернидазол благодаря своей химической структуре активно воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища (гарднереллы), трихомонады. В состав препарата также входит антибиотик неомицина сульфат (табл. 11).

Неомицина сульфат - антибиотик из группы аминогликозидов. Активен в отношении грамположительных (стафилококки, пневмококки и др.) и грамотрицательных (кишечная палочка, протей и др.) микроорганизмов.
В отношении стрептококков - мало активен.

Чрезвычайно важным является наличие в составе Тержинана анитимикотика нистатина (табл. 12).

Нистатин - антибиотик полиеновой группы. Активен в отношении патогенных грибов, особенно грибов рода кандида и аспергилл.

Нистатин известен с конца 50-х начала 60-х годов как один из первых внедренных в клиническую практику антимикотических средств и не потерял актуальности до настоящего времени.

Преднизолон - дегидрированный синтетический аналог гидрокортизона - эндогенного глюкокортикостероида.

Содержание преднизолона:
в Тержинане - 3 мг в преднизолоновой мази - 25 мг

Для лечения локальных воспалительных процессов (исключая вирусные) может применяться только в микродозах в сочетании с антимикробными препаратами.

Добавление в состав Тержинана микродоз преднизолона, позволяет быстро купировать симптомы воспаления (см. табл. 13).

В связи с наличием вышеперечисленных компонентов, входящих в состав Тержинана, определены следующие возможности для его применения, в зависимости от выявленных возбудителей (табл. 14).

Таблица 14
Возможности применения Тержинана (в зависимости от выявленных возбудителей)

- Трихомонады
- Грибы
- Стафиллококки
- Кишечная палочка
- Гарднерелла
- Протей

Показаниями для применения Тержинана являются вульвовагиниты смешанной этиологии, бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз. При трихомониазе в виду особенностей этой инфекции должно быть предусмотрено сочетание специфической, чаще всего пероральной, терапии и локальной, в частности использование Тержинина.

На основании большого клинического опыта и динамического наблюдения за больными нами суммированы и обобщены клинические аспекты применения препарата (табл. 15).

Назначается препарат интравагинально по 1 таблетке на протяжении 7- 10 дней до или после предполагаемого вмешательства на половых органах, аналогичная схема рекомендуется для лечения вульвовагинитов.

Препарат хорошо переносится больными, эффективен и высокоприемлем в отношении удобства применения. По нашим данным, клиническая эффективность препарата при вульвовагинитах составила 93,7%. Число рецидивов колеблется от 5 до 1 7%.

Таблица 15
Клинические аспекты применения препарата Тержинан

1. Перед малыми хирургическими операциями (абортами, гистероскопией, гисгеросальпингографией, до и после введения ВМС и т.д.).
2. При экстрагенитальных заболеваниях (заболевания ЖКТ, печени, почек, сахарный диабет и т.д.).
3. Отягощенный аллергический анамнез.
4. Пациенткам, принимавшим большие дозы антибиотиков.
5. Во II триместре беременности и в период кормления грудью.
6. Девушкам, а также женщинам в периоде постменопаузы.
7. При трихомонадо- и кандидоносительстве.
8. При заболевании партнера трихомониазом и кандидозом.
9. При выраженных клинических проявлениях вульвовагинита (зуд, жжение) для быстрого купирования симптомов с назначением в последующем этиотропной терапии.
10. При III и IV степени чистоты влагалищной флоры.
11. До и после хирургического лечения патологии шейки матки.

Таким образом, обобщённый опыт клинического применения одного из комбинированных вагинальных препаратовдля лечения инфекционной патологии нижнего отдела половых путей, в частности вульвовагинитов, в том числе и смешанной этиологии, позволяет сделать вывод об определенных его преимуществах: уменьшение фармакологической нагрузки на женский организм, снижение частоты осложнений и побочных реакций, связанных с системным методом введения.

Проблема роста инфекций, передаваемых половым путем и воспалительных заболеваний органов малого таза, является традиционно актуальной на протяжении последних лет.

В структуре гинекологических нозологий воспалительные заболевания половых органов занимают первое место и составляют 60-65% всех гинекологических больных. В свою очередь, в 60%, причиной ВЗОМТ являются инфекции, передаваемые половым путем. По данным ВОЗ (июнь 2000 г) – 60-70% всех ВЗОМТ за счет хламидиоза и гонореи

(C. trachomatis – 30%; N. gonorrheaе – 40-50%). Часто причиной ВЗОМТ является также Trichomonas vaginalis (частота выявления значительно варьирует), микоуреаплазменная инфекция (12-20%). Этиологическим фактором развития воспалительных заболеваний органов малого таза могут являться факультативная и облигатная анаэробная флора бактериального вагиноза и другие Гр+ и Гр- анаэробные и аэробные бактерии. В 20% случаев ВЗОМТ возбудителей выявить не удается.

Распространение ИППП в мире. (ВОЗ, 1999 г., Donovan B., Lancet, 2004 г.)

Трихомониаз – 174 млн., хламидиоз – 92 млн., гонорея – 62 млн., сифилис – 12 млн.

Отмечено, что U. urealyticum, также как и трихомониаз, была обнаружена у 174 млн.

Наибольший пик заболеваемости ВЗОМТ приходится на период с 15-24 лет.

После 20 лет, особенно после 30 лет, частота регистрации ВЗОМТ значительно уменьшается. Такая закономерность может быть обусловлена как изменением полового поведения, так и появлением защитных антител в цервикальном канале. Отмечена четкая связь между распространением случаев ВЗОМТ и ИППП. В тех странах или регионах, где удается снизить число заболевших гонореей, трихомониазом, хламидиозом, отмечено существенное снижение числа ВЗОМТ.

Воспаление - комплексная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение ткани. Эта реакция направлена на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани. Воспаление – это защитно-приспособительная реакция, исход которой может быть не благоприятным.

Состояние и функция верхних отделов репродуктивного тракта во многом зависит от механизмов защиты влагалища:

Физиологические бели – в норме 1-2 мл/сут.
Физиологическая десквамация эпителия (вместе с ним выводятся и бактерии)
Микрофлора влагалища (за счет конкурирования с патагентами за питательные вещества)
Рецепторы адгезии
Выделение бактериоцинов
Стимуляция иммунной системы
Создание кислой среды
Секреторные иммуноглобулины
Лизоцим слизистой.

Слизистая пробка цервикального канала обеспечивает механическую преграду за счет вязкости, а также содержит антимикробные субстанции и антитела (секреторный Ig А, лизоцим).

Также важную защитную роль играет менструация (отторжение функционального слоя эндометрия, формирование на его месте лимфоцитарного вала, препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов).

Под действием эндогенных и экзогенных факторов нарушаются защитные механизмы, что приводит к развитию воспалительных процессов во влагалище. Их не эффективное лечение или не диагностирование является одной из причин ВЗОМТ.

Пути и механизмы проникновения инфекции:

половой – 99%
восходящий (каналикулярно – через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости)
гематогенный (о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных осложнений)
лимфогенный, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением
по протяжению (распространяясь по брюшине из первичного патологического очага, например при аппендиците).
В восхождении инфекции могут также играть роль сперматозоиды, трихомонады, ВМК.

- Отрицательный заряд сперматозоидов притягивает бактерии. Наибольшей тропностью к ним обладает кишечная палочка

Активно проникая при половом контакте, далее микроорганизмы могут распространяться пассивно из нижних отделов в верхние, путем сократительной деятельности матки и/или за счет изменения давления в ее полости, которое связано с движением диафрагмы при дыхании

- ВМК – риск развития ВЗОМТ зависит от времени использования ВМК, от его типа.

Риск наиболее высок в течение первого месяца использования:

- занос инфекции при введении спирали

- распространение бактерий по нитям ВМК

- нарушение процессов слущивания эндометрия

- подавление фагоцитоза и других факторов иммунной защиты

- ВМК способствует появлению микроэрозий и перифокальной

воспалительной реакции стромы.

Некоторые особенности возбудителей ИППП на современном этапе.

N.gonorrheaе

Одна из основных причин ВЗОМТ
До 90% женщин, страдающих гонореей, не имеют никаких клинических симптомов
Гонококк чаще обнаруживается при смешанном инфицировании
Вызывает поражения урогенитального тракта, схожие по характеру с хламидиозом, но большей степени выраженности

Chlamydia trachomatis

Причины внимания к урогенитальному трихомониазу

Trichomonas vaginalis

указанные клинические симптомы могут быть также проявлением инфекций урогентального тракта;
характерный для трихомониаза "клубничный" симптом встречается только у 2% пациенток;
пенистые выделения, которые можно связать с активным ростом влагалищных трихомонад, наблюдаются примерно у 12% инфицированных женщин.

В связи с тем что клинические симптомы трихомонадной инфекции довольно часто не отражают реальной картины заболевания, необходимо применять лабораторные методы диагностики.

Современные особенности ВЗОМТ

Острое начало воспалительного процесса наблюдается редко,протекает с переходом в хроническую форму или выздоровление. Как правило, постепенное развитие, без клинических проявлений приводит к хроническому течению ВЗОМТ.

И все же клинические проявления могут быть в виде:

периодических болей внизу живота, с усилением перед, либо в конце menses
иррадиации боли в область промежности, поясничный и крестцовый отделы.
часто боль по интенсивности не соответствует изменениям в половых органах.
зуд в промежности, возникающий из-за воспаления, раздражения выделениями из вышележащих отделов
чувство распирания жара в области промежности, в области малого таза
нарушение менструального цикла (мено-метроррагии, олигоопсоменорея, дисменорея, предменструальные, постменструальные мажущие выделения
психо-эмоциональные расстройства
изменение либидо, аноргазмия, вагинизм, диспареуния
бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые
повышение температуры тела, общая утомляемость, слабость
частое мочеиспускание с чувством покалывания, резями
может быть частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки).
периаппендицит ( у женщин моложе 20 лет, с хламидиозом)
негормональное бесплодие, эктопическая беременность в анамнезе.

Диагностика ИППП при ВЗОМТ

ПЦР (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, вирусы, гонококк, ВИЧ,

ЛЦР Tbs, сифилис)

В нашей стране, согласно действующих нормативных документов, для подтверждения диагноза: трихомониаз используется в основном цитологический и культуральные методы. Другие методы диагностики, в настоящее время, не включены в действующие регламентирующие документы, в связи, с чем диагноз, установленный с их помощью, не будет считаться юридически правомочным со всеми вытекающими последствиями.

Иммунофлюоресцентный анализ (ПИФ, НПИФ). Определяет моноклональные антитела, меченные флюоресцентом. Чувствительность метода – 98%, специфичность – 90%.

(Хламидиоз, микоуреаплазменная инфекции).

Культуральный метод (Стандарт обнаружения всех видов инфекции. Его применение ограничено, т.к. сложно, неудобно транспортировать).

Последствия генитальной инфекции.

Внематочная беременность
Бесплодие
Невынашивание беременности
Осложненное течение беременности
Аномалии родовой деятельности
Патология плаценты
Антифосфолипидный синдром
Аутоиммунная патология
Анти-ХГ-синдром
Инфицирование новорожденного
Мертворожденность
Увеличение риска заражения ВИЧ
Тазовые боли
Диспареуния
Нарушение менструального цикла
Спаечный процесс
Послеоперационные воспалительные осложнения
Эктопия шейки матки
Эндометриоз
Полипы цервикального канала и эндометрия
Миома матки

Наиболее частыми и грозными последствиями генитальной инфекции являются бесплодие и внематочная беременность. Так бесплодие, при наличии хламидий, встречается у 50%, при наличии гонококка – 30-40%, уреаплазм – 30% и более, трихомонад – 45-50%.

Эктопическая беременность встречается в 9-30% случаев при наличии хламидий, в 40% - при наличии гонококка.

После 1 случая ВЗОМТ – одна из 12 женщин – бесплодна, после второго случая ВЗОМТ – каждая 5 женщина. Если было три и более случаев ВЗОМТ – 50-60% женщин – бесплодны. По данным ВОЗ, у замужних женщин бесплодие встречается в 4,5% в возрасте 16-20 лет, 31,8% - в возрасте 35-40 лет, в 70% - если возраст 40 лет.

Факторы, обусловливающие необходимость госпитализации.

Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит, внематочная беременность и др.
Пациентка беременна
Безуспешное лечение пероральными антимикробными средствами
Неспособность пациентки соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим
Тяжело протекающее заболевание, тошнота, рвота, или высокая температура
Тубоовариальный абсцесс
Наличие иммунодефицита (ВИЧ – инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания)

В мировой врачебной практике 13 пациенткам из 1000 ежегодно ставится диагноз воспалительного заболевания органов малого таза. Только 10% из них госпитализируются.

Лечение смешанных генитальных инфекций

В настоящее время общепризнанно, что терапия должна быть прямо направлена против аэробного и анаэробного компонентов полимикробной флоры, которую чаще всего выделяют у больных с инфекциями малого таза.

В настоящее время стандартное лечение трихомониаза (рекомендации ВОЗ, CDC) включает прием метронидазола. Для лечения ВЗОМТ (офлоксацин, доксициклин).

ТРИХОПОЛ - Противопротозойный препарат с антибактериальной активностью, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели микроорганизмов.

Метронидазол поступает в клетку диффузией и активируется гидрогеносомах влагалищных трихомонад. Здесь нитрогруппа препарата отщепляется посредством пируват-ферродоксин-оксиредуктазы, в результатечего цитотоксические нитро-радикальные ионные интермедиаты расщепляют нити ДНК. Ответ возникает быстро. Клеточное деление и подвижность клетки прекращается в течение 1 часа, а сама клетка (по данным культурального исследования) погибает в течение примерно 8 часов. Препарат активен в отношении Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, облигатных анаэробных бактерий: Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium spp., Veillonela spp.; некоторых грамположительных бактерий: Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Основной метаболит (2-оксиметронидазол) также оказывает противопротозойное и антибактериальное действие. T_1/2 составляет 8 ч.

Метронидазол хорошо сорбируется на большинстве мембран слизистых; эффективность его поступления в клетки эпителия вагины при приеме внутрь доказана.

Учитывая все вышеперечисленное, в амбулаторной практике, мы использовали

Трихопол 250 мг – 2 раза в день + Трихопол (вагинальные таблетки) 500 мг 1 раз на ночь в течении 7 дней + Антибиотики различных групп (Офлоксацин или Доксициклин или Джозамицин) по 1 таб. или капсуле 2 раза в день, в течении 10 дней. Такая схема является наиболее оптимальным вариантом комбинированного комплексного лечения, учитывая, что пероральный прием трихопола является наиболее эффективным, а вагинальный – наиболее щадящим.

Активность современных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей ВЗОМТ

В статье рассмотрен опыт ведения пациенток с различными инфекциями урогенитального тракта (бактериальный вагиноз в сочетании с урогенитальным кандидозом и хламидийной инфекцией, бактериальный вагиноз во время беременности). Представлены клинические особенности сочетанных форм урогенитальной инфекции у женщин и предложены варианты лечения данной патологии с оценкой их клинической и микробиологической эффективности.

Цель исследования: оценка клинического опыта различных вариантов ведения женщин с урогенитальными инфекциями.

Материал и методы: проведен анализ терапии 63 пациенток со смешанной формой урогенитальной инфекции (сочетание бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза (n=32) и бактериального вагиноза с хламидийной инфекцией (n=31)), а также 28 беременных женщин в сроке гестации 28–36 нед. с диагностированным бактериальным вагинозом. Оценка состояния микробиоты урогенитального тракта проводилась с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Диагностика хламидийной инфекции выполнялась методом ПЦР. Диагностика инфицированности различными видами Candida spp. проводилась путем прямой микроскопии, посева с выделением чистой культуры и окончательной идентификации возбудителя. Количественная оценка урогенитальной биоты проводилась в абсолютных и относительных показателях. Лечение бактериального вагиноза в сочетании с вульвовагинальным кандидозом проводилось местно клиндамицина фосфатом и системно флуконазолом, при сочетании бактериального вагиноза и хламидийной инфекции использовались клиндамицин с азитромицином, у беременных во II–III триместрах лечение бактериального вагиноза проводилось клиндамицином в сочетании с натамицином.

Результаты исследования: клиническое излечение пациенток, больных бактериальным вагинозом в сочетании с кандидозом, после проведения комплексной терапии клиндамицином в сочетании с флуконазолом составило 87,5±4,6%, микробиологическое — 82,3±6,1%. Для пациенток с бактериальным вагинозом в сочетании с хламидийной инфекцией и терапией клиндамицина фосфатом в сочетании с азитромицином клиническая эффективность составила 82,8±8,2%, микробиологическая — 79,6±5,9%. Микробиологическая эффективность лечения бактериального вагиноза клиндамицина фосфатом во II–III триместрах беременности составила 86,3%.

Выводы: выявлена высокая эффективность местной терапии бактериального вагиноза антибактериальным препаратом — клиндамицина фосфатом (который также можно применять во II и III триместрах беременности), в качестве антимикотической терапии не теряет своей актуальности и эффективности системный противогрибковый препарат флуконазол.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, хламидийная инфекция, антимикотики, флуконазол, клиндамицина фосфат.

I.O. Borovikov, I.I. Kutsenko, E.R. Rubinina
Kuban state medical university, Krasnodar, Russian Federation

The article considers experience of managing the patients with various infections of the urogenital tract (bacterial vaginosis in combination with urogenital candidiasis and chlamydia infection, bacterial vaginosis during pregnancy). The clinical features of combined forms of urogenital infection in women are presented and variants of treatment of this pathology are offered with an assessment of their clinical and microbiological efficacy.

Aim: assessment of clinical experience of various options for the management of women with urogenital infections.

Results: clinical cure of patients with bacterial vaginosis in combination with candidiasis with complex therapy with clindamycin combined with fluconazole was 87.5±4.6%, microbiological — 82.3±6.1%. For patients with bacterial vaginosis in combination with chlamydial infection and clindamycin phosphate therapy in combination with azithromycin, the clinical efficacy was 82.8±8.2%, the microbiological efficacy was 79.6±5.9%. The microbiological efficacy of treatment of bacterial vaginosis with clindamycin phosphate in the II–III trimesters of pregnancy was 86.3%.

Conclusions: high efficacy of local therapy of bacterial vaginosis with antibacterial drug clindamycin phosphate (which can also be used in the II and III trimester of pregnancy) is revealed, the systemic antifungal drug fluconazole does not lose its relevance and efficacy as antimycotic therapy.

Key words: bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis, chlamydia infection, antimycotics, fluconazole, clindamycin phosphate.

For citation: Borovikov I.O., Kutsenko I.I., Rubinina E.R. Experience of clinical management of mixed urogenital tract infections in women. Russian journal of Woman and Child Health. 2018;1(1):26–32.

В статье рассмотрен опыт ведения пациенток с различными инфекциями урогенитального тракта (бактериальный вагиноз в сочетании с урогенитальным кандидозом и хламидийной инфекцией, бактериальный вагиноз во время беременности). Представлены особенности сочетанных форм урогенитальной инфекции у женщин и предложены варианты лечения данной патологии.

Введение

Проблема роста инфекций, передаваемых половым путем, и воспалительных заболеваний органов малого таза является традиционно актуальной на протяжении последних лет. Воспалительные заболевания урогенитального тракта, обусловленные патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, остаются серьезной проблемой в связи с возможностью развития тяжелых осложнений, связанных с репродуктивной функцией. В структуре гинекологических нозологий они занимают первое место и выявляются у 60–65% всех гинекологических больных [1, 2]. В настоящее время для инфекционных заболеваний женских половых органов характерны смешанная этиология, стертая или бессимптомная клиническая картина, высокая частота микст-инфекций, склонность к рецидивированию [3–5]. Инфекционный вульвовагинит может быть результатом размножения патогенных или условно-патогенных микроорганизмов, которые становятся патогенными в результате дисбаланса в экосистеме, развившегося вследствие каких-либо заболеваний или их лечения [6–8]. Этиология вагинитов разнообразна: Trichomonas vaginalis (до 10% от числа вульвовагинитов), Candida spp. (до 25%), анаэробные микроорганизмы (до 30%), смешанные инфекции (15–20%) [6, 9]. Этиологическим фактором развития воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы могут являться факультативная и облигатная анаэробная флора бактериального вагиноза и другие грамположительные и грамотрицательные анаэробные и аэробные бактерии, при этом в 20% случаев возбудителей выявить не удается [10, 11].

Воспалительные заболевания довольно часто протекают торпидно, без проявлений общей интоксикации и выраженного болевого синдрома. Это приводит к поздней диагностике и лечению, которое в ряде случаев не проводят вообще. Все эти факторы способствуют формированию различных осложнений на уровне шейки матки, матки и ее придатков [12, 13]. Последнее десятилетие в структуре инфекций нижнего отдела половых путей преобладают бактериальный вагиноз и кандидоз гениталий, часто характеризующиеся рецидивирующим течением. Причины рецидивов разнообразны: неполная санация влагалища, низкая комплаентность пациенток, сохраняющийся или сформировавшийся на фоне терапии дисбиоз влагалища [12–15], неконтролируемое применение антибактериальных препаратов, эндокринная патология, нарушения локального мукозального иммунитета [16, 17]. Имеет определенное значение неадекватная контрацепция (химические спермициды, комбинированные гормональные контрацептивные средства с высоким содержанием эстрогенов, нарушение правил применения внутриматочной контрацепции, иммунодефицитные состояния, особенно на уровне вагинального эпителия [12, 18, 19].

Кроме того, инфекционная патология урогенитального тракта у женщин занимает одно из ведущих мест в структуре материнской заболеваемости и смертности. Интерес к этой проблеме связан не только с ее частотой, но и с возможностью передачи инфекции плоду, перинатальными потерями и заболеваемостью детей первых дней жизни. Инфекционный процесс нарушает физиологическое течение беременности, что может сопровождаться ее несвоевременным прерыванием и осложненным течением (травматизм в родах, послеродовые инфекционные осложнения) [12, 16, 18, 19].

Международные и российские рекомендации по лечению бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза предусматривают несколько схем терапии данных заболеваний [20–22]. При этом основными целями лечения считаются: клиническое выздоровление; нормализация микробиологических показателей; предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур. Элиминация анаэробных микроорганизмов достигается с помощью применения препаратов группы 5-нитроимидазола или клиндамицина [20]. Из системных антимикотиков наиболее распространенным и эффективным на сегодняшний день признан флуконазол [23]. Наибольшие трудности в выборе терапии бактериального вагиноза представляют собой беременные женщины, тем не менее
местное применение клиндамицина фосфата во II–III триместрах гестации не противопоказано [20–21], а антимикотический антибиотик натамицин может применяться даже в I триместре [23].

С учетом вышеизложенного целью настоящей работы является оценка клинического опыта различных вариантов ведения женщин с урогенитальными инфекциями.

Материал и методы

Результаты исследований были обработаны методом вариационной статистики с определением критерия Фишера (F) для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и критерия Стьюдента (t) для независимых групп. Анализ проводился с использованием программы Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Смешанная форма урогенитальной инфекции (бактериальный вагиноз + вульвовагинальный кандидоз) у небеременных

При объективном исследовании отмечались изменения слизистых, характерные для вульвовагинита (отечность, гиперемия слизистых влагалища и вульвы, иногда изъязвления и трещины в области наружных половых органов), мацерация половых губ и аногенитальной зоны.

Вагинальная микроскопическая картина морфотипов микроорганизмов соответствовала понятию вагинального дисбиоза. Нормальное количество лактобацилл определялось лишь в 9,4% случаев, при этом условно-патогенная микрофлора в основном была представлена Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. и Bacteroides spp. — 93,7%, 78,1% и 43,7% соответственно (рис. 2).

Также преобладала кокковая микрофлора (в сумме 87,5%). Оценка признаков бактериального вагиноза по методу Ньюджента (1991) выявила в 100% случаев 7–10 баллов (бактериальный вагиноз).

В соответствии с критериями NCCLS выделенные штаммы C. albicans оказались наиболее чувствительными к флуконазолу. C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. krusei проявили себя более устойчиво к современным антимикотикам, но, учитывая их малую выборку, результаты считаются нерепрезентативными (табл. 1).

На основании клинико-микробиологического обследования данному контингенту пациенток была назначена комплексная терапия, включавшая местное применение клиндамицина фосфата (Далацин® (Pfizer Inc., USA) — вагинальные суппозитории 100 мг 1 р./сут № 3) и перорально флуконазол 150 мг (Дифлюкан® (Pfizer Inc., USA)) № 1 (однократно в первый день терапии клиндамицином). Выбор вышеперечисленных препаратов осуществлялся в соответствии с международными и российскими рекомендациями по лечению бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза [20–22].

Клиническое излечение при обследовании через 14 дней после окончания терапии составило 93,7%, остальные 6,3% пациенток зафиксировали значительное улучшение (рис. 3).

Через 30 дней излечение (отсутствие симптоматики

смешанной инфекции урогенитального тракта) выявлено у 90,6% женщин. При этом частота рецидива (неэффективность терапии) на данном сроке мониторинга составила 3,1%. Через 60 дней мониторинга частота клинических рецидивов составила 6,3%. Микробиологическая эффективность на данных сроках наблюдения составила, соответственно, 87,5–84,4–75,0%. При этом пациентки с оценкой степени бактериального вагиноза 7–10 баллов по Ньюдженту через 14 дней от начала терапии отсутствовали, а через 1 и 2 мес. их количество составило 6,3%.

Таким образом, проведенное клиническое исследование показало высокую эффективность сочетанного применения клиндамицина и флуконазола в терапии смешанных форм урогенитальной инфекции.

Смешанная форма урогенитальной инфекции (бактериальный вагиноз + хламидийная инфекция) у небеременных

Бактериальный вагиноз у беременных

Проведено лечение 28 беременных женщин с бактериальным вагинозом в сроке гестации 28–36 нед. В клинической картине преобладали жалобы на выделения из половых путей с неприятным запахом, у 42,8% пациенток жалобы отсутствовали. При гинекологическом исследовании выявлялись признаки вагинита (71,4%) и цервицита (57,1%). При микробиологическом исследовании методом ПЦР-РВ обращали на себя внимание низкое содержание лактофлоры (10,7%) и преобладание анаэробной микрофлоры.

В качестве базовой терапии выбраны вагинальный крем 2%, содержащий в 1 г 20 мг клиндамицина фосфата (Далацин® крем вагинальный 100 мг/сут № 7 — 1 аппликатор (5 г) — 100 мг клиндамицина). Лечение сопутствующего кандидоза проводилось полиеновым макролидом (натамицин) (интравагинально в дозе 100 мг 1 р./сут в течение 6 дней). В качестве последующей деконтаминационной терапии проводилось местное лечение эубиотиком, содержащим не менее 100 млн Lactobacillus acidophilus (по 1 свече на ночь интравагинально за 3 дня до начала преиндукции в течение 6 дней). Все вышеперечисленные препараты разрешены к применению во II–III триместрах беременности.

Микробиологический контроль эффективности терапии проводился через 7 дней после окончания лечения.

Заключение

В ходе проведенного исследования у пациенток с различными формами инфекции урогенитального тракта выявлена высокая эффективность местной терапии бактериального вагиноза антибактериальным препаратом — клиндамицина фосфатом (который также можно применять во II и III триместрах беременности), в качестве антимикотической терапии не теряет своей актуальности и эффективности системный противогрибковый препарат флуконазол.

Читайте также: