Снижение риска инфекционных осложнений

Обновлено: 19.04.2024

Цель исследования. Определить возможность применения антисептических средств (флуомизина) для снижения частоты постабортных осложнений и последующей реабилитации, а также доказать необходимость назначения содержащего лактобактерии и эстриол препарата (гинофлора Э) для восстановления нормального биоценоза влагалища в послеабортном периоде.
Материал и методы. В исследование были включены 100 женщин, средний возраст которых составил 28,9±0,4 года, обратившихся по поводу искусственного прерывания беременности (ИПБ) в сроки от 5 до 9 нед беременности. На I этапе исследования после углубленного изучения биоценоза влагалища 31 пациентке с установленными диагнозами бактериальный вагиноз и неспецифический вульвовагинит проводили санацию влагалища препаратом флуомизин в течение 6 дней до ИПБ. На II этапе в течение 6 дней после ИПБ (независимо от применяемой технологии) с целью восстановления нормального биоценоза влагалища женщинам, у которых на этапе подготовки к ИПБ использовали флуомизин, назначали гинофлор Э.
Всем беременным проводили стандартное клинико-лабораторное обследование, включавшее микроскопическое исследование вагинального отделяемого и дополнительное исследование биоценоза влагалища методом ПЦР в реальном времени
Результаты исследования. Представлены результаты лечения бактериальных вагинальных инфекций неспецифической этиологии с использованием двухэтапной схемы терапии в пред- и послеоперационном ведении пациенток при искусственном прерывании беременности. Установлена эффективность препарата широкого спектра действия флуомизина (деквалиния хлорид) для лечения вульвовагинальных инфекций неспецифической этиологии. Доказана необходимость применения содержащего лактобактерии и эстриол препарата (гинофлор Э) для восстановления нормального биоценоза влагалища в послеабортном периоде.

Ключевые слова

Список литературы

1. Буданов П.В., Баев О.Р., Пашков В.М. Нарушения микроценоза влагалища // Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2005. – Т. 4, № 2. – С. 78—88.
2. Липова Е.В. Роль условно патогенной биоты в патологии урогенитального тракта женщин // Вестн. последипломного мед. образования. – 2008. – № 1. – С. 13—15.
3. Медико-консультативная помощь при искусственном аборте // Под ред. В.И. Кулакова и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
4. Морозов К.В. Медицинские аспекты современных технологий безопасного аборта: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Иваново, 2009.
5. Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И. Оптимизация терапии бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Гинекология. – 2011. № 9(68). – С. 18—21.
6. Ранние сроки беременности // Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. – 2-е изд. – М.: Status Praesens, 2009.
7. Трубина Т.Б. Профилактика и лечения инфекционных осложнений медицинского аборта в I и II триместре: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Казань, 2000.
8. Donders G. et al. Relationship of bacterial vaginosis and mycoplasma to the risk of spontaneous abortion // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000. Vol. 183, 2. – P. 431—437.
9. Leitich H., Bodner-Adler B., Brunbauer M. et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 189, 1. – P. 139—147.
10. Ozkinay E., Terek M.C., Yayci M. et al. The effectiveness of live lactobacilli in combination with low dose oestriol (Gynoflor) to restore the vaginal flora after treatment of vaginal infections // Br.J.Obstet.Gynaecol. – 2005. – Vol. 112. – P. 234—240.
11. Redondo Lo´pez V., Cook R.L., Sobel J.D. (1990) Emerging role of lactobacilli in the control and maintenance of the vaginal bacterial microflora. Reviews of Infectious Diseases 12. — P. 856–872.

Об авторах / Для корреспонденции

Также по теме

Манухин И.Б., Балан В.Е., Доброхотова Ю.Э., Крутова В.А., Кутуева Ф.Р., Сахаутдинова И.В., Тапильская Н.И., Федулова Н.М., Чернышов Л.В.

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава РФ

Антибиотикопрофилактика при хирургических стоматологических вмешательствах

Журнал: Российская стоматология. 2012;5(4): 25‑28

Ломакин М.В., Солощанский И.И., Дружинин А.Е. Антибиотикопрофилактика при хирургических стоматологических вмешательствах. Российская стоматология. 2012;5(4):25‑28.
Lomakin MV, Soloshchanskiĭ II, Druzhinin AE. Antibiotic prophylaxis during surgical stomatological interventions. Russian Stomatology. 2012;5(4):25‑28. (In Russ.).

В настоящей статье дается определение и цель антибиотикопрофилактики в хирургии, представлены современные сведения о профилактике развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Рассматриваются три схемы профилактического использования ингибиторзащищенного аминопенициллина при удалении ретенированных дистопированных третьих нижних моляров, дентальной имплантации, синус-лифтинге с антропластикой в различных по объему операциях и клиническим условиям ситуациях. Обсуждается возможность снижения риска возникновения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в хирургической стоматологии.

Кратко формулируя современные представления о профилактическом использовании антибиотиков, необходимо исходить из трех общих случаев проведения антибиотикопрофилактики: 1) для предотвращения заражения экзогенными патогенами; 2) для предотвращения распространения резидентной микрофлоры из одних участков организма в другие, в норме стерильные; 3) для предупреждения развития заболеваний при латентных инфекциях. Антибиотикопрофилактика в хирургии обычно оправдана только тогда, когда послеоперационная инфекция в ране высоковероятна или может иметь тяжелые последствия. В первую очередь такие состояния могут возникать при рассечении слизистой оболочки, в частности в полости рта, ограничивающей многочисленные популяции резидентных бактерий, из-за которых происходит контаминация раны [1, 4, 5, 10].

В настоящей статье представлены современные сведения об антибиотикопрофилактике развития послеоперационной инфекции, рассматриваются эффективные схемы профилактического использования ингибиторзащищенного аминопенициллина на примере комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой при удалении ретенированных дистопированных третьих нижних моляров, дентальной имплантации, синус-лифтинге с антропластикой для снижения риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений.

Определение и цель антибиотикопрофилактики

Антибиотикопрофилактика в хирургии - это превентивное использование антибиотиков для обеспечения антимикробной защиты операционной раны при ее возможной контаминации микроорганизмами-резидентами, которые, попадая в нетипичные условия существования, могут проявлять свойства патогенов и быть причиной инфекционного процесса в области операции. Микробная контаминация операционной раны практически неизбежна даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. Имеющиеся обобщенные данные свидетельствуют, что к концу операции в 80-90% случаев раны обсеменены различной бактериальной микрофлорой. С точки зрения фармакологии, а именно фармакокинетики, цель хирургической антибиотикопрофилактики заключается в достижении эффективных концентраций антибиотиков в тканях еще до момента их микробной контаминации, поддержании терапевтического уровня активности препарата в течение всей операции и последующих 3-4 ч. Данный отрезок времени является решающим для запуска механизмов воспалительно-инфекционного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев считается излишним, поскольку профилактическая роль антибиотика заключается в уменьшении пороговой концентрации микроорганизмов (ниже 105-6 микробных тел на 1 г ткани) и препятствии адгезии возбудителей [2, 6, 7, 9].

Характеристика препарата для антибиотикопрофилактики на примере комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой

Выбор препарата для антибиотикопрофилактики обусловлен его обязательным бактерицидным действием в отношении наиболее значимых микроорганизмов, хорошей тканевой проницаемостью, переносимостью, оптимальным соотношением эффективность-безопасность-стоимость. В этой связи наиболее удачной группой наряду с цефалоспаринами I-II поколения являются ингибиторзащищенные пенициллины.

Препараты этой группы представляют собой комбинацию полусинтетического пенициллина амоксициллина и клавулановой кислоты в качестве конкурентного необратимого ингибитора бета-лактамаз, что предотвращает ферментативную деградацию амоксициллина и обеспечивает гарантированную возможность проявления его бактерицидного действия за счет угнетения синтеза бактериальной стенки. Наибольшая антимикробная активность проявляется в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, гемофильных палочек, моракселл, представителей анаэробов - актиномицетов, бактероидов, превотелл, пептострептококков. Вышеназванные микроорганизмы являются одними из основных представителей резидентной микрофлоры полости рта, верхних дыхательных путей, включая верхнечелюстные пазухи. Способность резидентных микроорганизмов вызывать патологических процесс связана с возможностью их выхода за пределы своей экологической ниши и последующей реализацией свойств патогенности за счет процессов адгезии, инвазии, а также посредством токсинов.

Таким образом, препараты из группы ингибиторзащищенных пенициллинов как средство антибиотикопрофилактики при хирургических стоматологических вмешательствах будут являться препаратами выбора, т. е. первого ряда; их основной компонент амоксициллин, определяющий дозу препарата, внесен в модельный список антибиотиков для хирургической профилактики [8].

Послеоперационная инфекция (инфекция в области хирургического вмешательства)

Послеоперационная инфекция, иначе инфекция в области хирургического вмешательства, является частным случаем раневой инфекции, т.е. тем инфекционным процессом, который развивается вследствие внешнего микробного загрязнения при наличии повреждения покровных тканей и более или менее выраженной первичной травматической деструкции тканей, составляющих глубокие слои раны, как открытого повреждения. Оперативное вмешательство является инвазивным действием, осуществляемым с лечебной целью, но неизбежно сопряженным с более или менее выраженной травмой. В этом случае механическому разрушению довольно часто подвергаются естественные барьеры, которые разделяют ареалы внутренних биоценозов. Разрушение барьеров ведет к микробной инвазии в живые ткани, способные стать объектом патогенного воздействия микрофлоры. Этим определяется необходимость проведения превентивных мероприятий, снижающих риск послеоперационных инфекционных осложнений. Среди таких мероприятий могут быть выделены следующие: максимальное снижение травматичности (агрессивности) вмешательств и рациональное использование антибактериальных средств в периоперационном периоде, т.е. до, при необходимости, во время и после операции.

По распространенности послеоперационные инфекционные процессы разделяют на две группы: инфекции хирургической раны и инфекции органа (полости). В свою очередь инфекции хирургической раны могут быть разделены на поверхностные и глубокие [10]. Применительно к практике хирургической стоматологии в первом случае вовлечены только мягкие ткани, во втором – мягкие ткани, костная ткань и верхнечелюстная пазуха.

Основные факторы риска развития послеоперационной инфекции

Развитие инфекции в послеоперационной ране осуществляется в определенных условиях, которые индивидуальны для каждого пациента и заключаются в снижении общих и местных механизмов защиты. Возникновению инфекционных осложнений в послеоперационном периоде способствуют факторы риска, связанные с: 1) состоянием пациента, 2) особенностью микроорганизмов, 3) условиями проведения хирургического вмешательства:

1. Возраст старше 60 лет, сопутствующая патология в стадии компенсации, суб- или декомпенсации, хронические инфекции другой локализации, иммунный статус, анемия, курение (гипоскемия).

2. Вид микробной контаминации (экзогенная, эндогенная), патогенность микроорганизмов: Гр+ за счет относительно специфического действия своих экзотоксинов, Гр– за счет менее специфического действия эндотоксинов; а также вирулентность, резистентность и синергизм (аэробы + анаэробы) микроорганизмов.

3. Возможность соблюдения принципов асептики и антисептики, проведение антибиотикопрофилактики, длительность операции, степень повреждения и травматизации тканей, операционный доступ, характер и объем вмешательства (одна, две анатомические области или более), применение имплантатов, качество шовного материала, стерильность оборудования, квалификация хирурга [1].

Классификация хирургических вмешательств по степени риска развития послеоперационной инфекции

В настоящее время выделяют четыре типа хирургических вмешательств, различающихся по степени риска (D. Classen, 1992, цит. по [10]).

Схемы антибиотикопрофилактики с использованием комбинации амоксициллин/клавулановая кислота

Анализ общих и местных факторов риска развития послеоперационной инфекции при удалении ретинированных дистопированных третьих нижних моляров, дентальной имплантации, синус-лифтинге с антропластикой на основе представлений о различных типах операции позволяет определить наиболее рациональный подход к уменьшению количества возможных осложнений посредством антибиотикопрофилактики с использованием комбинации амоксициллин/клавулановая кислота.

Схема 1. Предоперационная антибиотикопрофилактика

Однократное применение антибиотика.

Введение препарата за 30-40 мин до операции: per os - 625-1000 мг или внутривенно медленно 600-1200 мг.

- удаление ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра у пациентов без выраженной сопутствующей патологии;

- дентальная имплантация с использованием небольшого количества (1-3) имплантатов в стандартных условиях (достаточный объем костной ткани, отсутствие выраженной сопутствующей патологии).

Схема 2. Периоперационная антибиотикопрофилактика

Применение антибиотика до операции, интраоперационно и после операции.

Введение первой дозы препарата за 30-40 мин до операции: per os - 625 мг или внутривенно медленно 600 мг, при длительности операции более 3 ч интраоперационное введение второй дозы: per os - 625 мг, если операция закончена или же явится промежуточной, если операция продолжается. Введение третьей дозы должно проводиться через 8 ч после завершения операции: per os - 625 мг.

- удаление ретенированного дистопированного третьего нижнего моляра у пациентов при наличии сопутствующей патологии;

- удаление двух ретенированных дистопированных третьих нижних моляров у пациентов без выраженной сопутствующей патологии;

- дентальная имплантация с использованием небольшого количества имплантатов (1-3) при компрометированном местном и/или общем статусе;

- дентальная имплантация с использованием среднего количества имплантатов (4-8) в стандартных условиях;

- односторонний синус-лифтинг с антропластикой у пациентов без выраженной сопутствующей патологии.

Схема 3. Антибиотикопрофилактика + антибиотикотерапия (псевдоантибиотикопрофилактика)

Применение антибиотика по одной из двух вышеназванных схем профилактики с последующим назначением терапевтического курса длительностью до 7-14 дней: per os - 625 мг 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день.

- удаление двух ретенированных дистопированных третьих нижних моляров у пациентов при наличии местного хронического воспалительного процесса и/или сопутствующей патологии;

- дентальная имплантация с использованием среднего количества (4-8) имплантатов при компрометированном местном и/или общем статусе;

- дентальная имплантация с использованием большого количества (9-10 и более) имплантатов в стандартных условиях;

- односторонний синус-лифтинг с антропластикой аутокостным материалом у пациентов без выраженной сопутствующей патологии;

- односторонний синус-лифтинг с антропластикой при компрометированном местном и/или общем статусе;

- двусторонний синуслифтинг с антропластикой у пациентов без выраженной сопутствующей патологии.

Заключение

Проведение антибиотикопрофилактики является одним из наиболее эффективных мероприятий по предупреждению развития инфекции в области операционной раны. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное профилактическое применение антибиотиков в хирургической практике, в том числе при хирургических стоматологических вмешательствах, с помощью комбинации амоксициллин/клавулановая кислота по описанным схемам, позволяет констатировать снижение количества послеоперационных инфекционных осложнений с 10-20% до 1,5-5%.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии

Профилактика септических осложнений в акушерстве: рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации и Всемирной организации здравоохранения 2015 г.

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;(3): 79‑84

Септические осложнения в родах являются одной из ведущих причин материнской летальности в мире и в России (в 2014 г. показатель был одинаковым и составил 10,7%). Представлен обзор современных клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации и ВОЗ по профилактике септических осложнений в акушерстве, цель которых — улучшение исходов родов для матери и новорожденного. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.

Согласно сведениям, приведенным в этом документе, в 2013 г. в мире умерли 289 000 женщин в связи с беременностью и родами, каждые 2 мин погибало более одной женщины. Более половины случаев (52%) материнской смертности были обусловлены тремя ведущими предотвратимыми причинами — кровотечением, сепсисом, гипертензивными расстройствами [4].

По данным экспертов ВОЗ ]5—7], несмотря на значительные успехи в диагностике и антимикробной терапии, в мире в структуре материнской летальности сохраняется высокий удельный вес послеродового сепсиса: в 2000 г. он составил 15%, в 2014 г. — 10,7%. В России доля сепсиса в структуре материнских потерь составила в 2013 г. 11,2% [7], в 2014 г. — 10,7% (Росстат, 2014).

По данным J. Barton, B. Sibai [8], частота развития тяжелого сепсиса с летальными исходами ежегодно увеличивается на 10%, чему способствуют поздний возраст матери, ожирение, имеющиеся хронические заболевания, ВРТ и многоплодная беременность, высокая частота кесаревых сечений.

Рекомендации Минздрава Р.Ф. и ВОЗ 2015 г. имеют общую цель — утвердить эффективные клинические вмешательства, которые позволят снизить частоту родовых инфекций и их осложнений у матери, что является частью стратегии по охране здоровья женщин, предупреждению материнской летальности и улучшению исходов для новорожденных [7, 9].

Рекомендации ВОЗ и Минздрава Р.Ф. по профилактике инфекционных осложнений родов

1. Не рекомендуется сбривание волос на лобке и промежности при вагинальных родах (условная рекомендация) * [9, 10].

Эта рекомендация касается только сбривания всех волос с наружных половых органов при вагинальных родах [9, 10] и не применяется к пациенткам, которые готовятся к кесареву сечению [9, 11]. Решение о бритье волос на промежности/лобке принимает женщина, а не работник здравоохранения. Если женщина еще до родов решает сбрить волосы на промежности/лобке, ей следует посоветовать сделать это в наиболее комфортном для нее месте (например, дома незадолго до наступления родов).

Доказательной базой для данной рекомендации послужил Кохрановский систематический обзор (3 рандомизированных исследования, 1039 женщин), показавший, что рутинное бритье промежности не снижает риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний у матери и неонатальных инфекций. Кроме того, не выявлено существенных различий между сравниваемыми группами по частоте развития инфекции в ране (после разрыва промежности или эпизиотомии) или расхождения швов на промежности [12, 13].

2. Влагалищное исследование рекомендуется проводить с интервалом 4 ч в активную фазу родов у женщин с низкой степенью риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний (строгая рекомендация) * * [9].

3. Не рекомендуется рутинная обработка влагалища хлоргексидином в родах с целью предупреждения послеродовых инфекций (строгая рекомендация) [9].

В основу этой рекомендации ВОЗ положены результаты Кохрановского систематического обзора, выявившего, что при обработке влагалища в родах хлоргексидином в сравнении с плацебо нет различий в частоте развития хориоамнионита, послеродового эндометрита, неонатального сепсиса, неонатальной пневмонии или неонатального менингита [15]. В доказательную базу этой рекомендации не входят женщины, колонизированные стрептококком группы В, и с ВИЧ-инфекцией (см. рекомендацию 4).

4. Не рекомендуется рутинная обработка влагалища хлоргексидином в родах женщинам—носителям стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной стрептококковой инфекции (условная рекомендация) [9].

5. Рекомендуется введение антибиотика в родах пациенткам—носителям стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной стрептококковой инфекции (условная рекомендация) [7, 9].

Данное вмешательство, рекомендованное протоколами Минздрава Р.Ф. и ВОЗ, распространяется на матерей, генитальный тракт которых колонизирован стрептококком группы В, и не касается женщин со стрептококком группы В, обнаруженным в посевах мочи [7, 9]. В качестве доказательной базы использован Кохрановский систематический обзор 2014 г. (4 исследования, 852 женщины), который выявил клинические преимущества для новорожденных при введении антибиотика (ампициллина или пенициллина G) матерям, генитальный тракт которых колонизирован стрептококком группы В [17]. Введение в родах антибиотиков женщинам—носителям стрептококка группы В статистически значимо снижает число ранних неонатальных инфекций (в возрасте

6. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика всем женщинам во II или III триместрах беременности с целью снижения инфекционной заболеваемости (строгая рекомендация) [9].

Рекомендация ВОЗ не относится к женщинам из группы высокого риска развития инфекционных заболеваний и осложнений в родах, а применима к общей популяции беременных во II или III триместрах беременности. Доказательства для рекомендации получены на основе метаанализа 2015 г. (8 исследований, 3663 женщины), который не выявил статистически значимого снижения частоты послеродового эндометрита или хориоамнионита у беременных, получавших антибиотикопрофилактику во II—III триместрах беременности по сравнению с теми, кто таковую не получал [19].

7. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с преждевременными родами при целых плодных оболочках (строгая рекомендация) [9, 18].

В Кохрановском систематическом обзоре 2013 г. показано, что рутинная антибиотикопрофилактика у женщин с преждевременными родами при целых плодных оболочках не дает преимуществ в перинатальных исходах по сравнению с пациентками, которым антибиотики не вводились: в сравниваемых группах не выявлено статистически значимых различий по перинатальной смертности (10 исследований, 7304 женщины) и частоте мертворождений (8 исследований, 7080 женщин) [20]. Заслуживают внимания и требуют дальнейшего изучения выявленные факты увеличения неонатальной смертности (9 исследований, 7248 младенцев) и повышения частоты развития детского церебрального паралича (одно исследование, 3173 ребенка) у детей, матери которых получали антибиотики с профилактической целью [20]. По мнению членов рабочей группы ВОЗ [9], эти недостатки существенно перевешивают клинические преимущества для матери в виде снижения частоты развития инфекционных осложнений, в том числе хориоамнионита/эндометрита.

8. Рекомендуется введение антибиотиков женщинам с преждевременными родами при преждевременном излитии околоплодных вод (строгая рекомендация) [7, 9, 18].

Рекомендация основана на выявленных клинических преимуществах профилактического введения антибиотиков для матери и новорожденного при преждевременных родах и преждевременном излитии околоплодных вод. В Кохрановском систематическом обзоре 2013 г. (22 исследования, 6872 женщины) продемонстрировано, что по сравнению с плацебо при использовании антибиотиков снижается риск развития хориоамнионита у матери и неонатальных инфекций, включая пневмонии. Более того, введение антибиотиков привело к уменьшению числа новорожденных, которым потребовалось введение сурфактанта и оксигенотерапии, а также сократило длительность пребывания младенцев в отделениях интенсивной терапии в среднем на 5,05 дня [21]. В соответствии с клиническими рекомендациями ВОЗ [22] и Минздрава России [18] антибиотиком выбора в этой ситуации является эритромицин.

9. Не рекомендуется рутинное введение антибиотиков женщинам с преждевременным излитием околоплодных вод при родах в срок или близких к сроку (строгая рекомендация) [9].

Доказательства этой рекомендации ВОЗ основаны на исследованиях, которые включали женщин с длительностью безводного промежутка менее 12 ч. Рабочая группа отмечает, что в настоящее время недостаточно доказательств относительно отказа от антибиотикопрофилактики при длительности разрыва плодных оболочек более 18 ч, поскольку риск инфицирования таких пациенток может быть выше [9].

Кохрановский метаанализ 2014 г. не выявил существенных различий между группами пациенток, получавшими и не получавшими антибиотики в связи с преждевременным излитием околоплодных вод при родах в срок или близких к сроку [23]. Отсутствие антибиотикопрофилактики не увеличивало риск развития хориоамнионита, эндометрита или раневой инфекции у матери, не повышало частоту раннего неонатального сепсиса [23].

Клинический протокол Минздрава Р.Ф. 2015 г. рекомендует проведение антибиотикопрофилактики при доношенной беременности и безводном промежутке более 18 ч [7].

10. Не рекомендуется рутинное введение антибиотиков женщинам с мекониальными водами (условная рекомендация) [9].

Данная рекомендация основана на заключении систематического обзора 2013 г.: введение матери антибиотиков при наличии мекониальных вод не снижает частоту неонатального сепсиса и госпитализаций детей в отделение реанимации и интенсивной терапии, т. е. не улучшает исходы для новорожденных. Для матери преимущества введения антибиотиков обусловлены значительным уменьшением риска хориоамнионита, при этом не выявлено отличий в частоте послеродового эндометрита [24]. Члены рабочей группы ВОЗ отмечают, что клиническую эффективность для матери следует интерпретировать с осторожностью из-за низкого качества исследования и малого размера выборки [9].

11. Рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам после ручного удаления плаценты (строгая рекомендация) [7, 9].

В основу рекомендации положены сведения систематического обзора 2015 г. (3 ретроспективных когортных исследования), включившего наблюдения за 567 женщинами, не имевшими лихорадки до проведения ручного удаления плаценты [25]. По сравнению с отсутствием антибиотикопрофилактики введение антибиотиков снижало частоту лихорадки после родов и эндометрита [25].

12. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с оперативными влагалищными родами (условная рекомендация) [9].

13. Рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с разрывами промежности III и IV степени (строгая рекомендация) [7, 9].

Качество доказательств этой рекомендации низкое, что обусловлено малым размером выборки: в одном исследовании с участием 147 женщин показано существенное снижение частоты развития раневой инфекции на фоне антибиотикопрофилактики [27]. По мнению членов рабочей группы ВОЗ, использование антибиотиков для снижения риска инфекционных осложнений при разрыве промежности III или IV степени обосновано и связано с потенциальным загрязнением раны (учитывая анатомическую близость и бактериальную флору прямой кишки) [9].

14. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с эпизиотомией (строгая рекомендация) [7, 9].

Поиск информации в международных медицинских базах данных продемонстрировал полное отсутствие рандомизированных исследований для оценки пользы от рутинного назначения антибиотиков женщинам с эпизиотомией в родах. По мнению экспертов ВОЗ, эпизиотомия, выполненная в условиях должного инфекционного контроля, имеет низкую степень инфицирования. Кроме того, необоснованное назначение антибиотиков оказывает негативное влияние на здоровье населения, приводит к формированию устойчивости к противомикробным препаратам и повышает бремя экономических затрат [9].

15. После неосложненных влагалищных родов рутинная антибиотикопрофилактика не рекомендуется (строгая рекомендация) [7, 9].

В систематическом обзоре 2015 г. (2 рандомизированных контролируемых исследования, 1653 женщины) показано, что у матерей, получавших антибиотикопрофилактику после неосложненных вагинальных родов, значительно ниже заболеваемость эндометритом, при этом не отмечено статистически значимых различий по частоте развития лихорадки после родов, раневой инфекции, инфекций мочевыводящих путей и продолжительности пребывания в стационаре [28].

Рабочая группа ВОЗ обеспокоена широким применением антибиотиков после вагинальных родов у женщин без значимых факторов риска развития пуэрперальных инфекций. Эксперты особо отмечают, что рутинная антибиотикопрофилактика негативно влияет на прилагаемые глобальные усилия по сдерживанию прогрессирования развития устойчивости к противомикробным препаратам [9].

16. Рекомендуется обработка влагалища повидоном-йодом непосредственно перед кесаревым сечением (условная рекомендация) [9].

Рекомендация ВОЗ по использованию в качестве антисептика именно повидона-йода обусловлена тем, что это был единственный агент, изученный во всех рандомизированных контролируемых исследованиях. У женщин, получивших обработку влагалища повидоном-йодом непосредственно перед кесаревым сечением, существенно снижался риск развития эндометрита после кесарева сечения [29].

17. Выбор антисептика для обработки кожи перед кесаревым сечением и способ его применения должен быть основан в первую очередь на клиническом опыте его использования, стоимости и наличия (условная рекомендация) [9].

18.0. Рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам при плановом и экстренном кесаревом сечении (строгая рекомендация) [7, 9, 11].

Эффективность рутинной антибиотикопрофилактики перед плановым и экстренным кесаревым сечением подтверждена большим количеством исследований (95 исследований с участием 15 000 женщин): у матерей статистически значимо уменьшалось число тяжелых инфекционных осложнений, лихорадки после родов, эндометритов, инфекций в ране и мочевыводящих путях [31].

18.1. При кесаревом сечении профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до разреза кожи, а не интраоперационно после пережатия пуповины (строгая рекомендация) [7, 9].

18.2. Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должно отдаваться предпочтение использованию разовых доз цефалоспоринов первого поколения или пенициллина в отличие от других классов антибиотиков (условная рекомендация) [9].

Заключение

У клинических рекомендаций Минздрава Р.Ф. 2014—2015 гг. [7, 10, 11, 18] и руководства ВОЗ 2015 г. [9] по профилактике гнойно-септических заболеваний в акушерстве общие цели — улучшение здоровья матери и ребенка посредством снижения рисков развития инфекционно-воспалительных заболеваний, связанных с беременностью и родами, на основе использования сведений доказательной медицины и эффективных клинических технологий, признанных на международном уровне. Распространение и внедрение рекомендаций экспертов по профилактике инфекционных осложнений позволят существенно продвинуться в достижении 4-й и 5-й целей тысячелетия, сформулированных ООН, сохранить и приумножить репродуктивный потенциал нации.

* — условными (conditional recommendations) являются рекомендации ВОЗ, имеющие в настоящее время недостаточный уровень доказательности.

* — строгими (strong recommendations) являются директивные рекомендации ВОЗ, имеющие высокий уровень доказательности.

Аборты являются самой распространенной гинекологической операцией. По оценкам ВОЗ приблизительно 25% всех беременностей в мире заканчивается искусственным абортом, что
составляет приблизительно 50 миллионов каждый год [3, 6]. Значительный вклад в эту статистику вносит Россия, занимая второе место после Китая по абсолютному числу абортов. При этом число абортов в России по сравнению со странами Восточной Европы и СНГ больше в 1,5–2,5 раза, а Западной Европы – в 3–15 раз. Существующая статистика не отражает достоверного состояния вопроса ни относительно общего числа абортов, ни числа осложнений после него. Вместе с тем данные отдельных научных исследований свидетельствуют о высоком уровне этих
осложнений [4, 7, 8].

Наиболее общей причиной обращения женщин репродуктивного возраста к гинекологу являются влагалищные инфекции. Бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и трихомониаз считаются в мире наиболее распространенными неспецифическими воспалительными и дисбиотическими процессами нижнего отдела генитального тракта [7, 10, 11]. Оценить частоту встречаемости бактериального вагиноза достаточно сложно, но большинство исследователей сходятся во мнении, что 10–41% женщин в течение репродуктивного возраста хотя бы раз сталкивались с этой проблемой [5, 8, 10]. Хотя определены антибактериальные схемы лечения, которые обычно высокоэффективны в эрадикации патогенных микроорганизмов, продолжительная эффективность лечения ставится под сомнение в связи с высоким риском хронизации и/или рецидивирования процесса. Это означает, что не во всех случаях лечение оказывается эффективным.

Есть данные о том, что применение метронидазола изменяет влагалищную микрофлору. Препарат оказывает бактерицидное действие не только по отношению к патологической микрофлоре, но и по отношению к Lactobacillus spp. in vitro. V. Redondo-Lo’pez и соавт. (1990) установили [12], что влагалищная флора женщин, леченных метронидазолом, обеднена лактобациллами; более чем у 50% женщин возникали рецидивирующие кандидозы. В других исследованиях уровень реинфекции достигал 14–39% случаев через мес после лечения метронидазолом и еще в 30% случаев – через 3 мес после лечения.

Вместе с тем в нескольких обзорах представлен опыт использования препаратов, содержащих живые лактобациллы, для лечения урогенитальных инфекций. Показано, что экзогенно введенные лактобациллы способны снижать уровень реинфекции у женщин с кандидозом, бактериальным вагинозом и рецидивирующим вагинитом [6, 11]. В открытом неконтролируемом исследовании H. Lauritzen и соавт. (1984) показали, что восстановительное лечение препаратом гинофлор значительно улучшает степень чистоты влагалища и степень пролиферации влагалищного эпителия [9].

Осложнения ветряной оспы регистрируются с частотой 5–6%. 30% осложнений – неврологические, 20% – пневмонии и бронхиты, 45% – местные осложнения, сопровождающиеся образованием рубцов на коже. У 10-20% переболевших вирус ветряной оспы пожизненно остается в нервных ганглиях и в дальнейшем вызывает другое заболевание, которое может проявиться в более старшем возрасте – опоясывающий лишай или герпес.

Тромбоцитопения – 1/40 000.

Асептический (паротитный) менингит (штамм Jeryl Lynn) – менее чем 1/100 000.

Тромбоцитопения – до 1/300.

Асептический (паротитный) менингит (штамм Jeryl Lynn) – до 1/300.

У 20-30% заболевших паротитом мальчиков-подростков и взрослых мужчин воспаляются яички (орхит), у девушек и женщин в 5% случаев вирус эпидемического паротита поражает яичники (оофорит). Оба этих осложнения могут стать причиной бесплодия.

У беременных женщин краснуха приводит к спонтанным абортам (10-40%), мертворождению (20%), гибели новорожденного (10-20%).

Тромбоцитопения – 1/40 000.

Энцефалопатия – 1/100 000.

Тромбоцитопения – до 1/300.

Энцефалопатия – до 1/300.

Болезнь ответственна за 20% всех детских смертей.

Летальность до 1/500.

Энцефалопатия – до 1/1200.

Дифтерия. Инфекционно-токсический шок, миокардиты, моно- и полиневриты, включая поражения черепных и периферических нервов, полирадикулоневропатию, поражения надпочечников, токсический нефроз – в зависимости от формы в 20-100% случаев.

Столбняк. Асфиксия, пневмония, разрывы мышц, переломы костей, компрессионные деформации позвоночника, инфаркт миокарда, остановка сердца, мышечные контрактуры и параличи III, VI и VII пар черепных нервов.

Коклюш. Частота осложнений болезни: 1/10 – воспаление легких, 20/1000 – судороги, 4/1000 – поражение головного мозга (энцефалопатия).

Дифтерия – 20% взрослые, 10% дети.

Столбняк – 17 - 25% (при современных методах лечения), 95% – у новорожденных.

Хронические инфекции развиваются у 30-50% детей, инфицированных в возрасте до шести лет.

БЦЖ-остеит – до 1/100 000

Туберкулезный менингит, легочное кровотечение, туберкулезный плеврит, туберкулезные пневмонии, распространение туберкулезной инфекции на другие органы и системы (милиарный туберкулез) у детей раннего возраста, развитие легочно-сердечной недостаточности. 38%

(Вторая по значимости причина смертности от инфекционного агента (после ВИЧ- инфекции). Возбудителем туберкулеза инфицированы 2 млрд человек — треть населения нашей планеты.

На основе данных: А.Н.Мац (НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН) - Врачам об антипрививочном движении и его вымыслах в СМИ

читать подробнее о рисках поствакцинальных осложнений

Задать вопрос специалисту

Вопрос экспертам вакцинопрофилактики

Вопросы и ответы

У меня 1я девочка с пороком сердца. 2я девочка с гидроцефалией синдром ДЕНДИ-УОКЕРА.

3му ребенку я отказалась от БЦЖ ему 3.9 года. Сделали Манту - отрицательно. Врач говорит, нужно БЦЖ, но у него кашель уже 2 месяца, температуры нет, насморка нет, только кашель. Ему можно БЦЖ сделать?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Нужно выяснить причину кашля ребенка прежде, чем прививаться. При длительном кашле должны быть исключены перенесенный коклюш, бронхиальная астма, туберкулез, лор-патология, микоплазменная, хламидийная инфекция, тимомегалия и т.д., и как минимум выполняется рентгенограмма органов грудной клетки. До выяснения причин длительного кашля не советуем делать прививку.

Ребенку 13 лет поставили диагноз пневмококка, можно ли ставить прививку?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Носительство одного из серотипов пневмококка не является противопоказанием к вакцинации. У пневмококка существует более 90 серотипов, поэтому прививаясь, вы уменьшаете риск инфицирования другими серотипами. В вакцину входят антигены тех серотипов, которые наиболее опасны и распространены в нашей стране.

Почему можно прививать при наличии ВИЧ/СПИДа, но нельзя при первичных и вторичных иммунодефицитных состояниях?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Наличие первичного или приобретенного иммунодефицита (к которым относится и ВИЧ-инфекция) не является противопоказанием к вакцинации в целом.

У пациентов с любыми первичными иммунодефицитными состояниями могут быть использованы все инактивированные вакцины. К сожалению, вакцинация детей с глубокими гуморальными нарушениями иммунитета нецелесообразна из-за невозможности синтеза антител.

Введение живых аттенуированных вирусных вакцин противопоказано при некоторых первичных иммунодефицитах -Х-сцепленной агаммаглобулинемии (АГГ), агаммаглобулинемии с гипер-IgМ синдромом(АГГ/IgM), тяжелой комбинированной иммунной недостаточности (ТКИН), клеточных и комбинированных иммунодефицитах, в связи с опасностью репликации вакцинного вируса.

Наоборот, детям с ИДС помимо плановой иммунизации показано проведение дополнительных прививок против инфекций, принимающих тяжелое септическое течение у этой группы: грипп (ежегодно), пневмококковая, менингококковая, гемофильная тип b (вне зависимости от возраста), гепатиты А и В. Всеми вакцинными препаратами (живыми и инактивированными) могут быть привиты дети с такими формами гуморального иммунодефицита, как общая вариабельная гипогаммаглобулинемия (ОВГ), транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия (ТМГ), селективный дефицит IgA (CДIgA), синдром гипериммуноглобулинемии Е (ГИГЕ),Гипер-IgD синдром (ГИГД).

Наличие вторичного или приобретенного иммунодефицита также не является противопоказанием для вакцинации, прививки делают в период клинико-лабораторной ремиссии.

У ребенка температура тела обычно 37-37.4. Измерение производится через час после сна/кормления и в спокойном состоянии. Возраст 4 мес. В 2.5 мес перенесли ОРВИ. Можно ли делать прививки АКДС и от полиомиелита с такой температурой тела? Киста сосудистого соединения правого полушария головного мозга может являться временным противопоказанием к данным прививкам?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Необходимо разобраться в причине лихорадки. Наличие небольшой кисты сосудистого сплетения не является причиной для медотвода от прививок, а вот лихорадка неясного генеза - да. Исключите инфекционную патологию (ВУИ), инфекцию мочевыводящей системы и т.д. При отсутствии патологии, если причиной субфебрильной лихорадки является нарушение терморегуляции, прививаться можно.

Моей дочке 2,8,прививок нет, болеет ДЦП, спастическая диплегия. Сейчас большой прогресс, начинает ходить и разговаривать, пошли в садик, а там просят сделать полиомиелит, иначе когда другой ребёнок делает эту прививку, мы уходим на 45 дней из садика. У ребёнка склонность к аллергии по анализам. Вопрос - можно ли нам сделать ИПВ, чтобы ходить в садик? Или лучше не рисковать?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Вакцинация инактивированной вакциной против полиомиелит безопасна. Если на момент вакцинации нет обострения основного заболевания, привиться можно. Если ребенок получает базовую терапию, то на фоне этой терапии ИПВ переносится хорошо, аллергические реакции крайне редки. К сожалению, на территории РФ сохраняется циркуляция дикого полиовируса, поэтому вакцинация необходима не только для того, чтобы посещать детский сад, но для защиты от опасной инфекции в целом.

Моему ребенку 4,5 месяца. С 2,5 месяцев у нас ставят атопический дерматит. Прививки до 3х месяцев делали по плану. Сейчас ремиссия, планируем делать АКДС. Отечественную категорически не хотим делать, т.к. боимся очень плохой переносимости +от Превенара был отек на месте укола. Сейчас ждем решения иммунологической комиссии о согласовании бесплатной (импортной) прививки. Скажите, пожалуйста, бывают ли положит.решения с таким диагнозом? Учитывая что папа аллергик еще.

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

При наличии местной патологической реакции - отек и гиперемия в месте инъекции больше 8 см решается вопрос о введении другой вакцины. Если же местная реакция меньше, то это считается нормой и можно продолжать прививаться на фоне приема антигистаминных препаратов.

Наличие местной реакции на Превенар 13 не говорит о том, что у ребенка будет аллергическая реакция на введение другой вакцины. В таких случаях рекомендуется прием антигистаминных препаратов в день прививки и возможно еще первые три дня после вакцинации. Самое главное при наличии пищевой аллергии не вводить до и после вакцинации (в течение недели) новых продуктов питания.

Что касается решения вопроса о бесклеточных вакцинах, то общих правил нет, в каждом регионе вопрос о бесплатном применении этих вакцин решается по своему. Следует только понимать, что переход на бесклеточные вакцины не гарантирует отсутствие аллергической реакции после прививки , она бывает реже, но также возможна.

Мы столкнулись с такой проблемой. Дочке сейчас 3г.9мес., от полиомиелита ставили 1 и 2ю вакцины в виде Пентаксим (в 5 и 8 месяцев). Третью прививку мы так и не поставили до сих пор, т. к. была плохая реакция на Пентаксим, после этого стали каждые 6 мес. сдавать кровь из вены на возможные аллергические реакции к прививкам и за 3 года ни АКДС, ни адс-м ни Пентаксим, Инфанрикс, ни против кори-краснухи нам так и не разрешили ставить на основании анализов, от них официальный мед.отвод. А вот 3ю и 4ю полио нам ни разу никто не предложил поставить за эти 3 года (даже зав. детской поликлиникой, когда карту в сад подписывала), также никто не предлагал обследоваться на нее, и конечно не объясняли, что если в саду кому-то будут ставить ОПВ, нас будут высаживать из сада (у нас в саду дети питаются в общем кафе, а не в группах). Сейчас позвонили из сада и сказали, что т.к. наша вакцинация не закончена нас отстраняют от сада на 60 дней и так каждый раз, когда кого-то будут прививать, или мы можем поставить 4ю полио ревакцинацию вместе с остальными детьми в саду. Т.к. 3юможно ставить только до года, и мы ее уже пропустили, а 4ю можно до 4х лет (4 года дочке исполняется через 3 месяца). На данный момент у нас сейчас полный мед.отвод на 2 месяца от любых прививок т.к. сейчас проходим лечение из-за активности вируса Эпштейн-бара. В саду ответили т.к. у нас мед.отвод, то нас высаживать не будут. Для меня вопрос: на сколько привитые ОПВ дети представляют опасность для моего ребенка (в нашем саду дети питаются в общем кафе одновременно, а не в группах)? И до 4х лет можно поставить четвертую пропустив третью, с разрывом между 2 и 4 вакциной в 3 года? У нас в городе нет обследований на аллергические реакции к вакцинам, и это значит мы их можем пройти только в отпуске, но ребенку уже исполнится 4 года на этот момент. Как поступать в нашей ситуации?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

В чем заключалась плохая реакция на Пентаксим? На основании каких анализов мог ставится медотвод?. В нашей стране очень редко делаются аллергопробы к компонентам вакцин. Если у вас нет аллергии на куриное или перепелиное яйцо, ребенок получает их в пищу, то прививаться от кори и паротита – можно, а вакцина против краснухи вообще в своем составе не имеет ни куриного, ни перепелиного яйца. В РФ регистрируются случаи кори и ваш ребенок находится в группе риска, поскольку не привит от нее.

Против полиомиелита вы можете привиться - прививка переносится хорошо и крайне редко дает какие-либо аллергические реакции. При введении в детском саду оральной полиовакцины другим детям, вы находитесь в группе риска по развитию вакциноассоциированного полиомиелита. Прививаться против полиомиелита можно в любом возрасте, только вакцинацию против коклюша в нашей стране делают до 4 лет (летом 2017 года ожидается появление вакцины против коклюша - Адацел и ее можно будет вводить детям и после 4 – х лет).

Ваш ребенок должен иметь уже 5 прививок против полиомиелита для полной защиты от этой инфекции, вы можете сделать инактивированную или оральную полиомиелитную вакцину и через 6 месяцев первую ревакцинацию, а через 2 месяца- 2 ревакцинация против полиомиелита.

Читайте также: