Соматогенная фаза острого отравления алкоголем проявляется

Обновлено: 27.03.2024

Прогноз при алкогольной коме. Диагностика алкогольной комы.

Прогноз выхода из комы определяют именно осложнения. При их отсутствии больной самостоятельно выходит из комы по мере снижения концентрации алкоголя в крови, обычно в течение 2-4 часов.

В посткоматозном периоде неврологические нарушения проявляются астенией. Сравнительно редко наблюдаются судороги, алкогольный психогенный амавроз. Трахеобронхиты и пневмонии -наиболее частые осложнения соматогенной фазы отравлений алкоголем.

Наиболее тяжелым осложнением алкогольной интоксикации является синдром позиционного сдавления. Это осложнение развивается, когда больной неподвижно лежит на твердой поверхности. Длительное (более 2-4 часов) сдавление мягких тканей (преимущественно мышц конечностей) между двумя твердыми поверхностями (кость и подлежащая поверхность) в условиях нарушения микроциркуляции и метаболизма приводит к некрозу мышц, ишемии проходящих в них нервных пучков.

Непостоянным признаком, позволяющим заподозрить это осложнение, являются участки гиперемии кожи в местах сдавления. Как правило, по мере улучшения гемодинамики, в пораженных участках развивается отек. Конечность увеличивается в объеме, на ощупь приобретает деревянистую плотность.
Следует помнить, что острый некроз мышц сопровождается интенсивной висцеральной афферентной импульсацией, токсикозом продуктами деградации мышц, гиповолемией вследствие перераспределения жидкости в пораженные ткани, повышением гемокоагуляции из-за выхода в сосудистое русло тканевых компонентов свертывания крови и др. факторами, формирующими и поддерживающими шок. По возвращении сознания больные жалуются на боли в пораженных участках, понижение тактильной чувствительности, нарушение функции. Выделение продуктов распада некротизированных мышц через почки сопровождается развитием миоренального синдрома - нефропатия вплоть до ОПН в результате блокады почечных канальцев миоглобином.

Диагностика алкогольной интоксикации основана на ведущем синдроме - коматозном состоянии. Анамнестическая информация об обстоятельствах отравления часто отсутствует или недостоверна. Лабораторная диагностика (определение концентрации алкоголя в биосредах) врачам, особенно скорой помощи, практически недоступна. Симптомами, позволяющими предположить алкогольную интоксикацию, как причину комы, могут служить описанные выше особенности коматозного состояния в сочетании с запахом алкоголя в выдыхаемом воздухе и от желудочного содержимого. Не один симптом или их сочетание, подтверждающие алкогольную интоксикацию (даже высокая концентрация алкоголя в крови), не являются достаточным основанием для установления диагноза отравления алкоголем!
Предварительный диагноз алкогольной интоксикации должен быть установлен только после проведения дифференциальной диагностики с комами другой этиологии.

алкогольная кома

При алкогольной коме необходимо рассматривать и возможность его сочетания с другими комами:
• неврологическими (исключить черепно-мозговую травму, нарушения мозгового кровообращения);
• соматическими (гипогликемическая, кетоацидотическая, печеночная при остром гепатите);
• токсическими (наркотики, медикаменты, технические жидкости и др.).

Алкогольные эксцессы нередко являются причиной развития и/или усугубления диабетических ком, печеночно-почечной недостаточности, панкреатита у лиц с предшествующей патологией этих органов и систем.
Неврологические и соматические комы нередко развиваются на фоне алкогольного опьянения, либо сочетаются с алкогольной интоксикацией.

Для своевременной диагностики ком другой этиологии при первичном обследовании пациента необходимо исследовать:
• провести тщательное обследование больного по органам и системам;
• определить неврологический статус пациента с эхоэнцефалоскопией и люмбальной пункцией в неясных случаях;
• провести лабораторные (общие анализы крови и мочи) и биохимические исследования (глюкоза, амилаза, протромбиновое время, мочевина и др. по необходимости);
• отсутствие положительной динамики от терапии в течение 3-4 часов при подозрении на кому токсической этиологии также должно настораживать в правильности диагностики алкогольной комы.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
2 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия
3 Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия

Рассмотрены нейрохимические особенности взаимодействия этанола с рецепторными и ферментными системами в условиях острой интоксикации и их роль в формировании зависимости от этанола. Показано, что клиническая картина интоксикации этанолом и ее осложнения зависит от лигандрецепторного и ферментного дисбалансов. Представлены фармакологические подходы к лечению острой интоксикации этанолом и ее осложнений на догоспитальном этапе и в отделении экстренной медицинской помощи.
Для цитирования: Афанасьев В. В., Мирошниченко А. Г., Бузанов Д. В., Орлов Ю. П. Особенности алкоголь-индуцированной патологии на догоспитальном этапе и в отделении экстренной медицинской помощи стационарa. Часть 1. Острая интоксикация этанолом // Скорая медицинская помощь. 2020. № 2. С. 71-81.
Конфликт интересов: авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Specifics of alcohol use disorder in pre-hospital practices and emergency unit. Part 1. Acute ethanol intoxication

Vasiliy V. Afanasiev 1 , Aleksandr G. Miroshnichenko 1,2 , Dmitry V. Buzanov 1 , Yuriy P. Orlov 3

1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
2 St. Petersburg Dzhanelidze Research Institute of Emergency Care, St. Petersburg, Russia
3 Omsk State Medical University, Omsk, Russia

Ethanol intoxication is analyzed from the point of ethanol interaction with receptors and enzymes. Ethanol dependence is based on neurochemical misbalance, which is different in acute ethanol intoxication and withdrawal. It is shown that the clinical manifestation of ethanol intoxication and its complications depends on ligand-receptor and enzyme imbalances. Pharmacological approaches to the treatment of acute ethanol intoxication and its complications at the pre-hospital stage and in the emergency, unit are discussed.
For citation: Afanasiev V. V., Miroshnichenko A. G., Buzanov D. V., Orlov Yu. P. Specifics of alcohol use disorder in pre-hospital practices and emergency unit. Part 1. Acute ethanol intoxication // Emergency medical care. 2020. No 2. Р. 71-81.
Conflict of interest: the authors stated that there is no potential conflict of interest.

Первый бокал осушаем – лишь глотку себе прочищаем,
Выпить надобно дважды затем, чтоб умерилась жажда,
Но до конца не сгореть ей, покуда не выпьем по третьей.
Выпьем четвертую чашу – и мир покажется краше.
Пятую лишь опрокиньте – и разум уже в лабиринте.
Если шестую потянешь – друзей узнавать перестанешь.
Пьешь седьмую задорно – а череп, как мельничный жернов.
После бокала восьмого лежишь и не вымолвишь слова.
После чаши девятой тебя уносят куда-то.
После десятой – рвота, и вновь начинаешь все счеты.

Введение

В настоящее время алкогольную болезнь (АБ) следует рассматривать как стадийные полиорганные нарушения, вызванные воздействием этанола [5]. В РФ отравления этанолом и его суррогатами составляют более 40% (до 58%) всех смертельных отравлений, при этом летальность в стационарах составляет от 2,2 до 5,0%; даже в специализированных центрах отравлений она достигает 1,8% [6, 7]. Таким образом, проблема диагностики осложнений АБ и неотложной медицинской помощи при этой патологии является очень важной.

Особенности взаимодействия этанола с рецепторными и ферментными системами





Клинически значимые особенности патохимии и токсикокинетики этанола при острой интоксикации этанолом

При болезни Маллори-Вейсса, синдроме Рандю-Ослера, состояниях, возникающих после резекции желудка, активность алкогольдегидрогеназы снижается, в результате чего замедляется пресистемный метаболизм этанола. Концентрации этанола в плазме крови нарастает быстрее, депримирующее действие выражено сильнее. Это объясняет несоответствие между количеством выпитого, концентрацией этанола в плазме крови и фактическим состоянием пострадавшего.

Основной путь биотрансформации этанола – дегидрогеназный, далее его окисление происходит в митохондриях гепатоцитов альдегиддегидрогеназой до уксусной кислоты. Оба фермента расщепляют этанол с постоянной скоростью (710 г этанола в час), при этом обе дегидрогеназы потребляют НАД + . Женщины пьянеют быстрее мужчин, так как активность алкогольдегидрогеназы у них вдвое ниже, по сравнению с мужчинами, поэтому при потреблении одинаковых количеств спиртного в плазме крови женщин концентрация этанола нарастает быстрее [10]. Чем больше этанола принято, тем меньшими становятся запасы НАД + в клетках. Дефицит НАД + замедляет глюконеогенез и вызывает гипогликемию, которая частично компенсируется липолизом, однако жиры в условиях дефицита НАД + , окисляются до промежуточных продуктов, что сопровождается кетоацидозом.

Метаболической мерой компенсации гипогликемии является отчуждение НАД + от других реакций (глутарил-КоА-дегидрогеназы, глютатионредуктазы), что приводит к снижению их скорости и соответствующему метаболическому дефекту, например, к гипоксии тканей) [10, 21]. Эти биохимические особенности имеют место на уровне концентраций этанола в плазме крови от 1,5‰, особенно если пациент был голодным [10].

Аспирин, парацетамол, Н2-гистаминоблокаторы и другие препараты, угнетающие активность алкогольдегидрогеназы желудка, способны замедлять биотрансформацию этанола и снижать токсическое действие ацетальдегида.

При заболеваниях печени, при сочетанном приеме гипогликемических препаратов или гепатотоксичных веществ (парацетамол, изониазид, альдомет, фенотиазины и т. д.) при голодании, авитаминозах группы В, диетах (снижение уровня гликогена). В этих условиях ОИЭ любой степени тяжести может осложняться выраженной, трудно купируемой гипогликемией и кетоацидозом, причем увеличение трансаминаз может запаздывать; при ОИЭ легкой и средней степеней тяжести, в единицу времени окисляется фиксированное количество этанола, невзирая на его концентрацию в плазме крови (кинетика нулевого порядка); при тяжелой степени отравления, скорость выведения этанола из организма возрастает и подчиняется правилу кинетики 1-го порядка (чем больше введено, тем больше выводится). Средняя скорость метаболической элиминации (у взрослых) составляет 7-10 г этанола в час (что соответствует снижению концентрации в плазме крови на 0,15-0,2‰/ч). У алкоголиков, элиминация ускорена (0,3-0,4‰/ч). У детей она составляет 0,28‰/ч [10, 22]. LD100 этанола = 4-12 г/кг. Алкогольная кома может иметь место на уровне от 3 г/л (и выше) [23].

Клинически значимые особенности токсикодинамики этанола при острой интоксикации этанолом

Действие этанола дозозависимо, поэтому его концентрация в плазме крови отражает степень клинических расстройств при ОИЭ (таблица).

Таблица
Концентрация этанола в плазме крови и соответствующие ей клинические симптомы (Афанасьев В. В., 2002)

Концентрация этанола в плазме крови, стадия действия Клинические симптомы
0,5%, субклиническая фаза действия Без видимых отклонений в поведении и самочувствии, изменения регистрируются только с помощью специальных тестов
1,5%, эйфория Увеличение контактности, говорливость, повышенная самооценка, снижение внимания и суждений, нарушение выполнения заданий при тестовой оценке
2,5%, возбуждение Эмоциональная лабильность, снижение тормозных моментов в поведении, потеря критики, нарушения памяти и способности сосредоточиться, нарушение восприятия и снижение времени реакции, мышечная дискоординация
3,0%, оглушение Дезориентация, вязкая речь и ментальная спутанность, головокружение, гиперэмоциональность (страх, злоба, грусть и т.д.), сенсорные нарушения (диплопия, нарушения схемы тела, восприятия запахов, цвета, формы объектов, и т.д.). Увеличение порога восприятия боли
4,0%, сопор Нарушение сознания до глубины сопора; выраженное снижение ответа на стимулы, полная мышечная дискоординация, неспособность стоять, сидеть; рвота, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, гипотермия, гипогликемия, судорожный синдром
5,0%, кома Анестезия, анальгезия, снижение рефлексов, гипотермия, нарушения дыхания и гемодинамики, возможная смерть
7,0% и выше Смерть от остановки дыхания

Главные отличия ОИЭ от других нозологических форм острых отравлений в токсикогенной фазе:

  • быстрая динамика симптомов на фоне сниженной критики пациента и повышения болевого порога;
  • быстро развивающиеся осложнения: токсико-гипоксическая кома, отек мозга, субарахноидальные кровоизлияния; обтурационно-аспирационные (рвота, западение языка, слюнотечение); гипотензия; фибрилляция предсердий (и другие нарушения ритма сердца); гипогликемия; гиперкоагуляция; гипотермия; рабдомиолиз;
  • водно-электролитные нарушения: дисгидрии (гипо-, нормотоническая дегидратация), гипокалиемия, гипомагниемия, гипоальбуминемия, гипокальциемия и гипофосфатемия и нарушения КОС метаболический ацидоз, кетоацидоз;
  • формируется взаимосвязь между глубиной интоксикации, гипотермией, гипогликемией и нарушениями ритма сердца;
  • частая сопутствующая патология (черепномозговая травма, переломы, кровотечения, ОНМК, микстные отравления, коморбидность больных старше 50 лет) [10, 22].

Показаниями к переводу в ОРИТ служат [22]:

  • угнетение сознания от уровня сопора до комы (используют шкалу ком Глазго или шкалу PBSS [Pittsburg Brain Stem Score, 1991]);
  • гипогликемия;
  • признаки дыхательной недостаточности (брадипноэ, РаО2/FIO2 225-299; PaO2 55-60 мм рт.ст.; SаO2 менее 90%; SvO2 менее 70%);
  • тахикардия, артериальная гипертензия или гипотензия;
  • олигоанурия (скорость диуреза менее 0,5 мл/кг в час);
  • наличие в крови концентрации этанола от 2,5‰ (250 мг%) и более.

Осуществляется госпитализация в стационар:

  • всех больных, находящихся в коматозном состоянии;
  • пациентов с травмой головы, живота, спинальной травмой и миелоишемией;
  • при судорожном синдроме на фоне любой степени тяжести интоксикации этанолом;
  • при гипогликемических состояниях, сопровождающих любую степень тяжести интоксикации этанолом;
  • больных с галлюцинозом, ажитацией, делирием;
  • всех больных с кровопотерей;
  • лиц с болями в сердце, в животе и пациентов с алкогольным кетоацидозом;
  • лиц с подозрением на инфекции;
  • всех пациентов с подозрением на алкогольную гепатопатию.

Неотложную терапию проводят по общепринятым в реанимации и интенсивной терапии рекомендациям: оксигенотерапия, обеспечение проходимости дыхательных путей (см. выше), гемодилюция, форсированный диурез (не более 3 л/сут) с назначением полиионных растворов и витаминных препаратов.

Перспективные фармакологические подходы к лечению острой интоксикации этанолом, ее осложнений и последствий на догоспитальном этапе и в отделении экстренной медицинской помощи

2. Препараты, усиливающие естественную детоксикацию (антитоксическую функцию печени) и метаболическую элиминация этанола.

2.1. Ремаксол – инфузионный раствор электролитов, янтарной кислоты, рибоксина и метионина. Последний обеспечивает метилирующие синтезы (фосфатидилхолина, таурина, холина), а также детоксикацию экзогенных токсических веществ. Ремаксол снижает цитолиз, концентрацию экскреторных ферментов, оказывает быстрый и выраженный гепатопротекторный эффект.

2.2. Панангин снижает концентрацию этанола на любом его уровне, с 15 мин до 45 мин. Его целесообразно вводить в состав цитофлавина, из расчета 20 мл/70 кг [28].

3. Средства энергокорригирующей терапия (инфузионные антигипоксанты).

Инфузионные антигипоксанты обладают высоким профилем безопасности, некоторые из них имеются в сумке врача скорой помощи (мексидол, реамберин). Эти соединения разными путями снижают нефосфорилирующие виды окисления, обеспечивают энергообразование и антиоксидантную фармакологическую защиту, что обосновывает необходимость их применения при ОИЭ. На рис. 3 показаны основные точки их приложения, что позволяет комбинировать препараты друг с другом в определенной последовательности.



Рис. 3. Точки приложения действия инфузионных антигипоксантов, холинергических средств, тиоктов и коферментов ПВК: ПВК — пировиноградная к-та; АцХ — ацетилхолин; Ацетил-КоА — активированный ацетат.

Заключение

ОИЭ относится к алкоголь-ассоциированной патологии, характеризуется быстрой динамикой симптомов, сопровождается многочисленными осложнениями и требует экстренной медицинской помощи.

При ОИЭ мишенями действия этанола служат медиаторные, пептидные и ферментные структуры организма, поражение которых приводит к нарушению работы функциональных систем. Фармакотерапия должна быть направлена на устранение медиаторных и ферментных нарушений и обеспечивать метаболическую элиминацию этанола из организма.

Литература/References

Сведения об авторах:

Острое алкогольное отравление характеризуется следующими патологическими синдромами:

  1. на токсикогенной стадии — алкогольная кома, нарушения внешнего дыхания, нарушения гемодинамики;
  2. на соматогенной стадии — психоневрологические расстройства, воспалительные поражения органов дыхания, миоренальный синдром.

1. Токсикогенная стадия

Алкогольная кома

Не существует чёткой корреляции между глубиной алкогольной комы и концентрацией этанола в крови (одни и те же концентрации алкоголя в крови могут встречаться как у лиц в состоянии алкогольного опьянения, так и при алкогольной коме). Кроме того, алкогольная кома не имеет какой-то особой отличительной симптоматики и протекает как любая наркотическая кома.

Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика алкогольной комы от коматозных состояний другой этиологии, сочетающихся с алкогольным опьянением:

  • черепно-мозговая травма или острое нарушение мозгового кровообращения;
  • отравление суррогатами алкоголя (метиловый спирт, этиленгликоль);
  • отравление наркотиками, снотворными препаратами, транквилизаторами;
  • гипогликемическая кома.

Если лечение алкогольной комы не приводит к положительной динамики в состоянии больного в течение 3 часов, то, либо имеются нераспознанные осложнения (например, черепно-мозговая травма), либо причиной комы послужило не алкогольное отравление.

Нарушения внешнего дыхания

Нарушения внешнего дыхания при алкогольном отравлении в первую очередь обусловлены различными обтурационно-аспирационными осложнениями вследствие гиперсаливации, бронхореи, ларинго-бронхоспазма, аспирации рвотных масс.

Нарушение дыхания по центральному типу — более редкое осложнение и встречается только в глубокой алкогольной коме, но именно тяжёлые дыхательные нарушения и являются ведущей причиной смерти при алкогольном отравлении на догоспитальном этапе при отсутствии медицинской помощи.

Нарушения гемодинамики

Явного кардиотоксического эффекта этанол при остром алкогольном отравлении не оказывает. Однако при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно при алкогольной кардиомиопатии, возможны стойкие нарушения ритма и проводимости сердца.

Нарушения гемодинамики на фоне алкогольного отравления связаны в основном с нарушением регуляции сосудистого тонуса и гиповолемией, которые наиболее выражены при глубокой алкогольной коме.

Гипогликемия

Гипогликемия часто встречается при приёме алкоголя. Алкогольная гипогликемия протекает тяжело и обычно развивается у истощённых, плохо питающихся больных, но возможна и у здоровых людей при приёме алкоголя в большой дозе натощак.

2. Соматогенная стадия

В отличие от токсикогенной стадии здесь нарушения обусловлены не прямым токсическим действием алкоголя, а нарушениями обменных и нейро-вегетативных процессов. В большинстве случаев такие патологические состояния возникают на фоне систематического употребления алкоголя на 1-3 день после прекращения его приёма и почти в половине случаев являются предвестниками металкогольных психозов (алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы и др.)

Судорожный синдром

Тяжёлое алкогольное отравление иногда провоцирует судорожные припадки, которые чаще развиваются у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Характерно преобладание генерализованных тонических судорог. Судорожный синдром обычно заканчивается благополучно в течение нескольких минут.

Алкогольный амавроз

Алкогольный амавроз является редким осложнением. В течение нескольких минут развивается резко прогрессирующее снижение зрения вплоть до полной слепоты на один или оба глаза. При этом реакция зрачков на свет сохранена. Специального лечения не требуется, в течение нескольких часов зрение восстанавливается самостоятельно.

Поражение периферической нервной системы
Миоренальный синдром

Миоренальный синдром — это тяжёлое осложнение алкогольного отравления. Длительное нахождение части тела в неудобном положении (например, подложенная под себя рука) в бессознательном состоянии приводит к сдавлению сосудов конечностей и нарушению их кровоснабжения. В результате воздействия веса собственного тела на отдельные группы мышц (позиционное давление) развивается ишемический некроз — боль, ограничение движений, нарастающий плотный отёк пораженной конечности. Также миоренальный синдром сопровождается выделением грязно-бурой мочи, содержащей миоглобин, и может заканчиваться острой почечной недостаточностью.

Воспалительные поражения органов дыхания

Трахеобронхиты и пневмонии часто встречаются у лиц, перенёсших аспирационно-обтурационные нарушения в момент алкогольного отравления. Аспирационные пневмонии локализуются преимущественно в задненижних отделах правого лёгкого (за счёт широкого и более короткого правого главного бронха, который представляет собой как бы прямое продолжение трахеи) и протекают обычно с выраженными явлениями острого бронхита. Аспирация содержимого желудка (соляная кислота) приводит к развитию синдрома Мендельсона (бронхоспазм, нарастающий отёк лёгких в первые часы после аспирации, тяжёлая дыхательная недостаточность и нередко гибель в первые 2 суток).

Содержание файла Алкогольное отравление:

• Клиника алкогольного отравления.

Дата создания файла: 22.03.2009
Документ изменён: 22.03.2009
Copyright © Ванюков Д.А.

Резюме:
Целью исследования явилось повышение эффективности терапии острых отравлений этанолом у больных с алкогольной жировой дистрофией печени.
В статье представлены материалы, полученные в процессе обследования и лечения 166 больных с острыми отравлениями этанолом на фоне алкогольной жировой дистрофией печени. Больным проводили оценку тяжести состояния по шкале APACHE-II, исследовали динамику клинико-лабораторных, биохимических показателей, состояние антиоксидантной системы и активность процессов перекисного окисления липидов.
Было установлено влияние комбинированного гепатопротекторного препарата ремаксол на многие звенья метаболизма, что подтверждалось динамикой биохимических показателей: отмечалась быстрая коррекция гиперлактатемии, эффективное снижение активности АЛТ, отсутствие снижения уровня альбуминов и концентрации мочевины в соматогенный период отравления этанолом. При использовании ремаксола отмечали улучшение клинического течения заболевания, которое заключалось в снижении частоты развития алкогольного делирия и сокращении сроков лечения больных.
Ключевые слова: острые отравления, этанол, алкогольная жировая дистрофия печени, ремаксол.

Features of pharmacological correction of alcoholic fatty liver disease in patients with acute ethanol intoxication

Summary:
The aim of the study was to increase the efficiency of the treatment of acute ethanol intoxication in patients with alcoholic fatty liver disease.
The article presents the results which received during the investigation and treatment of 166 patients with acute ethanol intoxication on the background of alcoholic fatty liver disease Patients were assessed by the severity scale APACHE-II. Were studied the dynamics of clinical, laboratory, biochemical parameters, the state of the antioxidant system activity and lipid peroxidation.
The study found the effect of the combination hepatoprotective drug remaxol on the many links of metabolism, which was confirmed by the dynamics of biochemical parameters. There was a quick correction of hyperlactatemia, an effective reduction of ALT activity, the absence of reduction of albumin and urea concentration in the somatic period of ethanol poisoning. Period of using remaxol there was improvement in the clinical course of the disease, which manifested by the reduce the incidence of delirium tremens and shorten the duration of treatment of patients.
Key words: acute poisoning, ethanol, alcoholic fatty liver disease, remaxol.

Введение

В настоящее время отмечается рост числа больных с острыми отравлениями этанолом с алкогольным поражением печени [1,2]. Наиболее частой формой алкогольного поражения печени является алкогольная жировая дистрофия печени (АЖДП) [3,4], которая выявляется у значительного большинства пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Как правило, алкогольная жировая дистрофия печени является предвестником более тяжелых форм поражений печени - алкогольного гепатита и цирроза печени [5].

Целью настоящей работы явилась оценка влияния ремаксола на клиническое течение острых отравлений этанолом у пациентов с алкогольной жировой дистрофией печени, динамику изменений биохимических показателей и состояние антиоксидантной системы и активности процессов перекисного окисления липидов.

Материалы и методы.

Проанализированы результаты клинического наблюдения и специального комплексного обследования 166 больных с острыми отравлениями этанолом и алкогольной жировой дистрофией печени. Критериями включения больных в исследование были: подтверждение диагноза острого отравления этанолом данными анамнеза и химико-токсикологического обследования; наличие токсической энцефалопатии на момент поступления в стационар; возраст от 21 до 60 лет.

Помимо стандартного клинико-лабораторного обследования (гемограмма, клинический анализ мочи, биохимические: содержание общего белка и белковых фракций, липидный спектр крови, уровень ферментемии и состояние свертывающей системы крови), проводилось исследование состояния антиоксидантной системы и интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ): концентрации восстановленного глутатиона (ВГ), малонового диальдегида (М ДА), активности глутатион-пероксидазы (ГП). В работе использовали расчетный показатель - лабораторный индекс (ЛИ), отражающий тяжесть функционального поражения печени [10], рассчитываемый по формуле: ЛИ (усл. ед.) = 0,6*ОБ + 0,02*ЩФ + 0,06*ГГТП + 0,4*АЛТ + 0,51*АСТ + 0,28*ПБ + 0,54*HGB - 0,06*PLT; где ОБ - общий белок, г/л; ЩФ - щелочная фосфатаза, Ед/л; ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза, Ед/л; АЛТ - аланинаминотрансфераза, Ед/л; ACT - аспартатаминотрансфераза, Ед/л; ПБ - прямой билирубин, мкмоль/л; HGB - гемоглобин, г/л; PLT - тромбоциты, *10 9 /л. Также рассчитывали альбумин/глобулиновый коэффициент (АГК) и коэффициент де Ритиса. Перечисленные исследования проводились в динамике: при поступлении, на 3, 5 и 7 дни исследования. Кроме того, при поступлении больным проводилось химико-токсикологическое исследование крови и мочи с определением концентрации этилового алкоголя методом газожидкостной хроматографии и обследование на маркеры вирусных гепатитов В, С.

Оценка тяжести и динамики состояния больных по шкале А РАС НЕ-II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation).

Инструментальное обследование включало ультразвуковое исследование печени - при поступлении и на 7 сутки терапии. Больным с нарушениями функции внешнего дыхания назначалась рентгенография органов грудной клетки и по показаниям - диагностическая и санационная фибробронхоскопия.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistica 6.0. Количественные показатели представлены в виде: X = М±m, где X - показатель, М - среднее, m - среднеквадратическое отклонение. Качественные показатели представлены в виде частот и долей встречаемости признака. Оценка значимости различия проводилась непараметрическими методами: между независимыми группами она проводилась при помощи U-критерия Манна-Уитни, ANOVA по Краскела-Уоллиса; между зависимыми (до и после лечения внутри одной группы) - при помощи критерия Вилкоксона, критерия знаков, ANOVA по Фридмену. Для сравнения качественных признаков в независимых группах использовался χ 2 критерий - для оценки частоты появления признака, который работает при n>5. При условии, когда объем выборки не превышал 5 случаев, использовался точный критерий Фишера. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05.

Таблица 1. Динамика биохимических показателей крови в зависимости от схемы лечения
Примечания:
1. Внутригрупповые отличия ^р 2. Межгрупповые отличия: *р

Таблица 2. Динамика показателей белкового обмена в зависимости от схемы лечения
Примечания:
1. Внутригрупповые отличия ^р 2. Межгрупповые отличия: *р


В ранее проведенных исследованиях было изучено токсическое действие этанола на метаболические процессы в организме и возможность формирования определенной зависимости метаболизма организма человека от этанола при его регулярном употреблении. Так как с момента поступления больных с острым отравлением этанолом в стационар тяжесть их состояния определяется не только специфическим нейротропным действием этанола, ной метаболическими нарушениями, вызванными длительным воздействием этанола на организм, то терапия, ориентированная только на выведение яда, зачастую приводит к тяжелому абстинентному синдрому. Прекращение поступления этанола и/или резкое снижение его концентрации на фоне проведения детоксикационной терапии приводят к субстратной недостаточности энергетических путей клеток, в результате чего страдают биосинтетическая и детоксикационная функции печени, что должно учитываться при обосновании лечения больных с острым отравлением этанолом и АЖДП [11].Результаты исследования и их обсуждение.

Для оценки эффективности гепатопротекторных препаратов в лечении острых отравлений этанолом у больных с СЖДП были проанализированы результаты биохимических исследований в динамике. При поступлении было выявлено ухудшение ряда показателей биосинтетических и детоксикационных процессов в клетках печени в соматогенный период отравления: длительно сохраняющаяся гиперлактатемия, снижение уровня альбуминов, бутирилхолинэстеразы, мочевины, сохранение высокой активности АЛТ и ГГТП и снижение показателей антиоксидантной системы (табл. 1).

Анализ динамики трансаминаз выявил снижение их активности на фоне проводимой терапии, более выраженное у пациентов, получивших в схеме лечения ремаксол: так, к 7 дню наблюдения ACT снизилось у пациентов контрольной группы на 14,8% (с 97,8±13 до 83,1±14 Ед/л), (р=0,009), на 21% (с 97,3±10 до 76,7±10 Ед/л) (р=0,011) в группе сравнения, и на 51,8% (с 132,6±10 до 64,2±5,4 Ед/л) (р=0,001) в основной группе. Уровень АЛТ у пациентов контрольной группы был повышен весь период наблюдения, его снижение составило 9,9% (с 99,1±5,4 по 89,3±6,1 Ед/л), в группе сравнения - 16,2% (с 73,4±6,5 по 61,5±6,5 Ед/л) (р=0,002), и в основной группе - 24,5% (с 71,7±6,3 до 54,1 ±5,2 Ед/л) (р=0,001).

Уровень ГГТП при поступлении у всех больных был существенно повышен. В процессе лечения отмечалось снижение активности ГГТП во всех группах: у пациентов контрольной группы на 42,6% (с 252,2±29 до 144,7±16 Ед/л) (р=0,001), у больных группы сравнения - на 39,1% (с 219,4±52 до 133,5±25 Ед/л) и больных, получивших в схеме терапии ремаксол - на 45% (с 329,4±81 до 181,3±31 Ед/л) (р=0,005).

Высокий уровень лактата является показателем тяжелых метаболических расстройств у больных с острым отравлением этанолом и АЖДП. Нами была выявлена положительная динамика показателя, наиболее выраженная у пациентов, получивших в схеме лечения ремаксол: плавное снижение уровня лактата к 7 суткам на 59% до нормальных значений (с 5,1±0,3 до 2,1±0,4 ммоль/л), (р=0,004), что может быть объяснено способностью препарата восстанавливать обменные процессы в клетках печени. В группе сравнения динамика показателя имела сходную картину, но была менее значительна - на 29,2% (с 4,1 ±0,8 до 2,9±0,5 ммоль/л), показатель оставался выше нормы (р=0,05). В контрольной группе показатель повышался к 3-им суткам на 4,4% (с 4,3±0,9 до 4,5±0,9ммоль/л), но к 7 дню наблюдения также снижался относительно первоначального уровня на 39,5% (с 4,3±0,9 до 2,6±0,12) и также оставался выше нормальных значений (р=0,001).

Динамика уровня мочевины у пациентов, получивших ремаксол, отличалась постепенным повышением на 10,5% (с 3,4±0,3 до 3,8±0,3 ммоль/л), в то время как у пациентов контрольной на 5-ые сутки,у пациентов группы сравнения - на 3-й сутки отмечалось снижение уровня фермента на 16,7% и 19% соответственно, с последующим повышением к 7 суткам относительно исходного уровня на 11,1% (с 3,6±0,2 до 3,2±0,2 ммоль/л) в контрольной и на 2,6% (с 3,7±0,3 до 3,8±0,4 ммоль/л) - группе сравнения. Выявленные изменения могут быть объяснены тем, что введение энергетических субстратов, входящих в состав ремаксола (янтарная кислота, никотинамид, рибоксин), позволяет поддерживать обменные процессы в клетках печени и предупреждать ухудшение биосинтетических процессов.

Важной составляющей оценки эффективности гепатопротекторной терапии является её влияние на белковый обмен у больных с отравлением этанолом и АЖДП (табл. 2).

Отмечено, что у пациентов контрольной группы к 3-им суткам уровень альбумина снизился на 11,3% с последующим незначительным его ростом к 7 суткам лечения, в то время как у пациентов, получивших ремаксол, уровень альбумина повысился к 7 суткам на 7,3% без существенных колебаний, что может быть объяснено поддерживающим влиянием препарата на белоксинтезирующие функции печени. АГК у пациентов контрольной группы был снижен на протяжении всего периода наблюдения, в то время как у пациентов, получивших гепатопротекторы - незначительно колебался в пределах нижней границы нормы. ЛИ во всех исследуемых группах снижался на фоне лечения: к 7 суткам, на 26% (с 228,4±8,3 до 168,7±7,4) в контрольной группе, на 22,3% (с 212,7±25 до 165,2±11) - группе сравнения и на 48,6% (с 236,1±26 до 121,4±18) - в основной. Причем, разница между показателями составила между контрольной группой и основной 28% (168,7±7,4 и 121,4±18, р=0,034), и 26,5% (165,2±11 и 121,4±18, р=0,05) - между группой сравнения и основной.

Изучено влияние гепатопротекторной терапии на динамику показателей системы антиоксидантной защиты и интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных с острым отравлением этанолом и алкогольной жировой дистрофией печени (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей антиоксидантной системы и ПОЛ в зависимости от схемы терапии.
Примечания:
1. Внутригрупповые отличия ^р 2. Межгрупповые отличия: *р

Показа-
тель
Группа 1 день 3 день 5 день
ВГ
мкмоль/г
I группа 3,21±0,32 4,01±0,12 4,10±0,321
II группа 3,56±0,39 5,08±0,37 5,42±0,68^*
III группа 3,87±0,37 4,98±0,23 5,31±0,48 ^*
ГП
мкмоль
/(мин*г)
I группа 3,12±0,543 3,52±0,33 3,22±0,53
II группа 2,91±0,8 3,68±0,81 4,52±0,51^*
III группа 3,08± 4,11±0,78 4,46±0,51^*
МДА,
нмоль/г
I группа 8,21± 8,91±1,43 7,52 ±1,75
II группа 8,21±0,78 5,23±0,86^ 4,21±0,83^*
III группа 7,84±0,96 4,95±0,89^ 4,72±0,72^*
Каталаза,
ммоль/(мин*г)
I группа 25,32±3,38 25,2±2,32 24,3±1,33
II группа 28,48±2,14 31,53±3,24 35,03±2,11^*
III группа 25,61±3,21 30,43±3,87 32,27±3,11^*

Таблица 4. Особенности клинического течения острых отравлений этанолом в зависимости от схемы терапии
Примечание:
Межгрупповые отличия: *р

Анализ динамики уровня МДА выявил, что к 7-мым суткам терапии, у больных контрольной группы снижение уровня было незначительным (8,4%), в то время как у пациентов, получивших гепатопротекторы, снижение составило 48,7% (с 8,21±0,78 до 4,21±0,83 ммоль/л) в группе сравнения и 39,8% (с 7,84±0,96 до 4,72±0,72ммоль/л) - в основной, что связано с восстанавливающим действием препаратов на состояние антиоксидантной системы. Уровень каталазы у пациентов контрольной группы незначительно снизился - на 4% (с 25,32±3,38 до 24,3±1,33 ммоль/ (минхг)) а у пациентов, получивших гепатопротекторы - нарастал: на 18,9%(с28,48±2,14до35,03±2,11 ммоль/ (минхг)) в группе сравнения и на 20,7% (с 25,61±3,21 до 32,27±3,11 ммоль/ (минхг)) - в основной группе. У всех пациентов отмечено нарастание уровня восстановленного глутатиона и активности глутатион-пероксидазы, выраженность этих изменений была больше у больных, получивших в схеме лечения гепатопротекторы, однако существенной разницы в показателях от вида применяемого препарата выявлено не было.

Таким образом, применение гепатопротекторных препаратов (ремаксола - в большей степени, и несколько меньше - адеметионина) эффективно корректирует нарушения в антиоксидантной системе и снижает интенсивность ПОЛ у больных с острым отравлением этанолом и АЖДП.

Анализ особенностей клинического течения острых отравлений этанолом у больных с АЖДП выявил более благоприятное течение заболевания у пациентов, получивших в схеме терапии ремаксол (табл. 4).

Так, развитие алкогольного делирия выявлено у 30% пациентов контрольной и группы сравнения (21 и 14 больных соответственно), в то время как в основной группе этот показатель составил 12,2% (6 больных). Проведенный сравнительный анализ (U-критерий Манна-Уитни) показал статистически значимую разницу по частоте развития алкогольного делирия между контрольной и основной группами (р=0,02) и между группой сравнения и основной (р=0,04). Кроме того, развитие такого осложнения как нозокомиальная пневмония отмечено у 15,7% (11 пациентов) контрольной и 12,8% (6 больных) группы сравнения и только у 6,1% (3 пациента) - основной, хотя статистически значимой разницы по частоте развития получено не было (между контрольной и сравнения р=0,66; контрольной и основной р=0,11; сравнения и основной - р=0,27).

На введение ремаксола нежелательных явлений выявлено не было, все пациенты получили терапию в полном объеме.

Различия в клиническом течении острого отравления этанолом в зависимости от схемы терапии отразились на сроках госпитализации: 8,1 ±0,5 койко/дней - в контрольной группе, 8,8±1,0 койко/ дней - в группе сравнения и 6,4±0,4 койко/дней - в основной группе.

Таким образом, преимуществом обладают комплексные гепатопротекторные препараты, которые не только восстанавливают целостность печеночных структур, но и корригируют обменные процессы, в результате чего клиническое течение заболевания проходит более благоприятно, существенно снижается вероятность развития осложнений и сокращаются сроки лечения.

Что такое алкогольная интоксикация: причины и механизмы развития

Всасывание алкоголя происходит очень быстро. Уже через 5 минут этанол определяется в крови, проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер. Пика его концентрация достигает спустя 1,5–2 часа. Процесс ускоряется при употреблении спиртного натощак, всасывание этанола замедляет обильная пища, особенно богатая белками и жирами.

Наиболее чувствительна к действию спирта центральная нервная система. Для выраженного алкогольного отравления типично нарушение сознания, снижение выраженности рефлексов, расслабление скелетной поперечнополосатой мускулатуры. При следующей, еще более глубокой фазе опьянения возможна кома, которая без неотложной помощи чревата летальным исходом из-за токсического влияния этанола на гипоталамус, ствол мозга и паралича дыхания.

Стресс и переутомление- Алко - помощь

Тяжесть осложнений при остром алкогольном отравлении определяется не только количеством выпитого, но и продолжительностью токсического воздействия. Смертельная доза этанола составляет от 4 до 12 г/кг массы тела (в среднем, это 0,3 л чистого, 96% спирта). Но чувствительность к выпивке возрастает в пожилом возрасте и при:

  • переутомлении;
  • недостаточном питании и резком изменении рациона (например, соблюдении строгой диеты, отказ от определенных продуктов из-за аллергии и т.д.);
  • болезнях печени, сахарном диабете, патологиях поджелудочной железы;
  • приеме некоторых лекарственных препаратов;
  • стрессе.

Этанол обладает выраженным цитотоксическим эффектом, вызывает необратимые нарушения в работе клеток. Кроме того, алкоголь:

  • повышает теплоотдачу, что в сочетании со снижением температурной чувствительности чревато серьезными последствиями, особенно в холодное время года;
  • нарушает выработку гормонов, выделение нейромедиаторов;
  • обладает мочегонным действием;
  • усиливает секрецию соляной кислоты и слизи в желудке.

Токсическое действие спиртного и многие, возникающие при отравлении алкоголем симптомы обусловлены и избытком образующегося при его распаде ацетальдегида.

Клиническая картина алкогольной интоксикации

В наркологии выделяют несколько стадий опьянения, которым соответствует определенная концентрация этилового спирта в крови.

Легкая степень (0,5–1,5‰)

Чувство бодрости при алкогольной интоксикации - Алко - помощь

Характерно:

  • приподнятое настроение;
  • чувство бодрости, удовольствия, благодушие, шутливость, симпатия к окружающим;
  • уверенность в своих силах, повышение самооценки;
  • говорливость;
  • чрезмерная экспрессивность жестов, мимики.

Нарушения координации движений незначительны, речь быстрая и громкая, но человек отдает себе отчет в происходящем, сохраняется логика и последовательность мышления. Подобное состояние длится от 30–40 минут до 2 часов, после чего нормализуется настроение, затем исчезает психомоторное возбуждение.

Средняя степень (1,5–2,5‰)

Благодушное, приподнятое настроение сменяется злобой, раздражительностью, агрессией, притупляется стыд, характерна бесцеремонность и бестактность, в поведении возникают черты сексуальной распущенности. В памяти всплывают затаенные обиды, неприятные воспоминания, появляется чувство ревности, несправедливости.

Приподнятое настроение сменяется злобой - Алко - помощь

Речь становится очень громкой, но односложной и замедленной: пьяному сложно подобрать слова для выражения своих мыслей и эмоций, отпускает нецензурные высказывания. Собственные грубые, неуместные шутки кажутся ему очень смешными и остроумными. Ситуация осознается лишь частично, нарушается координация движений.

Эта стадия алкогольной интоксикации организма продолжается несколько часов, после чего резко появляется сонливость или же наступает медленное протрезвление. Оно сопровождается сильной слабостью (может сохраняться в течение нескольких дней), жаждой, депрессивным настроением, отсутствием аппетита. Происходившие события частично амнезируются.

Тяжелая степень (до 5‰ и выше)

Снижение температуры - Алко - помощь

Практически полностью утрачивается связь с реальностью, речь обычно отсутствует или же произносятся только отдельные слова, нечленораздельные звуки. Пьяный не понимает речи окружающих. Грубо нарушена координация походки и движений, из соматовегетативных симптомов характерны:

  • снижение температуры;
  • гипотония;
  • тошнота и рвота;
  • недержание мочи и кала.

В тяжелых случаях не исключено наступление сопора и алкогольной комы. Протрезвление происходит очень медленно, занимает минимум 2–4 дня, сопровождается отвращением к еде, нарушениями сна.

Редко встречающиеся формы алкогольной интоксикации

  1. Атипичная. Обычно встречается на фоне неврологических патологий. Проявляется спонтанными вспышками раздражительности и физической агрессии, истерическими припадками. Поведение носит демонстративный характер, например, попытки суицида на виду у окружающих. Иногда человек совершает импульсивные, неадекватные поступки (кражи, поджоги, эксгибиционизм).
  2. Патологическая. Сопровождается кратковременными психозами, развивается после употребления даже незначительных доз спиртного при сопутствующих органических поражениях головного мозга, тяжелых хронических заболеваний. Возможны приступы неконтролируемой ярости, двигательные автоматизмы, бред преследования. Поступки не поддаются логическому объяснению. Подобное состояние обычно заканчивается глубоким сном.

Снятие алкогольной интоксикации

Снятие алкогольной интоксикации - Алко - помощь

Вмешательства нарколога требует средняя и тяжелая степень отравления алкоголем, причем в последнем случае показана госпитализация. Для лечения интоксикации ставят дезинтоксикационную капельницу с электролитными растворами для коррекции дефицита жидкости, обмена веществ, водно-солевого баланса. Дополнительно применяют лекарства для устранения последствий сильного опьянения. Это:

  • гепатопротекторы;
  • препараты для улучшения кровообращения, когнитивных способностей, предотвращения дальнейшей гипоксии;
  • средства для стабилизации артериального давления и сердечного ритма;
  • обезболивающие;
  • успокоительные.

Но точно определить, чем снять алкогольную интоксикацию, можно только после предварительной оценки состояния пациента, выяснения возможных противопоказаний к применению тех или иных медикаментов. Если помощь оказывается на дому, снимают ЭКГ, проверяют неврологические рефлексы, проводят аускультацию тонов сердца и дыхания, меряют давление, пульс, сатурацию.

В стационаре гораздо больше возможностей для решения проблемы, как снять симптомы острого отравления этанолом. Все необходимые препараты вводят практически круглосуточно, медикаментозное лечение дополняют аппаратным очищением.

Умеренное опьянение - Алко - помощь

Единичные эпизоды умеренного опьянения — вполне нормальное явление для взрослого человека. Но если подобные случаи учащаются, следует как можно быстрее обратиться к врачу. Хроническая алкогольная интоксикация чревата очень серьезными последствиями. Это не только осложнения со стороны внутренних органов, но и необратимые изменения личности. Такое состояние требует комплексного, длительного лечения, причем речь идет не только о применении лекарственных препаратов, но и о психотерапии, физиопроцедурах и других методах избавления от алкозависимости.

Читайте также: