Специфическая сенсибилизация при туберкулезе

Обновлено: 19.04.2024

Эпидемиология первичного туберкулеза. Эпидемиология вторичного туберкулеза.

Туберкулез легких периода первичной инфекции часто носит ограниченный характер. Клинические проявления развитых форм процесса большей частью нерезко выражены, и при рациональной терапии заболевание не переходит в хронически текущий туберкулез.

Особенно выраженные сдвиги наступили в клинике первичного туберкулеза у детей раннего возраста. Доминирующей формой процесса у них стала ранняя интоксикация, а из локальных его проявлений — преимущественно малая форма бронхоаденита, весьма редко — типичный первичный комплекс. Между тем не так давно туберкулез у детей в возрасте до 3 лет протекал, как правило, крайне тяжело и часто приводил к летальному исходу. Вместе с тем во всех возрастных группах первичная туберкулезная инфекция в настоящее время реже, чем в предыдущие годы, протекает при выраженной гиперсенсибилизации организма. Такое иммунобиологическое состояние больных обусловлено уменьшением резервуара инфекции, возросшей общей резистентностью и относительным иммунитетом, приобретенным в результате вакцинации БЦЖ.

Играет роль и то обстоятельство, что при первичном туберкулезе теперь реже образуются крупные очаги творожистого некроза в легких, лимфатических узлах и в других органах, т. е. такие очаги, при которых обычно значительно повышается сенсибилизация организма.

Определенные сдвиги произошли и в характере вторичного туберкулеза легких у подростков и взрослых. Уже в 1954 г. мы могли отметить более доброкачественное и хроническое его течение, значительное уменьшение числа больных казеозиой пневмонией и острым милиарным процессом, резкое снижение частоты специфического поражения верхних дыхательных путей, кишечника и т. д. Клинические и патоморфологические наблюдения последних лет указывают, что эти тенденции в изменении характера болезни продолжаются и теперь. Во всей стране и прежде всего в тех городах и сельских местностях, где хорошо организована работа по своевременному выявлению туберкулеза, среди больных с впервые в жизни диагностированным туберкулезом уменьшается частота запущенных форм и соответственно увеличивается удельный вес начальных и ограниченных, главным образом очаговых и инфильтративных, процессов.
Крайне редки теперь острые формы вторичного туберкулеза легких у взрослых, а если они и встречаются, то чаще всего в возрасте старше 50 лет.

Но патоморфоз туберкулеза не ограничивается только изменением характера впервые выявляемых форм болезни. Он проявляется также своеобразными особенностями его течения в связи с применением новых методов терапии и прежде всего туберкулостатических препаратов. При их правильном использовании быстро наступает дезинтоксикация организма восстанавливается трудоспособность больного, в сравнительно короткие сроки прекращается бацилловыделение, рассасываются зоны перифокального воспаления и свежие очаги в различных органах, закрываются свежие каверны в легких, заживают язвы на слизистых оболочках гортани, бронхов, кишечника и т. д. Особенно благоприятно изменилось течение острого милиарного туберкулеза и менингита, которые в доантибактериальный период, как правило, заканчивались летально, а теперь в подавляющем большинстве случаев излечиваются.

Характерно, что излечение достигается часто с сохранением или полным восстановлением функции пораженного органа и менее выраженными, чем в прошлом, остаточными анатомическими изменениями в виде множественных и массивных инкапсулированных очагов творожистого некроза, цирроза, плевральных наслоений и т. д. Благодаря этому сравнительно редко возникают рецидивы процесса.

Однако, несмотря на значительные успехи в диагностике, выявлении и лечении ранних и острых форм туберкулеза различных органов и систем, и теперь еще впервые обнаруживаются больные с хроническим и даже далеко зашедшим процессом. У некоторых из них заболевание начинается и протекает исподволь, без выраженных клинических симптомов или маскируется другими патологическими состояниями. В таких случаях оно выявляется лишь спустя длительный срок после своего возникновения. Эти так называемые первично хронические, по определению Blasi (1966), формы чаще встречаются при очаговом, диссеминированном туберкулезе легких и туберкуломах. Химиотерапия при них оказывает, естественно, менее выраженный эффект, чем при свежих специфических процессах.

Еще больший контингент составляют больные, у которых лечение хотя и было предпринято в ранней или острой фазе туберкулеза, но вследствие различных причин — недоучета лекарственной устойчивости микобактерий, плохой переносимости антибактериальных препаратов, нерегулярности и бессистемности их приема, а также из-за сопутствующих заболеваний или других неблагоприятных условий — не наступило полного клинического выздоровления. Тогда также развивается хронический, нэ, по терминологии Blasi (1966), вторичного типа процесс, который нередко приобретает характер фиброзно-кавернозного или цирротического туберкулеза легких. При продолжении туберкулостатической терапии у таких больпых наступает дезинтоксикация, рассасываются участки перифокального воспаления, свежие бронхогенные и гематогенные очаги в легких и других органах, закрываются недавно образовавшиеся и иногда оздоравливаются старые каверны.

В результате удлиняются интервалы между вспышками процесса, который тем не менее сохраняет свою активность и нередко сопровождается стойким или периодическим бацилловыделением. В подобных случаях процесс приобретает хронический характер. И действительно, у многих больных, в особенности страдающих очаговым, диссеминированным, фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких, не излеченным по тем или иным причинам своевременно, длительность заболевания составляет теперь 10—20 лет и более. Об этом свидетельствуют изученные нами совместно с сотрудниками клинические материалы о большой группе больных (1000 человек) старше 50 лет, которые состояли на учете ряда диспансеров или наблюдались в отдельных клиниках и стационарах Москвы и Московской области. Только у 15,5% из них, судя но анамнестическим данным, длительность заболевания не превышала 1 года, у 14% она составляла 2—4 года, у 17,7% — 5—9 лет, у 31,3% — 10—19 лет, а у 21,5% — 20 лет и более.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Коха (Mycobacterium tuberculosis). Патоген чаще всего поражает легкие, но существуют и другие формы: туберкулез костей, суставов, почек, кожи и других органов.

Процент смертности от туберкулеза по всему миру высок, он входит в десятку заболеваний, приводящих к летальным исходам [1]. Это не только медицинская, но и социальная проблема, поскольку на заболеваемость, помимо состояния здоровья, также влияют социальные и экономические причины, качество питания и образ жизни. Ключевыми факторами риска считаются вредные привычки, ослабленная иммунная система и хронический стресс.

Как передается туберкулез

Возбудитель передается от человека к человеку воздушно-капельным путем при чихании и кашле и просто при разговоре, а также иногда контактно (через поврежденную кожу или внутриутробно). Бактерии туберкулеза долго сохраняются активными во внешней среде в плохо проветриваемом помещении и попадают в организм здорового человека через предметы быта и продукты питания.

Заражение туберкулезом еще не означает начало заболевания: оно развивается только у 5-15% инфицированных. До развития первых симптомов может пройти несколько недель или месяцев, и основным фактором риска считается ослабление иммунных сил организма [1].

Классификация туберкулеза

открытая форма (больной активно выделяет микобактерии в воздух и заражает других людей);
закрытая форма (больной является носителем и не выделяет возбудителя в окружающую среду).

первичное заражение с локальным воспалением в области проникновения и вовлечением близлежащих лимфоузлов;
латентный период с образованием очагов воспаления в других органах;
активная инфекция с ухудшением общего состояния здоровья, образованием каверн (полостей) в легких и множественными поражениями в других органах [2].

Симптомы туберкулеза

Признаки заражения различаются в зависимости от органа, пораженного микобактерией. Общие симптомы включают утомляемость, сниженную трудоспособность, плохой аппетит, повышенную температуру тела, потерю веса, появление румянца на щеках.

затяжной кашель на протяжении нескольких недель (сухой или мокрый);
кровохаркание;
боль в области груди;
затрудненное дыхание;
увеличение периферических лимфоузлов (в области головы, шеи и конечностей);
ночная потливость;
периодическое повышение температуры.

Диагностика туберкулеза

Это заболевание, особенно закрытая форма, сложно диагностируется. Переход из латентной фазы в активную смазанный, а клинические симптомы не позволяют установить точный диагноз или отсутствуют. В связи с этим решающее значение имеет лабораторная диагностика.

Квантифероновый тест на туберкулез. Этот современный иммунологический метод позволяет выявить латентный туберкулез, а также туберкулезное поражение других органов. Введения туберкулина не требуется, поэтому этот тест подходит уязвимым группам пациентов (беременные и кормящие женщины, пожилые люди, ВИЧ-инфицированные, люди с непереносимостью туберкулина). Для диагностики используется венозная кровь. Наличие в организме активного туберкулеза обуславливает появление в крови особых белков, входящих в состав микобактерий. Т-лимфоциты реагируют на присутствие этих белков и в результате такой сенсибилизации начинают усиленно вырабатывать интерферон-гамма. Квантифероновый тест основан на измерении уровня интерферона-гамма, повышение которого указывает на наличие туберкулезной инфекции в пробе крови.

Метод T-SPOT.TB. Позволяет диагностировать латентную и активную формы легочного и внелегочного туберкулеза. Для исследования используют венозную кровь. В основе метода лежит оценка количества самих сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Он также не дает ложноположительных результатов и подходит уязвимым группам пациентов.

Анализ мокроты. Для проведения теста необходимо собрать утреннюю мокроту, которая отделяется при кашле. Во взятом образце определяют наличие самих микобактерий. Анализ подходит только для диагностики туберкулеза легких.

Анализ мочи. Выявляют изменения параметров, характерные для туберкулеза: появление лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, белка, гноя, сдвиг реакции мочи в кислую сторону.

Отрицательные лабораторные анализы не гарантируют отсутствие туберкулеза. Пациенты с подозрением на заболевание проходят флюорографию и/или рентгенографию легких. Для выявления внелегочных форм туберкулеза проводят МРТ, КТ и другие инструментальные исследования. Также применяют биопсию (взятие образца тканей) для микроскопических исследований и посевов на питательные среды.

Дифференциальную диагностику проводят с широким рядом заболеваний в тех случаях, когда ни одно исследование не подтвердило наличие микобактерий, присутствуют атипичные симптомы или отсутствует адекватный ответ на противотуберкулезное лечение.

Лечение туберкулеза

Медикаментозная терапия. Противотуберкулезные препараты разделяют на основные (назначаются пациентам с первичным заражением), резервные (назначаются при неэффективности препаратов основной группы или их непереносимости) и комбинированные (многокомпонентные препараты с фиксированной дозой отдельных компонентов).
Химиотерапия. Направлена на уничтожение микобактерий или подавление их размножения.
Симптоматическое лечение конкретных нарушений и симптомов.
Физиотерапия при туберкулезе легких с целью улучшения питания тканей и стимуляции их восстановления (ингаляции, ароматерапия, электролечение, лазеротерапия, дарсонвализация, магнитотерапия) [3].

Полное выздоровление не гарантирует отсутствие рецидива заболевания в будущем.

Для оценки иммунной системы изучают характеристику функционального состояния иммунокомпетентных клеток и интенсивности специфического ответа их на аллерген (туберкулин). Главной задачей иммунологических исследований при туберкулезе является выявление возможных сдвигов в том или ином звене иммунной системы, которые могут быть обусловлены закономерной реакцией на антиген или быть проявлением иммунодефицита (см. табл.). Для оценки состояния иммунокомпетентных клеток проводятся исследования, которые характеризуют их количество и функцию. С этой целью используется большой набор иммунологических методик, которые позволяют оценить системные и местные защитные механизмы.

Методы иммунологических исследований при туберкулезе (Чернушенко К.Ф., 2003)

КРОВЬ

Реакция на митогены и аллергены

В-лимфоциты

Реакция на митогены

Уровень 1 β ( А, 0, М, Е )

Содержание антител (природных,

Фагоцитирующие клетки ( НГ, Мц )

Адгезия, миграция, хемотаксис

Поглощающая активность (неспецифічні

и специфические тест-объекты

Активность клеточных ферментов

У большинства больных туберкулезом имеющиеся изменения в иммунной системе, сказываются:

снижением числа Т-лимфоцитов и их пролиферативной способности;
изменением соотношения субпопуляционных клеток (хелперов, киллеров);
дисфункцией В-клеточного звена (увеличением или уменьшением содержания В-клеток, дисиммуноглобулинемия, снижением содержания естественных антител);
изменением функционального состояния фагоцитирующих клеток (снижением или усилением их поглощающей способности, адгезии, миграции, активности клеточных ферментов), активацией специфических клеточных и гуморальных реакций (табл.).

Изменения в иммунной системе при туберкулезе

Основные изменения в иммунной системе при туберкулезе (Чернушенко К. Ф., 2003)

снижение числа Т-ЛФ
• изменение Тх / Т5
• снижение пролиферации Т-ЛФ на неспецифические митогены (ФГА, Кон-А, ПМ)
• активация ферментов

• увеличение числа сенсибилизированных Т-ЛФ
• увеличение пролиферации Т-ЛФ на специфические аллергены
• активация ферментов в Т-ЛФ под действием аллергенов

• изменение (чаще увеличение) числа В-ЛФ
• снижение уровня "естественных" антител
• дисиммуноглобулинемия (1§М 0, А, Е)

• увеличение уровня специфических антител и ИК

Выраженность и направленность указанных изменений неоднозначны при различных формах и фазах туберкулезного процесса, зависят от степени интоксикации, длительности заболевания, наличия деструктивных изменений, массивности бактериовыделения.

Заключение о состоянии иммунокомпетентных клеток (ИКК) должно быть индивидуальным, учитывающим особенности клинической симптоматики. Иммунодиагностика больных туберкулезом включает не только оценку ИКК, циркулирующих в крови, но и местных реакций. Для этого проводится исследование бронхоальвеолярного смыва (БАЗ) или плеврального экссудата. Для характеристики местного иммунитета применяют комплекс клеточных и гуморальных реакций: определение количества клеток, их структуры, жизнеспособности, функциональной активности альвеолярных макрофагов (АМФ) и нейтрофилоцитов (Нф), содержания гуморальных факторов.

При туберкулезе количество клеток в БАЗ обычно не отличается от нормы, их жизнеспособность снижается умеренно, но значительно изменяется клеточный состав БАЗ за счет уменьшения содержания АМФ и лимфоцитов и увеличение содержания Нф. Изменяется функциональная активность фагоцитирующих клеток: снижаются их миграционная, адгезивная и поглощающая способности, но кислородзависимый метаболизм и активность клеточных ферментов усиливаются. Эти показатели зависят от тяжести патологического процесса в легких.

Исследование гуморальных факторов: β1-3, лизоцима, антител достаточно сложное. Это связано с неодинаковым объемом и насыщенностью смыва, что является причиной значительного расхождения показателей у отдельных больных. Поэтому Чернушенко К.Ф. был применен расчет показателей с учетом содержания белка в БАЗ. Содержание и лизоцима у больных туберкулезом значительно ниже, чем у здоровых лиц, и зависит от состояния слизистой оболочки бронхиального дерева (атрофии, гиперплазии и т.д.), наличии признаков хронического бронхита.

Проведение исследования состояния местного иммунитета возможно не у всех больных, так как промывание глубоких отделов легких опасно при наличии деструкции в легких. Поэтому проводилось сравнение аналогичных показателей состояния фагоцитирующих клеток (альвеолярных макрофагов — АМФ и нейтрофилов — Нф) БАЗ и моноцитов (Мц) и Нф периферической крови. Параллелизма указанных показателей выявлено не было, наоборот, изменения клеток БАЗ были интенсивными, чем клеток крови. Не отмечено параллелизма и в уровнях 8Іβ и сывороточного Іβ, лизоцима в крови и БАЗ. Расхождение этих показателей в крови и БАЗ свидетельствует об определенной автономности местных защитных механизмов и необходимости их оценки при патологии легких, в том числе при туберкулезе.

Значение специфической клеточной ПЧСТ (повышенная чувствительность замедленного типа), развивающейся в организме в ответ на проникновение МБТ, заключается в том, что она является классическим примером иммунодиагностики. Проба Манту как отражение ПЧСТ используется при определении показаний к ревакцинации БЦЖ, которая проводится только туберкулинонегативным детям. Используется проба и для дифференцирования поствакцинального и инфекционного иммунитета (обусловлен инфицированием вирулентными МБТ), что имеет значение для определения потребности в химиопрофилактике. Определение интенсивности туберкулиновой реакции имеет значение для проведения дифференциальной диагностики заболеваний различных органов туберкулезной и нетуберкулезной этиологии. При этом учитывают характер и интенсивность реакции.

Гиперергические реакции

В практическом плане очень сложными являются вопросы диагностического значения гиперергических реакций при отсутствии клинических признаков туберкулезного процесса и негативных результатов — при наличии туберкулеза. Поскольку туберкулиновая аллергия является проявлением противотуберкулезного иммунитета, практическое значение имеет вопрос о сущности гиперергических реакций, или отображают они высокую устойчивость против МБТ. По мнению К. Ф. Чернушенко, туберкулиновая гиперергия свидетельствует о наличии длительного антигенного стимула и о возможности организма ответить бурной реакцией на аллерген-туберкулин, а также на повторное введение даже незначительных доз МБТ. Это объясняет высокую заболеваемость туберкулезом лиц с гиперергическими туберкулиновыми реакциями и оправдывает отнесение их к группе риска. В то же время ориентация только на туберкулиновые пробы может осложнить дифференциальную диагностику заболеваний со схожей клинической симптоматикой.

Гиперергические реакции могут быть обусловлены не только наличием сенсибилизации к МБТ, но и повышенной чувствительностью к другим инфекционным и неинфекционным аллергенам. Это объясняется феноменом параалергии, механизм которого обусловлен наличием подобных антигенных детерминант, а также пролиферацией клонов лимфоцитов, преадаптованных ко многим аллергенам. Явление параалергии имеет особое практическое значение при дифференциации поствакцинальных аллергии и виража у детей с наличием хронических тонзиллитов, часто болеющих ОРВИ. Таким пациентам иногда назначается химиопрофилактическое применение противотуберкулезных препаратов.

В ряде случаев возникают диагностические проблемы у больных туберкулезом с негативными реакциями на туберкулин. Многие авторы считают, что это - результат ареактивности вследствие тяжести патологического процесса. Существует ряд факторов, объясняющих отрицательный ответ на туберкулин: нарушение клеточного взаимодействия регуляторных клеток вследствие высокого уровня антигенов, активация супрессорного действия макрофагов и др. Уменьшение антигенной нагрузки при антибактериальной терапии ведет к появлению положительных туберкулиновых реакций. Наличие как анергии, так и гиперергии у лиц с легочной патологией требует серьезного их обследование, которое включает не только определение интенсивности кожных туберкулиновых реакций, но и применение иммунологических тестов, особенно регуляторных — хелперов, супрессоров.

Сейчас разработаны и применяются пробы, характеризующие реакцию организма на туберкулин: реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакция торможения адгезии лейкоцитов (РГАЛИ), которые выявляют наличие и степень чувствительности к туберкулину. Эти тесты целесообразно проводить с различными дозами туберкулина, что позволяет выявить характер чувствительности (адекватный, парадоксальный, уравнительный), что имеет значение при решении вопроса о скрытой активность туберкулезного процесса.

Определение уровня специфических антител

Диагностическое значение имеет и определение интенсивности другого феномена противотуберкулезного иммунитета — уровня специфических антител, большой спектр которых (преципитинов, агглютинины, лизины и др.) Обусловлен особенностями антигенного состава МБТ. Для их выявления предложены различные серологические реакции (преципитации, гемагглютинации, гемолиза, связывания комплемента, иммуноферментный анализ.).

Несмотря на почти вековую историю использования серологических реакций при туберкулезе, до сих пор не определена роль специфических антител в механизме противотуберкулезного иммунитета. Четко установлено, что они не имеют самостоятельного протективного эффекта: сыворотки крови, содержащие антитела, не подавляют рост МБТ. В то же время доказано, что антитела усиливают активность фагоцитирующих клеток. Следовательно, преимущественно клеточный характер противотуберкулезного иммунитета дополняется включением на определенном этапе гуморального звена объясняется кооперативной взаимодействием Т, В-лимфоцитов и фагоцитирующих клеток.

Несмотря на значительные антигенные свойства МБТ, титр противотуберкулезных антител у больных туберкулезом достаточно низкий (1: 8 - 1:64). Изучена зависимость между частотой их выявления и содержания и продолжительностью заболевания туберкулезом. Антитела обнаруживаются довольно часто (95-98%) у больных с хроническими деструктивными процессами и значительно реже (35-50%) у пациентов с "малыми" формами туберкулеза.

В последнее время предложены методы выявления противотуберкулезных антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Но пока еще не существует достаточно убедительных серологических методик, которые можно использовать для дифференциальной диагностики и определения степени активности туберкулезных изменений. Однако высокий титр антител (1:32 - 64) рассматривается как основание для целенаправленного обследования пациента.

Выявление туберкулезных антигенов

Иммунодиагностика туберкулеза включает определение не только титра антител, но и выявление туберкулезных антигенов. Эта задача достаточно сложная в силу сходства антигенов патогенных МБТ к антигенам микобактерий-сапрофитов, нокардий, листерий и коринебактерий. С этой целью используются различные методы электрофореза, основанные на физико-химическом фракционировании. Затрудняет обнаружение антигенов их локализация в иммунных комплексах. Для выявления антигенов используют и моноклональные антитела, но для практических целей эти методы еще не применяются.

Специфические иммунологические методы могут быть применены и для типирования МБТ, выделяемых больными туберкулезом. Для этого используют молекулярно-генетические методы, которые основаны на различиях ДНК различных видов МБТ, оказываются в патологических материалах (полимеразная цепная реакция, ДНК-зонды). В последние годы применяются моноклональные видоспецифические антитела к антигенам микобактерий. Однако все эти методы идентификации микобактерий и выявления антигенов достаточно трудоемки и используются главным образом в научных целях.

При туберкулезе регистрируются аутоиммунные процессы. Наличие поврежденной, т.е. измененной в антигенном отношении ткани, ведет к развитию аутоиммунных реакций, интенсивность которых стимулируется адъювантным влиянием МБТ. Высокий уровень противолегочных антител отмечается при деструктивных процессах.

Существуют различные точки зрения на патогенетическую роль аутоиммунизации: одни авторы рассматривают ее как аутоагрессию, другие считают ее защитным процессом, третьи утверждают, что она никак не влияет на течение основного заболевания. По мнению К. Ф. Чернушенко, патогенетическая роль аутоиммунизации определяется ее степенью и выразительностью: умеренная — не имеет существенного выброса на течение основного (туберкулезного) заболевания, но высокий уровень аутоантител может быть фактором, который способствует развитию иммунологического воспаления — аутоагрессивной пневмонии, требующей специальной патогенетической терапии. Для диагностики аутоиммунизации используются различные реакции (агглютинации, связывания комплемента, ИФА и др.), Сложность их выполнения заключается в отсутствии стандартных тканевых антигенов.

Интенсивность специфических реакций, обусловленных вторичной микрофлорой, и аутоиммунных процессов в значительной степени определяется состоянием иммунной системы, особенно ее регуляторной звена. Характер выявленных нарушений зависит от ряда факторов — степени интоксикации, наличия биологически активных веществ, нарушений в других органах, состояния нервной и эндокринной систем и т. д.

В клинической практике иммунологические исследования у больных туберкулезом используются не только для целей диагностики и выяснения состояния иммунной системы пациента, но могут иметь значение и для определения прогноза течения заболевания, выявления возможного рецидива. Особое значение имеет анализ неспецифических и специфических показателей, продолжительности сохранения значительных нарушений, сопоставление их и: клинико-рентгенологической симптоматикой процесса. Длительное сохранение Т-клеточного дефицита, высоких уровней ауто- и противотуберкулезных антител, отсутствующей или пониженной реакции лимфоцитов на туберкулин характерно для прогрессирующего течения туберкулеза. Наличие указанных признаков еще на ранних этапах наблюдения должно быть основой для включения патогенетических средств в комплексную терапию туберкулеза.

Иммунологические исследования могут быть использованы и для определения эффективности лечения и полноты выздоровления больных. Сравнивая характер нарушений в иммунной системе к лечению, в процессе проведения терапии и после ее завершения, можно выявить определенную динамику изменений. В большинстве случаев при эффективной терапии происходит улучшение иммунологических показателей, а в некоторых больных — их нормализация. Однако клиническое выздоровление обычно опережает нормализацию иммунного статуса.

В случае сохранения туберкулезного воспаления иммунологические показатели длительное время могут оставаться измененными, особенно специфические тесты. Длительное сохранение значительных нарушений является основанием для пересмотра проводимой терапии и решения вопроса о назначении иммунокоректирующих препаратов. При применении последних следует учитывать характер выявленных иммунологических изменений с определением преимущественно возбужденного звена иммунной системы, степени чувствительности ИКК к назначенному препарату. Для этого существуют специальные иммунологические методы отбора иммунокоректирующих препаратов, основанных на определении характера действия их различных доз.

Тщательный анализ характера нарушений функционального состояния иммунной системы, интенсивности специфических и неспецифических реакций иммунокомпетентных клеток, клинической симптоматики, оценка состояния различных органов и систем может определить терапевтическую тактику врача у постели больного туберкулезом.

Иммунитет — специфическая реактивность, способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих признаки генетической чужеродности; способность высших организмов распознавать, обезвреживать и элиминировать генетически чужеродные вещества; функция специализированной системы генетического наблюдения организма — иммунной системы (Р. В. Петров).

Иммунитет при туберкулезе существенно отличается от иммунитета при других инфекциях. Инфицирования микобактериями туберкулеза не всегда сопровождается развитием заболевания, свидетельствует о наличии естественной устойчивости к ним (естественный иммунитет). Она основывается на способности организма ликвидировать возбудителя заболевания и предотвратить болезни. Природный противотуберкулезный иммунитет неодинаково выражен у разных видов животных. Среди млекопитающих слабую резистентность имеют морские свинки, кролики, обезьяны; относительно устойчивые белые мыши, человек; всего устойчивые крысы и собаки.

Следствие инфицирования МБТ у животных с относительной естественной устойчивостью зависит от многих факторов: дозы и вирулентности МБТ, пути их проникновения, а главное — от степени резистентности. Доказательством наличия естественной резистентности у человека есть секционные данные, свидетельствующие о почти 100%-ную инфицированность МБТ взрослого населения, но известно, что заболевшие составляют всего доли процента. Это свидетельствует о том, что организм человека восприимчив к туберкулезной инфекции, но, в то же время, сравнительно устойчив. Существует естественная резистентность многих тканей организма человека к туберкулезной инфекции. Это подтверждается тем, что в ранний период инфицирования происходит генерализация МБТ по всему организму, однако первичное туберкулезное очаг развивается преимущественно в легких.

В основе естественной резистентности лежат неиммунологические феномены: защитное действие неповрежденной кожи и слизистых оболочек, физико-химические особенности тканей, антимикробные гуморальные факторы (лизоцим, плазмин, (3-лизин и др.). В механизме естественной резистентности особая роль отводится фагоцитирующим клеткам, особенно макрофагам. Для туберкулеза характерно внутриклеточное паразитирование возбудителя, но взаимодействие МБТ и макрофагов не всегда заканчивается разрушением микроба.

Роль макрофагов

Установлено, что в условиях макроорганизма только около 5% МБТ уничтожаются макрофагами, другие разрушаются частично или распространяются в организме макрофагами. Эта неспособность фагоцитоза способствует привлечению в процессе иммунизации большого количества лимфоидных клеток, но с другой стороны ведет к диссеминации МБТ. Следует отметить и тот факт, что МБТ могут разрушить макрофаги и затем подвергнуться повторному фагоцитированию. Макрофаги, сливаясь друг с другом, образуют гигантские клетки Пирогова-Лангханса, что является проявлением защиты организма против МБТ.

Итак, фагоцитоз является эффективным фактором противотуберкулезной защиты. Фагоцитарная активность неоднозначная у животных с разной природной устойчивостью: у резистентных лиц происходит более выраженное угнетение размножения МБТ, чем у чувствительных видов. Неспецифические по своей сути фагоцитарные клетки осуществляют и специфические функции: захватывают и переносят антиген к иммунокомпетентным клеткам и органам.

В ответ на вторжение МБТ в организме развиваются и специфические иммунологические изменения, определяющие приобретенный противотуберкулезный иммунитет. Доказательством развития иммунитета является эффективность применения вакцины БЦЖ, предложенной Кальмет и Гереном. Исследованиями многочисленных авторов доказано, что массовая вакцинация резко уменьшила заболеваемость туберкулезом. Приобретенный иммунитет возникает не только в результате вакцинации, но и в результате естественного инфицирования. Продолжается поствакцинальный иммунитет 5-6 лет. В механизме приобретенного иммунитета играют роль три основных феномена: повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧСТ), антителообразования и фагоцитоз.

Повышенная чувствительность замедленного типа рассматривается большинством исследователей как основное звено в механизме противотуберкулезного иммунитета. ПЧСТ или туберкулиновая аллергия — классический пример инфекционной аллергии. Она заключается в повышенной чувствительности организма к повторному введению МБТ или продуктов их жизнедеятельности (туберкулин). ПЧСТ развивается не сразу после вакцинации или инфицирования, а через определенный период инкубации (аллергический период), продолжительность которого может колебаться от нескольких дней до нескольких месяцев и зависит от вида животных, способа заражения, дозы и вирулентности МБТ. У человека этот период составляет в среднем 2-3 месяца.

Аллергия при туберкулезе

Сущность аллергии при туберкулезе давно интересует исследователей. Еще в 1891 году Р. Кох описал отличие реакций организма на первичное и повторное проникновение микобактерий туберкулеза. Это различие стала основой классического феномена Коха. Сущность феномена: у здоровых морских свинок подкожное введение МБТ вызывает местную воспалительную реакцию, которая сопровождается генерализацией инфекции; у инфицированных животных повторное введение МБТ уже через несколько часов вызывает местное воспаление, быструю язву, заживает через несколько дней. Ткани инфицированного животного создают своеобразный барьер, который защищает организм. Эта барьерно-фиксирующая способность тканей инфицированного организма является проявлением аллергии, защищающий организм от повторного проникновения МБТ.

Следствие реакции зависит от степени повышенной чувствительности, которая определяется как дозой первичного инфекта, так и продолжительностью периода между первичным и повторным инфицированием. Имеет значение и количество МБТ при повторном инфицировании.

ПЧСТ при туберкулезе — тимус зависимый иммунологический феномен, который является специфическим. Главными клетками-эффекторами ПЧСТ являются Т-лимфоциты, кооперируются с В-клетками и макрофагами. Доказательством роли Т-лимфоцитов в реализации устойчивости к МБТ есть возможность пассивного переноса ПЧСТ от сенсибилизированных животных интактным. Считают, что развитие иммунитета при туберкулезе соединенный с функцией Т-хелперов 1-го типа и синтезом определенного профиля цитокинов — интерлейкин-2 (ИЛ), интерферон-у, ИЛ-12. Это определяет главную роль в иммунитете ПЧСТ. Однако нельзя отрицать и роли Т-хелперов 2-го типа, синтезирующих другие цитокины (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13) и усиливают антителообразования (синтез специфических антител). Эти типы иммунного ответа находятся во взаимной конкуренции, но не исключено их совместное участие в реализации специфического ответа на МБТ.

Выявление ПЧСТ возможно при проведении внутрикожной туберкулиновой пробы Манту. Она и сейчас не утратила своего диагностического значения, особенно для выявления поствакцинальных аллергии и виража, однако в настоящее время появились новые методы выявления ПЧСТ, основанные на определении реакции имунокомпетентных клеток на туберкулин: реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ), ингибирования миграции лейкоцитов (НМЛ), цитотоксический эффект сенсибилизированных лимфоцитов на клетки-мишени (ЦТЛ).

Реакции, отражающие интенсивность ПЧСТ, наиболее выраженные на высоте вакцинного иммунитета как в эксперименте, так и у вакцинированных БЦЖ людей. ПЧСТ может быть подавлена применением препаратов, действующих на Т-лимфоциты. Преднизолон, имуран и другие приводят к резкому угнетению ПЧСТ и в свою очередь к ослаблению противотуберкулезного иммунитета и прогрессирования туберкулезной инфекции.

Гуморальные реакции. Также развиваются в организме человека в результате инфицирования МБТ.

Широкий спектр противотуберкулезных антител обусловлен сложностью антигенной структуры МБТ. При этом следует отметить низкий уровень антител при туберкулезе, несмотря на выраженные антигенные свойства МБТ. Считают, что ПЧСТ индуцируется белковыми компонентами, а антителообразования — как белковыми, так и липополисахаридный фракциями. Это является причиной разнообразия специфических противотуберкулезных антител. До сих пор не определена сущность антителообразования в механизме противотуберкулезной устойчивости. Четко установлено, что антителам не свойственный защитный эффект, то есть предварительное введение их здоровому животному не предотвращает развития туберкулезной инфекции.

Установлено, что специфические противотуберкулезные антитела способны усиливать фагоцитоз. Таким образом, преимущественно клеточный характер противотуберкулезного иммунитета дополняется гуморальным звеном, которая определяет кооперацию Т-, В-лимфоцитов и фагоцитирующих клеток.

Высокий уровень антител, который имеет место при хронических формах туберкулеза, может неблагоприятно влиять на течение туберкулезного процесса. Кроме того, доказано, что антитела участвуют в комплексообразовании, высокий уровень которого нарушает трофику тканей и способствует их некротизуванию. Существует зависимость частоты выявления антител в продолжительности туберкулезного процесса. Антитела определяются чаще всего у больных с фиброзно-кавернозной формой процесса, и значительно реже — у лиц с "малыми" формами. На основании этих данных можно сделать вывод, что антитела при туберкулезе свидетельствуют о продолжительности антигенного воздействия.

Фагоцитоз

В противотуберкулезной защите очень велика роль фагоцитов, особенно макрофагов, тесно взаимодействуют с лимфоцитами. Сенсибилизированные лимфоциты осуществляют специфическое влияние на макрофаги с помощью синтезируемых ими цитокинов, благодаря чему макрофаги и другие фагоцитирные клетки привлекаются в очаг повторного вторжения МБТ, усиливается их способность к перевариванию гиоглиненю МБТ, подавляется рост МБТ в очаге воспаления. Этот эффект лимфоцитов специфический.

В свою очередь контакт фагоцитирующих клеток с МБТ сопровождается синтезом цитокинов (провоспалительного, противовоспалительного действия), которые обеспечивают клеточную взаимодействие при развитии реакций противотуберкулезного иммунитета. В макрофагах резко усиливаются метаболические процессы, ферментативная активность (гидролазы, протеазы, фосфолипазы и др.). Макрофаги неоднородны по своей значимости. Некоторые осуществляют активный фагоцитоз или выполняют синтетическую функцию, обеспечивающую межклеточное взаимодействие. Существенная роль уделяется их способности к выводу иммунных комплексов из организма.

Результат взаимодействия между МБТ и макрофагами зависит от функционального состояния последних, а именно от их способности синтезировать гидролитические ферменты, цитокины, метаболиты кислорода. Угнетение фагоцитарной и секреторной способности макрофагов, еще может иметь место при иммунодефицитных состояниях различного генеза (облучение, интоксикация, иммуносупрессивная терапия и т.д.), способствует персистенции МБТ.

Клетки эндотелия кровеносных сосудов

В развитии иммунного ответа на МБ1 участвуют и клетки эндотелия кровеносных сосудов, выделяют биологически активные вещества: адгезивные молекулы, различные цитокины факторы роста. Они обеспечивают взаимодействие эндотелия с другими клеточными элементами (Т-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилоциты, тромбоциты). В последние годы клеткам эндотелия отводится существенная роль как в реализации защитных реакций, так и в иммунопатологических процессах.

Состояние, возникающее после вакцинации БЦЖ или после первичного инфицирования, не определяет абсолютной устойчивости против МБТ. Интенсивность противотуберкулезной защиты зависит как от характера антигенного воздействия (вид возбудителя, вирулентность, массивность) так и от состояния макроорганизма, в первую очередь от состояния иммунной системы (наличия врожденного иммунодефицита), а также факторов, которые могут вызвать вторичную ее дефектность: облучение, употребление имуноденресантов, интоксикация. Играют роль другие факторы: состояние нервной, эндокринной систем, характер обменных процессов и др.

Долгое время считалось, что иммунитет при туберкулезе носит "нестерильный" характер. Это основывалось на том, что для поддержания иммунитета необходимо обязательные наличие в организме МБТ или их субстанций. Однако исследования многих авторов к вели, что для поддержания иммунитета наличие живых микроорганизмов не нужно.

Иммунологическая память

Это сохранение антигенных детерминант на клеточных элементах крови и в сыворотке крови (М. М. Авербах). В механизме поддержки иммунитета этот феномен играет большую роль.

Серьезной проблемой фтизиатрии является широкое инфицирование практически здорового населения; большинство лиц туберкулинпозитивные, что свидетельствует о наличии персистирующей туберкулезной инфекции. Очень важное значение имеет выявление среди них групп риска, в которых возможно развитие заболевания. Нужны критерии определения активации старых очагов, в которых могут храниться МБТ в той или иной форме.

Многие авторы связывают заболевания туберкулезом и реактивации туберкулезной инфекции со снижением естественной сопротивляемости и приобретенного противотуберкулезного иммунитета. В клинике нет возможности оценить состояние иммунной системы к заболеванию, поэтому нельзя с полной достоверностью совместить развитие патологии с начальными нарушениями иммунной системы.

Однако известно, что более высокая заболеваемость туберкулезом встречается у больных диабетом, у переболевших корью, у ВИЧ-инфицированных, то есть у лиц с нарушениями в иммунной системе. Проблема иммунодефицита актуальна также потому, что значительно увеличивается число больных туберкулезом среди лиц, злоупотребляющих наркотиками.

Различная степень естественной устойчивости к туберкулезной инфекции различных видов животных и человека связана с генетическими факторами, определяющими разную склонность к заболеваемости разных людей. Выполнено достаточно много исследований, доказавших ассоциации генов НLА-системы с устойчивостью к туберкулезу. Показано, что неблагоприятное течение туберкулезного процесса чаще встречается у лиц с БК-2 антигенами, благоприятный — с ОК.-3. Гены НLА-комплекса I и II классов являются важными факторами, определяющими патогенез туберкулеза, контролируя устойчивость и восприимчивость к туберкулезной инфекции.

Читайте также: