Специфический процесс при туберкулезном менингите локализуется преимущественно

Обновлено: 27.03.2024

Туберкулезный менингит - воспаление мягкой мозговой оболочки вызываемое микобактериями туберкулеза, заболевание патогенетически вторичное. Вследствие массивной бациллемии специфическое воспаление развившееся в любом органе, преимущественно в легком, вызывает общую неспецифическую и местную специфическую сенсибилизацию организма.

Как правило, туберкулезный менингит локализуется преимущественно на мягких мозговых оболочках основания основание головного мозга от перекреста зрительных путей до продолговатого мозга.

На фоне общей сенсибилизации организма его развитие идет в два этапа.
На первом этапе гематогенным путем поражаются сосудистые сплетения, которые наряду с эндотелием капилляров мозговых оболочек служат анатомическим субстратом гемато-энцефалического барьера.
Второй этап - ликворогенный, когда туберкулезные микобактерии из сосудистых сплетений по току спинномозговой жидкости оседают на основании мозга, инфицируют мягкие мозговые оболочки и вследствие изменения сосудов вызывают резкую аллергическую реакцию, которая и проявляется клинически как острый менингеальный синдром, то есть развивается базилярный менингит.

- сезонность - весна и осень, интеркурентные и перенесенные заболевания снижающие реактивность организма, черепно-мозговые травмы.

(А.В.Васильев.,2000г.; Беркос К.П., Царева Т.И,1965; Бондарев Л.C., Расчунцев Л.П., 1986; Вайнштейн И.Г., Гращенков Н.И.,1962.;Гаврилов А.А., и др. 2001;Гаспарян А.А., Маркова Е.Ф. 1990 г)

Название протокола - Туберкулезный менингит, менингоэнцефалит у детей и подростков с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ)


Категория пациентов- дети и подростки с туберкулезным менингитом, менингоэнцефалитом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ)

Классификация

- базилярный туберкулезный менингит,
- туберкулезный менингоэнцефалит,
- спинальная форма туберкулезного менингита.


При базилярном менингите на первый план выступают менингеальный синдром и поражение черепномозговых нервов без каких-либо других осложнений. При ранней диагностике, возможно отсутствие поражения черепномозговых нервов.


Менингоэнцефалитическая форма - клинически характеризуется сочетанием менингеального синдрома сопровождающимся различными проявлениями очаговых поражений вещества головного мозга (параличи и парезы, поражение пирамидных путей, и т.д.).


Спинальная форма - на первый план в клинической картине выступают явления, свидетельствующие о поражении вещества, оболочек или корешков спинного мозга, и в зависимости от уровня поражения определяются симптоматика в виде нарушения тех или иных функции иннервирующих органов и систем.


При неосложненном базилярном менингите излечение может быть полным, без остаточных явлений или с остаточными явлениями функционального характера.

При менингоэнцефалитической форме в качестве остаточных явлений на первый план могут выступать тяжелые поражения двигательного аппарата, которые восстанавливаются в течение длительного времени.

Остаточные явления при спинальном менингите требуют более длительных сроков лечения и могут обусловить необратимые или трудно поддающиеся обратному развитию двигательные расстройства типа параплегий или парапарезов, связанные со спаечными процессами в области корешков спинного мозга.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

- Исследование мокроты на МБТ и ликвора методами микроскопии и посева на твердых и жидких средах с постановкой ТЛЧ к ПТП.

(все параметры): эритроциты, гемоглобин, гемотокрит, лейкоциты, тромбоциты, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты, палочкоядерные, эозинофилы, СОЭ.

٭٭٭ С постановкой ТЛЧ на ППР и ПВР (при положительном результате посева).

Дополнительные диагностические исследования в стационаре

Показания для консультации специалистов:
- невропатолог - для динамической оценки поражения ЦНС,
- нейрохирург- при гидроцефалии, нарушение ликвородинамики,
- окулист – определение и наблюдение за изменениями на глазном дне,
- инфекционист – исключение неспецифической этиологии менингита.

Перечень основных мероприятий, во время поддерживающей фазы проводится в РТД или ПМСП, если больной выписан с клиническим улучшением:

(все параметры): эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, сегментоядерные лимфоциты, моноциты, палочкоядерные, эозинофилы, СОЭ.

Жалобы и анамнез: на головную боль, повышение температуры, рвота. Возможны снижение аппетита и массы тела. Начало постепенное с нарастанием симптомов интоксикации и нарушения самочувствия. Наличие контакта с больным туберкулезом, МЛУ ТБ.

Симптомы туберкулезного менингита: характерна триада симптомов - головная боль постепенно усиливающаяся постоянного характера, повышение температуры, рвота–центрального происхождения и без предварительной тошноты, после которого не наступает облегчение. Наличие менингеальных симптомов – ригидность мышц затылка, симптом Кернига и Брудзинского. Расстройство ЦНС, в виде вегетативных нарушений, нарушение сознания, наличие патологических рефлексов. Постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне температуры.

Физикальное обследование
Обследование больного туберкулезным менингитом начинают с наружного осмотра и положения больного в постели. Больной лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (на спине – голова вдавлена в подушку), при поздней диагностике – в позе децеребрационной ригидности: лежит на спине, ноги вытянутые в положении экстензорной ригидности, руки – флексорной ригидности, живот втянут, ладьевидный, брюшные мышцы напряжены.
Опрос больного (попросить выполнение несложных задач) позволяет судить степень пораженности психики больного. Если больной в сознании, возможна загруженность, заторможенность, негативное отношение к осмотру.
Неврологическое исследование начинается с осмотра лица (VII пара – симметричность, слабость нижнелицевой мускулатуры) и обследования 12 пар черепно-мозговых нервов. Исследования глазных щелей и зрачков (III, IV, VI пары – положение, реакция на свет, аккомодация и конвергенция, нистагм). Проверяются менингеальные знаки, брюшные рефлексы, наличие патологических рефлексов (нарушение пирамидных путей), чувствительность кожи, дермографизм, сухожильные рефлексы и сила мышц конечностей, клонус стоп.

Клинические проявления
Симптомы заболевания развиваются постепенно. В клинической картине туберкулезного менингита выделяют 3 периода.


I продромальный период - период предвестников ТМ проявляется неспецифическими симптомами: повышением температуры, недомоганием различной степени, различной степени, характеризуется поражением вегетативной нервной системы, чувствительно-двигательными расстройствами, нарушениями со стороны ЧМН.
На первой стадии заболевания появляются апатия, ухудшение настроения, снижение интереса к окружающим, потеря аппетита, тошнота, рвота и незначительный подъем температуры тела, сонливость, загруженность, заторможенность.

Изменение психики и оглушенность: дезориентация в месте и времени. К концу второй недели нарастают вялость, сонливость, адинамия. Больные с трудом вступают в контакт с окружающими, на вопросы отвечают скупо, односложно. Далее постепенно переход в сопор и кому.

Вегетососудистые реакции: тахикардия, сменяющиеся брадикардием, лабильность пульса при малейшем движении, подъем АД, потливость, яркий красный дермографизм, нарушение сна.

Менингеальные симптомы: в начальных стадиях обычно минимальные - легкая РМЗ, слабо положительный симптом Кернига, крайне редко положительный симптом Брудзинского.

II период раздражения ЦНС - появляются симптомы поражения ЧМН (8 -14 день), положительные менингеальные знаки - симптом Кернига, Брудзинского и ригидность мышц затылка более выраженные. Общемозговая симптоматика проявляется более ярко: усиливается раздражительность, головная боль, которая носит постоянный характер; рвота без предшествующей тошноты, часто возникающая по утрам, не связанная с приемом пищи; повышение температуры до фебрильных цифр и зависит от остроты процесса. Общая вялость, нарушение психики. Присоединяется базальная неврологическая симптоматика, интенсивность которой зависит от степени распространения процесса.

Чаще при туберкулезном менингите поражаются глазодвигательный и отводящий нерв (III -VI пара), которая пара), которая проявляется в виде патологической реакции зрачка, косоглазии, нарушения движения глазных яблок. Присоединяется поражение лицевого нерва по центральному типу, в виде асимметрии лица, слабости нижнелицевой мускулатуры, опущение угла рта, лагофтальма.
Появляются дополнительные симптомы: гиперестезия, светобоязнь, негативизм, анорексия, задержка стула, (атоническая форма центрального генеза без признаков метеоризма). Выраженный стойкий красный дермографизм, пятна Труссо - проявление нарушение вегетативного характера. Наблюдается различной степени нарушение от сонливости (ритма сна) и оглушенности, спутанности до ступора.
При распространении процесса на область мозжечка и продолговатого мозга вовлекаются бульбарные нервы (языкоглоточный, блуждающий и подъязычный –IX ,X,XIIXII пары). В связи с нарастанием внутричерепного давления на глазном дне появляются застойные явления - в виде расширения и извитости вен, сужения артерий, нечеткости контуров диска и бледности зрительного нерва. Вследствие поражения головного проявляются симптомы нарушения движения конечностей, чаще односторонние гемипарезы, непроизвольные движения конечностей, судорожные подергивание конечностей с переходом в судороги.

III терминальный период - период парезов и параличей (15 -21 -24 день болезни) сопровождающийся глубоким нарушением сознания и комой различной степени. Вегетативные расстройства и очаговые симптомы резко выражены, нарушения речи (гнусавость голоса, нечеткость артикуляции), глотания (поперхивание при еде), отклонение языка в сторону, поражение II и VIII пары ЧМН, нарушение функции тазовых органов, частичный или полный блок ликворных путей. На первый план выступает нарушение пирамидных путей, патологические рефлексы (Оппенгейма, Шеффера, Бабинского, Россолимо, Гордона), спонтанный клонус стоп. Появляются гиперкинезы, судороги, нарушение ритма дыхания и пульса. К началу четвертой недели от начала заболевания может наступить летальный исход.

Туберкулиновая чувствительность: нормергическая или слабоположительная, иногда наблюдается отрицательная анергия при милиарном процессе.

Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, вторичная гидроцефалия, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга.

- невропатолог - для динамической оценки поражения ЦНС;
- нейрохирург- при гидроцефалии, нарушение ликвородинамики;
- окулист – определение и наблюдение за изменениями на глазном дне;
- инфекционист – исключение неспецифической этиологии менингита.

Туберкулезный менингит - воспаление мозговых оболочек.


Название протокола -Туберкулезный менингит, менингоэнцефалит, БК- БК+, 1 и 2 категории. Новый случай, рецидив.


Категория пациентов - взрослые пациенты с туберкулезным менингитом, менингоэнцефалитом БК-, БК+,1 и 2 категория. Новый случай, рецидив.

Классификация

Базилярный туберкулезный менингит (встречается наиболее часто - до 90%), различают туберкулезный менингоэнцефалит и спинальную форму туберкулезного менингита. При базилярном менингите на первый план выступают менингеальный синдром и поражение черепномозговых нервов без каких-либо других осложнений. В эту группу входят и стертые формы менингита, а также те формы, при которых поражение черепномозговых нервов отсутствует.


Менингоэнцефалитическая, или менинговаскулярная форма - клинически характеризуется сочетанием менингиального синдрома с проявлениями очагового поражения вещества головного мозга (афазия, гемипараличи и гемипарезы).


Спинальная форма - на первый план в клинической картине выступают явления, свидетельствующие о поражении вещества, оболочек или корешков спинного мозга, главным образом нижних конечностей, и расстройствах функции тазовых органов.


При неосложненном базилярном менингите излечение может быть полным, без остаточных явлений или с остаточными явлениями функционального характера, связанными с медикаментозно-токсическим влиянием стрептомицина при субарахноидальном его введении.
При менингоэнцефалитическом менингите в качестве остаточных явлений на первый план могут выступать тяжелые поражения двигательного аппарата, которые восстанавливаются в течение длительного времени.
Остаточные явления при спинальном менингите требуют более длительных сроков лечения и могут обусловить необратимые или трудно поддающиеся обратному развитию двигательные расстройства в виде параплегий или парапарезов, связанных со спаечными процессами в области корешков спинного мозга.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

До начала химиотерапии и установления чувствительности к ПТП; после установления чувствительности по показаниям

- Исследование патологического материала (ликвор, мокрота, промывные воды желудка и др.) на неспецифическую микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам – ежемесячно;

- исследование спинномозговой жидкости (цитоз, белок, сахар, хлориды, реакция Панди, пленка, МБТ методом бактериоскопии и культурально на первой неделе до 2-3 раз, на 1 месяце лечения – 1 раз в неделю, на 2-м месяце – 1 раз в 2 недели, на 3-м месяце – 1 раз в месяц (по состоянию и тяжести процесса), далее по показаниям.)

٭٭٭ По клиническим показания, м.б. чаще

Показания для консультации специалистов:
невропатолог - для динамической оценки поражения ЦНС,
нейрохирург- при гидроцефалии, нарушение ликвородинамики,
окулист – определение и наблюдение за изменениями на глазном дне,
инфекционист – исключение неспецифической этиологии менингита.

Перечень основных мероприятий, во время поддерживающей фазы проводится в РТД или ПМСП, если больной выписан с клиническим улучшением:

(все параметры): эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, сегментоядерные лимфоциты, моноциты, палочкоядерные, эозинофилы, СОЭ.

٭ По клиническим показания, м.б. чаще

Симптомы туберкулезной интоксикации: головная боль (головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника), повышение температуры, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, рвота при менингите не связана с приемом пищи, а появляется сразу после смены положения).

Наличие менингеальных симптомов, расстройства ЦНС, нарушение сознания, поражения ЧМН, патологических рефлексов. В состав менингиального синдрома входят общемозговые симптомы, проявляющиеся тоническим напряжением мышц туловища и конечностей. Постепенное развитие менингиального симптомокомплекса на фоне фебрильной или гектической температуры.

Физикальное обследование
Обследование больного туберкулезным менингитом начинают с наружного осмотра и положения больного в постели. Больной лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (на спине – голова вдавлена в подушку), при поздней диагностике – в позе децеребрационной ригидности: лежит на спине, ноги вытянутые в положении экстензорной ригидности, руки – флексорной ригидности, живот втянут, ладьевидный, брюшные мышцы напряжены.
Опрос больного (попросить выполнение несложных задач) позволяет судить степень пораженности психики больного. Если больной в сознании, возможна загруженность, заторможенность, негативное отношение к осмотру.
Неврологическое исследование начинается с осмотра лица (VII пара – симметричность, слабость нижнелицевой мускулатуры) и обследования 12 пар черепно-мозговых нервов. Исследования глазных щелей и зрачков (III, IV, VI пары – положение, реакция на свет, аккомодация и конвергенция, нистагм). Проверяются менингеальные знаки, брюшные рефлексы, наличие патологических рефлексов (нарушение пирамидных путей), чувствительность кожи, дермографизм, сухожильные рефлексы и сила мышц конечностей, клонус стоп.

Клинические проявления.
Симптомы заболевания развиваются постепенно. В клинической картине туберкулезного менингита выделяют 3 периода.

I продромальный период - период предвестников ТМ проявляется неспецифическими симптомами: повышением температуры, недомоганием различной степени, различной степени, характеризуется поражением вегетативной нервной системы, чувствительно-двигательными расстройствами, нарушениями со стороны ЧМН.
На первой стадии заболевания появляются апатия, ухудшение настроения, снижение интереса к окружающим, потеря аппетита, тошнота, рвота и незначительный подъем температуры тела, сонливость, загруженность, заторможенность.

Изменение психики и оглушенность: дезориентация в месте и времени. К концу второй недели нарастают вялость, сонливость, адинамия. Больные с трудом вступают в контакт с окружающими, на вопросы отвечают скупо, односложно. Далее постепенно переход в сопор и кому.

Вегетососудистые реакции: тахикардия, сменяющиеся брадикардием, лабильность пульса при малейшем движении, подъем АД, потливость, яркий красный дермографизм, нарушение сна.

Менингеальные симптомы: в начальных стадиях обычно минимальные - легкая РМЗ, слабо положительный симптом Кернига, крайне редко положительный симптом Брудзинского.

II период раздражения ЦНС - появляются симптомы поражения ЧМН (8 -14 день), положительные менингеальные знаки - симптом Кернига, Брудзинского и ригидность мышц затылка более выраженные. Общемозговая симптоматика проявляется более ярко: усиливается раздражительность, головная боль, которая носит постоянный характер; рвота без предшествующей тошноты, часто возникающая по утрам, не связанная с приемом пищи; повышение температуры до фебрильных цифр и зависит от остроты процесса. Общая вялость, нарушение психики. Присоединяется базальная неврологическая симптоматика, интенсивность которой зависит от степени распространения процесса.

Чаще при туберкулезном менингите поражаются глазодвигательный и отводящий нерв (III -VI пара), которая пара), которая проявляется в виде патологической реакции зрачка, косоглазии, нарушения движения глазных яблок. Присоединяется поражение лицевого нерва по центральному типу, в виде асимметрии лица, слабости нижнелицевой мускулатуры, опущение угла рта, лагофтальма.
Появляются дополнительные симптомы: гиперестезия, светобоязнь, негативизм, анорексия, задержка стула, (атоническая форма центрального генеза без признаков метеоризма). Выраженный стойкий красный дермографизм, пятна Труссо - проявление нарушение вегетативного характера. Наблюдается различной степени нарушение от сонливости (ритма сна) и оглушенности, спутанности до ступора.
При распространении процесса на область мозжечка и продолговатого мозга вовлекаются бульбарные нервы (языкоглоточный, блуждающий и подъязычный –IX ,X,XIIXII пары). В связи с нарастанием внутричерепного давления на глазном дне появляются застойные явления - в виде расширения и извитости вен, сужения артерий, нечеткости контуров диска и бледности зрительного нерва. Вследствие поражения головного проявляются симптомы нарушения движения конечностей, чаще односторонние гемипарезы, непроизвольные движения конечностей, судорожные подергивание конечностей с переходом в судороги.

III терминальный период - период парезов и параличей (15 -21 -24 день болезни) сопровождающийся глубоким нарушением сознания и комой различной степени. Вегетативные расстройства и очаговые симптомы резко выражены, нарушения речи (гнусавость голоса, нечеткость артикуляции), глотания (поперхивание при еде), отклонение языка в сторону, поражение II и VIII пары ЧМН, нарушение функции тазовых органов, частичный или полный блок ликворных путей. На первый план выступает нарушение пирамидных путей, патологические рефлексы (Оппенгейма, Шеффера, Бабинского, Россолимо, Гордона), спонтанный клонус стоп. Появляются гиперкинезы, судороги, нарушение ритма дыхания и пульса. К началу четвертой недели от начала заболевания может наступить летальный исход.


1. В какой форме чаще всего протекает туберкулез нервной системы и мозговых оболочек?

а. конвекситальный менингит.

б. базальный менингоэнцефалит.

в. спинальный менингит.

г. абсцесс мозга.

д. инфильтративный процесс в мозге.

2. Какое самое типичное начало туберкулезного менингоэнцефалита?

3. Какая длительность продромального периода при туберкулезном менингите?

а. несколько часов.

б. до одного часа.

д. до 2-х месяцев.

4. Какие симптомы являются постоянными в конце продромального периода заболевания?

а. головная боль, рвота, повышение температуры.

б. параличи, амнезия, нарушение чувствительности.

в. снижение массы тела, кашель, потливость.

г. агрессивность, депрессия, галлюцинации.

д. судороги, коматозное состояние, коллапс.

5. Каких значений достигает содержание клеточных элементов в ликворе у больных туберкулезным менингитом?

а. не более 20 в 1 мл.

б. 300-400 в 1 мл.

в. 1000-1500 в 1 мл.

г. 2000-3000 в 1 мл.

д. не подлежит подсчету

6. Какое содержание глюкозы в ликворе в норме?

б. половина глюкозы крови.

7. Какой режим показан больному в разгаре туберкулезного менингита?

а. постельный на протяжении 1,5-2 месяцев.

б. постельный на протяжении 6-8 месяцев.

в. тренировочный режим на протяжении 2-3 месяцев.

г. режим относительного покоя на протяжении 5-6 месяцев.

д. режим относительного покоя на протяжении 1-2 месяцев.

8. В какой срок наблюдается санация ликвора при рациональной терапии туберкулезного менингита?

9. Какое утверждение наиболее отвечает действительности?

а. туберкулезный менингит всегда сопровождается туберкулезным поражением легких.

б. туберкулезный менингит никогда не сопровождается туберкулезным поражением легких.

в. туберкулезный менингит чаще сопровождается туберкулезным поражением легких.

г. туберкулезный менингит иногда сопровождается туберкулезным поражением легких.

д. в литературе описаны одиночные случаи сочетания туберкулезного менингита с туберкулезом других органов, в том числе легких.

10. Не характерным для туберкулезного менингита изменением при исследовании спинно-мозговой жидкости является:

а. повышение содержания белка;

б. снижение содержания глюкозы;

в. выпадение пленки;

г. наличие скоплений эритроцитов;

д. снижение содержания хлоридов;

а. жидкость мутная, высокий плеоцитоз (более 1.000. клеток в 1 мм3)

б. жидкость прозрачная или слабомутная, умеренный плеоцитоз (100 – 300 клеток)

в. количество сахара и хлоридов в норме

г. снижение уровня сахара и хлоридов

д. преобладание нейтрофилов при умеренном повышении белка

12. Специфический процесс при туберкулезном менингите локализуется преимущественно:

а. в веществе головного мозга

б. в мозговых оболочках

в. в стволе головного мозга

г. правильные ответы а и б

д. правильны все ответы

13. Наиболее угрожаемые по туберкулезному менингиту являются дети в возрасте:

б. от 1 года до 3 лет

г. от 6 до 7 лет

д. от 8 до 10 лет

14. Дети раннего возраста чаше заболевают туберкулезным менингитом из-за:

a. несформировавшегося послевакцинального иммунитета и не сформировавшегося общего иммунитета

б. недостаточности гематоэнцефалического барьера

в. незрелости центральной нервной системы

г. все ответы правильны

15. В отличие от туберкулезного менингита вирусному менингиту более свойственно:

a. острое начало

б. постепенное начала

в. нередкое благоприятное течение со спонтанным излечением

г. неблагоприятное течение с возможным летальным исходом

д. правильно а и в

16. В отличие от туберкулезного менингита для гнойного менингита характерно:

a. острое начало

б. постепенное начало

в. чаще благоприятное течение со спонтанным излечением

г. неблагоприятное течение с возможным летальным исходом

д. правильно а и г

17. Для туберкулезного менингита более характерны следующие показатели спинномозговой жидкости:

a. высокий плеоцитоз

б. относительно низкий плеоцитоз

в. относительно невысокое содержание белка

г. высокое содержание белка

д. правильно б и в

18. Для серозного менингита более характерны следующие показатели спинномозговой жидкости:

a. высокий плеоцитоз

б. низкий плеоцитоз

в. невысокое содержание белка

г. высокое содержание белка

д. правильно б и в

19. При вирусном и гнойном менингите в спинномозговой жидкости в отличие от туберкулезного менингита содержание:

a. хлоридов понижено

б. сахара повышено

в. хлоридов повышено

г. сахара понижено

д. сахара и хлоридов в норме

20. Дополнительным методом исследования при подозрении на туберкулезный менингит является:

a. исследование глазного дна

б. снимок черепа и позвоночника

в. компьютерная томография

21. Выбор химиопрепаратов для лечения больных туберкулезным менингитом обусловлен:

а. тяжестью заболевания

б. вовлечением вещества головного мозга (наличием признаков энцефалита)

в. способностью препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер

г. всем перечисленным

22. Длительность химиотерапии больных туберкулезным менингитом определяется:

а. тяжестью течения

б. наличием осложнений

в. скоростью клинического излечения

г. динамикой показателей спинномозговой жидкости

д. всем перечисленным

23. Продолжительность диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими туберкулезный менингит, определяется:

a. своевременностью выявления и клиническим течением заболевания

б. скоростью клинического улучшения и санации спинномозговой жидкости

в. наличием и продолжительностью проведенных мероприятий

г. всем перечисленным

24. Обострение туберкулезного менингита чаще возникает:

a. во время лечения

б. не позднее, чем через 6 мес. после завершения основного курса лечения

в. через 12 мес. и более после завершения основного курса лечения

25. К остаточным изменениям после излечения туберкулезного менингита относятся:

a. снижение интеллекта

б. снижение трудоспособности

в. появление эпилептиформных приступов

г. снижение зрения и слуха

д. правильно а и в

26. Туберкулезный менингит является:

а. преимущественно лимфоцитарный цитоз

б. выпадение фибриновой пленки

в. преимущественно нейтрофильный цитоз

г. повышение уровня сахара и хлоридов

28. Для туберкулезного менингита характерен плеоцитоз:

а. свыше 5.000 клеток в 1 мм3 ликвора

б. 2000 - 5000 клеток

в. 200 - 400 клеток

29. При туберкулезном менингите в ликворе уровень сахара и хлоридов:

б. повышен только уровень сахара

30. Основной метод исследования при диагностике туберкулезного менингита:

а. люмбальная пункция с лабораторным исследованием ликвора, в том числе и на МБТ

б. клинический с изучением особенностей течения заболевания

в. многократные исследования мокроты на МБТ

г. данные неврологического статуса

31. Более характерный вид спиномозговой жидкости для туберкулезного менингита:

32. 0сновной путь проникновения инфекции в мозговые оболочки, кроме

а. лимфогенный из очага в легком

б. лимфогенный из лимфоузлов периферических или внутригрудных

в.гематогенный, из первичного очага или очагов отсевов первичного туберкулеза

33. Специфический процесс при туберкулезном менингите локализуется

а. мозговых оболочках

б. веществе мозга

в. спинном мозгу

34. Дети раннего возраста чаще заболевают туберкулезным менингитом из-за:

а. несформировавшегося послевакцинального иммунитета

б. сформировавшегося общего иммунитета

в. высокой реактивности организма

г. высокой сосудистой проницаемости

д. незрелости центральной нервной системы

35. Для туберкулезного менингита у детей раннего возраста более характерно начало

36. Начальный признак туберкулезного менингита - это:

а. головная боль

б. повышение температуры тела

г. снижение аппетита

37. Показания к проведению спинномозговой пункции это:

а. потеря сознания

б. нарушение иннервации черепно-мозговых нервов

в. головная боль

г. наличие менингеальных симптомов

38. В качестве дополнительных методов исследования при туберкулезном менингите следует провести:

а. исследование глазного дна

б. снимок черепа и позвоночника

в. туберкулиновые пробы

а. острое начало, внезапно развивающаяся лихорадка, судороги

б. раннее развитие геморрагического синдрома

в. в анамнезе легочной и внелегочной туберкулез

г. в ликворе - лимфоцитарный плеоцитоз

д. содержание глюкозы в ликворе значительно снижено

е. в общем анализе крови - гиперлейкоцитоз

б. синегнойная палочка

в. туберкулезная палочка

д. вирусы Коксаки и ЕСНО

41. Инструментальный методы (пункция), применяемый для диагностики туберкулезного менингита:

г. все выше перечисленное

42. Какому заболеванию ЦНС наиболее отвечают данные - постепенное начало, головная боль, поражения VIII, VII пары ЧМН, парезы, в СМР белково-клеточная диссоциация, на глазном дне - застой?

а. туберкулезный менингит

б. вирусный менингит

в. гнойный менингит

43. Для какого заболевания ЦНС наиболее характерные следующие симптомы - внезапное начало заболевания, выражена рвота и менингеальные симптомы, туберкулиновые пробы негативные, в СМЖ - эритроциты, на глазном дне геморрагии?

а. туберкулезного менингита

б. серозного менингита

в. абсцесса мозга

44. Для какого заболевания ЦНС наиболее характерные следующие симптомы: высокая температура, головная боль, рвота, выраженые менингеальные симптомы, в СМЖ - клеточно-белковая диссоциация, микробная флора, фибриновая пленка?

а. туберкулезного менингита

б. гнойного менингита

45. Сроки нормализации показателей СМЖ при эффективном лечении больных туберкулезным менингитом (мес.):

б. нормализации не происходит

г. статистических данных нет

46. Какому заболеванию ЦНС наиболее отвечают данные : выражены менингеальные симптомы, поражения ЧМН, парезы, в СМЖ - клеточно-белковая диссоциация, лимфоцитоз, фибриновой пленки нет, сахар в норме?

б. вирусному менингоэнцефалиту

в. гнойному менингиту

47. Какому заболеванию ЦНС наиболее отвечают следующие данные: постепенное начало заболевания, менингеальные симптомы и поражения ЧМН, в СМЖ - белково-клеточная диссоциация, сахар и хлориды снижены, пленка фибрина нежная?

б. менингиту вирусному

48. Какая частота выявления МБТ в СМЖ при туберкулезном менингите?

а. единичные случаи

49. Уровень хлоридов в СМЖ больных туберкулезным менингитом в остром периоде чаще:


7. Больной 20-ти лет. Поступил в противотуберкулезный диспансер с жалобами на резкую слабость, повышение температуры до 39,0°С, кашель с мокротой, одышку, отсутствие аппетита. Общее состояние тяжелое. Из анамнеза известно, что в 12 лет больной перенес туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. В анализе крови - Л-9,0х109/л, п- 6%, СОЭ-35 мм/час. МБТ в мокроте не найдены. На обзорной рентгенограмме на протяжении легочных полей обнаружено двустороннюю симметричную мелкоочаговую (до 2-х мм в диаметре) диссеминацию. Очаги слабой интенсивности с нечеткими контурами. В корнях обеих легких имеются петрификаты. Какая клиническая форма туберкулеза обнаружена у больного?

а. диссеминированная (подострая).

б. диссеминированная (хроническая).

г. туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

д. очаговый туберкулез легких.

8. При хроническом течении диссеминированного туберкулеза более интенсивные очаги располагаются в:

а. верхних отделах легких

б. средних отделах легких

в. прикорневых отделах легких

г. базальных отделах легких

д. кортикальних отделах легких

9.Наиболее частое осложнение хронического дисеминованого туберкулеза легких:

б. хроническое легочное сердце

в. хроническая почечная недостаточность

г. амилоидоз внутренних органов

10. Чаще милиарный туберкулез по распространенности бывает:

а. с ограниченным поражением легких

б. с тотальным поражением легких

г. с субтотальным поражением легких

д. с поражением двух сегментов

11. Многочисленные очаги преобладают в верхних отделах характерны:

а. дисеминированному туберкулезу

в. милиарному карциноматозуг.саркоидозу

г. идиопатической интерстициальной пневмонии

12. Множественные очаговоподобные тени преобладают в прикорневых областях при всех формах, кроме:

а .острой бактериальной пневмонии

г. застойном легком

д. милиарном карциноматозе

13. Преимущественная локализация очагов при диссеминированном туберкулезе легких лимфогенного генеза, сопровождается поражением:

а. средние отделы, нижние отделы

б. верхние отделы

14. Характер и расположение очагов при подостром диссеминированом туберкулезе легких гематогенного генеза:

а. полиморфные, асимметрично расположенные очаги в средних и нижних отделах легких

б. множественные, однотипные, симметрично расположенные очаги, преимущественно в верхних и средних отделах легких

в. множественные очаги производительного характера в верхних отделах легких

одиночные, асимметрично расположенные очаги в верхних отделах легких

г. множественные очаги, экссудативного характера в нижних отделах легких

15. Мужчина 28 –ми лет жалуется на повышение температуры тела до 39 °С, кашель с выделением слизистой мокроты, боль в грудной клетке справа. В течение недели получал антибиотики широкого спектра, но положительного эффекта не наступило. Объективно: отмечается притупление перкуторного звука между лопатками, где выслушиваются немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. На обзорной рентгенограмме определяются изменения в виде множественных полиморфных очагов с участками просветления, легочный рисунок усилен. Общий анализ крови: Л - 9.2х109/л, СОЭ - 11 мм/час. Какой предположительный диагноз у больного?

а. диссеминированный туберкулез (подострый)

б. диссеминированный туберкулез (хронический)

в. инфильтративный туберкулез

16. Преимущественно каким из перечисленных путей распространяются МБТ при формировании милиарного туберкулеза?

17. Из каких перечисленных источников может развиться милиарный туберкулез?

а. пораженных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов

б. остаточных изменений туберкулеза в легких

в. остаточных изменений туберкулеза внелегочных локализаций

г. все ответы верны

18. Какие из отмеченных требований необходимы для формирования милиарного туберкулеза?

в. снижение иммунитета

г. сенсибилизация тканей, сосудов

д. все ответы верны

19. Какой из перечисленных методов исследования может быть информативным для распознавания милиарного туберкулеза?

а. исследование глазного дна

б. компьютерная томография легких

в. определение белковых фракций крови

20. Как обычно начинается милиарный туберкулез?

21. Для острого милиарного туберкулеза легких характерно

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие бактериовыделения

а. наличие экссудативного плеврита

б. эмфизема легких

в. умеренное расширение тени корней легких

г. нечеткие отображения ветвей легочной артерии среднего калибра

д. избыточность легочного рисунка

23. Размер очагов в легких при остром милиарном туберкулезе

24. Распределение очагов в легких при остром милиарном туберкулезе

г. все перечисленные

25. Деструктивные изменения в легких при остром милиарном туберкулезе

а. встречаются редко

б. не встречаются

в. встречаются часто

26. Исходами при благоприятной динамике острого милиарного туберкулеза легких являются

а. полное рассасывание

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

27. Внеторакальные локализации процесса при остром милиарном туберкулезе

а. не наблюдаются

б. встречаются редко

в. встречаются часто

28. При диагностике острого милиарного туберкулеза ведущее значение имеет

а. клиническая симптоматика

б. данные рентгенологического исследования

в. данные лабораторного исследования

г. все перечисленное

29. Клинические признаки, позволяющие заподозрить у больного острый милиарный туберкулез - это

а. лихорадка, одышка, сильный сухой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких

б. лихорадка, постепенно нарастающая одышка

при отсутствии в легких физикальной симптоматики, тахикардия

в. лихорадка, кашель с мокротой, рассеянные сухие и локальные влажные хрипы в легких

30. Для подострого диссеминированного туберкулеза легких при его выявлении характерны следующие начальные проявления, кроме

31. При подостром диссеминированном туберкулезе легких могут иметь место

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий в мокроте

г все перечисленное

32. Размер очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе легких преимущественно

д. все перечисленное

33. Распределение очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе легких чаще

г. любое из перечисленных

34. Исходом подострого диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике чаще является, кроме

а. полное рассасывание

г. формирование фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

35. При подостром диссеминированном туберкулезе легких внеторакальные локализации процесса

а. встречаются редко

б. не наблюдаются

в. встречаются часто

36. Для хронического диссеминированного туберкулеза легких при его выявлении характерны следующие начальные проявления

г. все перечисленные

37. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких может наблюдаться

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий

г. все перечисленное

38. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких характер очагов в легких преимущественно

39. Распределение очагов в легких при хроническом диссеминированном туберкулезе легких

г. любое из перечисленных

40. Деструктивные изменения в легких при хроническом диссеминированном туберкулезе легких

б. имеют место всегда

в. не встречаются

41. Обострение хронического диссеминированного туберкулеза легких характеризуется

а. появлением свежих очагов

б. развитием перифокальных воспалительных изменений

в. появлением полостей распада

г. поражением гортани и крупных бронхов

д. всем перечисленным

42. Исходом хронического диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике чаще является, кроме

а. полное рассасывание очагов

б. уплотнение очагов

в. кальцинация очагов

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

43. Лимфогенный диссеминированный туберкулез легких - это

а. рассеянный процесс в легких, в основе которого лежит поражение лимфатических путей с формированием множественных очаговых и распространенных интерстициальных изменений

б. рассеянное поражение легких

с преимущественной локализацией в пределах глубоких

и поверхностных лимфатических узлов

в. рассеянное поражение легких

с преобладанием интерстициальных изменений

44. Бронхогенный диссеминированный туберкулез легких - это

а. рассеянное поражение легких, обусловленное специфическим процессом в бронхах

с преимущественной локализацией в их дистальных отделах и формированием множественного очагового характера затемнений в легочной ткани

б. рассеянное поражение легких вследствие распространения инфекции по бронхиальным путям, имеющие источником деструкционный процесс в легких или внутригрудных лимфатических узлов

в. распространенное поражение туберкулезом дистальных отделов бронхиального дерева

45. Реакция на туберкулин при остром милиарном туберкулёзе:

46. Деструктивные изменения в лёгких при остром милиарном туберкулёзе:

а. встречаются редко

б. встречаются часто

в. всегда встречаются

г. не встречаются

д. всё перечисленное

47. Синдром диссеминации в лёгких требует проведения дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями, кроме:

48. Что такое синдром диссеминации?

а. поражение очагами обоих легких

б. очаговое поражение 3 и больше сегментов легких

в. очаговое поражение 1-2 сегментов

г. инфильтративное поражение доли легкого

49. Больному с бессимптомно протекающим диссеминированным поражением легкого, природу которого не удалось уточнить с помощью трансбронхиальной биопсии легкого иглой, следует рекомендовать:

а. динамическое наблюдение

б. пробное лечение с выбором препарата соответственно наиболее вероятной патологии

в. открытую биопсию легкого

50. Проявлениями острого диссеминированного (милиарного) туберкулеза является все перечисленное ниже, кроме:

а. нарастающей до высоких цифр температуры

б. незначительного, обычно сухого кашля

в. сильного кашля с мокротой

г. появления одышки и тахикардии

51. Исходами при благоприятной динамике острого милиарного туберкулеза легких является:

а. полное рассасывание

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

52. При диссеминированном туберкулезе легких поражаются:

в. мелкие артерии

г. все перечисленное

53. Острый диссеминированный туберкулез разделяется по формам на…

а. подострую и хроническую

б. диффузную и локальную

в. кавернозную, туморозную и цирротическую

г. очаговую и инфильтративную

д. легочную, тифоидную и менингеальную

54. Туберкулез, характеризующийся наличием множества туберкулезных очагов в легких и других органах, называется…

55. Для острого диссеминированного (генерализованного) туберкулеза типичным путем диссеминации является…

56. Нередким спутником, а иногда дебютом, диссеминированного туберкулеза является…

а. туберкулез кожи

б. туберкулез гортани

в. туберкулез селезенки

г. туберкулез печени

д. туберкулез кишечника

57. При остром диссеминированном (милиарном) туберкулезе типичной является воспалительная реакция…

58. Туберкулиновые пробы при диагностике острого диссеминированного туберкулеза имеют…

а. решающее значение, поскольку отражают реактивность организма

б. решающее значение, поскольку они всегда специфичны

в. низкую информативность, поскольку не бывают положительными

г. низкую информативность, поскольку могут быть различными

д. значение только при легочной форме

59. Формой милиарного туберкулеза, дающей наибольшую летальность, является…

а. тифоидная форма

б. легочная форма

в. туберкулезный менингит

г. фиброзно-кавернозный туберкулез

д. туберкулез почек

60. При милиарном туберкулезе очаговые тени в легких при рентгенологическом исследовании обнаруживаются:

а. в первые сутки заболевания

б. на 3 - 5 сутки

в. на 7 - 9 сутки

г. на 10 - 14 сутки

д. на 20 сутки и позже

61. При диагностике милиарного туберкулеза наиболее важное значение имеет:

а. клиническая симптоматика

б. данные рентгенологического исследования

в. данные лабораторного исследования

г. данные бронхоскопического исследования

д. все перечисленное

62. При подостром диссеминированном туберкулезе легких может иметь место:

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий в мокроте

г. все перечисленное

63. Размер очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе преимущественно:

г. правильно а и б

д. правильно б и в

64. Рентгенологические изменения при хроническом диссеминированном туберкулезе характеризуются:

а. однотипностью изменений

б. полиморфизмом изменений

в. наличием фиброзных изменений и участков эмфиземы

г. правильно а и в

д. правильно б и в

65. Наиболее частым исходом подострого диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике является:

а. уплотнение и кальцинация очагов диссеминации

б. кальцинация очагов

в. формирование фиброзно-склеротических изменений

г. правильно а и в

д. правильно б и в

66. Для хронического диссеминированного туберкулеза легких характерны следующие начальные проявления:

г. все перечисленные

67. Обострение хронического диссеминированного туберкулеза легких характеризуется:

а. появлением свежих очагов

б. развитием перифокальных воспалительных изменений

в. появлением полостей распада

г. поражением гортани и крупных бронхов

д. всем перечисленным

68. Размер очагов в легких при милиарном туберкулезе:

а. мелкий, без тенденции к слиянию

б. мелкий, с тенденцией к слиянию

69. Клинические признаки, позволяющие заподозрить у больного милиарный туберкулез - это:

а. лихорадка, брадикардия, сильный сухой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких

б. лихорадка, тахикардия, одышка, сильный приступообразный сухой кашель, большое количество сухих и влажных хрипов в легких

в. лихорадка, тахикардия, выраженная одышка, сухой кашель, непостоянные сухие хрипы в легких

г. лихорадка, тахикардия, одышка, кашель с мокротой, рассеянные сухие хрипы в легких

д. лихорадка, тахикардия, кашель с мокротой, локальные влажные хрипы в легких

70. При диссеминированной форме туберкулеза легких в первую очередь поражаются:

а. межуточная ткань

71. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких может наблюдаться:

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий

г. все перечисленное

72. Патогенез милиарного и диссеминированного туберкулеза чаще всего связан:

а. с бронхогенным обсеменением

б. с лимфогематогенным распространением процесса

в. с контактным распространением

г. со спутогенным обсеменением

73. Вторичный туберкулез развивается

а. у детей, родители которых больны туберкулезом

б. после перенесенного когда-то туберкулеза в любой форме

в. у взрослых до 30 лет с отрицательной реакцией Манту

г. у подростков из очагов туберкулеза

74. Характерные особенности очаговых теней в лёгких при милиарном туберкулёзе:

Туберкулезный менингит — воспаление мозговых оболочек, вызванное проникшими в них микобактериями туберкулеза. Проявляется резко наступающим после продромальных явлений ухудшением самочувствия больного с гипертермией, головной болью, рвотой, нарушениями со стороны черепно-мозговых нервов, расстройством сознания, менингеальным симптомокомплексом. Туберкулезный менингит диагностируется преимущественно при сопоставлении клинических данных с результатами исследования ликвора. Проводится длительное и комплексное лечение, состоящее из противотуберкулезной, дегидратационной, дезинтоксикационной, витаминной и симптоматической терапии.

МКБ-10

Туберкулезный менингит

Общие сведения

Туберкулезный менингит как отдельная нозология существует с 1893 г., когда впервые микобактерии туберкулеза были выявлены в цереброспинальной жидкости пациентов с менингитом. В конце ХХ века туберкулезный менингит считался заболеванием преимущественно детского и подросткового возраста. Однако последнее время разница между заболеваемостью детей и взрослых значительно уменьшилась.

В 90% случаев туберкулезный менингит имеет вторичный характер, т. е. развивается на фоне активного тубпроцесса в других органах или признаков перенесенного раньше туберкулеза. В 80% первичный туберкулезный очаг локализуется в легких. Если первичный очаг не удается выявить, то такой туберкулезный менингит обозначается как изолированный.

Туберкулезный менингит

Причины

Туберкулезный менингит развивается при проникновении микобактерий туберкулеза в мозговые оболочки. Источником туберкулезной инфекции может выступать:

  • диссеминированный туберкулез легких
  • генитальный туберкулез
  • туберкулез костей
  • туберкулез молочной железы
  • туберкулез почек
  • туберкулез гортани и др.

В редких случаях инфицирование происходит контактным путем: при наличии туберкулеза костей черепа возбудитель попадает в церебральные оболочки, при туберкулезе позвоночника — в оболочки спинного мозга. По некоторым данным примерно в 17% случаев туберкулезный менингит обусловлен лимфогенным инфицированием. Наиболее подвержены менингиту туберкулезной этиологии оказались пациенты со сниженным иммунитетом вследствие ВИЧ, гипотрофии, алкоголизма, наркомании, пожилого возраста.

Патогенез

Основной способ инфицирования мозговых оболочек — гематогенный, при котором микобактерии разносятся с током крови. При этом их проникновение в церебральные оболочки связано с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Первоначально поражаются сосудистые сплетения мягкой оболочки, затем микобактерии проникают в цереброспинальную жидкость и инициируют воспаление в паутинной и мягкой оболочках — лептоменингит. В большинстве случаев поражаются оболочки основания головного мозга, возникает так называемый базилярный менингит. Специфическое воспаление может распространяться дальше на оболочки полушарий, а с них — на вещество головного мозга с развитием туберкулезного менингоэнцефалита.

Морфологически наблюдается серозно-фибринозное воспаление оболочек с наличием бугорков. Изменения в сосудах оболочек (некроз, тромбоз) могут стать причиной расстройства кровообращения отдельной области мозгового вещества. У пациентов, проходивших лечение, воспаление оболочек носит локальный характер, отмечается формирование сращений и рубцов. У детей часто возникает гидроцефалия.

Симптомы туберкулезного менингита

Периоды течения

Продромальный период занимает в среднем 1-2 недели. Его наличие отличает туберкулезный менингит от других менингитов. Характеризуется появлением цефалгии (головной боли) по вечерам, субъективного ухудшения самочувствия, раздражительности или апатии. Затем цефалгия усиливается, возникает тошнота, может наблюдаться рвота. Зачастую отмечается субфебрилитет. При обращении к врачу в этом периоде заподозрить туберкулезный менингит не удается в виду неспецифичности указанной симптоматики.

Период парезов и параличей (терминальный) сопровождается полной утратой сознания, появлением центральных параличей и сенсорных расстройств. Нарушается дыхательный и сердечный ритм, возможны судороги, гипертермия до 41 °С или пониженная температура тела. При отсутствии лечения в этом периоде туберкулезный менингит в течение недели приводит к смертельному исходу, причиной которого является паралич сосудистого и дыхательного центров мозгового ствола.

Клинические формы

Туберкулезный менингоэнцефалит обычно соответствует третьему периоду течения менингита. Типично преобладание симптомов энцефалита: парезов или параличей спастического типа, выпадений чувствительности, двух- или односторонних гиперкинезов. Сознание утрачено. Отмечается тахикардия, аритмия, расстройства дыхания вплоть до дыхания Чейна—Стокса, образуются пролежни. Дальнейшее прогрессирование менингоэнцефалита оканчивается летальным исходом.

Спинальный туберкулезный менингит наблюдается редко. Как правило, манифестирует с признаков поражения церебральных оболочек. Затем во 2-3 периодах присоединяются боли опоясывающего типа, обусловленные распространением туберкулеза на спинальные корешки. При блокаде ликворных путей корешковые боли носят такой интенсивный характер, что не снимаются даже при помощи наркотических анальгетиков. Дальнейшее прогрессирование сопровождается тазовыми расстройствами: вначале задержкой, а затем недержанием мочи и кала. Наблюдаются периферические вялые параличи, моно- и парапарезы.

Диагностика

Туберкулезный менингит диагностируется фтизиатром совместно со специалистами в области неврологии. Первостепенное значение в диагностике имеет исследование цереброспинальной жидкости, взятой путем люмбальной пункции. Изменения могут быть выявлены уже в продроме. Бесцветная прозрачная цереброспинальная жидкость вытекает с повышенным давлением 300—500 мм вод. ст., иногда струей. Отмечается цитоз — повышение клеточных элементов до 600 в 1 мм3 (при норме — 3-5 в 1 мм3). В начале заболевания он носит нейтрофильно-лимфоцитарный характер, затем становится лимфоцитарным. Снижается концентрация хлоридов и глюкозы. Особое внимание уделяют показателю уровня глюкозы: чем он ниже, тем более серьезен прогноз.

Типичным признаком является выпадение паутинообразной фибринозной пленки, образующейся при стоянии цереброспинальной жидкости в пробирке в течение 12-24 ч. Положительны реакции Панди и Нонне—Aпельта. Наличие белково-клеточной диссоциации (относительно небольшой цитоз при высокой концентрации белка) характерно для блока в циркуляции цереброспинальной жидкости. Обнаружение микобактерий туберкулеза в цереброспинальной жидкости в настоящее время происходит лишь в 5-10% случаев, хотя ранее оно составляло от 40% до 60%. Увеличить выявляемость микобактерий позволяет центрифугирование ликвора.

Туберкулезный менингоэнцефалит отличается от базилярного менингита более выраженным подъемом уровня белка (4-5 г/л в сравнении с 1,5-2 г/л при базилярной форме), не очень большим цитозом (до 100 клеток в 1 мм3), большим снижением концентрации глюкозы. Спинальный туберкулезный менингит обычно сопровождается желтой окраской цереброспинальной жидкости (ксантохромией), незначительным повышением ее давления, цитозом до 80 клеток в 1 мм3, выраженным уменьшением концентрации глюкозы.

В ходе диагностического поиска туберкулезный менингит дифференцируют от серозного и гнойного менингита, клещевого энцефалита, менингизма, сопутствующего некоторым острым инфекциям (гриппу, дизентерии, пневмонии и т. п.). С целью дифференциальной диагностики с другими церебральными поражениями может проводиться КТ или МРТ головного мозга.

Лечение туберкулезного менингита

Специфическое противотуберкулезное лечение начинают при малейшем подозрении на туберкулезную этиологию менингита, поскольку прогноз напрямую зависит от своевременности терапии. Наиболее оптимальной считается схема лечения, включающая изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Вначале препараты вводятся парентерально, затем внутрь. При улучшении состояния спустя 2-3 мес. отменяют этамбутол и пиразинамид, снижают дозу изониазида. Прием последнего в сочетании с рифампицином продолжают не менее 9 мес.

Параллельно проводят лечение, назначенное неврологом. Оно состоит из дегидратационной (гидрохлоротиазид, фуросемид, ацетазоламид, маннитол) и дезинтоксикационной (инфузии декстрана, солевых р-ров) терапии, глютаминовой кислоты, витаминов (С, В1 и B6). В тяжелых случаях показана глюкокортикоидная терапия; спинальный туберкулезный менингит является показанием для введения препаратов непосредственно в субарахноидальное пространство. При наличии парезов в схему лечения включают неосмтигмин, АТФ; при развитии атрофии зрительного нерва — никотиновую кислоту, папаверин, гепарин, пирогенал.

В течение 1-2 мес. пациент должен придерживаться постельного режима. Затем постепенно расширяют режим и в конце 3-его месяца пациенту разрешают ходить. Результативность лечения оценивают по изменениям в цереброспинальной жидкости. В день проведения контрольной люмбальной пункции необходим постельный режим. ЛФК и массаж рекомендуют не ранее 4-5 мес. заболевания. В течение 2-3 лет после окончания терапии пациентам, перенесшим туберкулезный менингит, следует 2 раза в год проходить 2-месячные противорецидивные курсы лечения.

Прогноз и профилактика

Без специфической терапии туберкулезный менингит оканчивается летальным исходом на 20-25 день. При своевременно начатой и длительной терапии благоприятный исход отмечается у 90-95% пациентов. Неблагоприятен прогноз при запоздалой установке диагноза и поздно начатой терапии. Возможны осложнения в виде возникновения рецидивов, формирования эпилепсии и развития нейроэндокринных расстройств.

К профилактическим мерам относятся все известные способы предупреждения туберкулеза: профилактические прививки вакциной БЦЖ, туберкулинодиагностика, ежегодное прохождение флюорографии, специфические анализы крови (квантифероновый и T-spot тесты), раннее выявление заболевших, обследование контактной группы лиц и т. п.

Читайте также: