Спутанность сознания при интоксикации
Обновлено: 19.04.2024
Неотложные состояния и острые поражения органов пищеварения, как правило, развиваются на фоне тяжелого алкогольного эксцесса или вследствие внезапной отмены алкоголя и развития алкогольного абстинентного синдрома.
К сожалению, на практике теснейшая причинно-следственная связь между этими событиями часто недооценивается. Этому в известной степени способствует и то, что в международной классификации болезней (МКБ-10) эти заболевания включены в различные рубрики.
Перечислим рубрики МКБ-10, связанные с алкогольной болезнью печени и неотложными состояниями вследствие злоупотребления алкоголем.
Алкогольные заболевания печени: К70.0 - алкогольная жировая дистрофия печени; К70.1 - алкогольный гепатит; К70.2 - алкогольный фиброз/склероз печени; К72.0 - острая и подострая печеночная недостаточность; К71.1 - хроническая печеночная недостаточность; К76.6 - портальная гипертензия.
Алкогольные заболевания нервной системы: G31.2 - дегенерация ЦНС, вызванная алкоголем; G62.1 - алкогольная полинейропатия.
Психические расстройства: F10.0 - острое отравление, вызванное употреблением алкоголя; F10.3 - абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя; F10.04 - абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя; F10.2 - хронический алкоголизм (алкогольная зависимость).
Наиболее высок риск летального исхода при остром отравлении алкоголем. Так, в Москве ежегодно регистрируются более 2 тыс. случаев острого отравления алкоголем. В 2002 г. оно стало причиной смерти более 3 тыс. жителей Московской области. В 2004 г. в России от острого отравления алкоголем погибли 22 тыс. человек.
Несмотря на то что около 80% всех смертельных случаев от острых отравлений алкоголем и наркотиками развиваются вне клинических условий, неотложные состояния, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, достаточно редко встречаются в практике врача амбулаторного звена системы здравоохранения. Однако специалисты выездных бригад и больниц скорой медицинской помощи (СМП) сталкиваются с этой патологией практически ежедневно. Например, число указанных пациентов превышает 10% от общего числа больных, ежедневно находящихся в отделениях интенсивной терапии стационаров СМП. В многопрофильных больницах СМП заболевания, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, являются причиной 10-13% летальных исходов.
Стратегия догоспитальной медицинской помощи при остром отравлении алкоголем также основана на известной методологии оказания неотложной помощи при экзогенной интоксикации и включает следующие этапы: выделение ведущего патологического синдрома; диагностика тяжести состояния и риска летального исхода заболевания; выявление этиологического фактора; дифференциальная диагностика; определение прогноза состояния; определение показаний и объема неотложной терапии; определение показаний и выбор направления экстренной госпитализации.
Однако с тактической точки зрения при оказании догоспитальной помощи пациенту с острым отравлением алкоголем принципиально важно помнить, что это неотложное состояние развивается у больного на фоне уже существующей более или менее выраженной полиорганной недостаточности, которая существенно влияет и на тяжесть состояния пациента, и на прогноз заболевания. В связи с этим тяжесть поражения внутренних органов при остром отравлении алкоголем также в значительной степени определяется преморбидным фоном. У пациентов без клинически выраженной алкогольной болезни печени такие симптомы, как желтуха, а также признаки хронической портальной гипертензии (гепатомегалия, спленомегалия, варикозные вены передней брюшной стенки, отеки, асцит и др.) могут полностью отсутствовать. Как правило, диагностика острого отравления этанолом существенных трудностей не вызывает. Тем не менее при осмотре больного на догоспитальном этапе целесообразно придерживаться определенных последовательностей и принципов оказания неотложной помощи при остром отравлении алкоголем.
- Установить факт недавнего приема алкоголя и определить его характеристики (дата последнего приема, запойный или разовый прием, количество и качество выпитого, общая длительность регулярного приема алкоголя). Возможна поправка на социальный статус больного.
- Установить факт хронической алкогольной интоксикации, уровень питания.
- Определить риск развития синдрома отмены.
- В рамках токсической висцеропатии определить: состояние сознания и ментальных функций, выявить грубые неврологические нарушения; стадию алкогольной болезни печени, степень печеночной недостаточности; выявить поражение других органов-мишеней и степень их функциональной полноценности.
- Определить прогноз состояния и разработать план наблюдения и фармакотерапии.
Ведущим клиническим синдромом у больных с острым отравлением алкоголем является тяжелая экзогенная интоксикация с преимущественным нарушением функции центральной нервной системы и угнетением сознания, развитием печеночно-почечной недостаточности. От больного исходит отчетливый запах алкоголя. Состояние тяжелое, сознание нарушено от сопора до комы (10-0 баллов по шкале Глазго). Имеют место выраженная гиперемия лица, одышка и поверхностное дыхание, ацидоз, тахикардия, олигурия. У больных сохраняется нормальный окулоцефалический рефлекс, глаза смотрят прямо, зрачки не сужены и реагируют на свет. В начале заболевания возможны подъем артериального давления, гипертермия. При прогрессировании заболевания, по мере утяжеления состояния больного определяется тенденция к развитию гипотонии и анурии.
Для прогнозирования исхода острого отравления также принципиально важно не только оценить тяжесть всех проявлений алкогольной висцеропатии, но и определить степень сохранности личности и социальной адаптированности больного. Наихудшим прогноз острого отравления алкоголем будет у пациентов с алкогольной болезнью печени и печеночной недостаточностью, судорожным синдромом, алкогольной энцефалопатией, выраженным снижением массы тела и развитием гнойно-септических осложнений.
Абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя
Исследование эпидемиологии алкогольного абстинентного состояния, вызванного употреблением алкоголя, представляется существенно более трудной задачей. Эта рубрика МКБ-10 на практике, при оформлении медицинской документации принимается во внимание чрезвычайно редко, несмотря на то, что именно тяжелый абстинентный синдром является наиболее частой непосредственной причиной декомпенсации алкогольной висцеропатии. В 2003 г., по данным Московского городского центра патологоанатомических исследований, заболевания из спектра алкогольной поливисцеропатии были признаны причиной летального исхода более чем в 7% аутопсий, проведенных в стационарах г. Москвы. Без сомнения, в подавляющем большинстве указанных случаев непосредственной причиной смерти стало развитие тяжелого абстинентного синдрома у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией. Необходимо отметить, что больных с абстиненцией легкой или средней тяжести обычно лечат амбулаторно или без применения врачебной помощи или фармакотерапии.
Абстинентный синдром наиболее тяжело протекает у лиц, только что перенесших острое отравление алкоголем. Однако даже не осложненный делирием абстинентный синдром всегда приводит к обострению алкогольной висцеропатии. В этом случае специфические симптомы абстиненции: тошнота, рвота, головная боль, тремор, выраженные вегетативные нарушения, возбуждение, спутанность сознания, нарушения поведения и галлюцинации - могут манифестировать на фоне острого поражения или декомпенсации функции печени, поджелудочной железы, сердца и сосудов или развития гнойно-септических осложнений (наиболее часто - пневмонии). По различным данным, у 30-68% больных в исходе острого отравления этанолом на фоне абстинентного синдрома возникают острый алкогольный гепатит или декомпенсация цирроза печени с развитием печеночной недостаточности - основной причины выраженной тошноты и рвоты у больных с алкогольным синдромом отмены. Целью настоящей статьи не является обсуждение методов диагностики и лечения алкогольной болезни печени на догоспитальном этапе. Тем не менее необходимо отметить, что доклиническая диагностика алкогольной болезни печени представляет собой вполне разрешимую задачу, поскольку базируется на расспросе и осмотре больного, которые позволяют выявить большинство специфических симптомов гепатита и цирроза печени.
Тошнота и рвота, осложняющие течение абстиненции и обострение алкогольной болезни печени, являются одним из наиболее мучительных и потенциально опасных синдромов. Однако при синдромах, связанных со злоупотреблением алкоголем и нарушением сознания, основная опасность рвоты заключается в развитии потенциально фатальных эметических осложнений, таких как дегидратация, гипокалиемия, аспирация рвотных масс и синдром Мэллори-Вейса. Для профилактики рвоты пациентам с тошнотой в качестве средства патогенетической терапии внутримышечно вводят 10 мг метоклопрамида каждые 6-8 ч. Одномоментное введение более высоких доз метоклопрамида нецелесообразно, поскольку не приводит к существенному усилению антиэметического действия и при этом сопряжено с риском развития судорог и центральных нарушений дыхания. Как уже говорилось, применение основного средства этиотропного лечения тошноты и рвоты - массивной инфузионной, дезинтоксикационной терапии - на догоспитальном этапе категорически недопустимо. У пациентов с алкогольным синдромом отмены это особенно опасно, поскольку введение больших количеств изотонических кристаллоидных растворов чревато развитием отека мозга. На фоне абстинентного синдрома показаниями к догоспитальной инфузионной терапии гипертоническим раствором глюкозы или реополиглюкином служат дегидратация и гиповолемия.
ЖКК необходимо заподозрить у любого больного с алкогольным абстинентным синдромом и упорной гипотонией. Базовый алгоритм фармакотерапии у больных с ЖКК на фоне алкогольной болезни печени представлен на рисунке.
У пациентов с признаками хронической алкогольной интоксикации и алкогольной поливисцеропатией острое отравление алкоголем и абстинентный синдром необходимо дифференцировать с печеночной энцефалопатией (ПЭ). ПЭ представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента.
Как и при алкогольном абстинентном синдроме, ведущим клиническим синдромом ПЭ является глубокое расстройство сознания, протекающее с интеллектуально-мнестическими и неврологическими нарушениями. К ранним признакам нарушений сознания при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию. Для нарушения сознания при ПЭ в принципе характерна сонливость и инверсия нормального ритма сна и бодрствования. При этом утяжеление состояния и переход от сонливости к коме могут наблюдаться в течение очень короткого времени.
Дифференциальная диагностика печеночной энцефалопатии и алкогольного делирия
Алкогольный делирий (синдром отмены): двигательное и психическое возбуждение; дезорганизация сознания; бессонница; галлюцинации; тремор (нарастает при произвольных движениях и исчезает в покое); повышение активности вегетативной нервной системы; анорексия (содержание глюкозы в плазме нормальное и гипергликемия).
Изменения личности и интеллекта при ПЭ диагностировать труднее всего, поскольку они всегда накладываются на конституциональные, приобретенные ранее нарушения и требуют оценки в динамике. Наибольшие трудности в клинической практике встречаются при дифференциальной диагностике ПЭ и нарушений личности, развивающихся при хроническом злоупотреблении алкоголем (токсическая или алкогольная энцефалопатии), наличие которой прямо не влияет на исход острой ПЭ, однако определяет риск развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома. Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм алкогольной болезни печени.
У больных с циррозом печени важнейшим аспектом диагностики также является выявление причин, приведших к развитию ПЭ.
Факторы, способствующие развитию острой ПЭ при циррозе печени
- Метаболические: нарушения электролитного баланса (прием диуретиков, массивная рвота, выраженная диарея); длительное голодание; прекращение приема алкоголя (абстинентный синдром); массивный лапароцентез.
- Кровотечение и кровопотеря: из варикозных вен пищевода и желудка; из острых гастродуоденальных язв (портальная гастропатия); при синдроме Мэллори-Вейса; при хирургическом пособии или травме.
- Влияние химических и фармакологических факторов: острый алкогольный эксцесс; прием опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов.
- Инфекционные заболевания: cпонтанный бактериальный перитонит; инфекции мочевыводящих путей; бронхолегочная инфекция.
- Запоры.
- Рацион с большим содержанием белка.
У больных с острой ПЭ без признаков хронической портальной гипертензии (варикозные вены передней стенки живота, отечно-асцитический синдром, спленомегалия, заболевание печени или алкоголизм в анамнезе) диагностика ПЭ на догоспитальном этапе особенно затруднена. В этих случаях диагноз ПЭ должен ставиться, во-первых, на основании тщательного изучения анамнеза (если это возможно), во-вторых, необходим анализ эффективности применения стандартной неспецифической терапии комы. Дифференциальный диагноз у больных без цирроза печени необходимо проводить с рядом заболеваний, приводящих к внезапному и выраженному нарушению сознания (табл.).
Наблюдение за больным с алкогольным абстинентным синдромом на догоспитальном этапе организуют в соответствии с общереанимационными принципами и проводят фармакотерапию, направленную на поддержание витальных функций и коррекцию гиповолемии. Массивную инфузионную и направленную симптоматическую терапию, например лечение электролитных нарушений, на догоспитальном этапе целесообразно осуществлять только при наличии соответствующего портативного лабораторного оборудования и в соответствии с основными показателями химического гомеостаза.
Сегодня в распоряжении ряда служб СМП имеются портативные анализаторы газов и электролитов крови (типа GASTAT-mini, Techno Medica), позволяющие в пробе капиллярной крови пациента определять КЩС, уровень гликемии, парциальное давление углекислого газа и рН крови, концентрацию Na+ и K+ и мочевины крови, концентрацию гемоглобина и гематокрит.
Для проведения анализа при помощи портативного анализатора газов и электролитов крови GASTAT-mini требуются: проба капиллярной крови объемом 0,5-1 мл; время выполнения анализа - 180- 270 с; проведение калибровки перед измерением (калибратор встроен в сенсорный картридж); подогрев пробы крови (в приборе имеется встроенный термостат); соблюдение условий эксплуатации: температура 10-30°С, влажность 30-80%.
Хочется отметить, что доклиническая лабораторная диагностика показателей химического гомеостаза позволяет на догоспитальном этапе использовать компьютеризированные модульные системы диагностики и лечения.
Так, уровень гликемии и содержание алкоголя в крови являются высокоспецифичными признаками, позволяющими у больных, в отношении которых существует подозрение, что они злоупотребляют спиртным, на догоспитальном этапе острое отравление алкоголем и абстинентный синдром дифференцировать от других состояний, не требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии. Более того, определение содержания глюкозы в крови - приоритетная задача организации направленной симптоматической терапии любых неотложных состояний с нарушением сознания.
Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент
МГМСУ, ННПОСМП, Москва
Потеря в пространстве — полная или частичная утрата способности ориентироваться в окружающем, ситуации, во времени. Человек не понимает, где и зачем он находится, какое к дальнейшим событиям имеет данное место пребывания, другие лица, не может воспроизвести хронологические сведения, правильно назвать суточное время, календарную дату, пору года. Пространственная дезориентация является вторичным симптомом: в одном случае в ее возникновении лежит спутанность сознания, в других — расстройство памяти, слабоумие. Помощь в диагностике и лечении основного заболевания, травм, повлекших неспособность ориентироваться в окружающей среде, оказывают специалисты сети клиник ЦМРТ.
Причины потери в пространстве
Развитие острой формы дезориентации возможно при алкогольной, лекарственной, наркотической интоксикации,обезвоживании, вследствие теплового удара, переохлаждения, стресса, нервного перенапряжения.
Патологическое нарушение осознания вызывают травмы головы, болезни разных органов и системы, такие как:
- инфекции;
- энцефалит;
- шизофрения;
- эпилепсия;
- вегето-сосудистая дистония;
- сосудистые заболевания головного мозга:
- внутричерепная гематома, опухоли в голове;
- аневризма;
- снижение функций щитовидной железы;
- метаболические расстройства;
- скрытые кровотечения;
- болезнь Альцгеймера;
- посттравматический психоз.
Рассеянность, неспособность к самостоятельным действием, ориентироваться в окружающем у пожилых людей характеризует старческий маразм. У детей социальная дезориентация связана с резкой сменой событий, например, с началом посещения школы, детского сада.
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 22 Апреля 2022 года
Содержание статьи
Типы потери в пространстве
Степень нарушения ориентировки отличается — от легких психических расстройств, невозможности точно определить местоположение до полной потери сознания. Человек утрачивает способность осмысливать происходящее, внутренние ощущения, путается в том, что происходило раньше, мышление становится несвязным, снижается внимание, ему трудно запомнить и в последующем воспроизвести информацию. Иногда присутствуют иллюзии, галлюцинации, провалы в памяти, неустойчивость настроения, беспокойный сон, чувство тревоги и страха без причины, фобии.
При развитии заболевания ухудшается общее самочувствие пациента, он становится молчаливым, замкнутым, безразличным к происходящим событиям. При заболеваниях головного мозга, сердца и сосудов к упомянутым выше признакам присоединяются другие болезненные симптомы. Это головокружения, головные боли, мышечная слабость, тошнота, рвота, шум в ушах, скачки давления, проблемы со слухом, зрением, непроизвольное дрожанием рук, лихорадка, одышка.
Симптомы потери в пространстве
- Человек не узнает место, в котором находится, даже если это его дом или другое хорошо известно место;
- забывает, где живет, откуда и куда шел;
- страдает от иллюзий, то есть неправильного восприятия происходящего вокруг;
- испытывает психологический дискомфорт, становится молчаливым, старается меньше двигаться.
Эти симптомы могут сохраняться постоянно и постепенно прогрессировать или возникать периодически, например, в ночное время.
Методы диагностики
Пациентам с затрудненной ориентировкой во времени, окружающем нуждаются в консультации психолога, невролога, психотерапевта. В некоторых случаях для постановки диагнозы и выбора курса лечения понадобится помощь кардиолога, ортопеда, травматолога, эндокринолога, других врачей узкой специализации. Изначально врач беседует с пациентом или родственниками, собирает и анализирует данные истории болезни, сужает круг возможных заболеваний.
Детальное изучение состояния внутренних органов и систем, сосудов головного мозга, нарушение функций которых повлекло пространственную дезориентировку, получают с помощью лабораторных анализов крови, мочи, методов аппаратной диагностики. К последним относят:
- магнитно-резонансную томографию;
- компьютерную томографию;
- рентгенографию;
- ультразвуковое сканирование;
- допплерографию;
- электроэнцефалографию;
- электрокардиограмму.
В сети клиник ЦМРТ проводят всестороннее обследование с применением таких методов:
Спутанность сознания — патологическое состояние, обусловленное нарушением психических процессов, и выражается в дезориентации личности, неспособности ориентироваться в местности, времени, отсутствии воспоминаний о текущих или прошедших обстоятельствах жизни, снижении внимания. Чаще возникает вследствие дисфункции головного мозга после травмы, на фоне интоксикации, соматических и психических заболеваний.
Причины спутанности сознания
Нарушение сознания наблюдается при повреждении мозговых тканей в результате травмы, расстройства кровообращения, доброкачественных и злокачественных опухолей и внутричерепных гематом, которые угнетающе воздействуют на функцию головного мозга. Симптомы спутанности сознания возникают на фоне таких патологий, как:
- шейный остеохондроз;
- скрытые кровотечения;
- инфекции спинного и головного мозга;
- вегетососудистая дистония;
- атеросклероз сосудов;
- метаболические нарушения;
- болезнь Альцгеймера;
- эпилепсия;
- психические расстройства.
Нарушение сознания возможно при обезвоживании, переохлаждении или тепловом ударе, физическом и психоэмоциональном переутомлении. В некоторых случаях проявляется, как побочная реакция на прием психотропных лекарств, чрезмерное употребление алкоголя, наркотических веществ, после наркоза. У пожилых людей подобное состояние может быть связано с процессами естественного старения.
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 22 Апреля 2022 года
Содержание статьи
Типы спутанности сознания
Спутанность сознания бывает количественной и качественной. Количественные расстройства описывают полное выключение сознания, и выражаются в таких признаках, как:
- сопор — глубокий сон, вялость, утрата произвольных рефлексов;
- кома — крайне тяжёлое состояние, связанное с полной потерей сознания, угрожает смертью;
- оглушение — характеризуется замедленным мышлением, безучастием к происходящему, больной реагирует на просьбы с опозданием после нескольких повторений.
Качественные расстройства это помрачение сознания, которое проявляет себя такими симптомами, как:
- аменция — нарушение ориентации в собственной личности, времени, местности. Выражается бессвязным мышлением, ощущением растерянности и беспомощности, неконтролируемыми двигательными реакциями. Больной не способен к продуктивному контакту, не распознает смысл обращенных к нему вопросов;
- делирий — психическое расстройство, для которого характерны галлюцинации, бред, эмоциональное перевозбуждение, слабость мышц, повышенное потоотделение, шаткость походки, дрожь в конечностях, перепады температуры, нестабильность артериального давления;
- онейроид — состояние, когда ложные галлюцинации и фантастические картины переплетаются с реальными событиями или полностью их замещают. Больной испытывает страх сумасшествия, головокружения и головные боли, нарушается ночной сон, появляется неуравновешенность;
- сумеречное расстройство сознания — проявляется внезапной утратой ясности в сочетании с приступами страха, ярости, тоски. Возможно бредовое состояние, галлюцинации, отрешенность;
- диссоциативная фуга — психическое нарушение, во время которого человек покидает место жительства, утрачивает воспоминания о собственной личности, вступают в новые отношения. Внешнее больной спокойный и адекватный. Воспоминания чаще возвращаются внезапно через несколько дней, месяцев или лет;
- двойная ориентировка — одновременно существуют истинные и ложные представления об окружающем, одинаково значимые для пациента. Человек заявляет, что у него два “Я”;
- амбулаторный автоматизм — помрачение сознания без бреда и галлюцинаций, выражается в выполнении машинальных действий, без их осознания;
- транс — состояние отрешенности, утраты самоконтроля.
С учетом особенностей течения спутанность сознания бывает кратковременной и длительной, поверхностной и глубокой.
Методы диагностики
Пациенты со спутанностью сознания нуждаются в комплексном обследовании невролога. В некоторых случаях может понадобиться консультация вертебролога, психотерапевта, травматолога, эндокринолога, онколога, другого специалиста. Изначально врач проводит детальный опрос пациента или его близких. При подозрении на поражение отделов центральной нервной системы в план диагностики включают биохимический анализ крови, другие лабораторные исследования. Наиболее информативны будут аппаратные методы диагностики: электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография головного мозга.
В сети клиник ЦМРТ диагностику причин спутанности сознания осуществляют разными способами:
Дезориентация — неврологическое расстройство, протекающее с полной или частичной утратой способности думать, действовать, ориентироваться в пространстве, нарушением восприятия собственной личности и других лиц. Человек не узнает места, где он находился, не помнит, что с ним было, не осознает, кто он. Такое состояние связано с нарушениями деятельности головного мозга вследствие травм, инфекций, болезней нервной системы, психических расстройств, телесных заболеваний, отравлений организма.
Причины дезориентации
Расстройства сознания вызваны отклонениями в работе центральной нервной системы. Причиной нарушений может стать прямое повреждение тканей мозга в результате травм или непрямое повреждение — ущемление мозговой ткани доброкачественной и злокачественной опухолью, аневризмой, внутричерепной гематомой.
Дезориентация в пространстве и спутанность сознания это симптом широкого круга заболеваний разных органов и систем. К таким болезням относят:
- шизофрению;
- эпилепсию;
- болезнь Альцгеймера;
- метаболические расстройства;
- патологии эндокринной системы;
- пониженное содержание в крови кислорода;
- вегетососудистую дистонию;
- почечную недостаточность;
- менингит;
- дефицит глюкозы в крови.
Потеря ориентации и спутанность сознания у пожилых людей чаще свидетельствует о развитии старческого маразма. Подобное состояние может наблюдаться у детей, что связано с переменами в жизни, началом посещения детского сада, школы. Дезориентация в пространстве и расстройство сознания развиваются при обезвоживании, недостаточности питания, алкоголизме, наркомании, переохлаждении или тепловом ударе, после длительного курса лечения сильнодействующими психотропными препаратами, в стрессовых ситуациях, после наркоза.
Какие клинические симптомы позволяют диагностировать ПЭ? Каковы проявления неврологических нарушений на разных стадиях развития ПЭ? В чем заключаются особенности развития ПЭ при алкоголизме? Каких ошибок должен избежать врач при лечении ПЭ?
Какие клинические симптомы позволяют диагностировать ПЭ?
Каковы проявления неврологических нарушений на разных стадиях развития ПЭ?
В чем заключаются особенности развития ПЭ при алкоголизме?
Каких ошибок должен избежать врач при лечении ПЭ?
Этиология и патогенез
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности, возникающее при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента (см. таблицу 1).
Патогенез ПЭ не до конца установлен. Считается, что развитие ПЭ является результатом сочетанного влияния на ЦНС нескольких механизмов, активность которых инициируется и поддерживается выраженным нарушением печеночного клиренса токсинов и метаболитов (см. рисунок 1). Наиболее существенным для развития ПЭ считают:
- быстро нарастающее увеличение концентрации аммиака в плазме;
- увеличение плазменной концентрации и нарушение баланса между синтезом и катаболизмом нейротрансмиттеров и их предшественников в ЦНС.
Механизм развития ПЭ
К ранним признакам нарушений сознания (НС) при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию. Для нарушения сознания при ПЭ в принципе характерны сонливость и инверсия нормального ритма сна и бодрствования. При этом ухудшение состояния и переход сонливости в кому могут произойти в течение очень короткого времени. Для определения степени НС нередко применяют шкалу Глазго (см. таблицу 2). Однако в клинической практике для оценки глубины НС именно при ПЭ используют более простую качественную шкалу, в соответствии с которой:
- для I стадии НС характерны ослабление концентрации внимания, эйфория и тревожность;
- для II стадии характерны появление сонливости, дезориентация, изменения личности и неадекватное поведение;
- на III стадии НС развиваются ступор, гиперсомния и спутанность сознания, однако больной может выполнять простые команды и произносить слова членораздельно;
- при IV степени НС пациент впадает в кому и контакт с ним оказывается невозможен.
Наиболее надежным способом определить степень нарушений интеллекта при ПЭ является проведение теста связывания чисел (тест Рейтана). Изменения личности и интеллекта при ПЭ наиболее трудны для диагностики, поскольку всегда накладываются на конституциональные, приобретенные ранее нарушения и всегда требуют оценки в динамике. Наибольшие трудности в клинической практике встречаются при дифференциальной диагностике ПЭ и нарушений личности, развивающихся при хроническом злоупотреблении алкоголем (токсическая или алкогольная энцефалопатия, наличие которой прямо не влияет на исход острой ПЭ, однако определяет риск развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома). Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм алкогольной болезни печени (см. рисунок 2).
Характерной особенностью ПЭ является изменчивость клинической картины. Диагностировать ПЭ легко, например, у больного с циррозом печени,
с массивным желудочно-кишечным кровотечением или сепсисом, при обследовании которого определяют спутанность сознания и хлопающий тремор. В случае, когда очевидных причин ухудшения состояния выявить не удается и признаков цирроза печени также нет, распознать начало ПЭ невозможно, если не придать должного значения малозаметным признакам синдрома. Большое значение при этом могут иметь данные анамнеза, полученные от членов семьи, заметивших изменения в состоянии или поведении больного.
У больных с острой ПЭ без признаков хронической портальной гипертензии (варикозные вены передней стенки живота, отечно-асцитический синдром, спленомегалия, заболевание печени или алкоголизм в анамнезе) диагностика на догоспитальном этапе особенно затруднена. В этих случаях она должна базироваться, во-первых, на тщательном изучении анамнеза, если это возможно; во-вторых — на анализе эффективности применения стандартной неспецифической терапии комы. Дифференциальный диагноз у больных без цирроза печени необходимо проводить с рядом заболеваний, приводящих к внезапному и выраженному нарушению сознания (см. таблицу 4).
У больных циррозом печени и активным портосистемным шунтированием важнейшим вопросом диагностики также является определение причин, приведших к развитию ПЭ (см. таблицу 5).
- нарушения электролитного баланса (прием диуретиков, массивная рвота, выраженная диарея)
- длительное голодание
- прекращение приема алкоголя (абстинентный синдром)
- массивный лапароцентез
- из варикозных вен пищевода и желудка
- из острых гастродуоденальных язв (печеночная портальная гастропатия)
- при синдроме Мэллори-Вейсса
- при хирургическом пособии или травме
- острый алкогольный эксцесс
- прием опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов
- cпонтанный бактериальный перитонит
- инфекции мочевыводящих путей
- бронхолегочная инфекция
В большинстве случаев любой из перечисленных выше факторов либо напрямую подавляет функции ЦНС, либо нарушает их опосредованно — угнетая функцию печени, увеличивая концентрацию азотсодержащих продуктов в кишечнике и количество крови, протекающей, минуя печень, через портокавальные анастомозы.
Лабораторные данные занимают довольно скромное место в диагностике ПЭ. Известно, что ни функциональные печеночные пробы, ни повышенная концентрация аммиака в плазме прямо не коррелируют с выраженностью нарушений сознания.
Лечение ПЭ
Лечение ПЭ преследует три базовые цели:
- выявление и немедленное устранение факторов, провоцирующих ПЭ;
- уменьшение количества аммиака и других токсинов, образующихся в кишечнике в процессе пищеварения и жизнедеятельности микробной флоры;
- нормализацию обмена нейромедиаторов.
Схематично лечение ПЭ (III и IV стадии) представлено в таблице 6.
- Поддержание калорийности рациона на уровне 2000 ккал/сут
- Поддержание водно-электролитного баланса:
- контроль гиповолемии: для коррекции гиповолемии под контролем ЦВД вводить 5-или 10-процентный р-р глюкозы или альбумина, а не изотонический р-р;
- коррекция гипокалиемии до уровня выше 3,5 ммоль/л;
- отмена диуретиков.
Объем лечебных мероприятий при ПЭ относится к числу стандартных и выверенных клинической практикой алгоритмов неотложной помощи, поскольку эффективность лечения прямо зависит от как можно более раннего начала терапии. В этом смысле фармакотерапия ПЭ прямо относится к презумпции скорой медицинской помощи. Тем не менее на практике оказывается, что пациенты с ПЭ, как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара, нередко не получают адекватного лечения. Более того, во многих случаях больным назначают фармакотерапию, которая способна спровоцировать ухудшение состояния сознания и нарушение вегетативных функций. К числу наиболее распространенных ошибок лечения можно отнести:
- недостаточную инфузию концентрированных растворов глюкозы, обладающих помимо энергонесущей активности также ярким осмотическим действием, что важно при угрожающем отеке мозга;
- необоснованное и неконтролируемое введение изотонического и других неконцентрированных полиионных растворов, что влечет за собой прямую угрозу развития отека мозга и легких;
- недооценку важности планового назначения осмотических слабительных и экстренной очистки кишечника высокими осмотическими клизмами (эффективно уменьшают всасывание аммиака в кишечнике и его бактериальную контаминацию, способствуют снижению портального давления);
- недооценку опасности диуретической терапии, массивного лапароцентеза и назначения седативных средств в отношении углубления стадии ПЭ.
- К 70.0: алкогольная жировая дистрофия печени
- К 70.1: алкогольный гепатит
- К 70.2: алкогольный фиброз/склероз печени
- К 71: токсические поражения печени:
- 71.0 — с холестазом
- 71.1 — с некрозом
- 71.2 — по типу острого гепатита
- 71.5 — по типу хронического гепатита
- 71.7 — с фиброзом и циррозом печени
- К 72.0: острая и подострая печеночная недостаточность
- К 71.1: хроническая печеночная недостаточность
- К 76.6: портальная гипертензия
- G 31.2: дегенерация ЦНС, вызванная алкоголем
- G 61.1: алкогольная полинейропатия
- F 10.0: острое отравление, вызванное употреблением алкоголя
- F 10.3: абсистентное состояние, вызванное употреблением алкоголя
- F 10.4: абсистентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя
- F 10.2: хронический алкоголизм (алкогольная зависимость)
При выявлении ПЭ на догоспитальном этапе пациенты с III и IV стадиями нарушения сознания должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии.
Прогноз ПЭ
Прогноз ПЭ всецело зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и времени начала лечения. При циррозе печени у больных с относительно сохранной функцией паренхимы и интенсивным коллатеральным кровообращением прогноз лучше, а у больных с острым гепатитом — хуже. Прогноз существенно улучшается, если удается быстро устранить факторы, ведущие к усугублению ПЭ: инфекцию, передозировку диуретиков или кровопотерю. Однако наиболее эффективным способом улучшить прогноз является как можно более точная диагностика и раннее начало лечения ПЭ.
Читайте также: