Срок хранения амбулаторной карты туберкулезного больного

Обновлено: 15.04.2024

Ранее, мы писали о требованиях к ведению амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у). Теперь давайте рассмотрим правила хранения этих амбулаторных карт.

При реорганизации государственного или муниципального учреждения здравоохранения амбулаторные карты передаются медицинской организации правопреемнику. В случае преобразования с изменением форм собственности карты могут быть переданы на временное хранение вновь возникшим организациям-правопреемникам на основании договоров. При реорганизации путем разделения или выделения условия и место дальнейшего хранения карт определяются учредителями этих организаций либо органами, уполномоченными на то учредительными документами, по согласованию с Росархивом.

Если реорганизуется частная медицинская организация, то условия и место дальнейшего хранения архивных документов определяются учредителями этих организаций либо органами, уполномоченными на то учредительными документами.

Так, например, одним из оснований вынесения представления прокурора в отношении одного из областных центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями явились следующие нарушения. В амбулаторно-поликлиническом отделении, не были приняты меры по обеспечению безопасности персональных данных, а именно амбулаторные карты больных, в том числе и несовершеннолетних пациентов, содержащие персональные данные, на момент проверки хранились в свободном доступе в не закрывающемся шкафу в медицинском кабинете, в котором велся прием больных врачом эпидемиологом и медицинской сестрой. Новокуйбышевский городской суд Самарской области, решением от 12 июля 2017 г. по делу № 2А-1192/2017, подтвердил наличие нарушений законодательства о персональных данных и законность вынесения прокурором представление.

Исключение составляют случаи:

  1. Проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю.
  2. Угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.
  3. Поступления в медицинскую организацию запросов:
    • органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством,
    • органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора,
    • органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно.
  4. Осуществления органами внутренних дел (полиции) контроля за исполнением лицами, признанными больными наркоманией либо потребляющими наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача, либо новые потенциально опасные психоактивные вещества, возложенной на них при назначении административного наказания судом обязанности пройти лечение от наркомании, диагностику, профилактические мероприятия и (или) медицинскую реабилитацию.
  5. Оказания наркологической помощи несовершеннолетнему больному наркоманией, если он не достиг возраста шестнадцати лет.
  6. Поведения медицинского освидетельствования несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения, если несовершеннолетний пациент не достиг возраста пятнадцати лет.
  7. Необходимости информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий
  8. Проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба.
  9. Расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, а также несчастного случая с обучающимся во время пребывания в образовательной организации несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку и не состоящим в трудовых отношениях с физкультурно-спортивной организацией, не осуществляющей спортивной подготовки и являющейся заказчиком услуг по спортивной подготовке, во время прохождения таким лицом спортивной подготовки в организации, осуществляющей спортивную подготовку, в том числе во время его участия в спортивных соревнованиях, предусмотренных реализуемыми программами спортивной подготовки.
  10. Обмена информацией между медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
  11. Осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования.
  12. Осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с ФЗ №323.
  13. Требования супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) умершего пациента или лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство предоставить им для ознакомления медицинские документы умершего пациента, с возможностью снятия своими силами копий (фотокопий), а если соответствующие медицинские документы существуют в электронной форме — предоставить соответствующие электронные документы (согласно Постановлению Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 г. № 1-П).

Более подробно об ознакомлении пациентов и их родственников с медицинской документацией можно будет прочесть в статьях:

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.


Программа разработана совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 декабря 2015 г. N 13-2/1538 "О сроках хранения медицинской документации"


Обзор документа

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 декабря 2015 г. N 13-2/1538 "О сроках хранения медицинской документации"

Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения в ответ на поступающие обращения из субъектов Российской Федерации по вопросу определения сроков хранения медицинской документации сообщает.

До утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаций, всем типам медицинских организаций системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, следует руководствоваться сроками хранения для наиболее часто используемых видов медицинской документации, согласно приложению.

Приложение: на 2 л. в 1 экз.

Директор Департамента Е.П. Какорина

Перечень
основных учетных документов со сроками их хранения

N
п/п		 Наименование формы N формы Срок хранения
1. Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации N 001/у 5 лет
2. Журнал учета приема беременных, рожениц, и родильниц N 002/у 5 лет
3. Медицинская карта стационарного больного N 003/у 25 лет
4. Медицинская карта прерывания беременности N 003-1/у 5 лет
5. Листок ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении N 007/у-02 1 год
6. Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому N 007дс/у-02 1 год
7. Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре N 008/у 5 лет
8. Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении N 016/у-02 1 год
9. Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому N 066/у-02 10 лет
10. История родов N 096/у 25 лет
11. История развития новорожденного N 097/у 25 лет
12. Журнал отделения (палаты) новорожденных N 102/у 5 лет
13. История развития ребенка N 112/у 25 лет
14. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной N 113/у 5 лет
15. Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи N 109/у 3 года
16. Карта вызова скорой медицинской помощи N 110/у 1 год
17. Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему N 114/у 1 год
18. Дневник работы станции скорой медицинской помощи N 115/у 3 года
19. Индивидуальная карта беременной и родильницы N 111/у 5 лет
20. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N 025/у 25 лет
21. Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N 025-1/у 1 год
22. Медицинская карта ребенка N 026/у 10 лет
23. Контрольная карта диспансерного наблюдения N 030/у 5 лет
24. Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг N 030-13/у 5 лет
25. Журнал записи родовспоможения на дому N 032/у 5 лет
26. Медицинская карта стоматологического пациента N 043/у 25 лет
27. Медицинская карта ортодонтического пациента N 043-1/у 25 лет
28. Журнал записи амбулаторных операций N 069/у 5 лет
29. Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у) N 086-2/у 3 года

Обзор документа

Приведен перечень основных учетных документов со сроками их хранения в медорганизациях системы здравоохранения. Им следует руководствоваться до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения) всем типам медорганизаций, оказывающим медпомощь в амбулаторных и стационарных условиях. Так, журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации, журнал записи оперативных вмешательств в стационаре должны храниться 5 лет, медкарта стационарного больного, история родов, история развития ребенка - 25 лет, журнал записи вызовов скорой помощи - 3 года и т.д.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

1. Медицинская документация

Корешки Медицинских свидетельств о рождении

Медицинская организация, врач (фельдшер, акушерка) которой оказывал медицинскую помощь при родах, или медицинская организация, в которую обратилась мать после родов

В течение 1 календарного года после окончания года, когда было выдано Медицинское свидетельство (хранятся по месту их выдачи)

п. 23 Рекомендаций, приведенных в приложении N 1 к письму Минздравсоцразвития России от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178

Корешки медицинского свидетельства о смерти

В течение одного календарного года после окончания года, когда было выдано медицинское свидетельство (хранятся по месту их выдачи, место хранения определяется локальным нормативным актом)

п. 27 Порядка выдачи учетной формы N 106/у "Медицинское свидетельство о смерти", п. 30 Порядка выдачи учетной формы N 106-2/у "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти", утв. Приказом Минздрава России от 15.04.2021 N 352н

Корешки медицинского свидетельства о перинатальной смерти

В течение одного календарного года после окончания года, когда было выдано медицинское свидетельство (хранятся по месту их выдачи, место хранения определяется локальным нормативным актом)

Корешки бланков листков нетрудоспособности

Медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, включая проведение экспертизы временной нетрудоспособности

В течение 3 лет

п. 12 и абз. 4 п. 13 Инструкции, утв. Приказом ФСС РФ N 18, Минздрава России N 29 от 29.01.2004

Испорченные бланки листков нетрудоспособности

В течение 3 лет

Протоколы решений врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии)

В течение 10 лет

п. 19 Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм "регуляторной гильотины", в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Протокол патолого-анатомического вскрытия

Медицинская организация, в которой проводится патолого-анатомическое вскрытие

В течение срока хранения медицинской карты стационарного больного (медицинской карты родов, медицинской карты новорожденного, истории развития ребенка, медицинской карты амбулаторного больного)

абз. 3 п. 35 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 06.06.2013 N 354н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм "регуляторной гильотины", в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Экземпляр заключительного акта

Медицинская организация, проводившая обязательный периодический медицинский осмотр (обследование) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, на работах, связанных с движением транспорта, а также работников организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, медицинских организаций и детских учреждений, а также некоторых других работодателей

В течение 50 лет

абз. 2 п. 47 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 28.01.2021 N 29н

Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего по форме N 030-ПО/у-17

Медицинские организации, проводившие профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних

В течение 5 лет

п. 23 и п. 24 Порядка, приведенного в приложении 1 к Приказу Минздрава России от 10.08.2017 N 514н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм "регуляторной гильотины", в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Отчет по форме N 030-ПО/о-17 "Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних"

В течение 10 лет

Карта диспансеризации несовершеннолетнего по форме N 030-Д/с/у-13, утв. Приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н

Медицинские организации, участвующие в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

В течение 5 лет

п. 22 и п. 24 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм "регуляторной гильотины", в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Отчет по форме N 030-Д/с/о-13 "Сведения о диспансеризации несовершеннолетних", утв. Приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н

В течение 10 лет

Карта осмотра по форме N 030-Д/с/у-13, утв. Приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н

Медицинские организации, участвующие в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, за исключением детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, пребывающих в стационарных учреждениях

В течение 5 лет

п. 22 и п. 24 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 11.04.2013 N 216н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм "регуляторной гильотины", в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Отчет по форме N 030-Д/с/о-13 "Сведения о диспансеризации несовершеннолетних", утв. Приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н

В течение 10 лет

Третий экземпляр заключения независимой экспертизы вместе с представлением, протоколом заседания комиссии, копиями документов, рассмотренных при производстве независимой экспертизы, особыми мнениями экспертов (при их наличии)

Медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей в том числе выполнение работ (услуг) по военно-врачебной экспертизе и (или) врачебно-летной экспертизе

В течение 50 лет

абз. 4 п. 32 Положения, утв. Постановлением Правительства РФ от 28.07.2008 N 574

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм "регуляторной гильотины", в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

В течение 3 лет

п. 3.1 Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 256

Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации

Письмо Минздрава России от 07.12.2015 N 13-2/1538

Журнал учета приема беременных, рожениц, и родильниц

Медицинская карта прерывания беременности

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре

Журнал отделения (палаты) новорожденных

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной

Индивидуальная карта беременной и родильницы

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

Журнал записи родовспоможения на дому

Журнал записи амбулаторных операций

Медицинская карта стационарного больного

История развития новорожденного

История развития ребенка

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Медицинская карта стоматологического пациента

Медицинская карта ортодонтического пациента

Листок ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Карта вызова скорой медицинской помощи

Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему

Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

Медицинская карта ребенка

Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи

Дневник работы станции скорой медицинской помощи

Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)

Четвертый экземпляр медицинского заключения о наличии или об отсутствии у гражданина профессионального заболевания

Центры профессиональной патологии

В течение 50 лет

п. 18 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 31.01.2019 N 36н

Второй экземпляр заключительного акта, составленного по итогам проведения медицинского осмотра работников подразделений транспортной безопасности

В течение 5 лет

п. 39 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 29.01.2016 N 39н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм "регуляторной гильотины", в части федерального государственного контроля (надзора) в области транспортной безопасности и государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Второй экземпляр акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения

Медицинские организации (их обособленные структурные подразделения)

В течение 3 лет после календарного года, в котором акт был заполнен

п. 27 Порядка и п. 5 примечаний к форме журнала, утв. Приказом Минздрава России от 18.12.2015 N 933н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм "регуляторной гильотины", в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Заполненный журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения

В течение 3 лет

Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий

В течение 1 года

п. 61 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 30.11.2017 N 965н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм "регуляторной гильотины", в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Второй экземпляр медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ

В течение 50 лет

п. 14 Порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности, утв. Приказом Минздрава России от 05.05.2016 N 282н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм "регуляторной гильотины", в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Электронные медицинские документы

Фармацевтические организации, страховые медицинские организации, организации, которым в соответствии с законодательством может предоставляться доступ к медицинской документации, медицинские организации в случае принятия ими решения о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов

Не менее срока хранения соответствующих медицинских документов на бумажном носителе

п. 20 Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утв. Приказом Минздрава России от 07.09.2020 N 947н

  • Лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении пациента;
  • При непосредственном ознакомлении с медицинской документацией, в том числе и в электронной форме, с возможностью снятия копий.

Порядок ознакомления пациента или его законного представителя с медицинской документацией представляет особый интерес в связи с потенциальной возможностью возникновения конфликтных ситуаций между заинтересованным лицом и медицинской организацией.

Понятие медицинской документации

Медицинская документация представляет собой документы установленной формы, которые предназначены для регистрации результатов профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских мероприятий.

Медицинская документация включает в себя множество документов, таких как амбулаторная медицинская карта пациента, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного и многие другие

В зависимости от вида медицинской документации, с которой хочет ознакомится пациент, будет зависеть и порядок такого ознакомления. Наиболее часто пациенты требуют ознакомиться с амбулаторной медицинской картой и медицинской картой стационарного больного.

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, является основным учетным медицинским документом лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях населению.

Амбулаторная карта заполняется на каждого обратившегося впервые пациента за медицинской помощью в амбулаторных условиях. Кроме того, карта также формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписью врача.

Титульный лист карты формируется в регистратуре медицинской организации, где в обязательном порядке отражаются:

  • Наименование медицинской организации, в том числе код ОГРН;
  • Индивидуальный номер карты;
  • Дата заполнения медицинской карты;
  • ФИО лица, обратившегося за медицинской помощью на основании документа, удостоверяющего его личность;
  • Серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, наименование страховой организации, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
  • Код категории льготы (при наличии) для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
  • Заболевание и/или травма, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом, в том числе с указанием кода МКБ-10;
  • Реквизиты документа, удостоверяющего личность.

В карте указывается каждое посещение пациента, путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся аккуратно, разборчиво, на русском языке, все исправления осуществляются незамедлительно и удостоверяются подписью врача. Запись наименований лекарственных препаратов допускается производить на латинском языке.

Следует отметить, что амбулаторные карты на лиц, обратившихся за медицинской помощью по профилю онкология, психиатрия, фтизиатрия, психиатрия-наркология, стоматология и ортодонтия, а также дерматология не ведутся, в связи с тем, что медицинская помощь по указанным профилям осуществляется в специализированных лечебных учреждениях, где на пациентов заполняются отдельные учетные формы.

Медицинская карта стационарного больного содержит в себе следующие сведения:

  1. Дата и время поступления и выписки пациента;
  2. Отделение и номер палаты, где находится пациент, а также отражаются данные в случае, если пациент был переведен в другое отделение лечебного учреждения;
  3. Количество проведенных дней в стационаре;
  4. Вид транспортировки пациента;
  5. Группа крови и резус фактор;
  6. ФИО пациента, его возраст, место постоянного жительства, работы (учебы), профессии или должности;
  7. Наименование лечебного учреждения, кем был направлен больной в стационар, а также диагноз направившего учреждения и диагноз при поступлении;
  8. Диагноз клинический при поступлении и заключительный;
  9. Перечень медицинских вмешательств, методы обезболивания и послеоперационные осложнения, другие виды лечения;
  10. Делаются отметки о выдаче листка нетрудоспособности, указывается исход заболевания;
  11. При необходимости делаются особые отметки.

Кроме того, в истории болезни стационарного больного должны быть отражены все проведенные осмотры, вложены установленные законом специальные вкладыши, произведенные медицинские вмешательства, лабораторные и инструментальные исследования и иные данные, касающиеся оказанной медицинской помощи пациенту.

В указанном выше законе под электронным документом понимается информация в электронной форме, пригодная для восприятия человеком при помощи электронно-вычислительной техники и для передачи ее по информационно-телекоммуникационным сетям или для обработки в информационных системах.

Персональная медицинская запись включает в себя:

  • Описание проведенного осмотра и/или обследования;
  • Консультации, назначения;
  • Проведенные медицинские процедуры и медицинские вмешательства;
  • Заключение о состоянии пациента и прочее.

Именно совокупность всех вышеуказанных данных образует под собой электронную историю болезни. Правильное ведение электронной истории болезни так же важно, как и надлежащее заполнение бумажной медицинской карты больного, в связи с тем, что она является таким же медицинским документом, содержащим в себе данные по оказываемой медицинской помощи населению.

Порядок ознакомления пациента с медицинской документацией

Основанием для ознакомления пациента или его законного представителя является поступление в медицинскую организацию соответствующего письменного запроса о предоставлении медицинской документации для ознакомления. Такой письменный запрос должен содержать в себе в обязательном порядке следующие данные:

  1. ФИО пациента или ФИО законного представителя;
  2. Место жительства/пребывания пациента;
  3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента или законного представителя, а также реквизиты документа, удостоверяющие полномочия представителя. Так, например, это могут быть серия и номер свидетельства о рождении ребенка;
  4. Период оказания медицинской помощи, за который пациент/его законный представитель желает ознакомиться;
  5. Почтовый адрес для направления письменного ответа и при наличии номер контактного телефона.

Ознакомление с медицинской документацией осуществляется в специально предназначенном помещении медицинской организации.

Перед предоставлением пациенту медицинских документов уполномоченные сотрудники больницы должны снять с них копий в целях сохранения всех записей при возможной их утере во время пользования пациентом. Пациент или его законный представитель предупреждаются о необходимости аккуратного и бережного обращения с предоставленными медицинскими документами.

График работы помещения для ознакомления с медицинской документацией устанавливается руководителем медицинской организации с учетом графика работы медицинских сотрудников и самого лечебно-профилактического учреждения.

В помещении для ознакомления с медицинской документацией должны быть следующие документы:

  • Журнал предварительной записи посещений указанного помещения;
  • Журнал учета работы соответствующего помещения.

В журнале предварительной записи в обязательном порядке указываются:

  1. ФИО пациента;
  2. Число, месяц, год рождения пациента;
  3. Место жительства/место пребывания пациента;
  4. Дата регистрации письменного запроса пациента/его законного представителя;
  5. Период оказания пациенту медицинской помощи за который он желает ознакомиться с медицинской документацией;
  6. Предварительные дата и время посещения пациентом/его законным представителем помещения для ознакомления с медицинской документацией.

В журнале учета работы помещения для ознакомления с медицинской документацией указываются следующие сведения:

  1. Дата и время посещения пациентом/его законным представителем помещения для ознакомления с медицинской документацией, а также дата выдачи на руки медицинской документации;
  2. ФИО лица, получившего медицинскую документацию;
  3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента или его законного представителя, а также реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента;
  4. ФИО лечащего врача/иного медицинского работника, непосредственно принимавшего участие в оказании медицинской помощи пациенту;
  5. Вид выданной на руки медицинской документации;
  6. Личная подпись пациента/его законного представителя об ознакомлении с медицинской документацией.

Необходимо отметить, что пациенты, которым медицинская помощь оказывается в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, и передвижение которых по медицинским показаниям ограничено имеют право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно в месте прохождения лечения. Заведующий такого структурного подразделения лечебно-профилактического учреждения обеспечивает возможность пациенту для ознакомления с медицинской документацией.

При получении медицинской помощи в амбулаторных условиях пациент вправе знакомится с записями, сделанными медицинским работником непосредственно во время приема или посещения врачом на дому.

Срок ожидания пациентом ответа от лечебного учреждения по поводу даты и времени ознакомления с медицинской документацией не может превышать 30 дней с момента получения медицинской организацией соответствующего заявления.

На основании пункта 30 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 медицинская организация при оказании платных медицинских услуг обязана соблюдать требования к оформлению и ведению медицинской документации, отчетных и учетных статистических форм, порядкам и срокам ее предоставления, утвержденные действующим законодательством Российской Федерации.

Анализируя действующее законодательство, можно сказать, что порядок ознакомления пациента с медицинской документацией после принятия Приказа Минздрава России от 29.06.2016 г. № 425н стал гораздо проще и удобнее. Существующий алгоритм предоставления медицинской документации позволяет беспрепятственно и в короткие сроки получать пациенту всю информацию о состоянии своего здоровья.

Несмотря на то, что пациент вправе знакомится с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, сделать он это может только в форме, прямо предусмотренной законом, то есть непосредственно в медицинской организации.

Так, Решением Дивеевского районного суда Нижегородской области № 2-172/2019 от 06.06.2019 г. истцу, Биушкину И.М. было отказано в требовании предоставить амбулаторную карту в форме электронного документа.

Судом было установлено, что истец обратился с заявлением в электронной форме на имя главного врача с требованием получить копии амбулаторной карты в форме электронного документа. Медицинская организация, в лице главного врача, отказала Биушкину И.М. в предоставлении указанных сведений в связи с тем, что он не имеет право получать указанные документы в электронной форме, так как электронный запрос без усиленной квалифицированной электронной подписи не дает возможности идентифицировать заявителя. Истец посчитал, что данным отказом были нарушено его право на ознакомление с медицинской документацией.

Тем не менее, суд пришел к иному выводу, а именно, что действия ответчика не нарушали права истца, были направлены на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну. Для получения доступа к медицинской документации пациент или его законный представитель обязан предъявить документ, удостоверяющий личность, а идентифицировать лицо по электронной почте не представляется возможным.

По нашему мнению, судом было вынесено верное решение в отказе удовлетворений требований заявителя, в связи с тем, что медицинская документация является охраняемой законом тайной и доступ к ней строго ограничен в соответствии с федеральным законодательством.

В качестве иного примера рассмотрим Решение Щелковского городского суда Московской области № 2-4294/2019 от 11.09.2019г. Истец, Усанова Л.К., обратилась в суд с требованием предоставить ей оригинал ее амбулаторной карты путем направления по почте, а также возместить моральный вред, причиненный в связи с непредоставлением ей надлежащим образом заверенных копий вышеуказанных медицинских документов.

Стоит отметить, что есть категории граждан, которые не могут получать копии медицинской документации на руки, в связи с прямым запретом на это иными нормативно-правовыми актами. Так, например, Решением №2-1465/2015 от 15.10.2015г. Ухтинского городского суда Республики Коми, истцу Маркину А.Д. было отказано в получении копий его медицинской документации, в связи с тем, что он отбывает наказание в исправительном учреждении.

Маркин А.Д. был осужден и отбывал наказание в виде лишения свободы в исправительном учреждении – ФКУ ИК-24 УФСИН России по РК. Согласно заявлению ответчика, истец был ознакомлен с записями в его медицинской карте, а выдача копий документов на руки осужденному запрещена. С учетом особенностей статуса лица, отбывающего наказание в местах лишения свободы, порядок предоставления документов регулируется специальными нормативными актами. В соответствии с Приложением №1 к Правилам внутреннего трудового распорядка исправительных учреждений, утвержденных Приказом министерства Юстиции от 03.11.2005 г. в перечень предметов, которые осужденным запрещается иметь при себе входят любые документы, кроме некоторых, прямо указанных законом. Принимая во внимание указанные обстоятельства суд пришел к выводу, что истцу на законных основаниях было отказано в удовлетворении его требований в выдаче копий медицинских документов.

Подобная ситуация прослеживается и в решении №2-62/15 от 03.03.2015 г. Гайворонского районного суда Белгородской области. Истец Ичев А.Е. обратился к главному врачу с заявлением об ознакомлении с медицинской документацией и предоставлении копии его медицинской карты, в чем ему было отказано.

В ответе на заявление истца ответчиком было указано, что согласно Положению об отделении, осуществляющем принудительное лечение, утвержденному приказом МЗ СССР от 21.03.1988 г. №225 медицинские документы, в том числе и их копии на руки больным, их родственника или опекунам не выдаются, за исключением справок об их пребывании в больнице. Кроме того, в соответствии с Приложением №18 к вышеуказанному приказу, документация на больных, находящихся на принудительном лечении, выделяется в особое делопроизводство и хранится в специальных условиях, делающих ее недоступно для посторонних лиц и обеспечивающих её сохранность. Право на допуск к такой документации имеют только лица, которые непосредственно заняты в лечебно-диагностическом процессе данного больного, а также представители вышестоящих органов здравоохранения, прокуратуры и судебно-следственных органов.

Доводы истца о том, что указанный нормативный акт не был опубликован до всеобщего сведения суд также счел несостоятельным, так как Приказ издан до принятия Конституции РФ, а закрепленная в части 3 статьи 15 Конституции РФ норма о необходимости официального опубликования нормативных правовых актов, затрагивающих прав, свободы и обязанности человека и гражданина распространяются только на акты, принятые после ее вступления в силу.

На основании вышеуказанных данных суд правомерно пришел к выводу, что действия главного врача психиатрической больницы соответствовали нормативно-правовым актам, в связи с чем, оснований считать их незаконными не имелось.

Рассмотрев порядок ознакомления пациента/его законного представителя с медицинской документацией мы можем прийти к выводу, что он является логичным и понятным, не нарушает права граждан, а также дает возможность пациенту в полной мере изучить все необходимые данные о состоянии своего здоровья.

Читайте также: