Сроки санации ликвора при энтеровирусном серозном менингите

Обновлено: 18.04.2024

Энтеровирусный менингит – вирусное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, сильными головными болями, рвотой.

Что провоцирует / Причины Энтеровирусного менингита:

Энтеровирусные менингиты могут быть вызваны вирусами Коксаки А и Коксаки В, ECHO, энтеровирусами 68 и 71 серотипов, содержат РНК. Возможны эпидемические вспышки серозных менингитов с высокой контагиозностью. Преимущественно заболевают дети в возрасте 5 9 лет. Заболеваемость значительно повышается весной и летом.

Симптомы Энтеровирусного менингита:

Инкубационный период при энтеровирусных серозных менингитах составляет в среднем около 1 недели. Чаще болеют городские жители, преимущественно дети до 7 лет, посещающие детские дошкольные учреждения. Менингеальный синдром протекает обычно доброкачественно, с улучшением в течение нескольких дней.
Смертельные исходы редки.

Серозный менингит сопровождается лихорадкой, головными болями, фотофобией и менингеальными симптомами.

Клиническая картина энтеровирусного менингита в значительной степени зависит от возраста пациентов. Новорожденные дети и дети раннего возраста (до 2 - 3 месяцев) входят в особую группу риска.

Энтеровирусное поражение ЦНС в указанном возрасте обычно является частью тяжелого системного заболевания. При этом серозный менингит и/или менингоэнцефалит может быть диагностирован у 27 - 62% детей с энтеровирусной инфекцией. В случае прогрессирующего развития системных проявлений инфекции, таких как некроз печени, миокардит, некротизирующий энтероколит, внутрисосудистая коагуляция, заболевание напоминает бактериальный сепсис. Наблюдаемый у части детей летальный исход связан при этом не с поражением ЦНС, а является результатом острой печеночной недостаточности (вирусы ЕСНО) или миокардита (вирусы Коксаки).

У детей более старшего возраста и у взрослых лиц заболевание энтеровирусным менингитом начинается остро, с внезапного повышения температуры до 38 - 40 -C. Вслед за этим наблюдается развитие ригидности затылочных мышц, головные боли, светобоязнь. У части пациентов отмечены рвота, потеря аппетита, диарея, сыпь, фарингит, миалгии. Болезнь длится обычно менее одной недели. Многие пациенты чувствуют себя значительно лучше вскоре после люмбальной пункции.

Неврологические симптомы, связанные с воспалением менингеальных оболочек у детей раннего возраста, включают ригидность затылочных мышц и выбухание родничка. Симптомы могут носить стертый характер. Развитию серозного менингита часто сопутствуют такие признаки болезни, как повышение температуры, беспокойство, плохой сон, высыпания на кожных покровах, ринит, диарея. В случае легкого течения энтеровирусной инфекции менингеальный синдром у детей протекает доброкачественно и, как правило, быстро, в течение 7 - 10 дней, заканчивается полным выздоровлением без остаточных явлений. Благотворное воздействие на течение серозного менингита оказывает спинальная пункция, ведущая к снижению внутримозгового давления и способствующая быстрому улучшению состояния ребенка.

Прогноз у детей и взрослых, перенесших энтеровирусный менингит, как правило, благоприятный. Есть, однако, указания, что отдельные дети, переболевшие энтеровирусным менингитом, страдают нарушениями речи и имеют трудности в школьном обучении. У взрослых лиц в течение нескольких недель после перенесенной инфекции могут сохраняться головные боли.

Диагностика Энтеровирусного менингита:

При спинальной пункции больных серозным менингитом спинно-мозговая жидкость (СМЖ) прозрачная, вытекает струей или частыми каплями и содержит увеличенное количество клеток - от 6 до 200 и более в 1 мкл. В первые 1 - 2 дня болезни СМЖ может быть нормальной, т.к. последствия воспалительных изменений в ней отстают от клиники. В дальнейшем число клеток в СМЖ быстро нарастает, причем, вначале могут обнаруживаться нейтрофильные лейкоциты (5 - 6-й день болезни), а позднее преобладают лимфоциты.

Наличие нейтрофилов в начале болезни может привести к ошибочному диагнозу "гнойный менингит". Белок в СМЖ остается нормальным или слегка повышается. Нормализация СМЖ происходит через 2 - 3 недели.

Выделение энтеровирусов из СМЖ считается важным доказательством энтеровирусной этиологии заболевания. В некоторых случаях энтеровирус из СМЖ выделить не удается. Это может быть связано с тем, что возбудитель плохо размножается в культуре клеток или на новорожденных мышах, или с присутствием антител в СМЖ. При использовании для лабораторной диагностики метода обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) последовательности генома энтеровируса можно обнаружить в значительном числе тех проб СМЖ от больных асептическим менингитом, из которых вирус не мог быть выделен в культуре клеток, или на животных (в одной из эпидемий, вызванных вирусом ЕСНО 30, последовательности генома вируса были обнаружены в 42 из 50 проб СМЖ, из которых вирус не удалось выделить в культурах клеток).

При вирусологическом исследовании (материалом являются фекалии и цереброспинальная жидкость) проводят идентификацию вируса на культуре клеток. Обнаружение вирусных антигенов осуществляют с помощью ИФА, ПЦР. Типовую принадлежность выделенных вирусов определяют в РН, РТГА. Серологическое исследование крови и ликвора проводят в первые дни болезни, затем через 2 3 недели. Диагностическим считается нарастание титра специфических антител в 4 раза и более.

Лечение Энтеровирусного менингита:

Обязательный постельный режим. Из лекарственных препаратов назначают анальгетики, нестероидные противовоспалительные лекарства, противорвотные и седативные средства. На фоне общего лечения менингита, лечащий врач вправе назначить препараты направленные на улучшение самочувствия больного: устранение токсикоза, снижение внутричерепного давления, улучшение работы сосудов мозга и др. Патогенетическое лечение энтеровирусных менингитов заключается в введении преднизолона на протяжении 5-7 дней. Больных изолируют на 14 дней. Контактным вводят гамма-глобулин.

Профилактика Энтеровирусного менингита:

За детьми, и персоналом контактирующих с заболевшим, в детских учреждениях устанавливается карантин до 20 дней после прекращения контакта и проведения дезинфекции.

В случае выявления лиц подозрительных на заболевание – проводится их изоляция.
Вводится ограничение проведения массовых мероприятий.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Энтеровирусный менингит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Энтеровирусного менингита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Категории МКБ: Другие уточненные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек (B08.8), Энтеровирусная инфекция неуточненная (B34.1), Энтеровирусная экзантематозная лихорадка [бостонская экзантема] (A88.0), Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой (B08.4), Энтеровирусный везикулярный фарингит (B08.5)

Общая информация

Краткое описание

Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) – группа антропонозных острых инфекционных заболеваний, вызываемых энтеровирусами, характеризующихся лихорадкой и полиморфизмом клинической картины (с преимущественным поражением ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мышечной системы, слизистых оболочек и кожи).

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
А85.0	Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный энцефаломиелит
А87.0	Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный вирусом Коксаки/менингит, вызванный ЕСНО-вирусом
А88.0	Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема)
В08.4	Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей
В08.5	Энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетическая ангина
В08.8	Другие уточнённые инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит
В34.1	Энтеровирусная инфекция неуточнённая; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная ЕСНО-вирусом, БДУ

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	артериальное давление
ДВС	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
ИТШ	инфекционно-токсический шок
ИФА	иммуноферментный анализ
КТ	компьютерная томография
МРТ	магнитно-резонансная томография
МКБ	международная классификация болезней
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОПП	острое повреждение почек
ОРИТ	отделение реанимации и интенсивной терапии
ПЦР	полимеразная цепная реакция
РНК	рибонуклеиновая кислота
РН	реакция нейтрализации
РНГА	реакция непрямой гемагглютинации
РСК	реакция связывания комплемента
СЗП	свежезамороженная плазма
СМЖ	спинномозговая жидкость
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЦНС	центральная нервная система
ЭВИ	энтеровирусная инфекция
ЭКГ	электрокардиография
ЭхоКГ	эхокардиография
ЭЭГ	электроэнцефалография

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация [1,2]

В зависимости от выраженности клиническ

их проявлений:
· бессимптомная (доклиническая);
· манифестная (клиническая);

В зависимости от тяжести течения:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

Критерии тяжести:
- выраженность синдрома интоксикации;
- выраженность местных изменений;

В зависимости от течения:
· острое гладкое;
· с осложнениями;
· рецидивирующее.

В зависимости от наличия осложнений:
· неосложненная форма;
· осложненная форма (с указанием осложнения):
− пневмония;
− острый респираторный дистресс-синдром;
− отек-набухание головного мозга;
− судорожный синдром;
− гиповолемический шок;
− острое почечное повреждение;
− другие.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 9

Диагностические критерии 15

Жалобы на момент осмотра и\или в анамнезе:
Бессимптомная (доклиническая) стадия: активно жалоб не предъявляет.

Клиническая стадия (неосложненная): жалобы и клинические проявления зависят от формы заболевания. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.

Наиболее частые клинические проявления ЭВИ:
· Острое начало;
· Лихорадка (до 38 - 40ͦ С);
· Головная боль;
· Слабость, недомогание;
· Головокружение;
· Тошнота, рвота;
· Гиперемия зева;
· Зернистость задней стенки глотки;
· Гиперемия лица, шеи, верхней половины туловища;
· Сыпь на лице, туловище, конечностях (в том числе, ладонях и стопах);
· Энантема на слизистой полости рта;
· Инъекция сосудов склер.

Энтеровирусная инфекция и беременность 15:
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще — во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Перенесенная инфекция Коксаки во время беременности может вызывать врожденные пороки развития сердечно-сосудистой (тетрада Фалло, атрезия аорты, атрезия трикуспидального клапана), мочеполовой и пищеварительной систем у новорожденного. Энтеровирус может быть причиной развития тяжелой инфекции центральной нервной системы у новорожденных.

Лабораторные исследования [1,2,6,13,14,17]:
Основные:
· ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ.
· ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек).
· ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более.
· ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus: детекция РНК Enterovirus.
· исследование СМЖ (при менингите):
- цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;
- давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями;
- лимфоцитарный плеоцитоз;
- повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
- сахар в норме;
- снижение хлоридов.

Дополнительные:
· иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус;
· тест Xpert EV на энтеровирус в образцах СМЖ у пациентов с симптомами менингита (на основе ПЦР-анализа).

Инструментальные методы диагностики – проводятся по показаниям (при развитии осложнений):
· ЭКГ: признаки миокардита;
· рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии;
· КТ и МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия;
· УЗИ: оценка размеров печени и селезенки;
· ЭхоКГ: признаки миокардита, эндокардита, сердечной недостаточности;
· ЭЭГ: признаки судорожной активности, гибели мозга при энцефалите.

Показания для консультации специалистов:
Показания к консультации других специалистов определяет форма инфекции:
· консультация хирурга – при эпидемической миалгии;
· консультация офтальмолога – при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите;
· консультация кардиолога – при перикардитах и миокардитах;
· консультация невропатолога – при менингите и менингоэнцефалитической форме энтеровирусной инфекции;
· консультация пульмонолога – при развитии пневмонии и бронхитов;
· консультация дерматолога – при поражении кожных покровов;
· консультация реаниматолога – для определения показаний перевода в ОРИТ.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,5-12,17]

Заболевание	Сходные симптомы	Отличительные симптомы	Лабораторные тесты
Инфекционный мононуклеоз	Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка	Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов.	Положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%.
Краснуха	Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема	Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы.	Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре.
Токсоплазмоз	Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема.	Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения.	Бактериология, серология, РСК, РНИФ, кожная проба
Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии).	Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром	Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции.	Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики
Аденовирусная инфекция	Лихорадка, назофарингит, лимфаденит	Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов	Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма.
Энтеровирусная инфекция	Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит.	Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен.	Серология в нарастающем титре.
Сепсис	Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии.	Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.)	Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4.
Хронический вирусный гепатит	Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха.	Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна.	Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный.
Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма).	Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония)	Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция	Посевы кала, крови, серология (РПГА)
Глистные инвазии.	Снижение аппетита, вялость, снижение массы тела, диарея, полиадения.	Эпидемиология, синдром мальабсорбции не характерен.	Обнаружение личинок гельминтов в кале, дуоденальном содержимом, мокроте, моче.
Туберкулез	Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром.	Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких	Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы.
Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии.	Увеличение околоушных слюнных желез.	При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни — процесс односторонний.	Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg - логические методы исследования.

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Серозный менингит и менингоэнцефалитическая форма энтеровирусной инфекции	Паротитная инфекция Туберкулезный менингит Менингококковая инфекция Пневмококковый менингит Hib менингит	Паротит, панкреатит, орхит Бак.исследование крови, ликвора, мокроты на TBC, Бак.исследование мазка из зева, ликвора, крови на менингококк, пневмококк, гемофильную палочку	-ИФА (IgM) -ПЦР фекалий
Эпидемическая миалгия	Острая хирургическая патология Плеврит Стенокардия	Консультация хирурга Рентгенография легких ЭКГ	-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
Полиомиелитоподобная форма энтеровирусной инфекции	Полиомиелит	Вирусологическое исследование крови, кала	-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
Энтеровирусная экзантема	Скарлатина Корь Краснуха Аллергия	Этапность высыпаний, характер и локализация экзантемы	-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
Герпангина	Афтозный стоматит	-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
Энтеровирусная диарея	Острые диарейные инфекции	Бак.исследованиекала на патогенную флору	-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови

Алгоритм дифференциального диагноза серозных менингитов:

Энтеровирусные серозные менингиты. Клиника и диагностика энтеровирусных менингитов

Эпидемии энтеровирусного менингита в СССР были довольно часты в период с 1952 по 1965 г. В последние годы число и размер эпидемических вспышек значительно уменьшились, однако спорадические формы заболевания продолжают регистрироваться с прежней частотой. Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Среди здоровых людей частота вирусоносительства достигает 50% и более. Основные пути передачи инфекции — воздушно-капельный или фекально-оральный. Возможна трансплацентарная передача вируса плоду.

Вирус, попадая в носоглотку и желудочно-кишечный тракт, обусловливает начальные симптомы заболевания, воспалительные изменения зева, легкие катары верхних дыхательных путей, лимфаденит, приступообразные боли в животе. Их продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Далее вирус проникает в кровь. Стадия вирусемии сопровождается подъемом температуры и другими общеинфекционными симптомами. Гематогенным путем вирус заносится в нервную систему. Наиболее часто он поражает оболочки. Серозный менингит составляет 80% энтеровирусных заболеваний нервной системы.

Клиническая картина энтеровирусных менингитов характеризуется преобладанием признаков повышения внутричерепного давления. Дети беспокойны, нарушается сон. В первый день болезни появляется повторная рвота. Менингеальные признаки часто отсутствуют, особенно у детей 1-го года жизни. У некоторых больных наблюдаются судороги. Характерен внешний вид робенка: лицо гиперемировано, склеры инъецированы, носогубной треугольник бледный, кожа сухая. В 6—8% случаев бывает полиморфная сыпь, которая нередко дает повод диагностировать заболевание как корь или краснуху. Изменения спинномозговой жидкости такие же, как при других формах серозного менингита. Иногда в первые дни наблюдается нейтрофильный или смешанный цитоз, который затем сменяется лимфоцитарным. Количество белка может быть снижено вследствие увеличения количества циркулирующей жидкости. В периферической крови у многих больных выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном, слегка повышенном или пониженном количестве лейкоцитов. В первые дни болезни СОЭ может быть повышена. Изменения глазного дна в виде расширения, извитости и легкого отека вен обнаруживают у 25—30% больных энтеровирусным менингитом.

Течение менингита обычно доброкачественное. На 2—4-й день исчезают общемозговые симптомы. Состав ликвора нормализуется через 2—3 нед. Иногда через 5—7 дней после падения температуры возможен ее новый подъем и повторное появление общемозговых и менингеальных симптомов. Частота рецидивов при разных вспышках колеблется в больших пределах — 10— 40%. После перенесенного менингита обычно не бывает остаточных явлений. У некоторых детей наблюдается постинфекционный астенический синдром.

Следует отметить, что у детей раннего возраста энтеровирусная инфекция может протекать в виде более распространенного поражения нервной системы с включением головного и спинного мозга и развитием менингоэнцефалита или менингоэнцефа-ломиелита.

Диагноз энтеровирусного менингита основывается на эпидемиологических данных и вирусологических исследованиях. Массовость, высокая контагиозность и выраженная очаговость не характерны для менингитов другой этиологии. Важным является выявление в эпидемических очагах других форм заболеваний, вызываемых вирусами ECHO и Коксаки, таких, как эпидемическая миальгия, энтеровирусная лихорадка, полиомиелитоподобные паралитические заболевания. Вирусологическое исследование ликвора и крови, подтвержденное результатами серологических реакций парных сывороток крови с ростом титра антител более чем в 4 раза, позволяет установить этиологию заболевания. Выделение вирусов из носоглоточных смывов и испражнений не является доказательным вследствие широко распространенного вирусоносительства.

Лечение симптоматическое. Назначают средства, снижающие внутричерепное давление. Хороший лечебный эффект оказывает спинномозговая пункция. Снижение давления ликвора приносит значительное облегчение больным.

Показаны также десенсибилизирующие препараты, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение. Больных, перенесших вирусный серозный менингит, берут на диспансерный учет.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Серозные менингиты. Клиника серозных менингитов

Серозные менингиты — полиэтиологическая группа заболеваний, объединяемых на основе серозного характера воспаления мозговых оболочек и вызываемых различными вирусами. Однако в ряде случаев, например, когда менингит развивается при черепно-мозговых травмах, эндогенных и экзогенных интоксикациях, выделить возбудителя не удается. Поэтому предполагают, что серозный менингит может не иметь инфекционного происхождения, а быть проявлением общей неспецифической реакции организма.

У детей раннего возраста в основном наблюдаются 2 группы вирусных серозных менингитов: обусловленные энтеровирусами Коксаки и ECHO и вызванные вирусом эпидемического паротита.

Серозные менингиты, так же как и гнойные, подразделяют обычно на первичные, то есть те заболевания, где серозный менингит является основным, а иногда и единственным клиническим признаком болезни, и вторичные, когда он развивается на фоне основного заболевания, например при паротите. Серозный менингит также может быть одной из клинических форм других заболеваний нервной системы, например острого полиомиелита.

Патоморфологические изменения при серозных менингитах проявляются отеком и гиперемией мозговых оболочек, наличием в них лимфоцитарных инфильтратов, преобладанием экссудативных проявлений над пролиферативными.

При люмбальной пункции определяется повышение давления спинномозговой жидкости. Она вытекает частыми каплями или бьющей струей. Жидкость бесцветная, прозрачная, иногда опалесцирует. Клеточный состав ликвора представлен главным образом лимфоцитами, количество которых колеблется от нескольких десятков до нескольких сотен или тысяч в 1 мкл. Иногда в первые дни болезни наблюдается нейтрофильный плеоцитоз, который быстро сменяется лимфоцитарным. Нормальный состав ликвора в первые 1—2 дня болезни еще не исключает менингита. Клеточпая воспалительная реакция может появиться через несколько суток. Содержание белка нормальное или слегка повышенное. Люмбальная пункция при серозных менингитах обычно приносит облегчение больным. Вирусологическое и серологическое исследования ликвора в крови позволяют уточнить этиологию заболевания.

В последние годы установлено, что 6—10% менингококковых и пневмококковых менингитов могут начинаться с серозного воспаления оболочек. Поэтому в первые дни болезни следует производить и бактериологическое исследование ликвора даже при наличии в нем воспалительных изменений серозного характера.

Менингит, вызванный кишечной палочкой. Лечение гнойных менингитов

Это одна из наиболее частых форм гнойных менингитов, наблюдаемых в последние годы у новорожденных детей. Менингит обычно носит вторичный характер. Развивается на фоне кишечной инфекции или сепсиса.

Заражение кишечной палочкой возможно во внутриутробный период. Заболевание почек и мочевыводящих путей у беременных в 60—70% случаев вызывается грамотрицательными возбудителями, в том числе кишечной палочкой. При восходящем распространении инфекции кишечная палочка попадает в амниотпческую жидкость, которая является хорошей питательной средой. Инфицирование околоплодных вод приводит к развитию хориоиамнионитов. В этом случае бактерии попадают к плоду через сосуды плаценты и пуповины. Возможны также заглатывание и аспирация околоплодных вод.

Состояние детей обычно тяжелое уже в первые дни после рождения. Они вялые, заторможенные, отказываются от груди. Наблюдаются срыгивания, рвота, частый, жидкий стул. Быстро нарастают признаки эксикоза. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, сухие; большой родничок запавший. Дыхание стонущее, частое, поверхностное. Дети теряют в массе. Резко снижен тургор тканей. Развивается гипотрофия. Наблюдаются локальные или генерализованные клонико-тонические судороги. Специфические менингеальные симптомы отсутствуют.

Течение менингита тяжелое, часто с летальным исходом. Диагноз таких форм менингита у новорожденных представляет трудности, поскольку подобная клиническая симптоматика может быть расценена как проявление кишечной инфекции, сепсиса или внутричерепной родовой травмы. Тяжелое состояние новорожденных с указанием на возможность септического процесса является показанием для люмбальной пункции.

Спинномозговая жидкость вытекает редкими каплями, гнойная; иногда ее даже не удается получить из-за низкого давления. Содержание белка высокое (7—33 г/л), нейтрофильный цитоз. Возбудитель может быть выделен из крови и ликвора.

Течение гнойных менингитов. При своевременной и рациональной терапии на 3—4-й день болезни состояние больных значительно улучшается. Санация ликвора происходит на 8—15-й день болезни. При благоприятном течении через 2 нед после окончания курса лечения детей выписывают из стационара под наблюдение районного невропатолога. В этих случаях обычно отмечаются негрубо выраженные остаточные явления в виде повышенной истощаемости и возбудимости нервной системы, нарушения концентрации внимания, легких очаговых симптомов, гипертензионно-гидроцефального синдрома. При позднем диагнозе и неправильно проводимой терапии возможно затяжное течение.

Оно может быть связано и с характером возбудителя. При менингитах, вызванных стафилококком, кишечной палочкой, длительное течение заболевания обусловлено склонностью к абсцедированию и наличием гнойного очага в организме. При затяжном течении в оболочках преобладает продуктивный процесс, который приводит в дальнейшем к нарушению секреции, реабсорбции и циркуляции ликвора и развитию гидроцефалии. Гидроцефалия наиболее часто наблюдается после менингитов у новорожденных и грудных детей.

Одним из осложнений менингита является эпендиматит. Он чаще всего возникает при поздно начатой терапии. У больного на фоне улучшения состояния появляются тонические судороги, повышается мышечный тонус в экстензорных группах мышц, развивается поза децеребрационной ригидности. Дети теряют сознание. Прогрессирует гидроцефалия. Течение эпендиматитов неблагоприятное.

К другим осложнениям гнойного менингита, наблюдаемым у детей раннего возраста, относят абсцесс мозга, тромбоз латерального синуса, субдуральный выпот, локальные некрозы тканей в местах сливной геморрагической сыпи, вторичные инфекции дыхательных и мочевыводящих путей, образование множественных пристеночных бактериальных тромбов (рассеянная внутрисосудистая коагуляция). У 20% детей, перенесших гнойный менингит, в дальнейшем имеются признаки очагового поражения нервной системы: эпилептиформные судороги, поражение III, VI, VII, VIII пар черепномозговых нервов, пирамидная недостаточность, вегетативно-обменные расстройства и др.

Лечение гнойных менингитов должно быть начато как можно раньше. От этого зависят исход заболевания и характер остаточных явлений. Антибактериальную терапию следует назначать до получения результатов исследования ликвора, при малейшем подозрении на менингит. Ургентную антибактериальную терапию (до выделения возбудителя) начинают с назначения пенициллина, так как 90% гнойных менингитов вызывается кокками, высокочувствительными к пенициллину. Пенициллин назначают в больших дозах — 200 000—500 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки, в тяжелых случаях — 1 000 000 ЕД на 1 кг массы тела. Инъекции детям первых месяцев жизни делают каждые 2—3 ч, после 1 года — каждые 4 ч.

После установления характера возбудителя назначают антибиотики, к которым он наиболее чувствителен. При менингококковом менингите продолжают лечение пенициллином либо назначают полусинтетические пенициллины. Из них наиболее эффективен ампициллин. Детям до 2 мес его назначают в дозе 100—150 мг на 1 кг массы в сутки внутримышечно или внутривенно, старше 2 мес — 150—200 мг на 1 кг в сутки. Инъекции Делают с интервалом в 6 ч. Оксациллин и метициллин назначают из расчета 200—300 мг/кг в сутки внутримышечно каждые 4 ч. Полусинтетические пенициллины назначают больным с повышенной чувствительностью к пенициллину. Они эффективны также при стафилококковом менингите, особенно метициллин.

При стафилококковом менингите рекомендуется определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. До получения этих данных целесообразно комбинировать 2 или 3 антибиотика (пенициллин — левомицетин, пенициллин — полусинтетические пенициллины). Если менингит вызван пневмококком, то назначают большие дозы пенициллина — до 1 000 000 ЕД/кг в сутки. Можно применить также сигмамицин — 50 000—100 000 ЕД/кг в сутки внутривенно через 12 ч или внутримышечно через 6 ч. Эффективно также применение гентамицина — 6—8 мг/кг в сутки внутримышечно через 8 ч.

При менингите, вызванном кишечной палочкой, назначают гентамицин или ампициллин в вышеуказанных дозах. Для профилактики кандидамикоза рекомендуется нистатин по 100 000 ЕД 3—4 раза в день.

Длительность лечения антибиотиками новорожденных и грудных детей составляет минимум 3 нед, более старших детей следует лечить до тех пор, пока не нормализовалась температура, и еще 5 дней. Контролем за лечением могут служить показатели спинномозговой жидкости: отсутствие возбудителя, цитоз — менее 30 клеток, нормализация концентрации глюкозы и уровня белка. Контрольную пункцию делают через 3—4 дня от начала лечения. Если тенденция к санации ликвора отсутствует, антибиотик следует заменить.

Курс лечения при менингококковом менингите в среднем составляет 6—8 дней, при менингитах другой этиологии — от 8 до 12 дней. Дозу антибиотиков в процессе лечения недопустимо снижать, так как по мере лечения проходимость гематоэнцефалического барьера для антибиотиков уменьшается.

В редких случаях, когда указанное выше лечение не дает желаемого эффекта, можно прибегнуть к введению антибиотиков под оболочки мозга или в желудочки. Чаще всего к этой мере приходится прибегать при менингите у новорожденных, вызванном грамотрицательными микроорганизмами.

Наряду с антибиотиками необходимо проводить симптоматическую и десенсибилизующую терапию, а также мероприятия, направленные на стабилизацию кровообращения и нормализацию электролитного баланса, борьбу с отеком мозга, лечение дыхательных нарушений, нормализацию кислотно-щелочного равновесия. При наличии судорог назначают противосудорожную терапию, при гипертермии — различные виды охлаждения (обтирание спиртом, клизма из холодной воды, литические смеси), жаропонижающие средства. При молниеносной форме менингита с развитием шокового состояния показано применение кортикостероидов: гидрокортизон (5—30 мг/кг), преднизолон (1—5 мг/кг) в зависимости от степени коллапса.
Большое значение при лечении менингитов имеют полноценное питание, введение витаминов, тщательное проветривание помещения и уход за больным ребенком.

Инфекционные осложнения (абсцесс мозга, субдуральный выпот) требуют специфической антибактериальной терапии и хирургического лечения. При рассеянной внутрисосудистой коагуляции проводят коррекцию коагулограммы путем возмещения расхода факторов свертываемости.

Читайте также: