Сшивание век при кератите
Обновлено: 10.05.2024
Невротизация роговицы как патогенетически направленный метод лечения нейротрофического кератита у пациентов с лицевым параличом
Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(5): 52‑57
Сочетанное поражение лицевого и тройничного черепных нервов нередко наблюдается после нейрохирургических операций. Нарушение иннервации круговой мышцы глаза приводит к невозможности смыкания век, а денервация роговицы часто проявляется длительно текущим нейротрофическим кератитом, носящим рецидивирующий характер. Восстановление иннервации роговицы является патогенетически направленным методом лечения данной патологии. С этой целью применяют методику ее невротизации с использованием в качестве нерва-донора одной из конечных ветвей n. ophthalmicus здоровой стороны. На примере клинического случая нами представлены результаты, выполненной впервые в России невротизации роговицы у пациента с сочетанным поражением лицевого и тройничного нерва.
Дата принятия в печать:
В клинической практике повреждение лицевого нерва в ходе нейрохирургических операций нередко сочетается с повреждением тройничного нерва. Нарушение иннервации круговой мышцы глаза приводит к невозможности смыкания век, увеличению открытой глазной поверхности и нарушению прекорнеальной слезной пленки, адекватное восстановление которой невозможно из-за отсутствия полноценных мигательных движений [1, 2]. Поражение тройничного нерва проявляется снижением или отсутствием чувствительности в соответствующей части лица. Денервация роговицы сопровождается ее гипо- или анестезией, нейротрофическими расстройствами, что вызывает длительно текущий нейротрофический кератит рецидивирующего характера [3]. Существенное снижение регенераторных функций роговицы обусловлено отсутствием высвобождения нейропептидов из нервных окончаний, которые в норме способствуют пролиферации клеток эпителия, их дифференциации, миграции и адгезии [4—7].
С точки зрения лечения и прогноза нейротрофический кератит является одним из наиболее тяжелых заболеваний. Патологические изменения при нейротрофическом кератите могут существенно варьировать: от персистирующих эпителиальных дефектов до язв роговицы разной степени выраженности, плохо поддающихся лечению [4—7]. В результате даже при благоприятном исходе практически во всех случаях происходит формирование грубых помутнений, в том числе и в оптической области, с существенным снижением остроты зрения [1].
Для пациентов с подобным сочетанным поражением тройничного и лицевого нервов характерна поздняя обращаемость, что обусловлено гипо- или анестезией роговицы. Подчас у пациентов, жалобы которых ограничиваются снижением зрения, покраснением глаза и внешним видом, при осмотре выявляется серьезное вовлечение в патологический процесс роговицы, что усугубляется ксерозом глазной поверхности ввиду отсутствия полноценных мигательных движений и смыкания век [1, 2].
Таким образом, перечисленные факторы обусловливают необходимость этапного подхода к лечению этой категории пациентов, позволяющего воздействовать на те звенья патогенеза, которые приводят к развитию нейротрофического кератита.
В настоящее время лечение нейротрофического кератита включает проведение физиотерапевтических процедур и медикаментозную терапию с использованием корнеопротекторов, контактных линз, витаминов, препаратов, стимулирующих эпителизацию роговицы, по показаниям — антибактериальных средств, а также инстилляции аутологичной сыворотки крови [4—8]. В случае отсутствия эффекта от проводимого консервативного лечения используют различные покрытия роговицы (амниотическая мембрана, конъюнктивальный или роговично-склеральный лоскуты), а при ее перфорации выполняют лечебную кератопластику [1]. Однако, несмотря на проводимое лечение, сохраняется высокая вероятность развития нейротрофического кератита, в том числе и на трансплантате, что в части случаев ведет к повторным неудачным трансплантациям [3]. При этом прогноз сохранения зрения пациента весьма пессимистичен.
Необходимым этапом в лечении пациентов с сочетанием нейротрофического кератита и лагофтальма является тарзорафия. Современный уровень развития микрохирургической техники позволяет успешно выполнять операции, направленные на восстановление функций лицевого нерва и мышц лица [9, 10], однако достижение высоких функциональных результатов в средней и нижней трети лица и полного смыкания век во время зажмуривания при напряжении других мимических мышц не позволяет купировать нейротрофический кератит и полноценно защищать роговицу. Данное обстоятельство обусловлено отсутствием восстановления непроизвольных мигательных движений и, соответственно, возможности адекватного восстановления прекорнеальной слезной пленки. Поэтому в случаях персистирующего эпителиального дефекта роговицы в сочетании с лагофтальмом выполнение тарзорафии является приоритетным методом лечения, позволяющим за счет сужения глазной щели создать благоприятные условия для восстановления роговицы [2, 7, 11, 12].
Следует отметить, что ни один из вышеперечисленных методов не направлен непосредственно на устранение причины нейротрофического кератита.
Восстановление иннервации роговицы является, по сути, единственным патогенетически направленным методом лечения данной категории пациентов. С этой целью в мировой практике с недавнего времени начали применять методику реиннервации роговицы. В литературе представлено несколько подходов к выполнению подобных операций с использованием большого ушного или тройничного нерва [13—22]. Первые успешные попытки невротизации роговицы включали прямой перенос дистальных ветвей n. supraorbitalis или n. supratrochlearis к лимбу пораженного глаза [20]. Однако восстановление чувствительности роговицы на стороне поражения тройничного нерва при данной технике требовало довольно широкого хирургического доступа и осложнялось денервацией области лба и волосистой части головы на стороне нервов-доноров.
С течением времени происходит врастание нервных волокон в строму роговицы, что подтверждается данными клинических исследований [13, 16, 21].
Чувствительность роговицы, по данным ряда авторов, начинает появляться через 6 мес после операции и постепенно нарастает к 12-му месяцу с момента операции [1, 3]. Проведенные исследования показывают, что восстановление иннервации роговицы после операции позволяет существенно улучшить состояние ее эпителия, предотвратить в дальнейшем рецидивы нейротрофического кератита, сохранить остроту зрения пациентов и избежать проведения лечебной кератопластики. В случаях выраженных помутнений роговицы в оптической области реиннервация дает возможность выполнять пересадку роговицы с оптической целью с большей долей вероятности успеха сохранения прозрачности трансплантата.
Приводим описание клинического наблюдения — лечения нейротрофического кератита с применением техники невротизаци роговицы у пациента с сочетанным повреждением лицевого и тройничного нервов.
Рис. 1. Фотография левого глаза пациента Г. 33 лет.
Нейротрофическая язва роговицы с кальцинатом в исходе поражения тройничного нерва и лагофтальма.
По данным эстезиометрии левого глаза в пяти секторах чувствительность роговицы отсутствовала (0 по шкале эстезиометра Cochet & Bonnet, Luneau SA, Франция).
Пациенту в день обращения была выполнена шовная тарзорафия левого глаза двумя П-образными швами на подкладках, а в течение недели — перманентная тарзорафия в центральном отделе. При остаточной высоте глазной щели 1,5 мм и соответствующем медикаментозном режиме нейротрофическая язва роговицы в течение 2 нед очистилась и поверхность роговицы полностью эпителизировалась.
В рамках проводимой комплексной реабилитации пациенту в марте 2017 г. выполнена невротизация лицевого нерва подъязычным нервом слева. В качестве первого этапа микрохирургической реанимации лица осуществлялась перекрестная невротизация левой половины лица ветвями правого лицевого нерва через аутонервные трансплантаты.
В связи с сохранением анестезии роговицы, персистирующей кератопатией и высоким риском рецидива нейротрофической язвы роговицы на стороне поражения лицевого и тройничного черепных нервов, неудовлетворительным косметическим результатом в марте 2018 г. в больнице им. Н.В. Соловьева Ярославля была произведена невротизации роговицы левого глаза из надблокового нерва справа через аутонервный трансплантат.
Рис. 2. Схема операции (модификация, по L.F. Domeshek и соавт. [23]).
Через 6 мес отмечено появление чувствительности роговицы в верхненаружном и верхневнутреннем секторах (2 и 3 соответственно по шкале эстезиометра Cochet & Bonnet).
При биомикроскопии прослеживается ход нервных волокон в направлении лимба (рис. 3—5). По данным конфокальной микроскопии (Confoscan-4, Nidek, Япония) в базальном слое эпителия в верхних отделах роговицы прослеживался ход нервных волокон, соответствующий области интрастромальной фиксации пучка нервных волокон n. suralis.
Рис. 3. Нижнемедиальная ножка нервного трансплантата (указана стрелкой).
Рис. 4. Нижнелатеральная ножка нервного трансплантата (указана стрелками).
Рис. 5. Верхнелатеральная ножка нервного трансплантата (указана стрелкой).
Пояснения в тексте.
Через год после операции невротизации роговицы отмечено восстановление чувствительности во всех пяти секторах роговицы (в верхненаружном и верхневнутреннем — 5, в нижненаружном, нижневнутреннем и центральном — 4 по шкале эстезиометра Cochet & Bonnet).
Через 23 мес после операции реиннервации роговицы левого глаза максимально корригируемая острота зрения составила 0,25, что обусловлено полупрозрачным васкуляризированным помутнением в оптической части роговицы, которое сформировалось как исход нейротрофической язвы роговицы (рис. 6). Режим использования любрикантов включал однократное применение мази на ночь и 2—4-кратное применение препаратов раствора гиалуроновой кислоты 0,2% ввиду сохраняющегося лагофтальма 3,0 мм.
Рис. 6. Глазная щель после рассечения центрального анкилоблефарона. Васкуляризированное помутнение роговицы.
До сравнительно недавнего времени единственным методом лечения нейротрофического кератита у пациентов с повреждением лицевого и тройничного черепных нервов являлось использование симптоматических средств в сочетании с тарзорафией на большом протяжении (в некоторых случаях — субтотальной) [4—7]. Данная тактика во всех случаях приводит к существенной асимметрии глазных щелей, ограничению поля зрения или же полному выключению глаза из акта зрения [2, 11]. Однако даже столь агрессивная лечебная стратегия не всегда позволяет предотвратить рецидивы нейротрофического кератита, каждый из которых, даже после успешного лечения, приводит к формированию все более грубых помутнений, а в некоторых тяжелых случаях может вызвать перфорацию роговицы.
С патогенетической точки зрения необходимым звеном в лечении подобных случаев является восстановление чувствительной иннервации и нейротрофики роговицы. Техника невротизации роговицы впервые была описана J.K. Terzis и соавторами в 2009 г. [20]. В нашей практике описанная выше методика реиннервации роговицы у пациента с поражением лицевого и тройничного черепных нервов была использована впервые. Можно полагать, что представленный клинический случай является первой операцией невротизации роговицы, выполненной в Российской Федерации. Динамическое наблюдение и отдаленные результаты (около 2 лет) оперативного лечения с использованием надблокового нерва здоровой стороны и аутонервного трансплантата показали, что данная техника дает возможность восстановить чувствительность роговицы на стороне поражения и сохранить эпителий без повреждения с минимальным использованием корнеопротекторов даже при имеющемся лагофтальме.
Немаловажным положительным результатом невротизации роговицы служит и тот факт, что была полностью рассечена расположенная центрально тарзорафическая спайка, доставлявшая неудобства как с косметической, так и с функциональной точки зрения. В дальнейшем пациенту планируется выполнение операции с постановкой пальпебрального имплантата для устранения лагофтальма и увеличения амплитуды мигательных движений.
Заключение
Обнадеживающие результаты лечения в описанном случае сочетанного поражения лицевого и тройничного нервов позволяют говорить о перспективности этой патогенетически направленной методики. Однако опыт невротизации роговицы даже в мировой практике весьма ограничен, и очевидно, что необходимо проведение дальнейших исследований и совершенствование методики.
Сквозная кератопластика (пересадка роговицы) – микрохирургическая операция, которая позволяет улучшить качество зрения у пациентов с различными патологиями роговицы. Цель операции – восстановить анатомическую форму и функции роговицы, устранить ее имеющиеся врожденные или приобретенные дефекты. В наше время кератопластика является самой распространенной операцией по пересадке (трансплантации) органов. В мире ежегодно выполняется более десяти тысяч подобных операций.
В ходе операции пораженный участок роговой оболочки полностью или частично заменяют донорским трансплантатом. При этом, в зависимости от патологии, трансплантат может замещать ткани роговицы на всю ее глубину, а также размещаться на передних слоях роговицы или в ее толще.
Кому показана пересадка роговицы
По статистике различные виды патологии роговицы составляют 25% от всех заболеваний органов зрения. Нарушения остроты зрения, вызываемые патологиями роговицы, в большинстве случаев необратимы и не поддаются коррекции при помощи очков или контактных линз. Именно поэтому кератопластика является фактически единственным эффективным методом лечения для пациентов с изменением прозрачности (помутнениями) роговицы или нарушением ее сферичности. Пересадка роговицы применяется при:
- кератоконусе и кератоглобусе;
- бессосудистом бельме роговицы (образуется как осложнение кератитов и язв роговицы, после химического или термического ожога);
- посттравматических рубцах роговицы (в том числе после операций);
- врожденных или приобретенных дистрофиях роговицы.
Перед выполнением хирургического вмешательства все пациенты, которым требуется пересадка роговицы, обязательно проходят тщательное обследование для выявления противопоказаний и факторов риска, а также прогнозирования результатов вмешательства. В случае обнаружения таких факторов риска, как энтропион, эктропион, блефарит, бактериальный кератит и т.п., они должны быть устранены до проведения кератопластики.
Как происходит операция
Глазное яблоко фиксируют, хирург определяет точный размер участка роговицы, который подлежит удалению. После формирования роговичного лоскута с заданными параметрами пораженные ткани удаляют. На их место имплантируется роговичный трансплантат, размеры которого полностью совпадают с размерами удаленного лоскута.
При необходимости может использоваться лазерное сопровождение кератопластики с помощью фемтосекундного лазера (в нашей клинике используется новейшая установка - Wavelight FS200 Femtosecond, обладающая самой большой скоростью формирования роговичного лоскута).
По показаниям одновременно может выполняться реконструкция переднего отрезка глаза (удаление катаракты, установка или замена ИОЛ, разрушение синехий, пластика радужки и пр.). После завершения всех необходимых манипуляций трансплантат фиксируют специальным шовным материалом (толщина нити много тоньше человеческого волоса), на прооперированный глаз накладывают тугую давящую повязку, также могут применяться специальные защитные контактные линзы. В день операции пациент возвращается домой.
Видео сквозной кератопластики роговицы
Восстановление после кератопластики
Период реабилитации после кератопластики достаточно длительный и составляет 9-12 и более месяцев, связано это с особенностями строения роговой оболочки глаза. Швы снимают не раньше чем через 6 месяцев (или позднее) после операции. Чтобы избежать послеоперационного воспаления роговицы и снизить риск отторжения трансплантата, назначаются глюкокортикоиды и антибактериальные препараты в виде глазных капель (на срок не менее 2 месяцев после операции). На весь период заживления рекомендуется тщательно оберегать глаз от механических повреждений, избегать тяжелой физической работы.
Возможные осложнения операции
Как при любом хирургическом вмешательстве, при выполнении операции по пересадке роговицы существуют определенные риски (кровотечение, несостоятельность швов, инфицирование, осложнения, связанные с анестезией).
Послеоперационные осложнения чаще всего связаны с отторжением пересаженного материала, реже наблюдается стойкое повышение внутриглазного давления, отек макулы, астигматизм и др.
Может быть полезно
Преимущества кератопластики в МГК
Перед выполнением хирургического вмешательства наши пациенты проходят тщательное обследование глаз с применением самой современной диагностической аппаратуры от главных международных производителей. Наша Клиника располагает всем необходимым оборудованием для пересадки роговицы и собственным банком биотрансплантантов. За 2014 год в МГК была проведена 21 сквозная трансплантация роговицы, что является самым высоким показателем среди негосударственных офтальмологических центров в России.
В "Московской Глазной Клинике" работают специалисты мирового уровня. Сквозная кератопластика – одно из приоритетных задач деятельности клиники. В клинике работает профессор Слонимский Алексей Юрьевич - один из наиболее авторитетных специалистов по лечению больных с различной патологией роговицы, признанный лидер в области сквозной трансплантации при кератоконусе, автор монографии по кератоконусу. Профессор Слонимский Ю.Б. - член Правления Российского Общества Офтальмологов. Среди коллег-офтальмологов Юрий Борисович является признанным авторитетом в области лечения пациентов с тяжелой патологией роговицы. Данные операции проводятся хирургом высшей категории, главным врачом клиники Фоменко Натальей Ивановной, которая успешно провела более 12 тысяч операций различной категории сложности.
Индивидуальный подход и внимательное отношение к каждому пациенту являются залогом эффективного лечения в МГК. Мы заботимся о своих пациентах, поэтому готовы оказывать всю требуемую помощь ежедневно без выходных, с 9 утра до 9 вечера. Для удобства наших пациентов имеется стационар (в т.ч. дневной).
Видеоотзывы пациентов
Стоимость лечения
Цена операции кератопластики определяется объемом хирургического вмешательства, необходимостью использования общего наркоза и т.д. Стоимость выполнения сквозной кератопластики в нашей клинике составляет от 90 000 руб. за один глаз, при реконструкции переднего отрезка глаза стоимость операции может быть увеличена. Биоматериал оплачивается отдельно (его стоимость составляет 98 000 руб.).
Блефарорафия (тарзорафия) — это хирургическая операция по уменьшению или полному закрытию глазной щели. Блефарорафия может быть, как временной, так и постоянной.
Временная операция, лишь сближает свободные края, постоянная — вызывает прочное сращение век. Показаниями для временной полной блефарорафии служат: различного происхождения лагофтальм (экзофтальм, паралич лицевого нерва и пр.), невропаралитический кератит, ксероз роговой оболочки. Также она может предшествовать операциям орбитотомии и оптикоцилиарной неврэктомии (при глаукоме с болевым синдромом), а иногда и завершать их. Временную частичную блефарорафию применяют как один из этапов операции, при необходимости в иммобилизации верхнего века.
Полная постоянная блефарорафия выполняется при необходимости эктопротеза (протеза, который восполняет утраченную часть лица). Частичная полная блефарорафия, как правило, назначается при вывороте нижнего века или лагофтальме.
Примером, применяемой достаточно часто временной блефарорафии, может выступать операция Головина, когда достаточное закрытие глаза достигается одним швом. Подобных же результатов можно достигнуть и при наложении нескольких вертикальных швов. В ходе выполнения подобного вмешательства, игла вкалывается в кожу верхнего века над ресницами и выводится в межреберное пространство верхнего века, снова вкалывается в симметричных точках межреберного пространства на нижнем веке и выводится под ресницами через кожу. Нити стягиваются и завязываются узлами. Швы снимают, как правил, спустя 2-4 дня.
Постоянная блефарорафия, как и временная, назначается для полного закрытия глазной щели, или уменьшения ее. Полная блефарорафия применяется достаточно редко. При ее выполнении, эпителий межреберного пространства век удаляется ножницами или скальпелем, а образовавшиеся раневые поверхности соединяются 5—6 вертикальными швами. Швы можно удалять на 6 или 7-й день. Значительно чаще проводится частичная блефарорафия наружного угла щели глаза (способ Эльшнига) или частичная блефарорафия внутреннего угла глазной щели (способ Арльта).
Иногда обе операции сочетаются (способ Рудина) или швы накладываются посередине щели глаза (способ Панаса).
Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты хирургического вмешательства будут ответственны высококвалифицированные рефракционные хирурги – одни из лучших российских специалистов в данной области. Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз, одни из лучших специалистов и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента – гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике.
Кератит, или воспаление роговицы (роговой оболочки глаза), - одно из заболеваний, которые часто встречаются в практике врачей-офтальмологов.
В норме роговица прозрачна, структурна и оптически однородна. Имеет идеальную сферическую поверхность. Воспалительный процесс изменяет структуру роговой оболочки и может вызвать ее стойкое помутнение, что сопровождается снижением зрения.
Причины
Кератит возникает под воздействием внешних и внутренних факторов. Очень часто причиной воспаления роговой становятся инфекции (патогенные бактерии, грибки, вирусы, простейшие). Часто кератит возникает из-за воздействия механических (травма, контактные линзы), химических, термических факторов. Внутренних причины появления кератитов: аллергические заболевания (поллиноз, сенная лихорадка), системные патологии (сахарный диабет, болезни соединительной ткани).
Цена лечения
Цена лечения кератита глаза в "МГК" рассчитывается индивидуально и будет зависеть от объема проведенных лечебных и диагностических процедур.
Узнать цену процедуры, записаться на прием в "Московскую Глазную Клинику" можно по телефонам 8 (800) 777-38 81 и (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или с помощью формы онлайн-записи.
Симптомы кератита
Кроме роговичного синдрома для видов кератитов характерны свои проявления. Выраженность патологических изменений зависит от состояния общего и местного иммунитета, особенностей возбудителя и т.д. При неблагоприятном течении заболевания воспаление может распространиться на глубже расположенные структуры глаза. Возможно изъязвление роговицы, присоединение вторичной инфекции.
Диагностика
Признаки кератита достаточно типичны, поэтому диагностировать это заболевание можно уже на этапе сбора анамнеза и осмотра пациента. Для уточнения диагноза (локализация, степень и глубина поражения) используют осмотр щелевой лампой (биомикроскопия глаза). Изъязвление роговицы позволяет выявить проба с флюоресцином. В ходе обследования для уточнения дальнейшей тактики лечения врач может взять мазок из участка поражения с последующим посевом на питательные среды, для установления чувствительности возбудителя воспаления к антибиотикам.
При осмотре больного кератитом на поверхности роговицы определяются единичные или множественные воспалительные инфильтраты (скопления лейкоцитов и лимфоцитов), врастание кровеносных сосудов (васкуляризация роговицы). При поверхностном поражении инфильтраты могут рассасываться практически полностью, не нарушая прозрачности роговицы. Исходом глубокого кератита могут стать грубые рубцовые изменения роговичной ткани, которые приводят к стойкому помутнению роговицы и вызывают снижение зрения.
При герпетическом кератите в поверхностных слоях роговицы выявляются мелкие пузырьки, которые после самопроизвольного вскрытия оставляют характерной формы эрозии или изъязвления.
Осложнения
Одним из поражений роговой оболочки глаза инфекционной природы является ползущая язва роговицы. Причиной поражения обычно являются патогенные кокки, способствует его появлению хронический конъюнктивит или микротравма роговицы. При осмотре выявляется локальное гнойное расплавление тканей, которое в случае прогрессирования, приводит к перфорации роговицы с исходом в грубый рубец (бельмо). При распространении воспаления при ползущей язве роговицы может развиваться эндофтальмит.
Лечение кератита
Успех лечения кератита — когда было начато адекватное лечение. Больному требуется регулярный контроль состояния, может быть показана госпитализация.
Тактика лечения определяется особенностями воспаления, глубиной поражения, состоянием иммунной системы больного. Для лечения инфекционных кератитов применяют антисептические препараты, антибиотики, противовирусные препараты. В случае эрозии или изъязвления роговицы назначают средства, стимулирующие эпителизацию роговицы, физиотерапевтическое лечение (электрофорез и фонофорез лекарственных препаратов). Пациентам с угрозой перфорации или грубыми рубцовыми изменениями роговицы и стойким снижением остроты зрения может потребоваться операция по пересадке роговицы (кератопластика).
Преимущества лечения в МГК
Московская Глазная Клиника дает гарантию всем своим пациентам на внимательное отношение! В нашей клинике вы сможете быстро и с комфортом пройти полное диагностическое обследование. По его результатам специалисты порекомендуют вам наиболее эффективные методы лечения, и смогут ответить на все возникающие вопросы.
В клинике ведут прием одни из востребованных врачей-офтальмогов. Годы практики и владение новыми методиками лечения заболеваний глаз позволяют специалистам Московской Глазной Клиники добиться успеха даже в самых сложных случаях.
Для пациентов с кератитом особенно важно регулярное наблюдение и постоянный контроль лечения. Пациенты могут проходить лечение амбулаторно, в стационаре нашей клиники или посещать дневной стационар. Мы работаем без выходных, поэтому вы можете обращаться за помощью семь дней в неделю, с 9 утра до 9 вечера.
Новый подход к лечению нейропаралитического кератита в сочетании с лагофтальмом
Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(6): 26‑33
Цель — разработка новых подходов к лечению нейропаралитического кератита в сочетании с лагофтальмом. Материал и методы. В исследовании приняли участие 34 пациента (36 глаз) с нейропаралитическим язвенным кератитом. В 1-ю группу вошли 20 пациентов (21 глаз), которым была проведена аутоконъюнктивопластика (АКП) в сочетании с пластикой век. Во 2-ю группу были включены 12 пациентов (13 глаз) с гнойными язвами роговицы на фоне лагофтальма, которым дополнительно проводили пересадку роговицы. В 3-ю группу вошли 2 пациента (2 глаза) с центральным изъязвлением роговицы на единственном зрячем глазу. Этим пациентам дополнительно была выполнена верхняя секторальная иридэктомия (патент РФ №2299048 от 15 июля 2005 г.). Результаты. В 1-й группе эпителизация и выздоровление роговицы были достигнуты у всех 20 больных в сроки 3,00±0,69 нед. Острота зрения через 1 год после операции увеличилась до 0,25±0,13 по сравнению с 0,14±0,06 в дооперационном периоде. Острота зрения повысилась с 0,09±0,05 до 0,21±0,13. В 3-й группе за счет предварительной иридэктомии удалось обеспечить повышение остроты зрения с 0,01 до 0,02 и с 0,2 до 0,6. Применение АКП позволило достичь быстрой и стабильной эпителизации дефекта. Выводы. Хирургический метод лечения нейропаралитического кератита на фоне лагофтальма, включающий одновременную операцию на веках и роговице, является более эффективным, чем применявшиеся ранее. Данная система методов позволяет купировать острые проявления нейропаралитического кератита, в 64% случаев сохранить остроту зрения, в 65% — избежать рецидивов кератита и лагофтальма; сохранить глаз в 100 % случаев.
Нейропаралитический кератит, по определению Terminologia medica poliglotta, — паралич нервного происхождения, возникающий вследствие заболевания нерва или нервов, иннервирующих пораженную параличом часть тела. В данной работе мы рассматриваем паралич тройничного и лицевого нервов, включающий два клинических компонента: поражение роговицы — нейропаралитический кератит и лагофтальм.
Исходы кератита при лагофтальме чаще всего неблагоприятны, несмотря на проводимые терапевтические мероприятия. Высыхание роговицы, нарушение ее трофики и инфицирование нередко приводят к развитию грубых бельм или к гибели глаза вследствие присоединяющегося эндофтальмита. Поражение роговицы при данной патологии может варьировать от персистирующего эпителиального дефекта до глубоких язв и перфорации.
В большинстве случаев паралич лицевого нерва развивается как осложнение после удаления опухоли мостомозжечкового угла [1, 2]. В этих случаях крайне редко наблюдается изолированное поражение лицевого нерва, при этом, как правило, выявляется поражение тройничного нерва. Паралич тройничного нерва сопровождается нарушением продукции слезы и нервной регуляции трофических процессов [3].
Большинство авторов [4—10] предлагают способы лечения лишь одного из компонентов данной патологии, в основном направленные на восстановление смыкания век. В литературе также описаны применение магнитов в качестве имплантатов, золотых грузиков [9], использование мюллеротомии [10], имплантации пружин в толщу век [11], подвешивания век на силиконовой нити, транспозиции пальпебральных мышц [12], разнообразных статических методов коррекции положения нижнего века [13, 14].
Однако хирургическая коррекция лагофтальма сама по себе не способна обеспечить излечение имеющегося нейропаралитического кератита [15, 16]. В свою очередь, лечебное воздействие лишь на больную роговицу без коррекции лагофтальма также неэффективно. Так, по наблюдениям А.А. Каспарова и Ел. А. Каспаровой [17], мягкие контактные линзы в связи с выворотом нижнего века плохо удерживаются на глазу. По данным тех же авторов, лечебная кератопластика дает лишь частичный эффект, поскольку в послеоперационном периоде развивается аналогичное исходному поражение трансплантата.
Таким образом, назрела необходимость в разработке нового метода, позволяющего одновременно воздействовать на оба компонента патологии: нейропаралитический кератит и лагофтальм.
Цель данного исследования — разработка новых подходов к лечению нейропаралитического кератита в сочетании с лагофтальмом.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 34 пациента (36 глаз) в возрасте от 16 до 80 лет с нейропаралитическим язвенным кератитом на фоне лагофтальма. Время, прошедшее после неврологической операции или инсульта, в среднем составило от 0,7 до 25 лет. Глубина поражения роговицы была на уровне стромы у 29 пациентов (31 глаз), десцеметоцеле — у 2 (2 глаза), перфорация роговицы — у 2 (2 глаза), глубокая эрозия — у 1 пациента (1 глаз).
Всем больным до и после операции проводили визометрию, биомикроскопию, периметрию, тонометрию транспальпебрально, исследование эпителизации передней поверхности глаза с флюоресцеином, слезопродукции при помощи теста Ширмера, исследование чувствительности роговицы альгезиметром В.Л. Радзиховского (10 мг) в 13 точках по схеме А.Я. Самойлова. Исследование проводили в горизонтальном положении больного. Была предложена следующая система оценки чувствительности роговицы (табл. 1).
Таблица 1. Критерии субъективной оценки чувствительности роговицы при альгезиметрии
Также осуществляли измерение ширины глазной щели при помощи линейки и гистологическое исследование дисков роговицы, удаленных при сквозной кератопластике (СКП) (4 глаза).
Обследование проводили до лечения и перед выпиской из стационара, а затем через 1, 3 и 6 мес, период наблюдений составил от 6 мес до 5 лет.
В зависимости от тяжести поражения роговицы и выполняемого хирургического вмешательства больные были разделены на 3 группы:
В 1-ю группу вошли 20 пациентов (21 глаз) с нейропаралитическим кератитом периферической локализации (в нижней половине роговицы), которым была проведена аутоконъюнктивопластика (АКП) по Кунту или с жесткой фиксацией в сочетании с пластикой век (наружной блефарорафией или пластикой по Кунту—Шимановскому) (табл. 2). Во 2-ю группу были включены 12 пациентов (13 глаз) с гнойными язвами роговицы на фоне лагофтальма, 2 из которых (2 глаза) до обращения к нам перенесли паллиативное хирургическое вмешательство по поводу лагофтальма: блефарорафию (1 глаз) и реконструкцию век по Я.О. Груше (1 глаз). Пациентам из этой группы проводили сквозную или послойную пересадку роговицы в комбинации с АКП и частичной наружной блефарорафией.
Таблица 2. Виды хирургических вмешательств, проведенных пациентам 1-й и 2-й групп Примечание. n — число глаз; ИИОЛ — имплантация интраокулярной линзы; НБР — наружная блефарорафия; СТЭ — инустрабекулоэктомия; ЭЭК — экстракапсулярная экстракция катаракты; ИРЭ — радиальная иридэктомия.
В 3-ю группу вошли 2 пациента (2 глаза), у которых имелось нейропаралитическое поражение роговицы в проекции зрачка. Этим пациентам была выполнена АКП с жесткой фиксацией лоскута, одномоментно — верхняя секторальная иридэктомия и частичная наружная блефарорафия (патент РФ № 2299048 от 15 июля 2005 г.).
Результаты и обсуждение
Результаты до- и послеоперационного исследования в 1-й и 2-й группе (средний срок наблюдения 39,43±8,3 мес; от 12 до 72 мес) представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты анализа клинических данных (M±m) пациентов 1-й и 2-й групп (n=33)
Эпителизация и выздоровление роговицы были достигнуты у всех 20 больных 1-й группы в сроки 3,00±0,69 нед. Завершение эпителизации совпадало с естественной дислокацией лоскута конъюнктивы.
Сразу после операции величина лагофтальма была от 0 до 2 мм. У пациентов, которым проводили АКП без жесткой фиксации, конъюнктивальный лоскут дислоцировался книзу в течение 2—6 нед, открывая эпителизированную поверхность. В течение всего периода наблюдения не отмечалось рецидивов кератита. В 38% случаев (8 пациентов — 8 глаз) в послеоперационном периоде в течение 0,5—2 лет произошла декомпенсация рубца, выразившаяся в рецидиве лагофтальма. Это было свидетельством неполноценного формирования рубца вследствие снижения репарационной способности тканей, что связано с характерными для этих больных нейротрофическими нарушениями, нам пришлось прибегнуть к повторной блефарорафии.
Таким образом, метод АКП в сочетании с НБР позволил достигнуть у пациентов с нейропаралитическим кератитом периферической локализации быстрого закрытия эпителиального дефекта и предотвратить развитие гнойных осложнений, сохранить зрение всем пациентам и повысить его у 40%, сузить глазную щель у 60%, избежать рецидивов кератита в 62% случаев (рис. 1, 2).
Рис. 1. Биомикроскопическая картина глаз больной А., 16 лет. а — ОD до операции, нейропаралитический язвенный кератит, десцеметоцеле, лагофтальм 10 мм; б — через 3 нед после операции блефарорафии, амниоконъюнктивопластики, лагофтальм 5 мм, полная эпителизация; в — OS до операции, нейропаралитический лагофтальм 10 мм, помутнение роговицы; г — через 3 нед после операции наружной тарзорафии, лагофтальм 7 мм.
Рис. 2. Состояние правого глаза после удаления невриномы слухового нерва больной К., 22 года. Нейропаралитический лагофтальм, язвенный кератит. а — биомикроскопическая картина правого глаза до операции; б — спустя 1 нед после операции АКП с жесткой фиксацией; в — спустя 6 мес после операции АКП с жесткой фиксацией; г — фотография больной.
Результаты до- и послеоперационного исследований в 1-й и 2-й группе (средний срок наблюдения 39,43±8,3 мес; от 12 до 72 мес) представлены в табл. 3.
При гистологическом исследовании были выявлены следующие изменения: некробиоз радужки, дисплазия эпителия роговицы, субэпителиальная фиброваскулярная мембрана, периваскулиты, гомогенизация стромы, истончение десцеметовой оболочки. Данные изменения — сочетание некроза и незавершенной репарации характерны для нейродистрофического кератита.
У 1 больного (1 глаз) тотальный лоскут конъюнктивы, фиксированный поверх роговичного трансплантата, прирос в нижней трети роговицы, у 11 больных он дислоцировался книзу спустя 2,67±0,38 нед и открыл полностью эпителизированную поверхность. У 4 из 9 больных после СКП (4 глаза) через 1,5±0,5 года (от 1 до 2 лет) развился рецидив гнойной язвы, причем у 2 из них (2 глаза) рецидив произошел дважды после повторной СКП. Это вынудило нас прибегнуть к рекератопластике и временному сшиванию век у этих пациентов.
У 1 пациентки (1 глаз) на трансплантате появился участок чистого лизиса ткани. Была проведена амниопластика в сочетании с биопокрытием донорской роговицей участка поражения.
Таким образом, у большинства пациентов (54%) в результате хирургического иссечения гнойной язвы и реконструктивной операции на веках удалось достигнуть прозрачного приживления трансплантата, повышения остроты зрения с 0,09±0,05 до 0,21±0,13, уменьшения лагофтальма с 5,86±1,35 до 3,01±0,75 мм и отсутствия рецидивов. У 46% пациентов в результате рецидивирующей гнойной язвы и неоднократно проведенной комбинированной СКП с АКП возникло непрозрачное приживление трансплантата, образование рубцовой ткани. Этот исход мы также оцениваем как положительный, поскольку удалось сохранить глаз как орган и получить остроту зрения от правильной светопроекции до 0,02.
Таким образом, учитывая крайнюю тяжесть патологии, можно отметить, что сужение глазной щели не дает полной гарантии отсутствия возникновения язвенного кератита. Гнойная язва на глазу с нарушением нервной трофики склонна к рецидивам даже после пересадки роговицы. Поэтому необходимы как можно более ранняя диагностика начинающихся изменений на роговице с нарушенной трофикой и своевременное принятие мер. СКП в сочетании с АКП в виде тотального покрытия трансплантата и тарзорафия повышают вероятность благоприятного исхода, способствуют эпителизации кератотрансплантата на глазах с нарушенной трофикой, а также позволяют сохранить зрение (рис. 3—5).
Рис. 3. Биомикроскопическая картина левого глаза пациентки Ш., 41 год. Нейропаралитический язвенный кератит, осложненный присоединением инфекции, глубина дефекта 2/3 глубины роговицы, лагофтальм. а — до операции; б — через 2 мес после пересадки роговицы, конъюнктивальное покрытие наполовину дислоцировалось; в — через 5 лет после пересадки роговицы по поводу нейропаралитического язвенного кератита.
Рис. 4. Состояние левого глаза после удаления опухоли мозжечка у пациентки Р., 35 лет. Лагофтальм, гнойная язва роговицы. а — биомикроскопическая картина левого глаза до операции; б — через 1 мес после операции СКП, АКП, частичной блефарорафии; в — фотография больной.
Рис. 5. Нейропаралитический язвенный кератит в проекции зрачка на единственном зрячем глазу (OD) больной С., 72 года. а — биомикроскопическая картина глаза до операции; б — через 6 мес после операции (полная эпителизация, область поражения закрыта приросшим конъюнктивальным лоскутом, зрение 0,6, лагофтальм уменьшен почти вдвое); в — фотография больной.
В 3-й группе (2 пациента — 2 глаза) острота зрения до операции у 1 пациентки составляла сотые доли, у второй — 0,2. Отмечалось снижение базальной секреции слезы на пораженном глазу высокой степени (2 и 5 мм), на парном — умеренное (5 и 10 мм). Время разрыва слезной пленки составляло 0,5 и 0,7 с. Чувствительность роговицы практически отсутствовала во всех квадрантах. Ширина глазной щели до операции составляла 12 и 7 мм, величина лагофтальма — 10 и 5 мм.
У 1 пациентки все 3 компонента операции (пластика век, жесткая фиксация конъюнктивы и секторальная иридэктомия) были выполнены одномоментно.
У 2-й больной спустя год после операции АКП по Кунту + тарзорафия произошел рецидив лагофтальма и нейротрофического язвенного кератита в центральной зоне роговицы. В связи с этим пришлось прибегнуть к повторному ушиванию глазной щели, АКП с жесткой фиксацией и секторальной иридэктомии.
Зрение после операции составило 0,02 и 0,6, ширина глазной щели 5 и 6 мм, лагофтальм 4 и 3 мм. В течение всего периода наблюдения (в среднем 5±0,71 года) отмечалась полная эпителизация, лоскут конъюнктивы прирос и составил одно целое с тканью роговицы, зрение снизилось незначительно (с 0,6 до 0,5) за счет изменений в хрусталике. Осложнений не было. Чувствительность и слезопродукция не изменились.
Наш метод позволил за счет предварительной иридэктомии обеспечить высокую остроту зрения у пациентов с язвенным кератитом, поразившим центр роговицы, применение АКП позволило достичь быстрой и стабильной эпителизации дефекта, уменьшить поверхность, подвергающуюся высыханию в условиях недостатка секреции слезы, и избежать осложнений.
Таким образом, основываясь на клиническом опыте, мы считаем, что для выбора лечения, в зависимости от клинических характеристик поражения роговицы, его анатомо-топографического положения и локализации, следует руководствоваться следующим алгоритмом:
— в случае развития дефекта эпителия роговицы при нейротрофическом, нейропаралитическим язвенном кератите, а также язвах и эрозиях после кератопластики следует применять эпителизирующие средства и заместители слезы;
— если слеза и эпителизирующие препараты не дали эффекта в течение 10 дней, рекомендуется АКП. В случае неглубокого дефекта ткани в сочетании с центральной его локализацией — АКП по Кунту, при глубоком дефекте, локализованном на периферии, — АКП с жесткой фиксацией;
— при имеющемся лагофтальме рекомендуется одновременно с АКП произвести операцию на веках;
— при глубоком поражении роговичной ткани в центре возможно для сохранения зрения сочетать АКП с жесткой фиксацией и секторальную иридэктомию;
— в случае язвы роговицы, осложненной гнойной инфекцией, необходимо прибегать к пересадке роговицы одновременно с покрытием аутоконъюнктивой и операцией для сужения глазной щели.
Выводы
1. Хирургический метод лечения нейропаралитического кератита на фоне лагофтальма, включающий одновременную операцию на веках и роговице, является более эффективным, чем применявшиеся ранее.
2. Кератопластика является наиболее радикальным методом, позволяющим спасти глаз при присоединении гнойной инфекции, и у части больных (4 из 13) получить достаточно высокую остроту зрения.
3. Новая модификация, предложенная нами для лечения случаев поражения нейропаралитическим язвенным кератитом оптического центра роговицы (включающая секторальную иридэктомию, центральную АКП с жесткой фиксацией и пластику век по Кунту—Шимановскому), дает возможность сохранить и даже повысить остроту зрения, избежать осложнений и рецидивов язвы роговицы.
4. Данная система методов позволяет купировать острые проявления нейропаралитического кератита, в 64% случаев сохранить остроту зрения, в 65% — избежать рецидивов кератита и лагофтальма, сохранить глаз в 100% случаев.
Читайте также: