Стафилококк интермедиус в мазке

Обновлено: 23.04.2024

Введение

Бактериальные инфекции – одни из самых распространенных заболеваний, с которыми мы встречаемся в клинической практике, а антибиотики – одни из самых популярных лекарственных средств. И тем не менее наши знания по данной тематике ограничены. В статье представлен обзор исследований, проведенных за последние годы в области бактериальных инфекций, связанных с группой Staphylococcus intermedius.

Группа Staphylococcus intermedius: реклассификация

Развитие стафилококковой инфекции

Бактерии, находясь на коже и слизистых, могут взаимодействовать с организмом двумя основными путями: колонизация и инфекция. Колонизация означает, что потенциальный патоген, находясь на коже или ее пораженном участке, не вызывает реакции со стороны организма. В случае инфекции организм борется с микробами, что приводит к появлению клинических симптомов пиодермы. Распознать инфекцию можно при помощи цитологии, бактериологические посевы не позволяют достоверно отличить колонизацию от инфекции. Наличие дегенеративных нейтрофилов и фагоцитированных бактерий в цитологии доказывает реакцию организма, направленную против микробов.
Для развития инфекции важным является противостояние факторов вирулентности бактерий и иммунного ответа организма. По результатам исследований не выявлено существенных отличий в патогенных свойствах стафилококков, выделенных от здоровых и инфицированных животных, поэтому принято считать, что главную роль играют изменения со стороны макроорганизма.
До 80% инфекций вызывается собственными штаммами, колонизирующими кожу данного организма. Самые частые инфекции возникают на коже, но могут быть поражены и другие ткани, вследствие чего возникают бактериемия, остеомиелит, эндокардит, конъюнктивит, менингит и пр. Стафилококки также могут воздействовать на организм своими токсинами, вызывая токсический шок, пищевые токсикоинфекции.

Защитные факторы кожи

Кожа формирует защитный барьер, который подразделяют на физический, химический, микробиологический и иммунологический.
Физический барьер – это волосы, роговой слой эпидермиса (регулярное обновление клеток), эмульсия из выделений сальных, потовых желез и эпидермальных липидов. Эмульсия также обеспечивает химический барьер против потенциальных патогенов, ингибируя микробную активность. Микробиологическим барьером является резидентная микрофлора, в норме находящаяся и размножающаяся на коже. Состав флоры может меняться с изменением pH, содержания солей, влажности, уровня альбуминов и уровня жирных кислот.Иммунный ответ против бактерий, таких как S. pseudintermedius, направлен на элиминирование бактерий и нейтрализацию токсинов, которые они выделяют. Иммунологический барьер кожи обеспечивают клеточные элементы: клетки Лангерганса, дермальные дендроциты, мастоциты, лимфоциты и эндотелий посткапиллярных венул. Также в эмульсии обнаружены цитокины, система комплемента и иммуноглобулины IgA, IgG, IgG1, IgG2a, IgG2b, IgG2c, IgM и IgE. Именно эти факторы являются основной защитой при возникновении инфекции.
Роль адаптивного иммунитета считается менее важной в борьбе со стафилококковой инфекцией. Тем не менее антитела и Т-лимфоциты в особенности могут играть роль в поддержании врожденного иммунного ответа. Антитела также могут быть важны в борьбе с заболеваниями, обусловленными токсинами бактерий.

Патогенность стафилококков

Одним из важнейших патогенных факторов является адгезия – прикрепление бактерий к поверхности эпителия. Удержание бактерий на поверхности эпителия необходимо для колонизации, усиление адгезии может способствовать развитию инфекции. Макроорганизм препятствует адгезии, используя физические и химические кожные барьеры, например слущивание роговых чешуек, поддержание рН. Бактерии, в свою очередь, способны изменять рН кожи, а также заряд клеточной стенки, препятствуя соединению с антимикробными факторами.
При внедрении стафилококка в ткани начинается привлечение нейтрофилов в зону воспаления с помощью хемоаттрактантов. Хемоаттрактантами могут служить либо пептиды, вырабатываемые бактериями, либо вещества, образующиеся при повреждении клеток организма. Стафилококк может синтезировать некоторые протеины, которые блокируют рецепторы, связывающиеся с хемоаттрактантами. Это приводит к ингибированию активации и миграции лейкоцитов.
Комплемент – это система белков, которые последовательно активизируются при встрече с микробом и являются одним из важных факторов врожденного иммунитета. Протеины комплемента опсонизируют (покрывают) микробную клетку, которая в таком виде становится доступной для фагоцитоза лейкоцитами и макрофагами. Помимо этого, белки комплемента образуют пору в бактериальной стенке, которая способствует гибели микроба. Бактерии в ответ способны связываться с протеинами комплемента, препятствуя их активизации, расщеплять присоединившиеся к бактерии белки, снижая фагоцитоз.
Бактерия экспрессирует некоторые поверхностные протеины и полисахаридную капсулу, препятствующие опсонизации (прикреплению антител и комплемента). Поскольку для фагоцитоза лейкоцитами необходимо распознавание прикрепленных к бактерии комплемента или антитела, процесс фагоцитоза угнетается. Также бактерии могут выживать и после фагоцитоза. В процессе фагоцитоза мембрана фагоцита обволакивает бактерию и погружает внутрь клетки, формируя фагосому.
Фагосома сливается с лизосомой и лизосомальные ферменты убивают бактерию. Бактерии способны нейтрализовать выделяемые в фагосому лизирующие вещества и выживать внутри фагоцита.Помимо способности к адгезии и уклонения от иммунного ответа, к патогенным факторам относятся ферменты и токсины, выделяемые стафилококками и приводящие к повреждению тканей и подавлению факторов защиты организма. В сравнении с S. aureus, о S. pseudintermedius известно меньше, однако уже изученные факторы отличаются ненамного, структура продуцируемых протеинов и токсинов сходна. S. pseudintermedius производит ферменты, такие как коагулаза, а также токсины, такие как гемолизины, эксфолиативные токсины и энтеротоксины.
Бактерии, способные к продукции коагулазы , называются коагулазоположительными. К таким бактериям относятся в основном стафилококки: S. aureus, S. delphini, S. hyicus, S. intermedius, S. pseudintermedius и S. schleiferi подвид coagulans. К коагулазонегативным стафилококкам относят S. epidermidis. Выявление продукции коагулазы используют для идентификации стафилококка, также этот фактор является одним из важных патогенных свойств. Коагулазонегативный S. epidermidis считается менее патогенным. Коагулаза способствует переходу фибриногена в фибрин и образованию тромба.
S. pseudintermedius способен вызвать гемолиз эритроцитов, что подтверждает продукция им токсинов с активностью, сходной с α- и β-токсинами S. aureus. Также S. pseudintermedius продуцирует лейкотоксины, которые имеют избирательную токсическую активность по отношению к лейкоцитам. Другие ферменты, такие как протеазы, липазы, нуклеазы и пр. также способствуют разрушению тканей во время инфекции. Эксфолиативный токсин может активно участвовать в развитии поражений при поверхностной пиодерме у собак, расщепляя связи между клетками эпидермиса и приводя к быстрому распространению поражений.

Довольно распространенной ситуацией является такое событие, когда при прохождении урологического или гинекологического обследования в мазке обнаружили стафилококк.

В таком случае возникает закономерный вопрос, норма ли подобное состояние или патология?

К кому обратиться и что предпринять?

Нормальная человеческая микрофлора в мазке

Прежде всего следует разобраться что же представляет собой микрофлора нормальная.

Некоторые микроорганизмы, обитающие в органах урогенитальной системы человека, не только “мирно” соседствуют с организмом-хозяином, но и осуществляют весьма полезные для последнего функции.

Такие мельчайшие организмы называются микрофлорой нормальной.

Заселение микробами половой системы новорожденного начинается с первых часов жизни.

Мельчайшие организмы заносятся из материнских родовых путей и/или с кожи.

Часть микроорганизмов погибает, часть приживается в зависимости от наличия подходящих условий среды.

Состав микрофлоры в норме определяется полом человека.

Представители микрофлоры нормальной обычно не провоцируют болезней.

Такое возможно только у лиц с серьезными иммунодефицитными состояниями.

Также у некоторых женщин по неустановленным причинам чрезмерное размножение присутствующих в норме лактобацилл может стать причиной вагиноза цитолитического.

Это невоспалительное состояние, сопровождающееся разрушением эпителия влагалища.

Микрофлора нормальная в мазке у женщин

Влагалищная микрофлора в норме создает среду кислую, что имеет два существенных значения:

формирование неподходящих условий для развития, уничтожение болезнетворных или присутствующих только временно микроорганизмов, способных вызывать заболевания при определенных обстоятельствах;
обеспечение своеобразного отбора при оплодотворении яйцеклетки – через кислую среду пройти может только исключительно здоровый сперматозоид.

У женщин состав микрофлоры нормальной меняется на протяжении всей жизни несколько раз.

Дело в том, что во влагалищных клетках присутствует такое вещество, как гликоген.

Содержание его регулируется женскими половыми гормонами – эстрогенами.

После рождения высокое содержание материнских эстрогенов обеспечивает поддержание жизнедеятельности свежезаселившихся лактобацилл.

Влагалищная среда при этом кислая, главенствуют лакто- и бифидумбактерии.

Постепенно количество эстрогенов уменьшается, кислотность снижается, и слизистая населяется кокками.

Если в такой период провести анализ, то в мазке будут выявляться сапрофитный и эпидермальный стафилококк, а также ряд иных микробов.

РН смещается в щелочную сторону.

При наступлении полового созревания у девушек усиливается выработка гормонов, нарастает количество гликогена.

Снижение эстрогенов после климакса опять ведет к изменению состава в пользу кокковой флоры.

Таким образом, у женщин, взрослых и здоровых, в мазке стафилококк выявляется с частотой: эпидермальный и сапрофитный – от 50 до 100%, золотистый – от 0 до 5%.

Принято считать, что норма стафилококка в мазке у женщин не превышает значения 10 3 - 10 4 КОЕ/мл (колониеобразующих единиц в одном миллилитре биоматериала).

Хотя этот показатель весьма относителен.

Довольно часто сдать мазок на стафилококк и лактобактерии врач рекомендует при подозрении на бактериальный вагиноз.

Это невоспалительное инфекционное состояние.

При нем резко снижено количество лактофлоры с одновременной заменой последней на ассоциации нетипичных микроорганизмов.

Подобное нарушение выявляется почти у 30% женщин, оказываясь одной из причин воспалительных заболеваний, раннего прерывная беременности, осложнений операций гинекологических и иных проблем.

Вот почему стафилококк в мазке, обнаруживаемый при беременности, может стать основанием для дополнительного обследования.

В диагностике бактериального вагиноза важную роль играет определение лактобациллярной степени – показателя заселенности влагалища лактобактериями.

Анализируются лактобактерии, стафилококк (мазок из влагалища берется и окрашивается специальными способами по Грамму).

Степень I соответствует присутствию преимущественно лактобацилл с незначительным содержанием кокковой флоры.

Степень IIA характеризуется значительным количеством кокков, но при этом число лактобацилл все равно выше.

Эти две степени считаются нормальными показателями.

При степени IIB содержание кокков превышает содержание лактобацилл.

Такое состояние называют промежуточной флорой.

Если выявляется наличие кокковой флоры на фоне полного отсутствия лактобактерий, говорят о степени III – признаке вагиноза бактериального или другого нарушения, вагинита аэробного.

Аэробный вагинит в мазке

Аэробный вагинит представляет собой воспалительную влагалищную патологию, обусловленную аэробной микрофлорой.

Т.е.микроорганизмами, нуждающимися, в отличие от анаэробов, в кислороде для поддержания своей жизнедеятельности.

Развивается на фоне отсутствия или резкого снижения лактофлоры.

Обычно аэробный вагинит вызывают кишечная палочка, энтерококки, бета-гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк (в мазке выявляется рост данных микроорганизмов при почти полном отсутствии лактобацилл).

Такое состояние чаще всего развивается у девочек и женщин в постклимактерическом периоде.

Когда из-за физиологически низкого уровня эстрогена снижается и количество лактофлоры.

Точные причины стафилококка и других аэробов, обнаруживаемых в мазке, как и механизм развития патологии, на сегодняшний день неизвестны.

Признаки патологического состояния:

обильные влагалищные выделения желтоватого цвета (без запаха, что позволяет дифференцировать болезнь с бактериальным вагинозом, для которого специфичен рыбный запах);
иногда боли при половом акте, ощущение жжения, зуд.

Для болезни характерно течение с периодами обострения, особенно после менструации, и улучшения.

Самая серьезная форма заболевания –десквамативный эндокольпит воспалительный (тяжелое воспаление влагалища).

Аэробный вагинит чаще, нежели бактериальный вагиноз, оказывается причиной патологий беременности.

Кроме того, он может привести к развитию различных заболеваний органов малого таза воспалительной природы.

Основным диагностическим методом данного состояния служит микроскопическое определение в мазке лейкоцитов, клеток эпителиальных и таких аэробов, как стафилококк и прочие кокки.

Использование ПЦР-метода, бак посева, определения антибиотикочувствительности, количественное определение не рекомендованы для первоначальной постановки диагноза.

Дополнительно может проводиться измерение рН вагинального.

Щелочная среда характерна для аэробного вагинита, тогда как кислая – для бактериального вагиноза.

Если на фоне проявлений заболевания в мазке обнаруживается стафилококк или иной аэроб, у женщин лечение заключается в назначении местных или системных антибактериальных и противовоспалительных препаратов.

Например, производных нитрофурана.

Микрофлора нормальная в мазке у мужчин

Состав мужской уретральной микрофлоры не зависит от возраста.

У мужчин репродуктивного возраста и полностью здоровых стафилококк (и сапрофитный и эпидермальный) обнаруживается в мазке практически в 100% случаев.

А у 0 – 5% обнаруживается в норме и золотистый стафилококк.

Количество бактерий уменьшается по мере смещения в глубину уретры: на расстоянии свыше 5 см уретральная слизистая практически стерильна.

Каких-либо функций мужская уретральная микрофлора не несет, ее количественный состав постоянно изменяется.

Вот почему норма стафилококка в мазке из уретры у мужчин понятие весьма ориентировочное.

Хотя в некоторых источниках указывается граничное значение в 10 4 КОЕ/мл.

Стафилококк в мазке: диагностика и лечение

Когда нужен забор мазка для микроскопического исследования (мазок на флору) из мочеполовых путей?

При подозрении на соответствующие инфекционно-воспалительные заболевания, бактериальный вагиноз у женщины.

А также при обследовании беременных и при профилактических осмотрах.

Для определения количества микроорганизмов в биоматериале, таких как лактобациллы, стафилококк, анализ (мазок) проводится при соблюдении ряда правил:

Взятие материала для анализа проводится не ранее чем через двое суток после полового акта, через месяц после окончания приема антибактериальных препаратов, через 10 дней после использования местных антисептических и антибактериальных средств.
Не рекомендуется осуществлять исследование после УЗИ вагинальным датчиком, кольпоскопии, во время менструации.
Перед забором не следует проводить спринцевания, гигиенические процедуры в области влагалища.
Перед взятием соскоба из уретры женщинам следует воздерживаться от мочеиспускания в течение 3-х часов, мужчинам – 1,5 – 2-х часов.

Из уретры мазок берется у мужчин в области ладьевидной ямки на глубине от 2-х до 4-х см, у женщин – на глубине от 0,5 до 1,5 см.

Если мазок показал стафилококк, паниковать не нужно.

Как уже говорилось выше, эпидермальный и сапрофитный его представители вполне нормальные обитатели влагалища и уретры.

Только в ситуации, когда имеется воспалительное заболевание и именно этот микроорганизм является виновником патологического состояния.

В подобном случае говорят о терапии стафилококковой инфекции.

При стафилококковой инфекции урогенитального тракта (циститах, уретритах, простатитах, цервицитах, кольпитах и пр.) в анализах выявляется возбудитель в количестве свыше 10 5 КОЕ/мл.

Для лечения используются антибактериальные препараты, как правило, широкого спектра действия.

При недостаточной эффективности проводимого лечения может потребоваться проведение дополнительных исследований.

Т.е посева культурального с определением антибиотикорезистентности, ПЦР-диагностики.

При появлении симптомов инфекции органов мочеполовой системы важно не заниматься самолечением, а вовремя обратиться к специалисту.

В нашем КВД оказывается консультативная и диагностическая помощь врачами различных профилей.

Применяются только современные подходы к терапии и коррекции патологических состояний.

Используются самык высококачественные материалы и методы.

При выявлении стафилококка в мазке обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с 15 летним опытом работы.

Группа Staphylococcus intermedius: реклассификация

Развитие стафилококковой инфекции

Защитные факторы кожи

Патогенность стафилококков

Сегодня мы поговорим не столько о коагулазонегативных стафилококках, сколько о катетер-ассоциированных инфекциях кровотока (КАИК), используя упомянутых стафилококков как повод к разговору.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Но сначала обсудим микробиологическую составляющую вопроса.

Почему коагулазонегативные? Одним из ключевых признаков патогенности всех стафилококков является способность или наоборот неспособность коагулировать плазму крови. В зависимости от этой способности они относятся к коагулазоположительным:

и коагулазоотрицательным (коагулазонегативным или КНС):

Среди коагулазонегативных клиническое значение имеют S. saprophyticus, который может быть причиной циститов у женщин и негонококковых уретритов у мужчин) и S. epidermidis, который станет предметом более подробного рассмотрения.

S. epidermidis

Как видно из названия, этот микроорганизм является нормальным жителем кожных покровов здорового человека и в обычных ситуациях никаких проблем не доставляет. Более того, он может не менее спокойно обитать на поверхности ран и также не доставлять никаких хлопот. Но существует одно состояние, при котором этот, практически безопасный, зверек создает намного более серьезные проблемы, чем его опасный собрат S. aureus, и все это благодаря своим уникальным свойствам. У эпидермального стафилококка есть всего один, но какой, способ навредить пациенту – он имеет в своем арсенале специальные адгезины, в том числе капсульные, которые помогают ему прикрепляться к пластиковым поверхностям, а так же к фибрину и фибронектину, которые выпадают на все, что мы ставим в пациента, – шунты, катетеры, водители ритма и т. д. и т. п., на что сверху прикрепляется эпидермальный стафилококк и начинает создавать биопленку, в составе которой он фактически полностью защищен от действий всех возможных бактерицидных факторов.

Что такое биопленка? В одной из статей цикла мы уже упоминали о том, что это высокоорганизованное сообщество бактерий, в котором они ведут достаточно бурную в т. ч. социальную жизнь, а не просто тихо сидят, укрывшись экзополимер-полисахаридным матриксом. В процессе формирования биопленки выделяют следующие этапы:

Стадия адгезии.
Стадия необратимого связывания с поверхностью.
Стадия созревания.
Стадия распространения.

Эта стадийность характерна для всех пленкообразующих микроорганизмов, а не только для S. epidermidis. Матрикс, скрепляющий пленку, чаще всего занимает до 85% ее объема и состоит из белков, полисахаридов, липидов и нуклеиновых кислот. Благодаря объему и свойствам матрикса, микробные клетки почти на 100% защищены от любого внешнего воздействия, до тех пор, пока находятся внутри пленки. Доступными они становятся лишь в стадии распространения, когда отшнуровываются и попадают, например, в системный кровоток. Классическим примером такой отшнуровки служит отрыв вегетации (которая и является по сути биопленкой) от сердечного клапана.

Наглядно процесс пленкообразования можно посмотреть на этом видео.

Таким образом, благодаря всему вышеперечисленному, S. epidermidis в частности и почти все коагулазонегативные стафилококки в общем, оказываются основными возбудителями катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) и инфекций имплантов.

Итак, мы подобрались к основной заявленной теме нашей сегодняшней беседы – катетер-ассоциированным инфекциям, которыми считаются инфекции кровотока, развившиеся не ранее, чем через 48 часов после установки центрального катетера, при отсутствии других очевидных источников инфекции.

Как развивается КАИК?

Вариант первый – бактерии колонизируют наружную часть катетера, а затем мигрируют по ней к внутрисосудистому концу катетера
Вариант второй – бактерии колонизируют коннектор с последующей миграцией по внутренней поверхности катетера

Кто, помимо КНС может вызывать КАИК?

S.aureus
Грам-отрицательные бактерии, например, E.coli
Стрептококки и энтерококки
Анаэробы, чаще всего при постановке имплантов аорты

Клинические аспекты проявления КАИК

Диагностические аспекты или что необходимо делать, чтобы не просмотреть КАИК:

Ежедневный осмотр места установки катетеров на предмет локальной воспалительной реакции
Мониторинг общего состояния пациента
При наличии подозрения на развитие КАИК – забор крови (не через подозрительный катетер!) на микробиологический анализ, а также удаление и посев самого подозрительного катетера. Но необходимо помнить, что рутинно выполнять эти действия нецелесообразно и откровенно дорого
Для микробиологической диагностики должны использоваться только стандартные методики

Терапевтические аспекты

Самым основным в лечении КАИК является недопущение развития этого состояния, а потому сразу же сошлемся на несколько нормативных документов, два из которых обязательны к исполнению на территории Российской Федерации:

Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)

Венозный доступ

ESCMID guideline for the diagnosis and treatment of biofilm infections

Мы же кратко пробежимся по основным пунктам профилактики развития КАИК:

Необходимо правильно выбирать тип катетера для длительной катетеризации:

длительность менее 5 дней – периферический катетер
от 5 до 10 дней – ЦВК в яремную вену
от 5 до 28 дней – ЦВК в подключичную вену
более 28 дней – туннелированный катетер

Строжайшее выполнение правил асептики и антисептике при мытье рук перед манипуляцией, согласно Федеральным клиническим рекомендациям – Гигиена рук медицинского персонала.

Гигиена рук медицинского персонала. Общие положения (по утвержденным клиническим рекомендациям).

Гигиена рук медицинского персонала. Показания и способы гигиены рук (по утвержденным клиническим рекомендациям).

Гигиена рук медицинского персонала. Техника гигиены рук (по утвержденным клиническим рекомендациям).

Гигиена рук медицинского персонала. Использование перчаток (по утвержденным клиническим рекомендациям).

При установке катетеров использовать только стерильные перчатки, а в качестве антисептиков для обработки места установки катетера – спиртосодержащие растворы.
Замену катетеров, установленных в экстренных ситуациях, а значит, с нарушениями правил асептики и антисептики, не позднее, чем через 48 часов от их установки.
Марлевые повязки менять каждые 2 дня, прозрачные – каждые 7 дней.
Свести количество манипуляций с самим катетером к минимуму, ибо каждый контакт повышает риск развития КАИК.
Максимально быстро удалять все неиспользуемые катетеры.

Что делать, если несмотря на все усилия произошел эпизод КАИК?

Читайте также: