Стандарт лечения детей с вич
Обновлено: 22.04.2024
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 20 ноября 2018 года N 799н
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2015, N 10, ст.1425; 2017, N 31, ст.4791)
Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи взрослым при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (особые случаи антиретровирусной терапии первого ряда) согласно приложению.
в Министерстве юстиции
13 декабря 2018 года,
регистрационный N 53006
Приложение
к приказу Министерства
от 20 ноября 2018 года N 799н
Стандарт первичной медико-санитарной помощи взрослым при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (особые случаи антиретровирусной терапии первого ряда)
Возрастная категория пациента: взрослые
Пол пациента: любой
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Фаза течения заболевания (состояния): вне зависимости
Стадия и (или) степень тяжести заболевания (состояния): вне зависимости
Осложнения: вне зависимости
Условия назначения терапии: при невозможности назначения предпочтительной и альтернативной антиретровирусной терапии первого ряда в связи с наличием противопоказаний, сопутствующих заболеваний и их осложнений, беременности, индивидуальной непереносимости, метаболических расстройств, высокой вероятности развития резистентности вируса иммунодефицита человека, нежелательных лекарственных взаимодействий; первичной резистентности вируса иммунодефицита человека, показаний к оптимизации антиретровирусной терапии
Средняя продолжительность лечения законченного случая (количество дней): 365
Нозологические единицы (код по МКБ X*):
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
В20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней
В21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований
В22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других к.
В23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний
Острый ВИЧ-инфекционный синдром
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний
В24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная
Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста повторный
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный
2.2. Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки
Исследование уровня креатинина в крови
Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови
Исследование уровня глюкозы в крови
Исследование уровня калия в крови
Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови
Определение активности аланинаминотрансферазы в крови
Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови
Исследование уровня молочной кислоты в крови
Исследование уровня глюкозы в моче
Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном
Исследование CD4+ лимфоцитов
Количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПНР
Молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1)
Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови
Определение антител класса М к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови
Определение антител класса G к ядерному антигену (anti-HBc IgG) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови
Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) установлен Приказом Минздрава России от 08.11.2012 N 689н
1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (далее соответственно - медицинская помощь, больные ВИЧ-инфекцией), в медицинских организациях.
3. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь, осуществляют свою деятельность в со-ответствии с приложениями N 1 - 15 к настоящему Порядку.
5. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным ВИЧ-инфекцией оказывается в экстренной и неотложной формах вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.
6. При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний больные ВИЧ-инфекцией переводятся в инфекционное отделение (койки) медицинской организации для оказания медицинской помощи.
7. При оказании скорой медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в случае необходимости осуществляется их медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.
8. Первичная медико-санитарная помощь больным ВИЧ-инфекцией предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению, направленному на изменение поведения больных ВИЧ-инфекцией, с целью обеспечения предотвращения дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции.
- назначение обследования на ВИЧ-инфекцию с обязательным проведением до- и послетестового консультирования;
- направление больного с подозрением на ВИЧ-инфекцию к врачу-инфекционисту центра профилактики и борьбы со СПИД (далее - Центр СПИД).
11. При направлении больного к врачу-инфекционисту врач, направляющий пациента, представляет выписку из амбулаторной карты (истории болезни) с указанием диагноза, сопутствующих заболеваний и имеющихся данных лабораторных и функциональных исследований.
12. Первичная медико-санитарная помощь больным ВИЧ-инфекцией оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами), врачами-инфекционистами, а также врачами-специалистами иных специальностей и медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в медицинских организациях, осуще-ствляющих первичную медико-санитарную помощь.
13. Оказание больным ВИЧ-инфекцией медицинской помощи при заболеваниях, не связанных с ВИЧ-инфекцией, проводится соответствующими врачами-специалистами с учетом рекомендаций врачей-инфекционистов.
14. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь больным ВИЧ-инфекцией оказывается врачами-инфекционистами на основе установленных стандартов медицинской помощи в отделениях для лечения больных ВИЧ-инфекцией медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "инфекционные заболевания".
При отсутствии в медицинской организации отделения для лечения больных ВИЧ-инфекцией оказание спе-циализированной медицинской помощи осуществляется в стационарных условиях на базе инфекционного отде-ления, имеющего в своем составе выделенные койки для лечения больных ВИЧ-инфекцией.
17. Специализированная помощь больным ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях, оказывающих ме-дицинскую помощь по профилю "инфекционные заболевания", осуществляется после направления больного в соответствующую медицинскую организацию врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающей амбулаторную помощь, а также при самостоятельном обращении больного ВИЧ-инфекцией.
18. Специализированная помощь больным ВИЧ-инфекцией включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских тех-нологий, а также медицинскую реабилитацию.
20. Оказание медицинской помощи в стационарных условиях больным ВИЧ-инфекцией осуществляется по медицинским показаниям (тяжелое и средне тяжелое течение ВИЧ-инфекции; необходимость дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных исследований для проведения дифференциальной диагностики; отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях и при наличии эпидемических показаний).
21. Лечение больных ВИЧ-инфекцией в стационарных условиях осуществляется по направлению участкового врача, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших заболевание, требующее оказания медицинской помощи в стационарных условиях.
22. В медицинской организации, в структуре которой организовано инфекционное отделение для оказания специализированной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией, рекомендуется предусматривать отделение анестезиологии и реанимации или палату (блок) реанимации и интенсивной терапии, клинико-диагностическую, бактериологическую, вирусологическую, иммунологическую лаборатории и лабораторию молекулярно-генетической диагностики возбудителей инфекционных болезней.
23. В медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь больным ВИЧ-инфекцией в стационарных условиях, должна быть предусмотрена возможность проведения в экстренном поряд-ке клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, газового состава крови, кислотно-щелочного соотношения, коагулограммы, электрокардиографии, рентгенографии, эзофагогастродуоденоскопии, искусственной вентиляции легких.
24. При выявлении у больного ВИЧ-инфекцией, находящегося на стационарном лечении, показаний к направлению в отделение для лечения больных ВИЧ-инфекцией, перевод осуществляется только после консультации врача-инфекциониста и при стабильном состоянии пациента.
25. При выявлении у больного ВИЧ-инфекцией заболеваний, не требующих лечения в отделении для лечения больных ВИЧ-инфекцией (в том числе гематологического, онкологического заболевания или туберкулеза), лечение и наблюдение больного ВИЧ-инфекцией осуществляется в профильных отделениях или стационарах, имеющих в своем составе выделенные койки для лечения больных ВИЧ-инфекцией, на основе взаимодействия врачей-специалистов с врачом-инфекционистом.
При отсутствии выделенных коек для лечения больных ВИЧ-инфекцией наблюдение и лечение соответст-вующей патологии осуществляется в профильных медицинских организациях на общих основаниях.
26. При выявлении у больного ВИЧ-инфекцией медицинских показаний к высокотехнологичным методам лечения медицинская помощь оказывается ему в соответствии с установленным порядком оказания высокотех-нологичной медицинской помощи на общих основаниях.
27. Медицинская помощь больным ВИЧ-инфекцией с жизнеугрожающими острыми состояниями осуществляется (вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции) в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций на основе утвержденных стандартов медицинской помощи и на основе взаимодействия врача-реаниматолога и врача-инфекциониста.
28. Паллиативная помощь больным ВИЧ-инфекцией осуществляется в отделениях и палатах паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией на основе установленных стандартов медицинской помощи в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю.
При отсутствии отделений и палат паллиативной помощи для лечения больных ВИЧ-инфекцией они могут быть направлены в хоспис, больницу сестринского ухода и в медицинские организации, обеспечивающие паллиативную помощь больным с наличием морфологически подтвержденного диагноза распространенной формы злокачественного образования, тяжелых необратимых неврологических нарушений и тяжелого хронического болевого синдрома.
Действия медицинского работника при аварийной ситуации.
В каждом лечебно-профилактическом учреждении должен быть разработан Алгоритм действия медицинского персонала при аварийной ситуации и на основании:
Профилактические мероприятия при попадании инфекционно опасных биологических инфицированных ВИЧ жидкостей на кожу и слизистые, а также при уколах и порезах:
В случае порезов и уколов немедленно:
При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы:
При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта:
При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду:
Примечание:
- как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.
Обследование пострадавшего медработника после аварийной ситуации.
В соответствии с пунктом 8.3.3.2. СП 3.1.5. 2826-10 необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться потенциальным источником заражения и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица, передают для хранения в течение 12 месяцев в БУЗ УР "УРЦ СПИД и ИЗ".
Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая – женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется.
Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретро¬вирусными препаратами, в соответствии с СП 3.1.5. 2826-10:
Пункт 8.3.3.3: Решение о проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ-инфекцией принимает врач, ответственный за ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией в ЛПУ, где произошла аварийная ситуация. В выходные, праздничные дни и в ночную смену дежурный врач отделения, где произошла аварийная ситуация, с последующим направлением пострадавшего сотрудника на консультацию в БУЗ УР "УРЦ СПИД и ИЗ" к врачу–инфекционисту для коррекции АРВТ.
Пункт 8.3.3.3.1: Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.
В каждом ЛПУ должен быть определен приказом главного врача специалист ответственный за хранение АРВП, должно быть определено место хранения АРВП с обеспечением их доступности круглосуточно, в том числе в ночное время и выходные дни.
Пункт 8.3.3.3.2: Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ – лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему ВААРТ, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов. Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата – 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ.
Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с установленными требованиями в соответствии с СП 3.1.5. 2826-10:
Пункт 8.3.3.3.3:
1. сотрудники ЛПУ должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю;
2. травмы, полученные медработниками, и повлекшие за собой хотя бы 1 день нетрудоспособности или перевод на другую работу должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве с составлением Акта о несчастном случае на производстве (в 3-х экземплярах), на основании постановления Минтруда РФ от 24.10.2002 №73 "Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях"
4. необходимо провести эпидрасследование причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей;
Пункт 8.3.3.3.4:
Все ЛПУ должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любом ЛПУ с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могло быть организовано в течение 2 часов после аварийной ситуации. В ЛПУ должен быть определен специалист, ответственный за хранение антиретровирусных препаратов, место их хранения с доступом, в том числе, в ночное время и выходные дни.
Пункт 5.6:
Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию пострадавшего медработника проводится с обязательным до - и послетестовым консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.
Пункт 5.7:
Консультирование должно проводиться обученным специалистом (желательно врачом-инфекционистом, врачом-эпидемиологом или психологом) и включать основные положения, касающиеся тестирования на ВИЧ, возможные последствия тестирования, определение наличия или отсутствия индивидуальных факторов риска, оценку информированности освидетельствуемого по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, предоставление информации о путях передачи ВИЧ и способах защиты от заражения ВИЧ, видов помощи доступных для инфицированного ВИЧ.
Пункт 5.8:
При проведении дотестового консультирования необходимо заполнить форму информированного согласия на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию в двух экземплярах, одна форма выдается на руки обследуемому, другая сохраняется в ЛПУ.
Наблюдение за контактировавшими, получающим химиопрофилактику заражения ВИЧ.
Для выявления нежелательных явлений, связанных с приемом препаратов, проводят лабораторное обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови (о. билирубин, АЛТ, АСТ, амилаза/липаза). Рекомендуемая кратность обследования: через 2 недели, затем через 4 недели от начала химиопрофилактики.
Пострадавшему рекомендуют до конца срока наблюдения использовать презерватив, отказаться от донорства, принять меры по предупреждению наступления беременности, отказаться от кормления грудью.
Категории МКБ: Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде других состояний (B23), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], неуточненная (B24), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде других уточненных болезней (B22), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований (B21), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней (B20)
Общая информация
Краткое описание
ВИЧ-инфекция – инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующаяся медленно-прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [1].
B22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других уточненных болезней;
B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований;
B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.
Пользователи протокола: инфекционисты, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, фтизиатры, пульмонологи, гастроэнтерологи, невропатологи, врачи клинической лабораторной диагностики, клинические фармакологи.
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
Классификация
• рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит, тонзиллит).
• необъяснимая анемия (гемоглобин
• необъяснимое тяжелое истощение, задержка роста или выраженные нарушения питания, не поддающиеся стандартному лечение;
• рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции, кроме пневмонии (например, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит);
• хроническая ВПГ-инфекция (герпес губ и полости рта или кожи длительностью более месяца. либо висцеральный любой локализации);
• диссеминированный глубокий микоз (например, внелегочный гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, пенициллиоз);
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• при перинатальном контакте в 1–1,5 месяца жизни и в 3-4 месяцев жизни проводится ПЦР с определением провирусной ДНК или РНК ВИЧ проводится в сроки;
• биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, глобулины, общий билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина;
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
• биохимические показатели функции печени (АЛТ/АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок).
• половые контакты (гетеро- или гомосексуу альные; тип контактов: оральный, вагинальный, анальный) с ВИЧ-статус партнерами (у подростков);
• переливание крови или продуктов крови; трансплантация органов и тканей.
Кожные покровы: дерматиты, герпетические, папулезные высыпания, грибковые поражения кожи и ногтей, контагиозный моллюск, множественные бородавки.
Ротоглотка: увеличение околоушных слюнных желез, стоматит, язвенно-некротические поражения (гингивит, периодонтит), разрастание слизистой полости рта, преимущественно боковой поверхности языка, стоматит, язвенно-некротические поражения, разрастание слизистой полости рта, преимущественно боковой поверхности языка.
Органы дыхания: кашель, одышка, хрипы, рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит, тонзиллит), рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции.
Мочеполовая система и перианальная область: признаки следующих заболеваний: нефропатия, инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (остроконечные кондиломы половых органов и заднего прохода, рак шейки матки).
Неврологический и психический статус: задержка психомоторного развития у детей; задержка когнитивных, моторных, речевых и социальных навыков неврологические симптомы у детей с энцефалопатией.
Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).
• полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ: определяемая вирусная загрузка, обнаружение специфических антител к ВИЧ (ИБ);
• определяемая вирусная нагрузка (ПЦР РНК ВИЧ).
МРТ/КТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия, объемные процессы;
• консультация невропатолога: при признаках/подозрении на криптококковый менингит, ВИЧ-энфефалопатию, токсоплазмоз ЦНС, ПМЛ, лимфомы головного мозга, периферической полинейропатии;
• консультация психиатра: при признаках/подозрении психического расстройства. ВИЧ-энцефалопатии/деменции;
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика и критерии дифференциальной диагностики: проводится с оппортунистическими инфекциями (ОИ) и другими вторичными заболеваниями по результатам консультаций специалистов.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции
Лечение
Цель лечения - увеличение продолжительности жизни ВИЧ-инфицированного ребенка и улучшение качества жизни.
• вирусологические: подавление репликации вируса до достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки.
Регулярная оценка статуса питания и связанных с ним симптомов имеет большое значение для раннего выявления нарушений питания и задержки физического развития, и является частью планового клинического мониторинга ВИЧ-инфицированных детей.
У детей 1 года жизни оценку питания проводят раз в 1 месяц, у более старших детей - раз в три месяца. При этом оценивают:
У детей с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции рекомендуется повысить калорийность рациона на 10% от нормы для данного возраста и пола.
У детей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и реконвалесцентов после острых инфекций, калорийность рациона нужно увеличить на 20-30% от нормы.
У детей с непереносимостью лактозы и белков коровьего молока (далее - БКМ) рекомендуется использовать молочные смеси, не содержащие лактозы и БКМ.
Детям младшего возраста рекомендуются жидкие лекарственные формы (раствор, сироп, суспензия).
Внимание: однократный прием препарата в сутки у детей пока не одобрен, но уже есть фармакокинетические данные в поддержку такого подхода.
300 мг 2 раза в сутки.
200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки.
200 мг (капсула) 1 раз в сутки.
Внимание: однократный прием препарата в сутки у детей пока не одобрен, но уже есть фармакокинетические данные в поддержку перевода детей на однократный прием после того, как АРТ подавила репликацию вируса.
150 мг 2 раза в сутки.
300 мг 2 раза в сутки.
200 мг 2 раза в сутки.
200 мг 2 раза в сутки.
Лопинавир 400 мг + ритонавир 100 мг, 2 раза в сутки.
Атазанавир 300 мг + ритонавир 100 мг, 1 раз в сутки
Дарунавир 600 мг + ритонавир 100 мг, 2 раза в сутки.
ИИ с целью блокирования фермента ВИЧ, участвующий во встраивании провирусной ДНК в геном клетки-мишени:
Возраст от 12 лет и вес от 40 кг: 50 мг один раз в сутки.
АРТ назначается всем детям до 5 лет, которым установлен диагноз ВИЧ-инфекции, критерием для начала АРТ, является возраст ребенка.
У детей в возрасте 5 лет и старше АРТ необходимо начинать с количеством СД4 лимфоцитов менее или равно ≤ 500 клеток/мм3 :
- с ВН > 100 000 копий РНК в 1 мл плазмы крови.
• АРТ следует назначать всем детям с III или IV клинической стадией ВИЧ-инфекции, независимо от количества СД4 лимфоцитов;
• при коинфекциях ВИЧ и гепатиты В и С.
Детям до 3 лет, не находившихся под воздействием АРВП в перинатальном периоде, назначают 2 НИОТ + NVP или LPV /r (1В).
Детям до 2 лет, которые подвергались воздействию ННИОТ при перинатальной АРВ-профилактике у матери или получали однократную дозу NVP после рождения, назначают 2 НИОТ +LPV /r (1В).
Если нет достоверных данных об экспозиции ребенкка с АРВ-препаратами в перинатальном периоде, назначают 2 НИОТ + NVP или LPV / r (2С).
Комбинация 3 НИОТ включает: AZT + 3TC +ABC (2С). AZT назначается в максимальной терапевтической дозе.
- фактическое или предстоящее назначение лечения хронического вирусного гепатита С комбинацией ребитол + пегилированный интерферон (2С).
Детям до 3 лет с туберкулезом схемой выбора является комбинация 3НИОТ или 2НИОТ+ NVP, при этом NVP назначается в дозе 400 мг/м2 в сутки (2С).
Детям старше 3 лет с туберкулезом рекомендуемой схемой служит 2 НИОТ + EFV (2С).
Схемы АРТ первого ряда для детей
EFV не рекомендуется детям
У детей до 3 лет рекомендуется использовать жидкие лекарственные формы АРВ препаратов, более старшего возраста - перевод на таблетированные формы.
У подростков допустимо использовать комбинированные формы АРВ препараты с фиксированными дозами, если они соответствуют возрасту/весу.
Старшим детям с низкой приверженностью можно назначить схему из трех НИОТ.
Дозы АРВ-препаратов необходимо пересматривать не реже 1 раза в три месяца в соответствии с возрастом, массой/площадью тела ребенка.
Дозы подсчитываются в мг/кг массы тела или в мг/м2 на площади поверхности тела (более точный расчет).
Перерасчет доз также рекомендуется проводить при увеличении массы тела на 10% и более.
Схема АРТ 2 ряда назначается в случае клинической или иммунологической неэффективности лечения и не ранее чем через 24 недели от начала терапии, с включением не менее трех новых препаратов, один из которых должен принадлежать к новому классу. К преимуществам схем на основе ингибиторов протеазы (ИП) относятся доказанная клиническая эффективность.
*** Этравирин рекомендуется детям с 6 лет и массой тела 16 кг и более.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: нет.
Рекомендуемая схема: триметоприм/сульфаметоксазол по 150/750 мг/м² в сутки, внутрь в 2 приема 3 раза в неделю (три дня подряд, например, в понедельник, вторник и среду), назначают в возрасте 4-6 недель. Продолжительность лечения составляет не менее 6 месяцев или до окончательного исключения ВИЧ-инфекции у ребенка (предпочтительно).
Детям с окончательным диагнозом ВИЧ-инфекции профилактику пневмоцистной пневмонии продолжают до возраста 12 месяцев.
Постоянная профилактика пневмоцистной пневмонии показана ВИЧ-инфицированным детям старше 12 месяцев с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, долей лимфоцитов СД4<15% (если данные имеются) или пневмоцистной пневмонией в анамнезе.
Таблица: Лекарственные формы и дозы котримоксазола (ТМП/СМК) для детей с ВИЧ-иифекцией
Профилактика ПЦП с помощью ТМП/СМК предотвращает и развитие токсоплазмоза. Для профилактики токсоплазмоза также можно использовать атоваквон. Детям с тяжелой иммуносупрессией (число лимфоцитов СD4
Показаниями к проведению профилактики служат выявление антител к токсоплазме и тяжелый иммунодефицит (доля лимфоuитов СD4 <15%).
Таблица:
Химиопрофилактика туберкулеза: проводится всем впервые выявленным ВИЧ – инфицированным лицам (дети, подростки, взрослые), в том числе ранее перенесшим туберкулёз, независимо от туберкулиновой чувствительности, – при установлении у них контакта с больным лёгочным или внелёгочным туберкулёзом. Химиопрофилактика туберкулёза проводится однократно при установлении положительного ВИЧ–статуса в реакции иммунного блоттинга. Назначается фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных диспансеров. Стандартный режим: Изониазид (Н) - 5 мг на 1 кг веса, но не более 0,3 г. в сутки внутрь, ежедневно, в течение 6 месяцев.
Плановое клиническое обследование детей с ВИЧ-инфекцией, у которых нет показаний к АРТ, нужно проводить не реже одного раза в 3-6 месяцев. Проводится физикальное обследование, общеклинические и биохимические анализы. У каждого ребенка необходимо отмечать диаграмму физического развития (рост и вес).
• типа и частоты ОИ (бактериальные, кандидозный стоматит и т.д.).
Число лимфоцитов CD4 необходимо определять каждые 3 месяца, по стабилизации СД4 лимфоцитов на фоне АРТ – 1 раз в 6 месяцев.
Цель АРТ – снижение ВН до неопределяемого уровня (пороговый уровень
При показателях ВН от 200 до 400 коп/мл – развитие резистентности возможно, необходимо усилить работу по соблюдению приверженности к АРТ.
Госпитализация
• прогрессирование болезни, определяемое как переход из одной клинической стадии в другую (2 в 3, 3 в 4 стадию);
• появление признаков токсичности/непереносимости АРВ препаратов тяжелой и крайне тяжелой, жизнеугрожающей степени тяжести.
Информация
Источники и литература
Информация
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
от 24 декабря 2012 года N 1512н
Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи детям при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) согласно приложению.
в Министерстве юстиции
7 марта 2013 года,
регистрационный N 27558
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 1512н
Стандарт специализированной медицинской помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
Категория возрастная: дети
Фаза: любая
Стадия: 2А; 2Б; 2В; 3; 4А; 4Б; 4В; 5
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 24
Код по МКБ X*
________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
Нозологические единицы
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача - детского хирурга первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный
Прием (осмотр, консультация) врача - детского кардиолога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра подросткового первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача - детского эндокринолога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный
Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов
Исследование уровня ретикулоцитов в крови
Определение цветового показателя
Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах
Определение размеров эритроцитов
Цитологическое исследование препарата тканей лимфоузла
Гистологическое исследование препарата тканей лимфоузла при лимфопролиферативных заболеваниях
Гистологическое исследование препарата тканей лимфоузла
Цитологическое исследование биоптатов лимфоузлов
Морфологическое исследование препарата тканей шейки матки
Исследование уровня альфа-
липопротеинов (высокой плотности) в крови
Исследование уровня миоглобина в крови
Экспресс-исследование уровня миоглобина в крови
Исследование уровня железа сыворотки крови
Исследование уровня трансферрина сыворотки крови
Определение концентрации С-
реактивного белка в сыворотке крови
Исследование уровня общего белка в крови
Исследование уровня альбумина в крови
Исследование уровня общего глобулина в крови
Определение альбумин глобулинового соотношения в крови
Исследование уровня глобулиновых фракций в крови
Исследование уровня мочевины в крови
Исследование уровня креатинина в крови
Исследование уровня общего билирубина в крови
Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови
Исследование уровня глюкозы в крови
Исследование уровня общих липидов в крови
Исследование уровня триглицеридов в крови
Исследование уровня холестерина в крови
Исследование уровня липопротеинов в крови
Исследование уровня липопротеинов низкой плотности
Исследование уровня фосфолипидов в крови
Исследование уровня натрия в крови
Исследование уровня калия в крови
Исследование уровня общего кальция в крови
Исследование уровня хлоридов в крови
Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови
Исследование уровня аспартат-
трансаминазы в крови
Исследование уровня аланин-
трансаминазы в крови
Исследование уровня креатинкиназы в крови
Исследование уровня гамма-
глютамилтрансферазы в крови
Исследование уровня амилазы в крови
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови
Исследование уровня фибриногена в крови
Исследование уровня свободного трийодтиронина (Т3) в сыворотке крови
Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови
Исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови
Исследование тиреотропина сыворотки крови
Исследование уровня липазы в сыворотке крови
Исследование уровня молочной кислоты в крови
Исследование кала на гельминты
Исследование физических свойств каловых масс
Микроскопическое исследование влагалищных мазков
Микроскопическое исследование осадка мочи
Определение белка в моче
Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме
Исследование антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
Бактериологическое исследование гнойного отделяемого
Микологическое исследование соскоба с кожи на грибы рода кандида (Candida spp.)
Микологическое исследование пунктата (биоптата) кожи на грибы рода кандида (Candida spp.)
Микологическое исследование пунктата пролежня на грибы рода кандида (Candida spp.)
Микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы
Бактериологическое исследование крови на стерильность
Микробиологическое исследование крови на грибы
Микробиологическое исследование крови на грибы рода кандида (Candida spp.)
Бактериологическое исследование крови на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculesis)
Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барра (Epstein - Barr virus)
Молекулярно-биологическое исследование крови на хламидии (Chlamydia spp.)
Молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii)
Исследование микробиоценоза кишечника (дисбактериоз)
Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)
Молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит С (Hepatitis С virus)
Молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит В (Hepatitis В virus)
Молекулярно-биологическое исследование плазмы крови на концентрацию РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1)
Молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus Hiv-i)
Молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит D (Hepatitis D virus)
Определение антигена к вирусу гепатита В (HBeAg Hepatitis В virus) в крови
Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к антигену вирусного ; гепатита В (HBeAg Hepatitis В virus) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В (HbcAg Hepatitis В virus) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к неструктурированным белкам (a-NS3, a-NS4, a-NS5) вируса гепатита С (Hepatitus С virus) в крови
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови
Микологическое исследование соскоба полости рта на грибы рода кандида (Candida spp.)
Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Микологическое исследование носоглоточных смывов на грибы рода кандида (Candida spp.)
Микологическое исследование носоглоточных смывов на грибы рода аспергиллы (Aspergillus spp.)
Микроскопическое исследование смывов из зева на пневмоцисты (Pneumocestis carinii)
Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)
Бактериологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)
Бактериологическое исследование плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)
Бактериологическое исследование бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)
Бактериологическое исследование биоптатов легочной ткани на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)
Микробиологическое исследование мокроты на микоплазму (Mycoplasma pneumoniae)
Микробиологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на микоплазму (Mycoplasma pneumoniae)
Микроскопическое исследование мазков мокроты на грибы рода аспергиллы (Aspergillus spp.>
Микроскопическое исследование мазков мокроты на грибы рода кандида (Candida spp.)
Микроскопическое исследование мазков мокроты на криптококк (Cryptococcus neoformans)
Микологическое исследование мокроты на грибы рода кандида (Candida spp.)
Микологическое исследование мокроты на грибы рода аспергиллы (Aspergillusspp.)
Микологическое исследование мокроты на криптококк (Cryptococcus neoformans)
Микроскопическое исследование лаважной жидкости на грибы рода кандида (Candida spp.)
Микроскопическое исследование лаважной жидкости на криптококк (Cryptococcus neoformans)
Микробиологическое исследование мокроты на грибы
Микологическое исследование кала на грибы рода кандида (Candida spp.)
Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов
Микроскопическое исследование кала на простейшие
Микроскопическое исследование кала на криптоспоридии (Cryptosporidium parvum)
Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида (Candida spp.)
Микологическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида (Candida spp.)
Читайте также: