Стандарты лечения дисбактериоза кишечника у взрослых

Обновлено: 19.04.2024

Дисбактериоз или дисбиоз кишечника является одним из вариантов пищевых расстройств, вызванным изменением баланса полезной и болезнетворной микрофлоры в просвете толстого кишечника. Около 70% иммунного потенциала организма сконцентрировано в толстом кишечнике, поэтому уменьшение количества бифидум и лактобактерий приводит к угнетению сопротивляемости организма и развитию иммунодефицитных состояний.

Ослабленный организм перестает своевременно реагировать на попадание во внутреннюю среду патогенных микроорганизмов вирусной, бактериальной и грибковой природы. Кроме снижения иммунитета, хронический дисбактериоз приводит к развитию вторичных заболеваний толстого кишечника (синдром раздражённого кишечника, колит). Информация о причинах и методах лечения дисбактериоза актуальна для всех людей независимо от возраста и пола.

Причины развития

Повлиять на развитие дисбаланса кишечной микрофлоры могут такие негативные факторы:

  1. Ранее диагностированный воспалительный процесс в толстом кишечнике (колит), гастрит и язвенная болезнь желудка.
  2. Длительная терапия препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
  3. Алиментарный фактор (нерациональное питание).
  4. Длительный или бесконтрольный прием антибиотиков.
  5. Ранее пройденная лучевая терапия.
  6. Пищевые токсикоинфекции. , эмоциональные и физические перегрузки.
  7. Злоупотребление слабительными препаратами.

Симптомы

Характер клинических проявлений дисбактериоза кишечника зависит от таких факторов, как возраст человека, степень тяжести заболевания и состояние иммунитета. Выделяют 4 стадии дисбиоза в толстом кишечнике, при этом человек сталкивается с такими клиническими проявлениями:

  1. 1 стадия. На начальной стадии дисбактериоза происходит незначительное уменьшение количества полезных микроорганизмов. Клинические симптомы могут отсутствовать или быть слабовыраженными. В редких случаях возникает расстройство стула.
  2. 2 стадия. На 2 стадии нарушается процесс переработки пищи и всасывания питательных веществ. К симптомам дисбиоза кишечника на данной стадии относят повышенное газообразование (метеоризм), чередование запоров и диареи.
  3. 3 стадия. На 3 стадии происходит стремительное размножение болезнетворных микроорганизмов, которые воздействуют на слизистую оболочку толстого кишечника на всей его протяженности. К симптомам дисбиоза на 3 стадии относится тупая ноющая боль в околопупочной области, повышенное газообразование в кишечнике (метеоризм), чередование запоров и диареи, повышение температуры тела в пределах 37,1- 37,2 градусов.
  4. 4 стадия. Данное состояние характеризуется полным замещением полезных энтеробактерий болезнетворными микроорганизмами. Последствия запущенного дисбактериоза затрагивают весь организм. Человек сталкивается с такими клиническими проявлениями, как расстройства стула, снижение или полное отсутствие аппетита, нарушение сна, раздражительность, болезненность и дискомфорт в околопупочной области.

Миллионы людей по всему миру ежедневно ощущают на себе что это такое дисбиоз кишечника, и как это состояние может ухудшить качество жизни.

Диагностика

Первичным звеном диагностики дисбиоза кишечника является оценка жалоб пациента. Для подтверждения клинического диагноза проводится лабораторное исследование посевов кала на бактериальную флору и анализ на дисбактериоз. Материалом для лабораторного исследования на дисбиоз кишечника является соскоб слизистой оболочки толстой кишки или аспирационное содержимое органа. Косвенные признаки данного состояния обнаруживаются при выполнении копрограммы. О том, как лечить дисбиоз кишечника сможет подробно рассказать гастроэнтеролог.

Лечение

На начальной стадии развития дисбаланса кишечной микрофлоры, улучшить общее состояние и простимулировать рост полезных бактерий помогает коррекция рацион питания в пользу свежих овощей и фруктов, а также кисломолочной продукции. Комплексное лечение дисбактериоза включает такие пункты:

  1. Соблюдение диетических рекомендаций (стол номер 4 по Певзнеру).
  2. Патогенетическое лечение, включающее прием ферментативных препаратов, слабительных и противовоспалительных медикаментов.
  3. Иммуностимулирующая терапия.
  4. Приём энтеросорбентов, позволяющих выводить продукты жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов.

Спсособствует при дисбиозе кишечника препарат Стимбифид Плюс, содержащий высокоочищенные фруктополисахариды, необходимые для роста и размножения полезной кишечной микрофлоры. Также, в состав препарата входит витаминный комплекс, оказывающий противовоспалительное и антиоксидантное действие.

Также, препарат активирует кишечный иммунитет и оказывает губительное воздействие на бактерию Helicobacter pylori, которая является основной причиной развития язвенной болезни желудка. Не менее чем у 95%, прошедших курс применения препарата Стимбифид Плюс отмечалось улучшение общего состояния, полное исчезновение симптомов дисбаланса микрофлоры и нормализация акта пищеварения.

Осложнения дисбактериоза

Кроме хронического нарушения моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника и пищевых расстройств, дисбаланс микрофлоры может приводить к развитию таких состояний:

  1. Себорея кожи головы.
  2. Угревая сыпь как на коже лица, так и по всему телу (акне).
  3. Алопеция (выпадение волос).
  4. Аллергический диатез.

Кроме того, дисбаланс кишечной микрофлоры приводит к развитию хронического воспалительного процесса в толстой кишке и интоксикации организма продуктами гниения и брожения кишечного содержимого. Метан, образующийся в результате брожения, медленно, но уверенно отравляет организм и вызывает раздражение слизистой оболочки толстого кишечника. Хроническое тяжёлое течение дисбиоза способно провоцировать развитие злокачественных новообразований в толстой кишке.

Избежать тяжелых последствий данного патологического состояния можно путем коррекции питания и образа жизни, а также своевременного лечения симптомов дисбаланса микрофлоры в толстом кишечнике.

Об актуальности обсуждаемых проблем свидетельствуют два факта: масса микробиоты кишечника достигает 3,5 кг, резорбирующая площадь кишечника — 200 кв. м. С учетом этого очевидна важность характера биомассы, персистирующей на столь значительной площади.

С целью коррекции дисбиоза кишечника традиционно используют диетотерапию и биотерапевтические средства, которые можно подразделить на две группы.

Пробиотики — живые микроорганизмы из родов, входящих в состав нормобиоты кишечника человека (например, Bifidobacterium spp., Lactobacillus (L.) spp., E. coli Nissle, Enterococcus faecium, Streptococcus thermophilus). Внутри пробиотиков принято выделять подгруппу биоэнтеросептиков — живых микроорганизмов, не встречающихся в составе микробиоты человека, но способных элиминировать оппортунистическую микробиоту кишечника (например, Bacillus subtilis, Saccharomyces boulardii, Saccharomyces cerevisiae).

Пребиотики — стимуляторы размножения нормобиоты кишечника человека (например, лактулоза, растительная клетчатка, пектин, низкомолекулярные органические кислоты, витамины).

Причины дисбиоза многочисленны и подробно описаны в литературе. Главными же являются антибиотикотерапия, кишечные инфекции и ферментопатии первичного (лактазная, глютеновая недостаточность) и вторичного (при многих гастроэнтерологических заболеваниях) характера.

Клинические последствия дисбиоза кишечника обусловлены в первую очередь утратой полезных свойств нормобиоты: она участвует в терминальном (толстокишечном) пищеварении, синтезирует биологически активные вещества, осуществляет колонизационную резистентность (сдерживает рост оппортунистической микробиоты) и вызывает позитивные иммуномодуляторные эффекты. Поэтому при определенной продолжительности дисбиоза возникает кишечная диспепсия (бродильная и гнилостная), метаболические нарушения, бактериальная и микотическая эндогенная интоксикация и сенсибилизация, отягощенное течение иммунодефицитных, аллергических и аутоиммунных синдромов [2, 3, 12, 28].

Нарушение состава кишечной микробиоты способствует (по С. В. Бельмеру, 2004) [4]: повреждению энтероцитов; повышению кишечной проницаемости для макромолекул; снижению защитных свойств слизистого барьера; созданию условий для развития патогенных микроорганизмов; нарушению физиологических процессов в кишечнике; изменению моторики кишечника.

Устойчивый дисбиоз кишечника способствует клинической манифестации иммунозависимых синдромов, в частности атопического и аутоиммунного. Было показано, что использование пероральных антибиотиков в первые два года жизни независимо от действия других факторов повышало распространенность астмы, поллиноза и экземы в 4–6 раз [22]. Антибиотики, применяемые внутрь, подавляют бактериобиоту кишечника, которая играет важнейшую роль в формировании нормального иммунного ответа и его развитии в раннем детском возрасте [22]. Одна из первых работ по клиническому эффекту коррекции дисбиоза (M. Kalliomaki et al., 2003) показала, что назначение пробиотиков беременным и новорожденным существенно уменьшает риск ранних атопических заболеваний (астмы и атопического дерматита) [20].

Есть данные об осложненном течении воспалительных (аутоиммунных) заболеваний кишечника в результате нарушения дифференцировки нативных Т-хелперов из-за нарушенной стимуляции последних дендритными клетками кишечника при дисбиозе [9, 28]. По данным В. М. Абрамова и соавт., пробиотический штамм L. plantarum 8P-A выделяет низкомолекулярный пептидный фактор, участвующий в регуляции апоптоза и воспаления [1].

Основная задача нормобиоты кишечника заключается в поддержке неспецифических защитных реакций и стимуляции ассоциированной с кишечником иммунной системы (GULT) [25].

По данным И. Н. Ручкиной и соавт., после назначения в течение 3 нед пробиотического продукта, содержащего лактобактерии, отмечали увеличение содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне более чем в 2 раза, а также снижение уровня провоспалительных цитокинов il-b и ферритина сыворотки крови [13].

Т. Н. Николаевой и соавт. установлено, что L. acidophilus, L. plantarum, L. fermentum и компоненты их микробной стенки вызывают комплексную активацию иммунокомпетентных Т- и В-лимфоцитов, зависимую от вида лактобактерий. Показано, что виды L. plantarum и L. fermentum при приеме внутрь стимулируют пролиферацию В-клеток, а L. acidophilus вызывает преимущественную индукцию Т-клеточного иммунного ответа [11].

Диарея в детском возрасте характеризуется значительными показателями заболеваемости и смертности. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что пробиотические препараты, содержащие лактобациллы, могут обладать антидиарейными свойствами. По данным C. W. Van Neil et al., контролируемые рандомизированные исследования показали снижение продолжительности диареи на 0,7 дня (95%, ДИ: 0,3–1,2 дня) и сокращение ее частоты на второй день лечения в 1,6 раза (95%, ДИ: 0,7–2,6 дня) у пациентов, получавших лактобациллы, по сравнению с группой плацебо. Субанализ подтвердил наличие дозозависимого эффекта. Авторы делают вывод, что применение пробиотиков, содержащих лактобациллы, является безопасным и эффективным методом лечения детей с острой инфекционной диареей [29].

По последним данным, нормобиота уменьшает риск возникновения злокачественных опухолей, улучшает состояние больных с лактазной недостаточностью, нормализует липидный обмен [2, 9, 12, 23, 28].

Нужно подчеркнуть, что устойчивый дефицит нормобиоты является одним из слагаемых дисбиотического состояния, а второй его компонент — избыточный рост оппортунистической микробиоты. Кишечный дисбиоз от колита отличает отсутствие инвазии возбудителя в слизистую оболочку. Известно, что дисбиоз с избыточным ростом Clostridium difficile приводит к псевдомембранозному колиту, с избыточным ростом Staphilococcus aureus — к стафилококковому колиту и т. д. Таким образом, дисбиоз кишечника может быть своего рода предколитом.

Клиницистам хорошо известно, что после применения антибактериальных средств возможно развитие кандидоза слизистых оболочек, в частности — кандидоза кишечника. В своих работах мы показали хороший эффект профилактики кандидозного дисбиоза при антибиотикотерапии в группах риска с помощью назначения полиенового антимикотика — натамицина [16].

Отметим, что макролидные антибиотики, в целом мало влияющие на нормальную микробиоту, довольно часто вызывают антибиотик-ассоциированную диарею за счет мотилиноподобного эффекта.

Показано, что применение фторхинолоновых антибиотиков (ципрофлоксацин, норфлоксацин, спарфлоксацин) имеет относительно низкий риск развития антибиотик-ассоциированной диареи [5]. Впрочем, последнее не относится к фторхинолонам, имеющим антимикробную активность в отношении анаэробной микробиоты (моксифлоксацин и др.).

По данным Н. Н. Щербина и соавт., при отдельных вариантах СРК отмечаются достоверно более выраженные изменения микробиоценоза кишечника. Особенностями СРК с преобладанием диареи по результатам микробиологического исследования кала явились нормальные показатели содержания бифидо- и лактобактерий. В то же время при болевом варианте СРК отмечается преобладание бактероидов и достоверно большее (р < 0,05) количество клостридий, тогда как при обстипационном варианте выявляется наименьшее содержание бифидо- и лактобактерий [17].

Влияние дисбиоза кишечника — как кофактора многих заболеваний — на здоровье человека может быть локальным (СРК, колит, рак кишечника, непереносимость лактозы) и системным: аллергия, интоксикация, онкологические заболевания, аутоиммунные заболевания, гиперлипидемия.

Таким образом, коррекция дисбиоза потенциально имеет следующие терапевтические эффекты [2, 3, 9, 12, 17, 20, 23, 24, 28]: улучшение качества жизни пациентов с СРК; профилактика колита; улучшение переносимости лактозы; снижение уровня интоксикации; профилактика и улучшение качества жизни пациентов с аллергическими и аутоиммунными заболеваниями; профилактика злокачественных новообразований; профилактика атеросклероза.

Итак, поскольку дисбиоз кишечника имеет негативные для здоровья человека последствия, его необходимо корректировать.

Е. И. Ермоленко и соавт. показали, что лактобактерии могут угнетать рост протея, однако этот эффект зависит от дозы и штамма лактобактерий [8].

Как преодолеть препятствия, указанные выше? При избыточном росте оппортунистической микробиоты для достижения клинического эффекта пробиотического препарата необходима предварительная или одновременная селективная деконтаминация кишечника. С этой целью традиционно используют биологические или синтетические энтеросептики.

Указанные выше особенности легли в основу международных требований к свойствам пробиотических продуктов. Согласно требованиям FAO/WHO (организация пищевого и сельскохозяйственного контроля ВОЗ; 2001), пробиотики должны быть [19]: способны к выживанию при пассаже через желудок и кишечник (т. е. резистентны к воздействию желудочного сока и желчи); чувствительны к антибиотикам; тестированы на продукцию токсина, метаболическую и гемолитическую активность; тестированы на инфекционность у иммунодефицитных подопытных животных; проверены в отношении побочных эффектов и нежелательных явлений у человека.

Очевидно, что осуществить качественный и, главное, постоянный контроль за соблюдением этих требований может только крупный производитель.

Литература

М. А. Шевяков, доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Санкт-Петербург

Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации

Протокол ведения больных


I. Область применения

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

* На территории Российской Федерации документ не действует. Утратил силу на основании постановления Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 года N 690. - Примечание изготовителя базы данных

III. Обозначения и сокращения

В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

ДК - дисбактериоз кишечника;

КОЕ - колониеобразующие единицы;

ОСТ - Отраслевой стандарт.

IV. Общие положения

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" разработан для решения следующих задач:

- Установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных с дисбактериозом кишечника.

- Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с дисбактериозом кишечника.

- Унификации разработки в медицинских учреждениях стандартных операций и процедур для ведения больных с дисбактериозом кишечника.

- Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения требований настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения любого профиля всех уровней, включая педиатрические учреждения и отделения и учреждения, осуществляющие амбулаторную помощь, за исключением службы скорой и неотложной медицинской помощи.

В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или медицинскую технологию из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.

2. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.

3. Доказательства, полученные в больших проспективных, но нерандомизированных исследованиях.

4. Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.

5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных.

6. Доказательства, полученные на отдельных больных.

V. Ведение отраслевого стандарта

Ведение отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" осуществляется Московской медицинской академией имени И.М.Сеченова Минздрава России.

VI. Общие вопросы

Под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств.

Соотношение разнообразных популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие, необходимое для сохранения здоровья человека, называют нормофлорой.

Концентрация микробных клеток, их состав и соотношение меняется в зависимости от отдела кишечника. У здоровых людей в двенадцатиперстной кишке количество бактерий составляет не более 10-10 КОЕ на мл содержимого. Видовой состав бактерий: лактобактерии, бифидобактерии, бактероиды, энтерококки, дрожжеподобные грибы и др. С приемом пищи количество бактерий может значительно увеличиваться, но в короткий срок их количество возвращается к исходному уровню.

В верхних отделах тонкой кишки микроорганизмы определяются в небольшом количестве, не более 10-10 КОЕ/мл содержимого, в подвздошной кишке совокупное количество микроорганизмов составляет до 10 КОЕ/мл химуса. Основными механизмами, препятствующими их росту в тонкой кишке, являются антибактериальное действие желчи; кишечная перистальтика, обеспечивающая быстрое удаление микроорганизмов в дистальный отдел кишечника; выделение в просвет кишки из ее стенки иммуноглобулинов; ферментативная активность; состояние кишечного эпителия и слизи, выделяемой бокаловидными клетками кишечника, содержащей ингибиторы роста микроорганизмов. При нарушении указанных механизмов нарастает микробное обсеменение тонкой кишки.

В толстой кишке у здорового человека количество микроорганизмов составляет 10- 10 КОЕ/г фекалий. Преобладают анаэробные виды бактерий (90-95% всего состава): бифидобактерии, бактероиды, лактобактерии, вейлонеллы, пептострептококки, клостридии. Около 5-10% микрофлоры толстого кишечника представлено аэробами: кишечной палочкой, лактозонегативными энтеробактериями (протей, энтеробактер, цитробактер, серрации и др.), энтерококками (фекальные стрептококки), стафилококками, дрожжеподобными грибами.

Вся микрофлора кишечника подразделяется на:

- облигатную (главная микрофлора);

- факультативную часть (условно-патогенная и сапрофитная микрофлора);

- транзиторную часть (случайные микроорганизмы).

Облигатная микрофлора. Бифидобактерии являются наиболее значимыми представителями облигатных бактерий в кишечнике детей и взрослых. Это анаэробы, они не образуют спор и морфологически представляют собой крупные грамположительные палочки ровной или слегка изогнутой формы. Концы палочек у большинства бифидобактерий раздвоены, но могут быть также утонченными или утолщенными в виде шаровидных вздутий. Большая часть популяции бифидобактерий располагается в толстой кишке, являясь ее основной пристеночной и просветной микрофлорой. Бифидобактерии присутствуют в кишечнике на протяжении всей жизни человека, у детей они составляют от 90 до 98% всех микроорганизмов кишечника в зависимости от возраста. Доминирующее положение в микробном пейзаже кишечника у здоровых новорожденных детей, находящихся на естественном вскармливании, бифидофлора начинает занимать к 5-20-му дню после рождения. Среди различных видов бифидобактерий у детей, находящихся на грудном вскармливании, преобладают Bifidobacterium bifidum. Несмотря на то, что в последние годы определяется тенденция к снижению уровня бифидобактерий в кишечнике, в норме количество бифидобактерий у грудных детей должно составлять 10-10 КОЕ/г фекалий, у детей старшего возраста и у взрослых - 10-10 КОЕ/г.

Бифидобактерии являются также представителями вагинальной микрофлоры, где обнаруживаются в количестве 10 КОЕ/г вагинального содержимого.

Установлено, что бифидобактерии выполняют следующие функции:

- осуществляют путем ассоциации со слизистой оболочкой кишечника физиологическую защиту кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма;

- обладают высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам за счет выработки органических жирных кислот;

- участвуют в утилизации пищевых субстратов и активизации пристеночного пищеварения;

- синтезируют аминокислоты и белки, витамин К, пантотеновую кислоту, витамины группы В: В1 - тиамин, В2 - рибофлавин, В3 - никотиновую кислоту, Вс - фолиевую кислоту, В6 - пиридоксин;

- способствуют усилению процессов всасывания через стенки кишечника ионов кальция, железа, витамина Д.

Другим представителем облигатной микрофлоры гастроинтестинального тракта являются лактобактерии, представляющие собой грамположительные палочки с выраженным полиморфизмом, располагающиеся цепочками или поодиночке, неспорообразующие.

Лактофлора заселяет организм новорожденного ребенка в раннем постнатальном периоде. Средой обитания лактобацилл являются различные отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта и кончая толстой кишкой, где они поддерживают рН на уровне 5,5-5,6. Лактофлору удается обнаружить в молоке человека и животных. В желудке лактобациллы содержатся в количестве 10-10 КОЕ/мл желудочного сока, в тонкой кишке - до 10-10 КОЕ/мл кишечного сока, в толстой (в зависимости от возраста) - 10^6-10^8 КОЕ/г фекалий (в зависимости от возраста).

Лактобактерии в процессе жизнедеятельности вступают в сложное взаимодействие с другими микроорганизмами, в результате чего подавляются гнилостные и гноеродные условно-патогенные микроорганизмы, в первую очередь протеи, а также возбудители острых кишечных инфекций. В процессе нормального метаболизма они способны образовывать молочную кислоту, перекись водорода, продуцировать лизоцим, другие вещества с антибиотической активностью: реутерин, плантарицин, лактоцидин, лактолин. В желудке и тонкой кишке лактобациллы в кооперации с организмом хозяина являются основным микробиологическим звеном формирования колонизационной резистентности.

Наряду с бифидо- и лактобактериями группу нормальных кислотообразователей, т.е. бактерий, вырабатывающих органические кислоты, составляют анаэробные пропионобактерии. Снижая рН окружающей среды, пропионобактерии проявляют антагонистические свойства в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий.

К представителям облигатной микрофлоры кишечника также относятся эшерихии (кишечные палочки). В кишечнике человека эшерихии появляются в первые дни после рождения в количестве 10-10 КОЕ/г фекалий и сохраняются на протяжении жизни на этом уровне. Экологическая ниша в здоровом организме - толстая кишка и дистальные отделы тонкой кишки. Выявлено, что эшерихии способствуют гидролизу лактозы; участвуют в продукции витаминов, в первую очередь витамина К, группы В; вырабатывают колицины - антибиотикоподобные вещества, тормозящие рост энтеропатогенных кишечных палочек; стимулируют антителообразование.

Пептострептококки представляют собой неферментирующие грамположительные анаэробные стрептококки. В процессе жизнедеятельности они образуют водород, который в кишечнике превращается в перекись водорода, что способствует поддержанию рН 5,5 и ниже, участвуют в протеолизе молочных белков, ферментации углеводов. Не обладают гемолитическими свойствами. Экониша - толстый кишечник.

Энтерококки присутствуют в кишечнике в количествах 10-10 КОЕ/г фекалий и в норме не должны превышать общее количество кишечных палочек. Энтерококки осуществляют метаболизм бродильного типа, сбраживают разнообразные углеводы с образованием в основном молочной кислоты, но не газа. В некоторых случаях восстанавливают нитрат, обычно сбраживают лактозу.

Факультативная микрофлора кишечника представлена бактероидами, пептококками, стафилококками, стрептококками, бациллами, дрожжевыми и дрожжеподобными грибами.

Бактероиды являются анаэробными неспорообразующими микроорганизмами. Их уровень в толстом кишечнике колеблется в диапазоне 10-10 КОЕ/г фекалий. Заселение кишечника бактероидами происходит постепенно. Они обычно не регистрируются в бактерийных картах фекалий у детей первого полугодия жизни; у детей в возрасте от 7 мес до 1-2 лет содержание бактероидов не превышает 10 КОЕ/г. Роль бактероидов до конца не выяснена, но установлено, что они принимают участие в пищеварении, расщепляют желчные кислоты, участвуют в процессах липидного обмена.

Пептококки (анаэробные кокки) содержатся в количестве 10-10 КОЕ/г кишечного содержимого, метаболизируют пептон и аминокислоты с образованием жирных кислот, вырабатывают сероводород, уксусную, молочную, лимонную, изовалериановую и другие кислоты.

Стафилококки - негемолитические (эпидермальные, сапрофитирующие) - входят в группу сапрофитной микрофлоры, попадающей в организм из объектов окружающей среды. Обычно восстанавливают нитрат до нитрита. Количество их не должно превышать 10 КОЕ/г фекалий.

Стрептококки выявляются в кишечнике здорового человека в количестве 10-10 КОЕ/г фекалий. Среди них выделяются такие непатогенные штаммы, как молочнокислый стрептококк.

Известно, что в кишечнике здорового человека обитает более 300 видов различных микроорганизмов: бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка и многие другие. Численность этой популяции различается в различных отделах желудочно-кишечного т

Нарушение микробного равновесия в кишечнике называется дисбактериозом, или дисбиозом, кишечника. Основными причинами дисбактериоза кишечника являются различные заболевания ЖКТ, особенно связанные с нарушением кишечного всасывания, нерациональное питание, антибиотикотерапия (в наибольшей степени — в первые дни жизни) [5, 10].

Дисбактериоз — это не только количественное и качественное изменение кишечной микрофлоры. Согласно отраслевому стандарту, под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций и характеризующийся:

  • симптомами поражения кишечника;
  • изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры;
  • транслокацией различных микроорганизмов в несвойственные биотопы;
  • избыточным ростом микрофлоры.

В норме избыточному росту бактерий в тонкой кишке препятствуют:

  • нормальная секреция соляной кислоты (предотвращает размножение бактерий в верхних отделах ЖКТ);
  • илеоцекальный клапан (предупреждает поступление бактерий из толстой кишки в тонкую);
  • нормальная пропульсивная моторика тонкой кишки (препятствует застою кишечного содержимого) [4].

Ведущая роль в формировании дисбактериоза принадлежит нарушению популяционного уровня бифидо- и лактобактерий. Условно-патогенные бактерии, колонизирующие слизистую оболочку кишечника, вызывают нарушение всасывания углеводов, жирных кислот, аминокислот, азота, витаминов, конкурируют с микроорганизмами полезной флоры за участие в ферментации и усвоении питательных веществ, поступающих с пищей. Продукты метаболизма (индол, скатол, сероводород и др.) и токсины, продуцируемые условно-патогенными бактериями, снижают детоксикационную способность печени, усугубляют симптомы интоксикации, подавляют регенерацию слизистой оболочки, способствуют образованию опухолей, угнетают перистальтику и обусловливают развитие диспепсического синдрома [4, 8, 9].

Микрофлора при дисбиозе не способна выполнять в полном объеме физиологические функции, присущие нормальной микрофлоре, и прежде всего противостоять колонизации кишечника экзогенными патогенными микроорганизмами.

Факторы, ведущие к нарушению нормальной флоры кишечника, многочисленны. Дисбактериоз формируется у большинства больных с острыми кишечными инфекциями, вследствие влияния патогенных микроорганизмов на нормальную флору и экологию кишечника, применения антибактериальных препаратов (антибиотиков и сульфаниламидов), подавляющих не только патогенную, но и нормальную микрофлору кишечника [1, 11]. Развитию дисбактериоза способствуют аллергия, воспалительные заболевания пищеварительного тракта (заболевания желудка, протекающие с ахлоргидрией, кишечника, поджелудочной железы, печени, резекция желудка и тонкой кишки, нарушение перистальтики, в частности стаз в толстом кишечнике), стрессы, нерациональное питание и терапия, эндокринные нарушения, ионизирующая радиация. Причинами дисбактериоза могут быть также болезни почек, В12- и фолиеводефицитная анемия, злокачественные новообразования. Дисбактериозы и вторичные иммунодефицитные состояния формируются в условиях возрастающего вредного воздействия окружающей среды на организм человека.

Важно, что дисбактериоз кишечника всегда является вторичным состоянием и, следовательно, требуется поиск первопричины. В свою очередь, дисбактериоз кишечника существенно меняет состав внутренней среды кишки, нарушая пищеварительные процессы, что оказывает повреждающее действие на кишечную стенку. Таким образом, дисбактериоз кишечника нельзя считать безобидным состоянием: он требует к себе пристального внимания [4].

Дисбактериоз кишечника может быть явным (декомпенсированным) и скрытым (компенсированным). Явный дисбактериоз кишечника, как правило, сопровождается нарушениями стула — диареей или запорами. Заподозрить скрытый дисбактериоз кишечника можно у пациента с каким-либо заболеванием ЖКТ, угнетенным состоянием иммунной системы (например, с частыми простудными, инфекционными заболеваниями), а также у больных, получающих массивные курсы антибактериальной терапии.

Устранение дисбактериоза кишечника должно начинаться с лечения первопричины, т. е. того заболевания или состояния, которое вызвало нарушение микробного состава в кишечнике, а также с коррекции питания: в рацион, если позволяет состояние пациента, следует включать достаточное количество пищевых волокон и кисломолочных продуктов. Диета должна быть полноценной по калорийности и содержанию основных ингредиентов. Желательно составить рацион так, чтобы в него входили (конечно, с учетом возраста и состояния больного) изделия из ржи, кукурузы, гречихи, проса, капуста, морковь, кабачки, томаты, огурцы, свежие фрукты, соки без консервантов, орехи, кисломолочные продукты, содержащие живые бифидобактерии и лактобактерии и бифидогенные факторы. В этих продуктах содержатся компоненты питания, обеспечивающие нормальный рост и жизнедеятельность микроорганизмов кишечника, которые называются пребиотиками. Что касается детей первого полугодия жизни, для них крайне важно полноценное грудное вскармливание. При невозможности его обеспечения следует применять адаптированные молочные смеси, содержащие пребиотики [3, 6]. Необходимо также своевременное введение в питание продуктов растительного происхождения.

Этих мер может оказаться достаточно для ликвидации кишечного дисбактериоза, но в ряде случаев приходится назначать специфическую медикаментозную терапию.

В настоящее время для коррекции дисбактериоза наиболее широко применяются препараты, содержащие живые микроорганизмы, положительно влияющие на состав кишечного микробиоценоза, так называемые пробиотики. Собственно probiosis означает сообщество двух организмов, способствующее жизнедеятельности обоих партнеров, probiotic — организм, участвующий в симбиозе. Согласно классическому определению, пробиотики — это живые микроорганизмы, которые благоприятно влияют на здоровье человека, нормализуя его кишечную микрофлору. Пробиотики широко используются в качестве пищевых добавок, в йогуртах и других молочных продуктах, а также в составе лекарственных препаратов. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, должны быть непатогенными, нетоксигенными и сохранять жизнеспособность при длительном хранении [9]. Различают следующие основные группы пробиотиков [4]:

  • препараты, содержащие живые микроорганизмы и структурные компоненты;
  • препараты, содержащие комплекс живых микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов в различных сочетаниях;
  • препараты на основе живых генноинженерных штаммов микроорганизмов;
  • продукты функционального питания, способные восстанавливать микробную экологию организма хозяина.

С этой целью могут применяться препараты, содержащие микроорганизмы — обычные обитатели кишечника, в том числе бифидо- и лактобактерии, а также микроорганизмы, которые в норме в кишечнике человека не обитают (например, Bacillus cereus IP 5832 или Saccharomyces boulardii). Эти препараты могут быть монокомпонентными, т. е. включать только один вид микроорганизмов, или многокомпонентными. Доказано, что положительный эффект на кишечную микрофлору оказывают следующие микроорганизмы: Lactobacillus (L.) acidophilus, L. GG, L. fermentum, Strepto- (Entero-)coccus faecium SF68, Streptococcus (S.) termophilus, Bifidobacterium (B.) bifidum. В связи с этим для коррекции дисбактериоза кишечника наиболее целесообразно использовать многокомпонентные лекарственные средства, содержащие вышеперечисленные микроорганизмы. Эти препараты обычно назначаются курсами, длительностью не менее 1 мес.

Современные бактерийные препараты (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс и др.) относятся к категории биотерапевтических, т. е. лечебных препаратов. Механизм действия биотерапевтических препаратов обусловлен наличием у микроорганизмов, входящих в их состав, ряда функциональных свойств: способности выживать в кислой среде, эффективно прикрепляться к эпителиоцитам слизистой стенки кишки и колонизировать ее, продуцировать антимикробные вещества, вызывать стимуляцию иммунной системы, предупреждать избыточный рост и размножение патогенных микробов и восстанавливать нормальную микрофлору кишечника [4].

Продвигаясь по пищеварительному тракту, микроорганизмы сохраняют свою жизнеспособность и обеспечивают временное полезное воздействие на микрофлору кишечника, модифицируя ее состав и метаболическую активность. Пробиотики могут включаться в питание в качестве диетических добавок в виде лиофилизированных порошков, содержащих бифидобактерии, лактобактерии и их комбинации [3].

Эффективность пробиотиков зависит от многих факторов: их состава, состояния микрофлоры организма человека, образа жизни и др. Наиболее часто назначаются и наиболее хорошо изучены пробиотики, изготовленные на основе бифидобактерий и лактобактерий.

Пробиотики должны соответствовать следующим требованиям:

  • оказывать положительное действие на организм хозяина;
  • не вызывать побочных эффектов при длительном применении;
  • обладать колонизационным потенциалом, т. е. сохраняться в пищеварительном тракте до достижения максимального положительного эффекта (быть устойчивыми к низкой кислотности, желчным кислотам, антимикробным токсинам и ферментам, продуцируемым патогенной микрофлорой);
  • обладать стабильной клинической эффективностью, простотой технологии получения [4].

Известно, что соляная кислота и пепсин желудка являются довольно серьезным препятствием для продвижения микроорганизмов. Однако значительная часть бифидо- и лактобактерий, принимаемых перорально, успешно преодолевают этот барьер и в конечном итоге оказываются в толстой кишке. Всего при пероральном приеме сквозь весь пищеварительный тракт проходит от 20 до 40% бифидо- и лактобактерий. Выживаемость бактерий в ЖКТ повышается при одновременном приеме пищи, которая не только снижает кислотность желудочного содержимого и играет роль своеобразного буфера, но и создает благоприятные условия для питания микроорганизмов, выполняя пребиотическую функцию. Несмотря на то, что после приема бактерии обнаруживаются в стуле от 1 до 3 нед, колонизирующая способность бифидо- и лактобактерий в кишечнике невысока. Поэтому для обеспечения постоянного присутствия микроорганизмов в микрофлоре кишечника и достижения стойкого положительного эффекта от применения бифидо- и лактобактерий, содержащие их препараты должны приниматься непрерывно в течение длительного времени и в значительном количестве [3, 9].

Результаты многочисленных исследований подтверждают, что инфекции пищеварительного тракта могут быть предотвращены или излечены при применении бифидо- и лактобактерий. Наибольшие данные накоплены по терапии молочнокислыми бактериями ротавирусных гастроэнтеритов. L. acidophilus быстро устраняет диарею. Этот же штамм показывает высокую эффективность против грибка Candida albicans. Продолжительность диареи, обусловленной вирусной инфекцией, у детей достоверно сокращается после приема L. GG. Также показано угнетающее действие L. acidophilus на сальмонеллы. Подтверждено действие бифидо- и лактобактерий при диарее путешественников [2].

Бифидо- и лактобактерии, применяемые в составе пробиотиков, обеспечивают стабилизацию микрофлоры организма человека, восстанавливают ее нарушенный баланс, а также целостность эпителиальных клеточных образований и стимулируют иммунологические функции слизистой оболочки пищеварительного тракта. Энтерококки и коли-бактерии в большей степени обладают иммуномодулирующим воздействием.

Под синбиотиками понимают комбинацию пробиотиков и пребиотиков, которая оказывает положительный эффект на здоровье организма-хозяина, способствуя выживаемости и колонизирующей способности в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и активацию метаболизма лакто- и бифидобактерий.

Особую группу составляют препараты, содержащие метаболиты микроорганизмов (дисахариды, органические кислоты) и другие стимуляторы размножения нормальной микрофлоры, к которым относятся парааминометилбензойная кислота (памба, амбен), хилак форте и др.

Важно, что пробиотики назначают не в качестве заместительной терапии, а как средства, обеспечивающие условия для восстановления нормальной микрофлоры. Для лечения дисбактериоза кишечника применяют многочисленные пробиотические препараты.

В последнее время большой интерес вызывают синбиотики, представляющие собой рациональную комбинацию пробиотиков, микробных метаболитов и пребиотиков, которая оказывает положительный эффект на здоровье организма-хозяина, способствуя выживаемости и приживляемости в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и активацию метаболизма лакто- и бифидобактерий (нормофлорин-Л, нормофлорин-Б, нормофлорин-Д, гастрофарм, биофлор и др.).

Препараты бифидобактерий — наиболее многочисленная группа пробиотических препаратов, содержащих различные штаммы бифидобактерий (как представителей нормальной микрофлоры кишечника, так и синтетические штаммы). Препараты бифидобактерий применяются для лечения и профилактики дисбиозов, некоторые (бифидумбактерин форте и др.) при лечении антибактериальными препаратами для профилактики антибиотикассоциированного дисбиоза и пр. Бифидобактерии не оказывают токсического действия на организм ребенка, поэтому бифидопрепараты практически не имеют противопоказаний.

Препараты лактобактерий. Действующим началом этих пробиотиков являются живые лактобактерии. Корригирующую терапию лактосодержащими пробиотиками можно назначать совместно или последовательно в течение 2–3 сут после лечения специфическими бактериофагами, предназначенными для элиминации условно-патогенных бактерий, или с химиотерапевтическими препаратами направленного действия.

Нецелесообразно назначать лактосодержащие препараты при средних, выраженных и затяжных формах кандидамикозов, так как продуцируемые лактобактериями кислоты способствуют увеличению количественного состава грибов рода Candida [3].

Колисодержащие препараты изготовлены на основе живых бактерий Escherichia coli штамма М-17, которые обладают антагонистической активностью, иммунокорригирующим действием, оказывают местное и системное протективное действие.

Препараты, содержащие культуры бактерий, обладающих антагонистической активностью. Лечебное действие препаратов из непатогенных представителей рода Bacillus (споробактерин жидкий, бактиспорин, биоспорин, бактисубтил) и лечебных дрожжей Saccharomyces Boulardii (энтерол) обусловлено их выраженными антагонистическими свойствами против широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Эти пробиотики синтезируют комплекс ферментов, стимулирующих пищеварение. Имеются разные точки зрения на применение бактерийных препаратов, содержащих аэробные спорообразующие бактерии. Существуют указания на то, что искусственное введение в кишечник этих бактерий в больших количествах и излишнее размножение бацилл в нехарактерном для них микробиотопе, сопровождающееся распространением бацилл за пределы кишечника, может ухудшить состояние пациента. Поэтому эти препараты рекомендуется назначать кратковременно с последующим применением бифидо- и лактосодержащих пробиотиков.

Дрожжевые грибы Saccharomyces Boulardii принадлежат к высшим одноклеточным организмам — эукариотам. Их генетической природной особенностью является устойчивость к действию всех групп антибиотиков, сульфаниламидов и других антимикробных средств. В то же время они чувствительны к фунгицидным средствам. В настоящее время колонии Saccharomyces Boulardii выращивают на стандартных средах, затем они подвергаются ферментной обработке, лиофилизируются и хранятся в виде порошка. Лиофилизированные дрожжевые клетки оживают в среде желудка, а также в аэробных условиях кишечника.

Комплекс пробиотиков и их метаболитов. Несмотря на довольно широкое использование, бактериальные препараты на основе живых микроорганизмов не всегда оказываются высокоэффективными. Возможно, это связано с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов, из-за высокой толерантности иммунной системы к собственной микрофлоре. Высокая себестоимость также ограничивает их применение. Решение проблем коррекции дисбактериозов может заключаться в разработке и во внедрении в клиническую практику принципиально новых препаратов, созданных на основе компонентов микробных клеток или их метаболитов. Такие препараты реализуют свое положительное влияние на физиологические функции и биохимические реакции организма хозяина, либо непосредственно вмешиваясь в метаболическую активность клеток соответствующих органов и тканей, либо опосредованно — через регуляцию функционирования биопленок на слизистых макроорганизма.

Таким образом, коррекция дисбактериоза как у детей, так и у взрослых представляется многогранной проблемой, которая требует учета как первопричины ее возникновения, так и множества сопутствующих факторов. Тем не менее в настоящее время разработаны и внедрены в повседневную практику эффективные средства коррекции состава кишечной микрофлоры, а врач, руководствуясь своими знаниями и опытом, может определить комбинацию, наиболее целесообразную для каждого конкретного пациента.

Литература

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Читайте также: