Статьи научные по ботулизму

Обновлено: 18.04.2024

Авторы: Быков М.В. 1, 2 , Быков Д.Ф. 3 , Лазарев В.В. 1 , Горелов А.В. 2, 4
1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
2 ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия
3 Морозовская городская детская клиническая больница No 1 Департамента здравоохранения г. Москвы , Москва, Россия
4 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва

Ботулизм — тяжелая инфекционная болезнь, вызванная действием на нервную систему сильнейшего из всех известных бактериальных токсинов. Возбудителем ботулизма является анаэробная спорообразующая палочка Clostridium botulinum. Первые симптомы заболевания проявляются поражением ЖКТ: тошнотой, рвотой, жидким стулом, болями в эпигастрии; при тяжелых формах заболевания может развиться парез ЖКТ. Прогрессирует неврологическая симптоматика. Для ботулизма характерны диплопия, птоз, мидриаз, гнусавость голоса, поперхивание (парез мягкого неба), выраженная вялость, снижение брюшных рефлексов, чаще тахикардия, сухость слизистых, белый дермографизм. Лечение больных ботулизмом должно осуществляться только в условиях стационара. Интенсивная терапия тяжелых форм ботулизма у детей требует многокомпонентных своевременных действий, от которых зависят эффективность интенсивной терапии и количество потенциально жизнеугрожающих осложнений. Важным фактором помимо необходимой медикаментозной терапии является создание благоприятной доброжелательной атмосферы, настраивающей пациента на упорную совместную работу, которая обеспечивает скорейшее восстановление нарушенных функций и выздоровление.

Ключевые слова: ботулизм, Clostridium botulinum, ботулотоксин, дети, интенсивная терапия.

M.V. Bykov 1,2 , D.F. Bykov 3 , V.V. Lazarev 1 , A.V. Gorelov 2,4

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
2 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
3 Morozov Children’s Municipal Clinical Hospital, Moscow
4 Sechenov University, Moscow

Botulism is a serious infectious disease caused by an effect on the nervous system of the strongest of all known bacterial toxins. The causative agent of botulism is an anaerobic spore-forming rod Clostridium botulinum. First symptoms of the disease are manifested by a gastrointestinal tract lesion: nausea, vomiting, loose stools, epigastric pain; in severe forms of the disease, gastrointestinal tract paresis may develop. Neurological symptoms are progressing. Botulism is characterized by diplopia, ptosis, corectasis, rhinolalia, choking (paresis of the soft palate), lethargy, decrease in abdominal reflexes, more often tachycardia, dry mucous membranes, white dermographism. Treatment of patients with botulism should be carried out only in a hospital. The effectiveness of intensive therapy and the number of potentially life-threatening complications depend on multicomponent, timely actions during intensive treatment of severe forms of botulism in children. An important factor in addition to the necessary drug therapy is the creation of a favorable, benevolent atmosphere that teaches the patient to work hard, ensuring an early rehabilitation of impaired functions and recovery.

Статья посвящена вопросам этиологии, диагностики и интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей

Введение

Ботулизм — тяжелая инфекционная болезнь, вызванная действием на нервную систему сильнейшего из всех известных бактериальных токсинов. В РФ за последнее десятилетие в среднем регистрировалось 400–500 случаев ботулизма в год с летальностью 7–9% [1].
Возбудителем ботулизма является анаэробная спорообразующая палочка Clostridium botulinum. Известно 7 видов возбудителя — A, B, C, D, E, F, G, различающихся по антигенной cтруктуре выделяемого токсина. На территории России встречаются преимущественно типы A, B, E. Строгие анаэробные условия для токсинообразования требуются не всегда, особенно для серотипа Е. Споровые формы бактерий Cl. botulinum устойчивы во внешней среде: выдерживают температуру 6 °С в течение нескольких месяцев, 100 °С — в течение нескольких часов, 120 °С — в течение 30 мин. Вегетативные формы бактерий малоустойчивы к внешним факторам — погибают при температуре 60 °С. Ботулотоксин (БТ) — самый сильный из природных токсинов (летальная доза для человека составляет 5–50 нг/кг массы тела). БТ разрушается при температуре 80 °С в течение 30 мин, при температуре 100 °С — в течение 10 мин, хорошо нейтрализуется в щелочной среде.
Вегетативные формы возбудителя и БТ попадают в организм человека при употреблении инфицированной пищи. БТ не разрушается ферментами пищеварительного тракта. Особенностью БТ является всасываемость через слизистую оболочку желудка и кишечника, после чего он разносится током крови по всему организму. Токсин избирательно поражает холинергические отделы нервной системы, вызывая характерные для ботулизма параличи различных групп мышц. Эти параличи связывают с прекращением выделения ацетилхолина в нервных синапсах, в то время как холинэстеразная активность существенно не нарушается. Параличи мышц гортани, глотки, дыхательных мышц и парез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) приводят к нарушению глотания, пассажа по ЖКТ и дыхательным расстройствам, таким как острая дыхательная недостаточность (ОДН). Особенностью развития ОДН при ботулизме является то, что она может быть вызвана не только парезом дыхательной мускулатуры, но и обструкцией воздуховодных путей паретическими языком, надгортанником и другими мягкими тканями гортаноглотки, а также аспирацией желудочного содержимого. Обычно больные погибают от паралича дыхания или от вторичной инфекции дыхательной системы [2–4].

Клиническая картина

Инкубационный период вариабелен и может длиться от 2 ч до 2 и даже 7 сут. Первые симптомы заболевания проявляются, как правило, поражением ЖКТ с появлением тошноты, рвоты, жидкого стула, болей в эпигастрии; при тяжелых формах заболевания может развиться парез ЖКТ. Параллельно с гастроинтестинальными симптомами наблюдается прогрессирующая неврологическая симптоматика.
Для ботулизма характерны диплопия, птоз, мидриаз, гнусавость голоса, поперхивание (парез мягкого неба), выраженная вялость, снижение брюшных рефлексов, чаще тахикардия, сухость слизистых (в редких случаях может быть гиперсаливация из-за нарушения глотания, но это нехарактерно), белый дермографизм (за счет гиперкатехоламинемии).
Нехарактерны для ботулизма: нарушение сознания (при адекватной вентиляции легких), анизокория и другая очаговая неврологическая симптоматика, снижение сухожильных рефлексов, восходящие парезы и параличи.

Диагностика

Дифференциальную диагностику ботулизма необходимо проводить с пищевыми токсикоинфекциями другой этиологии, отравлением ядовитыми грибами, белладонной и атропином, полиомиелитом, энцефалитами, острыми нарушениями мозгового кровообращения, синдромом Гийенна — Барре и др.
Для подтверждения диагноза необходимо проведение исследования на БТ и возбудитель ботулизма. Для этого до введения противоботулинической сыворотки (ПБС) у больного следует взять на анализ кровь (в объеме 10 мл), мочу, промывные воды желудка (рвотные массы), а также исследовать продукты питания, предположительно являющиеся источником ботулизма.
При подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильной клиники; при тяжелой форме — в отделение интенсивной терапии или реанимации (ОРИТ). Транспортировка больных с ботулизмом любой степени тяжести (как в клинику, так и между отделениями) проводится в положении на боку с приподнятым головным концом, что, с одной стороны, предотвращает аспирацию желудочного содержимого, с другой стороны — не позволяет обтурировать дыхательные пути паретическими мягкими тканями ротоглотки.

Лечение

Лечение больных ботулизмом должно осуществляться только в условиях стационара. В настоящее время радикальных лекарственных средств, направленных на улучшение состояния больного и уменьшение неврологической симптоматики сразу после начала лечения, не существует. Успех терапевтических мероприятий во многом зависит от быстроты установления диагноза ботулизма. В ОРИТ противоботулинического центра, функционировавшего на базе ДИБ № 5 г. Москвы, эффективно применялись нижеописанные методы лечения.

Специфическая терапия

С целью прекращения поступления в организм БТ как можно раньше необходимо вводить ПБС (поливалентные или моновалентные): А, С, Е — в дозе 10000 МЕ, В — в дозе 5000 МЕ, F — в дозе 3000 МЕ внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора, нагретого до 37 °С,
со скоростью 60–90 капель в мин. Следует учитывать, что ПБС (лошадиная сыворотка) является чужеродным белком и способна вызвать целый комплекс аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. При явлениях аллергической реакции во время введения ПБС вводится преднизолон 50–75 мг болюсно. Противопоказанием к дальнейшему введению ПБС является развитие анафилактического шока. Сыворотки вводятся только однократно. Для лечения заболевания, вызванного неизвестным типом токсина (возбудителя) ботулизма, используют смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку.

Особенности проведения респираторной терапии при ботулизме

Главным критерием тяжелой формы ботулизма и перевода больного в отделение реанимации является нарушение глотания любой степени выраженности независимо от всех остальных признаков заболевания. Невозможность глотания является показанием к превентивной назотрахеальной интубации трахеи (а не явления ОДН, которая при ботулизме появляется после афагии, к тому же внезапно) — с целью обеспечения каркасности верхних отделов дыхательных путей и профилактики аспирационной пневмонии. Мониторинг: обязательно пульсоксиметрия, желательно капнография.
Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — малейшие нарушения спонтанного дыхания, дыхательный дискомфорт (чувство нехватки воздуха, затрудненный вдох, одышка, нарастание углекислоты по данным оценки кислотно-щелочного состояния (КЩС)). Особенность больных ботулизмом: им не требуется медикаментозная седация для синхронизации с респиратором. С учетом абсолютной контактности и адекватности пациентов критериями эффективного подбора параметров ИВЛ считаются исчезновение признаков дыхательного дискомфорта и нормализация показателей КЩС.
Интубацию и последующую переинтубацию (осуществляется каждые 3–5 дней) необходимо проводить через нос, для чего используется свободный носовой ход. Поскольку на ИВЛ больной может находиться длительное время (в тяжелых случаях — даже до 127 дней) [5], необходимо проводить тщательный уход за носовыми ходами, стараться избегать установки через них постоянного желудочного зонда (при необходимости зонд ставится через рот). Важно беречь носовые ходы для переинтубаций, проводить тщательную и деликатную санацию, орошение слизистых носовых ходов антисептиками (октенидина дигидрохлорид + феноксиэтанол, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний и др.) для профилактики синуситов.
Технически переинтубацию можно проводить следующим образом. Старую интубационную трубку (ИТ) подтягивают, оставляя над голосовыми связками, но не вытаскивая, продолжают ИВЛ, далее подсоединяют шланги респиратора к новой ИТ, проводят ее за голосовые связки и только после этого удаляют старую ИТ. Как показала наша практика, такая тактика позволяет избежать трудной интубации, связанной с возможным кровотечением из мест пролежней на слизистой носоглотки после удаления старой ИТ. Следует помнить, что вентилируется пациент, как правило, с исходно здоровыми легкими. Продолжительность ИВЛ у детей с ботулизмом в большинстве случаев составляет 8–12 сут, поэтому важной задачей является уберечь пациента от ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Обычно на всем протяжении ИВЛ используется FiO₂ (концентрация кислорода во вдыхаемой смеси) не более 23–25% и с дыхательным объемом 6–7 мл/кг. Необходимо соблюдение асептики при санации трахеобронхиального дерева, использование антибактериальных фильтров. Для профилактики гипостатической пневмонии каждые 3–4 ч меняется положение тела, используется прон-позиция (на животе), для улучшения отхождения мокроты в течение 3–4 мин полезно проводить перкуссионный или вибрационный массаж. Для профилактики подсвязочных постинтубационных стенозов нужно контролировать давление в манжете интубационной трубки — оно не должно превышать 25 см вод. ст.
Если такой возможности нет, то с целью предупреждения развития пролежней и восстановления, возможно, нарушенного кровотока в зоне нахождения манжеты ИТ в положении на боку после санации ротоглотки следует на 15–20 мин 3–4 раза в сутки спускать манжету ИТ, предварительно повысив положительное давление в конце выдоха до 5–6 см вод. ст. для профилактики пассивного затекания слизистого содержимого из ротоглотки и надманжеточного пространства [6–8].

Антибактериальная терапия

С учетом гипотетической возможности продукции БТ in vivo обязательным является назначение антибиотиков, среди которых наиболее эффективным считается левомицетин; при сохраненном пассаже по ЖКТ его назначают внутрь по 0,5 по 3–4 р./сут в течение 7–10 сут. При нарушении функции ЖКТ необходимо введение внутримышечно левомицетина сукцината по 0,5–1 г 3 р./сут (в зависимости от возраста и массы тела). Антибиотик широкого спектра назначают с 1-го дня ИВЛ, т. к. исходно может быть токсическая пневмония.

Патогенетическая терапия и уход

Заключение

Как и при многих неотложных ситуациях, в практике интенсивной терапии при лечении тяжелых форм ботулизма важны быстрые и патогенетически обоснованные лечебные мероприятия на этапе поступления и транспортировки больных в отделение реанимации. Их своевременность и правильность выполнения во многом обусловливают дальнейшее течение заболевания. Тщательный уход, асептика, создание и поддержание доброжелательной атмосферы (в т. ч. совместно с родственниками пациента), его постоянный настрой на упорную работу и скорейшее выздоровление позволяют в более короткие сроки восстанавливать жизненно важные функции и предотвращать многие осложнения, сопряженные с длительным пребыванием на ИВЛ и в палате ОРИТ.

Пищевой ботулизм является тяжелой, потенциально смертельной, но относительно редкой болезнью. Это интоксикация, обычно вызываемая в результате потребления высокоактивных нейротоксинов, ботулотоксинов, образующихся в зараженных пищевых продуктах. Ботулизм не передается от человека человеку.

Споры, вырабатываемые Clostridium botulinum устойчивы к высоким температурам и широко распространенные в окружающей среде. При отсутствии кислорода эти споры прорастают, развиваются и начинают выделять токсины. Существует 7 разных форм ботулотоксина – типы A – G. Четыре из них (типы A, B, E и в редких случаях F) вызывают ботулизм человека. Типы C, D и E вызывают болезнь у млекопитающих, птиц и рыб.

Ботулотоксины попадают в организм при потреблении продуктов, не прошедших надлежащую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины. Основной причиной ботулизма человека является пищевая интоксикация, но он может быть вызван кишечной инфекцией у детей грудного возраста, раневыми инфекциями и в результате вдыхания.

Симптомы пищевого ботулизма

Ботулотоксины нейротоксичны и поэтому оказывают воздействие на нервную систему. Для пищевого ботулизма характерен нисходящий вялый паралич, который может приводить к дыхательной недостаточности.

Ранними симптомами являются сильная утомляемость, слабость и головокружение, за которыми обычно следуют затуманенное зрение, сухость во рту, а также затрудненные глотание и речь. Могут также иметь место рвота, диарея, запор и вздутие живота. По мере прогрессирования болезни может появляться слабость в шее и руках, после чего поражаются дыхательные мышцы и мышцы нижней части тела. Температура не повышается и потери сознания не происходит.

Причиной этих симптомов является не сама бактерия, а вырабатываемый ею токсин. Симптомы обычно появляются через 12–36 часов (минимум через 4 часа и максимум через 8 дней) после экспозиции. Показатели заболеваемости ботулизмом низкие, но показатели смертности высокие в случае, если не будет быстро поставлен правильный диагноз и незамедлительно предоставлено лечение (введение на ранних стадиях антитоксина и интенсивная искусственная вентиляция легких). Болезнь может заканчиваться смертельным исходом в 5–10% случаев.

Экспозиция и передача

Пищевой ботулизм

C. botulinum является анаэробной бактерией — это означает, что она может развиваться только при отсутствии кислорода. Пищевой ботулизм развивается в случае, когда бактерии C. botulinum растут и вырабатывают токсины в пищевых продуктах до их потребления. C. botulinum вырабатывает споры, которые широко распространены в окружающей среде, включая почву, а также речную и морскую воду.

Рост бактерий и выработка токсина происходят в продуктах с низким содержанием кислорода и при определенном сочетании температуры хранения и параметров консервации. Чаще всего это происходит в пищевых продуктах легкой консервации, а также в продуктах, не прошедших надлежащей обработки, консервированных или бутилированных в домашних условиях. В кислой среде (pH менее 4,6) развития C. botulinum не происходит, и поэтому в кислых продуктах токсин не вырабатывается (однако низкий уровень pH не разрушает токсинов, выработанных ранее). Для предотвращения роста бактерий и выработки токсина используются также низкие температуры хранения в сочетании с определенными уровнями содержания соли и/или кислотности.

Ботулотоксин обнаружен в широком ряде пищевых продуктов, включая низкокислотные консервированные овощи, такие как зеленая фасоль, шпинат, грибы и свекла; рыбу, такую как консервированный тунец, ферментированная, соленая и копченая рыба; и мясные продукты, такие как ветчина и сосиски. Продукты питания меняются в зависимости от стран и отражают местные особенности питания и методики консервации пищевых продуктов. Иногда ботулотоксины обнаруживаются в продуктах промышленного приготовления.

Несмотря на то, что споры C. botulinum устойчивы к высоким температурам, токсин, вырабатываемый бактериями, которые развиваются из спор в анаэробных условиях, разрушается при кипячении (например, при температуре внутри >85C в течение пяти или более минут). Поэтому, чаще всего причиной ботулизма человека являются готовые к употреблению продукты в упаковках с низким содержанием кислорода.

Детский ботулизм

Клинические симптомы у детей грудного возраста включают запор, потерю аппетита, слабость, измененный плач и четко выраженную утрату способности держать головку. Существует несколько вероятных источников инфицирования детским ботулизмом, но определенное число случаев заболевания ассоциируется с медом, зараженным спорами. Поэтому, родителям и лицам, осуществляющим уход за детьми, не следует давать мед детям в возрасте до 1 года.

Раневой ботулизм

Раневой ботулизм развивается редко, в случаях, когда споры попадают в открытую рану и способны размножаться в анаэробных условиях. Симптомы схожи с пищевым ботулизмом, но могут появляться через две недели. Эта форма болезни связана с токсикоманией, в частности с инъекциями героина.

Ботулизм в результате вдыхания

Ботулизм редко развивается в результате вдыхания. Такие случаи не происходят в естественных условиях, они связаны, например, со случайными или предумышленными событиями (такими как биотерроризм), которые приводят в высвобождению токсинов в аэрозолях. Клиническая картина в случае ботулизма, развивающегося в результате вдыхания, схожа с клинической картиной при пищевом ботулизме. Средняя летальная доза для людей оценивается на уровне 2 нанограммов ботулотоксина на килограмм веса тела, что примерно в 3 раза превышает аналогичный показатель в случаях пищевого ботулизма.

Симптомы появляются через 1–3 дня после вдыхания токсинов или через более длительный период времени в случае более низких уровней интоксикации. Симптомы развиваются так же, как и при пищевом ботулизме, и на завершающей стадии происходит паралич мышц и недостаточность дыхания.

При подозрении на воздействие токсина путем вдыхания аэрозоли необходимо предотвратить дополнительное воздействие на пациента и других людей. Следует снять с пациента одежду и хранить ее в полиэтиленовых пакетах до тех пор, пока она не будет тщательно выстирана в воде с мылом. Пациент должен принять душ и незамедлительно пройти дезинфекцию.

Другие типы интоксикации

Теоретически ботулизм может передаваться через воду в результате проглатывания токсина, выработанного ранее. Однако, учитывая тот факт, что при обработке воды (такой как кипячение или дезинфекции 0,1-процентным раствором гипохлорита) токсин разрушается, такой риск считается низким.

Ботулизм неопределенного происхождения обычно регистрируется среди взрослых людей в тех случаях, когда не установлен источник пищевого или раневого ботулизма. Эти случаи сопоставимы с детским ботулизмом и могут происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате хирургических вмешательств или терапии антибиотиками.

Ботокс

Бактерия C. botulinum используется для производства ботокса — фармацевтического препарата, применяемого преимущественно для инъекций в клинических и косметических целях. Для ботокса используется очищенный и сильно разбавленный ботулинический нейротоксин типа А. Процедуры проводятся в медицинских учреждениях в соответствии с потребностями пациента и обычно хорошо переносятся, хотя в редких случаях наблюдаются побочные реакции.

Диагностирование и лечение

Диагноз обычно ставится на основе истории болезни и клинического осмотра при последующем лабораторном подтверждении, включающем демонстрацию присутствия ботулотоксина в сыворотке, стуле или пищевых продуктах или выращивание культуры C. botulinum в образцах стула, раневой жидкости или пищевых продуктов. Иногда ставится ошибочный диагноз ботулизма, так как его часто принимают за инсульт, синдром Гийена-Барре или тяжелую миастению.

Профилактика

Профилактика пищевого ботулизма основана на надлежащей практике приготовления пищевых продуктов, в частности во время тепловой обработки/стерилизации, и гигиене.

Пищевой ботулизм можно предотвращать путем инактивации бактерии и ее спор в стерилизованных путем нагрева (например, в автоклаве) или консервированных продуктах или путем подавления роста бактерий и выработки токсинов в других продуктах. Вегетативные формы бактерии могут быть уничтожены при кипячении, но споры могут оставаться жизнеспособными даже при кипячении в течение нескольких часов. Тем не менее, споры можно уничтожить путем тепловой обработки при очень высоких температурах, например при промышленном консервировании

Промышленной тепловой пастеризации (включая пастеризованные продукты в вакуумной упаковке и продукты горячего копчения) может быть недостаточно для уничтожения всех спор и, поэтому, безопасность этих продуктов должна быть основана на предотвращении бактериального роста и выработки токсина. Низкие температуры в сочетании с содержанием соли и/или кислой средой препятствуют росту бактерий и выработке токсина.

Это следующие пять принципов:

соблюдайте чистоту;
отделяйте сырое от готового;
проводите тщательную тепловую обработку;
храните продукты при безопасной температуре;
используйте чистую воду и чистое пищевое сырье.

Деятельность ВОЗ

Вспышки ботулизма происходят редко, но они являются чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения, которые требуют быстрого распознания для выявления источника инфекции, определения типа вспышки болезни (среди естественных, случайных или потенциально преднамеренных), предотвращения других случаев заболевания и эффективного лечения пострадавших пациентов. Успех лечения в значительной мере зависит от раннего диагностирования и быстрого введения ботулинического антитоксина.

Роль ВОЗ в принятии ответных мер на вспышки ботулизма, которые могут иметь международное значение, заключается в следующем:

Ботулизм - заболевание, вызванное нейротоксином бактерии Clostridium botulinum. В некоторых случаях ботулизм может вызвать паралич и привести к летальному исходу. Существующее лечение, основанное на введении сыворотки, эффективно только до того момента, как ботулотоксин попадает в двигательные нейроны. Исследователи из Бостона (США) под руководством доктора Мин Донг разработали первую терапию, которая может блокировать действие токсинов уже после того, как они попадают внутрь нейронов.

Подобный подход может стать прорывом в лечении ботулизма, если его эффективность будет подтверждена у людей. В данный момент исследование проведено только на мышах, у которых лекарство успешно проникало внутрь нейронов, в течение нескольких часов обращало вспять паралич и позволяло животным выдерживать дозы ботулинического токсина, которые в противном случае были бы смертельными.

В процессе разработки нового терапевтического средства исследователям необходимо было преодолеть два технических барьера, которые мешали эффективно лечить ботулизм в прошлом. Одним из препятствий на пути лечения является проникновение препарата через клеточную мембрану нейрона, что затруднительно для белковых препаратов. Другая проблема состояла в том, что лечение должно быть нацелено на определенные типы клеток, то есть на двигательные нейроны и нервные окончания.

Исследователи воспользовались тем, что ботулотоксин обладает указанными свойствами. После детоксификации его посредством внесенных мутаций они использовали данный нейротоксин как переносчик, способный доставлять лекарство белковой структуры в клетку. "Грузом" внутри ботулотоксина стало лекарство, представляющее собой нано-антитело, полученное из антител верблюдов.

Исследователи отметили, что, помимо ботулизма, новое лечение может быть полезным в качестве средства, устраняющего побочные эффекты при проведении косметических процедур с инъекциями ботокса.

Еще одним важным результатом исследования является возможность использовать разработанный "безвредный" ботулотоксин как платформу для введения биологических препаратов в нейроны, что необходимо для лечения ряда заболеваний. В настоящее время большинство биологических препаратов действуют только на мишени на поверхности клетки и не могут попасть внутрь клетки.

В сочетании с нано-антителами, которые можно довольно легко разработать против любого интересующего белка, эту платформу можно использовать для создания терапевтических средств, которые модулируют белки и биологические процессы внутри нейронов.

Ботулизм — острая бактериальная токсикоинфекция, проявляющаяся парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита.

Классификация • Пищевой ботулизм • Раневой ботулизм • Ботулизм раннего детского возраста (младенческий ботулизм).

Этиология и эпидемиология • Возбудитель ботулизма — Clostridium botulinum (анаэробная грамотрицательная спорообразующая палочка, устойчивая во внешней среде) • Продуцирует термолабильные токсины (7 разновидностей). Симптомокомплекс заболевания обусловлен действием на организм токсинов A, B, E и F • Естественный резервуар и источник инфекции — почва, кишечник теплокровных животных и рыб, в котором накапливается возбудитель • Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, пути заражения — алиментарный, контактный • Восприимчивость к ботулизму всеобщая, чувствительность к ботулиническому токсину индивидуальная • После перенесённого заболевания иммунитет не формируется, возможны повторные случаи болезни.

Анамнез. Указание на употребление в пищу термически необработанных продуктов, продуктов домашнего консервирования и сохраняющихся в анаэробных условиях, преимущественно овощей и грибов, а также колбасы, ветчины, копчёной и солёной рыбы, контаминированных бактериями. При раневом ботулизме — получение рваных или размозжённых ран со значительным некротизированием тканей.

Периоды заболевания • Инкубационный, продолжительностью от 2 ч до 7 сут (редко до 14 сут). Существует связь между продолжительностью инкубации и тяжестью клинической формы болезни: чем короче инкубационный период, тем тяжелее симптоматика периода развёрнутых проявлений • Период продромальных явлений (необязательный, может проявляться в течение первых суток) • Период развёрнутых проявлений заболевания — от нескольких часов до 5–6 дней • Период реконвалесценции (до 6 мес).

Клиническая картина

• Продромальный период •• Синдром интоксикации — общее недомогание, слабость, повышение температуры тела •• Синдром гастроэнтерита — повторная рвота, сухость во рту, боли в животе, нечастый жидкий стул без примесей.

• Период развёрнутых проявлений •• Последовательное поражение черепных нервов с развитием в дальнейшем нисходящих парезов и параличей (расстройства чувствительности для ботулизма не характерны) ••• Симптомы бульбарного пареза или паралича — симптомокомплекс 4 Д: дизартрия, дисфония, дисфагия, диплопия ••• Птоз, выраженное расширение зрачков и анизокория, нистагм, офтальмоплегия, поражение подъязычного нерва, парез мягкого нёба, мышц глотки и надгортанника ••• Симметричные нисходящие парезы или параличи с развитием мышечной слабости, прогрессирующее поражение дыхательной мускулатуры: ощущения недостатка воздуха, сдавления или сжатия в грудной клетке, поверхностное учащённое дыхание, нарастающий цианоз вплоть до остановки дыхания (без ИВЛ возможен летальный исход); смерть от гипоксии обычно наступает на 2–3 сут заболевания •• Вегетативная дисфункция с доминированием тонуса симпатической нервной системы (сухость кожи и слизистых оболочек, бледность кожи, тенденция к повышению АД).

• Особенности младенческого ботулизма •• Симптоматика обычно прогрессирует в течение 2–5 дней на фоне нормальной температуры тела, хотя возможно и молниеносное течение болезни с развёртыванием клиники за несколько часов (синдром внезапной смерти) •• Запор (один из ранних симптомов), наблюдаемый в половине случаев •• Резко выраженная апатичность ребёнка, больные дети вяло сосут грудь матери •• Общая гипотония мышц туловища (свисание головы) •• Поражение черепных нервов, в отличие от пищевого ботулизма, может носить асимметричный характер.

• Особенности раневого ботулизма •• Отсутствие продромальных явлений в виде гастроэнтерита •• Выраженная лихорадка.

• Для периода реконвалесценции всех клинических вариантов ботулизма характерны длительная астения, преходящая миопия.

Методы исследования. Выявление токсина в реакции нейтрализации токсина на мышах и/или выделение возбудителя • Кровь пациента исследуют только на наличие токсина биопробой на мышах с нейтрализацией диагностическими противоботулиническими сыворотками • Испражнения исследуют только на наличие возбудителя посевом на питательные среды • Другой материал (рвотные массы, промывные воды желудка, отделяемое из ран, пищевые продукты, секционный материал при летальных исходах) — на наличие токсина и возбудителя.

Лечение • Пациенты с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации • Экстренное промывание желудка и очищение кишечника с помощью высоких очистительных клизм • Внутривенное введение гетерологичной противоботулинической сыворотки с предварительной постановкой проб для определения гиперчувствительности к белкам сыворотки лошади. При неустановленном типе возбудителя вводят 3 типа сыворотки: А и Е по 10 000 МЕ и В в дозе 5 000 МЕ. При установленном типе токсина вводят только типоспецифическую сыворотку (однократно, эффект наиболее выражен при её применении в 1–3-е сутки). Детям первых 2 лет жизни общую разовую и курсовую дозы уменьшают в 2 раза • Антибиотикотерапия с первого дня болезни в течение 7–10 дней. Препарат выбора — хлорамфеникол 3 г/сут, для детей — 50–80 мг/кг/сут • Дезинтоксикационная терапия, форсированный диурез • При тяжёлых формах заболевания — ГК парентерально, например преднизолон по 5 мг/кг • При признаках паралича дыхательной мускулатуры — экстренная интубация с целью проведения ИВЛ. В случае продолжительной ИВЛ показана трахеостомия.

Осложнения • Аспирационная пневмония — наиболее частое осложнение ботулизма, развивающееся при аспирации слюны и рвотных масс у пациентов с парезом или параличами мышц глотки и гортани • Миокардит (может развиться на 6–9-й день) • Миозит (при физиотерапевтическом лечении разрешается благополучно) • Сывороточная болезнь (развивается на 9–12-й день после введения больному противоботулинической сыворотки).

Профилактика • Обеспечение санитарно-гигиенических правил обработки, транспортировки и хранения пищевых продуктов, строгий контроль режима стерилизации при консервировании. При продолжительном хранении консервированных продуктов их тепловая обработка обязательна • При установленном факте употребления в пищу инфицированных продуктов питания с профилактической целью в/м вводят противоботулиническую сыворотку в количестве 1/2 от лечебной дозы • Для профилактики заболевания медицинским работникам лабораторий, работающим с возбудителем и его токсином, проводят вакцинацию ботулиническим полианатоксином.

МКБ-10 • A05.1 Ботулизм

Код вставки на сайт

Клиническая картина

Ботулизм — это острое токсико-инфекционное заболевание, возникающее в результате употребления в пищу продуктов, контаминированных спорами возбудителя. Он проявляется развитием парезов и параличей мускулатуры в результате блокады токсином выделения ацетилхолина в нервных синапсах.

Возбудитель ботулизма- Clostridium botulinum — это граммположительная палочка с закругленными концами, являющаяся строгим анаэробом. В неблагоприятных условиях может образовывать субтерминальные споры, благодаря чему под микроскопом имеет вид теннисной ракетки.

Резервуаром и источниками инфекции являются почва, животные, рыбы и человек. Ботулизм является заболеванием с фекально-оральным механизмом передачи, возникающий в основном в результате употребления в пищу продуктов, консервированных в домашних условиях. Также встречаются раневой ботулизм и ботулизм новорожденных.

Основной фактор патогенности, обусловливающий возникновение симптомов заболевания — ботулотоксин — один из самых сильных ядов. Он нарушает углеводный обмен в нервных клетках, в результате чего нарушается синтез холинацетилтрансферазы, которая способствует образованию ацетилхолина. Также, угнетая активность парасимпатической нервной системы, приводит к запорам, сухости слизистых оболочек, мидриазу.

Инкубационный период чаще всего составляет 4–6ч., но может и удлиняться до 10 дней.

В начальном периоде заболевания симптоматика может быть стертой. Со стороны ЖКТ возникают:

– боли в эпигастральной области, рвота, диарея, обусловленные местным действием токсина на слизистую ЖКТ;

– сухость слизистой оболочки ротовой полости, связанная с атропиноподобным действием ботулотоксина.

Со стороны органа зрения происходит:

– появление сетки, тумана перед глазами;

– опущение верхних век.

Дыхательные расстройства проявляются стеснением в груди, чувством нехватки воздуха, исчезновением кашлевого рефлекса, поверхностным и частым дыханием.

В периоде разгара при развитии офтальмоплегического синдрома усиливаются расстройства зрения. Возникают двусторонний блефароптоз, вертикальный нистагм, нарушения движения глазных яблок, мидриаз в результате поражения ядер черепно-мозговых нервов и нерва цилиарной мышцы. Также у больных наблюдается синдром нарушения глотания, обусловленный парезом глотательных мышц.

Возникают характерные нарушения речи, проходящие 4 последовательные стадии:

Из-за сухости слизистой оболочки голосовых связок происходит изменение тембра голоса, он становится осиплым;
В результате нарушения подвижности языка развивается дизартрия;
Паралич небной занавески приводит к гнусавости голоса;
Афония (результат пареза голосовых связок).

Вследствие нарушения передачи нервных импульсов, снижения поступления кислорода к мышцам возникает мышечная слабость. При поражении лицевого нерва — расстройство мимики.

Период реконвалесценции при ботулизме достаточно продолжительный и характеризуется долго остающейся слабостью и астеновегетативными проявлениями.

Летальный исход может наступить от паралича дыхания.

В общем анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз, повышение СОЭ, лимфопению.

Для идентификации токсина ставят биологическую пробу на лабораторных животных. Используют классическую реакцию нейтрализации на мышах и РПГА с антительным диагностикумом и ИФА.

Для нейтрализации ботулотоксина применяют поливалентные противоботулинические сыворотки, которые вводят по методу Безредки после предварительной десенсибилизации. Эффективным также считают применение противоботулинической человеческой плазмы и поливалентного противоботулинического иммуноглобулина. Наряду с этим назначают этиотропную антибиотикотерапию и проводят дезинтоксикационное лечение.

Самым грозным осложнением ботулизма является острая дыхательная недостаточность, нередко приводящая к летальному исходу;
Пневмония;
Кардиомиопатия.

Профилактика. Профилактика направлена на строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм при изготовлении консервов. Консервирование в домашних условиях необходимо проводить с достаточным добавлением кислоты, соли и при условии свободного доступа воздуха.

Основные термины (генерируются автоматически): летальный исход, результат употребления, слизистая оболочка.

Читайте также: