Статистика вертикальной передачи вич

Обновлено: 13.05.2024

  • НАЧАЛЬНАЯ \
  • О ВИЧ/СПИД И СТАТИСТИКА \
  • ФАКТЫ О ВИЧ/СПИД \
  • Пути передачи ВИЧ-инфекции

Пути передачи ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекцией довольно трудно заразиться, но в то же время люди могут стать ВИЧ-позитивными даже после однократного контакта с вирусом.

Риск передачи ВИЧ-инфекции зависит от количества вирусов, содержащих­ся в биологической жидкости ВИЧ-инфицированного, с которой контактирует здоровый человек. Концентрация вируса неодинакова в разные периоды развития ин­фекции и в разных жидкостях организма у человека — источника ВИЧ-ин­фекции.

Биологические жидкости, в которых вирус содержится в максимальной концентрации (или концентрации, достаточной для заражения):

− Кровь;
− Сперма;
− Вагинальный, влагалищный секрет;
− Грудное молоко;
− Спинномозговая жидкость, контакт с которой может произойти только в экстремальных случаях, например, при травмах позвоночника с истечением спинномозговой жидкости.

Биологические жидкости, содержащие вирус в низкой концентрации и не представляющие опасности в плане заражения:

Инфицирование человека вирусом происходит при попадании биологических жидкостей, содержащих ВИЧ в максимальной концентрации, в кровоток или на слизистую оболочку.

Естественный и искусственный пути передачи

ВИЧ-инфекция может передаваться, как естественным, так и искусственным путем.

К естественному пути передачи ВИЧ относятся:

− Контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью.
− Вертикальный - инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании.

− Артифициальный - при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков; при нанесении татуировок; при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием.
− Артифициальный - при медицинских инвазивных вмешательствах в лечебно-профилактических учреждениях. Инфицирование ВИЧ может произойти при переливании крови, ее компонентов, пересадке органов и тканей, использовании донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.

ВИЧ не передается

ВИЧ не передается воздушно-капельным, водным, контактно-бытовым путем, через пользование общей посудой, одним туалетом, транспортом, при посещении школы, во время спортивных игр, плавания в бассейне, рукопожатия, объятия, при поцелуях.

Не участвуют в передаче вируса кровососущие насекомые и членистоногие (комары, клопы, вши, клещи).

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции различными путями неодинакова, данные литературных источников о риске заражения ВИЧ при различных контактах приведены в таблице 1.

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекции, %

Другой вариант передачи ВИЧ-инфекции искусственным путем - заражение при употреблении наркотиков нестерильным инструментарием. Это самый распространенный путь передачи ВИЧ-инфекции во всём мире. Данные о вероятности заражения ВИЧ серьезно отличаются (от менее 1% до 70%). Это связано с наличием различных рискованных в плане заражения ВИЧ практик употребления наркотиков: использование общих игл, шприцев или емкостей для употребления наркотиков.

К естественным путям передачи ВИЧ-инфекции относятся половой при гомо и гетеросексуальных контактах и передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку. При сексуальных контактах наиболее рискованными являются незащищенные анальные контакты. Наименьший риск заражения отмечается при вагинальных половых контактах неинфицированного мужчины с инфицированной ВИЧ женщиной.

От заражения ВИЧ-инфекцией половым путем эффективно защищают презервативы. Риск заражения ВИЧ может возникнуть только при повреждении, разрывах или неправильном их использовании.

Риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку при применении современных высокоактивных схем химиопрофилактики удается снизить до 2% и менее. При их отсутствии инфицируется до 45% детей.

КАК ВИЧ ПЕРЕДАЕТСЯ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ?
Передача может произойти на трех этапах: во время беременности, родов и кормления грудью. На каждом из этих этапов риск передачи можно существенно снизить. При беременности риск передачи вируса можно уменьшить, если мать будет принимать специальные лекарства, при родах снижение риска происходит за счет специальных методов родовспоможения, грудное вскармливание может быть заменено искусственным. При обеспечении всего этого комплекса мер в подавляющем большинстве (от 90 до 98%) случаев вирус не попадает в организм ребенка.

ПЕРЕДАЧА ВИЧ БУДУЩЕМУ РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Кровь ребенка и матери не смешивается, но между их организмами в плаценте происходит постоянный обмен различными веществами. Обычно вирус не может проникнуть через плацентарный барьер, однако при патологиях появляется вероятность его попадания в организм ребенка. Современная терапия позволяет добиться уменьшения количества вируса в организме матери до неопределяемого уровня. Поэтому при правильно подобранных лекарствах риск передачи ВИЧ ребенку, находящемуся в утробе, значительно снижается.

ПЕРЕДАЧА ВИЧ РЕБЕНКУ ПРИ РОДАХ
Ребенок проходит через родовые пути матери, контактируя со слизистыми оболочками. Вирус, который содержится в вагинальном секрете, может попасть в организм новорожденного. Нередкие разрывы родовых путей, микротравмы, трещины могут стать причиной соприкосновения с ребенком крови матери, содержащей вирус. Поэтому во время родов особенно важно присутствие врача, специализирующегося на ВИЧ-инфекции. В некоторых городах есть специальные роддома для ВИЧ-положительных матерей. Специалист должен провести безопасные естественные роды или предложить кесарево сечение, назначить специальные противовирусные средства матери непосредственно во время родов и ребенку в течение 72-х часов после рождения.

ПЕРЕДАЧА ВИЧ С ГРУДНЫМ МОЛОКОМ
В грудном молоке содержится ВИЧ, который может попасть в организм новорожденного, если мать не откажется от грудного вскармливания. Пищеварительная система новорожденного, в отличие от взрослого человека, недостаточно развита и обильно кровоснабжается, что увеличивает риск попадания вируса через пищеварительный тракт. У взрослых такой путь заражения исключен.

ЖЕНЩИНЫ ГРУППЫ РИСКА
Чаще всего ВИЧ выявляется у женщин в регионах с высоким уровнем социально-экономического развития и значительной долей городского населения. Большую часть инфицированных составляют неработающие (59%) женщины, потребительницы психоактивных веществ (82,5%). В последние два года среди носителей вируса все чаще встречаются молодые женщины. В 2001 году доля женщин в общем количестве больных и инфицированных составляла 24%, а сейчас этот показатель вырос до 40%. Подавляющее большинство этих женщин – в возрасте от 15 до 30 лет. Число родов у инфицированных женщин также увеличивается.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Как правило, беременным, состоящим на учете в центрах СПИДа, начиная с 14 недель беременности до родов проводится химиопрофилактика перинатальной (вертикальной) передачи ВИЧ-инфекции. Во время родов женщине внутривенно вводят антиретровирусные препараты. Ребенок, родившийся от ВИЧ+ женщины, так же получает профилактическое лечение. После завершения курса лечения проводится клинический анализ крови ребенка. Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции проводится всем беременным с ВИЧ-инфекцией бесплатно.

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЙ РЕБЕНОК
У детей с ВИЧ-инфекцией отмечаются задержка психомоторного развития, гипотрофия, часто анемия. Около 50% из них рождаются с низким весом (менее 2500 г). Примерно у 80% детей отмечается неврологическая симптоматика. Здоровый ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, по уровню психомоторного и физического развития не отличается от сверстников, рожденных не ВИЧ+. ВИЧ+ женщина может родить как здорового, так и ВИЧ-инфицированного ребенка. При прохождении полного курса профилактики вероятность рож дения ВИЧ-инфицированного ребенка не превышает 3%. При отсутствии профилактики риск возрастает до 30%. По данным Детского федерального центра СПИДа, современные методы лечения и профилактики ВИЧ-инфекции позволяют снизить возможность передачи инфекции от больной матери ребенку до 1%.

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЕ ДЕТИ
Они являются инвалидами детства, получают денежное пособие и определенные законом РФ льготы. Закон запрещает дискриминацию людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и констатирует, что ВИЧ-инфицированные граждане имеют все права и свободы, гарантированные Конституцией Российской Федерации, включая право на труд, право на жилище и право на медицинское обслуживание. Однако живучи многочисленные предрассудки в отношении инфицированных детей. Хотя в лечении ВИЧ-инфицированных в последние годы произошла настоящая революция, общество по-прежнему чурается носителей вируса. До сих пор распространено мнение, что инфицированные дети не смогут жить долго, хотя на самом деле при идеально подобранной терапии инфицированный ребенок будет жить 30, 40, а возможно, и большее количество лет. Опасности для окружающих такие дети не представляют.

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
При лечении ВИЧ+ детей используются комбинации антиретровирусных препаратов. При правильно подобранной терапии в течение месяца достигается снижение количества РНК ВИЧ до неопределяемых значений. В большинстве случаев дети переносят препараты удовлетворительно. Из побочных эффектов отмечены: снижение аппетита, тошнота, диарея, анемия. Терапия считается неэффективной, если не происходит снижения вирусной нагрузки, усугубляются клинические проявления ВИЧ-инфекции. В этом случае бывает важно выяснить, не является ли прогрессирующая болезнь результатом несоблюдения назначенного режима лечения.

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита – поздняя стадия ВИЧ-инфекции, когда у зараженных ВИЧ возникают серьезные поражения, угрожающие жизни.
Многие опасаются ВИЧ+, считая, что подвергаются риску заражения в быту, на производстве, в общественных местах.
На самом деле ВИЧ может жить только в биологических жидкостях человека. Науке известны лишь три пути заражения ВИЧ-инфекцией:
— гемоконтактный: через кровь (при переливании зараженной крови или при совместном внутривенном употреблении наркотиков);
— половой: через незащищенный гомо- или гетеросексуальный контакт с ВИЧ+ партнером;
— вертикальный: от инфицированной беременной женщины ее ребенку.

Уже при первом обращении женщины в связи с беременностью в женскую консультацию врачу предстоит заняться анамнезом и провести акушерско-гинекологический осмотр. В ходе его выясняются возможные факторы риска для вынашивания и рождения ребенка, в том числе вероятность ВИЧ-инфицирования. Среди тестов, которые предлагается пройти женщинам, намеренным сохранить беременность, — и тест на ВИЧ, однако это обследование по закону является добровольным. Двукратное тестирование (второй раз — в третьем триместре беременности, на 34–36 неделе) проводится в период наблюдения женщины в женской консультации.

Тестирование (иммуно-ферментный анализ) является выявлением антител к ВИЧ. Стандартное для России оборудование, как правило, позволяет выявить такие антитела в течение трех, реже — четырех-девяти месяцев после инфицирования. Если тест дал положительные результаты, тестирование проводится вновь. При подтверждении результата проводится реакция иммунного блоттинга. Это более специфичный иммуно-ферментный анализ, определяющий антитела к определенным антигенам ВИЧ. Считается, что его положительный результат подтверждает ВИЧ-инфицирование. Сомнительные результаты могут потребовать дополнительных исследований спустя две недели, три и шесть месяцев. До и после тестов проводится консультирование женщины. Его осуществляет врач акушер-гинеколог или акушерка. Предполагается, что в ходе консультирования женщина дает добровольное согласие на тестирование ВИЧ.

Если результат обследования на ВИЧ отрицателен, женщину информируют о необходимости повторного обследования на 34–36 неделе беременности, чтобы исключить вероятность недавнего инфицирования или инфицирования во время беременности.

Если результат положителен, беременную, с соблюдением норм конфиденциальности, консультируют специально подготовленный врач акушер-гинеколог (особенно если он наблюдает беременную женщину) и психолог. Затем ВИЧ-инфицированная беременная направляется в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом.


Во время консультаций врач-инфекционист углубленно и детально освещает следующие темы:

  1. течение ВИЧ-инфекции;
  2. риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;
  3. факторы, повышающие риск передачи ВИЧ во время беременности плоду (курение, наркотики, незащищенный секс с несколькими партнерами);
  4. возможные исходы беременности у ВИЧ-инфицированной женщины; методы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку;
  5. необходимость медицинского наблюдения женщины и ребенка;
  6. отказ от грудного вскармливания новорожденного, вскармливание искусственными смесями;
  7. диагностика ВИЧ-инфекции у ребенка;
  8. современные методы предохранения от нежелательной беременности;
  9. необходимость профилактики передачи ВИЧ другим лицам.

Женщин, употребляющих наркотики, необходимо направлять в центры наркологического лечения и реабилитации. При необходимости назначается также терапия ВИЧ- инфекции. Предпочтительно назначение эффективных антиретровирусных препаратов, предотвращающих перинатальную передачу ВИЧ, с низким риском негативного влияния на вынашиваемого ребенка.

При нормально текущей беременности проводится рутинное наблюдение женщины в женской консультации, как правило, шесть–восемь раз за время беременности. Условием этого является регулярное наблюдение женщины специально подготовленной акушеркой после 28 недель беременности. При осложненной беременности, угрозе прерывания оказывается соответствующая медицинская помощь. При отдаленности проживания от регионального Центра по профилактике и борьбе со СПИДом наблюдение и назначение АРВ-препаратов проводится специалистом районной больницы, обученным в территориальном Центре по профилактике и борьбе со СПИДом. Плановая госпитализация в родильный дом рекомендуется на 36–38 неделе беременности.

При выявлении алкогольной или наркотической зависимости беременную убеждают обратиться к психиатру-наркологу ради сохранения здоровья ее и будущего ребенка. Если женщина не готова к лечению зависимости от психоактивных веществ, необходимы меры, направленные на уменьшение вреда от рискованного поведения. Как правило, это консультирование о безопасном сексе, методах лечения наркозависимости и профилактики передачи ВИЧ, информирование о программах обмена использованных игл или раздачи презервативов (если такие программы действуют в данном регионе). Люди с наркотической зависимостью имеют право на отношение к себе как к личности и уважение. Инфекционист, консультирующий женщину в период наблюдения, определяет наиболее приемлемую схему приема антиретровирусных препаратов в зависимости от здоровья женщины, контролирует эффективность их приема, возможные побочные эффекты, приверженность лечению. Первое плановое обследование проводится за две недели, второе – через четыре недели после начала приема антиретровирусных препаратов (то есть через две недели после первого обследования). А затем – каждые четыре недели. План обследования в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом включает в себя определение лимфоцитов CD-4, вирусной нагрузки, общего и биохимического анализа крови.

Уровень РНК ВИЧ (вирусной нагрузки) в плазме крови показывает активность ВИЧ-инфекции и проводится для выбора схемы антиретровирусной профилактики и терапии. Имеющиеся данные свидетельствуют, что на фоне принимаемых антиретровирусных препаратов с неопределяемой вирусной нагрузкой или в случаях, когда этот показатель ниже 1000 копий/мл, риск вертикальной передачи ВИЧ не превышает двух проценто Принципиально важно, что проведение этого исследования до начала антиретровирусной профилактики помогает выбрать необходимые препараты и схему химиопрофилактики, а за две недели до предполагаемой даты родов (36–38 недель) – метод ведения родов. Если вирусная нагрузка превышает 1000 копий/мл, рекомендуется выполнение кесарева сечения на 38 неделе беременности.

Уровень РНК ВИЧ и CD-4 лимфоцитов помогает прогнозировать риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

Исследование гемограммы и некоторых биохимических параметров (билирубина и трансаминаз) выполняется для контроля нежелательных побочных явлений приема антиретровирусных препаратов.

Таким образом, если антиретровирусная профилактика назначается с 28 недели, обследование в Центре СПИДа должно строиться по следующему плану:

  1. 26 недель – CD-4, вирусная нагрузка, общий и биохимический анализ крови, выбор схемы антиретровирусной профилактики;
  2. 28 недель – назначение антиретровирусной профилактики;
  3. 32 недели – CD-4, вирусная нагрузка, общий и биохимический анализ крови, эффективность и переносимость антиретровирусной профилактики;
  4. 36-38 недель – CD-4, вирусная нагрузка, определение антиретровирусной профилактики во время родов, определение метода ведения родов.

Периоды течения заболевания
Инкубационный (скрытый) период
В ответ на проникновение ВИЧ в крови начинают вырабатываться антитела к этому вирусу. Для этого требуется от 2 недель до 6 месяцев. В этот период больной может передавать ВИЧ другим людям, но антител еще нет, и тест на антитела к ВИЧ еще отрицательный.

Переход ВИЧ в СПИД
СПИД быстрее развивается у людей, имеющих слабое здоровье, хронические заболевания. Ускоряют развитие СПИДа: курение, алкоголь, наркотики, плохое питание, стрессы. Первые 5–10 лет после заражения ВИЧ размножается, уничтожая клетки иммунной системы – CD4-T клетки (N=800–1000 клеток на мм3). Это приводит к иммунодефициту, человеку становится труднее бороться с любыми заболеваниями.

Основные клинические симптомы СПИДа
— потеря веса более чем на 10% от прежнего;
— лихорадка (температура), длящаяся более месяца;
— понос, длящийся более месяца (с перерывами или постоянно);
— сильная утомляемость и слабость.

Второстепенные клинические симптомы
— кашель более одного месяца;
— стоматит;
— язвенные поражения конечностей;
— опоясывающий лишай;
— увеличение лимфоузлов одной или нескольких групп (исключая паховые) в течение 3-х месяцев.

Как происходит заражение ВИЧ-инфекцией?
Чтобы произошло заражение, ВИЧ должен попасть в нужное место (в кровоток или на слизистую оболочку) и в нужном количестве. Жидкости организма, содержащие вирус в концентрации, достаточной для заражения (перечислены от высокого риска заражения к меньшему):
— кровь;
— сперма;
— вагинальный секрет.
Эти жидкости содержат высокую концентрацию вируса, они инфекционно опасны!
ВИЧ также передается от матери ребенку, не только при рождении (вертикальная передача), но и при грудном вскармливании (через молоко и кровь – микротрещины в молочных железах и на слизистой рта ребенка).
Кроме перечисленного, ВИЧ выделен в моче, слюне и слезах инфицированных.
Эти жидкости содержат предельно низкую концентрацию вируса, они инфекционно опасны только в больших (нереально больших в обычных условиях) объемах.

Органы, через которые происходит заражение:
— вена;
— анус и прямая кишка;
— влагалище;
— пенис (уретра);
— рот (горло, желудок);
— порезы и любые открытые повреждения кожи: ранки, язвочки (даже микроскопические).

Риск передачи ВИЧ
Высокий риск
— пользование общими препаратами для инъекций или общей посудой для лекарства/наркотика;
— анальный секс без презерватива;
— вагинальный секс без презерватива; — прерванный акт (без эякуляции внутрь);
— орально-вагинальный контакт с попаданием в рот спермы или вагинального секрета (без средств предохранения).

Средний риск
— анальный секс с презервативом;
— вагинальный секс с презервативом;
— минет, прерванный до эякуляции;
— орально-вагинальный контакт без попадания в рот спермы или вагинального секрета.

Низкий риск
— французский поцелуй (влажный);
— взаимная мастурбация.

Безопасно
— поцелуй без обмена слюной;
— ласки тела языком;
— массаж, объятия;
— фроттаж (трение тела о тело);
— самомастурбация;
— эротические фантазии.

Сам вирус может жить только в жидкостях организма и размножаться внутри клетки, поэтому

ВИЧ не передается:
— через рукопожатие;
— посуду, продукты питания, воду;
— предметы обихода;
— укусы насекомых;
— при пользовании общим бассейном, спортзалом, туалетом;
— при пользовании общим постельным бельем.

Рекомендации, предохраняющие от ВИЧ-инфицирования
— избегать беспорядочных половых контактов;
— при половом контакте всегда пользоваться презервативом высокого качества;
— не пользоваться общими ватными тампонами, иглами, чернильницами при татуировке;
— пользоваться только разовыми иглами и шприцами;
— при попадании инфицированной крови, спермы, влагалищного содержимого на травмированные участки слизистых или кожи немедленно обработать проточной водой и обратиться к врачу.

КУДА ОБРАЩАТЬСЯ В СЛУЧАЕ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ?
Необходимо обратиться в СПИД-Центр, сейчас они имеются во всех областных и крупных городах России. В районных центрах нужно обращаться в Центральную районную больницу к врачу-инфекционисту.

ГДЕ МОЖНО ПРОЙТИ ТЕСТ НА ВИЧ?
В любом Центре по профилактике инфекционных заболеваний. Существуют специальные кабинеты анонимного обследования на ВИЧ. До и после теста с вами должен поговорить специалист, объяснить результаты теста и ответить на ваши вопросы.
Санкт-Петербургский городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом:
Обводный канал, д.179
тел.: (812) 259-9405

ЗАЧЕМ ЗНАТЬ, ЕСТЬ ЛИ У ВАС СПИД?
— чтобы вовремя остановить болезнь и не допустить развития СПИДа;
— чтобы более внимательно относиться к своему здоровью, т.к. любое заболевание на фоне ВИЧ-инфекции протекает тяжелее и требует специального лечения. Особенно это относится к ЗППП, гепатитам, опухолям, туберкулезу и т.д.
— чтобы не заразить своих близких и любимых людей.

В настоящее время ВИЧ-инфекция у детей является одной из актуальнейших проблем во всем мире.

В настоящее время ВИЧ-инфекция у детей является одной из актуальнейших проблем во всем мире. Первоначально в нашей стране она была обусловлена внутрибольничной заболеваемостью, а в последние годы — рождением детей ВИЧ-инфицированными женщинами. Более 90% детской ВИЧ-инфекции является результатом именно перинатальной трансмиссии вируса.

По данным МГЦ СПИД за последние 10 лет произошло уменьшение числа детей с врожденной ВИЧ-инфекцией. Так, если в 2001 году, когда химиопрофилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции только начинала проводиться, число ВИЧ-инфицированных детей составляло 8%, то в 2006 году — всего 1,5%. Таких результатов удалось добиться благодаря введению в практику схемы профилактики согласно протоколу от 1996 г. PACTG 076 (Pediatric AIDS Clinical Trial Group), который основан на назначении беременной женщине Азидотимидина — антиретровирусного препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы.

Однако даже своевременное проведение химиопрофилактики не исключает полностью возможность перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду.

К факторам, повышающим риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, относятся:

родоразрешение через естественные родовые пути (при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл перед родами);

При отсутствии профилактики перинатальной передачи ВИЧ, риск заражения составляет 30–40% [3].

Причинами отсутствия химиопрофилактики во время беременности и родов могут быть: диагностика ВИЧ-инфекции только во время родов, употребление наркотических веществ во время беременности, добровольный отказ от профилактики, в т. ч. по религиозным убеждениям, беременность до внедрения в практику профилактики вертикальной передачи ВИЧ и домашние роды.

Особенности клинических проявлений ВИЧ-инфекции у детей определяются стадией онтогенеза, на которой произошло инфицирование плода ВИЧ в организм (внутриутробно или интранатально) и от возраста ребенка в случае постнатального заражения.

При заражении плода в позднем перинатальном периоде или ребенка после рождения течение ВИЧ-инфекции почти не отличается от взрослых.

Целью данной работы является оценка эффективности общей и высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у детей с врожденной ВИЧ-инфекцией.

Задачи

Нами проанализированы 60 случаев врожденной ВИЧ-инфекции у детей в возрасте от 1 месяца до 7 лет, в т. ч.: 30 амбулаторных карт детей, состоящих на диспансерном учете в московском городском центре СПИД (МГЦ СПИД); 30 историй болезни детей, находящихся на стационарном лечении в МГЦ СПИД.

По результатам анализа амбулаторных карт и историй болезни нами были выявлены следующие наиболее часто встречающиеся клинические проявления врожденной ВИЧ-инфекции у детей: поражение ЦНС, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, интерстициальные изменения в легких, анемия, гипотрофия, недоношенность.

Поражение ЦНС в нашем исследовании наблюдалось у 75% детей. Установлено, что ВИЧ является не только иммунотропным, но и нейротропным вирусом и проникает через гематоэнцефалический барьер на ранних этапах инфекционного процесса в организме, поражая олигодендроциты и астроциты, нейроциты, микроглию, макрофаги, клетки эндотелия кровеносных сосудов, фибробластоподобные клетки мозга. Указанные клетки имеют рецептор CD4 и считаются прямыми клетками-мишенями для ВИЧ. Патоморфологические изменения головного мозга при ВИЧ-инфекции могут быть охарактеризованы как альтернативно-дистрофические, с периваскулярным отеком, дистрофией нейронов, очаговой демиелинизацией и циркуляторными нарушениями.

У обследованных нами ВИЧ-инфицированных детей наблюдался полиморфизм клинических неврологических проявлений.

В начале заболевания отмечались астеноневротический и цереброастенический синдромы. Для этой стадии СПИДа характерной была ВИЧ-энцефалопатия. Также было установлено, что тяжесть поражения нервной системы более выражена у детей первого года жизни.

ВИЧ-энцефалопатия — тяжелое заболевание, затрагивающее все функции ЦНС. При подострой прогрессирующей энцефалопатии утрачиваются ранее приобретенные умения и навыки. Вялотекущая прогрессирующая энцефалопатия замедляет или прекращает формирование новых навыков, не затрагивая при этом старых. Обе формы прогрессирующей энцефалопатии резко замедляют психомоторное развитие. Дети с непрогрессирующей энцефалопатией продолжают приобретать новые навыки, но медленнее, чем здоровые сверстники.

Одновременно поражение ЦНС проявлялось грубой задержкой психомоторного развития, синдромом гипервозбудимости и гидроцефальным синдромом.

Клиническая манифестация ВИЧ-инфекции у детей разнообразна и зачастую неспецифична. Нами установлено, что лимфаденопатия, ассоциированная с гепатоспленомегалией, является одним из наиболее ранних признаков врожденной ВИЧ-инфекции. Так, персистирующая генерализованная лимфаденопатия выявлена в 64% случаев, а гепатолиенальный синдром — в 38% случаев. Сочетание обоих синдромов наблюдалось у 36% детей.

Интерстициальные изменения в легких были у 25% детей, они развивались в результате многократно перенесенных ранее пневмоний различной этиологии.

Гипотрофия (от I до III степени) была выявлена у 18% больных, недоношенность отмечалась в 14% случаев.

Из сопутствующих заболеваний чаще встречались хронический вирусный гепатит С и туберкулез, а из оппортунистических заболеваний — грибковые поражения кожи и слизистых, пневмоцистная пневмония, герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция.

Грибковые поражения кожи и слизистых отмечались у 38% детей.

Наиболее частая этиология — грибы рода Candida.

Чаще всего наблюдался оральный кандидоз, которому сопутствовал ангулярный хейлит, когда в углах рта возникали мацерации, эрозии, трещины. По краям трещин иногда отмечался гиперкератоз. Для детей, больных ВИЧ/СПИДом, характерно рецидивирующее течение орофарингеального кандидоза. В зависимости от степени иммунодефицита (определяется по количеству CD4-лимфоциов), было отмечено возникновение рецидивов через несколько месяцев, недель, а иногда и дней после отмены антимикотической терапии. Продолжительность периодов ремиссии была индивидуальна у каждого больного.

Наиболее опасная оппортунистическая инфекция, пневмоцистная пневмония, наблюдалась у 26% детей. Пневмоцистная пневмония может развиться в любом возрасте, но у наблюдавшихся нами больных почти в половине случаев приходилась на первые 6 месяцев жизни.

Обычно она развивалась остро, проявляясь одышкой и кашлем. Однако в некоторых случаях сначала появлялся кашель, и в течение нескольких дней к нему присоединялось постепенно нарастающее тахипноэ. Вначале появлялось навязчивое покашливание, затем кашель становился коклюшеподобным, особенно в ночное время. У ребенка отмечалась прогрессирующая слабость, снижение аппетита, бледность кожного покрова, цианоз носогубного треугольника. Температура тела в начале заболевания была нормальной или субфебрильной [1, 5].

При физикальном исследовании выявлялись тахипноэ, одышка, влажные и сухие хрипы. При прогрессировании пневмонии, возможно, возникала легочно-сердечная недостаточность.

Диагноз пневмоцистной пневмонии был основан на обнаружении возбудителя в мокроте, в материале, полученном при бронхоальвеолярном лаваже или биопсии легкого. У большинства детей пневмоцистная пневмония сочеталась с другими оппортунистическими заболеваниями.

У ВИЧ-инфицированных детей могут наблюдаться различные поражения кожи.

В 8% случаев была выявлена инфекция кожного покрова, обусловленная вирусом Varicella-Zoster. На фоне иммунодефицита наблюдалось тяжелое генерализованное течение инфекции с полиорганными поражениями.

Цитомегаловирусная инфекция отмечалась у 7% детей. Клинически манифестация заболевания сопровождалась разнообразной симптоматикой — от сиалоаденита и лимфаденита до тяжелых диссеминированных форм.

Хронический вирусный гепатит С был выявлен у 16% детей и обусловлен вертикальной трансмиссией вируса от матери плоду.

Туберкулез отмечался в 5% случаев. Случаи заболевания были обусловлены трансплацентарным путем инфицирования.

Диагностика врожденной ВИЧ-инфекции

Диагноз ВИЧ-инфекции у ребенка может быть установлен при получении двух положительных результатов ПЦР в двух образцах крови, взятых в разные дни. ПЦР-диагностика проводится: в первые 48 часов жизни, в 14 дней жизни, в 1–2 месяца, в 3–6 месяцев [5].

ВИЧ-инфекцию можно исключить: при 2 и более отрицательных результатах ПЦР на ВИЧ (один в возрасте до 1 месяца, один — старше 4 месяцев); при 2 и более отрицательных серологических тестах на антитела к ВИЧ в возрасте старше 6 месяцев при отсутствии грудного вскармливания.

На основании приказа Минздрава РФ № 606 от 19.12.2003 г., ребенок может быть снят с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции в возрасте 18 месяцев при отрицательном результате исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА, отсутствии гипогаммаглобулинемии, отсутствии клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Лечение

Основным компонентом лечения больных ВИЧ-инфекцией является антиретровирусная терапия, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания, то есть состояния, при котором удается остановить прогрессирование болезни. Антиретровирусная терапия должна проводиться пожизненно, непрерывно. В процессе лечения проводятся обследования, цель которых — контроль его эффективности и безопасности. В плановом порядке эти обследования проводятся через 4 и 12 недель после начала лечения, впоследствии — каждые 12 недель.

Лекарственная терапия ВИЧ-инфекции включает в себя базисную терапию (которая определяется стадией заболевания и уровнем CD4-лимфоцитов), а также терапию вторичных и сопутствующих заболеваний [2].

В настоящее время придерживаются рекомендаций, разработанных Рабочей группой по антиретровирусной терапии и лечению ВИЧ-инфекции у детей (создана Национальным центром ресурсов Центра Франсуа-Ксавье Банью, Медицинским и стоматологическим университетом Нью-Джерси (UMDNJ), Управлением ресурсов и служб здравоохранения (HRSA) и Национальным институтом здравоохранения (NIH) США), согласно которым всех ВИЧ-инфицированных детей разделяют на 3 возрастных группы (до 12 месяцев, от 1 года до 5 лет и 5 лет и старше) [5].

Детям до 12 месяцев рекомендуется начинать антиретровирусную терапию, независимо от клинических проявлений, количества CD4-лимфоцитов и уровня вирусной нагрузки.

Детям от 1 года до 5 лет и старше 5 лет проведение антиретровирусной терапии рекомендуется:

при наличии СПИДа или наличии симптомов, соответствующих стадии С и большей части симптомов стадии B (по классификации CDC, 1994 г.), независимо от количества CD4-лимфоцитов и уровня вирусной нагрузки;

детям в возрасте 1 год и старше, которые находятся на стадиях N, A или имеют следующие симптомы стадии В: единственный эпизод тяжелой бактериальной инфекции или лимфоидную интерстициальную пневмонию при уровне CD4-лимфоцитов ≥ 25% у детей от 1 года до 5 лет или уровне CD4-лимфоцитов ≥ 350 клеток/мм3 у детей > 5 лет и уровне вирусной нагрузки ≥ 100 000 копий/мл.

Антиретровирусную терапию можно временно не назначать детям, у которых нет клинических проявлений ВИЧ-инфекции или они слабо выражены, при уровне CD4-лимфоцитов ≥ 25% у детей от 1 года до 5 лет или уровне CD4-лимфоцитов ≥ 350 клеток/мм3 у детей > 5 лет и уровне вирусной нагрузки < 100 000 копий/мл.

ВААРТ назначается ребенку пожизненно.

Терапия проводится не менее чем тремя препаратами с режимом приема 2–3 раза в день.

Применяются следующие группы антиретровирусных препаратов:

Препараты, блокирующие процесс обратной транскрипции (синтез вирусной ДНК на матрице вирусной РНК), — ингибиторы обратной транскриптазы. Среди них выделяют две группы препаратов:

нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) (измененные молекулы нуклеозидов), встраивающиеся в синтезируемую цепочку ДНК и прекращающие ее дальнейшую сборку: зидовудин (Азидотимидин)**, фосфазид*, ставудин*, диданозин**, зальцитабин*, ламивудин**, абакавир*, Комбивир (ламивудин + зидовудин);

ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), блокирующие необходимый для осуществления обратной транскрипции вирусный фермент — обратную транскриптазу: эфавиренз*, невирапин**.

Препараты, блокирующие процесс формирования полноценных протеинов ВИЧ и, в конечном итоге, сборку новых вирусов — ингибиторы протеазы (ИП) ВИЧ: саквинавир, индинавир, нелфинавир**, ритонавир*, лопинавир/ритонавир**.

Препараты, воздействующие на рецепторы, используемые вирусом для проникновения ВИЧ в клетку хозяина, — ингибиторы слияния.

При выборе оптимальной схемы терапии для конкретного больного принимается во внимание: эффективность и токсичность препаратов, возможность их сочетания между собой, переносимость препаратов пациентом, удобство приема препаратов — кратность приема, сочетание антиретровирусных препаратов с препаратами, которые применяются (или, возможно, будут применяться) для лечения имеющихся у пациента вторичных и сопутствующих заболеваний.

Комбинация из двух препаратов НИОТ является основой различных схем антиретровирусной терапии.

Для детей рекомендуются схемы терапии, включающие 2 НИОТ и 1 ИП или 2 НИОТ и 1 ННИОТ.

В дальнейшем, при эффективной ВААРТ, уровень вирусной нагрузки должен быть ниже уровня определения, но возможны подъемы, не превышающие 1000 копий/мл (рис. 1).

В результате проведенного анализа амбулаторных карт и историй болезни детей с врожденной ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию, было установлено, что в среднем уже через 3 месяца от начала лечения наблюдалось снижение уровня вирусной нагрузки ниже уровня определения (ниже 400 копий в мл), а количество CD4-лимфоцитов повышалось (рис. 2).

Эффективность специфической терапии определялась:

Если ВААРТ является неэффективной и это не связано с нарушением режима приема препарата, приемом лекарств антагонистов и т. п., рекомендуется проведение теста на резистентность вируса к лекарственным препаратам и назначение новой схемы терапии с учетом результатов этого теста.

На 2007 г. из 169 детей, состоящих на учете в МГЦ СПИД, 100 детей получают ВААРТ. Отсутствие приверженности, т. е. неготовность семьи к проведению ВААРТ, несоблюдение режима приема препаратов было в 1-м случае, что привело к летальному исходу.

Положительный тест на резистентность к ВААРТ был у 5 детей (13%). Схема лечения была пересмотрена.

Клинический пример. М. А., 2 года 11 месяцев. Дата рождения: 18.03.05 г. Находилась в детском отделении с 31.03.05 г. по 3.03.06 г. с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IIIВ: генерализованная цитомегаловирусная инфекция, рецидивирующая пневмония, распространенная грибковая инфекция, анемия, энцефалопатия смешанного генеза, грубая задержка психомоторного и физического развития, истощение IV ст., гидроцефальный синдром, глубокая недоношенность, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром.

Ребенок от ВИЧ-инфицированной матери 25 лет, 7 беременностей (5 медицинских абортов), 2 преждевременных родов в домашних условиях, в женской консультации не наблюдалась. Профилактику во время беременности не получала. Вес при рождении 1280 г, рост 42 см. Состояние при поступлении тяжелое за счет острой дыхательной недостаточности, обусловленной пневмонией с ателектазами.

За время нахождения в стационаре многократно болела ОРЗ и пневмониями с обструктивным синдромом. С сентября 2005 г. полисегметарная пневмония рецидивирующего течения, плевропневмония, в ноябре 2005 г. деструктивная правосторонняя пневмония. С января 2006 г. интерстициальные изменения в легких, плевральные спайки.

Иммунный статус на 18.06.05 г.: CD4 – 920 (19%), вирусная нагрузка 6 000 000 копий/мл. С мая 2005 г. проводилась специфическая терапия: Вирасепт + Эпивир ТриТиСи + Калетра. Иммунный статус на 3.03.06 г.: CD4 – 1480 (20%), вирусная нагрузка 7300 копий/мл. На фоне лечения состояние стабилизировалось, ребенок выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение.

Выводы:

Чаще всего врожденная ВИЧ-инфекция проявляется симптомами поражения ЦНС, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией.

Из оппортунистических инфекций ведущими являются грибковые поражения кожи и слизистых, пневмоцистная пневмония, а из сопутствующих заболеваний — хронический вирусный гепатит С.

На фоне приема ВААРТ отмечалась положительная клиническая динамика и улучшение специфических лабораторных показателей: на 12–24 неделе лечения количество CD4-лимфоцитов повысилось в среднем на 5% от исходного уровня, в то время как уровень вирусной нагрузки снизился до неопределяемого (< 400 копий/мл).

Отмечался постепенный регресс вторичных заболеваний в результате проводимой специфической терапии в сочетании с ВААРТ.

— отсутствие приверженности;
— развитие резистентности к проводимой терапии (отмечалось в 13% случаев).

Литература

Покровский В. В., Ермак Т. Н., Беляева В. В., Юрин О. Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. 2000.

Покровский В. В., Ладная Н. Н., Соколова Е. В., Буравцова Е. В., Кравченко А. В. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 30. 2007.

Peter Havens, Russell Van Dyke, Geoffrey Weinberg. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents inPediatric HIV Infection. 2008.

Н. О. Голохвастова, студентка 6 курса МГМСУ, Москва

Читайте также: