Статья хирургическое лечение эхинококкоза
Обновлено: 18.04.2024
Показания для операции при эхинококковой кисте печени
Кистозный эхинококкоз — заболевание, редко встречающееся в США, имеет эпидемический характер в некоторых странах, например на Среднем Востоке и в Африке. Инфекция часто носит вялотекущий характер, причём чаще всего страдают печень и лёгкие. Современная классификация основана на УЗИ, отражающем функциональный статус паразита.
В активных кистах обнаруживают множество перемычек и дочерние кисты, тогда как неактивные кисты обычно заполнены гетерогенным гипо- или гиперэхогенным дегенеративным содержимым, а в их стенках расположены кальцификаты. Предположительный диагноз основывается на клинических проявлениях и эпидемиологических данных. В большинстве случаев диагноз подтверждают при помощи сочетания методов лучевой диагностики с серологическими и иммунологическими исследованиями.
Небольшие бессимптомные кисты, множественные малые кисты, а также кисты с погибшими паразитами или кальцифицированные в большинстве случаев не приводят к необходимости хирургического лечения. Альбендазол — антигельминтное средство широкого спектра действия, действующее на кишечных нематод. При планировании операции по поводу активной кисты следует предусмотреть предоперационную терапию альбендазолом, направленную на подавление жизнеспособности паразита.
Препарат назначают per os после еды в суточной дозе 10-15 мг/кг, разделённой на 2 приёма. Курс лечения составляет 1 мес, за 4 дня до операции препарат назначают снова.
При эхинококкозе печени также выполняют её резекцию, однако это вмешательство больные переносят тяжелее. Поэтому резекции печени применяют в сложных ситуациях, например при рецидиве эхинококкоза либо когда паразит разрушил или сдавил сегмент или долю печени. Чаще всего при эхинококковых кистах печени выполняют перицистэктомию, во время которой удаляют содержимое кисты, герминативную оболочку и фиброзную капсулу.
а - На абдоминальной рентгенограмме в печени видно кальцифицированную цисту.
б - Крупная киста левой доли с несколькими дочерними кистами. Кроме того, на поверхности печени видна другая киста, выступающая в брюшную полость.
Компьютерная томография.
в - Единичная эхинококковая киста, выступающая над поверхностью печени.
Компьютерная томография.
Учебное видео сегментарное строение печени на схеме
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Цель. Улучшение результатов лечения больных эхинококкозом печени и сравнительная оценка методов хирургического лечения в зависимости от характера послеоперационных осложнений, сроков госпитализации, противорецидивной эффективности.
Материалы и методы. Анализу подвергнут опыт комплексного обследования и лечения 65 пациентов с эхинококкозом печени за период 1999–2019 гг. Открытая эхинококкэктомия выполнена 21 пациенту, атипичная резекция печени – 18, анатомическая резекция печени – 14, перицистэктомия – 10, лапароскопическая эхинококкэктомия – одному, чрескожная пункция эхинококковой кисты под ультразвуковым контролем – одному пациенту.
Результаты. Время стационарного лечения пациентов после открытой эхинококкэктомии составило 23,5 ± 4,3 сут, после перицистэктомии – 19,8 ± 1,4, после резекции печени – 14,4 ± 2,7, после лапароскопической эхинококкэктомии – 6 сут, после чрескожной пункции эхинококковой кисты – 7 сут. Послеоперационные осложнения наблюдались у 52,4 % пациентов, перенесших открытую эхинококкэктомию, у 20 % – после перицистэктомии, у 15,6 % – после резекции печени. Рецидивов эхинококкоза печени во всех группах не было. Летальность составила 1,5 % и зафиксирована после открытой эхинококкэктомии.
Выводы. Наиболее эффективными методами профилактики послеоперационных осложнений являются перицистэктомия и резекция печени. Длительность оперативного вмешательства и средние сроки пребывания больных в стационаре при мини-инвазивных методах лечения меньше. Однако применение данных методов лечения остается спорным в связи с возможностью интраабдоминального распространения паразита. Больные паразитарными кистами печени после оперативного лечения подлежат динамическому наблюдению (ультразвуковое исследование печени, иммуноферментный анализ крови, компьютерная томография органов брюшной полости) через 3 – 6 месяцев на протяжении не менее пяти лет.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
В настоящее время гидатидным (пузырным, однокамерным) эхинококкозом в мире каждый год заболевает от 1 до 200 человек на 100 тыс. населения, что составляет около 3 млн человек [1]. Заболевание распространено повсеместно, однако наиболее часто встречается на северо-востоке Африки, в Южной и Восточной Азии, на западном побережье Южной Америки, юге Европы (Италия, Греция), в странах СНГ – преимущественно в животноводческих районах северных и юго-восточных областей (Армения, Казахстан, Киргизия, Азербайджан). В некоторых регионах Российской Федерации (Саратовская, Волгоградская области, Ставропольский край, Дагестан, Якутия, Чукотский автономный округ, Камчатская область) в последние годы отмечается значительное повышение заболеваемости: 1,3–4 случая на 100 тыс. населения [2].
В России частота распространения эхинококкоза в течение длительного времени сохранялась на уровне около 1 случая на 100 тысяч населения, однако в последнее десятилетие отмечено усложнение эпидемиологической ситуации [3]. Особое значение имеет расширение географических границ эхинококкоза, связанное с изменением потоков миграции населения, ухудшением санитарно-эпидемиологической ситуации, проблематичностью своевременной диспансеризации населения, особенно в группах риска, недостаточностью профилактических мер [4]. Таким образом, эхинококкоз является значимой социально-экономической, медицинской проблемой для многих стран мира и ежегодно приводит к экономическому ущербу здравоохранения и животноводства страны.
Эхинококкоз является одним из опасных паразитарных заболеваний в практике врача-хирурга и характеризуется длительным хроническим течением, разнообразными, в том числе тяжелыми, клиническими проявлениями, обширными органными и системными нарушениями, возможной инвалидизацией больных. Эхинококковые кисты могут быть обнаружены в любых органах и тканях человеческого организма. Наиболее часто (31–92 %) встречается печеночная локализация паразитарных кист [5]. Реже может диагностироваться эхинококкоз легких (15–25 %) и крайне редко (3–5 %) – поражение других органов.
Лечение эхинококкоза многосложное, может возникнуть потребность в обширных хирургических вмешательствах и продолжительной лекарственной антигельминтной терапии. Несомненно, вопросы оперативного лечения данного зооноза требуют дальнейшего изучения и сохраняют свою актуальность до настоящего времени.
Цель исследования – улучшение результатов лечения больных эхинококкозом печени и сравнительная оценка методов хирургического лечения в зависимости от характера послеоперационных осложнений, сроков госпитализации, противорецидивной эффективности.
Материалы и методы исследования
У 63 (97 %) больных имелись солитарные эхинококковые кисты, у 2 – множественное поражение печени. Диаметр эхинококковых кист варьировался от 3 до 20 см и в среднем составил 8,2 ± 3,7 см. В правой доле были локализованы 78,5 % кист, в левой – 18,5 %, билобарное расположение зафиксировано в 3 % случаев. Наиболее частой локализацией кист являлось расположение VI–VII сегментах (41,5 %) печени.
Длительность анамнеза с момента установления диагноза до поступления пациента в стационар составила 2,7 ± 1,3 мес. Бессимптомное течение заболевания установлено у 46 (70,8 %) пациентов. Среди возможных жалоб 10 (15,4 %) больных отмечали тупую боль в эпигастральной области и правом подреберье, 2 (3 %) – боли в левом подреберье распирающего характера. Кроме этого, при диаметре кисты 15–20 см (7 случаев) пациентов беспокоили повышение температуры тела до 37,5–38 ºС, отрыжка, тошнота, периодическая рвота после еды. В 13 (20 %) наблюдениях зафиксированы гепатомегалия и неровность переднего края печени.
Диагностический алгоритм состоял из изучения жалоб пациентов, сбора анамнеза жизни и заболевания, выполнения клинических и биохимических анализов крови и мочи, серологических исследований (реакции непрямой гемаггютинации или латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном, иммуноферментный анализ), ультразвукового исследования органов брюшной полости с изучением печеночного кровотока, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии органов брюшной и грудной полостей.
По ультразвуковым признакам выделены четыре типа эхинококковых кист.
Эхинококковые кисты I типа (ацефалоцисты) диагностированы у 19 (29,2 %) пациентов. При данном типе имелись неравномерно утолщенная до 3–5 мм капсула и анэхогенное содержимое кисты.
Эхинококковые кисты II типа (гидатидные) обнаружены в 29 (44,6 %) случаях и имели пристеночно расположенные или свободно перемещающиеся в просвете дочерние или внучатые пузыри. Подобный тип кисты визуализировался как эхонегативные образования с внутренними перемычками разносторонней направленности, что более характерно для живого паразита.
Эхинококковые кисты IV типа с толстыми, содержащими кальцинаты стенками и анэхогенным содержимым (характерны для гибели паразита) были зафиксированы у 9 (13,9 %) пациентов.
В предоперационном периоде в течение 28 дней пациентам проведена антигельминтная терапия (альбендазол). В послеоперационном периоде продолжена противопаразитарная терапия в объеме трех курсов по 28 дней с перерывами между курсами 14 дней. При сохранении высокого титра к эхинококкозу (иммуноферментный анализ) количество и длительность курсов увеличивали. Длительность лечения могла составлять до 15–24 месяцев, а при множественном эхинококкозе – до 36 месяцев.
При выборе метода оперативного лечения эхинококкоза печени определяли способ удаления кисты, методы обработки фиброзной капсулы и ликвидации остаточной полости.
Распределение пациентов с эхинококковыми кистами печени в зависимости от вида оперативного вмешательства представлено в табл. 1.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств у пациентов с эхинококковыми кистами печени
Вид оперативного вмешательства
Число больных, абс. (%)
Резекция печени атипичная
Резекция печени анатомическая (сегмент-, бисегментэктомия)
Чрескожная пункция эхинококковой кисты под ультразвуковым контролем
Для обеспечения адекватного хирургического доступа косой подреберный доступ выполнен у 31 (47,7 %) пациента при поражении правой доли печени, J-образный доступ – у 19 (29,2 %) при поражении правой доли печени и множественном эхинококкозе, верхнесрединная лапаротомия проведена в 15 (23,1 %) случаях – при локализации очага в левой доле или V и VIII сегментах правой доли печени.
Оперативные вмешательства выполняли с соблюдением ряда дополнительных условий. При открытых и пункционных техниках на напряженных эхинококковых кистах обязательным требованием являлось предотвращение попадания гидатидной жидкости в брюшную полость. Отграничение свободной брюшной полости от эхинококковой кисты проводили путем обкладывания салфетками, пропитанными гермицидом, а также обработкой в течение 7–10 мин остаточной полости антипаразитарным раствором. В качестве гермицида использовали 80–100%-ный водный раствор глицерина и 30%-ный раствор хлорида натрия.
Противопоказаниями к пункционному лечению эхинококковых кист являлись поверхностное, подкапсульное, внепеченочное расположение кисты, близость к магистральным сосудам и желчным протокам в ткани печени или вне ее, а также наличие внутри материнской дочерних кист и выход зародышевых элементов за пределы фиброзной капсулы. Для профилактики гнойно-септических осложнений за 30 мин до операции проводили внутривенную антибактериальную профилактику.
Эффективность примененных способов лечения больных эхинококкозом печени оценивали по количеству и характеру послеоперационных осложнений, продолжительности пребывания пациентов в специализированном отделении и наличию рецидивов. Полученные результаты исследования подвергнуты статистической обработке при помощи статистической программы Statistica 6,0 (StatSoft, USA). Параметрические данные представлены в виде М ± s, где М – среднее значение, s – стандартное отклонение.
Результаты и их обсуждение
При анализе биохимических показателей крови у 12 (18,5 %) пациентов зафиксированы статистически значимые отклонения от нормы данных оценки функции печени: отмечена гипербилирубинемия до 85,2 ± ± 13,6 мкмоль/л и превышение показателей аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в 1,3 ± 0,3 раза. Это связано со сдавлением неизмененной паренхимы печени или крупных желчных протоков паразитарными кистами или прорывом дочерних пузырей и фрагментов хитиновой оболочки в желчные протоки.
Выбор способа оперативного вмешательства зависел от количества и размеров паразитарных кист, их локализации, наличия осложнений, стадии развития паразита и общего состояния больного.
Открытая эхинококкэктомия с удалением всех элементов паразита без иссечения фиброзной капсулы выполнена 21 (32,3 %) пациенту. После вскрытия паразитарной кисты гидатидную жидкость эвакуировали вакуум-аспиратором через минимальный разрез наиболее выступающей из паренхимы органа стенки капсулы. Затем весь объем кисты заполняли 80–100%-ным водным раствором глицерина с экспозицией не менее 7 мин. После этого отверстие в кисте расширяли для полного удаления вакуум-аспиратором гермицида, хитиновых оболочек и дочерних кист паразита. Далее иссекали свободные стенки кисты и производили капитонаж остаточной полости, тампонаду сальником или инвагинацию фиброзной капсулы. При невозможности полного ушивания остаточной полости в просвет последней устанавливали трубчатый дренаж.
Резекцию печени (32 пациента) выполняли при множественных эхинококковых кистах, расположенных близко друг к другу и занимающих целую анатомическую область, а также при краевом расположении кист или неэффективности других методов оперативного лечения. При множественных эхинококковых кистах в некоторых случаях объединяли остаточные полости с иссечением паренхиматозно-фиброзных перегородок. Однако следует помнить о максимально возможном сохранении паренхимы органа для профилактики возникновения пострезекционной печеночной недостаточности.
Тщательная ревизия внутренней поверхности фиброзной капсулы позволяет своевременно интраоперационно обнаружить наличие желчных свищей, характерных для длительно существующих кист с кальцинозом фиброзной капсулы. Если в просвет кисты открывается крупный желчный проток из проксимальных сегментов печени, его ушивание может привести к локальной желчной гипертензии с последующим выключением и атрофией сегмента печени. В подобных случаях выполняли интраоперационное ультразвуковое исследование для определения анатомии вовлеченного в свищ желчного протока и его дальнейшее ушивание или пластику. В остальных случаях желчный свищ ликвидировали П-образным швом на атравматичной игле.
Эхинококкэктомия с иссечением фиброзной капсулы (перицистэктомия) выполнена 10 пациентам (15,4 %). Данный метод предотвращает развитие рецидива эхинококкоза, позволяет облегчить процесс ушивания остаточной полости, но сопровождается обширной травматизацией печени с возможным развитием кровотечения и желчеистечения.
Лапароскопическая эхинококкэктомия (один пациент) проведена при расположении эхинококковой кисты у края III сегмента печени, что бывает крайне редко.
Чрескожная эхинококкэктомия остается широко обсуждаемой темой в связи с возможностью распространения паразита по ходу пункционной иглы и развитием анафилактического шока. Нецелесообразно применение чрескожной пункционной методики при наличии плотной кальцинированной фиброзной капсулы, особенно при крупных размерах паразитарной кисты, а также при кистах IV типа. В случае кальцинированной капсулы выполнение пункции может быть технически невозможно, а в случае погибшего паразита – слишком густое содержимое кисты сложно эвакуировать через тонкий дренаж. При длительно существующих паразитарных кистах возможно формирование цистобилиарных свищей с последующим возможным попаданием гермицида в желчные протоки и развитием острого холангита.
Сравнительная оценка длительности оперативного вмешательства и сроки стационарного этапа лечения больных эхинококкозом печени представлены в табл. 2.
Таблица 2. Продолжительность оперативного вмешательства и сроки стационарного лечения пациентов с эхинококкозом печени
Доступ и ход операции удаления эхинококковой кисты печени
Для выполнения перицистэктомии обычно используют правосторонний подрёберный доступ. Как и при других операциях на печени, для выбора необходимой процедуры нужно досконально оценить распространённость поражения как вне, так и внутри печени. Может быть полезным проведение интраоперационного УЗИ, позволяющего определить взаимоотношения кисты с кровеносными сосудами и желчными протоками внутри печени.
Кроме того, интраоперационное УЗИ помогает выбрать наилучший подход и оценить вероятность жизнеспособности кисты.
Мы рекомендуем выполнять перицистэктомию после вскрытия кисты, особенно когда её стенка тонкая и может прорваться. По этой методике до начала иссечения кисты её содержимое осторожно отсасывают и внутрь неё инъецируют препарат, убивающий сколексы, например гипертонический раствор натрия хлорида. Перед пункцией кисты печень отграничивают большими марлевыми салфетками, смоченными гипертоническим раствором натрия хлорида.
Вслед за этим электроножом рассекают стенку кисты так, чтобы её содержимое не попало в брюшную полость. Герминативную капсулу и её содержимое осторожно удаляют отсосом и зажимом. Потом удаляют фиброзную капсулу острым путём — электроножом или диссектором. Кровотечение из мелких ветвей останавливают клипсами или швами.
Резекционную полость тщательно осматривают с целью выявления желчных свищей. Если они присутствуют, их лигируют с прошиванием. Оставшуюся полость следует заполнить сальником на питающей ножке, чтобы предупредить рецидив, особенно если полость большая.
Учебное видео сегментарное строение печени на схеме
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Осложнения эхинококкоза легких. Операции при эхинококкозе легкого
Иногда после прорыва кисты в бронх и откашливания всей кутикулярной оболочки, если фиброзная капсула тонкая и податливая, полость в легком может закрыться и больной выздораплиаает. Однако рассчитывать на такой исход в клинической практике нельзя. Прорыв кисты гораздо чаще не улучшает, а ухудшает течение процесса: полость в легком инфицируется, в ней возникает хроническое нагноение. Мокрота постепенно становится гнойной, трехслойной. Клиническая и рентгенологическая картина у этих больных сходна с таковой при инфицированной бронхогенной кисте и хроническом абсцессе легкого.
Эхинококкоз легких подлежит хирургическому лечению. Операцию необходимо предпринимать возможно раньше, желательно при еще небольших размерах кисты и до развития осложнений. Исход операций, выполненных при таких условиях, значительно лучше. Для хирургического лечения эхинококкоза легких предложено много разных способов, из которых в настоящее время и основном применяются следующие.
Эхинококкэктомия после отсасывания содержимого кисты. Широко вскрывают полость пленры. Область хисты изолируют влажными марлевыми салфетками. Кисту пунктируют толстой иглой, соединенной с отсасывающей системой. Всю жидкость отсасывают. Легочную ткань над кистой рассекают электроножом. Широко вскрывают фиброзную капсулу, удаляют хитиновую оболочку с ее содержимым, ушивают бронхиальные свиши и полость фиброзной капсулы. Ушивание больших полостей, образуемых фиброзной капсулой и легком, представляет значительные трудности и нередко приводит к грубой деформации легкого. Во избежание этих отрицательных моментов А. А. Вишневский (1956) предложил способ обработки фиброзной капсулы, который стал применяться многими хирургами.
Сущность способа состоит в том, что край широко вскрытой фиброзной капсулы частично отпрепаровывают и отсекают с целью превращения глубокой полости в максимально уплощенную. Затем края фиброзной капсулы и раны легкого обшивают по окружности обвивным кетгутовым швом. Таким образом, внутренняя поверхность фиброзной капсулы становится как бы частью наружной поверхности легкого. Бронхиальные свищи ушивают. Эхинококкэктомия после отсасывания содержимого кисты является наиболее распространенным способом операции при эхинококкозе легких. Особенно показан этот способ при больших эхинококковых кистах.
Идеальная эхинококкэктомия (удаление кисты с неповрежденной кутикуляриой оболочкой). Полость плевры вскрывают достаточно широко. Над кистой электроножом рассекают легочную паренхиму. Область кисты изолируют влажными марлевыми салфетками. Скальпелем осторожно рассекают фиброзную капсулу, не ловрсжлая кутикуляриой оболочки. Небольшим повышением давления в системе наркозного аппарата раздувают легкое и как бы выдавливают невскрытую эхинококковую кисту через разрез и фиброзной капсуле. После удаления кисты полость фиброзной капсулы ушивают, обращая особое внимание на закрытие бронхиальных свищей. По мере улучшении ранней диагностики эхинококкоза легких и совершенствования хирургической техники идеальная эхнпококкэктомня при кистах небольших и средних размеров применяется все более часто.
Резекция легких. Удаление доли легкого, а иногда и двух долей или даже всего легкого у больных эхинококкозом производится редко. Показаниями к таким операциям являются главным образом обширные вторичные воспалительные процессы вокруг кисты, легочные кровотечения, сочетания эхинококкоза с другими заболеваниями легких, при которых показана резекция.
У больных с несколькими эхинококковыми кистами в одном легком, как правило, предпринимается одномоментная эхинококкэктомии — идеальная или с предварительным отсасыванием содержимого кист.
Читайте также: