Стимол при алкогольной интоксикации

Обновлено: 24.04.2024

Постабстинентные состояния занимают значительное место в современной научной литературе, посвященной вопросам наркологии. В первую очередь речь идет о состояниях, возникающих с момента появления симптомов отмены (абстинентный синдром) и до момента их купирования (стойкая стабилизация состояния). Активно в рамках наркотической зависимости изучаются постабстинентные состояния. Однако следует отметить, что этот феномен актуален и для алкоголизма. Внимание исследователей и клиницистов к этой проблеме в первую очередь обусловлено тем, что постабстинентное состояние как ранний этап становления ремиссии является критическим периодом, во время которого риск рецидива наибольший.

Состояние отмены алкоголя сопровождается многообразными нарушениями (в неосложненном варианте - слабость, недомогание, неустойчивое внимание, раздражительность, эмоциональная лабильность, различные проявления вегетативной гиперреактивности).

Учитывая вышеперечисленное, с точки зрения психопатологии все эти жалобы являются различными проявлениями астенического симптомокомплекса. В постабстинентном периоде такие нарушения вместе с патологическим влечением к алкоголю зачастую становятся основным содержанием психического дискомфорта, требующего неотложной коррекции.

Опийная абстиненция кроме соматоневрологической симптоматики сопровождается также физической слабостью, раздражительностью, слабодушием, невнимательностью, истощаемостью, т.е. разнообразными проявлениями психической астенизации. В постабстинентном периоде больных часто беспокоят болевые ощущения в суставах и чувство мышечной тяжести, слабость и утомляемость. Наряду с сохраняющимся влечением к наркотику длительные алгические ощущения и слабость повышают риск рецидива и укрепляют мнение больных о том, что их заболевание неизлечимо. При отсутствии ярко выраженных коморбидных психических нарушений (психопатоподобных, аффективных) в клинической картине постабстинентного периода на первый план выходит психический дискомфорт, главным содержанием которого является психическая и физическая астения.

Таким образом, необходимость купирования астенической симптоматики в структуре постабстинентных нарушений, вызванных употреблением психоактивных веществ, очевидна.

В психиатрии наиболее распространенными антиастеническими средствами являются ноотропы, психостимуляторы и метаболики.

Целью исследования была оценка использования в терапии постабстинентных расстройств препарата с антиастеническим действием Стимол. Стимол (малат цитруллина) является корректором метаболизма и представляет собой 10% раствор комбинации двух естественных метаболитов: L-цитруллина и малата. L-цитруллин активизирует образование и выведение мочевины. Малат стимулирует цикл Кребса, усиливая процесс неоглюкогенеза, снижает уровень лактата в тканях и крови, предупреждает молочнокислый ацидоз, повышает уровень АТФ. Стимол показан для лечения астении любого происхождения, при мышечных судорогах и болях после чрезмерных физических нагрузок, синдроме вегетососудистой дистонии с преобладанием парасимпатической активности, при алкогольном абстинентном синдроме. Препарат безопасен и не вызывает привыкания.

В исследовании принимали участие 40 пациентов наркологической клиники. Первую группу больных составили 20 мужчин в возрасте от 19 до 30 лет, находившихся на стационарном лечении с диагнозом "Состояние отмены опиоидов, синдром зависимости вследствие употребления опиоидов" (F 11.3, F 11.2). На момент исследования пациенты получали общеукрепляющее лечение и психотропные средства в умеренных дозах (хлорпротиксен, амитриптилин, карбамазепин, бензодиазепины). Больные наркоманией были в случайном порядке (метод "слепого конверта") разделены на две равные группы (основную и контрольную). Пациенты основной группы с 14-го дня госпитализации и момента формирования постабстинентного состояния получали в составе комплексной терапии препарат Стимол. Препарат использовался по следующей схеме: по 2 пакетика 3 раза в сутки во время еды в течение 7 дней. Больные контрольной группы получали аналогичное лечение, за исключением Стимола.

Вторую группу составляли больные мужского пола (20 пациентов) в возрасте от 24 до 48 лет с диагнозом "Синдром зависимости вследствие употребления алкоголя" (F 10.2), получившие лечение по поводу неосложненного состояния отмены алкоголя (F10.30) - этап активной терапии в условиях дневного стационара. Больные алкоголизмом аналогичным образом (метод "слепого конверта") были разделены на основную и контрольную группы. Все пациенты получали витамины, тиосульфат натрия, калий- и магний-содержащие препараты, среднетерапевтические дозы хлорпротиксена, карбамазепина, бензодиазепинов. Пациентам основной группы в комплекс стандартного медикаментозного лечения включался Стимол. Препарат назначался с 5-го по 12-й день в том же режиме, что и больным опийной наркоманией. Контрольная группа больных алкоголизмом получала аналогичное лечение, кроме Стимола.

Диагностику проводили с помощью исследовательских диагностических критериев МКБ-10. Количественный учет симптоматики постабстинентного состояния осуществлялся по шкале, позволяющей дифференцированно оценивать различные компоненты синдрома психотропной зависимости (от 0 баллов - признак отсутствует до 3 баллов - признак значительно выражен). Также использовали шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина и шкалу Clinical Global Impression (CGI). Контрольными точками исследования были дни начала и окончания включения в лечение препарата Стимол.

Таблица 1. Динамика постабстинентного состояния у больных алкогольной зависимостью (в баллах)

Симптомы	Группы пациентов
	Основная (Стимол)		Контрольная
	День исследования		День исследования
	5-й	12-й	5-й	12-й
Соматические (соматовегетативные, неврологические)	12,6	1,2	12,8	5,8
Патопсихологические (аффективные, идеаторные, поведенческие)	16,6	4,2	17,0	7,6
Суммарная оценка	29,2	5,4	29,8	13,4

В табл. 1 представлена динамика постабстинентного состояния у больных алкогольной зависимостью. Исходное состояние всех больных алкоголизмом характеризовалось умеренно выраженными признаками вегетативной неустойчивости, слабостью и гастроинтестинальными нарушениями. Головные боли, неврологическая симптоматика в виде нистагма и тремора были незначительными. Все вышеперечисленные признаки обозначили как соматический компонент симптоматики. Эмоциональные, идеаторные и поведенческие нарушения обозначили как патопсихологический компонент синдрома зависимости. Присутствовали жалобы на тревогу, чувство неудовлетворенности, умеренную подавленность и чувство вины, была выраженной эмоциональная лабильность, достигающая степени слабодушия. В начале исследования и соматический, и патопсихологический компоненты характеризовались приблизительно равным вкладом в общую тяжесть состояния. В конце периода наблюдения в обеих группах произошла глобальная редукция симптоматики (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика постабстинентного состояния у больных алкогольной зависимостью (в баллах)

Полученные результаты согласуются с опубликованными ранее исследованиями [1, 3, 4]. Качественных отличий от обычного паттерна в обратном развитии симптоматики в группе больных, получавших Стимол, не обнаружено. Можно предположить, что подобная динамика отражает различную скорость улучшения состояния в изучаемых группах. Стимол путем улучшения метаболизма, коррекции ацидоза и улучшения энергетического снабжения клеток ускоряет редукцию симптоматики постабстинентного состояния у больных алкоголизмом - преимущественно за счет соматовегетативных и астенических нарушений [2, 4].

Динамика постабстинентного состояния у больных опиоидной зависимостью представлена в табл. 2. К моменту формирования постабстинентного состояния (14-е сутки) соматический компонент был представлен выраженной общей слабостью, утомляемостью, умеренной тахикардией, периодическими болями в конечностях, ощущением мышечной слабости.

Таблица 2. Динамика постабстинентного состояния у больных опиоидной зависимостью (в баллах)

Симптомы	Группы пациентов
	Основная (Стимол)		Контрольная
	День исследования		День исследования
	14-й	21-й	14-й	21-й
Соматические (соматовегетативные, неврологические)	14,8	3,2	15,2	8,9
Патопсихологические (аффективные, идеаторные, поведенческие)	18,6	9,9	19,2	12,1
Суммарная оценка	33,4	13,1	34,4	21,0

Патопсихологический компонент характеризовался умеренной раздражительностью, неудовлетворенностью, эмоциональной лабильностью, навязчивым интересом к наркотической тематике. Влечение к наркотику у всех больных имело слабую или умеренную выраженность. Общей чертой всех больных была чувствительность к малейшим телесным травмам. Клиническая картина была полиморфной, не имела четкой тенденции ни в направлении аффективноволевых, ни в направлении соматовегетативных нарушений. Феноменологически ее можно было определить как астено-ипохондрическое неврозоподобное состояние.

К концу периода наблюдения (21-е сутки) общая редукция симптоматики составила около 40 % в группе больных, получавших Стимол, и 60 % - в контрольной группе. Различия были статистически недостоверными. Прием Стимола оказал весьма умеренное влияние на патопсихологическую составляющую синдрома зависимости от опиоидов. Относительное снижение этого показателя в основной группе превысило таковое в группе сравнения на 10 % (межгрупповые отличия недостоверны). Идеаторные и поведенческие расстройства в обеих группах к концу периода наблюдения изменились мало и оставались сходными. В основной группе по сравнению с контрольной быстрее купировались эмоциональная лабильность, беспокойство и раздражительность.

Наибольшую динамику в группе больных, принимавших Стимол, в сравнении с контрольной группой продемонстрировал соматический компонент синдрома зависимости (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика постабстинентного состояния у больных опиоидной зависимостью (в баллах)

В основной группе достоверно реже регистрировались тахикардия, слабость, утомляемость и гипергидроз. Практически отсутствовали неприятные ощущения "выкручивания" в мышцах и мышечные боли.

Показатели по шкале оценки тяжести состояния CGI - Severity of Illness Scale представлены в табл. 3. Для каждой нозологической единицы показатели к концу исследования статистически достоверно отличались от исходных: p < 0,005 в пределах каждой группы, p < 0,05 между группами сравнения. Улучшение у больных алкоголизмом составило в основной группе 1 балл, в контрольной - 0,5 балла. У больных наркоманией в основной группе - 0,9 балла, в контрольной - 0,4 балла.

Таблица 3. Динамика средних показателей по шкале СGI-SI (в баллах)

Диагноз	Группы пациентов
	Основная (Стимол)		Контрольная
	Начало исследования	Окончание исследования	Начало исследования	Окончание исследования
Алкоголизм	3,2	2,2	3,1	2,6
Наркомания	3,4	2,5	3,5	2,9

Таким образом, у всех больных, получавших Стимол, положительная динамика состояния и при алкоголизме, и при наркомании двукратно превосходила динамику в контрольной группе. Разность показателей в начале наблюдения и в конце, на первый взгляд, не очень значительна, однако, принимая во внимание склонность постабстинентной симптоматики к стабилизации и периодическому усилению, любая положительная динамика на ранних этапах формирования ремиссии имеет особую прогностическую ценность.

Последнее утверждение особенно актуально для опиоидной зависимости, что подтверждается сопоставлением показателей по шкале оценки клинической симптоматики и по методике CGI.

Количественное уменьшение интегрального показателя выраженности симптоматики в группе наркозависимых пациентов, получавших изучаемый препарат, опережало уменьшение показателя в контрольной группе примерно на 20 %. У больных алкоголизмом разница показателя между группами достигала 25 %. Улучшение показателя тяжести состояния по шкале CGI в основной группе было двукратным по сравнению с контрольной группой и у больных алкоголизмом, и у больных наркоманией. Таким образом, использование препарата Стимол в комплексной медикаментозной терапии служит подтверждением значительного "вклада" соматического компонента синдрома зависимости в общую тяжесть состояния больных и наглядно показывает необходимость лечебного действия, которое обеспечивает изучаемый препарат.

При изучении уровней реактивной тревожности обнаружено приблизительно равномерное снижение этого показателя (p > 0,05) в исследуемых группах, как основных, так и контрольных.

Не представляется возможным на фоне базовой терапии в контрольных группах дифференцировать изолированное действие Стимола в отношении тревоги. Важным представляется то, что Стимол не повышает реактивную тревогу, т.е. не обладает возбуждающим действием в рамках изучаемых состояний. Такой факт является положительным моментом для стабилизации ремиссии алкогольной и наркотической зависимости.

Выводы
1. Стимол (малат цитруллина) ускоряет редукцию симптоматики постабстинентного состояния у больных алкоголизмом преимущественно за счет соматовегетативных и астенических нарушений.
2. Стимол эффективен в лечении постабстинентных расстройств в рамках опиоидной зависимости. Симптомами-мишенями являются миалгии, слабость, утомляемость, тахикардия и гипергидроз.
3. Побочных действий во время лечения Симолом постабстинентных состояний не выявлено.
4. Стимол совместим с традиционными психофармакологическими препаратами, применяемыми в наркологии.

ЛИТЕРАТУРА
1. Callis A., Magnan de Bornier В., Serrano J.J., Bellet H., Saumade R. Activity of citrulline malate on acid-base balance and blood ammonia amd amino acid levels // Arzneimittel-Forschung / Drug Research. - 1991. - 41 (I). - 6. - Р. 660-663.
2. Goubel F., Pigot A., Allaf O., VerleyeM., Gillardin J.M. Endotoxins modify muscle fatigue characterist // Fundamental Clinical Pharmacology. - 1995. - № 9. - Р. 202-204.
3. Verleye M., Heulard I., Stephens J.R., Levy R.H., Gillardin J.M. Effects of Citrulline malate on bacterial lipopolysaccharide induced endotoxemia in rats // Arzneimittel-Forschung / Drug Research. - 1995. - 45 (1). - 6. - Р. 712-715.
4. Bendahan D., Mattei J.P., Confort-Gouny S., Leguern M.E., Musial C., Alquier C., Cozzone P.J. 31-p mrs analisis of muscle metabolic effects of Citrulline malate in humans // Proceedings of the Fifth Scientific Meeting and Exhibition of the International Society for Magnetic Resonance in Medicine.- Vol. 2. - Vancouver, B.C., Canada. - April 12-18, 1999.

Проблема селективного метаболического воздействия на отдельные звенья патогенеза алкогольного абстинентного синдрома (ААС) представляется в настоящее время актуальной. Традиционные методы детоксикационной терапии основываются на воздействии преимущественно на системный уровень патогенеза ААС, не учитывая тонкие метаболические изменения, что существенно снижает их эффективность и повышает экономические затраты на курацию этого контингента больных.

Нарушения кислотно-щелочного равновесия являются облигатными последствиями алкогольной интоксикации, и в основном сводятся к метаболическому ацидозу, обусловленному накоплением в крови лактата, кетоновых тел, ацетата [2,5]. При этом степень выраженности упомянутых нарушений коррелирует со степенью тяжести постинтоксикационных и абстинентных расстройств и проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе, тремором, тахикардией и тахипноэ [2].

Проблема метаболического ацидоза при ААС до настоящего времени не имела простых и безопасных способов коррекции, а применение традиционно используемого в реанимационной практике внутривенного введения бикарбоната или буферных растворов (трилон Б) требует обязательного контроля показателей кислотно-щелочного равновесия, что требует дорогостоящего лабораторного оборудования и в настоящее время мало применимо в широкой наркологической практике [3,4].

Вышесказанное послужило основанием для клинического изучения препарата Стимол (малат цитруллина), Франция - метаболического корректора, обеспечивающего высокую степень утилизации лактата и аммония в организме.

В настоящее время препарат применяется при астенических состояниях различного генеза. Для него характерно практически полное отсутствие побочных эффектов, что позволило использовать препарат даже у беременных с нарушением кислотно-основного равновесия [6].

Материал и методы исследования

В открытое моноцентрическое, рандомизированное исследование были включены 30 больных алкоголизмом мужчин, находившихся на стационарном лечении, которые случайным образом были разделены на две равные группы: I группа (15 человек) - больные, получавшие детоксикационное и психофармакологическое лечение в сочетании со Стимолом; II группа (15 человек) - больные получавшие аналогичное лечение без применения Стимола. Все больные страдали 2-й стадией хронического алкоголизма, имели сформированный ААС различной степени тяжести. У 20 пациентов имелась псевдозапойная форма пьянства с длительностью псевдозапоев от 5 до 17 дней, у 5 - постоянная на фоне высокой толерантности. Продолжительность заболевания, составляла от 3,5 до 19 лет. У всех больных присутствовал синдром сомато-неврологических осложнений хронической интоксикации алкоголем в стадии компенсации.

Противопоказаниями к включению в группу исследования были острые и хронические в стадии обострения соматические и неврологические заболевания, психотические реакции и варианты течения ААС, лекарственная непереносимость.

Состояние больных оценивалось с применением клинических шкал и методологии используемых в НИИ наркологии МЗ России [1].

Больные I и II групп получали следующее лечение ААС: Метадоксил 6% -10,0 мл в/в, тиосульфат натрия 30% -10,0 в/в, витамины В₁ 3% - 3,0 и В₆ 5% -3,0 мл в/м, рибоксин по 1 таблетке 3 раза в день, Сонапакс до 100 мг в сутки, Реланиум до 30 мг в сутки перорально, Реланиум 20 мг в/м на ночь, Пирроксан в дозе 45 мг в сутки, Панангин. 10 больных I и II группы получали в первые два дня абстиненции инфузионную терапию: Гемодез 400,0 в/в в сутки.

I группе больных дополнительно к вышеуказанной терапии назначали Стимол: по 2 пакета 4 раза в день.

Другая терапия пациентам не проводилась.

Результаты исследования

Полученные в процессе лечения данные представлены в суммарных шкалах динамики психопатологических (табл. 1) и сомато-неврологических (табл. 2) проявлений в структуре ААС.

Таблица 1. Шкала динамики психопатологических проявлений в структуре ААС в процессе комплексной терапии с применением и без применения Стимола

Симптомы	Дни лечения	Традиционная терапия	Стимол + традиционная терапия
Влечение к алкоголю	0 3 7	2,733 1,866 0,200	2,533 1,466 0,06
Инсомнические расстройства	0 3 7	2,400 1,133 0,333	2,67 1,067 0,133
Снижение настроения	0 3 7	2,667 1,533 1,867	2,600 1,333 0,667
Тревога	0 3 7	1,733 1,000 0,267	1,800 0,867 0,433
Страх	0 3 7	0,533 0,133 0,000	0,600 0,133 0,000
Дисфория	0 3 7	1,933 1,067 0,400	1,867 0,933 0,333
Двигательное возбуждение	0 3 7	0,267 0,067 0,000	0,200 0,067 0,000
Субпсихотические расстройства	0 3 7	0,333 0,000 0,000	0,133 0,000 0,000

Примечание. Степень выраженности симптома оценивается в баллах от 0 до 3 (0 - симптом отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен, 3 - сильно выражен).

Таблица 2. Шкала динамики сомато-вегетативных проявлений в структуре ААС в процессе комплексной терапии с применением и без применения Стимола

Симптомы	Дни лечения	Традиционная терапия	Стимол + традиционная терапия
Гипергидроз	0 3 7	2,067 1,967 0,400	2,133 1,067 0,133
Тремор	0 3 7	2,333 1,067 0,133	2,267 0,933 0,000
Озноб	0 3 7	0,733 0,533 0,000	0,800 0,267 0,000
Тахикардия	0 3 7	1,733 1,933 0,267	1,667 0,733 0,067
Отсутствие аппетита	0 3 7	2,067 1,200 0,067	1,933 0,067 0,000
Астенические расстройства	0 3 7	2,467 2,067 1,133	2,333 1,133 0,067
Жажда	0 3 7	1,867 0,133 0,000	1,867 0,000 0,000
Тошнота	0 3 7	0,347 0,000 0,000	1,400 0,000 0,000
Рвота	0 3 7	1,333 0,000 0,000	1,267 0,000 0,000
Парестезии	0 3 7	0,933 0,533 0,200	0,867 0,133 0,000

Согласно вышепредставленным данным, можно отметить более высокую общую эффективность комплексной терапии ААС при добавлении Стимола. Существенно быстрее при применении Стимола наступает редукция таких важных составляющих АСС как влечение к алкоголю, бессонница, тревога и депрессия, инсомнические расстройства.

Отмечалась существенная редукция ряда сомато-вегетативных проявлений ААС, таких как тремор, астения, парестезии, тахикардия, причем темпы редукции были существенно выше при применении Стимола, чем при терапии лишь традиционными средствами. Особенно чувствительными к действию препарата в составе комплексной терапии оказались такие расстройства, как тошнота, рвота, жажда, которые сами по себе рассматриваются как клинические проявления ацидоза.

Таким образом, проведенное сравнительное клиническое исследование эффективности препарата Стимол демонстрирует его высокую эффективность в качестве удобного и безопасного корректора метаболических нарушений, облигатно встречающихся в клинической картине ААС, что по всей видимости создает благоприятные условия для реализации терапевтического эффекта большинства применяемых при абстинентном синдроме препаратов. В этой связи Стимол может быть рекомендован для широкого клинического применения в амбулаторной и стационарной наркологической практике.

Астения - это состояние организма, характеризующееся общей слабостью, повышенной утомляемостью, головными болями, головокружениями, снижением работоспособности, частой сменой настроения, вегетативными нарушениями, расстройствами сна, мышечными болями. Астенические расстройства встречаются почти у 50% больных, которые обращаются за помощью к специалистам по внутренней патологии.

Причины развития астении различны. Она может быть следствием как соматических или инфекционных заболеваний, так и проявлением психических расстройств и психосоматической патологии. Астеническая симптоматика неразрывно связана с негативными эмоциями (подавленность, депрессия, страх) [3].

Астению органической природы можно класифицировать следующим образом:
1) астения метаболического происхождения: - гипергликемия при сахарном диабете, особенно при первой декомпенсации, когда ни больной, ни врач не знают о наличии диабета. - гиперкреатининемия при почечной недостаточности; - гиперкальциемия при гиперпаратиреоидизме и при метастазах миеломы в кости; - гипонатриемия при злоупотреблении диуретиками или при неадекватной секреции антидиуретического гормона;
2) астения эндокринного происхождения (тиреоидная дисфункция и болезнь Аддисона);
3) астения циркуляторного происхождения (застойная сердечная недостаточность, гипотония);
4) астения гематологического происхождения:
- железодефицитная анемия и латентный дефицит железа;
- хронический миелолейкоз, при котором астения может быть начальным симптомом;
- миеломная болезнь с астеническим синдромом;
5) астения опухолевого происхождения (первичный рак почек, легких, печени, яичников, лимфоидной системы);
6) астения инфекционного происхождения:
- безжелтушная форма гепатитов А, В, С;
- обострение хронического гепатита;
- ВИЧ-инфицирование;
- инфекционный мононуклеоз;
- энтеровирусная инфекция;
7) ятрогенная астения может быть побочным эффектом при лечении бета-адреноблокаторами (в большей степени неселективными), антигипертензивными препаратами (особенно при избыточном снижении АД), снотворными, анксиолитиками.

В патогенезе астении ведущую роль играют метаболические расстройства, приводящие к гипоксии, ацидозу с последующим нарушением процессов образования и использования энергии. Последнее особенно выражено при предшествующих расстройствах тканевого метаболизма (у пожилых и старых людей, особенно с комплексной хронической патологией). В норме наиболее энергетически выгодным является аэробный метаболизм глюкозы, в результате которого образуется 38 молекул АТФ (2 при анаэробном гликолизе и 36 - в цикле Кребса). При нарушении включения пирувата в цикл Кребса и трансформации его в лактат клетка не только недополучает 36 молекул энергетического субстрата, но и страдает от ацидоза, который только усугубляет расстройства метаболизма. В случае необходимости быстрого синтеза АТФ может образовываться следующим путем: АДФ + АДФ = АТФ+АМФ. В таком случае постепенное накопление молекул АМФ и аммиака, образовавшегося в процессе их дезаминирования тормозит образование АТФ в цикле Кребса, усугубляет явления ацидоза и приводит к состоянию утомления. Часть аммиака выводится почками, но основным путем его метаболизма является синтез мочевины в гепатоцитах. Поэтому любой фактор, стимулирующий образование мочевины, способен уменьшить выраженность астении, связанной с гипераммониемией. Важным является и устранение тканевого ацидоза за счет уменьшения образования лактата, поскольку для синтеза мочевины необходимо достаточное количество СО₂, получаемого из буферных бикарбонатов. Понимая механизм развития астении на клеточном уровне как нарушение нормального метаболизма клетки (лактатный ацидоз как результат анаэробного гликолиза и интоксикация аммонием как результат альтернативного пути образования энергии и взаимоусугубление одного процесса другим) для устранения причины астении необходимо откорректировать метаболизм.

Таким корректором и нормализатором клеточного метаболизма и является СТИМОЛ (50% раствор цитруллина малата). В отличие от других противоастенических препаратов, являющихся преимущественно стимуляторами центральной нервной системы, СТИМОЛ состоит из двух веществ, в норме всегда присутствующих в организме и являющихся катализаторами метаболических процессов - цитруллина и малата. При добавлении этих веществ в организм в момент наступления адаптационного кризиса происходит усиление реакций метаболизма и выведение лактата и аммония. Малат помогает обойти аммиачный блок окислительного пути и ограничить накопление молочной кислоты путем переориентации ее в сторону глюконеогенеза. Цитруллин является промежуточным продуктом цикла мочевины, который ускоряет его и тем самым усиливает выведение аммиака [6].

В последние годы появилось много публикаций, посвященных применению СТИМОЛА у лиц с различной патологией. Препарат включают в схемы лечения хронических заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, лечения артериальной гипотензии, комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома, для коррекции метаболизма при лечебном голодании, для преодоления физической усталости у спортсменов, для коррекции астено- метаболических нарушений у детей с нефротическим синдромом, при астении у беременных женщин, у пожилых и старых больных, в процессе выздоровления после инфекционных заболеваний, оперативных вмешательств, длительной иммобилизации. СТИМОЛ не вызывает психической и физической зависимости, не является допингом для спортсменов [1, 2,5,7].

С целью оценить влияние метаболической терапии на функциональное состояние сердечно - сосудистой системы и показатели липидного обмена у больных пожилого возраста с мягкой артериальной гипертензией нами были обследованы 15 человек в возрасте 60 - 74 лет (средний возраст 68±2 года) с мягкой артериальной гипертензией. Методы исследования:
- клиническое обследование;
- анкетирование (анкета субъективного состояния, анкета Спилбергера в модификации Ханина);
- ЭКГ;
- Эхокардиография с определением основных показателей насосной функции сердца;

- Биохимические исследования (определение уровня мочевины, креатинина глюкозы крови, липидного спектра, продуктов ПОЛ в плазме и эритроцитах, активность ферментов АЛТ и АСТ).

Все больные принимали СТИМОЛ в течение 14 дней по 1 пакетику (2 г) 2 раза в день утром и вечером вместе с чаем или компотом.

За период течения произошли изменения в субъективной самооценке состояния больными (таблица 1).

Таблица 1.
Влияние СТИМОЛА на субъективное состояние пожилых больных (количество больных).

Жалобы	До лечения	После лечения
Повышенная утомляемость	13	9
Сниженная работоспособность	13	8
Сонливость днем	8	4
Чувство усталости утром	9	4
Головная боль	11	9
Головокружение	4	3
Нарушение концентрации внимания	11	8

За время лечения существенно повысилась работоспособность (у 5 больных), уменьшилась дневная сонливость (у 4 больных) и появилось ощущение отдыха после ночного сна (у 5 человек). В целом лечении СТИМОЛОМ привело у достоверному уменьшению реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (рисунок 1).

Рис.1. Влияние СТИМОЛА на показатели тревожности (в баллах) у больных с мягкой артериальной гипертензией.

При этом препарат не вызывал существенного) изменения АД или ЧСС (рис.2).

Рис. 2. Bлияние СТИМОЛА на показатели АД и ЧСС у больных с мягкой артериальной гипертензией (1 - до лечения, 2 - после лечения)

Последнее особенно важно в гериатрической клинике, поскольку по данным популяционных исследований до 70% лиц пожилого и старческого возраста имеют повышенный уровень АД, что существенно ограничивает применение у них противоастенических препаратов со стимулирующим ЦНС эффектом. Препарат не приводил к изменению показателей интракардиальной гемодинамики и насосной функции сердца (ударного объема, фракции выброса).

Под влиянием СТИМОЛА не было отмечено сколько-нибудь значимых сдвигов в липидном спектре крови, что позволяет рекомендовать его в комплексном лечении больных с дислипидемиями (рис.3)

Рис.3. Влияние СТИМОЛА на показатели липидного спектра крови у больных с мягкой артериальной гипертензией

Наряду с показателями липидного обмена у обследованных больных мы оценивали и состояние перекисного окисления липидов. Учитывая механизм действия СТИМОЛА можно было предположить, что оптимизируя использование кислорода в клетке, препарат будет тормозить образование свободных радикалов и препятствовать накоплению недоокисленных продуктов обмена. За 14 дней лечения концентрация МДА в плазме существенно не изменилось, а вот концантрация его в эритроцитах достоверно снизилась (рис.4). Уменьшение активности процессов пероксидации при этом происходило при неизменной активности антиоксидантных ферментов (каталазы и супероксиддисмтазы), т.е. этот процесс не требовал дополнительной напряженности антиоксидантной защиты.

Рис.4. Влияние СТИМОЛА на показатели перекисного окисления липидов у больных с мягкой артериальной гипертензией.

В литературе есть данные об улучшении дезинтоксикационной функции печени под влиянием цитруллина и СТИМОЛА. В наших исследованиях СТИМОЛ практически не влиял на показатели мочевины и креатинина в нейтральным по отношению к углеводному обмену: в целом по группе концентрация глюкозы в плазме не изменилась. У двух больных с легкой формой инсулин-независимого сахарного диабета уровень глюкозы без дополнительного назначения сахароснижающих препаратов за 2 недели лечения снизился с 6,6 ммоль/л до) 6,2 ммоль/л, что можно пояснить улучшением условий утилизации глюкозы за счет уменьшения клеточного ацидоза. Таким образом, СТИМОЛ можно назначать больным с сахарным диабетом для устранения явлений как метаболической, так и функциональной астении. Лечение СТИМОЛОМ привело к достоверному снижению активности АЛТ в плазме (рис.5.) главным образом, за счет уменьшения ее у больных с жировым гепатозом (по данным УЗИ). Это позволяет рекомендовать данной группе больных без каких-либо ограничений противоастенический препарат СТИМОЛ для коррекции астенического синдрома.

Рис.5. Влияние СТИМОЛА на показатели функции печени, почек и уровень глюкозы в крови у пожилых больных с мягкой артериальной гипертензией.

Выводы:
1. Стимол улучшает психологическое состояние пациентов пожилого возраста, улучшает работоспособность, уменьшает дневную сонливость, достоверно снижает реактивную тревожность.
2. (Стимол не приводит к повышению АД, увеличению ЧСС, не оказывает стимулирующего влияния на функцию сердца, что позволяет рекомендовать его больным с ИБС.
3. Прием Стимола не приводит к негативным изменениям липидного спектра крови и показателей функционального состояния почек При этом снижается концентрация продуктов ПОЛ (главным образом, в эритроцитах).
4. Стимол метаболически нейтрален по отношению к углеводному обмену и может назначаться больным с сахарным диабетом.

Литература
1. Надеждин А.В., Иванов А.И., Трофимкин Е.П., Авдеев С.Н., Маршанова Г.П. Опыт применения Стимола (малата цитруллина) в составе Украины.- 2003.- №18 (79).-С.35.
2. Окнин В.Ю., Федотова А.В., Вейн А.М. Применение малата цитруллина (стимола) у лиц с вегетативной дистонией в сочетании с артериальной гипотензией // Журнал неврологии и психиатрии.- 1999.- Том 99.-№1.-C 30 - 33.
3. Тополянский В.Д.,Струковская М.В. Психо-соматические расстройства. М.: Медицина, 1986.-384 с.
4. Шульга А.Н, Дзяк Л.А. Синдром хронической усталости // Доктор. - 2002. -№6. - С.30-33
5. D.Bendahan, J.P. Mattei, S.Confort - Gouni, M.E. Leguern, C. Musial, C. Alguier, PJ.Cozzone 31-P MRS analysis of muscle energetics changes associated to citrulline - malate in humans // Science & Sports.- 2001.- №16.- P.3-9
6. Сallis A. et al Activity of citrulline malate on acid - base balance and blood ammonia and amino acid levels // Drug. Res.- 1991.-V.41 (1).- №6.- Р.660 - 663.
7. Vanuxem P., Vanuxem D., Duflot J.C., Fornaris E. Ammonium et fatigue, in "Asthenies physiques", Serratrice G., (Ed.). Expansion Scientifoque Francaise. Paris, 1990.-P.49-57.

И.Г.Палий, И.Г.Резниченко
Кафедра поликлинической терапии и семейной медицины Винницкого национального медицинского университета

Хорошо зная своих пациентов, их историю болезни и, следовательно, имея представление о процессе, послужившем основой для возникновения астении, врач общей практики как никто другой способен точно выявить органическое заболевание или клиническую аномалию, наличием которой пациент пренебрегает, помочь больному вспомнить те или иные симптомы или факт приема не предписанных медикаментов. Такой врач может провести обследование и в итоге всесторонне оценить клиническое состояние пациента.

Утомляемость - очень распространенная жалоба, с которой пациенты обращаются к врачу общей практики.

Часто утомляемость воспринимается как обычное явление, поэтому больные нередко прибегают к самолечению. Однако причина утомляемости, или точнее - астении, т.е. ненормальной, спонтанной слабости, возникающей без предшествующей нагрузки, обязательно должна быть выяснена, так как данный симптом может быть проявлением органической патологии. Врач общей практики, способный оценить эту жалобу, играет основную роль в обследовании и лечении больных с астенией.

Возможные причины астении:

Заболевания инфекционного генеза.
Эндокринная патология (сахарный диабет, тиреоидная дисфункция и болезнь Аддисона).
Гематологическая патология (хроническая анемия, хронический миелолейкоз, острый лейкоз, миелодиспластический синдром в стадии трансформации в лейкоз; миеломная болезнь).
Злокачественные опухоли (астения может быть единственным симптомом при наличии таких злокачественных опухолей: глубокий первичный рак, локализованный в почках, яичниках, печени, легких, лимфоидной системе; легочные или печеночные метастазы).
Ятрогенные причины (β-блокаторы, антигипертензивные, гипнотические, анксиолитические препараты).
Функциональные нарушения (астения может быть связана с психическими нарушениями: реактивный невроз, ипохондрия, депрессия; нарушениями сна: хроническая бессонница, невроз беспокойства, сменная работа; физическими перегрузками - чрезмерные тренировки в спорте).
Беременность.

Возможность медикаментозного лечения астении

Учитывая изложенное, актуальным представляется подбор препарата для метаболического лечения астении. Таким препаратом, по мнению ряда авторов, является малат цитруллина (Стимол).

Применение Стимола у лиц с синдромом вегетативной дистонии в сочетании с артериальной гипотензией

Эффективность использования Стимола у лиц с вегетативной дистонией в сочетании с артериальной гипотензией (АГ) была исследована В.Ю.Окниным, А.В.Федотовой, А.М.Вейном на базе кафедры нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования, отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова. Были обследованы 12 женщин и 3 мужчины в возрасте от 27 до 45 лет (средний возраст составил 37,6 года) с психовегетативным синдромом (вегетативной дистонией) в сочетании с АГ. В группу контроля вошли 14 здоровых испытуемых. Все лица основной группы предъявляли жалобы астенического характера. После исследования фонового состояния, включавшего диагностику и оценку АГ и психовегетативного синдрома, назначали лечение Стимолом в суточной дозе 6 г, разделенной на 3 приема, в течение 15 дней, после чего все исследования повторяли. Средние показатели артериального давления (АД) у обследуемых лиц до исследования составляли: систолическое 92±8 мм рт. ст., диастолическое 61±9 мм рт. ст.; после курса лечения они достоверно не изменились. Комплексный балл тяжести вегетативных нарушений до лечения был равен 71±18 у лиц с АГ, что достоверно превышало показатель в контрольной группе (20±11), после лечения он достоверно снизился до 50±24. На фоне лечения Стимолом регрессу подверглись в наибольшей степени такие проявления психовегетативного синдрома, как астения, раздражительность, головные боли, головокружение. У лиц с АГ достоверно чаще по сравнению со здоровыми наблюдались гипервентиляционные проявления (соответственно 34±16 и 18±14 баллов); после приема Стимола выраженность таких проявлений у больных снизилась до 4±4 балла (р<0,05). Средний балл клинических проявлений АГ до лечения составил 47±14 баллов, после лечения - 26±15 баллов.

Наиболее характерными до лечения были жалобы на снижение трудоспособности, быструю утомляемость, вялость, утреннюю усталость, затруднение концентрации внимания. После приема Стимола частота этих симптомов уменьшилась. Исследование актуального психологического состояния с помощью теста Спилберга выявило повышение уровня реактивной (47±11 баллов) и личностной (50±11 баллов) тревожности у больных АГ по сравнению со здоровыми (р<0,05).

Балл субъективной оценки самочувствия по визуально-аналоговой шкале после приема Стимола достоверно изменился с 3,2±1,6 до 2,0±0,8. Прием Стимола, оптимизирующего клеточный метаболизм в условиях истощения окислительного потенциала, способствовал регрессу клинических проявлений заболевания, не изменяя уровень АД. Поэтому действие препарата можно, скорее всего, связать с благоприятными метаболическими изменениями в клетках мышц и мозга, что опосредованно влияет и на другие проявления психовегетативного синдрома. Уменьшение суммарного балла выраженности депрессивных проявлений по тесту Бэка обусловлено регрессом симптомов астении вследствие улучшения метаболических процессов в клетках мышц, а также улучшением нейромедиаторных процессов в клетках мозга, что опосредованно может служить основой для положительных сдвигов в психической сфере. Больные хорошо переносили препарат, он не вызывал побочных эффектов. На основе полученных результатов авторы сделали вывод о целесообразности назначения Стимола лицам с синдромом вегетативной дистонии в сочетании с АГ.

Применение Стимола при синдроме повышенной утомляемости

В 19 случаях этиология утомляемости была более вариабельна: постоперационная или посттравматическая, обусловленная анемией и другими причинами (10 пациентов принимали Стимол и 9 - плацебо). В среднем пациенты в активной группе получали лечение 17,5 дня, а в группе плацебо - 17,7 дня. Изучались субъективные и объективные клинические аспекты утомляемости. Как физическая, так и психологическая утомляемость оценивалась в баллах от 0 до 4. Сумма баллов определялась до лечения, за динамикой наблюдали в течение всего периода лечения. Эффект от применения Стимола был отмечен у 75% лиц, а соответственно от приема плацебо - у 36,8% лиц. Клиническая эффективность препарата была оценена как отличная у 19 из 20 пациентов, принимавших Стимол.

Эффективность использования Стимола в лечении утомляемости при проведении двойного слепого плацебо-контролируемого исследования была оценена A.Creff.

В исследование были включены 40 пациентов (29 женщин и 11 мужчин), 20 пациентов (16 женщин и 4 мужчины) принимали Стимол, остальные 20 (13 женщин и 7 мужчин) - плацебо. Средний возраст составил 40,2 года в активной группе и 38,5 года в группе плацебо.

Дозировка Стимола составляла 20 мл 2 раза в день. Лечение во всех случаях продолжалось 2 нед. Сравнению подвергались результаты обследования пациентов перед началом лечения и после его окончания. Путем опроса проводилась субъективная клиническая оценка утомляемости, симптомам, в зависимости от их выраженности, присваивалось определенное количество баллов (от 0 до 4).

Объективная оценка утомляемости проводилась с использованием 4 основных тестов: изучение кривых нейромышечной возбудимости, Ruffier-Dickson-тест, Flack-тест, хроноскопия и исследование продолжительности психомоторных реакций на визуальные стимулы. Результаты исследования подтвердили, что эффективность Стимола превышает эффективность плацебо и это статистически достоверно. Переносимость препарата была признана хорошей.

Механизм действия Стимола

Эффективность использования Стимола для лечения астении при беременности

Астения при беременности является патологической в том случае, если она наблюдается при соблюдении обычных гигиенических рекомендаций, правильном питании и симптоматическом лечении. Целью многоцентрового исследования (A.Berrebi, M.Birsesli) была оценка эффективности Стимола у 183 беременных женщин в течение последних месяцев беременности. В исследование были включены женщины в возрасте от 18 до 35 лет, со сроком беременности 35-36 нед, без органических заболеваний.

Прием Стимола длился 14 дней. Основными симптомами, связанными с астенией, были нарушения сна (89%), мышечная утомляемость (68%), тревожность (51%), интеллектуальная утомляемость (36%), ухудшение общего состояния (31%), ухудшение аппетита (19%), депрессия (16%) и расстройства определенных видов чувствительности (8%). После приема Стимола в течение 14 дней наблюдалось статистически достоверное увеличение продолжительности сна (р<0,001). Наиболее значительная положительная динамика наблюдалась в отношении мышечной утомляемости (82%) и общего состояния (77%).

Эффективность Стимола была оценена как отличная или хорошая в 67% случаев по заключению врачей и в 71% случаев согласно мнению пациенток. При приеме Стимола не отмечалось побочных эффектов в 171 (94%) случае, минимальные побочные эффекты без необходимости прерывания лечения отмечались в 9 (5%) случаях, серьезные побочные эффекты, которые привели к отмене лечения, отмечались в 2 (1%) случаях.

Стимол при астении у пожилых

Эффективность применения Стимола при астении у пожилых пациентов изучалась J.Dauverchain.

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование было проведено с целью изучения эффективности Стимола при физической и психологической астении у пожилых пациентов по сравнению с эффективностью плацебо.

В исследовании приняли участие 36 пациентов в возрасте старше 65 лет, страдающих физической или психологической астенией. Пациенты были разделены на 2 группы: 18 человек в активной группе (средний возраст 78,2 года) получали Стимол, остальные 18 человек (средний возраст 81,4 года) - плацебо.

Прием Стимола или плацебо продолжался в течение 12 дней. До и после лечения исследовались следующие параметры: общая тяжесть астении, общее состояние, наличие или отсутствие анорексии, мышечная слабость, тревожность. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что при назначении Стимола улучшение состояния наблюдалось в 2 раза чаще, чем спонтанное улучшение, обусловленное приемом плацебо.

Не наблюдалось существенного отличия в уровнях АД до и после лечения в 2 группах. Переносимость препарата была хорошей. Ни у кого из больных не возникло необходимости в прерывании лечения.

Применение Стимола у пациентов с астенией и общесоматической патологией

Эффективность применения Стимола при астеническом синдроме у пациентов с общесоматической патологией изучалась в госпитале им. АА.Вишневского С.Ф.Барсуковым.

Целью исследования была оценка динамики клинических проявлений астении и метаболических процессов у пациентов, принимающих Стимол. Критериями включения в исследование были возраст старше 18 лет и наличие астенического синдрома, развивающегося вследствие какого-либо заболевания.

Критериями исключения были опухоли, хроническая анемия, заболевания почек, эндокринные заболевания, наследственные заболевания, беременность, гипертензия, расстройства психики, болезни печени. В исследовании приняли участие 30 пациентов: 15 принимали Стимол в составе курсовой терапии, 15 пациентов контрольной группы получали лечение без применения Стимола.

Стимол назначался в общей суточной дозе 6 г, разделенной на 3 приема. Астенический синдром диагностировался на основании следующих клинических симптомов: быстрой утомляемости, сниженной трудоспособности, затруднения концентрации внимания, нарастающей сонливости, головокружения, утренней усталости, головной боли. Перед началом лечения и после его окончания пациентам были проведены биохимические исследования. В соответствии с результатами у пациентов, получивших курсовое лечение и Стимол, быстрее исчезли утомляемость, затруднение концентрации внимания, сонливость, головокружение, головные боли. При приеме Стимола побочные эффекты отмечены не были.

Применение Стимола у профессиональных спортсменов

Оценка влияния Стимола на адаптацию спортсменов российской команды по триатлону была проведена А.Н.Коробовым.

Спортсмены (5 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 15 до 37 лет получали Стимол во время тренировок в течение 10 дней. Все спортсмены были опрошены по тестам Спилберга для определения реактивной и личностной тревожности перед началом лечения Стимолом, на 6-й день лечения и после 10 дней, непосредственно после окончания лечения. В течение всего срока лечения проводился контроль частоты сердечных сокращений. Контролировались также такие субъективные показатели, как головные боли, головокружение, мышечные боли, расстройства сна, раздражительность и др. Побочных эффектов, обусловленных приемом Стимола, отмечено не было. Все спортсмены отметили его хорошую переносимость. Применение тестов Спилберга после 6 дней приема малата цитруллина подтвердило значительное снижение реактивной и личностной тревожности.

Режим дозирования

Стимол

Взрослые - по 1 пакетику 3 раза в день, дети с 5 лет - по 1 пакетику 2 раза в день. Стимол следует принимать во время еды, смешивая с водой или подслащенным напитком (т.к. имеет кислый вкус). Курс приема препарата - 10- 12 дней. Повторные курсы возможны после перерыва (1-3 месяца) или по рекомендации врача.

Также было подтверждено положительное влияние на вегетативную регуляцию функции сердца. Такие субъективные проявления, как затруднение концентрации внимания, быстрая утомляемость, существенно уменьшились после 10 дней лечения Стимолом. Результаты исследования свидетельствуют о том, что назначение Стимола привело к возрастанию резервов психофизиологической адаптации у спортсменов российской команды по триатлону в течение всего периода тренировок.

Стимол в комплексной терапии алкогольного похмельного синдрома

Эффективность использования Стимола в составе комплексной терапии алкогольного похмельного синдрома (АПС) изучалось А.В.Надеждиным, А.И.Ивановым, Е.П.Трофимкиным, С.Н.Авдеевым и Г.П.Маршановой.

В открытом одноцентровом рандомизированном исследовании приняли участие 30 госпитализированных мужчин, страдающих алкоголизмом. В процессе рандомизации они были разделены на 2 равные группы: пациенты 1-й (n=15) получали дезинтоксикационную терапию и фармакопрепараты, воздействующие на психику, в комбинации со Стимолом; пациенты 2-й (n=15) - аналогичное лечение, но без Стимола. Все включенные в исследование пациенты были со II стадией хронического алкоголизма, АПС разной степени тяжести. Во всех случаях присутствовал синдром соматоневрологических осложнений, обусловленный хронической алкогольной интоксикацией, в стадии компенсации. Состояние пациентов оценивалось в соответствии с клиническими рейтинговыми шкалами и методами, используемыми в Научно-исследовательском институте наркологии Минздрава России. Результаты исследования показали, что комплексное лечение АПС более эффективно в случае дополнения Стимолом. Наиболее важные компоненты АПС регрессировали значительно быстрее при приеме Стимола. Отмечено также существенное уменьшение соматовегетативных проявлений АПС, таких как тремор, астения, парестезии и тахикардия, при включении Стимола в комплексную терапию. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что Стимол является высокоэффективным, удобным и безопасным препаратом для коррекции метаболических расстройств при АПС. Препарат может быть рекомендован для широкого клинического использования в амбулаторной и стационарной наркологической практике.

Стимол в комплексной терапии острого вирусного гепатита В

Отличительной особенностью инфекционной патологии является наличие инфекционного агента, определяющего специфичность заболевания. Поэтому приоритет в лечении на практике отдается этиотропной терапии. Однако при многих инфекционных заболеваниях, прежде всего вирусной природы, этиотропное лечение в полной мере не разработано или носит неспецифический характер, при других - стремительное развитие патологического процесса и раннее появление угрожающих жизни осложнений отодвигает его на второй план. В этих условиях решающее значение приобретает своевременное воздействие на патогенетические механизмы болезни.

Эффективность применения Стимола при лечении острого вирусного гепатита В (ВГВ) была продемонстрирована И.З.Каримовым.

Сравнительный клинико-лабораторный анализ больных, разделенных на 2 группы в соответствии с особенностями проводимого лечения, показал, что в группе больных, в комплекс лечения которых был введен Стимол, наблюдалась более выраженная нормализация биохимических показателей, в частности аланинаминотрансферазы и уровня окислительной модификации белков. Срок пребывания в стационаре пациентов 2-й группы был короче, а клинические признаки интоксикации и астенического синдрома у них убывали быстрее, чем в 1-й. То есть введение Стимола в комплексную терапию больных острыми ВГВ положительно сказывается на течении заболевания, оказывая терапевтическое влияние на нарушенный метаболизм печени, стабилизируя обменные процессы в гепатоцитах, способствуя более быстрой детоксикации, снятию астенического синдрома и переходу в стадию реконвалесценции.

Заключение

Суммируя сказанное, необходимо отметить, что как только определена причина астении, практический врач должен немедленно предпринять следующие шаги для устранения причины этого синдрома:

лечение острого или хронического органического заболевания;
возможная отмена некоторых врачебных предписаний;
организация правильного питания пациента и проведение метаболической коррекции астении с помощью малата цитруллина (Стимола).

Необходимо также еще раз подчеркнуть множественность причин и многофакторную природу астенического синдрома. Для всестороннего лечения, адекватно отвечающего запросам пациента, важно проводить тщательный клинический анализ на 3 уровнях: органическом, психологическом и социальном.

Читайте также: